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  • Capitulo 3 LaEvaluaciónPsicológica en El Ámbito Hospitalario

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    El psicélogo en el ambito hospitalario Eduardo Remor Pilar Arranz Sara Ulla (Eds.) Sy Nv" Desclée De Broawer Biblioteca de Psicologia 3 La evaluacién psicolégica en el dmbito hospitalario Manel Salamero; Josep Maria Peri y Fernando Gutiérrez 1. Introduccién El abordaje psicolégico en un campo tan amplio y complejo como el de la interconsulta psicoldgica es un tema de dificil tratamiento en un solo capi- tulo, debido en parte a la existencia de diversas escuelas psicolégicas que han intentado, desde hace mucho tiempo, entender la relacién entre las enferme dades fisicas y el trastorno psicoldgico. No es nuestra intencién ofrecer una panordmica histérica y plural de estos diferentes enfoques, ni contamos con suficiente espacio para ello. El objetivo es ofrecer una visin general, desde la practica diaria, de un modelo psicolégico que a nuestro entender ofrece un marco teérico-préctico valido para estudiar y comprender la doble relacién entre la enfermedad y Ia conducta humana, A lo largo de las tiltimas décadas ha surgido en la psicologia clinica un interés creciente por atender de manera global los problemas de la salud humana, més alld de los trastornos de la salud mental. Para Ribes (1990) el anilisis psicoldgico que trata de entender el estado de salud-enfermedad ha de constituir una dimensién en la que se plasme la individualidad de una bio- logia particular como entidad ubicada en un entorno en interaccién perma- nente, Asi, para este autor “...la interrelacién entre las condiciones ambien- tales propiciadoras del bienestar y Ia accién de agentes fisico-quimicos y bio- ldgicos sobre el estado del organismo se da como y mediante la practica social de los individuos... El proceso psicolégico pertinente al mantenimien- 76 EL PSIGOLOGO EN EL AMBITO HOSPITALARIO to, recuperacién o pérdida de la salud biolégica comprende la interaccién de tres factores fundamentales: 1) La historia interactiva del individuo; 2) Las competencias funcionales al interactuar con una situacién general determi- nada; y 3) La modulacién de los estados biolégicos del organismo por parte de las contingencias ambientales que definen una situacin” (p. 22). El abordaje psicolégico de aquellos pacientes que sufren las repercusiones psicolégicas de una enfermedad fisica (dolor crénico, enfermedades cardio- vasculares, neoplasias, enfermedades infecciosas...) 0 de los pacientes que desarrollan sintomas fisicos a partir de desajustes psicolégicos, requicre una metodologia con una sdlida base empfrica que nos permita observar, evaluar ¢ intervenir en las multiples interacciones que se derivan del modelo psico- légico de la salud, en el ambito tanto de procesos (estilos interactivos, modu- lacién bioldgica por las contingencias) como de resultados (vulnerabilidad bioldgica, conductas instrumentales preventivas yo de riesgo, conductas aso- ciadas a patologia biolégica). La metodologia desarrollada por la terapia de la conducta desde la déca- da de los afios 60 hasta la actualidad nos permite disponer de un marco ted- rico, al menos aceptable, para abordar los diversos problemas que presentan los pacientes de la interconsulta psicoldgica. El método en el que se basa este modelo de abordaje psicoldgico es el andlisis conductual, cuyo componente principal es el andlisis funcional de la conducta, utilizado tanto por los tedri- cos de la modificacién conductual-cognitiva (Mahoney, 1983) como por los representantes del modelo interconductual (Segura, Sdnchez y Barbado, 1991). Las conductas problematicas del paciente rara vez ocurren como un fenémeno aislado. La mayorfa de ellas son parte de una larga cadena causal de sucesos. El modelo conductual supone que una serie de sucesos antece- dentes (A) remotos