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Yo,
identificado(a) con DNI , con domicilio en
del distrito de ,
provincia de , departamento de , en mi calidad de
madre/padre/apoderado del estudiante ,
identificado con DNI N.º , con años de edad, quien es estudiante
del Colegio de Alto Rendimiento (COAR) de la región .
Los beneficios de la vacuna contra la COVID-19; que un estudiante vacunado puede reducir el
riesgo de contraer y propagar el virus que causa el COVID-19; asimismo que las vacunas ayudan
a prevenir la enfermedad grave e incluso la muerte y que en caso de no estar vacunado pone en
riesgo la salud de mi menor hijo(a) y de toda la comunidad escolar. Ante la no vacunación de mi
hijo, asumo mi total responsabilidad sobre su cuidado y tratamiento posterior.
, del 2022
Ciudad Día Mes
Firma de la madre/padre/apoderado
Nombres y apellidos:
DNI:
Firma de la madre/padre/apoderado
Nombres y apellidos:
DNI: