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Alcoa Aluminio Company of America - HR Case
Alcoa Aluminio Company of America - HR Case
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604-S19
REV. 14 DE ENERO DE 2000
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La Seguridad en los Puestos de Trabajo en Alcoa (A)
Dennis Powell era un padre de dos hijos y el capataz en la planta de Alcoa (Aluminium Company
of America) en Mission Valley, Indiana. A la edad de 49 años, Powell contaba con más de 25 años de
experiencia, y como muchos otros en la planta, también su padre, hermanos, y hermanas trabajaban
para Alcoa. El 16 de mayo de 1991, Powell fue atropellado por un autoelevador1 y falleció. Estaba
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parado en un camino no señalado dentro de la planta, hablando con un contratista, mientras el
vehículo desplazaba el material hacia la laminadora. El metal apilado en el área obstruía la visión del
conductor y el ruido de los compresores en el área superaba el sonido del vehículo en movimiento.
Planes de seguridad para 1992 en Mission Valley
Mientras Linda Merton, gerente de seguridad e higiene de la planta de Alcoa en Mission Valley,
conducía hacia el trabajo durante la mañana del 6 de septiembre de 1991, pensaba con preocupación
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sobre el memo que recibió el día anterior de Curtis Tevens, gerente de la fábrica. Tevens le recordaba
a Merton que sus planes para 1992 estaban pendientes.
Lamento que hayan sido muy difíciles de lograr. Hemos estado muy agobiados de trabajo
en la división y he tenido que lidiar con varios clientes grandes en las últimas dos semanas.
Intentemos resolver algo pronto. Además, realmente necesito sus planes para 1992. Tendré una
supervisión de la dirección con Ed (Edward Sorensen, gerente general de la división) en un par
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de días y deseo estar preparado en caso de que pregunte por nuestros planes de seguridad
para el próximo año.
Había sido un verano difícil. Todos en la planta se habían esforzado por cumplir con grandes
pedidos en Julio, y Merton sentía que la seguridad se había visto afectada. La actividad había
disminuido algo en Agosto, pero la presión de los competidores (y de la gerencia superior) por
obtener mejoras en el desempeño operativo se mantuvo fuerte. Paul O’Neill, director general de
No
Alcoa, había anunciado recientemente que cada planta de Alcoa sería medida según tres criterios a su
propia elección. Para cada criterio, la planta tendría que reducir hasta en un 80% la brecha existente
entre su desempeño actual y el desempeño de referencia establecido por Alcoa (por ejemplo, la mejor
práctica en el mundo en esa determinada dimensión), dentro de un plazo de dos años. Merton sabía
que la seguridad sería uno de los criterios para Mission Valley. A pesar de que el desempeño en la
seguridad había mejorado en los últimos cuatro años (desde 8,65 hasta 5,45 accidentes graves por
cada 200.000 horas trabajadas), Mission Valley estaba todavía muy lejos del punto de referencia, la
tasa de accidentes graves de Dupont de 1,08. A pesar de que Merton estaba satisfecha con los
esfuerzos realizados hasta la fecha, ella se preguntaba si los enfoques del pasado serían efectivos para
Do
1 Autoelevador es también conocido localmente como montacargas, mulita o clark. Nota del traductor
________________________________________________________________________________________________________________
El caso de LACC número 604-S19 es la versión en español del caso de HBS número 9-692-042. Los casos de HBS se desarrollan únicamente para
su discusión en clase. No es el objetivo de los casos servir de avales, fuentes de datos primarios, o ejemplos de una administración buena o
deficiente.
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en forma alguna: electrónica, mecánica, fotocopiado, grabación u otro procedimiento, sin permiso de Harvard Business School.
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604-S19 La Seguridad en los Puestos de Trabajo en Alcoa
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Haciendo de la seguridad una prioridad
Paul O'Neill se convirtió en director general de Alcoa en Junio de 1987 e inmediatamente
sorprendió a directores corporativos, analistas de la industria, y competidores cuando anunció su
principal prioridad: seguridad. Alcoa ya tenía el mejor récord de seguridad en la industria del
aluminio y había recortado el número de accidentes serios por 200.000 horas de trabajo de 9,1 en 1979
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a 4,2 en 1990 (Ver Anexo 1). O´Neill consideraba que la compañía podía hacer aún más por la
seguridad. La tasa de accidentes significaba que habían ocurrido 2.646 incidentes en las plantas de
Alcoa durante 1990, y O’Neill quería reducir el número a cero. Además, con relación a las fatalidades,
él sentía que era el momento de detener la transformación de nombres en números. Él pensaba que
cada trabajador debe pretender trabajar en un entorno seguro. O’Neill no creía que la productividad
necesitara peligro, o que los accidentes y heridas fueran el precio natural que la gente deba pagar
para obtener determinados objetivos. Él creía justamente lo contrario: enfocarse en la seguridad
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requería una comprensión profunda del proceso de manufactura y esa comprensión conduciría a
plantas mejores y más productivas.
