Bogotá, 4 de Enero de 2023

Señores
Famisanar EPS
E. S. D.

Ref.: Solicitud para Desvinculación Cotizante

Cordial Saludo

Yo, LAURA VANESA AVILA PEÑA, mayor de edad e identificada con

C.C. 1.233.905.3836 de Bogotá D.C., Domiciliada y residenciada
actualmente en Bogotá – Cundinamarca, como usuaria de la EPS
FAMISANAR solicito la desafiliación, y retiro como cotizante de la EPS
con la razón social EDILBERTO AVILA, lo anterior por motivo que no
tengo ninguna vinculación laboral con esta razón social desde el 30 de
junio del año (2021), y esto me impide realizar la afiliación como
subsidiada.

Agradeciendo la atención y pronta respuesta.

Atentamente;

LAURA VANESA AVILA PEÑA

C.C. 1.233.905.383 de Bogotá D.C.
Dirección: Calle 126 B Bis 118 D 18
Cel.: 314 353 3912.