COLECCION Conjunciones Cuando la clinica desborda el consultorio Salud Mental y Atenci6n Primaria con nifios y adolescentes‘Adriana Montobbio | La construccién del lugar del profesional. Experiencias de la clinica a) Lucas La mamé de Lucas (6 aos, 1° grado) consulta al Equipo de Salud Mental de Nifios y Adolescentes derivada por la escuela a causa de los problemas de conducta de su hijo. Se cita a la madre para la pri- mera entrevista pero en su lugar acuden Lucas y su tia, quien refiere que es ella la que ahora se ocupa del nifio, ya que la madre trabaja en un taller de costura durante doce horas. Le aclaro que la entrevista deberia haber sido con la madre, dado que al no haber realizado yo la admision se me hacia necesario ha- blar con la misma o con el padre para saber qué le pasa a Lucas y cual es la situaci6n. La tia me comenta que ella sabe poco del nifio porque hace escasas semanas que lleg6 de Bolivia. Los hago pasar a ambos al consultorio e intento explicarles mi- nimamente el encuadre de trabajo. Le pregunto a la tia con quién pasaba Lucas las tardes cuando ella atin no estaba en la casa, pero desconoce la respuesta. Cree que a veces se quedaba solo y otras lo Hevaban al taller. Lucas parece despierto, curioso. Cito a la mama nuevamente y, ademés, llamo por teléfono a la escuela para que alguno de los docentes le explique la necesidad de su presencia o la de un familiar significativo para todo posible tratamiento. Entonces, la vicedirectora me comunica que estén muy preocupados porque descubrieron marcas de supuesto maltrato en las piernas y cara de Lucas, lesiones que el nifio habria explicado diciendo que su abuela, con quien vivié unos meses, lo quemaba se portaba mal. Me informan también que llamaron al SAME en dos oportunidades, y que pasaron el informe al Consejo de Derechos de Nifios, Nifias y Adolescentes de la CABA. La mama acude a la consulta conmigo. Niega el maltrato y dice que no sabe por qué Lucas miente. Declara que las marcas en el cuerpo son producto de picaduras de bichos, que el nifio se rascé y lastimé. Comenta que esté cansada de que la citen de la escuela, porque debe dejar de trabajar y teme perder su empleo. Y manifiesta alI cuando ia ctinia desborda el consultorio ‘enojo contra la escuela porque dice que la tratan de mentirosa. Por supuesto que siendo la escuela quien la deriva a la salita, tampoco esté bien predispuesta en la consulta conmigo. Ademés aclara que el nfo esta siendo controlado por un Pediatra de uno de los centros de salud vecinos, quien lo revisé por estas “picaduras”. Admite, de todos modos, que se trata de un chico dificil de manejar. Le sefialo que supongo que la tia lo cuidara hasta tanto consiga trabajo y le pregunto con quién quedard Lucas por la tarde cuando esto ocurra (concurre a la escuela por la mafiana). Responde que, efectivamen- te, la tia esté buscando emplearse y que no sabe qué haré con Lucas por la tarde. Explica que antes se quedaba con el papé si éste no trabajaba, algunas veces “lo miraba" una vecina y en otro tiempo estuvo viviendo “al cuidado” de la abuela. {Ast como advierto el descuido sobre Lucas también me doy cuen- ta de que se trata de un chico que entra en confianza con demasiada facilidad, que suele acercarse a los otros en forma inmediata, casi impulsiva. Observandolo durante la entrevista conjunta con la tia, me llama la atencién cierta tendencia a la actuacién alli donde se es- pera algo cercano a la angustia o al conflicto: al acercarse a algunas cosas llamativas del consultorio, como sucedié con el colposcopio que estaba en un rinc6n, hizo un gesto que denotaba su intencién de tocarlo pero, justo cuando iba a extender el brazo, se agart6 las ‘manos y permanecié mirandolo con los brazos tomados detrds de su espalda. El impulso a tocar algo prohibido, la rapida reaccién a evitarlo, el conflicto de fuerzas y la posible angustia que se manifies- ta en esta accién, me hace pensar en un nifio que tiene dificultades para procesar simbdlicamente el conflicto, ya sea porque no logra manejar sus impulsos, ya sea por estar sufriendo los desbordes im- pulsivos de los adultos que deberian cuidarlo.? Le comento entonces a la madre que, por lo poquito que obser- vvé, Lucas no debe ser un chico facil de manejar y que supongo que ‘cuando se queda solo debe andar mucho por la calle. La madre dice que esto es efectivamente asi y empieza a cambiar su tono de enojo por el de preocupacién. Afirma que le inquieta que su hijo ande solo (cabe aclarar que esta familia vive en la villa). Ademés, sefiala que no puede dejar de trabajar y que si bien la abuela quiere mucho a Lucas, no