varios procesos hizo de Mission Valley la planta más compleja de Alcoa; una planta crucial para el
éxito de la compañía. La gente en la planta se enorgullecía al decir “Alcoa avanza según son los
avances de Mission Valley”, pero la planta se ha estado esforzando recientemente por mejorar su
desempeño. Con $900 millones en facturación y $70 millones en ganancias antes de impuestos,
Mission Valley estaba bajo presión para aumentar su rentabilidad mientras intensificaba su
determinación hacia la calidad. La competencia era intensa. Mission Valley enfrentaba no sólo sus
competidores tradicionales en Estados Unidos (Reynolds y Kaiser), sino también a competidores de
Japón (Kobe, Sumitomo, y Mitsubishi), Canadá (Alcan), y Europa (Pechiney y VAG). Tevens
comentaba sobre los desafíos por cuales pasaba Mission Valley:
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La Seguridad en los Puestos de Trabajo en Alcoa 604-S19
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dicho que lo que hizo a Misson Valley grandiosa fue nuestra flexibilidad, ya que nosotros
podíamos hacer lo que otras fábricas no podían. En la actualidad, la competencia es mucho
más dura y nuestros clientes son muy exigentes. Aún buscamos productos que se diferencien,
pero si no se cumple con la calidad y el costo, no obtenemos el negocio ni producimos mucho
dinero. Hemos estado comparando nuestra productividad y calidad con las mejores, y tenemos
muchas mejoras que realizar si deseamos cerrar la brecha en un 80% en dos años. Este tiempo
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no es broma, hemos progresado y continuaremos reduciendo los costos en este lugar y nos
aseguraremos de que todo lo que enviemos sea de calidad “A1”. Permítanme decirles que hay
mucha actividad allí afuera.
Los departamentos de producción
La fábrica de Mission Valley estaba dividida en cuatro departamentos operativos principales –
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fundición, colado en lingotes, laminado y fabricación (Ver Anexo 2 para el flujograma y Anexo 3 para
información en la producción total y horas trabajadas por departamento).
Fundición
Mission Valley operaba una fundición en la planta para proveer algunos de los requerimientos
para el aluminio (La planta también operaba con hornos de reciclado donde los productos de
aluminio reciclado-mayormente latas de bebida- eran fundidos para recuperar el aluminio). En la
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fundición, el óxido de aluminio era procesado en la planta según el proceso de Hall-Heroult. El óxido
de aluminio purificado era disuelto en criolito derretido (fluoruro de sodio-aluminio) y electrolizado
con corriente continua. La fundición se realizaba en celdas electrolíticas: tanques recubiertos con
ladrillos de carbono y provistos con ánodos de carbono. Una celda medía aproximadamente 20 pies
de largo, 6 pies de ancho y 3 pies de alto. Cuando se aplicaba una corriente eléctrica, el oxígeno del
óxido de aluminio se depositaba en los ánodos y el aluminio derretido sobre los ladrillos de carbono.
Los grupos de 100 a 200 de estas celdas formaban “crisoles”, y el aluminio se recolectaba en un gran
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Lingotes
El aluminio de la fundición se formaba en lingotes rústicos y se almacenaban hasta su uso en la
planta de lingotes. En el departamento de lingotes, el aluminio fundido se combinaba con aluminio
reciclado en grandes hornos de fundición. El aluminio luego se mezclaba con varias combinaciones
de otros metales (Ej. Magnesio, cobre, zinc, y manganeso) para crear la aleación adecuada para una
aplicación determinada. La aleación de aluminio fundido se vertía en un molde vertical ubicado en el
hoyo de la colada, en donde un proceso de enfriamiento directo utilizando refrigeración por agua
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solidificaba el metal en lingotes de un grosor de 2 pies y un largo de 30 pies. A través del proceso de
fundición y formación de lingotes, los trabajadores estaban activos en actividades como: monitorear
el progreso desde una sala de control centralizado, operar equipos (Ej. Vaciado del horno), desplazar
y manipular los materiales, volcar el hoyo de la colada (Ej. Quitar los moldes y limpiar el hoyo), y
solucionar los problemas que podrían surgir. Parte de la fuerza de trabajo del departamento de
lingotes estaba dedicada al mantenimiento mecánico y eléctrico.
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Laminado
Luego de la colada, los lingotes se almacenaban hasta ser requeridos por el departamento de
laminado. Durante el proceso de laminado, el lingote se desplaza a lo largo de una sucesión de
rodillos, dependiendo de la aplicación final que se les desee dar. El lingote es recalentado al inicio en
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un gran horno y luego transportado hacia la línea caliente en una correa transportadora. En la línea
caliente, un rodillo toma el lingote precalentado y lo pasa hacia delante y hacia atrás a lo largo de
otros rodillos lisos aplicando millones de libras de presión para reducir el espesor del metal (referido
como “calibre”). La labor en el laminado requería: monitorear el proceso, desplazar el material
(incluyendo bobinas y aluminio) utilizando grúas y autoelevadores, preparar los molinos (cambiando
y reemplazando los rodillos), despejar los atascos, resolver inconvenientes técnicos y mantener el
equipo. El proceso operaba a altas velocidades y altas temperaturas y empleaba sistemas sofisticados
de lubricación para reducir el desgaste.