y/o inmediatos inciden sobre un organismo (O) con pre- disposiciones stables de conducta heredadas 0 aprendidas, que cmite una respuesta (R), en este caso la conducta problema, que a su vez se ve influida por las consecuencias (C) que la siguen. El anélisis conductual permite des- cribir operativamente la conducta a modificar, identificar las variables del entorno o del propio sujeto que estén implicadas en el mantenimiento de dicha conducta. En cada caso, las caracteristicas del sujeto 0 los anteceden- tes y consecuentes tendrén diferente peso. EI diagnéstico psicoldgico es un diagndstico clinico que se basa funda- mentalmente en la entrevista. Tener presente este hecho es especialmente importante en Ja evaluacién hospitalaria. La presencia de enfermedades somaticas y de tratamientos, a veces, con importantes efectos secundarios modifican los patrones bésicos de presentacién de las alteraciones psicoldgi- LA EVALUAGION PSIGOLOGIGA EN EL AMBITO HOSPITALARIO 7 cas y psicopatolégicas. La entrevista clinica posee la flexibilidad suficiente para adecuar el proceso de evaluacién a las caracteristicas individuales de cada paciente, flexibilidad de la que carecen los procedimientos instrumenta- Jes de valoracién. Por ello, desarrollaremos primero la evaluacién del pacien- te hospitalario mediante la entrevista clinica, y posteriormente nos referire- mos a los tests y otros procedimientos instrumentales en el apartado de méto- dos complementarios. 2. Evaluacién psicolégica mediante entrevista La entrevista conductual es el principal instrumento en el campo de la evaluacién psicolégica. A partir de la entrevista y en funcién de la informa- cién conseguida y de las hipétesis de trabajo realizadas estableceremos los demés métodos de observacién. Existen infinidad de guias de entrevista con- ductual y de entrevistas estructuradas que sefialan los elementos necesarios para obtener una correcta informacién sobre los objetivos del tratamiento (Cormier y Cormier, 1994). Dadas las caracteristicas especiales de la mayorfa de pacientes hospitala- rios que requieren evaluacién psicoldgica y la gran variedad de trastornos, desde los cuadros de simulacién a la adaptacién de una patologfa crénica 0 terminal, es muy complejo disefiar un tipo de entrevista que sea de utilidad para todos ellos. A lo largo de esta obra y en funcién de cada enfermedad ya aparecen métodos de evaluacién especificos. Debido a que es muy frecuente en este tipo de pacientes la presentacién de serias resistencias a un abordaje psicolégico, pues no ven la relacién entre su enfermedad y las conductas desadaptativas o la influencia del medio externo en el mantenimiento de las mismas, la funcién motivadora del psicélogo en la entrevista conductual adquicre una relevancia fundamental. Podemos distinguir varios componentes de la evaluacién. El primero de ellos es la recogida de informacién general sobre el paciente, En segundo lugar hay que considerar la deteccién y descripcidn de las conductas proble- ma. Este apartado incluye tanto la obtencién de informacién descriptiva sobre el problema (andlisis topogréfico) como la identificacién de las varia- bles determinantes asociadas al problema (andlisis funcional). El proceso de evaluacién se completa con el establecimiento de metas. Desarrollaremos a continuacién cada uno de estos apartados. 8 EL PSIGOLOGO EN EL AMBITO HOSPITALARIO 2. 