MANUAL AMIR

INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA
(15.ª edición)

ISBN
978-84-18767-32-6

DEPÓSITO LEGAL
M-19208-2021

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L.

www.academiamir.com
info@academiamir.com

DISEÑO Y MAQUETACIÓN
Iceberg Visual Diseño, S.L.N.E.

Nuestra mayor gratitud a Hernán R. Hernández Durán, alumno

AMIR, por haber realizado de manera desinteresada una revisión
de erratas de nuestros manuales, que ha permitido mejorar esta
15.ª edición.

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional

de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por lo
que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietario
de los derechos de autor.

Este manual ha sido impreso con papel ecológico,

sostenible y libre de cloro, y ha sido certificado según los
estándares del FSC (Forest Stewardship Council) y del PEFC
(Programme for the Endorsement of Forest Certification).

DIRECCIÓN FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7)
EDITORIAL RUIZ MATEOS, BORJA (42)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (45)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
RELACIÓN GENERAL DE AUTORES
ADEVA ALFONSO, JORGE (1)
ALEDO-SERRANO, ÁNGEL (2)
ALONSO PEREIRO, ELENA (3)
ALONSO SANZ, JAVIER (4)
ÁLVAREZ ANDRÉS, EVA (5)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA,
FADI (6)
AMORES LUQUE, MIGUEL CAYETANO (7)
ANTÓN SANTOS, JUAN MIGUEL (8)
ANTÓN-MARTIN, MARÍA DEL PILAR (9)
ARREO DEL VAL, VIVIANA (4)
BALBACID DOMINGO, ENRIQUE J. (4)
BATALLER TORRALBA, ÁLEX (10)
BENAVENT NÚÑEZ, DIEGO (4)
BERNAL BELLO, DAVID (11)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (12)
CARDOSO LÓPEZ, ISABEL (13)
CORRALES BENÍTEZ, CARLOS (14)
CORTÉS TRONCOSO, ANDRÉS MANUEL (8)
CUENCA RAMÍREZ, AMPARO (15)
CUESTA HERNÁNDEZ, MARTÍN (16)
DE MIGUEL-CAMPO, BORJA (12)
DELGADO LAGUNA, ANA (17)
DELGADO MÁRQUEZ, ANA MARÍA (18)
DURANTE LÓPEZ, ALEJANDRO (12)
ESPINOSA SANSANO, MOISÉS (19)
(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid.
(2) H. Ruber Internacional. Madrid.
(3) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid.
(4) H. U. La Paz. Madrid.
(5) H. U. Severo Ochoa. Madrid.
(6) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla.
(7) H. U. Ramón y Cajal. Madrid.
(8) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid.
(9) Le Bonheur Children's Hospital.
Memphis, TN, EE.UU.
(10) H. Clinic. Barcelona.
(11) H. U. de Fuenlabrada. Madrid.
(12) H. U. 12 de Octubre. Madrid.
(13) H. Vithas Ntra. Sra. de América. Madrid.
(14) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
AUTORES
GALLO SANTACRUZ, SARA (21)
SESMA ROMERO, JULIO (44)
AMMARI SÁNCHEZ-VILLANUEVA, FADI (6)
FERRE-ARACIL, CARLOS (20)
MAEZTU RADA, MIKEL (30)
FERRE-ARACIL, CARLOS (20) MARCO ALACID, CRISTIAN (31)
FRANCO DÍEZ, EDUARDO (7) MARTÍN RUBIO, INÉS (20)
GALLO SANTACRUZ, SARA (21) MARTÍNEZ CAMPOS, ELISA (32)
GARCÍA CARRERAS, ALEJANDRO (1) MARTÍNEZ DÍEZ, JAVIER (33)
GARCÍA SEBASTIÁN, CRISTINA (7) MARTOS GISBERT, NATALIA (5)
GARCÍA-ESCRIBANO MARTÍN, MIGUEL MIGUEL, CLARA (16)
FLORENCIO (16) MOGAS VIÑALS, EDUARD (34)
GARROTE GARROTE, MARÍA (22) MONJO HENRY, IRENE (4)
GIMÉNEZ VALLEJO, CARLOS (23) MUERTE MORENO, IVÁN (16)
GÓMEZ ROMERO, MARÍA (24) NAVARRO ÁVILA, RAFAEL JOSÉ (12)
GÓMEZ SERRANO, MANUEL (16) OTAOLA ARCA, HUGO (35)
GÓMEZ-MAYORDOMO, VÍCTOR (16) PADULLÉS CASTELLÓ, BERNAT (10)
GÓMEZ-PORRO SÁNCHEZ, PABLO (20) PANADÉS-DE OLIVEIRA, LUISA (36)
GREDILLA-ZUBIRÍA, ÍÑIGO (25) PASCUAL GUARDIA, SERGI (36)
GUIJARRO VALTUEÑA, AINHOA (20) PASCUAL MARTÍNEZ, ADRIANA (37)
HONRUBIA LÓPEZ, RAÚL (26) PÉREZ RAMÍREZ, SARA (1)
IBÁÑEZ-SANZ, GEMMA (27) PÉREZ SÁNCHEZ, EZEQUIEL JESÚS (38)
LALUEZA BLANCO, ANTONIO (12) PÉREZ TRIGO, SILVIA (12)
LÓPEZ ESTEBAN, MIGUEL (1) PINILLA SANTOS, BERTA (39)
LÓPEZ MARÍN, LAURA (12) PINTOS PASCUAL, ILDUARA (20)
LÓPEZ-SERRANO, ALBERTO (28) PIRIS BORREGAS, SALVADOR (12)
LOUREIRO AMIGO, JOSÉ (29) PLASENCIA RODRÍGUEZ, CHAMAIDA (4)
LOZANO GRANERO, CRISTINA (7) PROVENCIO REGIDOR, ANDRÉS (16)
LUENGO ALONSO, GONZALO (12) RAMIRO MILLÁN, PATRICIA (40)
MAEZTU RADA, MIKEL (30) RAMOS JIMÉNEZ, JAVIER (7)
MANJÓN RUBIO, HÉCTOR (7)
(15) H. U. Doctor Peset, Valencia. (28) H. U. San Juan de Alicante. Alicante.
(16) H. C. San Carlos. Madrid. (29) H. Moisès Broggi. Sant Joan Despí, Barcelona.
(17) Grupo HM Hospitales. Madrid. (30) H. U. de Basurto. Bilbao.
(18) H. U. Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid. (31) H. Virgen de los Lirios. Alcoy, Alicante.
(19) H. U. i Politècnic La Fe. Valencia. (32) Complejo H. de Navarra. Pamplona.
(20) H. U. Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid. (33) H. U. Central de Asturias. Oviedo.
(21) H. Can Misses. Ibiza. (34) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona.
(22) H. U. de Getafe. Madrid. (35) Clínica Alemana. Santiago de Chile, Chile.
(23) Centre d’Ophtalmologie Sainte Odile. (36) Parc de Salut Mar. Barcelona.
Alsacia, Francia.
(37) H. U. Infanta Elena. Madrid.
(24) H. U. Joan XIII. Tarragona.
(38) Unidad de Hospitalización Psiquiátrica
(25) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña. Penitenciaria, PSSJD. Barcelona.
(26) H. U. Infanta Sofía. Madrid. (39) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
(27) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat, (40) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
Barcelona. (41) H. U. La Princesa. Madrid.
5
RODRÍGUEZ-BATLLORI ARÁN, BEATRIZ (8)
RODRÍGUEZ-MONSALVE, MARÍA (20)
ROJO ALDAMA, EUKENE (41)
RUIZ MATEOS, BORJA (42)
RUIZ ORTIZ, MARIANO (12)
SÁNCHEZ ORTIZ, DAVID (43)
SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (4)
SÁNCHEZ, JONATHAN ESTEBAN (22)
SANTOS ÁNGEL, ANA (26)
SESMA ROMERO, JULIO (44)
SEVILLA-RIBOTA, SERGIO (8)
SOUTO SOTO, AURA DANIELA (20)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (45)
TAJIMA POZO, KAZUHIRO (46)
TARAMINO PINTADO, NOELIA (12)
TEIGELL MUÑOZ, FRANCISCO JAVIER (8)
TORRES FERNÁNDEZ, DAVID (12)
TOUZA FERNÁNDEZ, ALBERTO (47)
UDONDO GONZÁLEZ DEL TÁNAGO,
MARÍA (30)
VALTUEÑA SANTAMARÍA, JARA (48)
VÁZQUEZ GÓMEZ, FELISA (49)
VÁZQUEZ GÓMEZ, JULIO ALBERTO (49)
VELASCO TAMARIZ, VIRGINIA (12)
VILLA GONZÁLEZ, JOSÉ MARÍA
VILLANUEVA MARTÍNEZ, JAVIER (8)
(42) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid,
H. Central de la Cruz Roja. Madrid y
H. Enfermera Isabel Zendal. Madrid.
(43) H. U. Puerta de Hierro. Madrid y
Centro Nacional de Investigaciones
Cardiovasculares. Madrid.
(44) H. G. U. de Alicante. Alicante.
(45) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(46) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(47) H. U. de Torrejón. Torrejón, Madrid y
H. HM Puerta del Sur. Móstoles, Madrid.
(48) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(49) H. Infantil U. Niño Jesús. Madrid.
 ORIENTACIÓN MIR
Rendimiento por asignatura Número medio de preguntas Eficiencia MIR
(preguntas por página) (de los últimos 11 años) (rendimiento de la asignatura
corregido por su dificultad en el MIR)

1,25 17 1,1
La asignatura de Infecciosas y Microbiología es una de las asignaturas más preguntadas. No solo por presentar un número importante
de preguntas clasificadas en el bloque de Infecciosas / Microbiología, sino también por contestar un número considerable de preguntas
de asignaturas donde se implican conceptos de infecciosas. Por ejemplo, infecciones en Oftalmología, Digestivo, Dermatología, ORL;
características de los antibióticos en el bloque de Farmacología, etc.
A pesar de ser un manual extenso, si rentabilizas el estudio en los temas y subtemas más preguntados guiándote por las Orientaciones
MIR, el número de respuestas correctas que puedes obtener es importante dado que no se suelen preguntar conceptos muy enreve-
sados, repitiéndose conceptos frecuentemente. Por lo tanto, el estudio con el Libro Gordo es clave.

7
8
 ÍNDICE

TEMA 1 GENERALIDADES..............................................................................................................................13
1.1. Microbiología.......................................................................................................................................... 13
1.2. Antibioterapia......................................................................................................................................... 16
1.3. Antisépticos ........................................................................................................................................... 24
Autores: José Loureiro Amigo, Borja De Miguel-Campo, Antonio Lalueza Blanco.
TEMA 2 COCOS GRAM POSITIVOS Y ENDOCARDITIS....................................................................................26
2.1. Cocos gram positivos.............................................................................................................................. 26
2.1.1. Staphylococcus....................................................................................................................................... 26
2.1.2. Streptococcus y Enterococcus................................................................................................................. 28
2.2. Endocarditis infecciosa............................................................................................................................ 29
Autores: Antonio Lalueza Blanco, Eduardo Franco Díez, José Loureiro Amigo.
TEMA 3 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL............................................................................35
3.1. Meningitis............................................................................................................................................... 35
3.2. Encefalitis virales..................................................................................................................................... 39
3.3. Abscesos cerebrales................................................................................................................................ 40
3.4. Otras infecciones del SNC....................................................................................................................... 40
3.5. Meningococo y Listeria........................................................................................................................... 41
Autores: Antonio Lalueza Blanco, Juan Miguel Antón Santos, Ilduara Pintos Pascual.
TEMA 4 INFECCIONES RESPIRATORIAS.........................................................................................................44
4.1. Neumonía............................................................................................................................................... 44
4.2. Absceso pulmonar.................................................................................................................................. 48
4.3. Bacterias específicas en infección respiratoria.......................................................................................... 48
4.4. Nocardia................................................................................................................................................. 51
Autores: Ilduara Pintos Pascual, Natalia Martos Gisbert, Borja De Miguel-Campo.
TEMA 5 INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ITS)................................................................................52
5.1. Cribado de ITS en población de riesgo, prevención y estudio de contactos.............................................. 52
5.2. Sífilis (Treponema pallidum).................................................................................................................... 53
5.3. Síndromes clínicos en las ITS................................................................................................................... 57
5.4. Microorganismos específicos en las ITS.................................................................................................... 59
Autores: Borja De Miguel-Campo, Francisco Javier Teigell Muñoz, Ilduara Pintos Pascual.
TEMA 6 INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS Y ANAEROBIOS................................................................61
6.1. Síndromes clínicos................................................................................................................................... 61
6.2. Bacterias específicas en IPPB.................................................................................................................... 63
6.3. Tétanos y botulismo................................................................................................................................ 64
6.4. Infecciones por anaerobios...................................................................................................................... 66
6.5. Osteomielitis........................................................................................................................................... 67
Autores: José Loureiro Amigo, Francisco Javier Teigell Muñoz, Ilduara Pintos Pascual.
TEMA 7 INFECCIONES ABDOMINALES Y ENTEROBACTERIAS........................................................................68
7.1. Abscesos intraabdominales..................................................................................................................... 68
7.2. Diarreas infecciosas agudas y toxiinfecciones alimentarias....................................................................... 68
7.3. Clostridium difficile................................................................................................................................. 69
7.4. Enterobacterias y otros gramnegativos.................................................................................................... 71
7.4.1. Infecciones producidas por Escherichia coli.............................................................................................. 71
7.4.2. Infecciones por Salmonella...................................................................................................................... 72
7.4.3. Infecciones por Shigella, Yersinia y Campylobacter.................................................................................. 72
7.4.4. Infecciones por Vibrio............................................................................................................................. 73
Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, Alberto López-Serrano, Ilduara Pintos Pascual.
TEMA 8 PROBLEMAS ESPECIALES EN INFECCIOSAS.....................................................................................75
8.1. Sepsis..................................................................................................................................................... 75
8.2. Infecciones nosocomiales........................................................................................................................ 78
8.3. Infecciones en inmunodeprimidos........................................................................................................... 82
8.4. Bacilos gram negativos nosocomiales...................................................................................................... 84
8.5. Fiebre de origen desconocido (FOD)........................................................................................................ 86
8.6. Síndrome hemofagocítico....................................................................................................................... 87
Autores: Sara Pérez Ramírez, Antonio Lalueza Blanco, Javier Villanueva.

9
TEMA 9 ZOONOSIS........................................................................................................................................89
9.1. Brucelosis................................................................................................................................................ 89
9.2. Tularemia................................................................................................................................................ 90
9.3. Leptospirosis........................................................................................................................................... 90
9.4. Enfermedad de Lyme (Borrelia spp)......................................................................................................... 91
9.5. Otras infecciones por Borrelia (fiebres recurrentes).................................................................................. 92
9.6. Rickettsiasis............................................................................................................................................. 92
9.7. Bartonella............................................................................................................................................... 96
Autores: Alberto López-Serrano, Íñigo Gredilla-Zubiría, José Loureiro Amigo.
TEMA 10 INFECCIONES POR MICOBACTERIAS................................................................................................99
10.1. Tuberculosis............................................................................................................................................ 99
10.1.1. Etiología y patogenia.............................................................................................................................. 99
10.1.2. Formas clínicas........................................................................................................................................ 100
10.1.3. Diagnóstico de enfermedad.................................................................................................................... 102
10.1.4. Tratamiento de enfermedad activa.......................................................................................................... 104
10.1.5. Prevención.............................................................................................................................................. 105
10.1.6. Infección tuberculosa latente (ITL)........................................................................................................... 105
10.1.7. Aislamiento respiratorio en la tuberculosis............................................................................................... 107
10.2. Lepra (Mycobacterium leprae)................................................................................................................. 107
10.3. Micobacterias atípicas............................................................................................................................. 108
Autores: Ilduara Pintos Pascual, Juan Miguel Antón Santos, Antonio Lalueza Blanco.
TEMA 11 INFECCIONES POR VIRUS.................................................................................................................109
11.1. Generalidades......................................................................................................................................... 109
11.2. Infecciones por virus ADN....................................................................................................................... 110
11.2.1. Herpesvirus............................................................................................................................................. 110
11.2.2. Otros virus DNA...................................................................................................................................... 114
11.3. Infecciones por virus respiratorios............................................................................................................ 115
11.4. Gastroenteritis víricas.............................................................................................................................. 117
11.5. Infecciones por otros virus RNA............................................................................................................... 117
11.6. Infección por coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19)................................................................................. 120
Autores: Ilduara Pintos Pascual, Ana Santos Ángel, Alberto López-Serrano, Antonio Lalueza Blanco, José Loureiro Amigo, Pablo
Gómez-Porro Sánchez, Natalia Martos Gisbert, Irene Sánchez Vadillo, Sergio Sevilla-Ribota,Silvia Pérez Trigo, Alberto Touza
Fernández, Álex Bataller Torralba, Jara Valtueña Santamaría, Florencio García-Escribano Martín, Eduardo Franco Díez.
TEMA 12 VIH-SIDA..........................................................................................................................................132
12.1. Infección VIH.......................................................................................................................................... 132
12.2. Manifestaciones clínicas de la infección crónica e infecciones oportunistas.............................................. 136
12.3. Tratamiento............................................................................................................................................ 143
12.4. VIH en situaciones especiales.................................................................................................................. 147
Autores: Antonio Lalueza Blanco, Juan Miguel Antón Santos, Javier Villanueva.
TEMA 13 INFECCIONES POR HONGOS............................................................................................................150
13.1. Generalidades......................................................................................................................................... 150
13.2. Antifúngicos........................................................................................................................................... 151
13.3. Candidiasis invasora................................................................................................................................ 151
13.4. Hongos filamentosos.............................................................................................................................. 152
13.5. Hongos dimórficos.................................................................................................................................. 154
Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, Javier Villanueva, Antonio Lalueza Blanco.
TEMA 14 INFECCIONES POR PARÁSITOS.........................................................................................................156
14.1. Infecciones por protozoos....................................................................................................................... 156
14.2. Infestaciones por helmintos..................................................................................................................... 162
14.3. Medicina del viajero................................................................................................................................ 169
Autores: José Loureiro Amigo, María Udondo González Del Tánago, Ilduara Pintos Pascual.

REGLAS MNEMOTÉCNICAS INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA...............................................................................171

BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................................................173

10
 CURIOSIDAD

Wolbachia es una bacteria del orden de los Rickettsiales que infecta a artrópodos y nemátodos.
Entre las posibles aplicaciones médicas de esta curiosa bacteria se propone el control de las en-
fermedades transmitidas por el mosquito Aedes. Wolbachia altera las capacidades reproductoras
de sus hospedadores. Lo hace produciendo incompatibilidad citoplasmática: cuando el macho
infectado fecunda a una hembra no infectada deja una descendencia inviable, y por el contrario,
cuando la hembra infectada es fecundada por un macho (infectado o no), la descendencia es
viable y permance infectada, permitiendo de esta manera a la bacteria una rápida expansión en
la población de mosquitos. Aedes aegypti no se encuentra naturalmente infectado con Wolba-
chia, por lo que introducción de mosquitos infectados de Wolbachia en el ecosistema sería un
método sostenible con el medio ambiente para la reducción de la población de mosquitos (y como
consecuencia de la transmisión de dengue, Zika y Chikungunya) evitando el uso de insecticidas.

11
 Tema 1
Generalidades
Autores: José Loureiro Amigo, H. Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona). Borja De Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid).
Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid).
Enfoque MIR
Tema muy importante. Además de por ser un tema cada vez más
preguntado, porque te ayudará a entender conceptos de los temas
sucesivos e incluso te servirá para otras asignaturas. Estudia
bien los mecanismos de acción de los antibióticos, si sabemos
donde actúa cada antibiótico podremos deducir aspectos muy
importantes y preguntados sobre los antibióticos, por ejemplo si
se absorberán por vía oral, si precisan ajuste a función renal o si
son fármacos bactericidas o bacteriostáticos. Estudia los antibió-
ticos para bacterias resistentes (daptomicina, linezolid, colistina,
ceftarolina…). Muy importante conocer el mecanismo de resis-
tencia subyacente de los cocos positivos resistentes (mutación
de las PBP), lo que implica que los betalactámicos (incluidos los
carbapenems) no son útiles ni tampoco el añadir un inhibidor de
betalactamasas. Debes aprenderte muy bien la tabla 2 donde
resumimos los antibióticos activos frente a Pseudomonas y frente
a los anaerobios. Con respecto a la posibilidad de preguntas con
imágenes en este tema, tanto la interpretación de una tinción
microbiológica como la interpretación de un antibiograma son
susceptibles de ser preguntados, por lo que deberás de conocer
bien la taxonomía y los mecanismos de resistencia.
1.1. Microbiología
Estructura bacteriana
Elementos constantes
• Nucleoide o cromosoma. Las bacterias son células procario-
tas, y a diferencia de las eucariotas no poseen una membrana
nuclear que delimite un núcleo. Su material genético consiste
en una única molécula circular de ADN bicatenario, recubierto
de ARN y proteínas (polimerasas, no hay histonas).
• Ribosomas: se localizan en el citoplasma. Son las organelas
donde se realiza la síntesis proteica. Son más pequeños que
los ribosomas de las células eucarióticas (70s, con dos subuni-
dades, una de 50s y otra de 30s). Compuestos por proteínas
y ARN ribosómico (ARNr).
• Membrana plasmática: envoltura lipoproteica formada por
proteínas y fosfolípidos y que a diferencia de las células eu-
cariotas no contiene esteroles. Varios procesos metabólicos
biosintéticos mediados por enzimas, así como el transporte de
13
electrones y la fosforilación oxidativa ocurren en la membrana
plasmática.
Los mesosomas son invaginaciones de la membrana plasmática
que tienen importancia en el proceso de división bacteriana.
• Pared celular: presente en todas las bacterias, excepto las
pertenecientes al género Mycoplasma. Compuesta principal-
mente por peptidoglicano (PG) (también llamado mureína),
un polímero formado por N-acetil-glucosamina y ácido N-
acetilmurámico, exclusivo de las bacterias. Es una cubierta
rígida que da forma y consistencia a la célula y la protege en
medios hipotónicos. Su pérdida origina las denominadas “for-
mas L”. La pared celular determina las propiedades tintoriales
de la bacteria, permitiendo clasificarlas como gram positivas
o gram negativas.
Las paredes de las bacterias gram positivas son gruesas,
compactas y formadas casi exclusivamente por PG. Las bac-
terias grampositivas presentan en su pared ácidos teicoicos y
lipoteicoicos (que nunca están presentes en gramnegativas),
que son polímeros de glicerol o ribitol que tienen propiedades
antigénicas y participan en la adherencia a otras bacterias y
epitelios e incluso pueden actuar como factores de virulencia
(MIR).
Las paredes de las bacterias gram negativas son más del-
gadas, menos compactas, más compleja. Están formadas
por una membrana externa unida a una fina capa de PG
mediante lipoproteinas. La membrana externa es una bicapa
de fosfolípidos en la que se pueden encontrar dos proteínas
exclusivas de los gramnegativos: las porinas (cuya principal
función es permitir la entrada de moléculas grandes) y el li-
popolisacárico (MIR), que presenta actividad endotoxina (de-
pendiente sobre todo de la porción denominada lípido A).
Entre la membrana plásmática y la membra externa se deli-
mita un espacio virtual denominado espacio periplásmico.
Elementos facultativos
(Ver figura 1 en la página siguiente)
• Cápsula: compuesta generalmente por polisacáridos. Es
una estructura mucoide que recubre externamente la pared
celular de algunas bacterias. Puede demostrarse mediante
tinción negativa con tinta china. Algunas cápsulas de con-
sistencia laxa reciben el nombre de glicocálix. Es un factor de
virulencia ya que confiere resistencia a la fagocitosis (p. ej.,
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neis-
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Gram Positiva

Péptidoglicano
Pared celular
Ácido
lipoteitoico

Membrana Proteína de
plasmática membrana

Lipoproteína Porina Polisacárido

Gram Negativa
Membrana Fosfolípidos
externa

Péptidoglicano
Espacio
periplásmico

Membrana
plasmática

Figura 1. Pared bacteriana.

seria meningitidis). Sus propiedades antigénicas permiten pueden transformarse nuevamente en una célula bacteriana
la preparación de algunas vacunas compuestas por polisacá- vegetativa (germinación) cuando las condiciones medioam-
ridos capsulares, así como la realización de ciertas técnicas bientales vuelven a ser adecuadas.
de diagnóstico rápido utilizando anticuerpos específicos an-
• Plásmidos (ADN extracromosómico): moléculas adicio-
ticapsulares.
nales de ADN circular, que algunas bacterias pueden poseer
• Orgánulos exteriores. en número variable. Pueden pasar de unas bacterias a otras
por transferencia horizontal (fundamentalmente conjugación
- Flagelos: apéndices de considerable longitud, muy finos,
bacteriana, pero también transducción o transformación).
originados en el cuerpo basal a nivel de la membrana cito-
Son mediadores habituales de resistencias bacterianas a di-
plásmica de algunos bacilos, vibrios y espirilos. Confieren
versos antibióticos.
movilidad, y pueden facilitar la invasividad de la bacteria.
Disposición polar, en uno o ambos extremos (mono/lofo-
trica, anfitrica) o peritrica (rodeando completamente a la Las bacterias pueden ser infectadas por virus específicos de las
bacteria). Compuestos por una proteína (flagelina) antigé- bacterias denominados bacteriófagos (MIR).
nica. Las espiroquetas poseen un tipo especial de flagelos,
también de naturaleza proteica, localizados en el espacio
periplásmico (flagelos periplásmicos, endoflagelos, filamen-
tos axiales). Ribosomas Cromosoma Plásmidos
- Fimbrias (pili): se encuentran principalmente en bacterias
gram negativas. Compuestos por una proteína denomi-
Flagelo
nada pilina. Hay dos tipos de pili:
• Pili sexuales: número escaso (1-4 por bacteria), intervie-
nen en la transferencia de material genético entre bacte-
rias por conjugación.
• Pili comunes: abundantes (hasta 200 por bacteria),
distribuidos regularmente en la superficie celular, inter-
vienen en la adherencia a las superficies mucosas del
huésped.
Mesosoma Membrana
• Inclusiones citoplásmicas: son reservas energéticas. plasmática
• Esporas (endosporas): producidas por algunas bacterias
gram positivas (Bacillus y Clostridium). Son formas de resis- Fimbria Inclusiones Pared celular
tencia, capaces de sobrevivir al calor y agentes químicos, que de reserva
pueden persistir viables durante muchos años en el medio
ambiente. Se forman tras una división nuclear. Se forman en
condiciones desfavorables para la bacteria (esporulación), y Figura 2. Estructura bacteriana.

14
 Tema 1 · Generalidades
Mecanismos de daño tisular y enfermedad
Exotoxinas
Producción de toxinas que se secretan al exterior. A recordar: tos-
ferina, difteria, Clostridium spp., diarreas enterotóxicas por E. coli,
S. aureus, Bacillus cereus, V. cholerae; citotoxinas: Shigella dysen-
teriae, síndrome del shock tóxico estafilocócico y estreptocócico.
Endotoxina
El lípido A, que forma parte de la estructura del lipopolisacárido
(LPS) de la membrana externa de las bacterias gram negativas,
tiene potentes acciones biológicas que causan muchas de las
manifestaciones clínicas de la sepsis por gram negativos. Actúa
induciendo la síntesis de citokinas, especialmente el TNF-α.
Respuesta inflamatoria
Participa en mayor o menor medida en la destrucción tisular y
la aparición de los signos y síntomas de las enfermedades infec-
ciosas, por producción de citoquinas y liberación de productos
tóxicos por las células inflamatorias activadas, capaces de dañar
los tejidos.
Biofilms o biocapas
Los biofilms son comunidades bacterianas englobadas por una
matriz polisacárida adheridas a tejidos o sobre material proté-
sico. Dificultan la actividad de los anticuerpos y las células fa-
gocíticas, así como la penetración de los antibióticos. Los más
relevantes en la práctica son los que forman los estafilococos
sobre catéteres y otros materiales protésicos, que plantean difi-
cultades importantes en el tratamiento.
Taxonomía
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
Recuerda...
El CLAN-B (Clostridium, Listeria, Actinomyces,
Nocardia y Bacillus) son los bacilos grampositivos
que hay que recordar para el MIR.
Clostridium y Bacillus son los únicos géneros bacterianos
productores de esporas de interés médico.
Métodos diagnósticos en Microbiología
1. Examen microscópico directo
El diagnóstico microbiológico directo pretende la objetivación
del agente infeccioso mediante su visualización.
• Examen en fresco: diagnóstico de parasitosis y micosis, fun-
damentalmente.
• Examen tras tinción.
- Tinción de Gram: permite visualizar morfología (cocos, ba-
cilos...), agrupación y características tintoriales (gram posi-
tivas o negativas).
15
- Tinciones ácido-alcohol resistentes: Ziehl-Nielsen, aura-
mina, Kinyoun. Tiñen micobacterias pero también algunos
parásitos y bacterias.
MICROORGANISMOS DÉBILMENTE
ÁCIDO-ALCOHOL RESISTENTES
Rhodococcus equi
Nocardia sp.
Isospora belli
Cryptosporidium
Cyclospora
Legionella micdadei
Tabla 2. Microorganismos débilmente ácido-alcohol resistentes.
- Tinciones fluorescentes: naranja de acridina (bacterias).
Blanco de calcoflúor (hongos).
- Otras tinciones: azul de toluidina (Protozoos), Giemsa (Pro-
tozoos, Hongos), PAS, Hematoxilina-eosina (Hongos, Pro-
tozoos), tinciones de plata (hongos)....
• Examen microscópico con técnicas inmunológicas: in-
munofluorescencia directa e indirecta (IFD, IFI). Por ejemplo:
Legionella, Giardia, Pneumocystis, Trichomonas.
• Microscopía electrónica (virus): en la práctica no se utiliza.
2. Cultivo y aislamiento
La mayoría de las bacterias crecen en 18-48 horas, dándose por
negativos los cultivos habitualmente a los 5 días de incubación.
Pero si se buscan bacterias de crecimiento lento debe dejarse
incubar hasta 10-14 días. Debe incubarse en medios aerobios
y anaerobios.
• Cultivos en medios inertes (MIR): Agar sangre, agar cho-
colate, agar-Sabouraud (hongos),...
• Cultivos celulares: aislamiento y tipificación de parásitos in-
tracelulares obligados (virus, Chlamydia...).
• Cultivos de protozoos: Leishmania en medio NNN, Tricho-
monas en medio Diamond…
• Detección de sustancias químicas específicas por técnicas
cromatográficas.
3. Detección de antígenos específicos
Detectan antígenos del microorganismo en líquidos biológicos
(suero, LCR, orina...): N. meningitis en LCR, neumococo y Le-
gionella en orina, Clostridium en heces, Rotavirus en heces, An-
tígeno galactomanano de Aspergillus, etc. Tienen la ventaja de
que son rápidos y fáciles de realizar.
4. Hibridación de ácidos nucleicos
Detección de fragmentos específicos de ADN o ARN microbiano
en muestras biológicas mediante el uso de sondas específicas.
La mayoría requieren amplificar primero la cantidad de ácidos
nucleicos presentes en el medio de estudio y por eso actual-
mente se denominan técnicas de amplificación de ácidos nu-
cleicos (TAAN). La más utilizada es la reacción en cadena de
la polimerasa (PCR), que permite amplificar cantidades muy
pequeñas de ADN presentes en una muestra y hacer millones
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

GRAM-POSITIVOS GRAM-NEGATIVOS
INTRACELULARES OTRAS
COCOS BACILOS COCOS BACILOS

AEROBIOS

Enterobacterias
Escherichia coli
Klebsiella
Salmonella
Shigella
Proteus
Serratia
Citrobacter
Enterobacter
Providencia
Morganella
Yersinia
Chlamydia
Espiroquetas
Listeria “Curvos” Rickettsia
Borrelia
Nocardia Vibrio Coxiella
Staphylococcus Leptospira
Bacillus Neisseria Campylobacter Legionella
Streptococcus Treponema
Corynebacterium Morraxella Helicobacter Brucella
Enterococcus
Erysipelothrix Tropheryma
Micobacterias
Rhodococcus Otros Mycoplasma
Mycobacterium
Haemophilus Bartonella
Francisella
Pasteurella
Gardnerella
Capnocytophaga
Bordetella

“No
fermentadores”
Pseudomonas
Acinetobacter
Burkholderia
Stenotrophomonas

ANAEROBIOS

Actinomyces Bacteroides
Peptococcus
Clostridium Fusarium
Peptostreptococcus
Propionibacterium Prevotella

Tabla 1. Esquema taxonómico general de las bacterias.

de copias de la secuencia que se busca detectar. Una variante
de esta técnica es la PCR con retrotranscriptasa (RT-PCR), que
utiliza primero la enzima retrotranscriptasa para para convertir
ARN en ADN y posteriormente aplicar la PCR, y de este modo es
posible detectar ARN de muchos virus. Estas técnicas son caras
pero son rápidas y tienen alta sensibilidad y especificidad. Son
ya de elección para la identificación de Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae y para virus (MIR).
positiva o su título habrá aumentado mucho. La IgM es un mar-
cador de infección aguda sobre todo en recién nacidos, pero
tiene problemas de sensibilidad y especificidad. También es po-
sible determinar la avidez de la IgG frente a un microorganismo
dado, que será más alta cuanto más antigua sea la infección.
1.2. Antibioterapia (MIR 15, 224)

5. Diagnóstico serológico (Ver figura 3 en la página siguiente)

Pone de manifiesto la respuesta inmunitaria específica (anticuer-

pos) que el organismo desarrolla frente a un determinado mi-
croorganismo. El diagnóstico definitivo requiere demostrar una
seroconversión de IgG, por lo que se requieren dos determina-
ciones separadas 2-3 semanas. En la primera (infección aguda)
no hay IgG o la hay a títulos bajos, y en la segunda la IgG será
Generalidades
Los antibióticos que actúan intracelularmente necesitan atra-
vesar la membrana celular; por lo tanto, tendrán propiedades
liposolubles (a excepción de los aminoglucósidos), así que serán