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Si el lingote se utilizaba para productos en planchas, se reducía su espesor hasta una pulgada,
luego se cortaba a la medida, y se apilaba en forma plana para luego almacenarlo o desplazarlo al
laminador de planchas. Los lingotes destinados a transformarse en láminas de aluminio se reducían a
un espesor de unos pocos milímetros y luego se convertían en bobinas a ser almacenadas para su
procesamiento posterior. A continuación de la línea caliente, las planchas son movidas a través del
laminador de planchas para ser tratadas a alta temperatura, estiradas, estacionadas, cortadas a las
dimensiones finales, y terminadas en su superficie. Estiradores gigantes, con fuerzas de hasta 16
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millones de libras, aplastan la plancha de aluminio y la alivian de tensiones internas. Los productos
de hojas de aluminio, tales como las latas para bebidas, utilizan laminado en frío (llamado así porque
la bobina comienza su proceso a temperatura ambiente) para luego reducir el espesor del metal y
aumentar su dureza. En este proceso, una bobina de aluminio era desplazada desde su depósito a la
laminadora en frío. La hoja era desenrollada y pasada a los largo de una serie de rodillos laminadores
hasta lograr el espesor final deseado y establecer la microestructura del material y características de
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superficie.
Fabricación
Adicionalmente a los procesos básicos de planchas y hojas, Mission Valley también aplicaba otros
procesos en su departamento de fabricación. Algunos productos de hojas, por ejemplo, recibían
tratamiento de superficie (por ejemplo: color o pulido), mientras que otros se transformaban dándoles
diferentes formas tubulares. Algunos productos de planchas recibían también un proceso especial en
No
La gerencia de Mission Valley
Curtis Tevens supervisaba todo Mission Valley. Tevens llegó a misión Valley en 1988 luego de
muchos años como gerente de ventas de productos aeroespaciales. En aquel empleo, Tevens trabajó
estrechamente con gente de Mission Valley y en general era bien apreciado por el personal de la
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planta. Previamente a su empleo como gerente de ventas, Tevens pasó por varias posiciones en
ventas y mercadeo en distintas divisiones de Alcoa. Cuatro gerentes de departamento reportaban a
Tevens, y tres supervisores, respectivamente para mantenimiento, metalurgia, y producción
reportaban a cada gerente de departamento (Ver Anexo 4 para el organigrama). Desde estos
supervisores hacia los operarios de línea, había cuatro niveles más de gerencia: área, relevos, unidad,
y supervisores de línea. Como gerente de seguridad, Merton reportaba directamente a Tevens y
supervisaba a cuatro ingenieros de seguridad, cada uno asignado a un departamento de Mission
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Valley. Merton se incorporó a Mission Valley en 1979 como ingeniero de seguridad, pero se había
desempeñado también como gerente de calidad y como supervisor de unidad tanto en la planta de
lingotes como en la planta de laminado de planchas. Ella estaba entonces familiarizada con las
dificultades que enfrentaban los gerentes de línea. Su enfoque hacia la seguridad enfatizaba una alta
prioridad en involucrar a los gerentes de línea: ella quería que los gerentes integraran la atención a la
seguridad en sus responsabilidades diarias.
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Somos los expertos en los estándares internos y externos, ofreciendo asesoramiento,
ayudando a las divisiones a implementar procesos y procedimientos de seguridad,
promoviendo mejor adhesión, y asegurando que el mensaje de seguridad sea consistente y
claro a través de la división. Somos los consultores en seguridad, policías, y la conciencia para
Mission Valley. Pero en la medida que hagamos el trabajo nosotros solos, los gerentes de línea
no se involucrarán. Intentaremos separar la seguridad lo menos posible – queremos que todos
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aquí tomen responsabilidad personal en seguridad y no dependan de nosotros.
Seguridad en Alcoa
Las operaciones de Aluminio a lo largo de Estados Unidos tenían altas tasas de accidentes, y
estaban incluidas consistentemente entre las 35 industrias con la mayor incidencia de accidentes
relacionados con el trabajo. Alcoa, por el otro lado, tenía un destacado índice de accidentes para
cualquier industria: 70% menos días laborales perdidos que el promedio de la industria de Estados
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Unidos y 88% menos que en la industria del aluminio. Cualquier accidente, sin embargo, era
demasiado para el director general O’Neill y para el director de seguridad de Alcoa, Charlie
DiMascio. “Nosotros aprendemos a vivir con peligros,” dijo DiMascio en cuanto comenzó a
preguntarse. “Cada vez que escuchas a alguien decir, ‘ten cuidado’ ya es demasiado tarde. Por qué
hacemos eso?”
Como toda la industria en Estados Unidos desde 1970, Alcoa cayó bajo la jurisdicción de la
Administración de la Seguridad ocupacional y la salud (Occupational Safety and Health
Administration – OSHA). OSHA instituyó e impuso regulaciones, recogió, revisó y proveyó
información sobre lesiones y enfermedades en el trabajo, investigó todos los principales accidentes y
llevó a cabo inspecciones sorpresivas.
OSHA clasificó las lesiones según tres categorías. Los días laborales perdidos incluyeron todos los
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casos por los cuales un doctor enviaba a un trabajador a su casa y le prohibía desarrollar tareas en el
lugar de trabajo. Casos restringidos significaban que un doctor limitaba la actividad que podía
realizar un trabajador en la planta pero le era permitido permanecer en su trabajo. La tercera
categoría cubría todas aquellas lesiones que involucraban el cuidado médico pero no alteraban en
modo alguno la actividad del trabajador. Cualquier lesión que cayera en alguna de estas categorías
debería ser informada a OSHA.
