Valledupar, 14 de mayo de 2021

SEÑORES
SALUD TOTAL E.P.S.

REFERENCIA: SOLICITUD EXCLUSION DE BENEFICIARIO

Yo, CARLOS JULIO REGALADO DE AVILA, identificado con la C.C. N° 77.033.375 de Valledupar – Cesar,
afiliado a SALUD TOTAL E.P.S., en calidad de cotizante de su E.P.S., por medio del presente solicito
atentamente se sirvan a retirar como beneficiario del servicio de Seguridad Social en Salud de mi Hija
HISSETH VANESSA REGALADO BARRAGAN, identificada con la C.C. N° 1.065.828.896 de Valledupar –
Cesar, de la EPS, debido a que ella se encuentra trabajando, no depende económicamente de mi y necesita
estar en calidad de cotizante.

Lo anteriormente dicho, es bajo la gravedad de juramento.

Agradezco su pronta colaboración.

Para efectos de cualquier notificación la pueden realizar a través del correo electrónico
cregaladodeavila@gmail.com.

Nombre del cotizante:

CARLOS JULIO REGALADO DE AVILA

C.C. N° 77.033.375 De Valledupar – Cesar
Nombre del beneficiario:

HISSETH VANESSA REGALADO BARRAGAN

C.C. N° 1.065.828.896 De Valledupar – Cesar