16
 Tema 1 · Generalidades
Bactericidas
Hidrosolubles
I.V.
Nefrotoxicos
Bactericida
Aminoglucósidos
30s Liposolubles
hay V.O.
Tetraciclinas
Metabolismo
hepático
Macrólidos 50s
Linezolid
Clindamicina
Cloranfenicol
Ac. fólico
Cotrimoxazol
Bacteriostáticos Bacteriostático
Figura 3. Dianas de acción de los antibióticos.
antibióticos con buena biodisponibilidad por vía oral (atraviesan
bien las membranas). Su metabolismo, al ser moléculas liposo-
lubles, será en general hepático. Por el contrario, los antibióti-
cos que actúan sobre la membrana celular (betalactámicos y
glucopéptidos) y los aminoglucósicos (moléculas polares) son
sustancias hidrosolubles, por lo tanto atraviesan mal las mem-
branas (MIR 15, 207). En consecuencia su vía de administración
fundamental va a ser intravenosa y su eliminación será renal, así
que precisarán ajuste en insuficiencia renal y producirán nefro-
toxicidad (MIR 17, 57).
Durante la gestación es seguro utilizar beta-lactámicos, azitromi-
cina, clindamicina, fosfomicina y metronidazol. En cambio, hay
que evitar el uso de quinolonas, aminoglucósidos y tetraciclinas.
El cultivo bacteriano nos permite utilizar métodos in vitro para
determinar la sensibilidad bacteriana a los diferentes antibióti-
cos y predecir el resultado clínico in vivo. Así, cuando se emite
un informe desde el laboratorio de Microbiología además de
indicar la especie de bacteria que se ha aislado se informa tam-
bién del antibiograma. El antibiograma se basa en las concen-
traciones mínimas inhibitorias (CMI). Se define la CMI como
la concentración más baja de un antimicrobiano que es capaz
de inhibir el crecimiento de un microorganismo en unas con-
diciones normalizadas. La CMI se puede determinar por varios
métodos: difusión en agar, E-test, dilución el caldo, etc. Cuando
la CMI se determina por dilución en caldo se interpreta como la
concentración mínima capaz de inhibir la proliferación visual en
el caldo de cultivo (MIR 19, 60). Existen organismos internacio-
nales (los más importantes son el EUCAST en Europa y el CLSI
en Norteamérica) que publican anualmente los puntos de corte
para considerar a cada especie bacteriana sensible o resistente
a un antibiótico determinado.
La concentración mínima bactericida (CMB) es la mínima canti-
dad de antibiótico capaz de destruir el 99,9% de una muestra
inoculada en condiciones estandarizadas. Cuando la concentra-
ción de un antibiótico está por debajo de la CMB comienzan a
seleccionarse cepas resistentes.
17
Daptomicina
Glucopéptidos
PBP
Betalactámicos
Bactericidas
Quinolonas
Metronidazol
ARN ADN
Rifampicina
Recuerda...
Las CMI que definen la sensibilidad o resistencia son
diferentes para cada especie bacteriana y cada antibiótico,
por lo que cuando interpretamos un antibiograma no siempre
el mejor antibiótico es el que tenga la CMI más baja.
En general, los antibióticos que actúan a nivel de los ácidos nu-
cleicos y membrana celular son bactericidas (producen la muerte
de la bacteria), mientras que los que antagonizan la síntesis de
ácido fólico y la síntesis de proteínas son bacteriostáticos, es
decir, impiden el crecimiento y multiplicación de las bacterias.
Sin embargo, además del mecanismo de acción también influye
la concentración del antibiótico en el lugar de acción. Un anti-
biótico puede ser bacteriostático a bajas concentraciones pero
bactericida a altas concentraciones. La farmacocinética predice
la concentración de un fármaco en los diferentes líquidos bio-
lógicos, y la farmacodinámica predice la evolución temporal del
efecto del antibiótico. De esta forma, podemos clasificar los
antibióticos en:
• Antibióticos con actividad concentración-dependiente
(aminoglucósidos, daptomicina, metronidazol y quinolonas):
aquellos antibióticos cuyo efecto bactericida se manifiesta a
concentraciones por encima de la CMI del microorganismo
(Cmáx / CMI), tanto más bactericida cuanto mayor es la
concentración. Estos antibióticos tienen además un impor-
tante efecto postantibiótico: ejercen actividad antibiótica
cuando la concentración del fármaco ha desaparecido o ha
disminuido.
• Antibióticos con actividad tiempo-dependiente (betalactá-
micos, vancomicina, clindamicina, macrólidos, linezolid, doxi-
ciclina, tigeciclina): presentan capacidad bactericida saturada
y ligada al tiempo de exposición. Es decir, el efecto bactericida
puede ocurrir a concentraciones ligeramente superiores a la
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
CMI de la bacteria, sin que esta actividad mejore sustancial-
mente al aumentar las concentraciones del fármaco. En este
grupo se incluyen muchos antibióticos que tienen efecto pre-
dominantemente bacteriostático. En general, el índice farma-
codinámico que mejor mide el efecto de la mayoría de estos
antibióticos es el área bajo la curva (ABC / CMI). En el caso
de los betalactámicos, el mejor parámetro es el tiempo sobre
la CMI (T >CMI).
Mecanismos de resistencia a beta-lactámicos
1. β-Lactamasas
La producción de enzimas capaces de hidrolizar el anillo beta-
lactámico es el mecanismo de resistencia más frecuente a beta-
lactámicos. La mayoría de estas enzimas están codificadas en
plásmidos o transposones, lo que significa que estos genes pue-
den transferirse horizontalmente entre las bacterias.
Es el mecanismos de resistencia más importante en bacilos
gramnegativos. En grampositivos solamente S. aureus y algunos
anaerobios producen alguna penicilinasa relevante.
Las penicilinasas son capaces e hidrolizar todas las penicilinas
y las cefalosporinas de espectro reducido. Los inhibidores de
β-lactamasas (clavulánico, sulbactam, tazobactam) inhiben la
acción de estas enzimas. Son moléculas que inhiben la acción
de estas enzimas pero carecen de actividad bactericida por sí
mismas.
Las β-lactamasas de espectro extendido o ampliado (BLEE o
BLEA) son capaces de hidrolizar todas las penicilinas y la mayo-
ría de cefalosporinas y aztronam y son resistentes al tratamiento
con inhibidores de β-lactamasa. Existen varios tipos (TEM, SHV,
CTX-M) y suelen ser plasmídicas. Se encuentran presentes en
BGN, sobre todo en en E. coli y Klebsiella. El tratamiento de
elección de los BGN productores de BLEE son los carbapenems
(MIR 17, 53).
Las especies Enterobacter spp., Serratia marcescens, Citrobac-
ter freundii, Providencia stuartii y Morganella morganii (grupo
ESCPM) codifican una beta-lactamasa cromosómica inducible
denominada AmpC, parecida a una BLEE. El tratamiento con
cefalosporinas de 3.ª generación puede inducir la expresión de
esta enzima, por lo que debe evitarse su uso para tratar estas
bacterias. El tratamiento de elección cuando hay expresión de
AmpC es un carbapenem.
Actualmente el problema más importante lo representan las
carbapenemasas, β-lactamasas capaces de hidrolizar penicili-
nas, cefalosporinas y carbapanems. Existen tres clases (A, B y
D); las más importantes de clase A son las KPC; de clase B las
VIM, IMP y NDM; y de clase D, OXA-48 y similares. La mayoría
son plasmídicas y suelen asociarse a otros genes de resisten-
cia a β-lactámicos y a otros genes de resistencia (a quinolonas,
aminoglucósidos, sulfonamidas…) generando multirresistencia
o incluso panresistencia. El tratamiento de BGN con carbapene-
masa es complejo y en general requiere tratamientos combina-
dos con colistina, aminoglucósidos o fosfomicina intravenosas
y en algunas carbapenemasas es posible utilizar carbapenems a
dosis altas y en perfusión continua.
2. Alteración de las PBP
Es el mecanismo más importante en los cocos gram positivos
(MIR 10, 203). Las PBP (proteínas fijadoras de penicilina, “peni-
cillin-bindingproteins”) son las enzimas de la pared celular en-
cargadas de los últimos pasos de la síntesis del peptidoglicano.
18
Puede deberse a mutaciones cromosómicas que disminuyen la
afinidad de las PBP por los β-lactámicos (neumococo, gonococo),
o a la adquisición de una PBP nueva con menor afinidad por los
β-lactámicos, como la PBP2a, codificada en el gen mecA, que es
el sustrato de la resistencia a meticilina en los estafilococos.
Recuerda...
El mecanismo de resistencia fundamental de los cocos
gram positivos es la mutación de las PBPs por lo que en
infecciones causadas exclusivamente por estreptococos
asociar un inhibidor de betalactamasas no aporta nada.
3. Modificación de la permeabilidad
Sólo se da en bacterias gram negativas ya que se debe a la
modificación de alguna porina específica o adquisición de algún
sistema de bombeo activo del antibiótico al exterior de la célula
bacteriana.
Antibióticos β-lactámicos
Mecanismo de acción
Inhiben la síntesis de la pared celular. Bactericidas (MIR 13, 225).
Se unen a las proteínas fijadoras de penicilina (PBP) que son las
enzimas encargadas de generar los enlaces peptídicos cruzados
entre las cadenas lineales del peptidoglicano de la pared celular.
No cubren Mycoplasma (ausencia de pared celular) ni otras bac-
terias intracelulares.
Recuerda...
Los betalactámicos no cubren Mycoplasma (ausencia
de pared celular) ni otras bacterias intracelulares.
Clasificación
• Penicilinas.
- Penicilina: puede administrarse por vía endovenosa (pe-
nicilina G o sódica), intramuscular (penicilina G-benzatina)
ó oral (penicilina V). Se utiliza todavía para las infecciones
estreptocócicas y sigue siendo de elección en la sífilis. No
son activas frente a BGN por la dificultad de penetración a
través de las porinas.
- Penicilinas antistafilocócicas.
Cloxacilina/meticilina/oxacilina: penicilinas penicilinasa-
resistentes. Son el tratamiento de elección de las infeccio-
nes por estafilococos meticilin-sensibles.
- Penicilinas de espectro ampliado.
• Ampicilina y amoxicilina: más estables que la penicilina
frente a BGN. Cuando se combinan con un inhibidor de
β-lactamasas (ácido clavulánico, sulbactam) pueden ser
eficaces frente a bacterias productoras de β-lactamasas.
Ampicilina es de elección para Listeria y enterococos.
 Tema 1 · Generalidades
- Penicilinas antipseudomónicas.
• Piperacilina: se comercializa en combinación con un in-
hibidor de β-lactamasa (piperacilina/tazobactam). Amplía
el espectro a Pseudomonas y otros bacilos gram negati-
vos entéricos. También es activa frente a estafilococos
meticilin-sensibles, enterococos y anaerobios.
• Cefalosporinas: las de primera generación cubren mejor
gram positivos y peor gram negativos, según avanzamos en
generación esta relación se invierte. No cubren ni Listeria ni
Entecococo.
- Cefalosporinas de 1.ª generación: Cefazolina. Funda-
mentalmente estafilococos meticilinasensibles.
- Cefalosporinas de 2.ª generación: Cefuroxima. La ce-
foxitina es la única cefalosporina con actividad significativa
sobre los anaerobios.
- Cefalosporinas de 3.ª generación: Cefotaxima y ceftria-
xona (parenterales). Cefixima y cefditoreno (orales). Cubren
bien grampositivos, enterobacterias y Neisseria.
Ceftazidima prácticamente solo actúa frente a gramnegati-
vos y tiene actividad frente a Pseudomonas.
La ceftazidima asociada con un nuevo inhibidor (ceftazi-
dima/avibactam) tiene actividad frente a BGN productores
de BLEE y carbapemenasas.
Ceftolozano una nueva cefalosporina con potente actividad
antipseudomónica y frente a BGN resistentes (incluidos los
BLEE), pero pobre actividad frente a grampositivos y anae-
robios, que se comercializa asociada a un inhibidor (cefto-
lozano/tazobactam).
Tanto ceftolozano/tazobactam como ceftazidima/avibac-
tam están aprobadas en infecciones del tracto urinario y
en infecciones intraabdominales (en este caso asociadas a
metronidazol).
- Cefalosporinas de 4.ª generación:
• Cefepima: cubre Pseudomonas.
• Cefiderocol: nueva cefalosporina. Es una cefalosporina
conjugada con un grupo catecol que actua como side-
róforo, formando complejos con hierro férrico. De esta
forma se facilita su entrada al espacio periplásmico de
los bacilos gramnegativos sin necesidad de pasar por las
porinas. Cubre la mayoría de carbapenemasas, las BLEEs,
Pseudomonas y S. mantophila. No tiene actividad frente
anaerobios.
- Cefalosporinas de 5.ª generación (MIR 19, 61): Cefta-
rolina y ceftobiprol. Espectro similar a las de tercera ge-
neración pero además son los únicos beta-lactámicos con
actividad frente a los estafilococos metilicin-resistentes.
Ceftobiprol además es activo contra Pseudomonas. Cef-
tarolina está indicada en infección de partes blandas y
neumonía, y ceftobiprol en neumonía (pero no neumonía
asociada a la ventilación mecánica).
• Carbapenems: son los β-lactámicos de más amplio espectro,
pero no son eficaces frente a Stenotrophomonas, estafilo-
cocos meticilin-resistentes y E. faecium. Antibióticos de este
grupo son: imipenem, meropenem y doripenem. Ertapenem
es el único carbapenem que no cubre Pseudomonas. Los en-
terococos son poco sensibles a los carbapenems, salvo E. fae-
calis a imipenem y doripenem.
19
Son los antibióticos de elección en infecciones por gram ne-
gativos productores de β-lactamasas de espectro ampliado/
extendido (BLEA/BLEE) (MIR 17, 53).
Recientemente se han comercializado carbapenems asociados
a inhibidores de betalactamasas: meropenem/vaborbactam e
imipenem/relebactam. El espectro incluye las beta-lactamasas
de clase A (como las BLEE y las carbapenemasas tipo KPC) y
las beta-lactamasas de clase C. No inhibe las carbapenemasas
de clase D como OXA-48 ni las metalo-beta-lactamasas de
clase B, como NDM y VIM. Estos inhibidores no mejoran el
espectro frente a grampositivos o anaerobios.
Recuerda...
Los carbapemens son antibióticos de muy amplio espectro
pero no son eficaces frente a SAMR, Stenotrophomonas
ni E. faecium. En cambio son los antibióticos de
elección en bacterias productoras de BLEE.
• Aztreonam: actúa solo frente a gram negativos aerobios.
Cubre Pseudomonas. No produce reacción alérgica cruzada
con el resto de β-lactámicos.
Recuerda...
Aztreonam a pesar de ser un betalactámico solo actúa frente
bacterias gram negativas, al igual que los aminoglucósidos.
En cambio vancomicina solo actúa frente a gram positivos.
Efectos adversos
El efecto adverso más frecuente de los β-lactámicos es la reac-
ción alérgica (MIR 18, 44). Sin embargo, sólo el 10-20% de los
pacientes que dicen ser alérgicos tienen verdaderamente una
reacción alérgica mediada por IgE. Una pequeña proporción
(<2%) de pacientes alérgicos a penicilina reaccionan también
con cefalosporinas o carbapenems. El aztreonam es seguro en
estos casos.
Pueden producir convulsiones (con altas dosis de penicilina G
e imipenem).
Las cefalosporinas de tercera y cuarta generación tienen efecto
neurotóxico y pueden originar una encefalopatía tóxica con
mioclonías, sobre todo en pacientes ancianos y/o con insufi-
ciencia renal o hepática. La clínica revierte a los pocos días de
suspender la cefalosporina.
Farmacodinámica
Los β-lactámicos son antibióticos de actividad bactericida lenta.
El parámetro que mejor se correlaciona con la eficacia clínica es
el tiempo durante el que la concentración del antibiótico supera
la CMI del microorganismo (T>CMI). El valor óptimo de este
parámetro varía según la bacteria, el antibiótico y las caracterís-
ticas del sujeto. En general es suficiente con un T>CMI superior
al 40-50% del intervalo entre dosis. Sin embargo, en pacientes
neutropénicos, con meningitis o en infecciones por Pseudomo-
nas se recomiendan valores más elevados. La administración
de β-lactámicos en infusión continua o infusión extendida (3-4
horas) tras una dosis de carga permite optimizar este paráme-
tro y puede ser útil en bacterias con mecanismos de resistencia
como BLEE o carbapenemasas.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Glucopéptidos
Vancomicina y teicoplanina
Inhiben la síntesis de peptidoglicano de la pared celular. Bac-
tericidas.
La vancomicina es el fármaco de elección clásicamente en in-
fecciones por estafilococos meticilin-resistentes, e infecciones
por bacterias gram positivas en pacientes alérgicos a penicilina
(MIR).
Por vía oral se usa únicamente en la colitis por C. difficile.
No es activo frente a bacterias gram negativas (MIR).
La resistencia se debe a enzimas codificadas por plásmidos, que
sustituyen la D-alanina por D-lactato en el peptidoglicano, im-
pidiendo la unión del fármaco.
La vancomicina presenta una farmacocinética compleja con
estrecho margen terapéutico. La eficacia clínica depende del
tiempo que los niveles plasmáticos de fármaco estén por encima
de la CMI (concentración mínima inhibitoria); y la nefrotoxicidad
depende de la concentración plasmática valle, lo que obliga a
monitorizar los niveles plasmáticos. Este problema es mucho
menos frecuente con teicoplanina.
El efecto adverso más frecuente de la vancomicina es la nefro-
toxicidad. El efecto adverso más característico es el “síndrome
del hombre rojo”, que es una reacción anafilactoide que ocurre
durante la infusión rápida de vancomicina, y que se resuelve
deteniendo la infusión y aplicando anti-histamínicos.
Regla mnemotécnica
Los antibióticos liposolubles son buena elección
para las bacterias intracelulares:
Te Quiero Mucho
Tetraciclinas
Quinolonas
Macrólidos
Autor: Pedro Peña Ortega
Aminoglucósidos (MIR)
Gentamicina, tobramicina, amikacina,
estreptomicina, neomicina
Inhiben la síntesis proteica bacteriana (MIR). Efecto bactericida al
uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s del ribosoma.
La entrada de los aminoglucósidos en la bacteria depende de
un mecanismo aeróbico que requiere ATP, por lo que no actúan
frente a bacterias anaerobias ni en abscesos.
Los aminoglucósidos son antibióticos de elección (generalmente
en combinación sinérgica con un β-lactámico) en el tratamiento
de infecciones severas por gram negativos (exceptuando las del
SNC y próstata por no alcanzar buenos niveles en dichos tejidos)
(MIR).
La tobramicina es ligeramente más activa que otros aminoglucó-
sidos frente a Pseudomonas aeruginosa, y la amikacina es menos
susceptible a los mecanismos de resistencia de las bacterias.
La capacidad bactericida depende de la concentración sérica
máxima (Cmax), produciendo una rápida disminución del inó-
culo bacteriano. Además, los aminoglucósidos tienen “efecto
20
postantibiótico”, lo que significa que las bacterias continuan
muriendo cuando los niveles séricos ya están por debajo de
la CMI.
Los efectos adversos más frecuentes de los aminoglucósidos son
nefrotoxicidad (que se relaciona con la concentración plasmá-
tica valle) y la ototoxicidad que puede ser irreversible.
La plazomicina es un nuevo aminoglucósido que, a diferencia
del resto de aminoglucósidos, presenta solo excepcionalmente
resistencias originadas por inactivación enzimática. En su espec-
tro se incluye BGN resistentes como las BLEEs y carbapenemasas
tipo KPC y OXA-48.
Quinolonas
Inhiben la síntesis de ADN bacteriano uniéndose a la ADN girasa
y la topoisomerasa IV. Bactericidas.
Absorción oral del 100% con buena excreción urinaria.
Todas las generaciones cubren muy bien gram negativos, aun-
que hasta el 30% de E.coli son resistentes. Según se amplía el
espectro cubren mejor gram positivos.
Son los únicos antibióticos de administración oral que cubren
Pseudomonas aeruginosa, siendo ciprofloxacino el de mayor
actividad antipseudomónica.
• 1.ª generación: no activos frente a gram positivos.
• 2.ª generación (quinolonas urinarias): norfloxacino, ofloxa-
cino, ciprofloxacino.
• 3.ª generación: levofloxacino.
• 4.ª generación: moxifloxacino. Pierde actividad antipseudo-
mónica, pero es la única que tiene actividad contra anaero-
bios (MIR).
Las quinolonas de 3.ª y 4.ª generación se denominan “quino-
lonas respiratorias” por presentar buena actividad contra neu-
mococo y contra las bacterias productoras de neumonía atípica
(Legionella, Chlamydia, Mycoplasma y Coxiella). Además tienen
actividad contra micobacterias.
La resistencia se debe a mutaciones cromosómicas que produ-
cen bien la modificación de la DNA-girasa, bien la disminución
de la entrada del fármaco o un mecanismo de expulsión activa.
Efectos adversos
Los efectos secundarios más frecuentes son los gastrointesti-
nales. Los más graves son los neurológicos (psicosis, ansiedad,
insomnio, alucinaciones, confusión) y los musculoesqueléticos.
Los efectos más característicos son la tendinitis y la rotura ten-
dinosa (típicamente la del Aquiles). Los ancianos, los pacientes
trasplantados y los que reciben corticoides tienen mayor riesgo
de sufrir lesiones tendinosas.
Alargan el intervalo QT aunque con poca repercusión clínica.
Están contraindicadas en <18 años y gestantes porque dañan el
cartílago de crecimiento.
Macrólidos
Claritromicina, azitromicina, eritromicina
Bacteriostáticos (MIR). Inhiben la síntesis proteica bacteriana,
uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma (MIR).
 Tema 1 · Generalidades
Eran antibióticos de amplio espectro, aunque actualmente
muchos cocos grampositivos y muchas enterobacterias son
resistentes.
Son tratamiento de elección en infecciones por Campylobac-
ter, Mycoplasma, Ureaplasma, Bartonella spp., Rhodococcus y
tos ferina. Además cubren Legionella, Moraxella, Haemophilus,
neumococo y Chlamydia.
Los efectos adversos más frecuentes de los macrólidos son gas-
trointestinales. Alargan el intervalo QT y su uso crónico se ha
relacionado con un aumento de la mortalidad cardiovascular.
Lincosamidas (Clindamicina)
Bacteriostáticos. Inhiben la síntesis proteica bacteriana, unién-
dose a la subunidad 50s del ribosoma (MIR 11, 200).
Se utiliza en el tratamiento de infecciones por anaerobios y
cocos gram positivos.
Los efectos adversos más frecuentes de la clindamicina son gas-
trointestinales, destaca la inducción de diarrea asociada a C.
difficile.
Tetraciclinas
Doxiciclina, minociclina, tetraciclina
Bacteriostáticas. Inhiben la síntesis proteica bacteriana unién-
dose de forma reversible a la subunidad 30s.
El mecanismo de resistencia más frecuente es un mecanismo de
bombeo activo del fármaco al exterior.
Cubre grampositivos, espiroquetas y bacterias intracelulares.
Efectos adversos: el más frecuente, gastrointestinal. También
puede producir fototoxicidad (sobre todo doxiciclina). Contrain-
dicadas en niños por discoloración de los dientes y actuación en
fisis de los huesos.
Figura 4. Fototoxicidad. Exantema maculopapuloso que afecta a áreas fotoex-
puestas y respeta áreas cubiertas.
21
Rifamicinas
Rifampicina, rifabutina, rifaximina
Inhiben la síntesis de ARN uniéndose a la ARN polimerasa. Bac-
tericida.
Activas frente a cocos y bacilos grampositivos así como frente
a micobacterias. Tiene una potente actividad sobre los biofilms,
por lo que se utiliza mucho en infecciones protésicas.
Se utiliza siempre en combinación con otros antibióticos para
evitar la aparición precoz de resistencias en monoterapia
(MIR 13, 220).
Recuerda...
La rifampicina debe usarse siempre en asociación
con otros antibióticos y debe asociarse en infecciones
que se sospeche la existencia de biofilms.
Sulfamidas y Trimetoprim
Sulfadiacina, sulfametoxazol
Asociación de sulfametoxazol con trimetroprim: Cotrimoxazol.
Bacteriostáticos.
Antagonizan la síntesis de ácido fólico en las bacterias. En aso-
ciación: Bactericidas.
El cotrimoxazol es de elección para Nocardia, Stenotrophomo-
nas, Tropheryma whipplei y Pneumocystis jirovecii.
Sulfadiazina-pirimetamina: de elección en toxoplasmosis.
Efectos adversos de las sulfamidas: reacciones cutáneas (espe-
cialmente frecuentes en VIH+), hiperpotasemia, neutropenia en
VIH+, anemia hemolítica en déficit G6PD.
Recuerda...
Cotrimoxazol es de elección en:
Pneumocystis jirovecii
Nocardia sp.
Stenotrophomonas sp.
Oxazolidinonas
Linezolid, tedizolid
Inhiben la síntesis proteica uniéndose a la subunidad 50s del
ribosoma. Activos sólo frente a gram positivos (también Legio-
nella). Son bacteriostáticos, lo que supone su principal limita-
ción clínica en infecciones graves. La resistencia se debe a una
mutación en el componente 23s del ARN ribosómico.
Se emplea fundamentalmente en neumonías e infecciones de
partes blandas producidas por (o con sospecha de) SARM y es
una opción para el tratamiento de los enterococos resistentes
a vancomicina.
Es el único antibiótico actualmente disponible frente a SARM
que puede administrarse por vía oral (además de i.v.), lo que
permite tratamientos ambulatorios.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
El efecto adverso más grave es la mielosupresión reversible
relacionada con la duración del tratamiento (>1 semana), ma-
nifestada principalmente por trombocitopenia. Puede producir
una retinopatía reversible tras la retirada del fármaco.
Está contraindicado durante el tratamiento con antidepresivos
IMAO o ISRS, por el riesgo de síndrome serotoninérgico.
Tedizolid presenta menor toxicidad y no interacciona con los
IMAOs. Su principal indicación son las infecciones de partes
blandas por cocos gram positivos, pudiéndose usar en cepas
resistentes a linezolid.
Lipopéptidos
Daptomicina
Derivado de los glucopéptidos. Actúa sobre la pared bacteriana,
formando poros que provocan la despolarización de la mem-
brana y un rápido efecto bactericida. Sólo es activo frente a
gram positivos (incluyendo estafilococos metilicin-resistentes).
Su principal indicación es la endocarditis y la bacteriemia
por S. aureus. No se puede utilizar en neumonías porque se
inactiva en presencia de surfactante pulmonar.
Como efecto adverso, destaca la miopatía, que es reversible
al retirar el fármaco (se debe vigilar la CPK tras iniciar el trata-
miento) (MIR 19, 41). El efecto adverso más grave es la neu-
monía eosinófila.
Glicilciclinas
Tigeciclina
Derivado de las tetraciclinas, comparte su mecanismo de acción
(subunidad 30s del ribosoma) y efectos adversos (gastrointesti-
nales, fototoxicidad).
Es activa contra cocos grampositivos (incluyendo los enteroco-
cos resistentes a la vancomicina y SARM), contra bacterias gram
negativas (a excepción de Pseudomonas, Proteus y Providen-
cia) y contra anaerobios.
Es un antibiótico liposoluble que tiene un volumen de distri-
bución muy elevado, por lo que difunde rápidamente a los te-
jidos y alcanza concentraciones plasmáticas muy escasas, por
lo que no es una buena opción como tratamiento empírico de
infecciones graves, en infecciones intravasculares ni en infección
del tracto urinario. Su principal indicación son las infecciones
intraabdominales en las que hay participación de SARM con
gramnegativos y/o anaerobios.
Lipoglucopépticos
Dalbavancina, telavancina, oritavancina
Derivados de los glucopépticos, con el mismo mecanismo de ac-
ción. Bactericidas con actividad exclusiva frente a grampositivos
(incluyendo SARM).
Su principal característica es su prolongada vida media, que
permite su administración parenteral con intervalos de una se-
mana. Aprobadas para su uso en infección de partes blandas
con participación de SARM.
22
Quinupristina-dalfopristina
Es la asociación de dos estreptograminas, en desuso, con acti-
vidad frente a cocos positivos resistentes: SARM (efecto bacte-
ricida) y E. faecium (bacteriostático). No suele tener actividad
frente a E. faecalis.
Fosfomicina
Bloquea la síntesis de peptidoglucanos de la pared celular.
Actúa frente E. coli incluido las portadoras de BLEE y carbape-
nemasas, enterobacterias, estafilococos y enterococos. La fos-
fomicina trometanol oral es un antibiótico de elección para el
tratamiento de las cistitis no complicadas. La fosfomicina endo-
venosa es una alternativa en combinación con otros antibióticos
para el tratamiento de infecciones graves por bacterias produc-
toras de carbapenemasas y por SARM.
Los efectos adversos más frecuentes son los digestivos.
Nitrofurantoína
Actúa en múltiples dianas, entre ellas el ribosoma, ADN y ciclo
de Krebs.
Su única indicación es el tratamiento y profilaxis de la infección
del tracto urinario no complicada.
Activo frente E. coli y enterococo.
Resistentes: Proteus, Serratia.
Los efectos adversos más frecuentes son los digestivos, pero el
más importante es la toxicidad pulmonar en forma de neumo-
patía intersticial.
Polimixinas
Polimixinas B, E y colistina
Actúan a modo de detergente sobre los lípidos de la pared y la
membrana de las bacterias gram negativas. Bactericidas.
Son antibióticos antiguos que se dejaron de usar por su toxi-
cidad. Dada la emergencia de bacterias multirresistentes se ha
recuperado la colistina para su uso endovenoso. Es activa frente
a prácticamente todos los gramnegativos (excepto Proteus y Se-
rratia) y carece de actividad frente a grampositivos. La colistina
nebulizada se utiliza para el tratamiento de las bronquiectasias
sobreinfectadas por Pseudomonas. La colistina endovenosa es
una opción en el tratamiento de gramnegativos multirresisten-
tes (como Pseudomonas MR, Acinetobacter y cepas productoras
de carbapenemasas). Principales efectos adversos: nefrotoxici-
dad y neurotoxicidad.
Cloramfenicol
Bacteriostático. Inhibe la síntesis proteica bacteriana uniéndose
a la subunidad 50s.
El cloramfenicol en la actualidad no es de elección en ninguna
infección. Cubre fiebre tifoidea y peste, y sigue siendo útil en
brucelosis y meningitis en pacientes alérgicos a penicilina.
Puede provocar aplasia medular y en prematuros el “síndrome
gris” (cianosis, hipotensión y muerte).
 Tema 1 · Generalidades

Anaerobios

Metronidazol

Clindamicina

Carbapenems
Amoxicilina/clavulánico
Piperacilina/tazobactam
Moxifloxacino
Linezolid Tigeciclina
Daptomicina
Vancomicina/teicoplanina
Cefalosporinas Aztreonam
Quinolonas Aminoglucósidos
Cotrimoxazol Colistina

GRAM positivos

GRAM negativos

Figura 5. Cobertura antibiótica de gram positivos, gram negativos y anaerobios (MIR 15, 222).

Metronidazol
Recuerda...

Actúa sobre el ADN, pero sólo cuando se activa por un meca- El metronidazol es de elección en cualquier absceso, a
nismo dependiente de un sistema energético de transporte de excepción de los abscesos pulmonares, ya que en estos
electrones que solo actúa en condiciones de anaerobiosis. hay que cubrir además flora oral microaerófila.
Anaerobicida estricto, de elección en abscesos combinado con
otros antibióticos que carecen de actividad anaerobicida (cef-
triaxona, por ejemplo). Es tratamiento de elección en la vagi-
nosis bacteriana. También se utiliza en algunas infecciones por Regla mnemotécnica
protozoos (tricomoniasis, amebiasis, giardiasis).
La resistencia es poco frecuente y los mecanismos son mal co- Antibióticos
nocidos. Mecanismo de acción
Los efectos adversos son poco frecuentes y leves (gastrointesti- • Antibióticos que actúan en los ribosomas:
nales, percepción de sabor metálico, ocasionalmente glositis/ - Subunidad 50s (mayor):
estomatitis). Importante recordar efecto disulfiram con la in- Linezolid (“L” = 50 en números romanos) MACRÓlidos.
gesta enólica. - Subunidad 30s (menor):
TREINTAciclinas y aMINORglicósidos.
• Las GIROlonas (quinolonas) actúan sobre la DNA-GIRASA.
• La RifampiciNA inhibe la síntesis de RNA.
ANAEROBIOS PSEUDOMONAS • Los GlucoPéptidos inhiben las uniones entre los
PeptidoGlicanos y su espectro son solo los GramPositivos.
• Amoxicilina- • Piperacilina/ • Todos los antibióticos que actúan sobre la síntesis proteica son
clavulánico, tazobactam bacteriostáticos y todos los antibióticos que actúan en el interior
ampicilina/ • Cefepime, de la bacteria son liposolubles, excepto a los AMINOglucósidos
BETA- sulbactam ceftazidima (A-MI-NO me aplicas la regla), porque son bactericidas e
LACTÁMICOS • Piperacilina/ • Carbapenem hidrosolubles).
tazobactam, (no ertapenem)
• Cefoxitina • Aztreonam Cobertura y resistencias
• Carbapenem • Las única cefalosporina y la única quinolona que cubren
anaerobios son los que tienen OXÍgeno:
Ciprofloxacino CefOXItina y MOXIfloxacino.
QUINOLONAS Moxifloxacino
Levofloxacino
• La primera cefalosporina fue la cefaZOLINA (“solita”, la primera).
Metronidazol • La ceftaZiDiMa es la mejor cefalosporina anti-ZeuDoMonas.
Aminoglucósidos
OTROS Clindamicina
Colistina
• La amikacina es el aminoglucósido que menos resistencias
Cloramfenicol tiene, por eso es la mejor “amika” del médico.

Tabla 3. Antibioterapia en Pseudomonas y anaerobios (MIR 19, 61; MIR 10, 12; (Ver tabla 4 en la página siguiente)
MIR 10, 115).

23
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

MECANISMO EFECTOS
FÁRMACO ESPECTRO INDICACIONES PECULIARIDADES
DE ACCIÓN ADVERSOS

Teicoplanina:
Glucopéptidos De primera Síndrome menos efectos
Vancomicina
Actuán sobre la Sólo gram+ elección hombre rojo adversos
Teicoplanina
pared celular clásicamente Nefrotóxicos Se puede dar
por vía i.m.

Neumonía Alteraciones GI
Oxazolidinona Es el único vía oral
Gram+ (asociada o no a Anemia y
Linezolid Subunidad 50s Interacción con
Micobacterias vent. mecánica) trombopenia
Bacteriostático IMAO/ISRS
Inf. partes blandas (reversibles)

Bacteriemia y Nunca en
Lipopéptido Miopatía tóxica
endocarditis neumonías (se
Daptomicina Actúa sobre la Sólo gram+ reversible (evitar
S. aureus inactiva con el
pared celular asociar estatinas)
Inf. partes blandas surfactante pulmonar)

Glicilciclina Gram+ Náuseas/vómitos

Inf. intraabdominal No cubre
Tigeciclina Subunidad 30s Enterobacterias Los de las
Inf. partes blandas Pseudomonas
Bacteriostático Anaerobios tetraciclinas

Disgeusia
Ceftobiprol Cefalosporina Gram+ Neumonía No activa frente
Los del resto de
y ceftarolina 5.ª generación Enterobacterias Inf. partes blandas a BLEE
cefalosporinas

Lipoglucopéptidos
Telavancina Vida media de
Actúan sobre Solo gram+ Inf. partes blandas
Dalbavancina una semana
la pared celular

Tabla 4. Resumen de los antibióticos frente a gram positivos resistentes.

1.3. Antisépticos Povidona iodada y tintura de yodo

Los antisépticos son compuestos que eliminan o inhiben el cre-
cimiento de los microorganismos en la superficie de un tejido
vivo (manos, área quirúrgica, herida).
Clorhexidina
Es una sustancia derivada de las biguanidas (MIR 21, 51). No
produce sensibilización ni se absorbe a través de la piel. Las con-
centraciones apropiadas, en soluciones acuosas o alcohólicas,
son las siguientes:
La povidona iodada es un complejo de yodo con un producto
tensioactivo (polivinil pirrolidona). Se utiliza a concentraciones
del 1%, 7,5% y 10%.
La tintura de yodo es una solución alcohólica. Puede producir
reacciones de hipersensibilidad. Es más activa que la povidona
iodada, pero la povidona iodada produce menos reacciones de
hipersensibilidad que la tintura de yodo (por lo que se utiliza
mucho más).
Agua oxigenada (peróxido de hidrógeno)

• En piel intacta anterior a una intervención: 0,5% en etanol o

Aunque se ha utilizado ampliamente sobre heridas, su efecto no
alcohol isopropílico.
es muy satisfactorio ya que la catalasa de los tejidos la descom-
• En heridas: 0,05% en solución acuosa. pone rápidamente y pierde su acción. Presenta una actividad
antibacteriana débil y también es virucida.
• Para conservación de material quirúrgico estéril: solución al
0,02%.
(Ver tabla 5 en la página siguiente)
• Desinfectante bucal: 0,12%-0,20% en solución acuosa.

Etanol, isopropanolol (gel hidroalcohólico)

Su actividad máxima se alcanza en solución acuosa del 60%

al 90%.

24
 Tema 1 · Generalidades

ETANOL GLUCONATO DE TINTURA DE YODO/ HIPOCLORITO

ISOPROPANOLOL CLORHEXIDINA POVIDONA IODADA SÓDICO (LEJÍA)

GRAM POSITIVOS +++ +++ +++ +++

GRAM NEGATIVOS +++ + +++ +++

MICROBACTERIAS ++ + ++ +++

ESPORAS R R ++ ++

VIRUS CON ++ V ++ ++
CUBIERTA LIPÍDICA

VIRUS SIN CUBIERTA V R R +

HONGOS ++ V ++ +++

QUISTES DE AMEBAS FD FD ++ ++

PRIONES R R R +++

R: resistente. V: actividad variable. FD: desconocida (faltan datos).

Tabla 5. Espectro a actividad antimicrobiana de los antisépticos. Tabla adaptada de “Guía de terapéutica antimicrobiana” J. Mensa 2018.

25
 Tema 2
Cocos gram positivos y endocarditis

Autores: Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Eduardo Franco Díez, H. U. Ramón y Cajal (Madrid). José Loureiro
Amigo, H. Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona).

Enfoque MIR
2.1. Cocos gram positivos

Tema muy relevante. La primera parte (cocos gram positivos)
debes estudiarla en conjunto con el tema 1. Generalidades,
destacando el estudio de las resistencias y tratamiento de los
SARM, múltiples veces preguntado, y el estudio de los enteroco-
cos (susceptibles de ser preguntado con imágenes de tinción). La
segunda parte del tema (endocarditis) debes estudiarla al com-
pleto, destacando la endocarditis derecha (además de ser típica
en UDVP, también sucede en pacientes portadores de catéteres
y podría ser una pregunta novedosa), el diagnóstico al completo
incluido los criterios de DUKE, la tabla 4 sobre el tratamiento y
las indicaciones de cirugía.
2.1.1. Staphylococcus
Los estafilococos son cocos gram positivos que se agrupan en
racimos (MIR). Desde el punto de vista microbiológico son cata-
lasa positivos (en contraposición con los estreptococos).
Los Staphylococcus se clasifican en función de si presentan o
no la enzima coagulasa, que coagula el plasma transformando
el fibrinógeno en fibrina. Staphylococcus aureus presenta dicha
enzima mientras que el resto de Staphylococcus no, quedando
agrupados en la categoría de estafilococos coagulasa negativos.

Catalasa

- +

αhemolíticos βhemolíticos γhemolíticos Estafilo

Neumococo S. Viridans Sen. a bacitracina: Res. a bacitracina: Res. bilis y ClNa: Res. bilis, NO
(Sen. a optoquina) (Res. a optoquina) S. pyogenes S. agalactiae Enterococo ClNa: No entero
Coagulasa

-
+ S. epidermidis,
S. aureus S. saprophyticus,
S. lugdunensis …

Figura 1. Cocos gram positivos aerobios (o facultativos).

Alfahemólisis: Bacitracina:
- Sensible a Optoquina: Neumococo - Sensible: S. pyogenes
- Resistente a Optoquina: S.viridans - Resistente: S. agalactiae

Figura 2. Alfahemólisis. Figura 3. Betahemólisis.

26
 Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis
S. aureus
Epidemiología
Es la principal bacteria aislada en muchas infecciones: endocar-
ditis, artritis séptica, osteomielitis, partes blandas, infecciones
nosocomiales (herida quirúrgica, neumonía, bacteriemia…).
El factor de riesgo más importante para padecer infección por
S. aureus es ser portador (piel y mucosas, siendo las narinas el
principal reservorio), siendo la tasa de portadores sanos entre el
20-40%, aunque es mayor en individuos en contacto frecuente
con el sistema sanitario (diabéticos, diálisis, quimioterapia, resi-
dentes de residencias y centros de crónicos...).
Patogenia
Produce enfermedad ya sea por invasión directa o por toxinas.
• Invasión directa: S. aureus presenta gran capacidad de adhe-
rirse a la superficie del endotelio vascular, desde donde puede
invadir el tejido adyacente o mantener la bacteriemia.
• Toxinas.
- Hemolisinas, leucocidina de Panton-Valentine (actividad
leucocitolítica).
- Superantígenos: enterotoxinas A y E (en la toxiinfección
alimentaria) y TSST-1 (responsable del síndrome del shock
tóxico estafilocócico).
- Toxinas exfoliativas ETB y ETA en el síndrome de la piel
escaldada.
• Biofilm: los estafilococos presentan facilidad para formar bio-
films, fundamentalmente sobre material protésico, a partir de
las dos semanas desde el inicio de la infección.
• Infecciones de piel y tejidos blandos.
Foliculitis, forúnculo, celulitis, impétigo, mastitis, infección de
herida quirúrgica, hidradenitis supurativa, piomiositis, absceso
de psoas
• Infecciones osteoarticulares.
Osteomielitis, artritis séptica
• Infecciones de material protésico osteoarticular.
• Endocarditis aguda.
• Bacteriemia y bacteriemia asociada a catéter.
• Infecciones de catéter.
• Infecciones de prótesis endovasculares.
• Neumonía nosocomial.
• Neumonía comunitaria tras infecciones víricas
(fundamentalmente gripe) o por émbolos sépticos.
• Enfermedades mediadas por toxinas:
- SSTE.
- Síndrome de la piel escaldada estafilocócico.
- Intoxicación alimentaria.
• Otras: endoftalmitis, meningitis…
*Resaltados los cuadros en los cuales S. aureus es la etiología más
frecuente.
Tabla 1. Cuadros clínicos causados por S. Aureus.
27
Recuerda...
S. aureus es rara vez causa de infección urinaria.
La presencia de S. aureus en la orina sugiere diseminación
hematógena desde otro foco primario o bacteriemia primaria.
Resistencias
El 90% de las cepas de S. aureus son resistentes a penicilina, por
producción de penicilinasas.
Los Staphylococcus aureus resistentes a meticilina/oxacilina/
cloxacilina se denominan “SARM” o MRSA (en inglés) y repre-
sentan el 25% de los Staphylococcus aureus aislados en España,
aunque esta cifra es muy variable, siendo la mayoría de origen
hospitalario.
La resistencia a meticilina de los estafilococos viene mediada por
el gen mecA, que permite expresar la PBP2a, una PBP mutada
que tiene muy baja afinidad por casi todos los beta-lactámicos
(la única excepción son las cefalosporinas de 5.ª generación)
(MIR 19, 62).
La resistencia a vancomicina depende del gen vanA, siendo in-
frecuentes las cepas con esta mutación.
Tratamiento
El tratamiento de elección para las cepas sensibles a meticilina
(SASM o MSSA) es la cloxacilina, siendo la alternativa para alér-
gicos la vancomicina. En caso de infecciones no graves, por vía
oral se puede utilizar amoxicilina-clavulánico (SASM tiene peni-
cilinasas), cefalosporinas de primera generación, clindamicina,
cotrimoxazol, tetraciclinas o quinolonas.
Clásicamente el tratamiento de elección de las infecciones por
SARM era la vancomicina. En la actualidad se consideran los si-
guientes fármacos de elección: para la neumonía, linezolid; para
la bacteriemia y endocarditis, daptomicina (MIR 17, 106); en
infecciones de material protésico osteoarticular, la combinación
de linezolid con rifampicina (por su efecto antibiofilm).
En el caso de infecciones de partes blandas no graves produci-
das por cepas comunitarias de SARM se pueden utilizar también
por vía oral en caso de sensibilidad en antibiograma: cotrimoxa-
zol, clindamicina, doxiciclina y minociclina.
En las infecciones causadas por cepas productoras de leucocidina
de Panton-Valantine se aconseja asociar al tratamiento antibió-
ticos que inhiben la síntesis proteica (clindamicina o linezolid).
Profilaxis
La descolonización nasal con mupirocina junto con el lavado
corporal con clorhexidina ha demostrado una reducción de la
tasa de infección quirúrgica.
Síndrome del shock tóxico estafilocócico (SSTE)
Cuadro clínico grave (ver tabla 2) mediado por la toxina TSST-1
(en la mayoría de los casos asociada a la utilización de tampones
contaminados) o con menor frecuencia por enterotoxinas. En
ambos casos el mecanismo patogénico es la capacidad de
TSST-1 y enterotoxinas estafilocócicas para actuar como supe-
rantígenos (MIR). El tratamiento del SSTE se basa en las medi-
das de soporte, encaminadas principalmente a revertir la
hipotensión. El tratamiento es la combinación de clindamicina y
cloxacilina. La clindamicina, al ser un inhibidor de la síntesis pro-
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

teica bacteriana, disminuiría la síntesis de toxina in vivo, mien- Tratamiento

tras que la cloxacilina eliminaría la infección o colonización
estafilocócica.
1. Fiebre ≥38,9 ºC.
2. Hipotensión.
3. Rash difuso macular con descamación posterior en
1-2 semanas (incluyendo palmas y plantas).
4. Afectación multisistémica:
- Hepática (transaminasas ≥2x).
- Hematológica (trombopenia ≤100.000/μl).
- Renal (BUN o creatinina ≥2x).
- Membranas mucosas (hiperemia vaginal, orofaríngea o
conjuntival).
- Gastrointestinal (vómitos o diarrea al inicio).
- Muscular (mialgias severas o CK ≥2x).
- SNC: desorientación o alteración del nivel de conciencia,
sin focalidad, fiebre o hipotensión.
5. Negatividad de pruebas serológicas o de otro tipo para
sarampión, leptospirosis y rickettsiasis, hemocultivos y LCR
negativos para microorganismos diferentes a S. aureus.
Fijaos en que no se requiere evidencia clínica ni
microbiológica de una infección estafilocócica previa
o concomitante para el diagnóstico de SSTE.
El tratamiento de elección de las cepas meticilina-sensibles es la
cloxacilina. La vancomicina es el tratamiento de elección para
las cepas resistentes a meticilina (MIR), pero actualmente se
aplican las mismas consideraciones que para S. aureus, pudién-
dose considerar la daptomicina para la bacteriemia y la infección
de prótesis endovascular y el linezolid (asociado a cotrimoxazol
o rifampicina) para las infecciones de prótesis osteoarticulares.
Además ha de plantearse retirar el material protésico infectado,
aunque en las infecciones precoces (hasta 4 semanas) pueden
tratarse sin retirada del material.
2.1.2. Streptococcus y Enterococcus
Los géneros Streptococcus y Enterococcus está formado por
cocos gram positivos agrupados en parejas o cadenas.
Clasificación
Pueden clasificarse según el tipo de hemólisis en agar sangre y
por las diferencias antigénicas del polisacárido de la pared (gru-
pos de Lancefield: A, B, C, D, E, G). Los estreptococos del grupo
D de las especies faecalis y faecium se encuadran actualmente
en el género Enterococcus.

Epidemiología
Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estafilocócico.
Los estreptococos pueden encontrarse como flora de boca,
tracto digestivo, vagina.
Estafilococos coagulasa-negativos (ECN)
Estreptococos
Epidemiología
Son la causa más frecuente de infección de dispositivos proté- • S. agalactiae (estreptococo beta-hemolítico del grupo B)
sicos, incluyendo catéteres intravasculares (MIR). La especie más (ver manual de Ginecología y Obstetricia).
frecuente es S. epidermidis, que forma parte de la flora normal
• Estreptococos del grupo viridans: son flora habitual de la
cutánea (de hecho, es la bacteria más abundante en la piel), oro-
cavidad oral y el tracto gastrointestinal. Entre ellos los más
faríngea y vaginal. S. saprophyticus causa infecciones urinarias en
relevantes: S. mitis y S. sanguis (producen bacteriemia pri-
mujeres jóvenes. S. lugdunensis tiene un comportamiento pare-
maria en pacientes neutropénicos), grupo anginosus o milleri
cido al de S. aureus y provoca infecciones agudas graves.
(frecuentes en muchos abscesos: ORL, hepáticos, pulmonares
o cerebrales) y la especie mutans (infecciones dentales).
Patogenia • Estreptococos del grupo D: la única especie (no-entero-
Presentan gran capacidad para adherirse a la superficie de cual- coco) del grupo con relativa importancia es S. bovis actual-
quier material extraño formando una biocapa. No presenta mente denominado S. gallolyticus.
otros factores de virulencia como toxinas, por lo que la forma
de presentación clínica es más silente comparada con S. aureus.
Por eso las infecciones por ECN van a ser subagudas y asociadas
a dispositivos protésicos.

Diagnóstico
Hay que tener en cuenta la dificultad para la interpretación de
un hemocultivo positivo para ECN, ya que frecuentemente se
deben a contaminación a partir de la flora cutánea. El resultado
se considera significativo cuando se aíslan en al menos dos he-
mocultivos dos cepas con el mismo antibiograma.

Resistencias
Los ECN tienen una tasa de resistencia a meticilina en torno al
80% siendo frecuente encontrar resistencias a otros grupos de
antibióticos. S. saprophyticus y S. lugdunensis suelen ser sensi-
bles a meticilina. Figura 4. Tinción de Gram de estreptococos.