Alcoa agrupó las tres categorías de lesiones OSHA y las clasificó como “lesiones serias”. Para
1990, Alcoa tuvo una tasa de accidentes serios de 4,2 por 200.000 horas trabajadas, comparado con el
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promedio de 8,6 para la industria de Estados unidos considerada en total. A diferencia de la mayoría
de las compañías norteamericanas, Alcoa incluía las fatalidades de los contratistas en sus propias
estadísticas y realizaba auditorías internas de seguridad en la planta. La vigilancia de Alcoa fue aún
más lejos, insistiendo que cada planta registrara e investigara también todos los accidentes libres de
lesiones. Para erradicar las lesiones de la planta de Alcoa, Charlie DiMascio predicó un cambio
fundamental en la orientación: “Necesitamos pensar más acerca de qué estamos haciendo para
prevenir accidentes y no sólo medir qué es lo que los causa”.
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Seguridad en Mission Valley
Mientras Linda conducía por un camino entre los campos de maíz y soja, la fábrica de Mission
Valley se destacaba como un espejismo palaciego, eclipsando todo a la vista y en la mente. Pero
ningún detalle se escapaba a la percepción de Merton. Ella se dirigió hacia el camión próximo a ella
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en el camino y sonrió en cuanto vio el casco del conductor. Ella pensó: “La cinta fluorescente verde
alrededor de su casco indica que es un contratista trabajando en nuestra planta y que fue entrenado y
certificado para manejar líquidos inflamables”. Fue esa atención al detalle (al entrenamiento, a la
prevención, a la concientización), que hizo de las catástrofes como la de Dennis Powell tan
problemática.
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camino no señalado que no distinguía el paso de peatones del tráfico vehicular. Segundo, la visión
del conductor estaba obstruida por la pilas de material acumulado en el área. Tercero, el
autoelevador se desplazaba entre 11 y 15 millas por hora. Cuarto, el ruido local de los compresores
impidió que Powell escuchara el motor del vehículo.
El equipo analizó las causas y sus recomendaciones resultaron en una ambiciosa combinación de
políticas para evitar accidentes futuros provocados por equipo móvil. Los ingenieros de procesos
examinaron el flujo de los procesos para determinar los mejores pasos de peatones, y luego pintaron
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los caminos para peatones separadamente de los vehiculares. Todas las sendas fueron protegidas
detrás de barreras y las intersecciones fueron claramente definidas, otorgando prioridad de paso a los
vehículos. Las grúas puentes reemplazaron a los autoelevadores como el principal vehículo para
mover elementos en la planta. A pesar de que los conductores de los autoelevadores y sus
supervisores reclamaron inicialmente, los superintendentes hicieron que los ingenieros ajustaran
todos los motores de los vehículos de modo de limitar la velocidad hasta 4 millas por hora, es decir, a
paso de hombre. Los conductores sintieron que el límite de velocidad afectaría su habilidad para
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cumplir a tiempo su trabajo, pero luego de instalar los controles de velocidad en los motores, la
gerencia encontró que los cambios mejoraron la productividad. Debido a que pocos vehículos
sufrieron descomposturas, ya no era necesario recurrir al alquiler de vehículos de reemplazo, y el
costo regular de mantenimiento se redujo en 30%. Los vehículos tenían programada una pintada de
color naranja cada seis meses para que fueran altamente visibles. Eso complementaba la luz
estroboscópica instalada en la parte superior de cada autoelevador, y los ingenieros convirtieron
todas las áreas que requerían protección auditiva en zonas peatonales.
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Merton comentó sobre el proceso que ella y su equipo habían experimentado para hallar las
causas del accidente que le costó la vida a Dennis Powell:
El proceso reveló la compleja naturaleza de los accidentes y lesiones. Las lesiones surgen de
diferentes combinaciones de condiciones inseguras y de comportamiento inseguro (Ver Anexo
5 para datos sobre lesiones por tipo de condición y comportamiento, y el Anexo 6 muestra
ejemplos de lesiones recientes), pero se debe comprender de qué se trata este monstruo. Es
decir, esta planta es una pequeña ciudad. Tiene millas de caminos, miles de personas, cientos
de máquinas operando a altas temperaturas y velocidades, toda clase de lugares donde se
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puede trepar o de los cuales se puede caer, e innumerables rincones, grietas y lugares cortantes
donde uno se puede trabar una mano o un brazo y resultar quemado o cortado. Transformar
este lugar en un lugar seguro para el trabajo es un verdadero desafío, pero es un desafío que
podemos vencer.
Merton perseguía sólo un objetivo: La seguridad de los trabajadores en Mission Valley. Sin
embargo, cada política de seguridad, procedimiento, y actividad tomaba tiempo y esfuerzo para
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introducirse, y frecuentemente encontraba resistencia. Mission Valley había reducido los accidentes
serios de 7.84 por 200,000 horas trabajadas en 1988 a 6.02 en 1990. (Ver Anexo 7 para datos de lesiones
serias para la planta y los departamentos). Sin embargo, Merton estaba preocupada de que la tasa de
mejoras estaba disminuyendo. Su repaso sobre los años anteriores le llevó a preguntarse acerca de los
patrones de cambio que había experimentado la planta y particularmente el impacto de varias
iniciativas de seguridad que fueron llevadas a cabo en la planta.