1, Recogida de informacién general De manera global, la entrevista deberfa realizarse en funcién del siguien- te esquema: + Identificacién del paciente. + Problema actual (anilisis conductual) + Historial médico o sanitario: enfermedades o molestias fisicas re accidentes, intervenciones quirirgicas, consumo de firmacos, consumo de téxicos, patrones de suciio, alimentacién y ejercicio fisico, + Historial académico/laboral: nivel educativo, problemas de rendimiento, historial profesional, adaptacidn laboral, situacién econémica. Satisfaccién. + Historia familiar: historial y relacién con familia de origen, vida de pareja, hijos. Satisfaccién. + Historia social: actividad social y de ocio, satisfaccién. ante’ 2.2. Deteccion y descripcién de las conductas problema La conducta problema abarca habitualmente varios niveles de respuesta, y el andlisis topografico trata por tanto de describirla en base a cada uno sus componentes: afectivo (respuesta emocional, estados de dnimo), somatico (respuestas fisioldgicas, sintomas fisicos), motor (conducta observable) y cog- nitivo (pensamientos, imagenes 0 didlogo interno). La evaluacién del sistema de respuesta cognitivo es la que representa mayor dificultad por las discre- pancias surgidas entre diferentes teéricos de la conducta. A modo de estra- tegia prdctica creemos apropiado seguir las indicaciones de Ferndndez- Ballesteros (1981) que sugiere como clases de conductas cognitivas: capaci- dad de imaginar, atribuciones, creencias, autoinstrucciones, estrategias de pensamiento, expectativas y auto-refuerzo. La evaluacién del sistema motor comprende las denominadas conductas externas, directamente visibles para un observador: caminar, comer, hablar, etc. La evaluacién del sistema psico- fisiolégico se centra principalmente en las respuestas del Sistema Nervioso Auténomo, aunque también son objeto de medicién respuestas de otros sis temas del organismo. Dado que tanto la evaluacién como la intervencién posterior exigirn el maximo grado de operativizacién del problema, el andlisis de estos cuatro componentes ha de realizarse fundamentalmente basdndose en tres pardme- tros: frecuencia de aparicién, intensidad y duracién. La Tabla 1 recoge las preguntas mds habituales, que durante la entrevista clinica, permiten al psi- célogo realizar el andlisis topografico de la conducta problema. LA EVALUAGION PSIGOLOGIGA EN EL AMBITO HOSPITALARIO 79 Tabla 1. Andlisis topografico del problema éCuAl es el problema? - Recuerde la tiltima vez que le sucedid. Describa un episodio tipico. - éCémo se siente cuando aparece el problema? [emocién] Qué sensaciones 0 molestias experimenta su cuerpo? [somatico] Qué hace? [conducta] - €Qué piensa o qué imdgenes pasan por su mente? [cognicidn] ~ éCon qué frecuencia aparece el problema? éCudnto dura? ~ €Qué intensidad suele tener? (0-10] - éEn qué grado interficre con su funcionamiento normal? La descripcién de la topografia de la conducta cs insuficiente para la defi- nicién completa de la misma, pues no proporciona informacién sobre las variables que la controlan. E] andlisis funcional trata de identificar las varia- bles que mantienen una conducta seleccionada como problema. En los esti- mulos antecedentes se incluyen los estimulos externos que se producen en el medio donde se encuentra el sujeto (acontecimientos, situaciones, personas y sefiales fisicas tales como olores, ruidos, colores, etc.) o bien las respuestas producidas por el propio sujeto en los niveles afectivo, cognitivo, motor y somatico. Pertenecen también a esta categorfa los modelos de conducta que el sujeto incorpora por aprendizaje vicario, es decir, el aprendizaje producido a través de la observacién de los comportamientos de los demds (Bandura, 1987). Preguntas como édénde? écudndo? écon quién?,acontecimientos vita- les que pueden desencadenar 0 mantener conductas problema, son clemen- tos imprescindibles para la valoracién de los estimulos antecedentes, asi como cl desarrollo y evolucién de los sintomas y/o conductas problema (comienzo, circunstancias que marcan su evolucién) Como variables del organismo deben analizarse cuatro tipos relevan- tes: 1) determinantes bioldgicos anteriores: factores hereditarios, factores pre y perinatales; 2) determinantes bioldgicos actuales: enfermedades pre- sentes, estados de fatiga, estados producidos por ingestién de farmacos 0 sustancias psicoactivas, etc; 3) repertorio de conductas: relacién de con- ductas relevantes para el problema que posee el organismo, as{ como su probabilidad de aparicién, imprescindible para poder establecer qué con- ductas deberdn sustituir a las problematicas; y 4) historia de aprendizaje: nos facilita informacién sobre qué tipo de técnicas de intervencién serdn las mas adecuadas. 