28
 Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis
Recuerda...
La bacteriemia por Streptococcus bovis (actualmente
S. gallolyticus) se asocia hasta en un 50% de los
casos con patología neoplásica del colon (MIR).
Tratamiento
El tratamiento de elección es la penicilina G. No obstante en
tratamientos empíricos de infecciones graves debe usarse ce-
falosporinas de tercera generación hasta disponer de antibio-
grama pues existe un 15-20% de resistencias a pencilina entre
los estreptococos del grupo viridans.
Enterococos
Epidemiología
Forman parte de la flora intestinal. Las dos especies que causan
infección con más frecuencia son E. faecalis y E. faecium. El
tratamiento prolongado con carbapenems favorece la infección
por E. faecium (resistente a carbapenems). Producen infección
en pacientes inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos an-
tibióticos de amplio espectro.
Clínica
La infección del tracto urinario (sobre todo asociada a instru-
mentalización de la vía urinaria) es el cuadro más frecuente
(MIR 18, 61). También son la tercera causa de la endocarditis.
Resistencias y tratamiento
Los enterococos tienen resistencia intrínseca a las cefalospori-
nas, sensibilidad disminuida a los aminoglucósidos y sensibilidad
intermedia a las penicilinas, siendo la ampicilina la que tiene
mayor actividad y por tanto el tratamiento de elección
(MIR 11, 207). Puede existir resistencia a ampicilina por muta-
ción de las PBP o por betalactamasas. La mayoría de las cepas de
E. faecium son resistentes a ampicilina por lo que en estas infec-
ciones se utilizará vancomicina. Aproximadamente el 50% de las
cepas de E. faecalis y la mayoría de los E. faecium son resistentes
a quinolonas. Los enterococos resistentes a vancomicina (VRE),
son ahora frecuentes en muchos hospitales. Se han descrito tres
fenotipos principales de resistencia: VanA (resistencia de alto
nivel a vancomicina y teicoplanina), VanB y VanC (resistencia solo
a vancomicina). Para los enterococos resistentes a vancomicina y
teicoplanina se puede utilizar linezolid o daptomicina.
Recuerda...
Los enterococos son intrínsecamente resistentes a cefalosporinas.
En caso de E. faecalis, la ampicilina es el tratamiento de
elección. Debemos sospechar enterococos ante una tinción de
gram en orina con presencia de cocos positivos en cadenas.
2.2. Endocarditis infecciosa
La endocarditis infecciosa (EI) se define como la infección que
asienta sobre el endocardio, ya sea valvular, sobre cuerdas tendino-
sas, músculos papilares, endocardio mural o sobre cables de mar-
capasos o desfibriladores. La lesión característica es la vegetación.
29
Epidemiología
La mitad de los casos de EI suceden en sujetos con cardiopatías
predisponentes, las más habituales son la presencia de válvu-
las protésicas, dispositivos intracardiacos, lesiones residuales de
endocarditis previas o cardiopatías congénitas cianosantes no
reparadas. Ha disminuido la incidencia de endocarditis sobre
lesiones reumáticas (que actualmente suponen el 10% de las
endocarditis) y la asociada a UDVP (usuarios de drogas por vía
parenteral).
Otras circunstancias predisponentes son las lesiones valvulares
degenerativas seniles.
Figura 5. Imagen ecográfica y A.P. de endocarditis. Las flechas
marcan la vegetación.
En nuestro medio, más de un tercio de los casos son relaciona-
dos con los cuidados sanitarios (catéteres intravasculares, herida
quirúrgica, alimentación parenteral, hemodiálisis…).
Etiología
La causa más frecuente es S. aureus, y la segunda causa los
estreptococos del grupo viridans. Staphylococcus spp. y Strep-
tococcus spp. se reparten cerca del 80% de los casos de endo-
carditis infecciosa (MIR). Hasta en un 2% la endocarditis puede
ser polimicrobiana.
1. Staphylococcus spp.
S. aureus es la causa más frecuente de EI sobre válvula nativa y
también sobre las válvulas protésicas, con alto potencial embo-
lígeno y destructivo. Es la causa más frecuente de endocarditis
en UDVP. También es la causa más frecuente en las endocarditis
nosocomiales y relacionadas con cuidados sanitarios, siendo un
porcentaje importante de estos casos causados por cepas resis-
tentes a la meticilina.
Los estafilococos coagulasa negativos son una causa poco
habitual de endocarditis sobre válvula nativa. Sin embargo, son
una de las principales causas de endocarditis relacionadas con
los cuidados sanitarios y la principal causa de endocarditis
sobre válvula protésica precoz (MIR).
2. Streptococcus spp.
Los esteptococos de la cavidad oral, incluidos la inmensa mayo-
ría de ellos dentro del grupo viridans, son la segunda causa de
endocarditis. Los estreptococos del grupo viridans son la causa
más frecuente de endocarditis subaguda. Mención especial
merece S. gallolyticus (previamente denominado S. bovis), cuya
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

presencia en sangre obliga a la realización de una colonoscopia
ya que la bacteriemia por S. gallolyticus se asocia hasta en un
60% de los casos a la existencia de lesiones colónicas, ya sea
cáncer de colon, adenomas o divertículos (MIR 11, 112).
3. Enterococcus spp.
Los enterococos suponen la tercera causa de endocarditis. La
mayoría son por E. faecalis (90%). Podrían ser la primera causa
de endocarditis en pacientes con válvulas aórticas percutáneas
(TAVI) con implante por vía transfemoral (precisamente por usar
dicha vía de acceso).
4. Endocarditis con hemocultivos negativo
Las endocarditis con hemocultivo negativo puede estar causada
por varias circustancias:
• Consumo previo de antibióticos, especialmente en endocar-
ditis estreptocócicas (causa más frecuente).
• Microorganismos incapaces de crecer en hemocultivos habitua-
les: Coxiella burnetii, Legionella, Bartonella quintana, Bartone-
lla henselae, T. whipplei, Brucella, Mycoplasma y Aspergillus.
• Microorganismos de crecimiento lento o “exigentes” (ante la
sospecha de endocarditis los cultivos se deben mantener al
menos 2 semanas). A este grupo pertenecen los integrantes
del grupo HACEK (MIR).
5. Grupo HACEK
Son bacilos gram negativos difíciles de cultivar, que habitan en
la cavidad oral y pueden causar infección localizada pero tam-
bién infecciones sistémicas severas, especialmente endocarditis.
Las endocarditis por HACEK se caracterizan por alta frecuencia
de complicaciones embólicas.
El grupo está formado por:
• Haemophilus (H. aphrophilus, H. parainfluenzae, H. paraphro-
philus). Son la principal causa de endocarditis por HACEK.
• Actinobacillus actinomycetemcomitans.
• Cardiobacterium hominis.
• Eikenella corrodens. Relacionada con mordeduras humanas
(MIR).
• Kingella kingae. Causa osteomielitis y artritis séptica en niños
<2 años, y endocarditis en niños mayores y adultos.
• Síntomas cardiacos: encontrar un nuevo soplo o el empeo-
ramiento de uno previo ocurre en más del 85% de los pa-
cientes. La válvula más frecuentemente afectada es la mitral
(30-45%), seguida por la válvula aórtica. Debido a la destruc-
ción valvular pueden aparecer signos de insuficiencia cardiaca
(30%), sobre todo cuando se trata de la válvula aórtica. En el
ECG podemos observar trastornos de conducción, que pue-
den traducir presencia de abscesos paravalvulares (MIR).
• Afectación sistémica: los signos clásicos son infrecuentes:
hematuria en un 25%, esplenomegalia en un 10%, hemo-
rragias ungueales en astilla en un 8%, manchas de Janeway
en palmas y plantas en un 5%, manchas de Roth retinianas
en un 5% y hemorragias conjuntivales en un 3%. Otro signo
clásico infrecuente hoy en día son los nódulos de Osler, que
aparecen en palmas y plantas y en el pulpejo de los dedos
(MIR).
Hay que tener un alto índice de sospecha puesto que enti-
dades como la sepsis, meningitis, insuficiencia cardiaca sin
causa aparente, ictus, isquemia arterial aguda de miembros o
insuficiencia renal aguda pueden ser la forma de presentación
de una endocarditis.
Una de las principales complicaciones de la EI son los em-
bolismos (20-30%). Los embolismos del SNC son las com-
plicaciones extracardiacas más frecuentes (15-20%) y más
graves de la EI de cavidades izquierdas. Pueden presentarse
como ictus isquémicos, ictus hemorrágicos (que preceden al
diagnóstico de la EI en la mitad de los casos), AIT, aneurismas
micóticos, embolismos silentes detectables por RM, abscesos
cerebrales y meningitis. Son factores de riesgo de embolismo
la presencia de vegetaciones grandes (>10 mm), móviles, lo-
calizadas en la mitral, y S. aureus.
La glomerulonefritis con hipocomplementemia ocurre solo en
raras ocasiones. En endocarditis subagudas en un 80% de los
casos existe anemia de trastornos crónicos.
Regla mnemotécnica
Estigmas de endocarditis
Manchas de JAnewAy en pAlmAs y plAntAs
NódulOS de OSler en pulpejOS
Manchas de Roth en Retina
A B

Manifestaciones clínicas

Clásicamente se clasifican en: endocarditis agudas y subagudas.

Los microorganismos más agresivos, como S. aureus, suelen
presentarse con clínica aguda dada la tendencia a la destruc-
ción valvular y generación de vegetaciones, manifestándose C D
con insuficiencia cardiaca y fenómenos embólicos. En cambio,
los microorganismos menos agresivos como los estreptococos
del grupo viridans o el grupo HACEK producen una clínica más
subaguda siendo más habituales la aparición de fenómenos
inmunes.
• Síntomas generales: la fiebre es el hallazgo clínico más
frecuente, presente hasta en un 90% de los casos. Las EI
subagudas cursan con anorexia, astenia, pérdida de peso y
febrícula de predominio vespertino. Figura 6. Signos de endocarditis infecciosa: A. Nódulos de Osler; B. Manchas de
Janeway; C. Hemorragias conjuntivales; D. Hemorragias en astilla ungueales.

30
 Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis

Endocarditis en situaciones especiales
Endocarditis sobre cavidades derechas (5-10%)
Puede ocurrir en pacientes con marcapasos o dispositivos car-
díacos, con catéteres venosos centrales o en pacientes con car-
diopatías congénitas, pero sobre todo ocurre en UDVP.
El agente etiológico principal es S. aureus. La válvula más fre-
cuentemente afectada es la tricúspide (MIR 12, 24) y la menos
afectada la pulmonar. Los pacientes no suelen tener historia de
valvulopatía previa.
Es frecuente el embolismo séptico pulmonar con lesiones
cavitadas (focos de neumonías necrosantes por diseminación
hematógena) (MIR 12, 23; MIR), así como la aparición de em-
piema uni- o bilateral.
El diagnóstico suele hacerse con facilidad con ecocardiografía
transtorácica y el pronóstico es mejor que en las endocarditis
izquierdas (MIR).
Recuerda...
Ante una radiografía de tórax con múltiples lesiones cavitadas
en un paciente UDVP o bien portador de catéteres vasculares,
debemos de pensar en primer lugar en una endocarditis
derecha. En caso de UDVP la etiología más frecuente será
SASM, pero en caso de dispositivos vasculares debemos
pensar como posibilidad SARM o S. epidermidis.
no es necesario esperar al pico de fiebre y que un único cultivo
positivo debe valorarse con cautela. En aquellos casos en que se
presente una EI con hemocultivos negativos será fundamental
el estudio mediante serología, cultivos específicos y PCR frente
a Coxiella burnetii, Legionella, Bartonella quintana, Bartonella
henselae, T. whipplei, Brucella, Mycoplasma y Aspergillus.
En el caso de que se realice cirugía valvular, se debe realizar
cultivo y PCR (gold standard) del material valvular.
Pruebas de imagen
La ecocardiografía transtorácica (ETT) es la primera prueba a
realizar (MIR 18, 13), no obstante tiene una baja sensibilidad,
que no llega al 60% (MIR). En caso de alta sospecha de EI,
siempre debe realizarse una ecocardiografía transesofágica
(ETE), cuya sensibilidad y especificidad superan el 95%. La ETE
debe realizarse también en pacientes con un ETT positivo para
evaluar las complicaciones locales. Por lo tanto la ETT es de
utilidad para descartar aquellos casos con baja sospecha clínica
sobre válvula nativa siempre y cuando la exploración haya sido
satisfactoria. Se debe repetir ETT/ETE a los 5-7 días en caso de
pruebas iniciales negativas y persistencia de alta sospecha. Ade-
más también debe repetirse la ecografía en el seguimiento de
una EI ante nuevos hallazgos como nuevo soplo, persistencia de
fiebre, nuevo embolismo, bloqueo AV, etc. El TC cardíaco es
superior a la ETE en la valoración de vegetaciones en prótesis,
abscesos, pseudoaneurismas y dehiscencias. El PET-TC cardíaco
es especialmente útil en el diagnóstico de EI sobre válvulas pro-
tésicas y conductos protésicos.

Endocarditis asociada a válvula protésica

El agente etiológico más frecuente en el primer año tras el re-
cambio protésico es S. epidermidis. La infección precoz (dentro
del primer año), ha disminuido su incidencia gracias a las me- AI
didas profilácticas. Tras el año post cirugía los microorganis-
mos implicados se asemejan a los causantes de EI sobre válvula
nativa. Esta infección es difícil de tratar sólo con antibióticos,
debido a la formación de biofilm en las EI estafilocócicas sobre
prótesis.

Endocarditis sobre dispositivos intracardíacos

La EI puede asentar sobre los cables de marcapasos u otros Prótesis mitral cerrada
dispositivos intracardíacos. Suele ocurrir en pacientes ancianos VI
y con comorbilidad. El microorganismo más frecuente es S. epi-
dermidis. El diagnóstico puede ser complicado por lo paucisin-
tomático de estas infecciones. El tratamiento antibiótico casi
siempre debe combinarse con la retirada del dispositivo.
AI
Endocarditis por Candida
Suele asentar sobre válvulas lesionadas o protésicas, y es una
complicación habitualmente relacionada con cuidados médi-
cos y el uso de catéteres intravenosos. También se describió en
UDVP. El tratamiento es quirúrgico.

Diagnóstico Prótesis mitral abierta

VI

El diagnóstico de la EI se apoya en los criterios de Duke (MIR),

que tienen una sensibilidad y una especificidad del 80%.
Los hemocultivos permiten la identificación del microorga-
nismo en un 90% de los casos de EI cuando se extraen tres sets
diferentes. La bacteriemia es constante, lo que implica que que
Figura 7. Endocarditis infecciosa sobre válvula protésica mitral vista en ecocar-
diograma transesofágico. Imágenes en sístole (arriba) y diástole (abajo) que
muestran una imagen móvil adherida al anillo protésico que se corresponde
con una vegetación (asterisco). AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo.

31
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

En relación con la neuroimagen, la realización de RM sistemá- Tratamiento

tica detecta anormalidades hasta en un 60-80%, de tal forma
que se ha incluido como nuevo criterio menor de Duke. La
mejor prueba para el diagnóstico de los aneurismas micóticos Tratamiento antibiótico (MIR)
es la angioRM. Los antibióticos usados han de ser bactericidas, a dosis altas y
La realización sistemática de pruebas de imagen abdominales por vía i.v para la mejor penetración en las vegetaciones. La du-
(TC o RM) detecta lesiones en un tercio de los pacientes. Lo más ración del tratamiento debe ser prolongado, entre 4-6 semanas,
frecuente son los embolismos esplénicos, siendo más frecuentes recomendándose 6 semanas en válvula protésica.
las lesiones isquémicas en forma de infarto esplénico El tratamiento empírico debe de cubrir los microorganismos más
(MIR 19, 19) que los abscesos. probables, así por ejemplo una pauta posible para endocarditis
sobre válvula nativa podría ser: cloxacilina + ampicilina + gen-
tamicina, y sobre válvula protésica: vancomicina + rifampicina
+ gentamicina. El tratamiento empírico se utiliza en pacientes
Sospecha clínica de EI graves, tras haber extraído hemocultivos.
En la EI estafilocócicas sobre válvulas protésicas, se debe de asociar
¿Cumple criterios de DUKE modificados?
gentamicina y hay que asociar rifampicina siempre y cuando la
cepa sea sensible, por su papel inhibidor del desarrollo de biofilm.
Diagnóstico Alta sospecha clínica Baja sospecha clínica En pacientes alérgicos a betalactámicos se pueden sustituir por
definitivo de y diagnóstico y exclusión de vancomicina o daptomicina.
EI por criterios posible de EI EI por criterios
Cuando en el tratamiento del paciente sea preciso el recambio
valvular, el esquema terapéutico se mantendrá idéntico, con-
tando como primer día de tratamiento el primero en que se dio
Válvula nativa Válvula protésica el antibacteriano específico, no el día de cirugía. Si el cultivo
de la válvula es positivo la duración del tratamiento antibiótico
1. Repetir ecografía y 1. Repetir ecografía y debe de tomar como punto de partida el día de la cirugía.
microbiología microbiología
2. Búsqueda de émbolos 2. Búsqueda de émbolos Una vez completadas las dos primeras semanas de tratamiento
asintomáticos por asintomáticos por si el paciente está estable y no hay complicaciones se puede
imagen imagen plantear completar la pauta antibiótica en régimen ambulatorio
3. TAC cardiaco 3. TAC cardiaco
4. PET–TAC o SPECT (hospitalización a domicilio u hospital de día). Las principales
pautas de tratamiento antibiótico se recogen en la tabla 4 (ver
en la página siguiente).
Criterios de DUKE modificados por la Sociedad Europea de Cardiología 2015

Diagnóstico
definitivo de EI EI posible EI excluida
Figura 8. Algoritmo para el diagnóstico de EI de la Sociedad Europea de Car-
diología 2015.
Recuerda...
Se han incluido recientemente nuevos criterios de Duke (2015):
• Captación perivalvular patológica sobre válvula protésica en PET/
TC (cuya implantación fue hace más de 3 meses) o en SPECT/TC
con leucocitos marcados con radiotrazador (criterio mayor).
• Lesión paravalvular definida por TC cardiaco (criterio mayor).
• Identificación de embolia reciente o aneurismas infecciosos
asintomáticos en pruebas de imagen (criterio menor).
Papel de la gentamicina
La gentamicina se ha utilizado en combinación con los beta-
lactámicos por su efecto sinérgico en las EI producidas por cocos
grampositivos. Actualmente se dosifica en monodosis diaria
para disminuir su nefrotoxicidad, aunque su uso está cada vez
más restringido.
El esquema de 2 semanas de betalactámico + gentamicina es efi-
caz y suficiente en las EI por estreptococos sensibles a penicilina.
En estreptococos resistentes debe asociarse gentamicina y usar
pauta larga.
En las endocarditis por enterococo la combinación de ampici-
lina + ceftriaxona es igual de eficaz que la combinación clásica
ampicilina + gentamicina, pero con menor toxicidad.
En pacientes con endocarditis derecha por S. aureus sensibles
sin signos de complicación se recomienda cloxacilina en mono-
terapia durante 2 semanas.

Recuerda...
Ante pacientes con bacteriemia por S. aureus debe considerarse
realizar ecocardiografía (ETT o ETE en función de sospecha clínica).
(Ver tabla 3 en la página siguiente)
Tratamiento quirúrgico
Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo de
insuficiencia cardiaca, infección no controlada (MIR 13, 110) y
prevención de embolismos.
Una de las principales dificultades en el manejo de los pacientes
es el de cuándo intervenir quirúrgicamente a pacientes con alto
riesgo embolígeno (verrugas muy grandes, móviles en cavida-
des izquierdas). Estudios recientes parecen mostrar que la ciru-
gía electiva en las primeras 72 horas disminuye la mortalidad y
eventos embólicos. El haber presentado un ictus en el contexto
de una EI no contraindica la cirugía.
(Ver tabla 5 en la página siguiente)

32
 Tema 2 · Cocos gram positivos y endocarditis

• Identificación de microorganismos en cultivo o estudio histológico de una vegetación, émbolo séptico de una
CRITERIO vegetación, o absceso intracardiaco.
PATOLÓGICO • Vegetación o absceso intracardiaco que se demuestra mediante anatomía patológica la presencia de endocarditis activa.

• Hemocultivos positivos para microorganismos compatibles con EI:

- 2 hemocultivos positivos para S. aureus, S. viridans, S. gallolyticus, HACEK.
- 2 hemocultivos positivos para enterococos adquiridos en la comunidad, sin evidencia de otro foco primario.
- Microorganismos posibles para EI en 2 hemocultivos separados por >12 h, o bien en 3 hemocultivos de un
total de ≥4 separados por >1 h.
CRITERIOS - 1 hemocultivo positivo para C. burnetii, o IgG para Ag de fase I de fiebre Q >1:800.
CLÍNICOS • Prueba de imagen positiva para IE:
MAYORES - Ecocardiograma positivo para IE: vegetación (imagen móvil adherida a una válvula (MIR 18, 13)), absceso,
pseudoaneurisma, fístula intracardiaca, perforación valvular o aneurisma, nueva dehiscencia de válvula protésica.
- Captación perivalvular patológica sobre válvula protésica en PET/TC (cuya implantación fue hace más de 3 meses)
o en SPECT/TC con leucocitos marcados con radiotrazador.
- Lesión paravalvular definida por TC cardiaco.

• Predisposición a EI. Por ejemplo, cardiopatías con riesgo de EI, UDVP, etc.
• Fiebre >38 ºC.
CRITERIOS • Fenómenos vasculares (incluídos los asintomáticos detectados por imagen): embolismos sistémicos, infartos sépticos
CLÍNICOS pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, hemorragias conjuntivales, manchas de Janeway.
MENORES • Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor reumatoide +.
• Evidencia microbiológica: hemocultivos que no cumplen condiciones de criterio mayor, o serología positiva para un
microorganismo compatible.

→ 1 criterio patológico
DIAGNÓSTICO → 2 criterios clínicos mayores
DEFINITIVO DE EI → 1 criterio clínico mayor + 3 criterios clínicos menores
→ 5 criterios clínicos menores

DIAGNÓSTICO → 1 criterio clínico mayor + 1 criterio clínico menor

POSIBLE DE EI → 3 criterios clínicos menores

Tabla 3. Criterios de Duke para el diagnóstico de endocarditis infecciosa.

ANTIBIÓTICO INSUFICIENCIA CARDIACA

ETIOLOGÍA ANTIBIÓTICO
AÑADIDO
• Endocarditis sobre válvula izquierda con regurgitación grave,
Estafilococo En infecciones estenosis o fístula que condiciona: edema agudo de pulmón,
Cloxacilina
meticilin sensible estafilocócicas shock cardiogénico o insuficiencia cardiaca persistente.
sobre válvula
protésica añadir *En el caso de edema agudo de pulmón o shock cardiogénico la
Vancomicina
Estafilococo rifampicina cirugía debe ser emergente.
o
meticilin resistente y considerar
Daptomicina
gentamicina INFECCIÓN NO CONTROLADA

Si se usa pauta • Infección local no controlada: presencia de abscesos, fístulas...

corta de 2 semanas • Persistencia de hemocultivos positivos a pesar de antibioterapia
Penicilina G
añadir gentamicina. adecuada.
o
• Microorganismos resistentes: S. aureus o BGN sobre válvula
Estreptococo Amoxicilina
En caso de CMI alta protésica, hongos...
o
añadir gentamicina
Ceftriaxona
y completar pauta PREVENCIÓN DE EMBOLISMOS
4-6 semanas.
• Embolismos periféricos y persistencia de vegetación >10 mm.
Ampicilina + • Vegetación de gran tamaño.
gentamicina
Enterococo o
Ampicilina + Tabla 5. Resumen de indicaciones de tratamiento quirúrgico en la endocarditis
ceftriaxona (MIR 16, 56; MIR).

HACEK Ceftriaxona

Tabla 4. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa (MIR).

33
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Profilaxis
Hoy en día, sólo se indica la profilaxis en relación con procedi-
mientos odontológicos de riesgo (que involucren la encía o
la región periapical del diente, o que perforen la mucosa oral),
en pacientes de alto riesgo:
• Válvulas protésicas o material protésico de reparación valvular.
• Endocarditis infecciosa previa.
• Cardiopatías congénitas de alto riesgo:
- Cardiopatías cianóticas no corregidas, con correcciones
paliativas (shunts, conductos), o corregidas con defectos
residuales.
- Cardiopatías corregidas con material protésico, durante los
6 meses posteriores a la corrección.
- Cardiopatías corregidas con material protésico, si existen
defectos residuales.
La pauta recomendada consiste en una dosis única de amoxi-
cilina o ampicilina (clindamicina en alérgicos), 30-60 min antes
del procedimiento.
Profilaxis ante intervención cardíaca o valvular
En pacientes que van a ser sometidos a recambio valvular o
implantación de otros dispositivos intracardíacos debe consi-
derarse iniciar profilaxis antibiótica con cefazolina justo antes
de la intervención, repetir la dosis si el procedimiento es pro-
longado y a las 48 horas. El screening de portadores nasales
de S.aureus está recomendado antes de una cirugía cardiaca
electiva, usando mupirocina local y clorhexidina en aquellos que
sean portadores.
Pronóstico
La mortalidad global de la EI se sitúa en torno a un 15-20%
durante la fase aguda de ingreso hospitalario, y un 40% a los
cinco años. Sin embargo, no todas conllevan un idéntico pro-
nóstico: las endocarditis derechas y las estreptocócicas no com-
plicadas tienen una mortalidad menor al 10%, mientras que
las endocarditis por S. aureus tienen una mortalidad cercana
al 40%.
34
Los factores asociados a mortalidad son:
• Edad avanzada.
• S. aureus.
• Insuficiencia cardiaca.
• Embolismos cerebrales/complicaciones SNC.
• Insuficiencia renal.
• EI relacionada con cuidados sanitarios.
Recuerda...
• La causa más frecuente de endocarditis es S. aureus.
• Ante endocarditis causada por S. gallolyticus se debe realizar
colonoscopia.
• La causa más frecuente de endocarditis con cultivos negativos
es la utilización previa de antibióticos.
• En pacientes con recambio valvular en los primeros 12 meses
hay que pensar como causa importante de endocarditis
S. epidermidis.
• Los criterios mayores de Duke son ecocardiográficos o
microbiológicos.
• Encontrar un nuevo soplo o el empeoramiento de uno previo no
es un criterio diagnóstico de Duke.
• La sensibilidad de la ecografía transtorácica es baja, por lo que
debe confirmarse con la realización de ecografía transesofágica.
• La endocarditis en UDVP la causa más importante es S. aureus
sensible a meticilina, afecta más frecuentemente a válvulas
derechas y puede producir neumonía cavitada por embolismos.
Si no existen complicaciones puede usarse cloxacilina en
monoterapia durante 15 días.
• Ampicilina + ceftriaxona es una pauta válida para endocarditis
por enterococos.
• Las indicaciones de cirugía cardiaca responden al desarrollo de
insuficiencia cardiaca, infección no controlada y prevención de
embolismos.
• Se realiza profilaxis ante procedimientos odontológicos de
riesgo en pacientes con endocarditis previa, material protésico o
cardiopatía congénitas.
 Tema 3
Infecciones del sistema nervioso central

Autores: Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Ilduara
Pintos Pascual, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid).

• S. pneumoniae: es la causa más frecuente de meningitis en

Enfoque MIR adultos >20 años y niños <2 años (excepto recién nacidos). La
enfermedad neumocócica invasora, en general, debe consi-
Se trata de un tema importante. Las preguntas de los últimos
derarse una enfermedad bimodal con un primer pico en neo-
años versan sobre la identificación de los cuadros típicos sobre
natos hasta los dos años y otro pico en mayores de 65 años.
las meningitis meningocócicas, víricas, por Listeria y tuberculosis,
ayudándonos para su identificación de las características típicas Son factores de riesgo típicos (MIR) las infecciones recurren-
del LCR, por lo que debes estudiar bien la tabla 3. Por otra parte, tes del oído medio, las fístulas de LCR, los procesos que au-
debes estudiar el orden de actuación diagnóstico-terapéutico y mentan el riesgo de infección por encapsulados (mieloma,
el correcto establecimiento del tratamiento antibiótico. Debes hipogammaglobulinemia, LLC, VIH…), alcoholismo y diabetes
también reconocer el cuadro típico de la encefalitis herpética, así mellitus.
como su diagnóstico (PCR) y su tratamiento (aciclovir). Entre los
• N. meningitidis: es la causa más frecuente de meningitis en
microorganismos específicos debes estudiar los factores de riesgo
niños y jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR).
para meningococo y Listeria, así como saber indentificar estas
bacterias en una tinción de gram. En los últimos años también han • Listeria monocytogenes: puede producir meningitis agudas
preguntado la identificación del cuadro de una espondilodiscitis, con líquido turbio, con líquido claro, o comportarse como una
así como su diagnóstico y tratamiento. meningitis subaguda.
Hay que pensar en ella en pacientes inmunodeprimidos y en
las embarazadas (MIR 19, 59).
3.1. Meningitis
• Streptococcus agalactiae y E. coli K1: son la causa más fre-
cuente de meningitis en recién nacidos.
Clasificación de las meningitis
• S. aureus, enterobacterias y Pseudomonas: son causa impor-
tante de meningitis nosocomial (tras una neurocirugía), por
Resulta útil clasificar las meningitis en función de la cronología lo que cualquier tratamiento empírico de este proceso debe
(aguda, subaguda o crónica) y el aspecto macroscópico del lí- cubrir S. aureus meticilin-resistente y Pseudomonas.
quido cefalorraquídeo (purulento-turbio o claro).
• Estafilococos coagulasa negativos: primera causa de meningi-
Así, podemos clasificar las meningitis en 3 grandes grupos:
tis bacteriana asociada a derivaciones ventriculares exter-
1. Meningitis agudas con líquido purulento: se correspon- nas y/o ventrículo-peritoneales/ventrículo-atriales.
den con las meningitis bacterianas agudas. Cursan con
gran pleocitosis (neutrofílica), hiperproteinorraquia e hipo-
glucorraquia.
1.º: S. agalactiae
2. Meningitis agudas con líquido claro. Recién nacidos
2.º: E. coli serotipo K1
- Glucorraquia normal: la inmensa mayoría son meningi-
tis víricas, pero también Listeria puede dar este patrón. <2 años (salvo recién nacidos) S. pneumoniae
- Glucorraquia disminuida: la causa más habitual es 2-20 años Neisseria meningitidis
Listeria monocytogenes, pero una meningitis bacteriana
aguda que ha recibido tratamiento antibiótico completo >20 años S. pneumoniae
puede presentar este patrón (meningitis bacteriana “de-
capitada”). Fracturas de base del cráneo
S. pneumoniae
3. Meningitis subagudas/crónicas. Presentan LCR con pleo- y/o fístulas de LCR
citosis de predominio mononuclear e hiperproteinorraquia.
Pueden estar producidas por Listeria, tuberculosis, sífilis y NeuroQX- TCE S. aureus, P. aeruginosa
criptococo entre otras.
Alcohólicos, recién nacidos,
Listeria monocytogenes
inmunodeprimidos, >50 años,…
Meningitis bacteriana aguda
Estafilococos
Derivaciones ventriculares
coagulasa-negativos
Etiología
La vacunación masiva frente a Haemophilus influenzae en nues-
tro medio ha hecho desaparecer prácticamente la meningitis Tabla 1. Etiología de las Meningitis Bacterianas Agudas (MBA).
por este microorganismo.

35
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Clínica
La tríada clásica de la meningitis aguda es fiebre, cefalea y
rigidez de nuca, que aparece en >90% de los pacientes. Hay
alteración del nivel de conciencia en >75% y son frecuentes
también náuseas, vómitos y fotofobia. Hasta el 20-40% de los
pacientes sufren crisis comiciales.
La presión intracraneal está elevada (>180 mmH2O en más del
90%). Cuando está muy elevada puede manifestarse por dismi-
nución del nivel de conciencia, papiledema, midriasis, parálisis
del VI par, postura de descerebración y reflejo de Cushing (bra-
dicardia, hipertensión y respiración irregular). En los casos más
graves puede producirse herniación cerebral y muerte.
En la meningitis meningocócica hasta el 50% de los pacientes
presentaran el rash de la meningococcemia, que comienza
como un exantema maculopapular difuso simulando un exan-
tema vírico y rápidamente se convierte en petequial. Las lesiones
cutáneas, si están presentes, pueden biopsiarse porque con-
tienen microorganismos, y el diagnóstico puede confirmarse
mediante Gram y cultivo del material de biopsia cutánea. En al-
gunos pacientes se desarrolla una sepsis meningocócica, que es
la tríada de shock séptico, coagulación intravascular diseminada
(CID) y púrpura fulminante, que puede ser letal en pocas horas.
Pronóstico
La mortalidad es del 3-7% en la meningitis por H. influenzae, N.
meningitidis y estreptococos de grupo B; del 15% en la debida
a L. monocytogenes; y del 20% en la neumocócica, que es la
que condiciona mayor morbimortalidad.
En aproximadamente el 25% de los supervivientes hay secuelas
moderadas o severas. La secuela neurológica más frecuente de
la meningitis bacteriana en la edad pediátrica es la hipoacusia
(11% niños) (MIR 15, 174).
Meningitis víricas
Muchas veces acaban diagnosticándose como meningitis “asép-
ticas” porque nunca se llega a identificar el virus, pero la ma-
yoría de estas meningitis “asépticas” son víricas. Cursan con
LCR claro, con pleocitosis (habitualmente entre 200-300/uL) de
predomino linfocitario y glucosa normal.
En España, más del 90% de meningitis virales con causa identi-
ficada son causadas por virus pertenecientes a la familia de los
Enterovirus (Coxsackie, Echo) (MIR 13, 116). Como toda la
patología enteroviral, suelen presentar estacionalidad (verano-
otoño).
La segunda causa de meningitis aséptica es el VHS-2. Siempre
ha de realizarse una exploración genital exhaustiva en casos de
meningitis espontánea de origen presumiblemente viral, puesto
que la meningitis por VHS suele presentarse complicando la pri-
moinfección genital herpética (en el 25% de las primoinfec-
ciones en mujeres y en el 11% en hombres). De ellos, el 20%
continuarán teniendo ataques recurrentes de meningitis.
La mayoría de los casos de meningitis linfocitaria recurrente be-
nigna, incluyendo los casos previamente diagnosticados como
meningitis de Mollaret (MIR), parecen deberse al VHS. La
PCR para VHS es positiva en LCR durante los ataques, pero no
durante los intervalos asintomáticos.
Otras causas de meningitis víricas:
36
• Virus varicela-zóster (VVZ): debe sospecharse VVZ en un pa-
ciente con meningitis coincidente con varicela o herpes zós-
ter, aunque hasta el 40% de los casos ocurren en ausencia
de lesiones cutáneas. Además de meningitis, el VVZ también
puede producir encefalitis y ataxia cerebelosa aguda (esta úl-
tima ocurre especialmente en niños).
• Virus de Epstein-Barr (VEB): el VEB puede causar meningitis,
con o sin síntomas concomitantes de mononucleosis infecciosa.
• VIH (ver tema 12. VIH-SIDA).
• Parotiditis: rara desde la generalización de la vacunación. Sólo
en el 50% de los casos hay parotiditis asociada. En el con-
texto social actual, comienzan a verse casos de nuevo (lote
vacunal ineficaz en los años ‘90, inmigración). Se debe sos-
pechar en caso de meningitis linfocitaria y orquitis asociada.
• Arbovirus.
- Virus West Nile (flavivirus): transmitido por mosquitos del
género Culex, su reservorio son las aves. Responsable de
brotes de meningoencefalitis linfocitaria en EE.UU., apenas
ha sido descrito en España.
- Virus de la encefalitis japonesa (flavivirus): causa más fre-
cuente de meningitis linfocitaria viral en el sudeste asiá-
tico (se debe sospechar por tanto ante un viaje reciente a
dicha área geográfica). Transmitido por mosquitos. Tiene
vacuna y debe recomendarse si se viaja a zonas rurales de
dicho territorio.
- Virus de la encefalitis transmitida por garrapatas (flavivi-
rus): endémico de Europa central. Tiene vacuna, que debe
recomendarse a las personas que viajen a dicho territorio.
Meningitis subagudas
Las meningitis de curso subagudo (días a pocas semanas)
presentan una pleocitosis de predominio linfocitario, y prácti-
camente la totalidad de ellas cursan con hipoglucorraquia.
Cuanto mayor sea el tiempo de evolución, mayor será la pro-
teinorraquia, pero no van a presentar un líquido de aspecto
purulento. En el diagnóstico diferencial (que incluye causas no
infecciosas) habremos de incluir:
• M. tuberculosis (lo más probable hasta que no se demuestre
lo contrario).
• Listeria monocytogenes.
• Espiroquetas: Borrelia spp. y Treponema pallidum deben
incluirse siempre en el diagnóstico diferencial.
• Brucella spp.
• Cryptococcus spp: C. neoformans es patógeno en inmunode-
primidos, especialmente en VIH con CD4 <100 (MIR), tras-
plantados y otros inmunodeprimidos celulares, pero algunas
especies también son patógenas en inmunocompetentes,
como C. gattii.
• Nocardia.
• Rickettsias.
La mayoría de estos microorganismos, pero fundamentalmente
M. tuberculosis, Listeria y Brucella, pueden presentar a lo largo
de la primera semana predominio polimorfonuclear (PMN), por
lo que si realizamos la punción lumbar en los primeros días de
evolución del cuadro, este hecho no debe confundirnos.
 Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central
Tuberculosis y afectación del SNC
Mycobacterium tuberculosis puede afectar el SNC de varias ma-
neras:
• Afectación intracraneal: meningitis, meningoencefalitis, tu-
berculomas, abscesos cerebrales, vasculopatía tuberculosa.
• Afectación espinal: espondilodiscitis, aracnoiditis.
En cualquier caso, más del 90% de casos de afectación del SNC
por M. tuberculosis son meningoencefalitis:
• Suele presentarse como una meningitis subaguda/crónica
con predominio linfocitario e hipoglucorraquia.
• Es típica la afectación de pares craneales (MIR).
• Suele afectar fundamentalmente a niños, ancianos e inmu-
nodeprimidos.
• Presenta una mortalidad del 15-40% en pacientes correcta-
mente tratados y del 100% en no tratados.
• El principal factor pronóstico es la demora en instaurar el
tratamiento.
• Un tercio de las meningitis tuberculosas tienen concomitan-
temente afectación diseminada simultánea.
• Supone un 7% de todos los casos de TBC extrapulmonar.
Figura 1. Meningitis tuberculosa que se manifiesta como un engrosamiento y cap-
tación de contraste de la meninge que recubre el espacio subaracnoideo a nivel de
la cisterna supraselar y en ambas cisuras de Silvio, donde rodea a ambas arterias
cerebrales medias. Existe además una lesión captante de morfología nodular en el
margen lateral del lóbulo temporal derecho compatible con tuberculoma.
MENINGITIS CON AFECTACIÓN DE PARES CRANEALES
M. tuberculosis
Listeria monocytogenes
VIH
Enterovirus serotipo 75
Brucella
Enfermedad de Lyme
Sífilis
Tabla 2. Meningitis con afectación de pares craneales.
37
Diagnóstico de la meningitis infecciosa
La clave del diagnóstico microbiológico radica
fundamentalmente en el análisis del líquido
cefalorraquídeo (LCR) mediante una punción
lumbar (PL). Sin embargo, en este contexto, la
PL está contraindicada en pacientes con hiper-
tensión intracraneal. Por ello, antes de realizar una PL hay que
descartar papiledema (que contraindica la PL). Además, hay
que realizar una TC craneal (o RM craneal) para descartar sig-
nos de hipertensión intracraneal a pacientes sin papiledema con
las siguientes características, antes de realizar la PL:
• Focalidad neurológica.
• Disminución del nivel de conciencia (Glasgow <10).
• Inmunodepresión.
• Crisis comiciales.
• Neoplasia activa.
• Adictos a drogas por vía parenteral activos.
En el LCR realizaremos:
• Examen macroscópico y medida de presión de apertura. Pre-
siones de apertura muy elevadas son características de las
meningitis tuberculosa y criptocócica.
• Recuento celular y bioquímica.
• Estudios microbiológicos.
Estudios microbiológicos
Los hemocultivos serán muy rentables en meningitis neumo-
cócicas (75% tienen hemocultivo positivo), meningocócicas
(45%), por Listeria (60%) y criptocócicas.
En el LCR la tinción de Gram tiene una sensibilidad 60-80%
(máxima rentabilidad en neumococo y H. influenzae y baja para
Listeria). El cultivo convencional de LCR es positivo en más del
80% de los casos. La detección de antígenos bacterianos (aglu-
tinación en látex) y las técnicas de PCR en LCR son útiles por su
rápidez y en casos que han recibido antibiótico antes de la PL.
En función de la sospecha clínica habrá que solicitar otras prue-
bas en LCR:
• Virus: la técnica diagnóstica de elección es la PCR. La técnica
diagnóstica de elección en las meningitis víricas es la PCR.
• Tuberculosis: el Ziehl-Nielsen tiene muy baja sensibilidad en
LCR (<20%) y el cultivo tiene una sensibilidad en torno al 50-
60%. La PCR tiene una sensibilidad variable.
• Neurosífilis (ver tema 5.2. Sífilis).
• Criptococo (ver tema 12. VIH-SIDA).
Recuerda...
La meningitis por Listeria monocytogenes puede ser aguda
o subaguda. El LCR presenta pleocitosis de predominio
polimorfonuclear en el 55% de los casos, proteinorraquia y
glucosa normal o disminuída. La tinción de Gram es positiva
solo en el 25% de los casos, pero el cultivo suele ser positivo
(bacilos o cocobacilos grampositivos) (MIR 19, 59; MIR).
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

ASPECTO CÉLULAS GLUCOSA PROTEÍNAS

50% plasmática
NORMAL Claro y transparente 1-5 cel/mm3 15-45 mg/dl
(45-80 mg/dl)

M. BACTERIANA Turbio >1000 (90% PMN) ↓↓ >45 mg/dl

LISTERIA ↑ PMN → ↑ linfocitos ↓ 100-500 mg/dl

VÍRICA (MIR) N Ligeramente elevadas

M. TBC Claro y transparente ↑ Linfocitos

100-500 mg/dl
M. MICÓTICA ↓
(CRIPTOCOCOSIS)

M. PARASITARIA ↑ Linfocitos y eosinófilos Algo ↑

Tabla 3. Diagnóstico diferencial de las meningitis infecciosas (MIR 12, 140; MIR).

En las meningitis agudas con líquido claro y glucosa normal,

Recuerda... es razonable comenzar tratamiento con aciclovir intravenoso si
La regla del “5” para recordar los valores normales del LCR: hay dudas de que se trate de una encefalitis y hasta disponer
del resultado de la PCR para enterovirus y herpesvirus en LCR.
• Células: patológico >5 células/µl. Una vez descartada la encefalitis herpética el tratamiento es
• Glucosa: patológico <50% plasmática. puramente sintomático.
• Proteínas: patológico >50 mg/dl.