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Procedimientos operativos estándar
Los procedimientos operativos estándar conformaban los fundamentos de la postura de Mission
Valley hacia la seguridad, y el departamento de fundición proveyó varios buenos ejemplos. A los 43
años de edad, Bert Harris, el superintendente del departamento de fundición, tenía más de 17 años de
experiencia en Mission Valley. Su departamento había logrado una reducción significativa en la tasa
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de accidentes serios, pero se mantenía aún como el departamento con mayor cantidad de heridos en
la planta. Harris tenía una postura particular hacia la seguridad:
Harris recordó con alguna consternación su experiencia reciente al introducir la velocidad máxima
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de cuatro millas por hora para los autoelevadores. El escuchó las objeciones de los miembros del
comité de seguridad de fundición, específicamente de los operarios de línea entrenados quienes
discutían asuntos relacionados con la seguridad. Ellos sostenían que ningún otro departamento en la
planta tenía un estándar similar. “Pero tan pronto como les dije que la velocidad límite sería uniforme
a lo largo de Mission Valley, ellos declinaron sus objeciones. ¿Sabes qué les disgustaba? Ellos se
imaginaban deambulando a cuatro millas por hora, tardándose más tiempo en la realización de sus
trabajos, mientras sus compañeros de otros departamentos se burlaban de ellos.”
No
Merton había encontrado una reacción similar entre los trabajadores en los procedimientos de
aplicación de cierres y en la colocación de indicaciones. “La experiencia de Bert con los
autoelevadores fue como la de los procedimientos de aplicación de cierres y colocación de
indicaciones. Tuvimos muchas críticas sobre ellos, pero cuando explicamos que eran por regulación
de OSHA, la gente tuvo una mejor aceptación”. Antes de que un operador de línea o un trabajador de
mantenimiento (por ejemplo: un electricista) pudiera realizar la reparación pertinente de un equipo,
debía desconectarlo por completo. La fuente de poder de todos los equipos tenían una traba que,
cuando era colocada, evitaba que cualquiera volviera a conectar la energía. Cada trabajador tenía su
propia traba, y mientras trabajaban sobre un equipo, la traba debía asegurarse, y existía además una
Do
etiqueta que debía completarse con las personas asignadas a ese trabajo.
Brian Gelman, un electricista en la laminadora con veintitrés años de experiencia y miembro del
comité de seguridad, repetía las reacciones iniciales de muchos de sus compañeros de trabajo:
Muchas personas han trabajado en esta planta por largo tiempo, tienen veinte o más años
de experiencia, y no ven la necesidad de un procedimiento tan estricto. Algunos están
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acostumbrados a un simple procedimiento de aplicación de indicadores, los que han venido
realizando durante todas sus carreras. Ellos dirán “Fíjate, que toma diez minutos llevar a cabo
el procedimiento con los cierres y las indicaciones y esto es una molestia cuando la reparación
sólo toma cinco segundos”. Esto puede ser cierto, pero les pregunto a Uds. ¿Cuánto tiempo
toma tener un accidente? Medio segundo, si alguien enciende esa máquina.
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La prohibición de anillos en los dedos logró la misma resistencia cuando fue impuesta en Mission
Valley. Los anillos han representado la mayor causa de lesiones en los dedos, pero las personas se
ofendían por la regulación de la planta. Los anillos aumentaban los chances de que un dedo quedara
atrapado en una máquina, y además, los anillos conducían electricidad. Pero cuando Mission Valley
prohibió usar anillos, hasta Charlie DiMascio recibió quejas.
Yo recuerdo una nota que indicaba qué tan profundamente las emociones pueden girar en
torno de los asuntos de seguridad. Una mujer dijo que ella y su marido se casaron apenas
yo
regresaron de Vietnam, y que han hecho sus votos para siempre-y de ninguna manera se
quitaría el anillo. Pero no estábamos intentando imponer nuestra voluntad arbitrariamente,
sino que estábamos previniendo a la gente de lastimarse.
Tales cambios debieron confrontar años de experiencia bajo reglas distintas. Inclusive, era más
dura aún la cultura que se esparcía en la fabricación de aluminio. Tom Merril, un veterano con quince
tC
caminaban sobre la brasera justo por arriba de las celdas para partir las costras que a veces se
formaban durante la fundición. Esa tarea requería coraje, determinación y habilidad y la gente
se lastimaba. Ahora contamos con equipamiento que resuelve esa parte, pero la gente aún se
enorgullece de ser fuerte. Quemaduras, cortadas, dedos machucados, vienen con el territorio;
te hacen parte del personal. El peligro resulta un rito de iniciación.
Merton también percibió una actitud relajada en la planta. “La gente opera según un estándar
dividido. ‘Están aquellos procedimientos de seguridad que sé que debo seguir de forma obligatoria, y
están aquellos otros que no creo que sean tan importantes, y por lo cual no los sigo” Ella entonces
recordó la violación casi fatal que Harris presenció en el departamento de fundición.
Do
Los trabajadores operan grúas puente por control remoto. Una regla prohíbe al operador
moverse a una distancia mayor de 25 pies desde el control remoto. La planta ha sido relajada
en hacer cumplir aquella regla hasta que un operario tomó un control remoto aparentemente
abandonado y comenzó a mover una grúa. La grúa estaba a 15 pies de chocar con otro
trabajador. Un accidente similar ocurrió a la semana siguiente.