80 EL PSIGOLOGO EN EL AMBITO HOSPITALARIO Dado que los organismos no son iguales, los eventos del entorno que son antecedentes de la conducta problema inciden sobre un organismo que posee predisposiciones previas a la hora de percibir, dar significado y responder a esos eventos. Estas peculiaridades propias del organismo e¢jercen un papel mediador entre estimulos y respuestas y explican por qué cada sujeto res- ponde de manera diferente frente a los mismos estimulos ambientales. Algunas de estas predisposiciones, relevantes en la evaluacién psicolégica, son las capacidades cognitivas, la personalidad y los esqucmas cognitivos. Las capacidades cognitivas incluyen el nivel intelectual. El estudio del ren- dimiento cognitivo y el nivel intelectual se centra en aquellas funciones (aten: cién, concentracién, percepcién, memoria, lenguaje, coordinacién motora, razonamiento abstracto) que tienen menos relacién con la vida emocional, es decir, en el procesamiento de informacién “frfa”. Mas adelante, en el aparta- do sobre instrumentos de evaluacién, nos referiremos a la manera de medir estas variables para determinar la integridad y el normal funcionamiento de estos procesos. En este contexto de evaluacién clinica entendemos por per- sonalidad el patrén estable de cognicién, emocién y conducta que se man- tiene estable en un sujeto en diferentes situaciones y a lo largo del tiempo, y que permite diferenciarlo de otros. Los sujetos han sido diferenciados, sobre todo desde las teorias de rasgo, en funcidn de diferentes caracteristicas indi- viduales, como la intensidad y duracién de su respuesta emocional (neuroti- cismo), su necesidad de estimulacién externa (extraversién), su propensién a la conducta afiliativa (dependencia de la recompensa), etc. Se incluyen més adelante algunas directrices para evaluar estos aspectos de los sujetos. Finalmente los esquemas cognitivos pueden considerarse como una clase especial de caracteristicas de personalidad, constructos hipotéticos proceden- tes de la psicologia cognitiva. Se trata de estructuras de conocimiento que organizan los eventos del entorno y les otorgan significado para el sujeto. Los estimulos consecuentes incluyen los estimulos externos que se pro- ducen en el medio donde se encuentra el sujeto, contingentes a las respues- tas producidas por el propio sujeto (a cualquiera de los tres niveles de res- puesta anteriormente sefialados). Se consideran estimulos consecuentes aquellos que siguen a la emisién de la/s conducta/s problematica/s, teniendo especial relevancia los que hacen aumentar la conducta problema (refuerzos) o la disminuyen (castigos). Las preguntas que en la entrevista clinica ofrecen informacién sobre las relaciones funcionales de la conducta problema se presentan en la Tabla 2. LA EVALUAGION PSIGOLOGIGA EN EL AMBITO HOSPITALARIO 81 Tabla 2. Andiliss funcional del problema - Antecedentes remotos: {Cuando empezé este problema? {Qué otros acontecimientos ocurrieron al mismo tiempo? €Cémo ha evoluciona- do el problema? - Antecedentes inmediatos: En qué situaciones aparece con mayor frecuencia: en qué lugares, qué dias, a qué horas, con qué personas? Qué esta haciendo usted antes de que aparezca el problema, que siente, piensa, qué sensaciones corporales experimenta? En que situaciones aparece con menor frecuencia? Qué factores lo mejoran © empeoran? - Variables del organismo: inteligencia, personalidad, creencias, valo- res, estrategias de afrontamiento, etc. - Gonsecuentes: EQué cosas suceden después?

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