Papel de los corticoides

Tratamiento La dexametasona reduce las secuelas neurológicas y la pérdida
de audición en los pacientes con meningitis bacteriana aguda
La meningitis bacteriana aguda es una emergencia médica y en general; específicamente, ha demostrado reducir la mortali-
la precocidad con la que se inicie el tratamiento adecuado es dad en el caso de S. pneumoniae (MIR 21, 125) y la hipoacusia
el principal factor pronóstico. Ante la sospecha se ha de hacer en el caso de H. influenzae. Se administra 15 min antes del
una PL y extraer hemocultivos para iniciar a continuación el antibiótico o simultáneamente y se mantienen 2-4 días.
tratamiento antibiótico empírico. En caso de no poder hacerse En la meningitis tuberculosa deben asociarse siempre corticoi-
inmediatamente una PL o que sea necesario hacer un TC cra- des al tratamiento antituberculoso porque disminuyen la mor-
neal (por sospecha de hipertensión intracraneal) se debe iniciar bimortalidad.
tratamiento empírico antes de hacer la PL (MIR 16, 105). En la meningitis criptocócica están contraindicados, ya que su
Las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona, cefo- uso se asocia a mayor mortalidad.
taxima) son la base del tratamiento de la meningitis por neu-
mococo y meningococo. Sin embargo, en España un 10% de
los neumococos causantes de meningitis tienen sensibilidad dis- INDICACIÓN TRATAMIENTO
minuida a cefalosporinas de tercera generación. Por este mo-
tivo, es necesario añadir empíricamente vancomicina o linezolid Meningitis aguda de
Cefa 3.ª* + vancomicina
(que difunde mejor a través de la barrera hemato-encefálica) líquido turbio
(MIR 21, 93).
Cefa 3.ª* + vancomicina
Dado que Listeria presenta resistencia intrínseca a cefalospo- Niños, >50 años,
+ ampicilina
rinas, en pacientes con factores de riesgo hay que añadir em- inmunodeprimidos
píricamente ampicilina (MIR 15, 221). En casos confirmados
de meningitis por Listeria se recomienda asociar cotrimoxazol o Meningitis aguda de
Aciclovir
gentamicina al tratamiento con ampicilina. líquido claro y Glc normal
En relación con la meningitis tuberculosa, es fundamental tener Meningitis aguda de líquido Ampicilina
un alto índice de sospecha. Dado que las tinciones del LCR tie- claro y Glc disminuida Considerar TBC
nen baja sensibilidad (20%), es importante iniciar tratamiento
empírico ante una sospecha fundada. Así, en España, toda me-
ningitis linfocitaria de curso subagudo, con cifras de glucosa *Si se sospecha Pseudomonas (meningitis nosocomial, post-neurocirugía, inmu-
normales o disminuidas, debe ser considerada una meningitis nodepresión, neutropenia) utilizar meropenem o cefepime.
tuberculosa y tratada como tal hasta tener un diagnóstico al-
ternativo firme, dado que el tratamiento precoz correcto dismi- Tabla 4. Tratamiento empírico de la meningitis aguda (MIR).
nuye la mortalidad.

38
 Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central

3.2. Encefalitis virales

Encefalitis agudas

Etiología
Los virus más importantes como causa de encefalitis esporádica
en adultos inmunocompetentes son VHS-1, VVZ y, menos fre-
cuentemente, enterovirus (ver tema 11.5. Infecciones por
otros virus RNA). Cualquier herpesvirus es capaz de producir
encefalitis aguda. En el caso de la encefalitis epidémica, la causa
más frecuente son arbovirus y enterovirus.
Figura 2. Encefalitis herpética temporal derecha. En el estudio de TC sin contraste
(imagen de la izquierda) se observa una hipodensidad y una pérdida de la dife-
renciación sustancia gris-sustancia blanca afectando al polo temporal anterior,
Recuerda... uncus temporal y región hipocampal. En la secuencia FLAIR (imagen de la dere-
cha) observamos en la misma localización una extensa hiperintensidad de señal
La causa más frecuente de: y engrosamiento cortico-subcortical.
• Meningitis aguda vírica: enterovirus >VHS-2.
• Encefalitis aguda: VHS-1. Tratamiento
Aciclovir intravenoso (14 días) es eficaz en la encefalitis her-
pética y debe instaurarse empíricamente en todo paciente
Manifestaciones clínicas con sospecha de encefalitis vírica en espera de confirmación
Deben sospecharse ante cualquier paciente que presente semio- (MIR 21, 100; MIR 10, 114).
logía de disfunción encefálica, acompañada habitualmente de
fiebre. Característicamente cursan sin rigidez de nuca ni otros
Pronóstico
signos meníngeos (MIR 16, 101).
Dado que es la única causa tratable viral, la encefalitis herpé- En la encefalitis herpética, a pesar del tratamiento con aciclovir,
tica siempre debe considerarse como posibilidad ante cualquier la mortalidad roza el 20%, y más del 50% de los que sobreviven
paciente con encefalitis. Dejada a su evolución, la encefalitis sufren secuelas moderadas o severas (MIR).
herpética evoluciona hacia una meningoencefalitis necroti-
zante hemorrágica que resulta mortal. Afecta preferentemente Encefalitis crónicas
a estructuras límbicas (lóbulo temporal mesial, amígdala,
hipocampo, hipotálamo), lo que se manifiesta en forma de al-
teraciones del lenguaje, cuadros pseudopsiquiátricos agudos Leucoencefalopatía multifocal progresiva (virus JC)
(alucinaciones olfativas o gustativas, delirio), alteraciones con-
(Ver tema 12.2. Manifestaciones clínicas de la infección
ductuales, cambios de personalidad o comportamientos biza-
crónica e infecciones oportunistas)
rros. El 50% pueden presentar crisis epilépticas en su evolución
(MIR).
Panencefalitis esclerosante subaguda
(virus del sarampión)
Diagnóstico
Ocurre en jóvenes con antecedentes de sarampión en edad
Ante la sospecha de encefalitis, hay que hacer una punción
temprana (<2 años). Tras un periodo de latencia se desarrolla
lumbar. Un líquido normal, salvo en inmunodeprimidos profun-
un cuadro encefalítico progresivo hasta un estado vegetativo.
dos, hace muy improbable una encefalitis herpética.
No tiene tratamiento y el pronóstico es infausto.
• Características del LCR: en las encefalitis víricas el pa-
trón del LCR es indistinguible del de las meningitis víricas
Paraparesia espástica tropical (virus HTLV-1)
(MIR 10, 62). Es raro que las células superen los 500/μl. Hasta
en el 20% de los pacientes pueden encontrarse hematíes en La infección por HTLV-1 (retrovirus) es asintomática en la mayo-
una punción no traumática (MIR). ría de las personas infectadas. Un 5% desarrolla enfermedades.
Es endémico en Japón, Caribe, África ecuatorial y algunas re-
• PCR en LCR: la PCR es la prueba diagnóstica de elección en
giones de Centroamérica y Sudamérica. Los principales cuadros
las infecciones víricas del SNC (MIR 10, 208). La PCR para
clínicos que produce son la paraparesia espástica tropical y la
VHS posee una sensibilidad (98%) y especificidad (94%) com-
leucemia o linfoma de células T del adulto. Además, produce
parables a la biopsia cerebral.
cierta inmunodeficiencia que predispone a desarrollar síndrome
• Estudios de neuroimagen, EEG: el hallazgo de alteraciones de hiperinfestación por Strongyloides stercoralis.
focales con RM (el TC es menos sensible) en un paciente con La paraparesia espástica se presenta entre la cuarta y quinta
encefalitis sugiere encefalitis herpética. Cerca del 90% tiene década de la vida de manera progresiva, con signos de primera
anomalías en el lóbulo temporal (típica la necrosis hemorrá- motoneurona y escasa clínica sensitiva, provocando finalmente
gica). Dos tercios de los pacientes tiene alteraciones elec- paraplejia. El dolor lumbar suele ser el síntoma inicial y el más
troencefalográficas típicas (complejos periódicos en lóbulos frecuente. Además, produce vejiga neurógena. En la RM se
temporales: actividad de fondo lentificada y de baja amplitud, observan áreas hipodensas en sustancia blanca de cerebro y
con puntas periódicas focales) (MIR). médula espinal (sobre todo a nivel lumbar y dorsal). No hay
tratamiento eficaz.

39
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
3.3. Abscesos cerebrales
Patogenia
Pueden ocurrir por tres mecanismos:
• Extensión directa por contigüidad: hasta un tercio de los
abscesos cerebrales se asocian a otitis media y/o mastoiditis,
suelen ser únicos y se localizan en lóbulo temporal o cerebelo.
Aproximadamente un 10% suceden como complicación de
sinusitis paranasales, sobre todo en pacientes jóvenes, y se
localizan en el lóbulo frontal. Los abscesos antes considera-
dos criptogenéticos (hasta el 30%) (MIR) parece que podrían
explicarse en un alto porcentaje por contigüidad a partir de
infecciones dentarias; se localizan fundamentalmente en el
lóbulo frontal.
• Diseminación hematógena desde otros territorios: supo-
nen el 25% del total y tienden a ser múltiples. Con mayor
frecuencia se distribuyen por territorios dependientes de la
arteria cerebral media. Pueden aparecer en relación con pato-
logía pleuropulmonar (MIR 18, 12) como empiemas, absce-
sos pulmonares y fístulas arteriovenosas, o cardiológica como
cardiopatías congénitas cianosantes. Es poco frecuente que
sucedan en el contexto de endocarditis.
• Tras traumatismo craneoencefálico abierto o neurocirugía.
Etiología
Los anaerobios juegan un papel muy relevante; participan casi
en un 85% de los abscesos. En función del mecanismo patogé-
nico la etiología tiene particularidades propias:
• Abscesos en relación con infecciones pulmonares: estreptoco-
cos y estafilococos. En pacientes inmunodeprimidos y/o con
cuadros muy larvados pensar en Nocardia.
• Abscesos tras diseminación hematógena procedente de foco
urinario: Enterobacterias y Pseudomonas.
• Abscesos tras TCE abierto o neurocirugía: S. aureus y Pseu-
domonas.
Clínica
La triada clásica de Osler (cefalea, fiebre y focalidad neuroló-
gica) está presente en el 50% de los casos (MIR).
• Cefalea (>75%).
• Focalidad neurológica: hemiparesia, afasia, defectos campo
visual (>60%).
• Fiebre (<50%): puede desaparecer cuando se encapsula el
absceso.
• Crisis comiciales (15-35%).
Diagnóstico
El diagnóstico microbiológico del absceso cerebral se basa en la
punción-aspiración estereotáxica (también terapéutica). En la TC
se observa un área focal hipodensa que capta contraste en ani-
llo, con edema perilesional. La RM se considera superior a la TC.
Se debe realizar una radiografía de tórax siempre que se sospe-
che absceso cerebral (descartar foco pulmonar).
La PL no está indicada, no aporta nada y hay riesgo de herniación.
40
Figura 3. Abscesos piógenos. Múltiples lesiones con captación de contraste fina
en anillo (imagen de la izquierda). Existe intensa restricción a la difusión cen-
tral, ocupando toda la lesión. Este dato es típico de los abscesos por bacterias
formadoras de pus.
Recuerda...
La PL está contraindicada en el absceso cerebral (MIR).
Tratamiento
Además del drenaje diagnóstico-terapéutico, se administra an-
tibioterapia durante 6-8 semanas. El tratamiento empírico de
un absceso cerebral adquirido en la comunidad en un paciente
inmunocompetente incluye una cefalosporina de 3.ª genera-
ción (cefotaxima o ceftriaxona) y metronidazol.
En pacientes con traumatismo craneal penetrante o neuroci-
rugía reciente, el tratamiento debe incluir ceftazidima (o me-
ropenem) por la posibilidad de Pseudomonas, y vancomicina
para cubrir estafilococos. Los glucocorticoides no deben admi-
nistrarse rutinariamente a los pacientes con absceso cerebral. Se
reservan para aquellos casos con edema circundante sustancial
y efecto masa y hay que procurar reducir rápidamente la dosis,
ya que retrasan la formación de la cápsula (MIR).
3.4. Otras infecciones del SNC
Neurocisticercosis
(Ver tema 14. Infecciones por parásitos)
Empiema subdural
Colección purulenta situada entre la duramadre y la aracnoides
(en el espacio subdural). generalmente es unilateral y suelen
deberse a extensión por contigüidad desde una sinusitis frontal
o etmoidal por estreptococo. El caso típico sería una sinusitis
que evoluciona con cefalea, fiebre alta, rigidez de nuca y déficits
neurológicos unilaterales. La TC y RM son las técnicas diagnós-
ticas de elección. La PL está contraindicada. El tratamiento es
quirúrgico + antibioterapia.
Tromboflebitis supurativa
Es una trombosis venosa séptica de las venas y senos corticales.
Puede ocurrir como complicación de una meningitis bacteriana,
un empiema subdural, infecciones de la cara, sinusitis, otitis o
mastoiditis. El diagnóstico se realiza mediante angio-RM o angio-
grafía cerebral. El tratamiento es antibiótico + anticoagulación.
 Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central
Espondilodiscitis y absceso epidural
La espondilodiscitis es la infección del espacio discal y los pla-
tillos adyacentes. Puede ser espontánea, por diseminación
hematógena, por infección de estructuras contiguas, o posto-
peratoria (suele manifestarse en este caso entre la 1-4 semanas
tras la intervención).
El agente causal más frecuente son los estafilococos (S. aureus).
La clínica consiste en lumbalgia intensa que se irradia al derma-
toma de la raíz correspondiente. La fiebre puede estar ausente.
Las espondilitis pueden complicarse formando un absceso en el
espacio epidural vertebral, que en ocasiones producen compre-
sión medular y paraplejía. En todo paciente con dolor lumbar,
fiebre y clínica de afectación de raíces lumbares debe descar-
tarse una osteomielitis vertebral complicada con un absceso epi-
dural (MIR). Los abscesos epidurales también son posibles en el
cráneo, secundarios a craneotomía o fractura craneal.
El diagnóstico de certeza sólo puede obtenerse a través del
cultivo de una muestra obtenida por punción o en quirófano
(MIR 12, 11). El aumento de la VSG y PCR es prácticamente
constante. En las pruebas de imagen (RM, TC), puede obser-
varse captación de contraste en el espacio intervertebral, o la
presencia de colecciones en el espacio epidural que captan en
anillo (absceso epidural).
La TC es la técnica de elección como guía para las punciones
diagnósticas; no obstante, la RM es la prueba de imagen más
recomendada para el diagnóstico, ya que además de informar
sobre la afectación ósea, discal y presencia de abscesos, evalúa
el compromiso neurológico. Los cambios de señal en los cuer-
pos vertebrales se observan en fases muy precoces, antes de
que se evidencien cambios destructivos (MIR 20, 122).
A B
Figura 4. Espondilodiscitis piógena en L3-L4. El disco intervertebral es hiperin-
tenso en T2 (imagen de la izquierda), con pérdida de altura e irregularidad de
los platillos vertebrales adyacentes. Los cuerpos vertebrales son hiperintensos
(debido al edema óseo) En la secuencias poscontraste (imagen de la derecha)
existe un intenso realce del disco, de los cuerpos vertebrales y de las partes
blandas paraespinales.
El tratamiento requiere reposo y antibioterapia parenteral du-
rante 6 semanas (MIR 12, 12). Si existe compromiso de estruc-
turas neurales puede ser precisa la cirugía.
41
A B
Figura 5. Espondilodiscitis tuberculosa que afecta D12, L1 y L2. El espacio discal
D12-L1 se encuentra relativamente respetado a pesar de la importante afecta-
ción ósea. Este dato es típico de las espondilitis por TBC. Existe además una
colección prevertebral con realce periférico compatible con absceso. TC con con-
traste (imagen de la derecha) en la que se observa la presencia de voluminosos
abscesos en el espesor de ambos músculos psoas.
3.5. Meningococo y Listeria
Infecciones por Neisseria meningitidis (meningococo)
Clasificación
• Serogrupo A: epidemias en África subsahariana y otros países
en desarrollo.
• Serogrupo B: casos esporádicos en países industrializados. En
España es el serogrupo más frecuente.
• Serogrupo C: brotes epidémicos en países industrializados y
en países en desarrollo.
• Serogrupos Y y W-135: infrecuentes.
Síndromes clínicos
• Meningitis (ver tema 3.1. Meningitis).
• Meningococcemia: lo más frecuente es que coexistan me-
ningococcemia y meningitis, pero el 30% de pacientes con
enfermedad meningocócica tienen meningococcemia sin me-
ningitis.
El dato clínico más característico es el rash y rápidamente
se convierte en petequial (ver figura 6 en la página si-
guiente). La meningococcemia tiene mal pronóstico, sobre
todo si no se acompaña de meningitis.
• Otras (menos frecuentes): infección respiratoria superior,
artritis, neumonía, conjuntivitis…
Relación con el complemento
Los pacientes con déficit de complemento de C5 a C9 (adqui-
rido o congénito) presentan mayor predisposición a desarrollar
episodios repetidos de enfermedad meningocócica. No obs-
tante, presentan cuadros más benignos que los pacientes sin
déficits. Por el contrario, los pacientes con déficit de properdina
están predispuestos a desarrollar enfermedad meningocócica,
siendo frecuentemente más grave.
Los pacientes que reciben tratamiento con eculizumab (un
anticuerpo monoclonal frente a C5a) tienen alto riesgo de
desarrollar infección meningocócica y deben recibir profilaxis
antibiótica y vacunación.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Figura 6. Rash petequial en la meningococcemia.
Recuerda...
Hay que descartar deficiencia de componentes del
complemento en pacientes con historia familiar de
enfermedad diseminada meningocócica o gonocócica, o con
enfermedad recurrente, en aquellos >15 años o infectados
con serogrupos distintos al A, B o C, y en familiares de
pacientes con déficit conocido del complemento (MIR).
Diagnóstico
Se basa en la demostración (cultivo, detección de antígenos o
ADN) de N. meningitidis a partir de LCR, sangre u otra muestra
habitualmente estéril. La tinción de Gram en el LCR es positiva
en un 85% de los casos de meningitis meningocócica. La detec-
ción de polisacárido capsular por aglutinación de látex es menos
sensible. La PCR es la técnica con mayor sensibilidad.
Figura 7. Tinción de Gram de meningococos.
Tratamiento
El antibiótico de elección es cefotaxima o ceftriaxona.
42
Prevención
• Quimioprofilaxis en contactos de un caso con enfermedad
meningocócica: rifampicina (2 días); ciprofloxacino, ceftria-
xona, azitromicina (dosis única).
En mujeres embarazadas y en niños se usa ceftriaxona.
• Vacunas (MIR) (ver manual de Pediatría).
• Aislamiento: se recomienda que los pacientes hospitalizados
con enfermedad meningocócica permanezcan en aislamiento
respiratorio las primeras 24 h (MIR).
Listeria
Listeria monocytogenes es un bacilo gram positivo de creci-
miento intracelular, anaerobio facultativo (MIR 19, 59), cata-
lasa positivo.
Epidemiología
Es una bacteria saprofita y ubicua (se puede encontrar en el
suelo, en materia orgánica, aguas y también en mamíferos,
aves y peces). Entre un 5-10% de la población es portadora
asintomática de L. monocytogenes como parte de su flora in-
testinal, y la excreta en heces (MIR). La transmisión por alimen-
tos contaminados (sobre todo lácteos y vegetales) parece ser el
mecanismo principal tanto en los casos esporádicos como en
los brotes epidémicos de listeriosis, aunque el largo periodo de
incubación (2-6 semanas) dificulta la detección de alimentos
específicos implicados (MIR).
También se puede transmitir por vía transplacentaria, por aspi-
ración en el canal del parto, y por contacto directo en el caso
de veterinarios y carniceros. La transmisión nosocomial también
está descrita.
No suele causar patología en población sana inmunocompe-
tente, y afecta predominantemente a adultos >50 años, emba-
razadas, neonatos e inmunodeprimidos, en los que produce
patología grave. Las condiciones predisponentes más frecuentes
en pacientes adultos son el tratamiento crónico con glucocorti-
coides, neoplasias hematológicas o tumores sólidos, trasplanta-
dos, diabetes mellitus, cirrosis hepática, hemocromatosis y
enfermedad renal crónica.
Figura 8. Tinción de Gram de Listeria.
 Tema 3 · Infecciones del sistema nervioso central
Manifestaciones clínicas
• El cuadro más frecuente es la diarrea. Frecuentemente no se
identifica por no estar indicada la toma de cultivos específicos
para su aislamiento.
• Listeriosis asociada al embarazo: suele diagnosticarse en
el 3.er trimestre. Es una enfermedad leve, con fiebre, mialgias
y astenia, que suele autolimitarse. El problema principal es la
transmisión transplacentaria que puede resultar en aborto o
infección neonatal.
• Listeriosis neonatal: los casos de inicio temprano se mani-
fiestan por sepsis y, en los más graves, por un cuadro deno-
minado granulomatosis infantiséptica, caracterizada por
abscesos viscerales diseminados.
Los casos de inicio tardío se manifiestan más frecuentemente
como meningitis.
• Sepsis: la infección bacteriémica sin foco evidente es la ma-
nifestación clínica más frecuente en pacientes inmunodepri-
midos.
• Infección del SNC: es la segunda manifestación más fre-
cuente. Debemos de pensar en Listeria ante una meningitis
que asocia afectación de pares craneales; aunque no es un
cuadro frecuente, es la causa más frecuente de romboence-
falitis: ataxia, nistagmo, afectación de pares craneales (MIR).
• Otras (poco frecuentes): endocarditis, infecciones focales
de diversa localización.
43
Diagnóstico
A pesar de su nombre, L. monocytogenes rara vez produce mo-
nocitosis, ni en sangre ni en LCR (MIR).
El diagnóstico de listeriosis invasiva se basa en el cultivo del
microorganismo a partir de una muestra estéril (LCR, sangre,
líquido amniótico…).
Tratamiento
L. monocytogenes es intrínsecamente resistente a cefalospori-
nas (MIR 20, 109).
El tratamiento de elección de la listeriosis es la ampicilina.
Hay que considerar añadir un aminoglucósido (gentamicina) en
la infección neonatal y en la meningitis.
El cotrimoxazol es una alternativa en alérgicos a penicilina.
Recuerda...
Recuerda que Listeria, como E. faecalis, es intrínsecamente
resistente a las cefalosporinas, por lo que el tratamiento
de elección es ampicilina. Por lo tanto, en pacientes
inmunodeprimidos, >50 años o embarazadas debe asociarse
ampicilina al tratamiento empírico de una meningitis.
 Tema 4
Infecciones respiratorias

Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid). Natalia Martos Gisbert, H. U. HM Sanchinarro (Madrid).
Borja De Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid).

Enfoque MIR

Tema muy preguntado. Su estudio es muy rentable porque los

conceptos preguntados se repiten con mucha frecuencia. Debe-
mos identificar el cuadro clínico, en la mayoría de los casos debe-
mos indicar que el agente etiológico es el neumococo y debemos
conocer las opciones terapéuticas a la perfección. Otra pregunta
que repiten frecuentemente es el diagnóstico y tratamiento del
empiema. Recuerda que cuando un paciente con neumonía per-
siste con fiebre o leucocitosis debemos de sospecharlo, realizar
toracocentesis, debemos conocer los criterios diagnósticos de
empiema y en caso de cumplir algún criterio colocar tubo de
tórax. También debemos identificar el cuadro de un absceso pul-
monar y saber que debemos cubrir tanto anaerobios como cocos
positivos aerobios. Debemos identificar el cuadro de Nocardia, así
como identificar su tinción pues es susceptible de ser preguntada
en imagen. La Legionella clásicamente ha sido muy preguntada,
sobre todo el diagnóstico (antígenos) y el tratamiento, por lo que
también es recomendable estudiarla bien. Del resto de bacterias
Figura 1. Neumonía lobar.
solo es necesario saber los aspectos más característicos.

4.1. Neumonía

Vías de entrada

• Con diferencia, la vía de entrada más frecuente en la neu-

monía bacteriana es la microaspiración de las secreciones
orofaríngeas colonizadas por microorganismos patógenos
(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) (MIR).
• La vía hematógena ocurre en las neumonías en el contexto de
endocarditis e infecciones de catéteres endovenosos, UDVP
(S. aureus).
• La aerosolización es la vía de entrada a los pulmones para M. Figura 2. Neumonía por Legionella.
tuberculosis, Legionella, Coxiella burnetii y virus respiratorios
(MIR).

Etiología

Recuerda...
Cuenten lo que cuenten, la causa más frecuente
de neumonía típica es neumococo.

• Streptococcus pneumoniae es la causa más frecuente de neu-

monía (independientemente del perfil del paciente) (MIR 18, 64;
MIR 14, 114; MIR 11, 109), seguido de Mycoplasma pneu-
moniae, Legionella spp. y Chlamydia pneumoniae. Figura 3. Neumonía por virus parainfluenzae.

44
 Tema 4 · Infecciones respiratorias

• En la franja de 5-18 años, Mycoplasma pneumoniae parece

ser más prevalente (sobre todo régimen cerrado en un espa-
cio pequeño como campamentos). De forma similar pensar
en Adenovirus ante la aparición de un acúmulo de casos (mi-
croepidemias).
• En menores de 6 meses, C. trachomatis y el VRS son los mi-
croorganismos más frecuentes.
• Enterobacterias, Pseudomonas y S. aureus: más frecuentes
en ancianos, diabéticos, estancia en UCI, hospitalizaciones
frecuentes, EPOC en tratamientos habituales con ciclos de
esteroides y antibioterapia durante las agudizaciones.
• C. psitacci asociado a contacto con aves.
• C. burnetii habrá que sospecharla cuando se asocie hipertran-
saminasemia.
• Rhodococcus equi asociado a contacto con caballos en pa-
cientes inmunodeprimidos.
• Legionella pneumophila: se presenta en cúmulos de casos en
hoteles, balnearios o edificios.
• Klebsiella pneumoniae: se asocia al alcoholismo.
• Anaerobios: asociado a patología neurológica, deterioro del
nivel de conciencia, disfagia (frecuentes broncoaspiraciones)
(MIR 20, 26).
• Confusión.
• Urea: >42 mg/dl o BUN >20 mg/dl.
• Respiración: frecuencia mayor a 30 respiraciones por minuto.
• Presión sanguínea (Blood pressure): sistólica <90 mmHg
o diastólica <60 mmHg.
• Edad mayor a 65 años.
En caso de 1-2 puntos se recomienda observación
o ingreso; en caso de ≥3 puntos se recomienda
ingreso y valoración por UCI (MIR 20, 164).
Tabla 1. CURB-65: escala de severidad para neumonía adquirida en la comunidad
(MIR 21, 18).
FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
INCLUIDOS EN ESCALA PSI / FINE
• Edad, procedencia de residencia.
• Comorbilidad: neoplasia, hepatopatía, insuficiencia cardiaca,
enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal.
• Clínica: Confusión/desorientación, derrame pleural.
• Constantes: FR >30rpm, PAS <90 mmHg, Tª <35 ºC o >40 ºC,
FC >125 lpm.
• Laboratorio: pH arterial <7,35, Urea >64 mg/dl, Na+ <130mEq/L,
Glc >250 mg/dl, Hto <30%, PaO2 <60 mmHg.

Clínica Fine IV – V: Ingreso hospitalario, valoración por UCI.

Fine I – III: Alta a domicilio / observación en Urgencias,
Clásicamente se han clasificado las neumonías como “típicas”, salvo que presente:
refiriéndose a aquellas que se presentaban como cuadro agudo • PaO2 <60 mmHg o SatO2 <90%.
recortado con fiebre, dolor pleurítico, tos productiva purulenta, • Derrame pleural o cavitación.
infiltrado segmentario o lobar alveolar y disnea, cuyo ejemplo • Afectación radiológica multilobular/ bilateral.
arquetípico sería la neumonía neumocócica frente a las “atí- • Comorbilidad descompensada.
picas”, en las que no se daba una clínica tan florida como la • Sepsis o shock séptico.
descrita, predominando infiltrados pulmonares intersticiales, tos • Sospecha de bacteriemia por la situación clínica y/o
seca, cuadros más subagudos y cuyo ejemplo prototípico sería procalcitonina >1 ng/ml.
la neumonía por Mycoplasma (MIR). En la realidad, la mayoría • Imposible tratamiento domiciliario. P. ej., intolerancia oral,
de bacterias, por ejemplo, Legionella pneumophila, pueden dar problemas sociales.
cuadros clasificables en uno u otro grupo. • Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio previo después de
72 horas.

Pronóstico CRITERIOS ATS/IDSA 2007 DE INGRESO EN UCI

• Criterios mayores:
El signo clínico aislado más útil para valorar la severidad de una - Necesidad de ventilación mecánica.
neumonía es una frecuencia respiratoria >30/min en una per- - Shock séptico que precisa vasopresores.
sona sin enfermedad pulmonar subyacente. • Criterios menores:
Existen escalas pronósticas validadas para recomendar ingreso - Confusión/desorientación.
hospitalario como la escala CURB-65 o la escala y FINE. - Urea >44 mg/dl o BUN >20 mg/dl.
La tasa de mortalidad es más alta en la neumonía por P. aerugi- - FR >30 rpm.
nosa (>50%), seguida por Klebsiella, E. coli, S. aureus y Acine- - PAS <90 mmHg.
tobacter (30-35%). - Afectación multilobar / bilateral.
- PaO2/FiO2 <250 mmHg.
- Leucopenia <4.000/mm3.
- Trombocitopenia <100.000/mm3.
Recuerda... - Tª <36 ºC.
El principal factor pronóstico de las neumonías Se debe cumplir un criterio mayor o tres
es la frecuencia respiratoria. menores para indicar ingreso en UCI.

Tabla 2. Criterios de gravedad PSI/FINE y ATS/IDSA que aconsejan ingreso hos-

pitalario y valoración por UCI en un paciente con neumonía extrahospitalaria.
Las dos escalas incluyen el CURB-65 (salvo la edad en el caso de los criterios
ATS/IDSA); además, se repiten la insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mmHg), la
hipotermia y la afectación multilobar.

45
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Diagnóstico Diagnóstico microbiológico

• Rx de tórax: requerida para el diagnóstico de neumonía.
No siempre aparece el infiltrado desde el inicio (de hecho si
presenta clínica muy sugestiva, se recomienda iniciar trata-
miento antibiótico y repetir la radiografía en 24-48 horas)
(ver tabla 3).
• Pruebas de laboratorio: gasometría arterial, para valorar
la severidad de la neumonía (MIR). Procalcitonina útil como
diagnóstico (VPN), seguimiento y pronóstico, ya que sus nive-
les se correlacionan con replicación bacteriana.
• Pruebas invasivas: se recomienda realización de fibrobron-
coscopia en neumonías graves y/o con mala respuesta al tra-
tamiento.
• Hemocultivo: es una prueba poco rentable porque las NAC no
cursan habitualmente con bacteriemia, pero deben extraerse
siempre al ser una técnica barata, muy poco agresiva, y que
potencialmente puede ser de gran importancia diagnóstica.
La neumonía neumocócica es bacteriémica en menos de un
20% de casos, pero la presencia de esta empeora el pronós-
tico del paciente. Se recomienda realizarlos en NAC graves y
en inmunodeprimidos.
• Gram y cultivo de esputo: para su valoración debe ser repre-
sentativo de las vías respiratorias bajas, por lo que se valora
que tenga más de 25 PMN y menos de 10 células epiteliales
por campo.
• Detección de antígenos bacterianos en orina: pueden perma-
necer positivas semanas tras inicio de la antibioterapia.

DATOS
PATOGENIA ETIOLOGÍA CLÍNICA RADIOLOGÍA
CARACTERÍSTICOS

Neumococo Herpes labial

Abombamiento
Klebsiella
cisura Fiebre alta de pocos
días de duración,
Infiltrado alveolar
PATRÓN S. aureus Neumatoceles esputo purulento,
con broncograma
NEUMONÍA Microaspiración dolor pleurítico,
aéreo afectando
TÍPICA Legionella Hiponatremia leucocitosis,
segmentos o lóbulos
pneumophila Diarrea reactantes de
fase aguda
Pseudomonas
Nosocomial
Institucionalizado
Bacilos gram negativos

Crioaglutininas
Mycoplasma
Miringitis bullosa
pneumoniae
Eritema multiforme

Chlamydia pneumoniae
Febrícula de
NEUMONÍA Inhalación de
Cefalea, loros
1-2 semanas de Infiltrado intersticial
ATÍPICA aerosoles C. psitacci
esplenomegalia
evolución, tos seca, bilateral
malestar general
Coxiella burnetii ↑ transaminasas

Legionella Hiponatremia,
pneumophila* diarrea

Anaerobios
Rhodococus equi
Neumococo Síndrome
serotipo III constitucional
Aspiración /
Pseudomonas de semanas
NEUMONÍA Hematógena /
aeruginosa de evolución,
Abscesos únicos
NECROTIZANTE/ Inhalada,
Algunos serotipos con febrícula,
o múltiples con
ABSCESOS dependiendo
de Legionella tos purulenta,
nivel hidroaéreo
del patógeno
pneumophila aliento pútrido
Aspergillus y boca séptica
Nocardia
S. aureus

*Legionella: clasificada en la tabla como atípica, puede presentarse también con clínica típica.

Tabla 3. Resumen de neumonías.

46
 Tema 4 · Infecciones respiratorias

- La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Le- Los pacientes que presentan criterios de ingreso pueden tratarse
gionella es la detección de antígeno en orina, que sólo es con la asociación de betalactámico + macrólido o bien quino-
positiva para el serogrupo 1 de L. pneumophila (70% de lona en monoterapia (MIR 13, 111; MIR).
casos NAC, en menor proporción neumonías nosocomiales) Los pacientes con criterio de ingreso en UCI deben recibir bite-
(MIR). rapia con betalactámico + azitromicina o bien betalactámico +
- La detección de antígeno de S. pneumoniae en orina tiene quinolona respiratoria.
alta sensibilidad y especificidad siendo mayor si la neumo-
nía cursa con bacteriemia.
• PCR: sobre frotis nasofaríngeo se utiliza para la detección de NEUMONÍA NEUMONÍA
virus respiratorios (gripe, VRS y parainfluenza). NEUMOCÓCICA ATÍPICA
• Serología: permite el diagnóstico retrospectivo en determina-
das etiologías: M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydia Cefalosporinas
psittaci, Legionella, C. burnetii. de 3.ª generación
(MIR 15, 124) Resistentes
BETALACTÁMICOS Amoxicilina intrínsecamente
(Ver tabla 3 en la página anterior) 5-7% de
resistencias

Tratamiento (MIR) 20-30% de Prácticamente

MACRÓLIDOS resistencias no resistencias
Cualquier tratamiento empírico frente a una NAC debe cubrir
neumococo por ser la causa más frecuente (ver tabla 4). No
QUINOLONAS Prácticamente Prácticamente
(LEVOFLOXACINO/
obstante según la sospecha clínica y la gravedad del cuadro o no resistencias no resistencias
MOXIFLOXACINO)
necesidad de ingreso se establecen diferentes pautas terapéu-
ticas.
Los pacientes que por su buena situación clínica van a tratarse Tabla 4. Sensibilidad antibiótica en neumonía neumocócica y neumonía atípica.
de forma ambulatoria se tratan con una quinolona (levofloxa-
cino) o con un betalactámico (amoxicilina, cefditoreno) en
monoterapia, pudiéndose asociar macrólido 3 días si existe sos- (Ver tabla 5)
pecha de neumonía atípica.

TRATAMIENTO β-lactámico (amoxicilina o amoxicilina-clavulánico o

Paciente estable y con poca comorbilidad
AMBULATORIO cefditoreno) o Levofloxacino

β-lactámico (amoxiclina-clavulánico o cefalosporina

TRATAMIENTO Paciente grave y/o con comorbilidad de 3.ª) + macrólido (azitromicina o claritromicina)
HOSPITALARIO o Levofloxacino

TRATAMIENTO EN UCI Cefalosporina 3.ª + quinolona

RIESGO DE Disfagia Amoxicilina-clavulánico o moxifloxacino o

BRONCOASPIRACIÓN Alcohólicos… clindamicina o ertapenem

RIESGO DE BGN EPOC

(ENTEROBACTERIAS, Utilizar un β-lactámico resistente a beta-lactamasas
Pacientes institucionalizados
HAEMOPHILUS Y (penicilina con inhibidor o cefalosporina de 3.ª g.)
Contacto frecuente con sistema sanitario
MORRAXELLA)

Bronquiectasias/fibrosis quística EPOC grave

Antibioterapia en los 3 meses previos
RIESGO DE Tratamiento corticoideo Utilizar un β-lactámico antipseudomónico
PSEUDOMONAS Infección previa por Pseudomonas (cefepime, piperacilina-tazobactam ó meropenem)
Neutropenia
VIH <50 CD

Neumonía nosocomial
Portador nasal
RIESGO DE SARM Hemodiálisis
Asociar linezolid o vancomicina
Pacientes institucionalizados

Tabla 5. Tratamiento empírico en las neumonías.

47
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Duración del tratamiento clindamicina, ertapemen, moxifloxacino... El uso de metronida-

zol en lugar de clindamicina no se recomienda ya que siendo
5-7 días en pacientes ambulatorios. Los macrólidos se emplean
igualmente activos frente anaerobios, muestra menor actividad
en pautas de 3 días. Pacientes ingresados se recomienda com-
frente estreptococos microaerófilos presentes en la cavidad oral
pletar hasta 7-10 días. metronidazol en lugar de clindamicina
(MIR 21, 146; MIR).

Complicaciones

La persistencia de fiebre tras 4-5 días de tratamiento antibiótico
apropiado en una neumonía sugiere empiema (MIR 20, 133;
MIR 14, 115) (ver manual de Neumología y Cirugía Torá-
cica). La causa más frecuente es neumococo (y el empiema es
la complicación más frecuente de la neumonía neumocócica),
seguido por Haemophilus, S. aureus y S. pyogenes.
Recuerda...
El absceso pulmonar tiene dos excepciones con respecto a
otros abscesos: debemos cubrir anaerobios, pero también
cocos positivos aerobios, por lo tanto metronidazol no es
la mejor opción. Por otra parte, al estar bien vascularizado
el parénquima llega bien el antibiótico, así que aunque sea
de gran tamaño es excepcional la necesidad de drenaje.

Recuerda...
Ante un paciente con neumonía que persiste con fiebre
o leucocitosis, lo primero que tenemos que pensar es en
complicación con empiema, no resistencias antibióticas.

Infecciones nosocomiales del tracto respiratorio inferior

Se incluyen en este epígrafe las neumonías asociadas a ven-

tilación mecánica, las neumonías en paciente no ventilado y
las traqueobronquitis. Suponen el 20-22% de las infecciones
nosocomiales y han pasado a ocupar el primer o el segundo
puesto (tras las infecciones de herida quirúrgica) según el año.
Desde hace años también son las que más mortalidad condicio-
nan (MIR), sobre todo las asociadas a la ventilación mecánica.
Casi todos los casos se deben a aspiración de flora orofaríngea
(y ocasionalmente gástrica) endógena o adquirida en el hospi-
tal. Los patógenos más frecuentes son S. aureus, P. aeruginosa,
enterobacterias (E. coli y K. pneumoniae) y Acinetobacter (MIR).
El diagnóstico de la neumonía nosocomial se basa en la apari- Figura 4. Absceso pulmonar.
ción de un nuevo infiltrado radiológico asociado a dos de estos
tres: fiebre, esputo purulento o leucocitosis. Si hay criterios clí-
nicos pero no infiltrados hablaremos de una traqueobronquitis.
4.3. Bacterias específicas en
El tratamiento dependerá de si es una infección de inicio re-
ciente y en un paciente sin factores de riesgo (ceftriaxona ó
infección respiratoria
levofloxacino) o si se trata de una infección de inicio tardío o
con factores de riesgo (betalactámico antipseudomónico más Streptococcus pneumoniae (Neumococo)
linezolid).

4.2. Absceso pulmonar
La mayoría de los abscesos pulmonares secundarios a aspiración
se deben a una combinación de bacterias aerobias y anaerobias
procedentes de la flora oral (MIR).
La presentación clínica es habitualmente insidiosa, con pér-
dida de peso, quebrantamiento del estado general, sudora-
ción nocturna, fiebre y tos productiva. Es típica una intensa
halitosis, y hay acropaquias en el 10% de casos. Radiológica-
mente, se expresa como zona condensada con nivel hidroaéreo
(MIR 18, 16).
No es necesario puncionar ni drenar los abscesos pulmonares,
ya que responden bien a tratamiento antibiótico. El tratamiento
antibiótico debe cubrir anaerobios en pautas largas (6-8 sema-
nas). Son pautas válidas amoxicilina-clavulánico a altas dosis,
Epidemiología
El neumococo es un coco gram positivo que se agrupa en di-
plococos o tétradas. Hasta el 5-10% de los adultos y el 20-40%
de los niños están colonizados. Son factores de riesgo para in-
fección: tabaquismo, asplenia, VIH, inmunosupresión (humoral
y complemento), enfermedad pulmonar, cardiaca, nefropatía o
hepatopatía crónica, alcoholismo y desnutrición.
Síndromes clínicos
El neumococo es la causa más frecuente de neumonía, me-
ningitis, otitis y sinusitis. Otras infecciones menos frecuente
por neumococo son la bacteriemia oculta, osteomielitis, artritis,
endocarditis, peritonitis, pericarditis. La tríada de neumonía,
endocarditis y meningitis neumocócica es conocida como sín-
drome de Austrian, cuadro muy infrecuente pero muy grave.

48
 Tema 4 · Infecciones respiratorias

Resistencias
El mecanismo de resistencia es la mutación de la PBP. El neumo-
coco no produce β-lactamasas (por eso no es necesario utilizar
inhibidores de β-lactamasas).
En España el porcentaje de cepas con resistencia parcial a peni-
cilina es del 20% y con resistencia de alto nivel <5%. Las cepas
de susceptibilidad intermedia a penicilina suelen ser resistentes
a la mayoría de cefalosporinas de 1.ª y 2.ª generación, pero
sensibles a las de 3.ª generación. Cerca del 20% son resistentes
a macrólidos. Opciones de tratamiento para los neumococos
resistentes son: quinolonas, vancomicina y linezolid.
Diagnóstico
La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Legio-
nella es la detección de antígeno en orina, que solo detecta
el serogrupo 1 de L. pneumophila (MIR), el cual constituye el
70% de las neumonías por Legionella. Es positiva hasta 2 meses
después de la infección.
La tinción de Gram del esputo muestra abundantes neutrófilos
pero no se ven bacterias. La tinción con anticuerpos fluorescen-
tes (IFI) es específica pero poco sensible. El método definitivo es
el cultivo en medio BCYE (MIR).

Tratamiento
En todas las localizaciones, excepto en la meningitis (que debe
asociarse vancomicina hasta el resultado del antibiograma),
puede emplearse penicilina G o amoxicilina.

Legionella

Microbiología
Bacilo gram negativo intracelular aunque no tiñe con la tinción
de Gram.

Epidemiología
Legionella es un habitante ubicuo de medios acuáticos. La aero- Figura 5. Inmunofluorescencia de Legionella.
solización a partir de contenedores de agua, incluyendo nebu-
lizadores y humidificadores es la vía predominante de entrada.
Los factores de riesgo más comunes para la neumonía por Le- Recuerda...
gionella son el tabaco, enfermedad pulmonar crónica, edad
avanzada e inmunosupresión (incluyendo tratamiento con glu- La prueba diagnóstica más utilizada para el diagnóstico
cocorticoides) (MIR). de Legionella es la detección de antígeno en orina.