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Luego de que Harris emitió una reprimenda escrita al operador de la grúa que había abandonado
el control remoto y un día de suspensión para el trabajador que operó la grúa, “esa regla” dijo Harris,
“pasó a la lista de ‘prioridades’ de todos”
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Al igual que todas las plantas de Alcoa, Mission Valley tenía un comité de seguridad y salud
(Joint Safety and Health Committee - JSHC) para la planta completa y para cada departamento. El
JSHC reunió a miembros de la gerencia y trabajadores para cubrir asuntos relacionados con la
seguridad. Por ejemplo, en el departamento de laminado, el comité enumeró las acciones requeridas
de seguridad para cada empleado, ordenó la participación del superintendente en todas las
investigaciones de accidentes serios, y estableció una caminata mensual de seguridad (por el
superintendente) a través del departamento para observar la limpieza así como la adhesión y
yo
cumplimiento de las normas de seguridad. A pesar de los distintos niveles de los comités, desde
aquellos enteramente constituidos por un grupo trabajadores hasta aquellos formados solamente por
los supervisores de una división, Merton estaba preocupada de que la urgencia de Alcoa por eliminar
accidentes estaba disminuyendo en Mission Valley. Un trabajador de línea comentó: “Es necesario
que vengan más de nuestros superiores a las reuniones de seguridad para comentar sus
preocupaciones a los niveles inferiores”. Él evocó el mensaje confuso que sus compañeros de trabajo
recibieron cuando la gerencia decidió cancelar la primera reunión de seguridad. Un incendio
inhabilitó la Laminadora Número 4, y el gerente de la fábrica emitió una orden de que todo el
op
personal estuviera disponible para compensar la pérdida de producción. “Preguntamos si la
seguridad era o no una prioridad, así que terminaron haciendo la reunión.”
Los supervisores creían que los miembros del comité de seguridad frecuentemente toleraban las
presiones de sus compañeros de trabajo. “Es duro recibir y responder a las presiones de la gente con
quienes trabajas día a día ”. Muchos de los gerentes creían que las violaciones persistirían hasta que
cada trabajador se hiciera responsable por cada procedimiento de seguridad que él o ella haya
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violado.
problemas de calidad (ver Anexo 8), y un segundo grupo especializado, formado en febrero de 1991,
adoptó el enfoque para explorar nuevamente alternativas para eliminar las caídas.
Dos soluciones indicaron el poder del enfoque de este equipo. En las plataformas de acceso a las
grúas, el paso entre las plataformas era abierto y cerrado normalmente por cadenas que se abrían y
cerraban manualmente. El equipo recomendó que se instalaran puertas de cierre automático de modo
tal que se requeriría de cierta acción para mantenerlas abiertas y permitir el paso, en lugar de lo
contrario como se venía haciendo. Otra solución innovadora, en lugar de instalar protecciones a lo
largo de las escaleras que llevaban a la cima de los tanques de agua purificada, ellos compraron
Do
varios binoculares e instalaron los indicadores del tanque en lugares visibles. De esa manera podrían
ser leídos desde abajo, eliminando la necesidad de trepar las escaleras para llegar a los tanques. A
pesar del enfoque riguroso del equipo y de sus soluciones innovadoras, uno de sus miembros insinuó
sutilmente que todavía podían existir más problemas, cuando reflexionó: “Tú no creerías los lugares
en los cuales he tenido que meterme”.
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Inventario de comportamiento crítico
Mission Valley fue una de las plantas de Alcoa en adoptar un proceso para que los trabajadores
observaran a sus compañeros de trabajo y evaluarlos según un inventario de comportamientos
específicos. Merton quería que todos los trabajadores en la planta adquirieran todo el entrenamiento
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necesario para convertirse en observadores, ya sea para hacer observaciones formales posteriores o
no. Los observadores recibían una lista de comportamientos (ver Anexo 9) y marcaban en cada
espacio “seguro” o “no seguro” a medida que observaban la forma en que cada persona realizaba su
trabajo. Luego de revisar la lista juntos, ésta era enviada al superintendente de la división –sin el
nombre- para mantener los registros de la división.
Merton reconoció que la gente tendería a destacarse mientras fueran observados, pero sintió que
el proceso en sí intensificaba el foco en la práctica de la seguridad y podría inducir a las personas a
yo
pensar más concienzudamente, en todo momento, sobre la manera cómo hacían su trabajo. Sin
embargo, observó que en una revisión mensual el superintendente de la planta de laminado halló
siete violaciones de seguridad, una fue tan simple como no utilizar los guantes para unir dos piezas
de equipo.
Lo curioso del caso es que he tenido el plan terminado y sobre mi escritorio desde la última
No
semana. Casi se lo envío a Tevens, pero estoy preocupada de que no esté correcto. No es que el
plan sea malo. Está organizado y enfocado y utiliza elementos que han sido satisfactorios en
los años previos. Pero los objetivos para los próximos dos años deberán ser realmente
agresivos. No estoy convencida de que lo que hayamos hecho en el pasado nos lleve a esa
meta. Quizás es el momento para un nuevo enfoque, es decir, la pregunta básica es ¿Lo
lograremos si hacemos más de las mismas cosas que han funcionado en el pasado?
Tevens: Léelo y ven a mi oficina a las 9:00. Bert Harris desea despedir a uno de sus
supervisores de línea debido a una violación de seguridad. Aparentemente el supervisor tenía
a uno de los electricistas solucionando un problema en una de las celdas sin seguir el
10
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os
procedimiento. El tipo se lastimó y Bert esta preparado para despedir al supervisor. Bert estará
aquí a las 9:00 y quiero que estés aquí.
Tevens: Escucha, luego de que resolvamos esto, sería una buena oportunidad para
rP
conversar acerca de los planes del próximo año. ¿Tienes unos minutos?
Merton colgó el teléfono y fue a buscar el fax con una expresión de preocupación en su rostro.