podria jurar que lo de las quemaduras es mentira ya que ella no estaba cuando dejé al nifio por unos meses al cuidado de su loz‘Adriana Montobbio | La construccién del lugar del profesional ... ff abuela paterna en Bolivia. Agrega que tampoco sabe qué pasa con su hijo cuando ella esta trabajando. A partir de esta entrevista advierto que las personas que Lucas acus6 de lastimarlo pertenecen todas a la familia paterna, por lo que intuyo que se abre el tema del vinculo de la mamé con el papé, que vaya a saber qué conflictiva comporta. Con estos pocos datos y teniendo en cuenta que va a pasar un tiempo hasta que pueda volver a hablar con la madre (quien reitera que tiene dificultad para pedir permiso en su trabajo) argumento que, habiendo comenzado el mes de diciembre, es preciso tomar | ciertas decisiones en lo inmediato. Es asi que intervengo desde dos ngulos: le anuncio que, si ella no tiene inconveniente, me pondré en contacto con el pediatra pues considero necesario trabajar en equipo con él. La mamé me dice que le parece bien ya que su hijo “tiene historia clinica". Ademds le digo que, en este momento, lo més importante es asegurarnos un lugar confiable al que Lucas pue- da asistir para pasar la tarde y, en ese sentido, le sugiero un lugar en el barrio donde los chicos van a almorzar y se quedan hasta las 17 hs,, concurren a talleres, hacen la tarea y toman la merienda*, Ante el acuerdo de la madre, llamo por teléfono a la directora, para que me reserve la vacante. Le anuncio entonces que tendré dos o tres entrevistas con el nifio (@provechando que su tia atin esté con él y se compromete a traerlo), que conversaré con el pediatra y que luego volveremos a encontrarnos. ‘Me hubiera gustado preguntar atin mas, en especial sobre el papel del papa dentro de la familia, pero considero que, habiendo sido el | primer encuentro, fue suficiente. Luego de esto tuve la primera entrevista con Lucas. Es un nifio muy imaginativo e inteligente. Cuando le pregunto por las quem: duras confiesa que mintié y que en realidad lo quemaron unos chi ‘cos sin querer jugando con cohetes. De hecho, habia sido la mama quien dijo que algunas marcas en las piernas se debian a picaduras, pero que también se habia quemado jugando con cohetes. Se me hace evidente que no tiene ganas de hablar del tema porque su atencién se centra en jugar a armar escenas con los juguetes que le muestro. Ast es que decido no insistir mas sobre este punto para, de este modo, propiciar el juego que se va desarrollando. Llamo al aslT cuando ta clinica desborda el consutorio Pediatra, quien corrobora que el nifio consult6 tres veces por infec- ciones en la piel, atin antes del episodio en la escuela. Considera que le version de la madre podria ser cierta aunque no se descarta que pueda haber habido quemaduras en los periodos en que él no lo vio, pero no observé lesiones claras de quemaduras, Acordamos en que le indicaré a la madre que vuelva a llevarlo para un control y que volveremos a hablar. ‘Me doy cuenta en ese momento de que Lucas, que cursaré el afio Préximo 2° grado, seré parte del grupo con el que trabajaremos en {os Talleres de narracién y expresién, lo que nos permitiré contactarlo en ese espacio y vincularnos semanalmente con la maestra. Estimo ue el trabajo en equipo con el pediatra, la vicedirectora de la escue. 'a, la directora y la psicbloga del espacio de la tarde, la familia y la defensoria configura una red en la que se intentaré alojar a este nino. ‘Ain no sé qué ocurrirs, si se comprobaré 0 no el maltrato, pero ‘entiendo que la red esté armada e intentaremos que funcione. b) Alejandro Alejandro (diez aftos) llega derivado por otra institucién en la que, luego de la evaluacién, se habia llegado a la conclusion que su. ft'a de retraso mental leve 2 moderado, posiblemente causado por sufrimiento fetal, pero fuertemente determinado por causas emo- clonales y sociales.* Lo que motiva la consulta de la familia es el Problema de conducta del nifio en la escuela (establecimiento de educacién especial). Tanto en las entrevistas con los padres como en la conversacién ue mantengo con dicha institucién, sobresale el clima de violencia entre los padres, razén por la cual ha intervenido el juzgado, dicta- mindndose una orden de exclusion del hogar para el papa. Con el tiempo averiguo que el eje de la disputa parental no sélo es el nifo, no la propiedad sobre una casa en la villa, la cual sirve como fuente de ingresos ya que alquilan varias habitaciones, Alejandro es el menor de sus hermanos pues ambos padres tienen hijos mucho mayores, fruto de anteriores matrimonios. El parto de loa