Manifestaciones clínicas
Tratamiento
• Neumonía. El tratamiento de elección son las quinolonas respiratorias (levo-
• Fiebre de Pontiac: el cuadro más frecuente. Cuadro pseudo- floxacino, moxifloxacino). También son activos los macrólidos.
gripal agudo sin neumonía (malestar, fatiga, mialgias, fiebre
en escalofríos y cefalea). El diagnóstico se confirma por sero- Prevención
logía. No precisa tratamiento antibiótico.
Desinfección por sobrecalentamiento a 70-80 º y dejar correr el
• Legionelosis extrapulmonar: la localización extrapulmonar agua durante 30 minutos a través de los grifos (MIR).
más frecuente es el corazón (miocarditis, pericarditis, endo-
carditis sobre válvula protésica). La mayor parte de los casos
son infecciones nosocomiales. Mycoplasma pneumoniae

• Diarrea.
• Alteraciones neurológicas (cefalea, confusión, letargia).
• Fiebre alta (>40 ºC) con bradicardia relativa.
• Esputo con abundantes neutrófilos sin observación de bacterias.
• Hiponatremia (Na <131 mEq/l).
• Ausencia de respuesta a antibióticos β-lactámicos (penicilinas o
cefalosporinas) y aminoglucósidos.
• Contaminación conocida por Legionella del agua potable de la zona.
• Inicio de síntomas en los 10 días posteriores al alta hospitalaria.
(MIR).
Tabla 6. Datos que orientan al diagnóstico de neumonía por Legionella.
Microbiología
Carece de pared celular, lo cual le da una serie de peculiaridades:
1. Patógeno intracelular (no obligado) (MIR): se transmite por
gotas finas de secreciones respiratorias que precisa contacto
cercano (brotes en instituciones como campamentos, cuar-
teles, internados...).
2. No estimulan el sistema inmune con tanta eficacia y por
mecanismos clásicos y por eso en ocasiones ocurren compli-
caciones autoinmunes o por reacción cruzada.
3. No se observan en la tinción de Gram y los cultivos son
negativos.
4. Betalactámicos no son eficaces.

49
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Clínica Haemophilus influenzae (MIR)

Además de la neumonía atípica autolimitada, hay que destacar
que Mycoplasma pneumoniae produce otras manifestaciones
extrapulmonares (que en el caso de presentarse acompañadas
de una neumonía debe hacernos pensar en este microorga-
nismo como agente etiológico):
Microbiología
Cocobacilo gram negativo. Se clasifica según la presencia o no de
cápsula de polisacárido. Entre las capsuladas destaca el tipo b.

• Dermatológicas: eritema exudativo multiforme menor (lesio-

nes en diana) y mayor (Stevens-Johnson). Eritema nodoso.
H. INFLUENZAE CEPAS NO
• Complicaciones neurológicas: encefalitis, ataxia cerebelosa, TIPO B CAPSULADAS
Guillain-Barré, mielitis transversa. (CAPSULADA) (NO TIPIFICABLES)

• Tímpano: miringitis bullosa.

Patógenos
Invasión y
• Anemia hemolítica por crioaglutininas (MIR), coagulopatía: de mucosas
PATOGENIA diseminación
Diseminación
en pacientes con drepanocitosis puede verse necrosis digital
hematógena
por presencia de crioaglutininas. contigua

Niños menores Niños-adultos-

Diagnóstico EDAD de 6 años ancianos
El diagnóstico es serológico, hay que demostrar seroconversión.
En el 50% se pueden detectar la presencia de crioaglutininas • Meningitis • Otitis media,
que aunque no es específico apoya el diagnóstico. (niños menores sinusitis
de 2 años) • Infección-sepsis
• Epiglotitis puerperal y
Tratamiento (2-6 años) bacteriemia
CLÍNICA • Celulitis neonatal
Las infecciones suele ser autolimitadas, pero el antibiótico re-
duce duración del cuadro. De elección macrólidos, también son (niños pequeños) • Exacerbación
sensibles a quinolonas, y tetraciclinas. • Neumonía infecciosa EPOC
• NAC en EPOC
y VIH

Cultivo
Recuerda...
Detección de
Tratamiento de elección de LEgionela - DIAGNÓSTICO polisacárido Cultivo
LEvofloxacino (Quinolonas) capsular por
Tratamiento de elección de Mycoplasma - Macrólidos aglutinación

Amoxicilina-
clavulánico
Ceftriaxona o
TRATAMIENTO cefotaxima
Cefalosporinas
Chlamydia spp. Macrólidos
Quinolonas
Chlamydia pneumoniae Vacuna conjugada
Clínicamente las infecciones por C. pneumoniae cursan como en calendario
neumonía atípica. vacunal
Algunos estudios han demostrado la asociación entre la evi-
VACUNA Reduce riesgo
de meningitis
dencia serológica de la infección por C. pneumoniae y la ate-
y epiglotitis en
roesclerosis.
niños pequeños
Son sensibles a macrólidos y tetraciclinas.

Chlamydia psittaci Tabla 7. Haemophilus influenzae.

Es una zoonosis ya que el reservorio son las aves domésticas.

Pueden cursar de forma asintomática, hasta producir cuadro de
neumonía atípica desde leve a grave. Ha de sospecharse si la
neumonía se acompaña de esplenomegalia, mialgias o cefalea
muy prominente.
Tratamiento de elección tetraciclinas. También son sensibles a
macrólidos.
Moraxella catarrhalis
Coco gram negativo de la flora normal respiratoria. Se considera
la tercera causa más frecuente de otitis media tras neumococo
y H. influenzae. Es una causa frecuente de exacerbaciones en
pacientes EPOC. El 90% produce betalactamasas por lo que
debe utilizarse para su tratamiento amoxicilina/clavulánico, ce-
falosporinas o macrólidos.

50
 Tema 4 · Infecciones respiratorias

Klebsiella pneumoniae

La mayoría de casos ocurren en hospitales y residencias de ancia-

nos. La neumonía por Klebsiella afecta a alcohólicos, diabéticos
y personas con enfermedad pulmonar crónica. La presentación
clásica es infiltrado lobar con abombamiento de cisura. Las
tasas de resistencia son aún bajas para cefepime, carbapenems
y amikacina, siendo la resistencia a fluoroquinolonas del 20%.
Recientemente ha surgido una nueva variante hipervirulenta
(hvKP) que cursa con tendencia a abscesificar en hígado con
metástasis sépticas secundarias.
Figura 6. Nocardiosis cerebral. Múltiples lesiones de pequeño tamaño con fina
captación anular de contraste distribuidas por todo el parénquima, afectando
4.4. Nocardia tanto a los hemisferios cerebrales como al tronco del encéfalo.

Nocardia es un género de bacilos grampositivos perteneciente al

orden de los Actinomycetales. Son bacterias saprofitas ambien-
tales y se pueden aislar en el suelo, el polvo en suspensión y el
agua, siendo especialmente abundantes en lugares con detritus
orgánicos. Clásicamente la especie predominante era Nocardia
asteroides, pero actualmente predominan otras especies (N.
cyriacigeorgica, N. farcinica, N. brasiliensis, N. parabrasiliensis,
N. nova, etc.).
Raramente producen patología en inmunocompetentes pero
son una causa de infección en pacientes inmunodeprimidos
(trasplantados, VIH con <250 CD4, neoplasias hematológicas,
tratamiento corticoideo crónico, etc.) y pacientes con neumo-
patías crónicas graves.

Formas clínicas

• Enfermedad pulmonar: se adquiere por inhalación. Produce

una neumonía de presentación subaguda con síntomas inespe-
cíficos (febrícula, hiporexia, pérdida de peso) y puede presentar
casi cualquier patrón radiológico aunque los nódulos con ten-
dencia a la cavitación son habituales (que plantean diagnóstico
Figura 7. Nocardiosis pulmonar en paciente con VIH. Nódulo único cavitado
diferencial con tumores). Puede haber empiema en un 25%.
(flecha).
Hasta en el 50% de los casos de produce diseminación de la
infección fuera de los pulmones, siendo el lugar más habitual Nocardia crece bien en los cultivos habituales para bacterias,
el SNC (en forma de abscesos cerebrales), pero también es hongos y micobacterias, pero son de crecimiento lento (pueden
posible la diseminación a piel y partes blandas, hueso o riñón requerir hasta dos semanas).
(MIR 16, 100). Los abscesos cutáneos pueden fistulizar y dre-
nar pus. Hasta en un 20% de los pacientes con enfermedad
diseminada no se halla afectación pulmonar evidente. Tratamiento
La mortalidad es elevada sin tratamiento adecuado.
Las sulfamidas (cotrimoxazol) son el tratamiento de elección
• Enfermedad extrapulmonar: la infección puede adquirirse (MIR). Otras opciones de tratamiento oral son minociclina,
por inoculación transcutánea (sobre todo N. braziliensis), lo que amoxicilina-clavulánico o linezolid.
puede dar lugar a una celulitis subaguda, a una linfangitis no-
dular (similar a la esporotricosis) o a un actinomicetoma con El tratamiento es prolongado, habitualmente de 12 meses en
tendencia a la fistulización y al drenaje de pus con gránulos formas diseminadas y/o en pacientes inmunodeprimidos.
blancos.

Diagnóstico

Examen microscópico del esputo, en busca de filamentos re-

torcidos, ramificados, gram positivos, de 1 μm de grosor y
hasta 50 μm de longitud, ácido-alcohol resistentes cuando se
usa una decoloración débil (Ziehl-Nielsen y Kinyoun modifica-
dos, Fite-Faraco).

51
 Tema 5
Infecciones de transmisión sexual (ITS)

Autores: Borja De Miguel-Campo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid).
Ilduara Pintos Pascual, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid).

ticas sexuales realizadas. Debe realizarse VHA en HSH. Se re-

Enfoque MIR comienda vacunación frente a VHA y VHB si las serologías son
negativas. No se recomienda incluir en el screening: linfogra-
Tema de moda en los últimos años, con 1-2 preguntas en cada
nuloma venéreo, Haemophilus ducreyi, Klebsiella granulomatis,
MIR. Hay que estudiarse muy bien las uretritis (identificación del
Pthirus pubis, Sarcoptes scabiei, Mycoplasma genitalium y virus
caso, etiología, diagnóstico y tratamiento) y la sífilis, especialmen-
del herpes simple.
te el diagnóstico serológico; actualmente preguntan repetidamen-
te sobre la identificación del caso y el manejo terapéutico. Otro
subtema que debes conocer bien son las úlceras genitales (herpes Prevención
y sífilis fundamentalmente).

El preservativo protege de todas las ITS usado correctamente,

BACTERIA EXPRESIÓN CLÍNICA
Infección del tracto
Neisseria gonorrhoeae
genitourinario (ITGU)
aunque no ofrece protección completa frente el VPH o VHS.
En caso de diagnóstico de ITS, debe informarse al paciente de
que debe mantener abstinencia sexual hasta la finalización del
tratamiento y de que debe advertir a los contactos sexuales para
su estudio y tratamiento.

Chlamydia trachomatis ITGU/Linfogranuloma venéreo

Treponema pallidum
Haemophilus ducreyi
Klebsiella granulomatosis
comb nov
Mycoplasma genitalium
Ureaplasma urealyticum
Gardenerella vaginalis
Tabla 1. Agentes bacterianos más frecuentemente implicados en las ITS.
Sífilis
Chancroide
Granuloma inguinal
(Donovaniosis)
Uretritis no gonocócica
Uretritis no gonocócica
Vaginosis bacteriana
Estudio de contactos
Con el estudio de contactos se pretende evitar la reinfección
del caso índice, el diagnóstico y tratamiento de personas infec-
tadas asintomáticas y disminuir la transmisión a nivel poblacio-
nal. Debe de iniciarse en el mínimo tiempo posible y deben
descartarse otras ITS. La balanitis candidiásica no se considera
una infección de transmisión sexual, por lo tanto no es nece-
sario estudiar a los contactos sexuales de forma sistemática. El
periodo de tiempo, previo al diagnóstico o inicio de la sinto-
matología del caso índice, en que debe estudiarse a los con-
tactos sexuales varía en función de la ITS. Estos periodos y la
indicación de tratamiento del contacto sin esperar el resultado
de la prueba diagnóstica se muestran en la tabla 2 (ver en la
página siguiente).

5.1. Cribado de ITS en población de riesgo, Recuerda...

prevención y estudio de contactos
Son enfermedades de declaración obligatoria a nivel nacional:
VHB, sífilis, sífilis congénita, gonorrea, VIH, SIDA, incluyéndose
Cribado de ITS en población de riesgo recientemente: Chlamydia, Trichomonas y linfogranuloma venéreo.

Son factores de riesgo de adquisición de ITS: edad <25 años,

contactos sexuales con personas con ITS, varias parejas sexuales,
nueva pareja sexual, haber tenido previamente ITS, trabajadores
del sexo y clientes, consumo de tóxicos asociado a las relaciones
sexuales, no uso de métodos barrera y ser víctima de violencia
sexual. Recuerda...
En pacientes sexualmente activos, en especial en hombres que Si se detecta una ITS en un niño se requiere descartar
tienen sexo con hombres (HSH), se recomienda la realización, al abuso sexual. Las ITS que más frecuentemente se han
menos anual, de pruebas para detección de ITS. relacionado en nuestro medio son: gonococo, Chlamydia,
Una vez diagnosticado a un paciente con ITS se deben descartar Trichomonas, VIH (excluida transmisión congénita),
las demás. El cribado debe incluir serologías (VIH, sífilis, VHB y sífilis, VPH (verrugas genitales) y VHS (lesiones genitales,
VHC) y detección de Chlamydia trachomatis, N. gonorrheae y aunque también es posible la autoinoculación).
Trichomonas en todas las localizaciones en función de las prác-

52
 Tema 5 · Infecciones de transmisión sexual (ITS)

TRATAMIENTO DEL
PERIODO DE TIEMPO PARA EL ESTUDIO DE CONTACTOS PREVIO CONTACTO PREVIO
ITS
A LA FECHA DE DIAGNÓSTICO O INICIO DE LA SINTOMATOLOGÍA A RESULTADO
DIAGNÓSTICO

Chlamydia Varón con síntomas → 1 mes previo

Sí
(todos lo serotipos) Varones asintomáticos y mujeres → 6 meses

Varón con clínica → 2 semanas

Gonococo Sí
Resto → 3 meses

Sífilis:
• Primaria. • 3 meses.
Sí
• Secundaria. • 6 meses-1 año.
• Latente precoz. • 1-2 años.

Sífilis latente tardía Hasta la fecha de la última serología negativa previa o retroceder
No
o indeterminada en la vida sexual activa del caso índice tanto como sea posible

Herpes genital Sin periodo específico No

Molluscum No necesario No

Trichomonas 1 mes Sí

Escabiosis 2 meses Sí

Pediculosis pubis 3 meses Sí

VHA 2 semanas previas y 1 semana después del inicio de la ictericia No

VHB 2 semanas previas al inicio de la ictericia No

VHC 2 semanas previas al inicio de la ictericia No

VPH No hay periodo ni recomendaciones específica No

Si se puede estimar la fecha probable de infección, estudiar a todos

Profilaxis post-exposición
los contactos posteriores y los 3 meses previos. Si no es posible
VIH cuando esté indicada (hasta
retroceder hasta la fecha de la última serología negativa o retroceder
72h posterior a contacto)
en la vida sexual activa del caso índice, hasta donde sea posible

Tabla 2. Periodo de tiempo previo al contacto sexual para estudio de contactos.

5.2. Sífilis (Treponema pallidum)
Epidemiología
Casi todos los casos de sífilis se adquieren por contacto sexual
con lesiones infecciosas (chancro, parches mucosos, rash cutá-
neo o condilomas planos). El treponema penetra por las mu-
cosas intactas o por la piel lesionada. Menos frecuentes son el
contacto personal no sexual, la infección intrauterina y las trans-
fusiones. La sangre de un paciente en periodo de incubación o
con sífilis temprana es infecciosa.
Manifestaciones clínicas
El periodo de incubación medio es 2-6 semanas. La lesión pri-
maria aparece en el punto de inoculación, permanece durante
4-6 semanas y cura espontáneamente. Se trata de la sífilis pri-
maria o chancro “duro”: indoloro, de bordes sobreelevados,
acompañado de linfadenopatías inguinales bilaterales (ganglios
indoloros, de consistencia firme y que no supuran) (MIR). Las
adenopatías pueden persistir meses.
Las manifestaciones de sífilis secundaria (MIR) generalmente
aparecen a las 6-8 semanas tras haberse curado el chancro. Ha-
bitualmente consisten en lesiones mucocutáneas y linfadenopatía
generalizada no dolorosa. El exantema cutáneo es maculopapu-
lar con afectación palmoplantar (MIR 16, 16). Además puede
presentar condilomas planos, parches mucosos, síntomas consti-
tucionales (escozor de garganta, fiebre, pérdida de peso, males-
tar, anorexia, cefalea). Otras manifestaciones menos frecuentes
incluyen: meningitis luética; afectación ocular (pupilas de Argyll-
Robertson -miosis bilateral-, neuritis óptica, uveítis); hepatitis
sifilítica (destaca una inusual elevación de la fosfatasa alcalina);
y afectación renal (proteinuria y síndrome nefrótico agudo). Las
manifestaciones de sífilis secundaria ceden en 2-6 semanas, aun-
que pueden recurrir durante el primer año. Algunos pacientes
pasan a la fase latente sin evidenciarse lesiones secundarias.

53
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Figura 1. Exantema palmoplantar. Sífilis secundaria.
Sífilis latente
El diagnóstico de sífilis latente se establece al encontrar pruebas
serológicas positivas en una persona asintomática y que no ha
sido tratada de sífilis. Se divide en la sífilis latente temprana
(primer año tras la infección) y la sífilis latente tardía (>1 año
tras la infección o tiempo desconocido) (MIR). Cerca del 70%
de los pacientes con sífilis latente nunca desarrollan sífilis tardía
clínicamente evidente, pero es dudoso que en algún caso se
produzca la curación sin tratamiento.
Neurosífilis
Desde el principio de la infección el treponema invade el SNC.
Se acompaña de alteraciones en el LCR en el 50% de las per-
sonas infectadas, pudiendo generar neurosífilis sintomática o
asintomática. Típicamente, las alteraciones del LCR se resuel-
ven con el tratamiento de la sífilis temprana. Por el contrario,
sin tratamiento, las manifestaciones clínicas de la neurosífilis
pueden aparecer en cualquier periodo de la enfermedad. Los
pacientes VIH tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones
neurológicas.
Las formas clínicas de neurosífilis son:
• Sífilis meníngea (los síntomas aparecen <1 año tras la in-
fección): con afectación de pares craneales. Puede coincidir
con la sífilis secundaria o aparecer tras la resolución de ésta.
• Sífilis meningovascular (a los 5-10 años): se presenta como
un cuadro de ictus de evolución progresiva, generalmente en
el territorio de la arteria cerebral media, en un adulto relati-
vamente joven.
• Sífilis parenquimatosa. Comprende parálisis general pro-
gresiva (a los 20 años) y tabes dorsal (a los 25-30 años).
Son las manifestaciones clásicas de la neurosífilis. La pará-
lisis general progresiva es una meningitis crónica en la que
predomina la demencia progresiva y los déficits neurológicos
progresivos. La tabes dorsal se manifiesta con dolores ful-
gurantes, ataxia e incontinencia urinaria, por afectación de
cordones posteriores (MIR).
Otras manifestaciones de sífilis tardía
• Sífilis cardiovascular: por afectación de los vasa vasorum y
aneurismas de la aorta ascendente, que aparecen a los 10-40
años tras la infección.
54
• Sífilis tardía benigna (gomas): lesiones granulomatosas
con necrosis central, localizadas más frecuentemente en piel,
huesos, boca, tracto respiratorio superior, laringe, hígado y
estómago.
Afectación ocular y ótica
La afectación ocular u ótica de la sífilis son raras; técnicamente
son entidades distintas a la neurosífilis, pero pueden ocurrir
concomitantemente. Pueden ocurrir en cualquier estadío de
la infección. La sífilis ocular puede afectar cualquier parte del
ojo, siendo la uveítis la manifestación clínica más frecuente. Los
pacientes con sífilis ótica frecuentemente presentan pérdida de
audición y tinnitus.
Sífilis congénita
(Ver manual de Pediatría)
Recuerda...
Treponema pallidum, al igual que Mycobacterium leprae,
no puede cultivarse in vitro.
(Ver figura 2 en la página siguiente)
Diagnóstico
• Demostración directa del microorganismo: microscopía
de campo oscuro. No se recomienda para lesiones de la boca
y úlceras anales, donde puede haber otras espiroquetas co-
mensales que pueden confundirse con T. pallidum.
• PCR sobre muestras orales, extragenitales y genitales.
• Prueba directa con anticuerpos fluorescentes (DFA-TP).
• Serología: es la base del diagnóstico de la sífilis.
- Pruebas no treponémicas: detectan IgG e IgM contra el
complejo antigénico cardiolipinalecitina- colesterol, pre-
sente en las membranas celulares eucarióticas pero no en
T. pallidum.
Son las pruebas RPR y VDRL. Sus títulos reflejan la actividad
de la enfermedad (MIR) y declinan tras el tratamiento (mo-
nitorización de la respuesta al tratamiento).
Pueden dar falsos positivos, aunque su especificidad al-
canza actualmente el 97-99%. En los falsos positivos es
raro que el título supere 1:8 (MIR).
Las pruebas no treponémicas pueden ser negativas en las
primeras semanas de la sífilis primaria.
- Pruebas treponémicas: FTA-ABS (inmunofluorescencia),
TPPA (T. pallidum particle agglutination) y MHA-TP (micro-
hemaglutinación).
Incluso los tests treponémicos dan falsos positivos en el
1-2% cuando se utilizan en el screening de la población
normal.
Se dispone de dos pruebas para la detección de anticuerpos
IgM en recién nacidos (Captia-M y 19sIgM FTA-ABS) (MIR).
 Tema 5 · Infecciones de transmisión sexual (ITS)

Infección

40% Invasión de SNC

Primaria
2-6 semanas tras la infección 10%
• Chancro
• Linfadenopatías inguinales
Neurosífilis precoz
Latente precoz
Chancro y rash • Asintomática
coexistente • ≤1 año tras la infección
(9%) Asintomática Sintomática Sífilis ocular
Sífilis ótica

Sífilis
Sífilis recurrente 30% meníngea
Secundaria
1-2 meses tras la infección secundaria
• Rash (24%)
• Fiebre
• Linfadenopatía generalizada
• Lesiones mucosas
• Alopecia
• Hepatitis
• Nefritis Latente tardía
• Asintomática
• >1 año tras la infección

70% 30% Neurosífilis tardía

Latencia de por vida Terciaria

Asintomática 2-50 años tras la infección

Enfermedad Sífilis Sífilis Sífilis Sífilis meningovascular,

gomatosa cardiovascular ocular ótica meningomielitis,
(15%) (10%) parálisis general
progresiva, tabes dorsal
(5%)

SNC: sistema nervioso central.

Figura 2. Historia natural de la sifilis. Adaptado de: Ghanem KG et al. The Modern Epidemic of Syphilis. New Eng J Med 2020;382:845-854.

Recientemente se dispone de pruebas treponémicas de - Pacientes VIH con CD4+ ≤350 mcL (aunque algunos exper-
tira inmunocromatográfica (ICS) y de enzimoinmunoaná- tos recomiendan el análisis del LCR en todas las personas
lisis (EIA). Los EIA treponémicos, debido a la facilidad con VIH).
que se automatiza su proceso, actualmente se usan como
• La presencia en LCR de pleocitosis, proteinorraquia o un VDRL
screening. En la siguiente figura se muestra el algoritmo
positivo en LCR son indicativos de neurosífilis. El VDRL es la
diagnóstico utilizado cuando hay disponible EIA. Comienza
prueba más específica en LCR ya que es la única que detecta
el estudio de la sífilis mediante EIA (treponémica) y sólo si
anticuerpos que no son capaces de atravesar la barrera hema-
es positiva se realiza test no treponémico.
toencefálica (MIR 10, 120; MIR).
(Ver figura 3 en la página siguiente)

Diagnóstico de neurosífilis
Los CDC recomiendan hacer análisis de LCR en las siguientes
circunstancias (MIR) (ver tabla 3 en la página siguiente):
• Cualquier paciente con:
- Signos o síntomas de afectación del sistema nervioso cen-
tral (p. ej., meningitis, hipoacusia, disfunción de pares cra-
neales, alteración del estado mental, afectación oftálmica
(p. ej., uveítis, iritis, anomalías pupilares), ataxia, pérdida de
la sensibilidad a la vibración).
- Sospecha de fracaso terapéutico.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la Penicilina G (MIR 14, 110; MIR)
(ver tabla 4 en la página siguiente). Los contactos recientes
(90 días previos) también deben recibir tratamiento.
La penicilina es el único tratamiento recomendado durante el
embarazo. Si hay alergia a penicilina documentada, hay que
desensibilizar y tratar posteriormente con penicilina.
Un recién nacido de madre seropositiva para sífilis debe ser tra-
tado si la madre ha recibido tratamiento con penicilina en el
tercer trimestre, si no ha sido adecuadamente tratada o se ha
utilizado un fármaco distinto a la penicilina, o si el niño va a

55
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

EIA (+)
RPR o VDRL
cuantitativas
EIA (+) y RPR (+)
congruente con sífilis
previa o activa
EIA para sífilis ser difícil de seguir. El LCR debería ser analizado antes del tra-
tamiento. La penicilina es el único antibiótico recomendado en
los recién nacidos y lactantes.
EIA (-)
negativo para sífilis Reacción de Jarisch-Herxheimer
Tras la primera dosis de antibiótico puede producirse esta reac-
ción, habitualmente leve pero alarmante, que consiste en fiebre,
EIA+ RPR- escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia, taquipnea, leucocito-
sis con neutrofilia y vasodilatación con hipotensión leve. Ocurre
TPPA o FTA-ABS
en el 50% de los pacientes con sífilis primaria, el 90% de los
(plataforma y antígenos pacientes con sífilis secundaria y el 25% de los pacientes con
blanco distintos) sífilis latente temprana. Estos síntomas ceden en 12-24 h y se
controlan con tratamiento sintomático.

EIA (+), RPR (-) y TPPA (+) EIA (+), RPR (-) y TPPA (-) Valoración serológica de la respuesta al tratamiento
Posible sífilis EIA sin confirmación
Se requiere interrogatorio y Si el paciente tiene riesgo de • Pacientes sin neurosífilis. Tras el tratamiento hay que de-
valoración clínica sífilis, reanalizar en un mes
terminar secuencialmente el título sérico de VDRL o RPR (uti-
lizar siempre la misma prueba para que las diferencias sean
Figura 3. Algoritmo para la interpretación de los resultados del EIA en la sífilis. valorables) (MIR). El título debe disminuir progresivamente de
forma que se reduzca al menos cuatro veces o se negativice
a los 6-12 meses (MIR).
PRUEBAS NO
PRUEBAS Los títulos de las pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP,
TREPONÉMICAS
TREPONÉMICAS EIA) no se modifican tras el tratamiento.
O REAGÍNICAS
Ante una evidencia serológica de fracaso terapéutico hay que
MHA - TP y estudiar el LCR: Si es normal, se trata como una sífilis latente
TEST RPR VDRL
FTA-ABS tardía; si está alterado, se trata como neurosífilis.

SCREENING / • Pacientes con neurosífilis. La valoración de la efectividad

CONFIR- Más sensible Más específica del tratamiento de la neurosífilis se hace con estudios seriados
MACIÓN del LCR. El dato más sensible es la desaparición de la pleoci-
tosis (si esta estaba presente inicialmente). También se valora
Más la proteinorraquia y el título de VDRL en LCR.
POSITIVIZAN Más tardíamente
tempranamente Si la pleocitosis persiste tras 6 meses, o el LCR no es absoluta-
mente normal tras 2 años, hay que volver a tratar.
TÍTULOS Cuantitativos Cualitativos (+ /-)

Positivos de
EVOLUCIÓN En descenso
por vida

Tabla 3. Pruebas diagnósticas serológicas para la sífilis.

CON ALERGIA CONFIRMADA

ESTADIO SIN ALERGIA A PENICILINA
A PENICILINA

Primaria, secundaria o Penicilina G benzatínica

Doxiciclina (100 mg/12 h v.o.) dos semanas
latente temprana (MIR) (2.4 mU i.m. en dosis única)

LCR normal: LCR normal, VIH -:

penicilina G benzatina (2.4 mU im)
Latente tardía (>1 año) o de duración
cada semana durante tres semanas
desconocida, o terciaria (sin neurosífilis)
LCR anormal:
tratar como neurosífilis
Doxiciclina (100 mg/12 h v.o.) cuatro semanas
LCR normal, VIH +:
desensibilización y tratamiento con penicilina
LCR anormal: tratar como neurosífilis

Penicilina G cristalina acuosa

Neurosífilis (asintomática o
(18-24 mU/día i.v.) durante 10-14 días o
sintomática) (MIR)
Penicilina G procaína acuosa Desensibilización y tratamiento con penicilina
Sífilis ocular (uveítis, neurorretinitis o
(2.4 mU/día i.m.) + probenecid oral
neuritis óptica) (MIR 19, 105)
(500 mg/6h) durante 10-14 días

Sífilis en el embarazo Según estadío Desensibilización y tratamiento con penicilina

Tabla 4. Recomendaciones para el tratamiento de la sífilis.

56
 Tema 5 · Infecciones de transmisión sexual (ITS)
5.3. Síndromes clínicos en las ITS
Uretritis y cervicitis
Las dos bacterias más frecuentemente causales de uretritis son
Neisseria gonorrhoeae (gonococo) y Chlamydia trachomatis,
existiendo coinfección por ambos en un 30% de los casos. M.
genitalium es una causa poco frecuente de uretritis.
Los síntomas de la uretritis son disuria y secreción uretral. La
uretritis gonocócica debuta más precozmente tras el contacto
sexual (tras unos 3-5 días) que la no gonocócica, que suele de-
butar 1-2 semanas después.
El diagnóstico sindrómico en un varón con disuria se confirma
si hay: secreción uretral mucoide o purulenta; un Gram de se-
creción uretral con ≥5 leucocitos/campo; ó un primer chorro de
orina con esterasa leucocitaria positiva ó ≥5 leucocitos/campo.
La tinción de Gram en el exudado uretral permite además visua-
lizar diplococos gramnegativos en el interior de los neutrófilos
(alta especificidad) (MIR). Si en una uretritis se hace un Gram y
no se visualizan diplococos intracelulares se considera una ure-
tritis no gonocócica (UNG).
El diagnóstico etiológico se confirma mediante PCR para N. go-
norrheae y C. trachomatis en muestras de orina (no es necesario
el frotis uretral) en el caso de la uretritis, y en muestras de frotis
endocervical en el caso de la cervicitis. En el caso del gonococo
también se utiliza el cultivo (medio de Thayer-Martin o equiva-
lente) para obtener el antibiograma, algo fundamental dado el
aumento de resistencias en los últimos años.
En la mujer el equivalente de la uretritis es la cervicitis, que suele
ser asintomática y constituye el reservorio de la infección. Cursa
con exudado endocervical purulento ó sangrado endocervical al
roce y en el fluido vaginal se detectan ≥10 leucocitos/campo. El
diagnóstico es con PCR en un frotis endocervical.
Tratamiento
El gonococo presenta CMI cada vez mayores frente a las cefa-
losporinas y por este motivo se recomienda la terapia dual (ce-
ftriaxona asociada a azitromicina en monodosis), incluso
aunque se haya descartado la infección concomitante por C.
trachomatis (mediante PCR en muestra de orina), para evitar
la selección de cepas resistentes. De manera reciente además,
se ha descrito un incremento de la resistencia a nivel mundial a
azitromicina, de manera que la recomendación actual es trata-
miento empírico de elección monoterapia con ceftriaxona
1 g i.m. Si está disponible el antibiograma y es sensible a ci-
profloxacino (más del 40% de resistencias), éste debe ser el
tratamiento de elección (500 mg de ciprofloxacino oral en dosis
única).
Una vez excluido el gonococo en la cervicitis o uretritis (au-
sencia de diplococos en la tinción de Gram en un exudado ure-
tral o PCR negativa en orina), la doxiciclina (7 días) pasa a ser
el régimen de elección.
Se recomienda iniciar tratamiento sindrómico (tratamiento
empírico con ceftriaxona y azitromicina en monodosis) en
la primera visita en pacientes en los que no se pueda asegurar
el seguimiento. Las parejas sexuales del paciente de los 2 meses
previos deberán ser evaluadas y tratadas con el mismo régimen
que el paciente, aconsejándose abstinencia sexual hasta la fina-
lización del tratamiento y desaparición de los síntomas.
57
Se recomienda revisión a las 3 semanas. Si el paciente está
asintomático no es necesario repetir cultivos de control
(MIR 18, 114), pero sí en caso de persistir sintomatología, el
paciente no se hubiera tratado con la pauta de elección, se
hubiera aislado M. genitalium o el cumplimiento terapéutico
fuera dudoso.
Complicaciones
Si no se tratan a tiempo, las dos bacterias pueden extenderse a
otros órganos urogenitales (epididimitis, prostatitis...) y cronifi-
carse, especialmente en la mujer, en la que la infección uretral
pasa desapercibida y puede complicarse con una enfermedad
inflamatoria pélvica (ver manual de Ginecología y Obs-
tetricia). De hecho, C. trachomatis se considera la causa más
frecuente de infertilidad en países desarrollados.
Otra posible complicación en mujeres (sobre todo por C. tracho-
matis) es la perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis). Debe
sospecharse en mujeres sexualmente activas con síntomas su-
gestivos de colecistitis (fiebre y dolor en hipocondrio derecho)
de inicio agudo o subagudo.
Lesiones genitales ulceradas (chancros) (MIR)
La causa más frecuente de úlceras genitales es el herpes genital
(MIR). En segundo lugar se sitúan el chancro sifilítico (Treponema
pallidum) y el chancroide (Haemophilus ducreyi) (MIR 18, 229)
(ver tabla 5 en la página siguiente). Existe PCR múltiple para
diagnóstico de H. ducreyi y T. pallidum.
Otras causas a considerar, que producen chancros crónicos, son
el linfogranuloma venéreo (Chlamydia trachomatis) y la dono-
vanosis o granuloma inguinal (producida por Klebsiella granu-
lomatosis, anteriormente conocida como Calymmatobacterium
granulomatis). Poco frecuentes en países desarrollados (ver
tabla 6 en la página siguiente).
En el diagnóstico diferencial de las úlceras genitales hay que
considerar también algunas dermatosis generalizadas con afec-
tación genital, el síndrome de Stevens-Johnson y la enfermedad
de Behçet.
Figura 4. Chancro sifilítico (a la izquierda). Chancroide (a la derecha).
Recuerda...
Las adenopatías inguinales con características de benignidad
(pequeñas, indoloras, móviles y blandas, no asociadas a
ninguna otra alteración), son relativamente frecuentes
sin que esto suponga la existencia de una enfermedad
de transmisión sexual subyacente (MIR 16, 232).
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

HERPES SÍFILIS CHANCROIDE

P. INCUBACIÓN 2-7 días 9-90 días 1-14 días

LESIÓN INICIAL Vesícula Pápula Pápula

Habitualmente única, pero

NÚMERO Múltiples, pueden confluir Habitualmente una
pueden ser múltiples y confluir

DIÁMETRO 1-2 mm 5-15 mm Variable

Bien delimitados, elevados

BORDES Eritematosos
forma redonda u oval
Desflecados, irregulares

PROFUNDIDAD Superficial Superficial o profunda Excavada

BASE Serosa, eritematosa Lisa, no purulenta Purulenta, sangra con facilidad

INDURACIÓN No Dura Blanda

DOLOR Frecuente Poco frecuente Generalmente muy dolorosa

Firme, dolorosa, frecuentemente Dolorosa, puede supurar,

LINFADENOPATÍA bilateral (primer episodio)
Firme, no dolorosa, bilateral
lobulada, generalmente unilateral

TRATAMIENTO Aciclovir Penicilina Azitromicina

Tabla 5. Características clínicas de las principales causas de úlcera genital.

LINFOGRANULOMA VENÉREO GRANULOMA INGUINAL

ETIOLOGÍA Chlamydia trachomatis L1-L3 Klebsiella granulomatosis comb nov

Úlcera que pasa inadvertida por ser

LESIÓN asintomática y su rápida evolución
Granulomas indoloros que forman una úlcera

Unilaterales
Dolorosos No afectación ganglionar
GANGLIOS Fistulizantes Pseudoelefantiasis
Bubones (crónicos)

Serología
DIAGNÓSTICO PCR
Biopsia cutánea (cuerpos de Donovan)

TRATAMIENTO Doxiciclina Azitromicina ó Doxicilina

Tabla 6. Chancros crónicos.

Proctitis Además, en el estudio de proctocolitis se recomienda el estudio

La mayoría de proctitis infecciosas se deben a la transmisión
de N. gonorrhoeae, VHS o C. trachomatis en una relación se-
xual anal receptiva. La sífilis primaria también puede producir
lesiones anales o anorrectales (que pueden ser dolorosas por
sobreinfección de las mismas) (MIR 12, 120).
En HSH sin infección VIH se ha descrito con relativa frecuencia
enteritis o enterocolitis por Giardia lamblia. La proctocolitis de
transmisión sexual se debe más frecuentemente a Campylobac-
ter o Shigella.
sistemático de LGV a todos los hombres que tiene sexo con
hombres que refieran prácticas anales receptivas en los 6 meses
previos. En pacientes con síntomas y signos de proctitis aguda
o en ausencia de resultados microbiológicos se debe realizar
un tratamiento empírico: ceftriaxona 500 mg i.m. una dosis +
doxiciclina durante 7 días. En pacientes con síntomas de proc-
tocolitis y sospecha de amebiasis se puede indicar metronidazol
durante 7-10 días.

58
 Tema 5 · Infecciones de transmisión sexual (ITS)
5.4. Microorganismos específicos en las ITS
Neisseria gonorrhoeae (gonococo)
Se trata de un coco gram negativo no móvil ni formador de
esporas.
Cuadros clínicos
• Infección genital.
• Otras infecciones en mucosas: por contacto directo, en re-
lación con determinadas prácticas sexuales, se puede producir
infección anorrectal o faríngea. También puede producirse
infección conjuntival en adultos, generalmente por autoino-
culación a partir de una infección genital.
• Infección en embarazadas y neonatos: la gonorrea en el
embarazo puede tener consecuencias adversas para el mismo
(rotura prematura de membranas, parto prematuro, corioam-
nionitis...), mientras que la infección neonatal (adquirida
en el canal del parto) se manifiesta como una conjuntivitis
(ophthalmia neonatorum) que se previene mediante colirio
o pomada oftálmica de eritromicina o tetraciclina en el mo-
mento del parto.
• Infección Gonocócica Diseminada (IGD) (ver manual de
Reumatología).
Tratamiento
(Ver tema 5.3. Síndromes clínicos en las ITS / Uretritis y
cervicitis)
• Infección local no complicada.
- De elección.
• Ceftriaxona 500-250 mg i.m. asociada a azitromicina 1 g
v.o. (ambas en dosis única).
• Ceftriaxona 1 g i.m. en dosis única.
- Alternativas.
• Cefixima 400 mg v.o. asociada a azitromicina 1 g v.o.
(ambas en dosis única) (MIR 17, 102).
• Gentamicina 240 mg i.m. asociada a azitromicina 2 g v.o.
(ambas en dosis única).
• Espectinomicina 2 g i.m. asociada a azitromicina 2 g v.o.
(ambas en dosis única).
• Azitromicina 2 g v.o. en dosis única.
• Infección diseminada (MIR) (ver manual de Reumatología).
Chlamydia trachomatis (MIR)
Las Chlamydias son bacterias intracelulares obligadas.
Chlamydia trachomatis se divide en dos biotipos: tracoma y lin-
fogranuloma venéreo (LGV). El biotipo tracoma produce las va-
riedades principales de enfermedad en el ser humano: tracoma
ocular, que es la causa infecciosa principal de ceguera preveni-
ble en el mundo en desarrollo, e infecciones urogenitales, que
son de transmisión sexual y neonatal.
59
Infecciones genitales
C. trachomatis es la causa bacteriana más frecuente de enfer-
medad de transmisión sexual. Los serotipos implicados son los
D-K. En general, las infecciones por Chlamydia producen menos
sintomatología que las infecciones gonocócicas y con frecuencia
son asintomáticas.
• Uretritis no gonocócica y cervicitis: C. trachomatis es la
causa más frecuente de UNG.
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
• Epididimitis: C. trachomatis es la causa principal de epidi-
dimitis en varones heterosexuales sexualmente activos <35
años, suponiendo el 70% de los casos. N. gonorrhoeae causa
la mayoría de los casos restantes (MIR).
• Síndrome de Reiter: C. trachomatis se aisla en la uretra de
hasta el 70% de los varones con síndrome de Reiter no re-
lacionado con un cuadro diarreico y con uretritis asociada.
• Síndrome uretral en mujeres: en ausencia de infección por
uropatógenos habituales como coliformes o Staphylococcus
saprophyticus, C. trachomatis es el patógeno más frecuen-
temente aislado en mujeres jóvenes con disuria, polaquiuria
y piuria.
Infección en embarazadas y recién nacidos
Se estima que entre el 5-25% de las mujeres embarazadas pue-
den tener infección cervical por C. trachomatis. Sus hijos pue-
den padecer conjuntivitis de inclusión (25%), neumonía (10%)
y rara vez otitis media. Estudios epidemiológicos recientes han
ligado la infección neonatal por C. trachomatis con el desarrollo
posterior de bronquitis, asma o sibilancias.
Linfogranuloma venéreo (LGV)
Producido por los serotipos L1 a L3 de C. trachomatis. Propia de
países tropicales de Asia, África, Sudamérica y Caribe. Se carac-
teriza por una lesión primaria de inoculación (pápula, vesícula o
úlcera indolora) que muchas veces pasa desapercibida, seguida
2-6 semanas después de adenopatías inguinales supurativas
fistulizadas. El LGV es la tercera causa de úlcera genital y ac-
tualmente está aumentando, sobre todo en pacientes con VIH.
Diagnóstico
Para el diagnóstico de la infección genital se utiliza la PCR.
Las pruebas serológicas pueden ser de utilidad para el diagnós-
tico del LGV y la neumonía neonatal asociada a C. trachomatis.
La prueba serológica de elección es la microinmunofluorescen-
cia (MIF).
Tratamiento
• Doxiciclina 100 mg/12 h (3 semanas).
• Azitromicina 1 g en dosis única (MIR). De elección en mujeres
gestantes.
Mycoplasma y Ureaplasma
Mycoplasma hominis, M. genitalium, Ureaplasma urealyticum y
U. parvum pueden causar infecciones urogenitales.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Manifestaciones clínicas Diagnóstico

• Uretritis no gonocócicas (UNG): la minoría de los casos de Rara vez está justificado investigar la presencia de micoplasmas
UNG que no son debidas a Chlamydia trachomatis son cau- en secreciones genitales, ya que la alta prevalencia de estos
sados por U. urealyticum y M. genitalium. Ureaplasma puede microorganismos en la población sana hace ininterpretable un
ser una causa ocasional de epididimitis. resultado positivo. La PCR es el método de elección.
• Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): M. hominis puede
producir EIP, generalmente como parte de una infección poli- Tratamiento
microbiana, aunque en alguna ocasión puede ser responsable
Doxiciclina o azitromicina.
único de la misma. M. genitalium también podría producirla.
• Enfermedad extragenital: los ureaplasmas y M. hominis
pueden provocar artritis séptica en pacientes inmunodepri-
midos.