(Ver en el Anexo 12 una copia del fax)
yo
op
tC
No
Do
11
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t
os
Anexo 1. Accidentes Serios: Industria en EEUU contra Alcoa, 1979-1990
1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990
Total industria 9,5 8,7 8,3 7,7 7,6 8 7,9 7,9 8,3 8,6 8,6 8,6
rP
estadounidense
Alcoa 9,1 7,8 7,4 6,5 5,8 5,3 5,0 4,9 4,5 5,3 4,6 4,2
Heridos serios incluyen todas las heridas que requieren tratamiento médico más allá de los
primeros auxilios, heridas que resulten en actividades laborales restringidas, y lesiones que
resulten en días de trabajo perdidos
yo
op
tC
No
Do
12
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Anexo 2 Flujo de Proceso del Aluminio
rP
yo
op
tC
No
Do
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Anexo 2 (continuación de laminado en caliente de la página anterior)
rP
yo
op
tC
No
Do
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Anexo 3 Producción Total y horas de empleados por departamento de producción, 1987-1991
(en miles).
rP
por departamento
Fundición 2.106,2 2133,6 2185,8 2032,8 1386,4 174,8 176,0
Lingotes 974,9 1077,3 1120,4 1099,6 805,4 100,8 103,5
Laminado 1.835,1 1885,2 1931,3 1853,7 1282,1 153,6 158,6
Fabricación 1.106,2 1152,0 1201,0 1197,3 843,6 104,3 104,8
Misceláneos* 1.377,6 1353,9 1349,5 1291,6 852,5 115,5 117,1
Total Horas 7.400,0 7602,0 7788,0 7475,0 5170,0 649,0 660,0
yo
Producción
Total Fábrica 185,4 204,2 212,6 209,2 153,1 20,3 19,4
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Anexo 4 Organigrama
rP
Gerente de Fábrica
Curtis Tevens
yo
Fabricación
Supervisor de
Relevos
Supervisor de
Unidad
op
Supervisor de
Línea
Operador de
Línea
tC
No
Do
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Anexo 5 Heridos graves por Acción y Condición; Fábrica de Mission Valley (1988-1991)
rP
Condición
(# de heridos donde prevaleció la condición)
Vigilancia inadecuada 30 22 15 11 6 1 0
Advertencia inadecuada 8 5 6 4 2 0 0
Vestimenta peligrosa 15 12 15 3 1 0 0
Limpieza 94 81 68 65 42 7 4
yo
Objeto saliente 51 36 30 23 20 2 1
Combinación peligrosa 25 18 13 15 9 0 1
Congestión 110 86 58 55 37 3 4
Herramientas defectuosas 64 36 17 12 10 1 0
Ruidos nocivos 10 8 11 7 6 0 0
Atmosféricos 20 26 18 13 15 2 3
Acción
op
Operación sin entrenamiento 32 19 23 11 6 0 1
Falla en asegurar 89 81 74 78 56 9 7
Velocidad no segura 22 14 5 3 3 0 0
Dispositivo de seguridad anulado 24 21 23 16 15 2 1
Uso de equipo defectuoso 22 18 13 9 10 1 0
Uso no seguro 52 42 46 39 31 1 3
Herramienta equivocada 28 11 5 6 0 0 0
tC
Encendido de energía 43 38 15 12 11 0 1
Posición inadecuada 138 126 119 122 102 15 11
Protección inadecuada 53 32 18 12 9 2 1
Desviación del procedimiento estándar 56 59 49 42 40 6 5
No
Do
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os
Anexo 6 Muestra de lesiones registradas en Mission Valley, Agosto de 1991
rP
2
(18cm ). Caso médico.
Operador del 10/8 Despejando restos de la mesa, resbaló sobre los restos, cayendo sobre el
Separador hombro derecho y costado derecho del rostro. Laceración oreja derecha, mejilla
Preliminar derecha. Suturas. Caso médico.
Laminador 10/8 Sobre la grúa, en la etapa de bobinado, perdió el equilibrio, cayó en el sistema
Mecánico Farvall y el émbolo entró dos pulgadas en su pie. Reclasificado de primeros
auxilios a caso médico debido a que la terapia y la prescripción médica excedía
las 48 hs.
yo
Lingote Mecánico 12/8 Empleado alcanzó el rodillo y tocó la barra. Quemadura de segundo grado
2
mayor que una pulgada cuadrada (6.75cm ). Caso médico.
Asistente de 19/8 Empleado cae removiendo restos. Contusión en la cara interna de su pierna
servicios izquierda. Caso restringido de trabajar.
Reparador de 19/8 Inspeccionando la batea de planchas, el empleado da un paso atrás para evitar
horno de aro ser golpeado por la plancha y se da contra un pico. Quemadura en brazo
2
superior derecho (9cm ). Caso médico.
Inspector de 20/8 Piso engrasado y mojado. Cae al piso y se disloca el hombro izquierdo. Curado
Ingeniería - en St. Mary´s Medical Center. Caso médico.
op
Construcción
Operador de 21/8 Empleado próximo a él desconecta una gran abrazadera “C” y golpea al
Equipo paciente en la rodilla izquierda. Contusión y hematoma en la rodilla.
Reclasificado de primeros auxilios a caso médico debido a que la terapia y la
prescripción médica excedía las 48 hs.