60
 Tema 6
Infección de piel y partes blandas y anaerobios

Autores: José Loureiro Amigo, H. Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona). Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina
(Parla, Madrid). Ilduara Pintos Pascual, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid).

Enfoque MIR

Tema poco preguntado. No obstante, en los últimos años, el

subapartado más preguntado son las infecciones por S. pyogenes
y la fascitis necrotizantes. El resto de subapartados son poco
preguntados; solo debes conocer lo fundamental, a destacar la
tabla 1 sobre las celulitis secundarias a mordeduras, la tabla
4 sobre la profilaxis antitetánica y la identificación de un cuadro
de actinomicosis.

6.1. Síndromes clínicos

Celulitis y erisipela

Las celulitis se caracteriza por dolor, tumefacción, eritema y

calor localizados en un área cutánea, y se debe más frecuen-
temente a Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes.
Como particularidades relevantes recuerda:

• Las infecciones estafilocócicas recurrentes son más frecuentes

en pacientes con eosinofilia y en pacientes con Sd. de Job
(hiperIgE) y en pacientes portadores nasales de S. aureus. Figura 1. Celulitis.
• La infección por estreptococos del grupo B es más frecuente
en ancianos, diabéticos o pacientes con enfermedad vascular
periférica.
• Haemophilus influenzae causa celulitis periorbitaria en niños
concomitantemente con procesos ORL (sinusitis, otitis o epi-
glotitis).
• Pseudomonas aeruginosa puede producir celulitis tras una
herida penetrante.
• Erysipelothrix rhusiopatiae produce celulitis en carniceros y
manipuladores de pescado.

La erisipela está causada por S. pyogenes y es una variedad su-

perficial de celulitis, caracterizada por afectar la cara o las extre-
midades, y tener un color rojo intenso y bordes muy bien
delimitados (MIR). El tratamiento con penicilina es efectivo.
Figura 2. Erisipela.

Recuerda... Recuerda...
Pseudomonas aeruginosa produce tres tipos de IPPB: La flora oral está compuesta de cocos positivos y anaerobios,
• Estima gangrenoso en neutropénicos. por lo tanto la cobertura ante una mordida de un humano
• Foliculitis del jacuzzi. debe ser con amoxicilina-clavulánico (MIR 15, 222);
• Celulitis tras lesión penetrante. es excepcional la presencia de enterobacterias.

61
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

MICROORGANISMO TRATAMIENTO

Capnocytophaga
canimorsus
PERRO Pasteurella canis
Anaerobios
Amoxicilina-clavulánico
Streptobacillus
RATA moniliformis
En alérgicos:
levofloxacino +
GATO Pasteurella multocida
clindamicina
Streptococcus viridans
Staphylococcus aureus
HUMANO Anaerobios
Eikenella corrodens

Tabla 1. Celulitis secundarias a mordeduras.

Fascitis necrotizante

Es una infección de la fascia que recubre los músculos de una

extremidad o del tronco. Comienza de forma aguda con dolor
intenso en el lugar afectado, fiebre, postración y rápido dete-
rioro del estado general. Característicamente en la piel apenas
hay signos inflamatorios (sobre todo al inicio) pero los pacientes
presentan dolor intenso que se exacerba con la palpación. En
cuestión de horas los síntomas empeoran y aparece un eritema
oscuro o moteado y edema con aparición de anestesia cutánea.
La insuficiencia renal suele ser precoz. Es frecuente la elevación
de CK sérica por miositis asociada.
La etiología puede ser:
• S. pyogenes (60%): la infección puede comenzar en un
sitio profundo (traumatismo menor no penetrante con he-
matoma muscular, p. ej.) mediante bacteriemias transitorias;
o bien puede llegar a la fascia desde un sitio de infección cu-
tánea superficial o un traumatismo penetrante (UDVP, p. ej.)
(MIR 16, 104). Estos cuadros se asocian a síndrome de shock
tóxico estreptocócico.
• Infecciones polimicrobianas mixtas (con anaerobios):
comienzan con una rotura de la barrera mucosa intestinal
(neoplasias, divertículos, hemorroides, fisura anal, cirugía,
traumatismo abdominal penetrante) o genitourinaria (fisura
uretral), especialmente en pacientes con diabetes mellitus y/o
arteriopatía periférica. Una forma especial de este tipo de fas-
citis necrotizante es la gangrena de Fournier, que afecta a
la zona perineal (ver figura 3).
• La fascitis necrotizante puede formar parte de una gangrena
gaseosa causada por Clostridium perfringens.
• Una causa poco frecuente son las cepas de SARM producto-
ras de toxina leucocidina de Panton-Valentine (PVL).
Es fundamental la sospecha clínica precoz para iniciar el trata-
miento empírico lo antes posible así como el desbridamiento
quirúrgico.
Las pruebas diagnósticas de imagen (TC o RM) no deben retra-
sar la actitud terapéutica.
Figura 3. Gangrena de Fournier tras desbridamiento quirúrgico. Úlcera de gran
tamaño y profundidad, localizada en región inguinal y escrotal derecha con ex-
tensión a región interglútea.
Recuerda...
La presencia de gas en tejidos cutáneos profundos hacer pensar
en bacterias mixtas (aerobias/anaerobias) ya que casi nunca
está presente en las producidas por S. pyogenes o S. aureus.
Miosistis/Mionecrosis
Algunas infecciones víricas (gripe, dengue, coxsackievirus B)
y parasitarias (triquinosis, cisticercosis, toxoplasmosis) pueden
producir miositis.
La mionecrosis o gangrena gaseosa es una infección necroti-
zante de partes blandas, producida por especies histotóxicas
de Clostridium (C. perfringens y C. septicum) de evolución ful-
minante. Puede ser post-traumática, por contaminación de una
herida con esporas de Clostridium, sobre todo si hay tejidos
desvitalizados o isquémicos (lesiones por aplastamiento, desga-
rros, fracturas abiertas, heridas de arma blanca), evolucionando
los signos de la herida en horas, con aparición de dolor muy
intenso, fetidez y secreción purulenta en la herida y aparición
de crepitación, ampollas y necrosis cutánea que avanza rápida-
mente. A veces es no traumático por siembra hematógena de
clostridios en músculos normales, provenientes de un sitio de
entrada en el tubo digestivo (tumores de colon, enfermedad in-
flamatoria intestinal, diverticulitis, cirugía intestinal...). En ambos
casos los pacientes desarrollan shock y fallo multiorgánico en
pocas horas y la mortalidad es >50%.
Existe un cuadro específico en áreas tropicales conocido como
piomiositis, producida por S. aureus, y, en general, no tiene
portal de entrada conocido.

62
 Tema 6 · Infección de piel y partes blandas y anaerobios
6.2. Bacterias específicas en IPPB
Staphylococcus aureus
Síndrome de la piel escaldada estafilocócico
Se debe a la toxina exfoliativa. Afecta a recién nacidos y niños.
Es raro en adultos (ver manual de Dermatología).
El resto de manifestaciones clínicas de la infección por S. aureus
se estudia en el tema 2.1.1. Staphylococcus.
Streptococcus pyogenes
Streptococcus pyogenes es un estreptococo beta-hemolítico del
grupo A.
Factores de virulencia
La proteína M es un antígeno de superficie que confiere resis-
tencia a la fagocitosis. Las exotoxinas pirógenas (Spe) se com-
portan como superantígenos y se asocian al síndrome de shock
tóxico estreptocócico y a las infecciones graves. Estas mismas
exotoxinas (SpeA y SpeC) son las responsables del rash de la
escarlatina. Las estreptolisinas S y O son hemolisinas frente a las
cuales se forman anticuerpos (ASLO), que se pueden determinar
para el diagnóstico de infección reciente.
Recuerda...
Complicaciones tardías: tras una faringitis estreptocócica pueden
aparecer como complicación inmunomediada la fiebre reumática
o la glomerulonefritis postestreptocócica (nunca las dos).
La glomerulonefritis también puede aparecer tras una infección
estreptocócica cutánea (pero no la fiebre reumática).
Síndromes clínicos
• Faringoamigdalitis (ver manual de Otorrinolaringología).
• Escarlatina (ver manual de Pediatría).
• Infecciones de piel y partes blandas.
- Impétigo (ver manual de Dermatología).
- Erisipela, celulitis, fascitis necrotizante: la erisipela
estreptocócica tiende a producirse en zonas anatómicas
donde se ha interrumpido el drenaje linfático normal, por
ejemplo, en el miembro superior tras un vaciamiento gan-
glionar axilar (MIR).
• Neumonía y empiema: causa ocasional de neumonía, gene-
ralmente en individuos previamente sanos. Se complica con
empiema en la mitad de los casos (mucho más que la neu-
monía neumocócica).
• Bacteriemia: ocurre en el contexto de una infección estrep-
tocócica localizada identificable, especialmente en la fascitis
necrotizante. Ocasionalmente son causa de sepsis puerperal.
• Síndrome del shock tóxico estreptocócico: a diferencia
de los pacientes con síndrome de shock tóxico estafilocócico,
la mayoría de los pacientes con síndrome de shock tóxico
63
estreptocócico tienen bacteriemia. La infección asociada más
frecuente es la infección de tejidos blandos.
• Se ha relacionado con un cuadro neuropsiquiátrico autoin-
mune pediátrico (PANDAS) que cursa en episodios de disto-
nía coreiforme, tics y síndrome de Gilles de la Tourette, entre
otras manifestaciones.
Recuerda...
A diferencia del SST estafilocócico, aquí sí que se exige
el aislamiento de la bacteria para el diagnóstico.
1. Aislamiento de Streptococcus pyogenes:
- A partir de un sitio normalmente estéril (sangre, LCR, líquido
pleural o peritoneal, biopsia de tejido, herida quirúrgica).
- A partir de un sitio no estéril (faringe, esputo, vagina, lesión
cutánea superficial).
2. Signos clínicos de severidad:
- Hipotensión y
- Dos o más de los siguientes:
• Alteración renal (creatinina ≥2 mg/dl o ≥2x).
• Coagulopatía (trombopenia ≤100000/μl o CID).
• Alteración hepática (transaminasas o bilirrubina total ≥2x).
• Síndrome de distrés respiratorio del adulto o edema
generalizado o derrame pleural o peritoneal con
hipoalbuminemia.
• Rash eritematoso macular generalizado que puede descamar.
• Necrosis de tejidos blandos (fascitis necrotizante, miositis
o gangrena).
Cuando se cumplen los criterios 1A, 2A y 2B se clasifica como caso definido.
Cuando se cumplen 1B, 2A y 2B se clasifica como caso probable, si no se encuen-
tra otra etiología que explique el cuadro.
Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estreptocócico.
Diagnóstico
Se basa en el cultivo de las muestras clínicas. La elevación de
los títulos de ASLO y otros anticuerpos antiestreptocócicos es
muy inespecífica, y sólo indica infección estreptocócica reciente
(MIR).
Tratamiento
El tratamiento de elección es la penicilina asociado a clindami-
cina y administración de inmunoglobulina i.v. en caso de shock
tóxico estreptocócico ó infección grave.
(Ver tabla 3 en la página siguiente)
Clostridios histotóxicos
Más de 30 especies del género Clostridium colonizan habitual-
mente la mucosa del colon, de ellas la más abundante es C.
ramosum, seguida por C. perfringens. Las especies más frecuen-
temente aisladas en infecciones humanas son C. perfringens, C.
novy y C. septicum.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Tratamiento
INFECCIÓN PRIMERA ELECCIÓN
Penicilina G + clindamicina. En la gangrena gaseosa es funda-
Cloxacilina mental el desbridamiento quirúrgico y la excisión de tejido ne-
Impétigo Clindamicina crótico. Se discute la utilidad real del oxígeno hiperbárico.
Mupirocina tópica

Amoxicilina-Clavulánico Bacillus anthracis (Carbunco)

Erisipela y celulitis
Clindamicina
en paciente sano
Cloxacilina
Erisipela y celulitis Cefalosporina 3.ª
con enfermedad subyacente Linezolid/Daptomicina
Piperacilina-Tazobactam
o Carbapenem
Fascitis necrotizante/miositis +
Linezolid o Clindamicina o
Daptomicina o Vancomicina
Tabla 3. Tratamiento antibiótico de elección en las IPPB.
Es una zoonosis que afecta sobre todo al ganado vacuno, ca-
bras y ovejas. La infección se adquiere por contacto con ani-
males infectados o a partir de esporas que pueden sobrevivir
durante décadas en el suelo. La dispersión de esporas por vía
aérea puede causar infección de forma natural (cardadores de la
lana, manipulación de heno), o intencionada en caso de ataque
bioterrorista.
Hay tres formas clínicas, la más frecuente es la cutánea (pústula
maligna), cuya mortalidad sin tratamiento no supera el 20%,
y con tratamiento antibiótico se reduce prácticamente a 0. La
forma gastrointestinal es rara. La forma inhalatoria es la más
grave. Se manifiesta por engrosamiento mediastínico, derrame
pleural, tos, disnea, infiltrados pulmonares y diseminación he-
matógena. La mortalidad es alta.
El diagnóstico se basa en el examen microscópico y cultivo de
las muestras clínicas.
El tratamiento se hace con penicilina (aunque se teme la posi-
bilidad de que, por ingeniería genética, las cepas utilizadas en
ataques terroristas sean resistentes a penicilina), ciprofloxacina
o doxiciclina.
Existe una vacuna compuesta por las toxinas de B. anthracis
obtenidas a partir de cultivos bacterianos, aunque su eficacia y
seguridad no ha sido bien caracterizada (MIR).
Se puede emplear como agente de bioterrorismo. Pertene-
cería a la categoría A de la Clasificación de los CDC para los
agentes potenciales de bioterrorismo microbiano, siendo el más
importante de los empleados.

Figura 4. Clostridium. 6.3. Tétanos y botulismo

Son dos enfermedades producidas por toxinas de especies de

Cuadros clínicos
• Infecciones necrotizantes de piel y partes blandas.
• Infecciones intestinales.
- Toxiinfección alimentaria: causada por la enterotoxina de
C. perfringens tipo A. Es una de las causas más frecuentes
de gastroenteritis aguda (junto con Salmonella, Campylo-
bacter, S. aureus...) (ver tema 7.2. Diarreas infecciosas
agudas y toxiinfecciones alimentarias).
- Enteritis necrotizante: causada por cepa tipo C de C. per-
fringens. Se caracteriza por dolor abdominal agudo, diarrea
sanguinolenta, vómitos, shock y peritonitis; la mortalidad
es del 40%.
• Infecciones profundas supurativas (ver tema 6.1. Sín-
dromes clínicos / Miositis/mionecrosis).
• Bacteriemia y sepsis: con frecuencia la bacteriemia es
transitoria, en relación con infecciones en tracto digestivo,
vía biliar o útero. En raras ocasiones se desarrolla sepsis con
desenlace fatal, más frecuentemente como complicación de
infección uterina tras aborto séptico (característicamente por
C. sordellii).
Clostridium no histotóxicas.
Tétanos
El tétanos es una enfermedad aguda producida por la neuroto-
xina de Clostridium tetani y que se caracteriza por espasmo del
músculo estriado y disfunción del sistema nervioso autónomo.
Patogenia
La contaminación de heridas por esporas de C. tetani es proba-
blemente muy frecuente, pero sólo se produce germinación y
producción de toxina en las heridas con tejido desvitalizado,
cuerpos extraños o infección activa (MIR). La toxina penetra en
el sistema nervioso a través de las terminales presinápticas de las
sinapsis neuromusculares. En el tétanos local, sólo se afectan los
nervios que inervan los músculos de la zona de la herida. El té-
tanos generalizado (forma más frecuente) ocurre cuando la to-
xina liberada en la herida entra en los linfáticos y vasos
sanguíneos y es transportada a distancia hacia las terminales
nerviosas. La barrera hematoencefálica impide la entrada di-
recta al SNC. La toxina tetánica, también llamada tetanospas-
mina, llega al soma de la neurona motora por transporte

64
 Tema 6 · Infección de piel y partes blandas y anaerobios

axónico y pasa a través de las sinapsis para bloquear la libera- Pronóstico

ción de neurotransmisores inhibidores a nivel de las terminales
La recuperación del tétanos puede tardar de 4 a 6 semanas. La
presinápticas que conectan con las neuronas motoras.
mortalidad con manejo adecuado es de alrededor del 10%. Los
pacientes deben vacunarse tras su recuperación, ya que la infec-
ción natural no genera inmunidad.
(-)
(-) Transporte retrógrado de toxina tetánica
INDICACIONES DEL TOXOIDE TETÁNICO
E INMUNOGLOBULINA ANTITETÁNICA
(-)

HERIDA PEQUEÑA,
(-) VACU- OTRAS HERIDAS
Placa motora LIMPIA
NACIÓN
PREVIA
TOXOIDE IG TOXOIDE IG
Bloqueo de interneuronas inhibitorias
(-) (-)
Desconocida
Sí No Sí Sí
o <3 dosis
Figura 5. Patogenia de la toxina tetánica.
No, sólo No, sólo
si última si última
≥3 dosis No No
Manifestaciones clínicas dosis hace dosis hace
>10 años >5 años
El tétanos se caracteriza por aumento del tono muscular y es-
pasmos generalizados (MIR). El periodo de incubación medio es
de 1 semana. El signo más precoz es el “trismus” (hipertonía de
Tabla 4. Profilaxis antitetánica (MIR).
los músculos maseteros). Otro signo típico, por contracción
mantenida de los músculos faciales, es la “risa sardónica”. La
contractura de los músculos de la espalda produce “opistóto-
Recuerda...
nos”. En algunos pacientes se producen convulsiones generali-
zadas que pueden causar compromiso respiratorio. El estado En el tétanos, la tos ferina, la sífilis y el VHC,
mental y la conciencia no se alteran. En casos severos hay dis- los anticuerpos adquiridos naturales no confieren inmunidad.
función autonómica, caracterizada por hipertensión, taquicar-
dia, disritmia, hiperpirexia, sudoración profusa, vasoconstricción
periférica, y aumento de los niveles de catecolaminas.
Botulismo

Recuerda... Enfermedad producida por la toxina de Clostridium botulinum.

Puede haber fiebre porque la contracción muscular
produce calor y por la disfunción autonómica.
El tétanos neonatal ocurre en recién nacidos de madres no in-
munizadas, en relación con infección del muñón del cordón
umbilical.
Diagnóstico
El diagnóstico de tétanos es clínico.
Tratamiento
• Antibióticos: se prefiere el metronidazol a la penicilina.
• Antitoxina (inmunoglobulina humana antitetánica):
aunque no neutraliza la toxina que ya ha penetrado en las
terminales nerviosas, su administración ha demostrado dismi-
nuir la mortalidad. Debe administrarse lo antes posible.
• Medidas de soporte: para el control de los espasmos mus-
culares se prefiere el diazepam. En casos severos puede ser
necesario el uso de bloqueantes neuromusculares y ventila-
ción mecánica.
Patogenia
El botulismo se debe a la acción de la toxina botulínica (hay
ocho tipos diferentes, las más frecuentes A, B y E) sobre las
terminaciones nerviosas colinérgicas a nivel presináptico (donde
llega por vía sanguínea) bloqueando la liberación de acetilco-
lina. Esto incluye las sinapsis neuromusculares y las sinapsis
colinérgicas del SN vegetativo. La toxina alcanza el torrente cir-
culatorio por ingestión (botulismo clásico), por producción en el
tubo digestivo (botulismo infantil) o en una herida colonizada
por la bacteria (botulismo de heridas). La inhalación es otra vía
potencial, en relación con posibles ataques bioterroristas.
Manifestaciones clínicas
• Botulismo alimentario (clásico): actualmente la mayor
parte de casos de botulismo clásico se relacionan con con-
servas vegetales de preparación casera que contienen toxina
botulínica preformada (la toxina es termolábil, pero las espo-
ras de C. botulinum son muy resistentes al calor, germinan
durante el periodo de almacenamiento y acumulan toxina en
el alimento). Hasta el momento no se ha descrito la transmi-
sión persona-persona.
El periodo de incubación es habitualmente de 18-36 h.
La clínica consiste en:

65
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
- Disfunción bulbar: lo más precoz, unas 12-48 h tras la in-
gestión del alimento aparece visión borrosa y diplopía (sín-
tomas iniciales) (MIR).
- Fallo parasimpático: sequedad de ojos y boca, íleo para-
lítico, estreñimiento, retención urinaria y midriasis (MIR).
- Parálisis descendente simétrica (al contrario que el Gui-
llain-Barré): parálisis de todos los músculos estriados, afec-
tándose primero los de los pares craneales y extendiéndose
al resto del organismo. Puede afectar a los músculos respi-
ratorios y llevar a la muerte (MIR).
- No produce fiebre, alteraciones sensitivas, ni afecta al sis-
tema nervioso central (MIR).
• Botulismo de heridas: el botulismo de heridas semeja clíni-
camente al clásico, salvo que el periodo de incubación es más
largo (media de 10 días) y están ausentes los síntomas gas-
trointestinales. La herida puede tener un aspecto inocente.
• Botulismo infantil: también denominado botulismo intes-
tinal. Se produce por ingestión de esporas (p. ej., en la miel)
que germinan en el tubo digestivo del lactante y proliferan
(facilitado por la inmadurez de la flora intestinal) produciendo
toxina in situ. Se ha sugerido que puede ser la causa de algu-
nos casos de muerte súbita del lactante. El botulismo intesti-
nal en adultos es raro.
Diagnóstico
La confirmación definitiva se obtiene demostrando la toxina en
la sangre del paciente por inoculación en ratones. La demostra-
ción de toxina en vómito, fluido gástrico o heces es altamente
sugestiva, ya que la bacteria no suele encontrarse en la flora
normal.
Recuerda...
Tanto en el tétanos como en el botulismo son
normales el nivel de conciencia y el LCR.
Tratamiento
Medidas de soporte vital, incluyendo intubación y ventilación
mecánica en casos de fracaso respiratorio. Antitoxina (origen
equino) para neutralizar la toxina circulante. Eméticos, laxan-
tes, enemas (eliminar la toxina que pueda quedar en el tubo
digestivo). Antibióticos (penicilina, sólo se recomienda en el
botulismo de heridas, aunque su utilidad real no ha sido de-
mostrada).
Pronóstico
La mortalidad con un tratamiento adecuado es en torno al
7,5%. En algunos casos, persiste debilidad muscular y disfun-
ción del SN autónomo desde varios meses a 1 año.
Profilaxis
Lo más importante es tomar medidas que aseguren la destruc-
ción de las esporas durante el procesamiento de los alimentos
para conservas. En el caso de las conservas caseras, hervirlas
poco antes de consumirlas (10 min a 100 ºC) garantiza la des-
66
trucción de la toxina que pudieran contener. En lactantes se
desaconseja la ingesta de miel. Existe una vacuna pentavalente
(A-E) que no se utiliza habitualmente.
La toxina botulínica se ha empleado como agente de biote-
rrorismo. Se considera Categoría A de la Clasificación CDC.
Se emplearía dispersada por vía aérea, o en algún suministro
alimentario. Sin embargo la cloración del agua potable inacti-
varía la toxina.
6.4. Infecciones por anaerobios
Las infecciones por bacterias anaerobias suelen producirse
cuando las barreras anatómicas se interrumpen y la microflora
local penetra hasta zonas previamente estériles.
Microbiología
Los anaerobios no esporulados son bacterias abundantes en la
flora normal de la cavidad oral, tubo digestivo y tracto genital
femenino.
El grupo más importante son los bacilos gram negativos anae-
robios, principalmente Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Pre-
votella y Porphyromonas.
El principal género de cocos gram positivos anaerobios es Pep-
tostreptococcus. Entre los bacilos gram positivos anaerobios (no
Clostridium) destaca Propionibacterium acnes y Actinomyces.
Manifestaciones clínicas
• Infecciones de la boca, cabeza y cuello.
- Gingivitis ulcerosa necrotizante (estomatitis de Vincent).
- Angina de Ludwig (a partir de una infección periodontal
se desarrolla infección de tejidos blandos en el suelo de la
boca).
- Abscesos periamigdalinos.
- Sinusitis y otitis.
- Síndrome de Lemierre (sepsis postanginosa): condiciona
una tromboflebitis séptica secundaria de la vena yugular
interna, tipicamente con implicación de Fusobacterium (ver
manual de Otorrinolaringología).
• Abscesos del SNC (ver tema 3.3. Abscesos cerebrales).
• Infecciones pleuropulmonares (ver tema 4.2. Absceso
pulmonar).
• Infecciones abdominales y digestivas: B. fragilis entero-
toxigénico se ha relacionado con un pequeño número de
casos de diarrea en niños. La enterocolitis neutropénica (ti-
flitis) se ha asociado a infección por anaerobios en el ciego,
pero puede afectar la totalidad del intestino (ver tema 8.3.
Infecciones en inmunodeprimidos).
• Infecciones pélvicas: en la microflora normal del aparato
genital femenino los anaerobios superan a los aerobios. Los
anaerobios participan en abscesos de la glándula de Barto-
lino, salpingitis, abscesos tuboováricos, abortos sépticos, pio-
metra, endometritis e infecciones de herida quirúrgica.
• Fascitis necrotizante (ver tema 6. Infecciones de piel y
partes blandas y anaerobios).
 Tema 6 · Infección de piel y partes blandas y anaerobios
• Infecciones osteoarticulares: Actinomyces es la causa de la
mayoría de las infecciones óseas por anaerobios, que gene-
ralmente se deben a extensión directa desde una infección de
partes blandas. La artritis séptica por anaerobios suele verse
en el contexto del síndrome de Lemierre, y se debe a disemi-
nación hematógena. La causa habitual es Fusobacterium spp.
• Bacteriemia: los anaerobios representan 2 a 5% de todas
las bacteriemias. El más frecuentemente aislado es B. fragilis.
• Endocarditis y pericarditis: muy raro.
Diagnóstico
La presencia de anaerobios en la flora normal es constante,
por tanto, las muestras habitualmente contaminadas no sirven
(esputo obtenido por expectoración o broncoscopia, muestras
obtenidas directamente a través de la cavidad vaginal, orina
obtenida por micción y heces).
Muestras que pueden ser cultivadas para anaerobios son san-
gre, líquido pleural, aspirados traqueales, aspirados de abscesos,
fluido obtenido por culdocentesis, aspiración vesical suprapú-
bica, LCR y punción pulmonar.
Tratamiento
El tratamiento requiere antibióticos anaerobicidas, desbrida-
miento de los tejidos desvitalizados y drenaje.
Actinomicosis
Epidemiología y patogenia
Las especies del género Actinomyces son miembros de la flora
normal de la boca, tracto respiratorio, intestinal y genital.
La mayoría, si no todas, las infecciones actinomicóticas son po-
limicrobianas.
La actinomicosis se caracteriza por su curso crónico, indolente,
con masas pseudotumorales induradas que pueden confundirse
con neoplasias malignas, y trayectos fistulosos que a veces drenan
material purulento con los característicos “granos de azufre”.
Figura 6. Actinomicosis cervicofacial.
Recuerda...
La actinomicosis pélvica ocurre con mayor frecuencia en mujeres
portadoras de dispositivos anticonceptivos intrauterinos.
67
Manifestaciones clínicas (MIR 13, 114)
La forma más frecuente es la cervicofacial (MIR).
La actinomicosis torácica puede presentarse como neumonía o
como masa, sospechándose inicialmente una neoplasia.
La actinomicosis abdominal puede simular una neoplasia o una
enfermedad inflamatoria crónica intestinal. Actinomyces es una
causa rara de enfermedad inflamatoria pélvica asociada al uso
de DIU.
Es rara la afectación del SNC, en este caso se manifiesta como
absceso cerebral (único o múltiple).
La actinomicosis es la causa más frecuente de infección ósea
por anaerobios.
Diagnóstico
Con frecuencia, la primera mención de actinomicosis la hace
el patólogo tras una biopsia o cirugía por un diagnóstico inicial
erróneo de neoplasia maligna.
El diagnóstico puede confirmarse mediante la visualización de
granos de azufre y su examen microscópico. El cultivo es fre-
cuentemente negativo si el paciente ha tomado previamente
antibióticos.
Tratamiento
Se puede utilizar penicilina, amoxicilina, doxiciclina, ceftriaxona
o clindamicina.
6.5. Osteomielitis
La osteomielitis es la infección supurada del hueso. Es un pro-
ceso grave que puede dejar graves secuelas. Es más frecuente
antes de los veinte años y su localización más habitual es la
metáfisis de los huesos largos (zona con mayor irrigación), aun-
que en adultos es más frecuente en la columna vertebral. El
agente causal más frecuente es S. aureus, aunque casi cual-
quier bacteria puede estar implicada. La bacteria suele llegar
por vía hematógena aunque también puede ser que la infección
se deba a una contaminación directa (fractura abierta), a un
procedimiento médico o a la extensión de un proceso contiguo.
En cuanto a la clínica se debe tener en cuenta que la osteomie-
litis presenta tanto síntomas locales (dolor selectivo a punta de
dedo) como síntomas generales propios de un proceso infec-
cioso grave (fiebre, mal estado general...).
El diagnóstico definitivo se realiza mediente el cultivo de mues-
tra óseas, aunque puede sospecharse por la clínica, elevación de
reactantes y alteraciones compatibles en pruebas de imagen.
Las radiografías tardan demasiado tiempo en mostrar signos
de lesión. La RM, sin embargo, se altera de forma mucho más
precoz y es la prueba de imagen diagnóstica de elección (MIR).
El tratamiento se basa en dar un antibiótico de forma precoz
durante 4-6 semanas (al menos 1-2 semanas vía intravenosa).
Una buena pauta es la cloxacilina asociada a una cefalospo-
rina de tercera generación. La pauta de levofloxacino asociado
a rifampicina es particularmente apropiada si existe material
protésico. La osteomielitis con frecuencia requiere tratamiento
quirúrgico para desbridar el material necrótico (ya que en esta
zona no penetra el antibiótico).
 Tema 7
Infecciones abdominales y enterobacterias

Autores: Francisco Javier Teigell Muñoz, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Alberto López-Serrano, H. U. San Juan De Alicante
(Alicante). Ilduara Pintos Pascual, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid).

Las bacterias más frecuentemente aisladas son E. coli, Proteus

Enfoque MIR
Tema en general poco preguntado, donde tenemos que rentabi-
lizar el estudio recordando lo fundamental. Dentro de este tema
lo más importante es la diarrea por Clostridium, especialmente
el tratamiento (que ha sufrido actualización reciente). Estudia
también la tabla 1, ya que es frecuente que nos describan un
síndrome diarreico/hemético y tengamos que identificar la posible
etiología, así como las indicaciones de tratamiento antibiótico de
las diarreas (Salmonella, diarrea del viajero…).
y Klebsiella.
• Abscesos del psoas: es frecuente la osteomielitis vertebral
asociada (por extensión directa desde el hueso al músculo o
viceversa). Las causas más frecuentes en la actualidad son S.
aureus (por diseminación hematógena o por extensión directa
desde una osteomielitis vertebral) e infección polimicrobiana
por bacilos gram negativos aerobios y anaerobios (origen a
partir de un foco intraabdominal o pélvico).

7.1. Abscesos intraabdominales

De todos los abscesos intraabdominales, el 75% son intra o

retroperitoneales (no viscerales), siendo generalmente secun-
darios a patología colónica (diverticulitis complicada, infección
post-quirúrgica, etc.). La etiología es la flora intestinal y destaca
la participación de Bacteroides fragilis.
De forma general, los abscesos intraabdominales se diagnosti-
can por técnicas de imagen: TAC o ecografía abdominal.
Para su tratamiento se requiere drenaje percutáneo o quirúrgico
y antibioterapia de amplio espectro.

Abscesos viscerales

• Abscesos hepáticos: el hígado es la localización más fre- Figura 1. Absceso hepático.

cuente de los abscesos intraabdominales viscerales. Los abs-
cesos bacterianos son los más frecuentes, siendo raro en
nuestro medio el absceso hepático amebiano (ver tema 14.
Infecciones por parásitos).
Los abscesos bacterianos, pueden desarrollarse por dise-
minación hematógena o por patología local, siendo la vía bi-
liar el principal origen de los mismos (en este último caso las
bacterias más frecuentes son las enterobacterias aerobias E.
coli, seguidas de los enterococos). Los anaerobios son poco
frecuentes (B. fragilis). La clínica consiste en fiebre en agujas,
con escalofríos y tiritona (MIR), que en ocasiones es la única
manifestación. También puede aparecer dolor en hipocondrio
derecho, hepatomegalia e ictericia.
• Abscesos esplénicos: son poco frecuentes. Se deben princi-
palmente a diseminación hematógena, siendo el origen más
frecuente una endocarditis bacteriana. Las bacterias más fre-
cuentes son estreptococos y S. aureus. Los anaerobios supo-
nen únicamente el 5% de los aislamientos. El tratamiento de
elección es la esplenectomía junto con antibioterapia, aunque
el drenaje percutáneo ha sido eficaz en algunos casos.
• Abscesos renales y perirrenales: son poco frecuentes. Se
deben principalmente a infección urinaria (pielonefritis) pre-
via. Entre el 20-60% de los pacientes tienen cálculos renales.
7.2. Diarreas infecciosas agudas y
toxiinfecciones alimentarias
Mecanismos patogénicos
Producción de toxinas
• Enterotoxinas: producen diarrea no inflamatoria, interfiriendo
en los procesos de reabsorción y secreción de los enterocitos.
El ejemplo más típico es la toxina colérica. Otras bacterias
productoras de enterotoxinas son las cepas enterotoxigénicas
de E. coli, S. aureus, Clostridium perfringens y Bacillus cereus.
• Neurotoxinas: actúan sobre el centro del vómito; se ven en S.
aureus y Bacillus cereus (MIR).
• Citotoxinas: destruyen las células epiteliales de la mucosa in-
testinal y producen diarrea inflamatoria. Las bacterias produc-
toras de citotoxinas son Shigella dysenteriae tipo 1, la cepa
enterohemorrágica (O157:H7) de E. coli, Vibrio parahaemo-
lyticus y Clostridium difficile.

68
 Tema 7 · Infecciones abdominales y enterobacterias
Invasión de la mucosa intestinal
sin producción de toxinas
Shigella (excepto S. dysenteriae tipo 1), las cepas enteroinva-
sivas de E. coli, Salmonella y Campylobacter (MIR). Producen
también diarrea inflamatoria.
Epidemiología
Diarrea del viajero
La principal causa de diarrea del viajero es el E. Coli entero-
toxigénico (30-50%), limitando el diagnóstico microbiológico
a aquellos con fiebre, diarrea disentérica, diarrea coleriforme,
deshidratación, inmunosupresión o comorbilidades. La infección
por Campylobacter jejuni es especialmente frecuente en zonas
de Asia. Se recogerán coprocultivos y además si presenta fiebre
se extraerán hemocultivos, aunque en esta circunstancia su ren-
tabilidad es baja.
Respecto al tratamiento, en deshidrataciones leves y tolerancia
oral conservada la rehidratación se realizará vía oral. Se admi-
nistrará sueroterapia intravenosa en aquellos pacientes que pre-
senten diarrea grave con signos de deshidratación importante.
Está contraindicado el uso de antidiarreicos en las diarreas in-
vasivas. En pacientes previamente sanos con diarrea leve sí se
puede considerar el uso de loperamida. En diarreas invasivas
el tratamiento antibiótico de elección son las quinolonas o la
azitromicina (de elección en embarazadas) generalmente en
monodosis, con la intención de acortar la duración de la diarrea
(MIR 19, 83).
En pacientes inmunodeprimidos que presentan diarrea, además
de coprocultivos y parásitos debe solicitarse tinción de Kinyoun
para la detección de parásitos como el Cryptosporidium, entre
otros.
En caso de persistencia de diarrea se debe sospechar:
• Infección persistente o coinfección (la causa más frecuente
de coinfección son los protozoos, por lo que debe solicitarse
estudio parasitológico en heces).
• Síndrome post-infeccioso (síndrome irritable post-infeccioso,
intolerancia a lactosa o sobrecrecimiento bacteriano en intes-
tino delgado).
• Esprúe tropical (diagnóstico diferencial con enfermedad ce-
liaca, por lo que frecuentemente requiere biopsia de yeyuno).
Edad
En los niños son más frecuentes que en adultos las diarreas
causadas por rotavirus, E. coli enterohemorrágico, enteropato-
génico y enterotoxigénico; Shigella sp, Campylobacter jejuni y
Giardia lamblia.
Estado inmunitario
La inmunosupresión celular predispone a enfermedades intes-
tinales invasoras, mientras que la hipogammaglobulinemia pre-
dispone a diarrea por Campylobacter, C. difficile y Giardia.
Intoxicación alimentaria
S. aureus es una de las causas más frecuentes de brotes epi-
démicos de gastroenteritis aguda de origen alimentario. El ali-
mento responsable se contamina con S. aureus productor de
enterotoxina (a partir de un manipulador de alimentos coloni-
69
zado), la bacteria se multiplica en el alimento y produce ente-
rotoxina, que se acumula. La enterotoxina es termoestable y
puede resistir la cocción del alimento. Es característico un pe-
riodo de incubación muy corto (1-6 h) (MIR). La duración de la
enfermedad es también corta (8-10 h) y no precisa tratamiento.
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
Enfoque diagnóstico
Hay que diferenciar entre diarreas inflamatorias y no inflama-
torias.
La diarrea inflamatoria (denominada clásicamente disentería) se
caracteriza por la presencia de leucocitos en las heces, a veces
se pueden observar macroscópicamente restos de sangre, moco
o pus, y suele haber fiebre y dolor abdominal. La detección de
lactoferrina en heces, como marcador de leucocitos en heces, es
una prueba más sensible que éstos para diferenciar una diarrea
inflamatoria de una no inflamatoria.
En todos los pacientes con fiebre y diarrea inflamatoria adqui-
rida fuera del hospital debería realizarse coprocultivo para Sal-
monella, Shigella y Campylobacter.
En cuanto a la toxinfección alimentaria, para el diagnóstico es
necesario que dos o más personas sufran el cuadro de diarrea
aguda tras la ingesta de una comida común y que un análisis
epidemiológico implique a un alimento como responsable.
Tratamiento (MIR 16, 77)
La base del tratamiento de las diarreas agudas es la rehidrata-
ción, preferentemente vía oral (2.6 g de cloruro de sodio; 2.9
g de citrato trisódico; 1.5 g de cloruro de potasio, y 13.5 g
de glucosa (ó 27 g de sacarosa) por litro de agua) (MIR). Si la
ingesta oral es difícil o la deshidratación es severa se utilizan
soluciones intravenosas.
En las diarreas secretoras se puede asociar subsalicilato de bis-
muto o agentes antiperistálticos como loperamida. En las dia-
rreas inflamatorias severas puede estar indicado el tratamiento
antibiótico, de elección en general un macrólido o una fluor-
quinolona. No se recomienda el tratamiento antibiótico en las
infecciones por E. coli enterohemorrágico en niños.
Nota: la loperamida no se debe administrar a pacientes con
fiebre o disentería, por riesgo de prolongar el cuadro.
7.3. Clostridium difficile
C. difficile es un bacilo gram positivo anaerobio y productor de
esporas.
Causa la diarrea asociada a C. difficile (DACD), previamente de-
nominada colitis pseudomembranosa debido al aspecto macros-
cópico de la forma más grave de colitis asociada a C. difficile,
pero no todas las DACD cursan con pseudomembranas ni su
presencia es patognomónica.
Sucede habitualmente en ámbito hospitalario o en centros de
crónicos. Es la causa más frecuente de diarrea nosocomial.
El principal factor de riesgo es el uso previo de antibióticos
(MIR 11, 210; MIR), aunque también se ha asociado al uso de
inhibidores de la bomba de protones. El antibiótico con mayor
potencial para inducirlo es la clindamicina, y las cefalosporinas y
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

ALIMENTOS FRECUENTEMENTE
BACTERIA SÍNTOMAS
IMPLICADOS

Staphylococcus aureus Jamón cocido, aves, ensalada de patata

Náuseas, vómitos, diarrea
1A6 (MIR 12, 206; MIR) o huevo, mayonesa, pasteles de crema
HORAS
Bacillus cereus (síndrome emético) Náuseas, vómitos, diarrea Arroz frito

Clostridium perfringens Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Vacuno, aves, legumbres, jugo (de carne)
8 A 16
HORAS Bacillus cereus (síndrome diarreico) Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Carnes, verduras, judías secas, cereales

Vibrio cholerae Diarrea acuosa Marisco

E. coli enterotoxigénico Diarrea acuosa Ensaladas, queso, carnes, agua

Vacuno (hamburguesas),
E. coli enterohemorrágico (O157:H7) Diarrea sanguinolenta salami, leche no higienizada,
verduras, zumo de manzana
>16
HORAS Salmonella spp. Diarrea inflamatoria Vacuno, aves, huevos, lácteos
(MIR)
Campylobacter jejuni Diarrea inflamatoria Aves, leche no higienizada

Ensalada de patata o huevo,

Shigella spp. Diarrea inflamatoria
lechuga y otras verduras

Vibrio parahaemolyticus Diarrea inflamatoria Moluscos, crustáceos

Tabla 1. Intoxicaciones y toxiinfecciones alimentarias.

betalactámicos son los responsables del mayor número de casos

debido a su uso masivo. Los antibióticos con menos riesgo son TRATAMIENTO DEL EPISODIO DE DIARREA
las sulfamidas y la tigeciclina.
• Vancomicina o Fidaxomicina oral durante 10 días (se restringe
La enfermedad sucede cuando C. difficile coloniza la mucosa
el uso de metronidazol a casos no graves en los que no estén
colónica y, en el paso de esporas a estado vegetativo, produce
disponibles los antibióticos anteriores).
las toxinas A y B (C. difficile no invade la mucosa).
El espectro clínico de la enfermedad varía desde formas leves TRATAMIENTO DE LA DIARREA FULMINANTE
de diarrea acuosa autolimitada hasta formas de megacolon tó- (DEFINIDA COMO HIPOTENSIÓN O SHOCK, ÍLEO O
xico, íleo, sepsis e incluso perforación de víscera hueca con alta MEGACOLON)
mortalidad (MIR), siendo infrecuente hematoquecia. Puede re-
cidivar después del tratamiento en un 15 a 30% de los casos. • Vancomicina oral + metronidazol intravenoso.
El diagnóstico se basa en la detección de las toxinas en heces • Si requiriese cirugía: colectomía subtotal con preservación
(MIR). La colonoscopia puede ser útil en casos dudosos. de recto.
Los factores de mal pronóstico son: la edad avanzada (>65), hi-
poalbuminemia, leucocitosis e incremento de la creatinina sérica. TRATAMIENTO DE LA PRIMERA RECURRENCIA

• Vancomicina oral 10-14 días seguida de pauta descendente (de

Tratamiento (MIR 15, 44) 4 a 10 semanas).
• ó Fidaxomicina oral 10 días.