Operador de 22/8 Empleado reemplazando válvula en camión bomba. Su mano se zafó de la
Equipo válvula y el empleado cayó hacia atrás sobre una pared baja. Sufrió fractura de
tC
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Anexo 7. Heridos Serios por Departamento de producción, 1987 – 1991
Total promedio
rP
por departamento 8,65 7,84 6,93 6,02 5,85 6,47 5,45
Fundición 19,09 16,87 13,27 10,82 9,81 11,44 9,09
Lingotes 5,54 5,38 6,07 5,46 5,46 5,95 5,80
Laminado 7,03 6,68 6,52 5,18 5,15 5,21 5,04
Fabricación 4,16 4,17 4,66 5,51 5,69 5,75 5,73
Nota: la información se expresa en heridos serios por 200.000 horas trabajadas
yo
op
tC
No
Do
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Anexo 8 Proceso de mejora de la calidad en ochos pasos de Alcoa
rP
Definir los problemas y
Monitorear las oportunidades para
mejorar la calidad
Seleccionar el problema
o la oportunidad
yo
Implementar
Evaluar y
op
seleccionar Generar posibles
acciones acciones
tC
Aplicación del proceso de ocho pasos para la eliminación de caídas en Mission Valley
1. Identificadas las exposiciones peligrosas y determinados los peligros específicos en una zona determinada.
2. Peligros priorizados.
3. Determinadas las raíces que causan el peligro: ¿fueron inapropiados los procedimientos estándar? ¿Estaba la
No
gente haciendo las cosas del modo habitual? ¿se estaban utilizando las herramientas equivocadas?
4. Generados tres tipos de soluciones: cambios en (1) procesos/métodos; (2) equipos/herramientas; y (3) áreas
físicas de trabajo.
5. Evaluadas las soluciones, tomando en consideración la facilidad de implementación, costo, e impacto.
6. Probada la solución para verificar su funcionamiento.
7. Implementada la solución, incluyendo el entrenamiento del trabajador.
8. Monitoreada la solución para asegurar que la gente la acatará y que el peligro detectado fuese eliminado.
Do
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Anexo 8 Planilla de Inventario de Comportamiento Crítico
PLANILLA ICC
rP
SEGURO INSEGURO
01.00 USO DEL CUERPO Y POSICION
01.01 LINEA DE FUEGO
01.02 PUNTA DE ESPOLÓN
01.03 ALZAR/TIRAR/EMPUJAR
01.08 CAMINAR
02.00 PROCEDIMIENTOS
yo
02.01 PLANIFICACION/PREPARACION
PREVIO AL TRABAJO
02.05 COMUNICACIÓN
05.00 ENTORNO
05.01 LIMPIEZA
05.03 PASILLOS DESPEJADOS
05.04 ILUMINACION
05.05 CONDICIONES ATMOSFERICAS
05.06 INDICACIONES DE ADVERTENCIAS
No
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Do
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Anexo 10 Procedimiento de resolución de problemas de seguridad
Paso A
La persona con problemas lo discute con su supervisor de unidad (Si no se resuelve, el empleado
podrá recurrir a la persona de turno en el Comité Departamental de Seguridad).
rP
El empleado, la persona en el Comité Departamental de Seguridad, y el Supervisor de Unidad
discuten el problema. (Si no se resuelve, el Supervisor de unidad podría recurrir a un nivel superior
de la Supervisión Departamental).
yo
Aquellos involucrados, junto con el Ingeniero de Seguridad, intentarán resolver el problema. Si no
se logra una solución podrá recurrirse al Comité de Seguridad y Salud para resolver el problema.
Paso B
Si no se resuelve
resolver el problema.
No
Do
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Anexo 11 Síntesis de los Planes del Departamento de Seguridad para 1992
(Versión Preliminar; 27/8/91)
rP
• Establecer un procedimiento de informes
yo
4. Mejorar las operaciones del comité de seguridad – mejor información; entrenar a líderes de
comité a nivel del personal.
6. Reunirse con los superintendentes mensualmente para revisar el desempeño en seguridad;
op
mejorar las reuniones y los informes mensuales.
tC
No
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Anexo 12 Memo de Bert Harris a Curt Tevens
MEMORANDUM
rP
A: Curt Tevens
Anoche (5 de Septiembre de 1991) Stepancik dirigía a Carl Olson (un electricista) para reparar un
cableducto. La reparación requería que Olson trabajara demasiado cerca de la línea del crisol, en un
área congestionada. Mientras Olson realizaba la reparación se resbaló sobre algún material suelto e
yo
intentó agarrarse con su mano para sujetarse y en la caída sufrió una quemadura de segundo grado
en su mano y antebrazo, y se dislocó el hombro.
Stepancik es un buen supervisor y su equipo de trabajo es uno de los mejores, pero éste es el tercer
accidente de esta clase durante el pasado año. Él nunca debería haber enviado a Olson allí sin tomar
las debidas precauciones. Le he advertido a Ned en varias ocasiones pero no ha hecho caso a mis
palabras. Considero que es el momento de recalcar que las violaciones de seguridad no pueden ser
toleradas. Estimo que Ned debe ser despedido.
op
Yo podría tomar la decisión por mi mismo, pero consideré que deberías tener conocimiento de la
situación porque podrán haber repercusiones. Ned es apreciado por su gente, tiene una familia, y
viene de una larga historia familiar de Alcoanos. No es una decisión fácil pero considero que es la
correcta. Hazme saber si deseas que conversemos acerca de esto.
tC
No
Do
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