Lo primero, cuando sea posible, es la retirada de cualquier anti-
biótico que se esté administrando al paciente. Además, ha de
asegurarse adecuada hidratación y evitar los fármacos opioides.
Las manos del personal sanitario deben lavarse con agua y jabón
(en lugar de solución hidroalcohólica, que es lo habitual con
otros microorganismos) y el aseo ha de lavarse con lejía después
de cada deposición. El paciente debe estar en aislamiento de
contacto hasta 48 horas después de que se resuelva la diarrea.
Respecto al tratamiento, en las guías más recientes se prioriza
el tratamiento de la infección aguda o de las recurrencias con
vancomicina oral o fidaxomicina oral (ver tabla 2). La fida-
xomicina presenta un porcentaje de curaciones similar a vanco-
micina, pero menor tasa de recurrencias, aunque debido a su
TRATAMIENTO DE RECURRENCIAS SUCESIVAS
(MÁS DE UNA)
• Vancomicina oral 10-14 días seguida de pauta descendente
(de 4 a 10 semanas).
• ó Vancomicina 10 días seguida de rifaximina.
• ó Fidaxomicina 10 días.
• El trasplante de microbiota fecal se reserva para casos
recurrentes sin respuesta al tratamiento antibiótico.
Tabla 2. Tratamiento de la diarrea asociada a C. difficile (MIR 21, 153).

70
 Tema 7 · Infecciones abdominales y enterobacterias
elevado coste, se reserva para formas recurrentes graves. En
casos de múltiples recurrencias se puede realizar un trasplante
de microbiota fecal, que consiste en administrar al paciente por
sonda rectal o nasoyeyunal concentrado de bacterias de la flora
intestinal de un donante emparentado. Asimismo, en pacientes
con elevado riesgo de recurrencia se puede utilizar bezlotoxu-
mab (anticuerpo monoclonal humanizado frente a la toxina B)
como tratamiento adyuvante a la antibioterapia.
7.4. Enterobacterias y otros gramnegativos
La familia Enterobacteriaceae hace referencia a un conjunto de
géneros de bacilos gram negativos que se caracterizan por:
• No formar esporas.
• Son anaerobios facultativos.
• Fermentan glucosa y otros azúcares.
• Reducen nitratos a nitritos.
• Producen catalasa pero no oxidasa.
• La inmensa mayoría son móviles (flagelos).
Dentro de esta familia están los siguientes géneros y sus respec-
tivas especies: Citrobacter, Enterobacter, Edwarsiella, Escheri-
chia, Klebsiella, Morganella, Proteus, Providencia, Salmonella,
Serratia, Shigella y Yersinia (así como otros de mucho menos
interés como Plesiomonas, Pantoea y Hafnia).
Recuerda...
Pseudomonas sp. no pertenece a la familia de
las enterobacterias (MIR 15, 223).
El término de enterobacterias puede inducir al error, ya que
hay muchas especies de esta familia que nunca son parte de
la flora intestinal normal (Salmonella, Shigella...) y otras que
pueden encontrarse en el ambiente sin relación alguna con el
tubo digestivo.
Las especies del género Proteus presentan la peculiaridad de
producir ureasa. Ésta es capaz de escindir la urea produciendo
amonio, que, al alcalinizarse la orina, precipita en forma de
estruvita (fosfato amonicomagnésico), y forma cálculos co-
raliformes, asociados típicamente a historia de infecciones
urinarias por Proteus (MIR 11, 114; MIR). El 90% de las infec-
ciones por bacterias de este género son causadas por P. mira-
bilis, solo un 10% por P. vulgaris, habitualmente más resistente
a los antibióticos.
7.4.1. Infecciones producidas por Escherichia coli
Infecciones intestinales por Escherichia coli (MIR)
• E. coli productor de toxina Shiga (ECTS) y E. coli ente-
rohemorrágico (ECEH): los rumiantes domésticos son los
reservorios habituales. Causa colitis hemorrágica y síndrome
urémico-hemolítico (MIR 10, 207). O157:H7 es el serotipo
más frecuente, aunque otros serotipos también han sido im-
plicados.
71
La colitis hemorágica por ECTS se caracteriza por diarrea
sanguinolenta (90%), dolor abdominal y leucocitos en heces
(70%). Habitualmente no hay fiebre. Es generalmente auto-
limitada (5-10 días). Puede complicarse con síndrome hemo-
lítico-urémico (SHU), 2-14 días tras la diarrea, en el 2-8% de
los casos, afectando más frecuentemente a niños pequeños
y ancianos. Se estima que >50% de los casos de SHU están
causados por ECTS.
Debe evitarse el tratamiento antibiótico en las infecciones por
ECTS, ya que los antibióticos pueden aumentar la incidencia
de SHU (posiblemente por aumento de la liberación de toxina
Shiga).
• E. coli enterotoxigénico (ECET): es la causa más frecuente
de la “diarrea del viajero” (MIR). La diarrea se debe a la ac-
ción de dos enterotoxinas.
• E. coli enteropatogénico (ECEP): es una causa importante
de diarreas en niños pequeños en países en desarrollo.
• E. coli enteroinvasivo (ECEI): es una causa rara de dia-
rrea. Clínica y patogénicamente muy similar a la causada
por Shigella.
• E. coli enteroagregantes (ECEA) y difusamente adhe-
rentes (ECDA): descritas en países en desarrollo, producen
diarreas en niños, y también son causa de diarrea del viajero.
Infecciones extraintestinales por E. coli
E. coli es el bacilo gram negativo que con más frecuencia causa
infecciones extraintestinales tanto a nivel ambulatorio como en
hospitales y centros de cuidados crónicos.
• Infecciones urinarias: E. coli es el patógeno más prevalente
en todos los síndromes de infección del tracto urinario en
todo tipo de pacientes (MIR) (ver manual de Urología).
• Infecciones abdominopélvicas: segunda localización más
frecuente de la infección extraintestinal por E. coli (tras las
infecciones urinarias). Peritonitis primaria y secundaria, peri-
tonitis asociada a diálisis peritoneal, diverticulitis, apendicitis,
abscesos, colangitis/colecistitis...
• Neumonía: raro en neumonía comunitaria, pero E. coli es
una causa frecuente de neumonía nosocomial.
• Meningitis: E. coli es una de las dos causas principales de
meningitis neonatal (junto a Streptococcus de grupo B), la
mayoría por cepas con antígeno capsular K1.
• Bacteriemia y sepsis: E. coli es la causa más frecuente de
bacteriemia comunitaria, aunque rara vez produce endocardi-
tis o infecciones de aneurismas o injertos vasculares.
El tracto urinario es el origen más frecuente de la bacteriemia
por E. coli, seguido del abdomen, tejidos blandos, hueso e
infecciones pulmonares.
• Infecciones de piel, tejidos blandos y sistema muscu-
loesquelético: E. coli participa frecuentemente en las infec-
ciones polimicrobianas de úlceras de decúbito, o de úlceras
diabéticas.
Tratamiento
Hasta hace relativamente poco, E. coli era susceptible a muchos
antibióticos. Actualmente, el aumento de resistencia a ampici-
lina/amoxicilina (>75%) desaconseja su uso empírico, incluso
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
en infecciones adquiridas en la comunidad (MIR 13, 125).
La prevalencia de resistencia a las fluoroquinolonas ha aumen-
tado de manera progresiva, alcanzando el 20% y la resistencia
a amoxicilina-clavulánico está en aumento.
Afortunadamente, las tasas de resistencia a cefalosporinas (2.ª,
3.ª y 4.ª generación), aztreonam, carbapenems y aminoglucósi-
dos son generalmente <10%.
Se observa, asimismo, un porcentaje creciente de cepas produc-
toras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) a nivel
nosocomial (5-10%).
7.4.2. Infecciones por Salmonella
El género Salmonella contiene más de 2300 serotipos que se
denominan como si fueran especies. S. typhi y S. paratyphi tie-
nen reservorio estrictamente humano y causan fiebre entérica
(MIR). El resto de serotipos son zoonóticos y causan gastroen-
teritis agudas. El antígeno Vi está restringido a S. typhi y S.
paraptyphi C.
Fiebre entérica (fiebre tifoidea)
Epidemiología
La transmisión es habitualmente por alimentos o agua conta-
minada, aunque es posible la transmisión directa de persona a
persona. La fiebre entérica es endémica en muchos países en
desarrollo y muchos de los casos que se diagnostican en países
desarrollados son importados (inmigración, personas que viajan
a zonas endémicas).
Manifestaciones clínicas
Fiebre alta prolongada, dolor abdominal (sólo 20-40% al inicio),
diarrea o estreñimiento, hepatoesplenomegalia, epistaxis, bra-
dicardia relativa (ausencia de taquicardia sinusal fisiológica en
un paciente con fiebre), roséola. La roséola es evidente en un
30% de pacientes al final de la 1.ª semana y desaparece en 2-5
días sin dejar rastro. En casos no tratados, en la 3.ª-4.ª semana
de evolución pueden aparecer las complicaciones severas (per-
foración intestinal, hemorragia digestiva). Aproximadamente
el 1-5% de los pacientes se convierten en portadores crónicos
(porcentaje mayor en mujeres y personas con anomalías bilia-
res -cálculos, carcinoma-) siendo la bilis el principal reservorio
(MIR 16, 52).
Diagnóstico
En un 15-25% de casos hay leucopenia con neutropenia, en
la mayoría de casos el recuento leucocitario es normal a pesar
de la fiebre elevada, pero puede haber leucocitosis. El hemo-
cultivo (MIR) es positivo en 90% de los casos en la 1.a se-
mana, pero sólo en el 50% en la 3.ª semana (MIR). Otras
muestras que pueden cultivarse son heces (mayor rendimiento
a partir de la 3.ª semana), orina, biopsia de lesiones cutáneas,
médula ósea (rendimiento alto, incluso con tratamiento anti-
biótico) y secreciones intestinales (obtenidas de forma no inva-
siva, por “string test”).
72
Recuerda...
El diagnóstico de fiebre tifoidea debe considerarse en
cualquier paciente con fiebre y un viaje reciente a un país en
desarrollo (especialmente India, Filipinas, Latinoamérica).
Tratamiento
El tratamiento de elección clásico es el ciprofloxacino, aunque
la tasa de resistencia es muy alta en el sudeste asiático, por
lo que en pacientes procedentes de esa zona se ha de utilizar
ceftriaxona o azitromicina (MIR). En pacientes sin anomalías
estructurales de la vía biliar las fluorquinolonas consiguen erra-
dicar el estado de portador en casi el 100% de los casos; sin
embargo, la presencia de alteraciones anatómicas de la vía biliar
hace que en un 25% de los pacientes tratados haya que recurrir
a la cirugía para conseguir dicho objetivo.
Salmonelosis no tifoidea
La gastroenteritis aguda es indistinguible de la causada por
otros patógenos intestinales. La morbimortalidad por Salmone-
lla es más alta en ancianos, lactantes e inmunocomprometidos
y pacientes con hemoglobinopatías. En este tipo de pacientes
Salmonella puede originar bacteriemia con facilidad y acabar
produciendo infección osteoarticular o de cualquier material
protésico. Puede verse osteomielitis y artritis séptica por Salmo-
nella en pacientes con drepanocitosis y otras hemoglobinopa-
tías, o enfermedad ósea previa (p. ej., fracturas) (MIR).
No se recomienda tratamiento antibiótico en la gastroenteritis
por Salmonella no complicada (MIR). Debe considerarse trata-
miento antibiótico en los pacientes con riesgo aumentado de
infección metastásica: neonatos (<3 meses), personas >50 años
(por el riesgo de placa de ateroma o aneurisma), trasplantados,
síndromes linfoproliferativos, infección VIH, prótesis articulares,
prótesis vasculares, artropatías, o drepanocitosis.
Recuerda...
El ser humano es reservorio Salmonella typhi,
Shigella sp., Giardia y del cólera.
7.4.3. Infecciones por Shigella,
Yersinia y Campylobacter
Infecciones por Shigella
Shigella no es móvil, a diferencia de la mayoría de las entero-
bacterias.
Epidemiología
La shigelosis es más frecuente en países en desarrollo y en niños
<5 años. Ocurre en forma de brotes epidémicos (MIR). El es-
tado de portador prolongado es infrecuente (MIR).
 Tema 7 · Infecciones abdominales y enterobacterias
Manifestaciones clínicas
Aunque frecuentemente denominada “disentería bacilar”, mu-
chos pacientes (la mayoría de infecciones por S. sonnei) tienen
solamente diarrea acuosa y no desarrollan en ningún momento
síntomas disentéricos. La disentería severa habitualmente se
debe a infección por S. dysenteriae tipo I.
Recuerda...
La artritis reactiva aparece:
• Tras infección entérica por especies de Shigella (especialmente
S. flexneri), Salmonella, Yersinia enterocolítica y Campylobacter
jejuni, sobre todo en pacientes con HLA–B27.
• Tras infección genital por Chlamydia trachomatis.
Recuerda...
Ante una diarrea inflamatoria hay que pensar en: Salmonella,
Shigella, Campylobacter, Y. enterocolítica, ECTS, ECEI y
Entamoeba histolytica además de causas no infecciosas
como la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La diarrea
por Campylobacter es más frecuente que la EII y puede
que la biopsia no sea capaz de diferenciarlas (MIR).
Tratamiento
Se debe tratar todos los casos sintomáticos (no los asintomáti-
cos). El tratamiento de elección es ciprofloxacino.
Infecciones por Yersinia
Y. pestis
La peste es una zoonosis muy grave, potencialmente letal.
Sigue existiendo en focos aislados en Asia, África y América.
Además, Y. pestis es considerada un importante agente poten-
cial de terrorismo biológico (categoría A del CDC). Se presenta
en tres formas clínicas típicas: peste bubónica, peste septicé-
mica y peste neumónica. El tratamiento de elección es la es-
treptomicina.
Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis
• Epidemiología: son factores de riesgo para bacteriemia y
sepsis por Y. enterocolitica: hepatopatía crónica, alcoholismo,
sobrecarga férrica, anemias hemolíticas (incluyendo talase-
mias), diabetes mellitus, edad avanzada, malnutrición. Y. en-
terocolitica es una causa rara pero frecuentemente letal de
sepsis transfusional ya que puede multiplicarse en la sangre
refrigerada almacenada al menos durante 10 días.
Las infecciones por Y. pseudotuberculosis son frecuentes.
• Manifestaciones clínicas: lo más frecuente es diarrea aguda
(enteritis, enterocolitis) por Y. enterocolitica, que puede ser
prolongada y complicarse con un cuadro febril que recuerda
la fiebre tifoidea, con posibilidad de complicaciones severas
como hemorragia digestiva y perforación intestinal.
Y. enterocolitica también puede causar adenitis mesentérica e
ileítis terminal, que puede confundirse fácilmente con apen-
dicitis.
73
La presentación clínica habitual de las infecciones por Y. pseu-
dotuberculosis es la adenitis mesentérica.
• Tratamiento: quinolonas o cefalosporinas de 3.ª generación.
Infecciones por Campylobacter
Campylobacter es un bacilo gram negativo curvo, móvil y no
pertenece a la familia de las enterobacterias (a diferencia de
Shigella y Yersinia). La ingestión de carne de aves contaminada
y no suficientemente cocinada es la forma más frecuente de
adquisición de las infecciones por Campylobacter.
La principal especie productora de diarrea es C. jejuni. Produce
diarrea inflamatoria, generalmente autolimitada. Se asocia a
complicaciones inmunomediadas como la artritis reactiva y el
síndrome de Guillain-Barré (30-40% tienen antecedente de dia-
rrea por Campylobacter).
La principal especie productora de enfermedad extraintestinal
es C. fetus (especialmente en pacientes inmunocomprometi-
dos).Tiene tropismo por el sistema cardiovascular; puede causar
endocarditis, aneurisma micótico y tromboflebitis séptica. Debe
sospecharse en el contexto de un aborto séptico.
Tratamiento
El tratamiento recomendado para la diarrea son los macrólidos
(MIR), la alternativa es el ciprofloxacino.
Recuerda...
Aproximadamente el 75% de los casos de síndrome de Guillain-
Barré (SGB) son precedidos 1-3 semanas antes por un proceso
infeccioso agudo, generalmente respiratorio o gastrointestinal.
El 20-30% de casos en Norteamérica, Europa y Australia se
relacionan con Campylobacter jejuni. Una proporción similar
son precedidos por una infección debida a herpesvirus (CMV
o VEB). Otros virus y Mycoplasma pneumoniae también han
sido implicados en algunos casos, así como algunas vacunas
(gripe, rabia). El SGB también ocurre con mayor frecuencia
en pacientes con linfoma, infección por VIH y LES.
7.4.4. Infecciones por Vibrio
Cólera
La ingesta de agua contaminada con heces humanas es la forma
más frecuente de adquisición del cólera.
La susceptibilidad al cólera depende significativamente del
grupo sanguíneo ABO, el grupo O confiere el mayor riesgo, el
grupo AB el menor.
La toxina colérica actúa sobre el enterocito activando la ade-
nilciclasa, lo que produce inhibición de la reabsorción de Na y
activación de la secreción de Cl, la consecuencia es una diarrea
acuosa muy abundante que puede causar rápidamente la des-
hidratación del paciente (MIR).
El diagnóstico se basa en la identificación de V. cholerae en las
heces, para lo que se requieren medios selectivos específicos
(como el TCBS o el TTG).
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
El tratamiento incluye la rehidratación (oral o intravenosa) y la
administración de antibióticos (doxiciclina o tetraciclina en adul-
tos, siendo útiles, además, ciprofloxacina o macrólidos. El trata-
miento de embarazadas y niños suele ser a base de macrólidos).
La profilaxis del cólera se basa sobre todo en medidas sanitarias
(control de agua y alimentos, evitar contaminación fecal, aislar
a los enfermos...). Ante un brote epidémico, quimioprofilaxis
antibiótica en la población expuesta. Existen vacunas inactiva-
das (intramuscular) y atenuadas (oral) que hasta ahora no han
demostrado gran utilidad (MIR).
Vibrio parahaemolyticus
Produce un cuadro de diarrea inflamatoria, generalmente au-
tolimitada.
Se relaciona epidemiológicamente con el consumo de pescado
o marisco o con el mar propiamente dicho.
74
Vibrio vulnificus
La virulencia de V. vulnificus (al igual que Yersinia enterocolitica)
aumenta considerablemente en condiciones de sobrecarga fé-
rrica; de ahí la predisposición de los pacientes con hemocroma-
tosis a padecer estas infecciones.
La sepsis primaria por V. vulnificus afecta más frecuentemente a
pacientes con cirrosis o hemocromatosis, se acompaña de lesio-
nes cutáneas ampollosas, y la bacteria puede cultivarse a partir
de la sangre o de las lesiones cutáneas. La mortalidad se acerca
al 50%. Se trata con ciprofloxacina o minociclina + cefotaxima.
V. vulnificus puede producir infección de heridas en contacto
con agua de mar, en pacientes con o sin enfermedad subya-
cente.
 Tema 8
Problemas especiales en Infecciosas

Autores: Sara Pérez Ramírez, H. G. U. Gregorio Marañón (Madrid). Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid).
Javier Villanueva, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid).

Enfoque MIR
8.1. Sepsis

Tema con creciente importancia en el MIR. El subapartado más Definición

importante es el la sepsis, que debes de estudiar al comple-
to: definición, actuación inicial, uso de drogas vasoactivas y
marcadores pronósticos. Dentro del subtema de infecciones
nosocomiales debes estudiar sobre todo la infección del catéter
y las medidas para la prevención de transmisión de infecciones
en el hospital. Las infecciones en inmunodeprimidos son tam-
bién bastante preguntadas; debes estudiar bien la neutropenia
febril, para ello completa los conocimientos con el tema 13.
Infecciones por hongos. Entre los bacilos gram negativos
nosocomiales, debes estudiar muy bien, de forma conjunta con
el tema 1. Generalidades, los antibióticos activos frente
Pseudomonas. Acinetobacter ha sido preguntado en los últimos
años, y aunque Stenotrophomonas no ha sido nunca pregunta-
do, es susceptible de ello.
Clásicamente se ha definido sepsis con el concepto de síndrome
de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) secundaria a infec-
ción, definición que se ha usado casi hasta la actualidad. En
2016 se redefine, ya que a veces era difícil diferenciar la sepsis
de la infección sin respuesta inflamatoria sistémica.
Actualmente, la sepsis se define como “disfunción orgánica
causada por una respuesta anómala del huésped a la infección
que supone una amenaza para la supervivencia”. Con esta
nueva definición, desaparece el concepto de “sepsis grave”. La
disfunción de órganos puede identificarse con la escala SOFA,
que incluye la valoración de: PaO2, plaquetas, bilirrubina, PA
media, uso de fármacos vasoactivos, escala de Glasgow, creati-
nina y diuresis (ver tabla 1).

0 1 2 3 4

RESPIRACIÓN
PaO2/FIO2 (mm Hg) >400 <400 <300 <200 <100
o SatO2/FIO2 221-301 142-220 67-141 <67

COAGULACIÓN >150 <150 <100 <5O <20

Plaquetas 103/mm3

HÍGADO <1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 >12,0

Bilirubina (mg/dL)

Dopamina a Dopamina a
Dopamina a <5 dosis de 5,1-15 dosis de >15 o
CARDIOVASCULAR* PAM ≥70 mmHg PAM <70mm Hg o dobutamina a o Adrenalina ≤0,1 Adrenalina >0,1
Tension arterial
cualquier dosis o Noradrenalina o Noradrenalina
≤0,1 a >0,1

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL 15 13-14 10-12 6-9 <6
Escala de Glasgow

RENAL
Creatinina (mg/dL) <1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 >5,0
o flujo urinario (mL/d) <500 <200

PaO2: presion arterial de oxigeno;FIO2: fracción de oxigeno inspirado; SatO2: saturacion arterial de oxigeno periférico; PAM, presión arterial media.

*Respecto a las drogas vasoactivas, puntúan cuando se han administrado durante ≥1 hora para mantener la PAM >65 mmHg; dosis expresadas en µg/kg/min.

Tabla 1. Escala SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment).

75
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Para la detección rápida de la sepsis, sin pruebas complemen-
tarias, podemos ayudarnos de la escala qSOFA que valora la
presencia de al menos dos de las siguientes situaciones:
• Alteración mental.
• PA sistólica <100 mmHg.
• Frecuencia respiratoria >22 rpm.
El shock séptico se define como la sepsis que precisa el uso de
drogas vasoactivas durante ≥1 hora para mantener PA media
>65 mmHg, y presencia de lactato sérico >2 mmol/L, a pesar de
correcta sueroterapia. Esta situación representa un 40% de
mortalidad hospitalaria.
Presencia de bacterias en sangre,
Bacteriemia
demostrada por hemocultivos positivos
≥2 de los siguientes:
1. Fiebre (>38 ºC) o hipotermia (<36 ºC).
Síndrome de
2. Taquipnea (>20 rpm).
Respuesta
3. Taquicardia (>90 lpm).
Inflamatoria
4. Leucocitosis (>12000/µl) o leucope-
Sistémica (SRIS)
nia (<4000/µl) o >10% de cayados.
Puede ser de etiología no infecciosa.
Shock séptico que no revierte tras 1 h de
Shock séptico fluidoterapia y tratamiento con fármacos
refractario vasopresores o requiere altas dosis de
vasopresores para mantener la TA
Síndrome de Disfunción de uno o más órganos,
disfunción requiriendo intervención para
multiorgánica mantener la homeostasia
Tabla 2. Definiciones (MIR 15, 125; MIR 12, 119; MIR 10, 232).
Etiología
Los focos más frecuentes son: respiratorio, urinario, abdominal,
herida quirúrgica y los catéteres intravasculares. Los hemocul-
tivos sólo son positivos en el 25-50% de los casos y aproxi-
madamente en un 30% de los pacientes no se encuentra el
foco causante. Las bacterias gram positivas son las causantes
del 30-50% de los casos; les siguen: bacterias gram negativas
(25-35%), hongos (3-5%), virus (2-4%) y parásitos (1-3%). La
etiología de la sepsis depende del contexto epidemiológico del
que hablemos. Así, se distingue entre:
• Bacteriemia/sepsis de adquisición comunitaria. Las cau-
sas más frecuentes de sepsis comunitaria son las ITU y las neu-
monías. Los microorganismos más frecuentemente aislados
en bacteriemias comunitarias son los bacilos gram negativos,
y de ellos más frecuentemente E. coli, siendo el origen más
frecuente el urinario (paciente prototipo: mujer con bacte-
riemia de origen urinario por E. coli en el contexto de una
pielonefritis). Por tanto, encontraremos E. coli en el 20-40%
de los casos, seguido por: S. aureus sensible a cloxacilina (7-
20%), S. pneumoniae (7-12%).
• Bacteriemia en pacientes que reciben “cuidados cró-
nicos”. Son los pacientes institucionalizados en residencias,
portadores de sonda vesical crónica y otras comorbilidades. La
76
etiología es muy similar a la de adquisición comunitaria pero
el SARM supone hasta en un 20% de los casos.
• Bacteriemia/sepsis de adquisición nosocomial. Com-
prende las infecciones adquiridas en el ámbito hospitalario
y las que aparecen tras un alta reciente. La etiología más
frecuente engloba los siguientes microorganismos: S. aureus
(20%), enterococos (10%), E. coli (10-12%), P. aeruginosa (7-
10%), Candida sp. (2-3%), estafilococos coagulasa negativos
(14-28% de los aislamientos), con su origen más frecuente
en los catéteres venosos. Otras enterobacterias suponen el
10-25%. La incidencia de SARM es variable y depende de las
características de cada centro.
Clínica
Además de los parámetros incluidos en las definiciones, nos ha de
hacer sospechar una sepsis un paciente con alteración del estado
mental, balance positivo de fluidos, hiperglucemia en ausencia de
diabetes, o unos valores de PCR o procalcitonina elevados.
La presión arterial se debe interpretar en el contexto del pa-
ciente (por ejemplo, hipertenso conocido). Es significativa una
PAS <100 mmHg o descenso de la PAS habitual >40 mmHg).
Una presión arterial normal no excluye sepsis (hipertensos y jó-
venes). La frecuencia cardiaca basal puede ser menor en los
jóvenes y deportistas. Debe de tenerse en cuenta el uso de beta-
bloqueantes en adultos o ancianos. Puede haber arritmias como
respuesta a la infección (fibrilación auricular). La inestabilidad
hemodinámica es progresiva. La taquicardia y la taquipnea son
signos previos a la hipotensión. También debemos vigilar la ta-
quipnea, ya que orientan hacia sepsis. Si evoluciona, aparecerá
aumento del trabajo respiratorio y fracaso respiratorio.
La fiebre, escalofríos o hipotermia se presentan en el 60% de
los casos (aunque puede estar ausente si se toman antipiréticos,
corticoides, insuficiencia renal, ancianos o situación de inmuno-
depresión). Se debe considerar la temperatura que nos diga el
paciente que ha tenido (o clínica de tiritona), aunque no esté
presente en el momento de la exploración.
La oliguria y las características de la piel (caliente, o bien fría
y húmeda) a veces son difíciles de determinar inicialmente. La
disminución del relleno capilar (>2 segundos) es orientativa.
Son frecuentes las alteraciones del nivel de consciencia o la
presencia de síndrome confusional. En el paciente anciano,
sobre todo con deterioro cognitivo, las manifestaciones de la
sepsis pueden ser el síndrome confusional, deterioro del estado
general o descompensación de patología crónica.
En pacientes inmunodeprimidos, sobre todo neutropénicos, y
en ancianos, la respuesta inflamatoria y los síntomas de infec-
ción pueden estar ausentes o disminuidos.
La aparición de algunas lesiones cutáneas puede hacernos sos-
pechar una etiología concreta.
• Lesiones petequiales/equimóticas: N. meningitidis.
• Ectima gangrenoso: P. aeruginosa.
• Lesiones ampollosas/hemorrágicas en paciente hepatópata
con sobrecarga férrica con antecedentes de consumo de ma-
risco o herida cutánea en agua salvaje: Vibrio vulnificus.
• Lesiones similares a las del Vibrio pero tras mordedura de
perro, sobre todo en esplenectomizados: Capnocytophaga
canimorsus.
• Eritrodermia generalizada en paciente con shock séptico: S.
aureus o S. pyogenes.
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas
• Hemólisis en el contexto de un shock séptico: Clostridium
septicum, más aún si existe infección de partes blandas rápi-
damente progresiva asociada.
El diagnóstico diferencial de la sepsis es con otras causas de
SRIS: pancreatitis aguda, politraumatismos, grandes quemados,
postoperatorio de cirugía cardíaca con circulación extracorpó-
rea, necrosis tisulares extensas o las enfermedades sistémicas
en fase aguda (vasculitis sistémicas, síndrome antifosfolípido
primario o enfermedades autoinmunes graves). Otros tipos de
shock distributivo como la insuficiencia suprarrenal, la anafilaxia
o el déficit de tiamina pueden presentarse con una clínica similar
a la sepsis.
Diagnóstico
Los hemocultivos son la herramienta diagnóstica fundamental
para el diagnóstico de una bacteriemia o funguemia. Deben
ser extraídos en un número mínimo de dos (2 parejas, cada
pareja consta de frasco de aerobios y frasco de anaerobios), con
intervalos entre cada uno de media hora y en sitios de punción
diferentes. La interpretación del crecimiento en un hemocultivo
de bacterias que constituyen parte de la flora cutánea habitual
(estafilococos coagulasa negativo, corinebacterias, Propionibac-
terium…) debe ser interpretado con cautela pues a menudo se
trata de contaminantes. En estos casos, el contexto clínico es
determinante (MIR). La extracción de hemocultivos debe de ser
previa a la administración de antibioterapia, pero no debe su-
poner una demora para el inicio de la misma. Los hemocultivos
muestran crecimiento en aproximadamente el 30-40% de casos
de sepsis y en un 70% de los casos de shock séptico.
Además de la extracción de hemocultivos, debemos de obte-
ner muestras en función del foco de sospecha de infección:
líquido cefalorraquídeo, secreciones respiratorias, urocultivo,
exudados…
En los portadores de catéter intravascular >48 horas, sin foco
evidente, se debe obtener al menos un cultivo de sangre del
mismo catéter y proceder a su retirada.
Ningún biomarcador ha alcanzado la especificidad y sensibili-
dad suficiente para el diagnóstico de sepsis. Entre los biomarca-
dores de respuesta inflamatoria se deben solicitar: la proteína
C reactiva (PCR), la procalcitonina y el lactato, ya que han
demostrado tener sensibilidad y especificidad alta para la iden-
tificación de cuadros infecciosos y también como predictores de
gravedad y pronóstico. Ante una PCR >60 mg/dl y una procalci-
tonina >2 ng/ml la probabilidad de sepsis es del 90%. Hay que
tener en cuenta que existen falsos positivos en caso de tumores,
enfermedades inflamatorias, traumatismos, cirugías…
• Lactato >2 mmol/l (18 mg/dl) es imprescindible para esta-
blecer el diagnóstico de shock séptico, pues es un marca-
dor de hipoperfusión tisular. Es predictor de gravedad, mala
evolución y mortalidad. Evalúa respuesta a tratamiento pues
el aclaramiento de lactato en las 3-6 primeras horas tras el
inicio de tratamiento se relaciona con el pronóstico. A veces,
puede haber lactato ≥4 mmol/l (36 mg/dl) en pacientes con
TA normal y/o sin acidosis. Esto es sugestivo de hipoperfusión,
estando indicadas medidas de resucitación y tratamiento de
soporte.
• Procalcitonina (PCT). Es el marcador más precoz. Se eleva a
las 4-6 horas del inicio de la infección. En caso de duda diag-
nóstica, es útil al ser el marcador más específico de infección
bacteriana. Las infecciones bacterianas localizadas no produ-
77
cen aumento significativo de la PCT. Una PCT ≥2 y <10 ng/ml
representa un alto riesgo de sepsis y una PCT ≥10 ng/ml es
casi siempre sepsis bacteriana o shock séptico. La disminución
de su concentración es rápida si el tratamiento instaurado es
adecuado (aclaramiento 3-6 primeras horas), por lo que, si en
un paciente la evolución no es favorable o existen dudas, se
debe repetir una nueva determinación de PCT.
• Proteína C reactiva (PCR). Se eleva lentamente (a las 6-8
horas) y puede tardar hasta 24h en presentar valores significa-
tivos. Su pico máximo es a las 48 horas. Se eleva en múltiples
infecciones y procesos no infecciosos.
La acidosis metabólica es paralela al desarrollo del shock sép-
tico, por lo que se debe prestar especial atención al equilibrio
de bases y al pH.
Tratamiento (MIR 20, 171; MIR 15, 125)
El manejo se basa en tres pilares fundamentales que se
deben iniciar de forma precoz y simultánea: antibioterapia,
tratamiento de resucitación y soporte, y control del foco.
La sepsis es una urgencia médica y se debe iniciar el tratamiento
antibiótico empírico de amplio espectro (ver tabla 3) en la pri-
mera hora, ya que a mayor retraso de tratamiento mayor es la
mortalidad.
En la primera hora se debe:
1. Ubicar al paciente en un lugar donde se pueda realizar mo-
nitorización de constantes.
2. Canalizar vía venosa con extracción de la primera mues-
tra para hemocultivos. Para obtener la segunda muestra
de sangre de distinto punto, canalizar otra vía venosa para
extraer un segundo hemocultivo y aprovechar dicha vía para
iniciar antibioterapia empírica precoz. El antibiótico debe
ser administrado por vía endovenosa a dosis elevadas, con
uno o más fármacos que cubran los microorganismos más
probables teniendo en cuenta las características del paciente
y el patrón de resistencias del hospital (MIR). Se debe admi-
nistrar una dosis de carga inicial que no precisa ser ajustado
a función hepática ni renal secundaria a la sepsis.
3. Extracción de analítica con bioquímica, gasometría, coa-
gulación y hemograma. Se debe solicitar el lactato sérico.
4. Iniciar fluidoterapia, siendo de elección los cristaloides
(suero salino fisiológico). Se realizará en forma de cargas
de 500-1000 cc de suero salino en 30 minutos. No se reco-
miendan las soluciones de bicarbonato como medida inicial
para corrección de la acidosis láctica. Tras la administración
de más de 3.000 ml de suero salino, existe riesgo de acido-
sis hiperclorémica, por lo que se recomienda asociar solu-
ciones balanceadas como Ringer lactato. La expansión con
albúmina puede ser útil en los pacientes que requieran gran
cantidad de cristaloides. No se recomiendan almidones ni
gelatinas.
5. Administración de oxigenoterapia si fuera necesario. Se
recomienda reducir las demandas de oxígeno con antitér-
micos y el control sintomático del dolor.
6. Identificación del foco. Hay que buscar y controlar los
posibles focos de infección tales como los catéteres ve-
nosos o las sondas vesicales (retirar), los abscesos (que
deben ser drenados) o la obstrucción de vía biliar o uri-
naria (hay que colocar derivaciones o desobstruir). El con-
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

trol del foco infeccioso se debe procurar realizar cuanto

antes, preferiblemente dentro de las primeras 6-12 horas FOCO DESCONOCIDO Carbapenem ± vancomicina
(MIR 21, 102). Para ello deben realizarse pruebas de ima-
Cefalosporina de 3.ª g
gen para el diagnóstico y solicitar consulta a los especialistas FORO RESPIRATORIO + quinolona
correspondientes en las 3 primeras horas iniciales. Se deben
procurar realizar las medidas de control del foco más efica-
Carbapenem
ces, pero siendo lo menos invasivas posibles (por ejemplo, FOCO ABDOMINAL o piperacilina-tazobactam
drenajes percutáneos o laparoscópicos, desbridamientos).
Si la colección está bien definida y es accesible, debe darse
Vancomicina (o daptomicina)
prioridad al drenaje percutáneo. Sin control del foco ade-
cuado, los antibióticos no serán eficaces.
SEPSIS POR CATÉTER + aminoglucósido
y retirada de catéter

La administración de fluidos tiene como objetivos lograr en Cefalosporina de 3.ª/4.ª g

FOCO URINARIO o carbapenem
las primeras 6 horas:

1. Presión venosa central entre 8-12 mmHg. Carbapenem o piperacilina-

PIEL Y PARTES BLANDAS tazobactam + clindamicina
2. Presión arterial media ≥65 mmHg.
3. Diuresis ≥0,5 ml/kg/hora. Cefepime o carbapenem
o piperacilina-tazobactam
4. Saturación de oxígeno de la vena cava superior (ScvO2) del NEUTROPENIA + amikacina + cobertura
70% o saturación venosa mixta de oxígeno SvO2 del 65%.
para SAMR.
5. Lactato <2 mmol/l (aclaramiento lactato >10%).

Tabla 3. Tratamiento antibiótico empírico de la sepsis y el shock séptico.

Si persiste hipotensión a pesar de administración de volumen de
forma correcta se debe comenzar con fármacos vasopresores,
siendo de elección la noradrenalina (valorar canalización de Recuerda...
vía venosa centra) (MIR 20, 51). La noradrenalina produce una
elevación más precoz de la TA y menos taquicardización y riesgo Ante sospecha de sepsis se debe iniciar antibioterapia y
arrítmico que otras drogas vasoactivas. Si el paciente presenta sueroterapia en la primera hora. En caso de persistencia de
frecuencia cardiaca alta tras el inicio de noradrenalina se debe hipotensión a pesar de correcta sueroterapia, iniciar noradrenalina
valorar si la sueroterapia administrada ha sido la suficiente. Si a
pesar de expansión de volumen adecuada y administración de
fármacos vasopresores se sospecha bajo gasto cardiaco se debe 8.2. Infecciones nosocomiales
realizar monitorización hemodinámica y valorar la administra-
ción de dobutamina asociada. En caso de ser necesarias altas
dosis de noradrenalina, valorar usar vasopresina a dosis bajas Se denominan infecciones relacionadas con la asistencia sani-
o adrenalina. No se debe usar dopamina ya que produce más taria las que se contraen el recibir cuidados de salud o durante
taquicardia y es por tanto más arritmogénica. la estancia en un centro asistencial (centros de día, sociosanita-
rios, residencias de ancianos...). Aquellas que se adquieren en
Si el paciente desarrolla síndrome de distrés respiratorio del
un hospital se denominan nosocomiales u hospitalarias. Son la
adulto (SDRA) asociado a la sepsis es necesario realizar ventila-
complicación más frecuente de la hospitalización y el segundo
ción mecánica invasiva. Se debe usar la PEEP más elevada que
evento adverso más frecuente derivado de la hospitalización
el paciente pueda tolerar hemodinámicamente para mejorar la
(después de los errores de medicación).
relación PaO2/FiO2 (PaFi), usando para ello maniobras de reclu-
tamiento pulmonar. Se usa la ventilación en decúbito prono La prevalencia de infección nosocomial en España está en torno
en caso de PaFi <150 dentro de las primeras 36h de ventilación, al 8%. Por localización, las más frecuentes son las infecciones
durante 16h al día. quirúrgicas (20-25%), seguidas de las respiratorias (20%) y las
del tracto urinario (20%), y en menor medida las bacteriemias
Se recomienda control de la glucemia (mantener entre 110-
e infecciones asociadas a catéter (15%). Estas cuatro localiza-
180 mg/dl con insulina), ya que la hiperglucemia es frecuente y
ciones representan el 80% de todas las infecciones nosocomia-
aumenta la morbimortalidad.
les. Los microorganismos responsables más frecuentes son las
No se deben administrar corticoides de forma rutinaria. Se enterobacterias (E. coli la más frecuente, seguida de Klebsiella
recomienda aumentar la dosis de corticoides en pacientes con pneumonie, Enterobacter…), Pseudomonas aeruginosa y S. au-
tratamiento corticoideo prolongado o con insuficiencia supra- reus, seguidos de los enterococos, S. epidermidis y Candida spp.
rrenal conocida.
No se debe realizar profilaxis de enfermedad tromboem-
bólica hasta tener certeza de la no indicación quirúrgica o de Factores predisponentes
procedimientos invasivos. Pero una vez resuelto este aspecto, es
importante realizar profilaxis con heparinas de bajo peso mo- • Transmisión indirecta de microorganismos a través de las
lecular. manos del personal sanitario. Es el principal factor de riesgo
No se debe usar plasma fresco congelado para anomalías de (MIR).
la coagulación en ausencia de hemorragia o procedimientos in-
vasivos planificados. • Transmisión por vía aérea, gotas y fecal-oral.

78
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas
• Transmisión desde fuentes de infección comunes (conduccio-
nes de agua contaminadas con Legionella, antisépticos con-
taminados con Pseudomonas) (MIR).
• Procedimientos y dispositivos invasivos (ventilación mecánica,
catéteres urinarios, catéteres vasculares, cirugías): permiten la
entrada de microorganismos (p. ej., aspiración de la flora oro-
faríngea a través de un tubo endotraqueal, introducción de
estafilococos de la piel a través de un catéter endovenoso…).
• Factores intrínsecos al paciente (edad, comorbilidad, inmu-
nodepresión).
Síndromes clínicos
• Infecciones del tracto urinario nosocomiales: suponen en
torno a un 20% de las infecciones nosocomiales. Casi todas
las ITU nosocomiales se asocian a instrumentación previa o
a catéteres intravesicales. En portadores de catéter vesical el
riesgo de colonización del tracto inferior por bacterias es del
3% por día de permanencia del catéter. Hasta el 5% de los
pacientes con bacteriuria pueden desarrollar una bacteriemia
y el 10-15% de todas las bacteriemias nosocomiales son se-
cundarias a una ITU.
Los patógenos más frecuentes en las ITU nosocomiales son E.
coli y otras enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, ente-
rococos y Candida.
S. aureus no es una causa frecuente de ITU, y su aislamiento
en la orina puede deberse a siembra hematógena e indicar
una infección sistémica oculta.
Candida es actualmente el patógeno más frecuente en las ITU
nosocomiales en pacientes ingresados en cuidados intensivos,
pero no está claro que la candiduria en un paciente sin signos
de pielonefritis, obstrucción, neutropenia o inmunosupresión
requiera tratamiento.
El diagnóstico de una ITU asociada a catéter sintomática se
basa en la presencia de síntomas (fiebre, disuria, dolor ab-
dominal, sepsis) y en un urocultivo con más de 1000 ufc/
mL obtenido de la sonda urinaria. No se han de tratar los las
bacteriurias asintomáticas en pacientes portadores de caté-
teres vesicales.
• Infecciones del tracto respiratorio inferior nosocomiales
(ver tema 4.1. Neumonía).
• Infecciones de herida quirúrgica nosocomiales: las in-
fecciones quirúrgicas suponen el 20-25% de las infecciones
nosocomiales y actualmente es la localización más frecuente.
Se clasifican en: superficiales (piel y tejido celular subcutáneo
sin sobrepasar fascia); profundas (involucra fascia y/o planos
musculares); y de órgano o cavidad (afecta sitios anatómicos
distintos de la incisión, pero abiertos o manipulados durante
la cirugía).
Entre las medidas de prevención de las infecciones de herida
quirúrgica está el uso de profilaxis antibiótica al inicio de la
cirugía en intervenciones de alto riesgo, y no rasurar la zona
con antelación, hay que esperar hasta el momento de la ci-
rugía (MIR).
Los patógenos más frecuentes en las infecciones de herida
quirúrgica proceden de la flora microbiana cutánea y mucosa
del paciente o del personal sanitario del quirófano: S. aureus,
estafilococos coagulasa negativos, enterobacterias y anaero-
bios (MIR).
79
La manifestación clínica patognomónica es la aparición de
un exudado purulento a través de la herida quirúrgica. La
fiebre es inconstante. La aparición de fiebre en las primeras
48 h tras la cirugía casi nunca es debida a infección de herida
quirúrgica (excepto en las causadas por S. pyogenes y Clos-
tridium), por lo que se han de otros considerar diagnósticos
alternativos (neumonía, ITU, bacteriemia de catéter, flebitis,
hematoma, trombosis venosa…).
El punto clave del tratamiento es la reapertura de la incisión y la
limpieza quirúrgica. El papel de los antibióticos es secundario.
• Bacteriemias e infecciones de catéter: las infecciones rela-
cionadas con catéteres vasculares son causa de hasta el 50%
de las bacteriemias, y en el 80-90% de casos, se asocian a
catéteres vasculares centrales (MIR).
Los patógenos más frecuentes en las infecciones relacionadas con
dispositivos intravasculares son los estafilococos (MIR 13, 218;
MIR), siendo S. epidermidis el más frecuente, seguido de S.
aureus (50% SARM) (MIR), enterococos, enterobacterias, P.
aeruginosa y Candida. El riesgo de infección por Candida y
candidemia es especialmente alto en pacientes con nutrición
parenteral total con suplementación lipídica.
La fiebre aislada es la manifestación clínica más frecuente.
Aunque la aparición de signos flogóticos y/o exudado puru-
lento en el sitio de inserción de un catéter central es casi
patognomónica es muy infrecuente. La mayoría de las flebitis
de catéteres periféricos son irritativas. Ante la sospecha se
han de tomar hemocultivos de una vena periférica y de las
luces del catéter central.
Siempre que sea posible se recomienda la retirada del catéter.
El tratamiento empírico se realiza con daptomicina o vanco-
micina (MIR 18, 117) asociado a un betalactámico antipseu-
domónico. Las recomendaciones se recogen en la figura 1
(ver en la página siguiente).
La bacteriemia asociada a catéter puede complicarse con
shock séptico, con complicaciones supurativas locales (trom-
bofletibis séptica) o a distancia (endocarditis, osteomielitis,
artritis, abscesos renales o esplénicos…). Las complicaciones
a distancia ocurren fundamentalmente con S. aureus, por lo
que se recomienda realizar un ecocardiograma transesofágico
a estos pacientes ya que hasta un 25% puede tener una en-
docarditis oculta.
Medidas de prevención de transmisión
de agentes infecciosos
La higiene de manos es la principal medida de prevención de
transmisión de agentes infecciosos. La OMS recomienda 5 mo-
mentos para la higiene de manos (MIR 20, 35) (ver figura 2
en la página siguiente).
La higiene de manos puede realizarse con solución hidroalcohó-
lica o con agua y jabón. La solución hidroalcohólica es preferible,
por su menor efecto abrasivo y su mayor poder antiséptico. En
el caso de exposición a bacterias formadoras de esporas (Clostri-
dium difficile), se realizará con agua y jabón. El proceso de lavado
debe durar en torno a 40-60 segundos y se deben usar toallas
desechables. Además los profesionales deberán: cubrirse los cor-
tes y heridas con apósitos impermeables, no llevar pulseras, re-
lojes y anillos (“nada por debajo del codo”) y mantener las uñas
cortas, sin laca de uñas ni usar uñas artificiales. Los pacientes y
familiares deberán realizar higiene de manos al entrar y al salir de
la habitación, antes y después de comer e ir al baño.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Paciente con catéter venoso central (CVC) y fiebre

Enf. leve-moderada Enf. grave

(sin hipotensión ni (hipotensión y/o
fallo orgánico) fallo orgánico)
Iniciar
tratamiento
empírico
Si no se identifica otro Hemocultivos
Hemocultivos foco de la fiebre retirar Retirar el CVC y
CVC y cultivar la punta cultivar la punta
Considerar
tratamiento
empírico

Hemocultivos (-) & Hemocultivos (+) & Hemocultivos (-) & Hemocultivos (-) &
CVC no cultivado Cultivo CVC (+) Cultivo CVC (-) Cultivo CVC (+)

Si persiste fiebre S. aureus: tratar

sin otro foco Bacteriemia 5-7 días y vigilar
retirar CVC y asociada a catéter Buscar otro foco
cultivar la punta Otros: vigilar

Complicada No complicada
(endocarditis, osteomielitis, tromboflebitis…) (fiebre y bacteriemia resueltas en 72 h, en ausencia de material
protésico endovascular, tromboflebitis, endocarditis o inmunodepresión)

Retirar CVC Retirar CVC y tratar 5-7 d

Tratar 4-6 sem ECN ó conservar CVC y tratar con antibiótico
(6-8 sem osteomielitis) sistémico y sellado de catéter 10-14 d

S. aureus Retirar CVC y tratar ≥14 d

Retirar CVC y tratar 14 días

Candida desde el último hemocultivo (-)

Enterococos Retirar CVC y tratar 7-14 d

BGN

Figura 1. Algoritmo de manejo del paciente con catéter venoso central y fiebre.

Entre los modos de transmisión de microorganismos y sus me-

didas preventivas, además de la higiene de manos encontramos
2 Antes de realizar una
tarea limpia/aséptica las siguientes recomendaciones (ver tabla 4 en la página si-
guiente).
4
Después de tocar
1 Antes de tocar
al paciente al paciente
Transmisión por contacto

• Habitación individual. En caso de no disponer de habitaciones

individuales, se valorará la posibilidad de agrupar a los casos

3 Después del riesgo de

exposición a líquidos
5 Después del
contacto con el
con infecciones y/o colonizaciones por el mismo microorga-
nismo.
corporales entorno del paciente
• Equipo de protección personal (EPP):
- Guantes: deben ponerse antes de entrar en contacto con
el paciente o su entorno. Se realizará higiene de manos
previamente. Deben quitarse antes de salir del entorno
del paciente y después debe realizarse higiene de manos.
Además, independientemente de que el paciente esté en
Figura 2. Cinco momentos de higiene de manos de la OMS. aislamiento de contacto, hay que usar guantes siempre que

80
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas

AISLAMIENTO MICROORGANISMO DURACIÓN DE AISLAMIENTO

Bacterias multirresistentes:
Mientras exista infección o colonización
SAMR, enterococo resistente a vancomicina,
(se realizan cultivos periódicos, si son
enterobacterias portadoras de BLEE, Acinetobacter
negativos se retira aislamiento)
baumannii, Pseudomonas multirresistente
CONTACTO
(GUANTES, BATA,
Virus sincitial respiratorio Durante enfermedad activa
HIGIENE DE MANOS)
Impétigo Hasta curación (1-2 semanas)

Escabiosis 24 h tras tratamiento eficaz

Hepatitis A 1 semana desde inicio síntomas

Rotavirus Fase aguda

CONTACTO
FECAL-ORAL Salmonella Hasta 1-2 semanas

Clostridium difficile 48 horas sin deposiciones líquidas

GOTAS Y CONTACTO Adenovirus Hasta 14 días después del inicio de síntomas

Influenza 3-5 días desde inicio de síntomas

Parainflueza Hasta mejoría de síntomas

Rubeola 7 días antes y después del exantema

Parotiditis 4 días posterior al inicio de síntomas

GOTAS
(MASCARILLA Parvovirus B19 En torno a 1 semana
QUIRÚRGICA)
Tos ferina Hasta 5 días después de inicio de tratamiento

H influenza B 24-48 h posterior al inicio de tratamiento

N. meningitidis 24 h posterior al inicio de tratamiento

Escarlatina 24 h posterior al inicio de tratamiento

Sarampión 4 días antes y después del exantema

AÉREA
(MASCARILLA FFP3)
Tuberculosis Hasta 3 esputos negativos o 3 semanas de tratamiento

AÉREA Y DE CONTACTO Virus varicela zóster 4-5 días antes de erupción hasta fase de costra (7 días)

Tabla 4. Precauciones preventivas en la transmisión de enfermedades infecciosas.

se prevea contacto con sangre, fluidos corporales, secrecio-
nes, mucosas y piel no intacta. También se usarán guantes
si el trabajador sanitario presenta cortes, heridas o lesiones
cutáneas, y para manejar objetos manchados con sangre
o fluidos.
- Bata (desechable no estéril): debe quitarse la bata antes de
salir del entorno del paciente.
- No se recomienda de manera rutinaria: mascarilla quirúr-
gica y protección ocular.
• Se limitará el número de visitas y de traslados del paciente.
Transmisión por gotas de Flügge (>5 micras) (MIR 20, 36)
Son gotas respiratorias que se producen al toser, estornudar o
hablar.
• Habitación individual. No se necesitan sistemas especiales de
ventilación y manejo del aire. Cuando no esté disponible una
habitación individual, se podrá agrupar por microorganismos.
Cuando esta alternativa tampoco sea posible, se mantendrá
una separación de por lo menos 1 metro entre el paciente
infectado y los otros pacientes.
• Cubrirse la boca y nariz al toser y estornudar.

81
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
• EPP (guantes, bata, mascarilla quirúrgica). Se recomienda ubi-
car el equipo de protección personal fuera de la habitación y
se desechará en el interior. La mascarilla quirúrgica se utilizará
siempre que sea necesario realizar algún cuidado al paciente a
una distancia inferior a 1 metro o se realicen procedimientos
que puedan generar salpicaduras o aerosoles. No obstante, la
mascarilla quirúrgica evita fundamentalmente la transmisión
de agentes por parte de quien la lleva.
• Se debe limitar los traslados del paciente, y si son necesarios
el paciente deberá llevar una mascarilla quirúrgica.
• Se deben limitar el número, el tiempo y las frecuencias de las
visitas, excepto el acompañante habitual del paciente; deben
ponerse mascarilla quirúrgica.
Transmisión aérea (gotas <5 micras)
• Habitación individual con puerta que debe mantenerse siem-
pre cerrada. Se recomienda que la habitación tenga un sis-
tema de ventilación con presión de aire negativa. En el caso
de que la habitación no disponga de presión de aire negativa,
se ventilará varias veces al día abriendo la ventana. Está con-
traindicada la agrupación de casos en pacientes con tubercu-
losis pulmonar.
• Higiene de manos, guantes y bata según recomendaciones
generales expuestas.
• Mascarilla de protección inspiratoria de la alta eficacia (FFP2,
FFP3, N95). La OMS recomienda el uso de mascarillas con
eficiencia de filtración de al menos el 95% en caso de aisla-
miento aéreo o procedimientos con posibilidad de generar
aerosoles infecciosos (por ejemplo broncoscopia). Esta efica-
cia equivale a una mascarilla N95 (eficacia del 95%) según
la normativa americana; como la normativa americana no
equivale a la europea, este nivel de protección se queda de
camino entre la FFP2 (92%) y la FFP3 (98%) europea. Por lo
tanto, se recomienda el uso de mascarillas FFP2 en las activi-
dades con bajo o moderado riesgo, mientras que las masca-
rillas FFP3 se utilizarán en circunstancias de alto riesgo. Estas
mascarillas pueden tener o no válvula de exhalación para re-
ducir la humedad dentro de la mascarilla, proporcionando
una mayor comodidad y una menor resistencia respiratoria.
• Se deberá limitar el movimiento de estos pacientes. Si este
es imprescindible, deberán utilizar una mascarilla quirúrgica.
• Se limitará el número, el tiempo y la frecuencia de las visitas.
Deben usar mascarilla FFP2.
8.3. Infecciones en inmunodeprimidos
Infecciones en pacientes esplenectomizados
El bazo juega un papel fundamental en el funcionamiento del
sistema inmune, y especialmente, en la eliminación de bacterias
encapsuladas circulantes. Éstas, tras ser opsonizadas por com-
plemento e inmunoglobulinas (el déficit de estos componentes
también predispone a la infección por encapsulados) son fa-
gocitadas por macrófagos del bazo que exponen en superficie
receptores frente a la Fc de las inmunoglobulinas que están
opsonizando a las bacterias. Los pacientes asplénicos (por es-
plenectomía o por hipoesplenismo funcional como en drepano-
citosis o la cirrosis hepática) o con déficits de inmunoglobulinas
(inmunodeficiencia común variable, mieloma múltiple y otras
neoplasias hematológicas, etc.) están expuestos a infeccio-
82
nes gravísimas con alta tasa de mortalidad por encapsulados
(MIR), siendo los más relevantes: S. pneumoniae (MIR 11, 113),
Neisseria spp. y H. influenzae (frente a los cuales deben vacu-
narse) y otros como Capnocytophaga canimorsus (mordeduras
de perro) (MIR 18, 118) y Babesia microtii (MIR).
Infecciones en pacientes neutropénicos
Se considera neutropenia un número absoluto de neutrófilos
por debajo de 500/mm3 (ó <1000/mm3 que se espera que dis-
minuya a <500/mm3 en las siguientes 48 horas). La causa más
frecuente de neutropenia adquirida son quimioterapias onco-
hematológicas. La principal complicación de la neutropenia son
las infecciones, siendo el riesgo proporcional a la gravedad y
duración de la misma.
Neutropenia febril
La neutropenia febril se define como una única toma de tem-
peratura oral >38,3 ºC o una temperatura de más de 38 ºC
durante 1 hora, en un paciente con neutropenia (según la defi-
nición mencionada previamente).
Es una complicación grave que comporta una mortalidad del
10%. Se utiliza este concepto porque los pacientes neutropéni-
cos presentan a menudo infecciones sin focalidad guía debido
a la ausencia de polimorfonucleares capaces de mediar lesión
tisular (y por ende síntomas y signos clínicos). Solo en el 30%
de las neutropenias febriles se identifica el foco infeccioso. Los
focos más habituales son el tracto digestivo, el tracto respira-
torio y la piel y partes blandas.. Las infecciones bacterianas son
las más frecuentes.
En un 25% de los casos se produce bacteriemia. Actualmente
las bacterias más frecuentes son los bacilos gramnegativos.
La aparición en un paciente neutropénico febril de lesiones cu-
táneas maculares o papulares aparentemente “inocentes” pue-
den ser el primer signo de una sepsis bacteriana o fúngica
devastadora. La aparición de lesiones sugestivas de ectima gan-
grenoso deben hacernos pensar en P. aeruginosa como etiolo-
gía (MIR).
COCOS BACILOS
HONGOS
GRAM+ GRAM−
Escherichia coli
Estafilococos Klebsiella spp.
coagulasa- Pseudomonas
negativos Enterobacter spp.
Candida spp.
S. aureus Serratia spp.
Aspergillus spp.
S. viridans Acinetobacter spp.
E. faecalis Citrobacter spp.
S. pneumoniae Stenotrophomonas
spp.
Tabla 5. Microorganismos que causan infecciones en pacientes neutropénicos.
• Evaluación del paciente con neutropenia febril: inicial-
mente debe realizarse una anamnesis exhaustiva por aparatos
y una exploración física cuidadosa, sin olvidar mucosas, piel,
zona de inserción de catéteres, zona perineal y perianal. Es
importante el conocimiento de procesos infecciosos previos,
la utilización de profilaxis antibiótica, así como el uso de cor-
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas
ticoides para una adecuada selección del régimen antibiótico
empírico. Se debe prestar especial atención a la presencia de
comorbilidades que predispongan a determinadas infeccio-
nes, así como descartar otras causas de fiebre (fiebre de ori-
gen tumoral).
Se solicitará una analítica de sangre completa que incluya
hemograma, función renal, hepática, iones y orina, así como
una radiografía de tórax. Es importante saber que la au-
sencia de parámetros infecciosos no excluye, en pacientes
con neutropenia, la presencia de infección. Se deben ob-
tener, siempre que sea posible antes de la instauración de
tratamiento antibiótico, al menos dos hemocultivos de di-
ferentes lugares de punción, incluyendo los catéteres venosos
cuando están presentes, repitiéndose diariamente si persiste
la fiebre. De igual manera, se extraerán cultivos de otros po-
tenciales lugares de infección, cuando así lo indique la clínica
(orina, heces, esputo, etc).
• Grupos de riesgo: en la evaluación inicial de los pacientes
con neutropenia febril, debemos determinar el riesgo que
tienen de sufrir complicaciones potencialmente graves que
puedan ocasionar incluso la muerte, para definir un trata-
miento hospitalario o ambulatorio y la mejor antibioterapia
en cada caso.
El sistema MASCC clasifica los pacientes en función de su
riesgo de complicaciones en dos grupos: bajo riesgo (≥21
puntos) y alto riesgo (<21 puntos):
CARACTERÍSTICAS PUNTUACIÓN
Extensión de la enfermedad
• Asintomático
• Síntomas leves
• Síntomas moderados
Ausencia de hipotensión
Ausencia de EPOC
Tumor sólido y ausencia de infección fúngica
Ausencia de deshidratación
Paciente ambulatorio al inicio de la fiebre
Edad <60 años
Tabla 6. Sistema de puntuación para la estratificación del riesgo MASCC.
• Tratamiento de la neutropenia febril: aunque antigua-
mente se recomendaba la biterapia (MIR), la monoterapia
con un beta-lactámico con actividad frente a Pseudomo-
nas (cefepime, meropenem, imipenem, piperacilina/tazobac-
tam y ceftazidima) es el tratamiento estándar en los pacientes
hospitalizados con neutropenia febril.
La asociación de antibióticos con cobertura para grampositi-
vos de manera inicial no es necesaria, ya que no disminuye
la mortalidad y podría contribuir al aumento de resistencias.
Debe reservarse para las siguientes situaciones: pacientes he-
modinámicamente inestables o con shock séptico, neumonía,
hemocultivos positivos para grampositivos, sospecha clínica
de infección relacionada con catéter de inserción central, in-
fecciones de la piel o partes blandas, mucositis severa y co-
lonización por neumococo resistente a penicilina o S. aureus
meticilin-resistente. En estos casos, se añadirá vancomicina
al tratamiento empírico.
En los casos en los que existe un foco infeccioso conocido,
el tratamiento empírico inicial puede variar en función de la
sospecha.
Debe utilizarse tratamiento antifúngico empírico en pacien-
tes con neutropenia febril de alto riesgo en los que persiste
la fiebre tras 4-7 días de tratamiento antibiótico. Debe valo-
rarse la introducción precoz de antifúngicos en los casos con
inestabilidad hemodinámica o en aquellos con neutropenia
que dure >7 días (como en los casos de trasplante alogénico).
Ante la sospecha clínica de una infección fúngica sin docu-
mentación microbiológica debe pensarse siempre en una as-
pergilosis invasiva (especialmente si tienen sintomatología
respiratoria) (MIR 18, 115) y es necesario realizar una TC de
alta resolución de los pulmones y senos paranasales, así como
pruebas de laboratorio como el antígeno galactomanano de
Aspergillus (MIR 17, 103). Se recomienda añadir cobertura
antifúngica para Aspergillus con voriconazol o anfotericina B
(MIR 21, 16; MIR).
El tratamiento empírico antiviral no está indicado en pacientes
con neoplasias no hematológicas, salvo en presencia de foco.
En aquellos pacientes que, tras una evaluación inicial, son
considerados de bajo riesgo, puede plantearse el trata-
miento ambulatorio, tras un periodo de observación hospi-
talaria. Estos pacientes deben ser evaluados diariamente, para
valorar el ingreso en caso de empeoramiento de su situación
clínica o persistencia de la fiebre. La recomendación inicial se
basa en la asociación oral de quinolona (ciprofloxacino) +
5 beta-lactámico (p. ej., amoxicilina/clavulánico).
5
La duración del tratamiento antimicrobiano viene determi-
3
nado por la identificación del foco infeccioso, el organismo
causante, la respuesta clínica del paciente y la recuperación
5
de los neutrófilos
4
4 Recuerda...
3 Ante un paciente neutropénico con persistencia de fiebre a pesar
de antibioterapia de amplio espectro, sospechar infección fúngica.
3
2 • Otras medidas preventivas: las habitaciones con flujo lami-
nar pretenden conseguir un ambiente libre de microorganis-
mos. Sin embargo, no son necesarias medidas tan rigurosas,
salvo en pacientes sometidos a trasplante alogénico de mé-
dula ósea.
El uso de factores estimulantes de colonias (CSF) en pacien-
tes con neutropenia febril es controvertido. Algunos estudios
demuestran que la duración de la neutropenia, de la fiebre y
de la estancia hospitalaria puede descender de forma mínima
pero, sin diferencias en la supervivencia y con un alto coste
económico. Sin embargo, se debe considerar su uso en pa-
cientes con alto riesgo de desarrollar complicaciones.
Aparato digestivo
A nivel del tracto digestivo los pacientes neutropénicos pueden
presentar:
• Mucositis, con participación de S. viridans, S. aureus, anae-
robios de la boca, virus herpes y Candida.
83
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
• Candidiasis hepatoesplénica: mejor denominada candidia-
sis crónica diseminada, ocurre en pacientes con neutropenias
profundas (<100/mm3) y prolongadas. Se origina a partir de
la siembra intestinal de la circulación portal y venosa. El diag-
nóstico es sugerido por fiebre, fosfatasa alcalina elevada, y
múltiples abscesos pequeños (visibles por TC y RM) en hígado,
bazo y/o riñones.
• Tiflitis: denominada también colitis necrotizante o colitis
neutropénica. Causada por bacilos gram negativos y anae-
robios de la propia flora colónica. Se manifiesta por fiebre y
dolor en fosa ilíaca derecha. Las pruebas de imagen muestran
engrosamiento de la pared del ciego. Puede resolverse con
antibioterapia, sin ser necesaria la intervención quirúrgica.
• Infecciones perianales: frecuentes, hay que explorar el ano
y el periné en toda neutropenia febril (MIR).
Profilaxis
Según el tratamiento y riesgo de inmunosupresión, en los pa-
cientes oncológicos debe conocerse las serologías para VHA,
VHB, VHC, VVZ y VIH. Además se debe realizar Mantoux / IGRA
en pacientes de riesgo. Se debe valorar la vacunación frente
neumococo, gripe, VHA, VHB, DTPa y meningococo. Las vacu-
nas atenuadas están contraindicadas durante la quimioterapia.
En los pacientes de alto riesgo (aquellos en los que se prevé una
neutropenia profunda y prolongada >7 días tras un ciclo de
quimioterapia) se recomienda realizar profilaxis antibiótica con
una quinolona (levofloxacino).
La profilaxis antifúngica frente a Candida (fluconazol, itraco-
nazol ó posaconazol) así como la profilaxis antivírica (frente a
VHS y VVZ, con aciclovir) solo se recomienda en los pacientes
sometidos a tratamiento de inducción de leucemias agudas y
receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos.
El uso de G-CSF disminuye la gravedad y duración de la neu-
tropenia y se utilizan en quimioterapias de alto riesgo de neu-
tropenia.
Infecciones en pacientes diabéticos
Los pacientes diabéticos de larga evolución y con mal control
metabólico son más susceptibles a las infecciones. Esto es de-
bido a muchos factores, incluyendo la insuficiencia vascular cró-
nica, la neuropatía diabética, la disautonomía y a la alteración
de la respuesta inmune que provoca la propia hiperglucemia
(disminuye la quimiotaxis de los neutrófilos, la opsonización, la
función fagocítica y la inmunidad celular). Además los diabéti-
cos suelen tener colonización de piel y mucosas por S. aureus
(con mayor frecuencia de MRSA) y por Candida.
Por todo ello los pacientes diabéticos mal controlados tienen
mayor frecuencia de algunas infecciones:
• Infecciones fúngicas superficiales: intertrigo, onicomicosis,
candidiasis oral y vaginal.
• Infecciones de partes blandas, incluyendo el pie diabético,
la piomiositis y la fascitis necrotizante.
• Infecciones del tracto genitourinario: son muy frecuentes.
Facilitadas por la glucosuria (por eso las gliflozinas se asocian
a un incremento de las ITU) y la retención urinaria crónica que
provoca la neuropatía autonómica.
• Infecciones viscerales enfisematosas: incluye la cistitis en-
fisematosa, la pielonefritis enfisematosa y la colecistitis enfi-
sematosa. Están producidas por las bacterias habituales que
84
producen estas infecciones (p. ej., E. coli o Klebsiella pneu-
moniae), pero que en pacientes diabéticos se comportan con
formación de gas y provocan infecciones enfisematosas, de
comportamiento más agresivo y que en la mayoría de las oca-
siones requerirán tratamiento agresivo.
• Otitis externa maligna (ver manual de Otorrinolarin-
gología).
• Mucormicosis rinocerebral (ver tema 13. Infecciones por
hongos).
Infecciones en pacientes trasplantados
En los pacientes con trasplante de órgano sólido las infecciones
más habituales se resumen en la tabla 7 (ver en la página
siguiente).
En el trasplante de progenitores hematopoyéticos las infeccio-
nes más frecuentes en el primer mes se relacionan con el en-
torno hospitalario y las más frecuentes son las bacterianas
(enterobacterias, Pseudomonas y estafilococos) y las fúngicas
(Aspergillus y Candida) en el contexto de neutropenia. Posterior-
mente, entre el primer y cuarto mes la primera sospecha ante
un cuadro febril debe ser CMV aunque hay que tener en cuenta
otras infecciones propias de los grandes inmunodeprimidos
(Pneumcystis, Nocardia y hongos). A partir del cuarto mes hay
que tener en cuenta las infecciones víricas, por bacterias encap-
suladas y las habituales de los inmunodeprimidos.
Recuerda...
En el trasplante de órgano sólido el periodo más importante
de inmunosupresión sucede entre el primer y el cuarto
mes postrasplante, destacando la infección por CMV.
8.4. Bacilos gram negativos nosocomiales
Englobamos en este apartado un grupo de BGN aerobios estric-
tos que no pertenecen a la familia de las Enterobacterias y que
se caracterizan porque no tienen capacidad para fermentar la
glucosa. Comparten varias características:
• Son bacterias ubicuas, pero poco patógenas, por lo que rara
vez ocasionan patología en individuos sanos. En cambio son
patógenos oportunistas muy habituales en pacientes inmuno-
deprimidos y pueden producir un gran número de infecciones
nosocomiales (MIR).
• Son intrínsecamente resistentes frente a muchos antibióticos
de uso habitual y por eso el factor de riesgo más importante
para presentar infección por estas bacterias es la utilización
de antibióticos de amplio espectro.
• Gran capacidad para desarrollar nuevas resistencias y de
transmitirlas (transmisión horizontal por plásmidos) (MIR).
• Producción de biofilms que dificultan su erradicación.
Los más importantes son Pseudomonas aeruginosa, Acineto-
bacter baumanii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia
cepacea y Achromobacter sp.
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas

TIEMPO POST-TRASPLANTE

<1 MES 1-6 MESES >6 MESES

Pneumocystis jirovecii
Neumonía nosocomial
CMV (diseminado, neumonía)
Infección de catéter
VHS, VVZ
Infección de herida quirúrgica Neumonía comunitaria
Toxoplasma gondii
Colitis por Clostridium difficile ITU
Cryptococcus neoformans
Candida, Aspergillus CMV tardío (retinitis, colitis)
Mycobacterium tuberculosis
Pseudomonas EBV (asociado a linfoma post-trasplante)
Legionella
MRSA
Colitis por C. difficile
Enterobacterias
Poliomavirus BK

VHB, VHC
Nocardia
Aspergillus, Mucor
Listeria monocytogenes
Rhodococcus equii

Tabla 7. Infecciones tras trasplante de órgano sólido.

Pseudomonas aeruginosa (MIR) Manifestaciones clínicas

Epidemiología
Se encuentra en el suelo y en el agua (y en muchos reservorios
húmedos en medio hospitalario). Ocasionalmente coloniza la
piel, oído externo, tracto respiratorio superior o intestino grueso
de personas sanas, pero la tasa de portadores es baja excepto
en pacientes con factores de riesgo.
La mayoría de infecciones por P. aeruginosa se adquieren en el
hospital, especialmente en las unidades de cuidados intensivos.
Los principales factores de riesgo para desarrollar una infección
invasiva por P. aeruginosa son: neutropenia, grandes quemados,
fibrosis quística y otras patologías pulmonares con bronquiecta-
sias, pacientes ingresados en la UCI (sobre todo los sometidos a
ventilación mecánica) y haber recibido antibioterapia de amplio
espectro y/o corticoides.
Las cepas mucoides productoras de alginato producen frecuen-
temente infección bronquial crónica en pacientes con fibrosis
quística (MIR).
En este epígrafe hacemos referencia a todos los cuadros que
puede producir la P. aeruginosa, el desarrollo de los mismos
se estudia en los correspondientes manuales y temas de este
manual.
• Infecciones respiratorias.
• Bacteriemia y sepsis: causa importante de bacteriemia y
sepsis en pacientes neutropénicos.
• Infecciones de piel y tejidos blandos: P. aeruginosa puede
producir infección de heridas quirúrgicas o traumáticas, úlce-
ras vasculares o de decúbito. La bacteriemia por P. aeruginosa
suele acompañarse de lesiones cutáneas secundarias, la más
característica es el ectima gangrenoso.
• Infecciones óseas y articulares.
• Infecciones del tracto urinario.
• Infecciones del SNC.
• Endocarditis: puede producir endocarditis sobre válvula na-
tiva en UDVP.
• Infecciones oculares: queratitis, úlceras corneales (en rela-
ción con heridas o abrasiones corneales), endoftalmitis (com-
plicando traumatismos penetrantes).
• Otitis.
• Infecciones en pacientes VIH.

Figura 3. Ectima gangrenoso por Pseudomonas aeruginosa.
Tratamiento
(Ver tema 1.2. Antibióticos, Tabla de antibioticos antip-
seudomónicos)
El meropenem es ligeramente más activo in vitro frente a P.
aeruginosa que el imipenem.
La tobramicina tiene mayor actividad in vitro frente a Pseudo-
monas aeruginosa que la gentamicina, pero la eficacia clínica de
ambos fármacos es similar. Las cepas resistentes a tobramicina
y gentamicina pueden ser sensibles a amikacina. Excepto en
infecciones urinarias, los aminoglucósidos no deben utilizarse
en monoterapia.

85
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Las fluorquinolonas son los únicos antibióticos con actividad
antipseudomónica disponibles por vía oral. Ciprofloxacino es la
quinolona de mayor actividad antipseudomónica.
Acinetobacter baumannii (MIR)
Es un cocobacilo gram negativo de vida libre, ampliamente dis-
tribuido en la naturaleza, tanto en objetos inanimados como
animados, y en todo tipo de superficies, en las que puede so-
brevivir durante períodos prolongados. Hasta un 25% de los
adultos puede presentar colonización cutánea por distintas es-
pecies de Acinetobacter y este porcentaje aumenta de forma
significativa en pacientes hospitalizados.
Los factores de riesgo para desarrollar infección invasiva son:
estancias hospitalarias prolongadas, especialmente en uni-
dades de críticos (UCI, Quemados…), ventilación mecánica,
catéteres venosos centrales, uso previo de antibióticos de
amplio espectro.
A. baumannii produce infecciones nosocomiales, espe-
cialmente en UCI, con alta mortalidad. La más habitual es la
neumonía asociada a ventilación mecánica, seguida de las
bacteriemias (de origen en un cateter venoso central o del tracto
respiratorio) aunque también puede presentar ITU asociada a
sondaje vesical, meningitis secundaria a ventriculostomías, in-
fecciones de herida quirúrgica, etc.
En las muestras respiratorias y de orina puede ser difícil diferen-
ciar entre colonización e infección.
A. baumannii presenta una elevada tasa de resistencia a
antibióticos (MIR 12, 204). El tratamiento de elección es ampi-
cilina-sulbactam o imipenem. Entre las alternativas terapéuticas
se encuentran tigeciclina y colistina, siendo esta última de elec-
ción en los casos de multirresistencia (MIR 13, 216).
Stenotrophomonas maltophilia
Es un bacilo gram negativo ubicuo, de escasa virulencia, pero
que produce infecciones nosocomiales. En pacientes hospita-
lizados frecuentemente es contaminante o parte de la flora
endógena, siendo la piel, el tracto respiratorio y el tracto gas-
trointestinal las principales fuentes de infección.
Los principales factores de riesgo para presentar una infección
invasiva por S. maltophilia son: inmunodepresión, neutropenia,
edad avanzada, uso de antibióticos de amplio espectro, in-
greso en UCI, ventilación mecánica prolongada, catéteres ve-
nosos centrales.
El cuadro clínico más frecuente es la neumonía asociada a
ventilación mecánica y tiene una mortalidad elevada. El se-
gundo cuadro más frecuente es la bacteriemia (fundamental-
mente asociadas a CVC). Más raramente puede producir otras
infecciones (partes blandas, meningitis…).
En los cultivos al igual que ocurre con Acinetobacter puede ser
difícil diferenciar entre colonización e infección por lo que la
clínica siempre ha de guiar la interpretación de un aislamiento
de este microorganismo.
S. maltophilia suele ser resistente a la mayoría de los antibióti-
cos de uso habitual (betalactámicos incluidos los carbapenemes,
aminoglucósidos y fluorquinolonas). Por este motivo la infección
suele aparecer después de utilizar cefalosporinas de 3.ª y 4.ª
generación o carbapenems, que erradican la flora habitual.
El tratamiento de elección es el cotrimoxazol. En el caso de las
cepas resistentes se puede utilizar colistina o tigeciclina.
86
Regla mnemotécnica
ACinetobacter baumanii:
Tratamiento de primera línea: Ampicilina-sulbactam
Tratamiento de segunda línea: Colistina
STenotrophomonas maltophila:
Tratamiento de primera línea: Septrim® (cotrimoxazol)
Tratamiento de segunda línea: Tigeciclina
Autora: Leticia Benítez
Burkholderia cepacia
Burkholderia cepacia complex es un complejo de bacterias muy
similares a Stenotrophomonas. Son ubicuas en el ambiente y
muy poco patógenas en condiciones normales. Pueden colo-
nizar el tracto respiratorio de los pacientes con fibrosis quística
y con enfermedad granulomatosa crónica y en estos pacientes
puede acabar produciendo una neumonía necrotizante. Con
menor frecuencia puede producir bacteriemias (sobre todo aso-
ciadas a catéter), neumonías asociadas a ventilación mecánica,
ITU asociadas a instrumentación, infección de partes blandas o
de heridas traumáticas o quirúrgicas.
El tratamiento de elección es cotrimoxazol y como alternativa
pueden utilizarse meropenem, ciprofloxacino o minociclina.
8.5. Fiebre de origen desconocido (FOD)
Definición y clasificación
La fiebre de origen desconocido se definía clásicamente como
una fiebre de más de 3 semanas de duración que tras un estu-
dio inicial no presenta una causa definida. Actualmente se ha
separado este concepto de otras 3 situaciones diferentes, como
son la fiebre sin foco en los pacientes VIH, en los neutropénicos,
y la fiebre sin foco nosocomial.
(Ver tabla 8 en la página siguiente)
Causas de FOD clásica
Las infecciones, especialmente la tuberculosis extrapulmonar,
siguen siendo la principal causa diagnosticable de FOD. Otras
infecciones son síndrome mononucleósico prolongado por VEB,
CMV, o VIH; abscesos intraabdominales; malacoplaquia renal;
osteomielitis; endocarditis infecciosa (HACEK, Bartonella, Legio-
nella, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci y hongos); prostati-
tis, abscesos dentales, sinusitis y colangitis; infecciones fúngicas
(Histoplasma, Cryptococcus); malaria y babesiasis.
En ancianos, la causa más frecuente de FOD es la arteritis de
células gigantes/polimialgia reumática. La tuberculosis es la in-
fección más frecuente y el cáncer de colon es una causa impor-
tante de FOD maligna en este grupo de edad.
Una causa medicamentosa debe considerarse siempre en toda
fiebre prolongada. Eosinofilia y/o erupción cutánea están pre-
sentes sólo en un 20% de los pacientes con fiebre medicamen-
tosa, que generalmente comienza 1-3 semanas tras el inicio del
fármaco y cede 2-3 días tras suspenderlo.
 Tema 8 · Problemas especiales en Infecciosas

NOSOCOMIAL EN NEUTROPÉNICOS EN VIH CLÁSICA

Hospitalizado, no Neutrófilos <500/μl

SITUACIÓN DEL infección conocida (o se espera alcanzar
Paciente VIH positivo Otros pacientes con
PACIENTE al ingreso esa cifra en 1-2 días)
confirmado fiebre de ≥ 3 semanas

DURACIÓN DE LA 3 días (o 4 semanas en 3 días (o 3 visitas en

FIEBRE MIENTRAS SE 3 días 3 días
pacientes ambulatorios) consulta externa)
REALIZA EL ESTUDIO

Tromboflebitis séptica, Infección por Infecciones, neoplasias,

EJEMPLOS DE sinusitis, colitis por Infección perianal, Mycobacterium avium, enfermedades
CAUSAS Clostridium difficile, aspergilosis, candidemia tuberculosis, linfoma, inflamatorias, fiebre
fiebre medicamentosa fiebre medicamentosa medicamentosa

Tabla 8. Clasificación de la fiebre de origen desconocido (MIR).

Causas particularmente frecuentes de fiebre medicamentosa Causas de FOD nosocomial

son los antimicrobianos (especialmente β-lactámicos), fármacos
cardiovasculares (p. ej., quinidina), fármacos antineoplásicos y
fármacos que actúan sobre el SNC (p. ej., fenitoína).
Conforme aumenta la duración de la fiebre, la posibilidad de
una infección disminuye (MIR).
Más del 50% de los pacientes con FOD nosocomial padecen
una infección, el 25% tienen fiebre de causa no infecciosa, y
el 20% quedan sin diagnosticar a pesar de todos los estudios
realizados.

FOD clásica Causas de FOD en neutropénicos

Exploración física Anamnesis exhaustiva (Ver tema 8.3. Infecciones en inmunodeprimidos)

Estudios iniciales de laboratorio Causas de FOD en pacientes VIH

Hemograma, bioquímica de rutina, VSG, orina, enzimas musculares,
serología (VDRL, VIH, CMV), ANA, FR, electroforesis del suero, PPD,
multitest cutáneo de control, Fe, transferrina, vitamina B12
Más del 80% de pacientes VIH con FOD presentan una infec-
ción, pero la fiebre medicamentosa y el linfoma deben también
Orientación diagnóstica No orientación diagnóstica considerarse.

Estudios dirigidos
TC toracoabdominopélvico
con contraste, colonoscopia 8.6. Síndrome hemofagocítico (MIR 14, 120)

Concepto
+ - - +

Gammagrafía con 67Ga ó El síndrome hemofagocítico o linfohistiocitosis hemofagocítica

con leucocitos marcados con 111In ó
PET-TC se caracteriza por un estado de activación inmune patológica en
el que los macrófagos pueden fagocitar células propias, y que
se desencadena por un aumento en la producción de citoquinas
- + resultado de la activación excesiva de las células T.

Biopsias, Etiopatogenia
pruebas invasivas

Se debe a una disminución en la actividad natural killer y una

No diagnóstico Diagnóstico hiperactivación de linfocitos T CD8+ y macrófagos, que prolife-
ran en cualquier órgano (especialmente hígado, bazo, médula
ósea, cerebro y pulmón).
Tto. empírico Observación Tto. específico Puede presentarse de forma primaria o familiar, debida a mu-
taciones en genes de la vía secretora citolítica como perforina
(PFR1), sintaxina-11 (STX11) o Munc 13-3 (UNDC11D), o bien
Tratamiento de forma secundaria o adquirida (secundario a infecciones,
Colchicina, AINE antituberculoso, neoplasias o enfermedades autoinmunes). El VEB es la infección
Corticoides antimicrobiano más frecuentemente asociada (la mitad de los casos). Otros mi-
croorganismos implicados son otros virus (CMV, hepatitis A, B
Figura 4. Protocolo de FOD. y C, VHS, VIH), bacterias (M. tuberculosis, Coxiella burnetti, M.

87
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

pneumoniae, R. conorii), espiroquetas (B. burgdorferi, Leptos-

pira, sífilis), parásitos (Babesia, Leishmania, Plasmodium, Toxo-
plasma) y hongos. También se asocia a enfermedades malignas
como linfomas o leucemias, fármacos, lupus, sarcoidosis y sín-
drome de Chédiak-Higashi.

Clínica

Se caracteriza por fiebre, citopenias, esplenomegalia, hepato-

megalia, adenopatías, hemofagocitosis en médula ósea, hiper-
trigliceridemia, hipofibrinogenemia y coagulación intravascular
diseminada.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en los criterios de la Hystiocyte Society.

Figura 5. Síndrome hemofagocítico. Frotis de médula ósea en el que se observan

histiocitos (asteriscos) fagocitando plaquetas y precursores de la serie roja.

Recuerda...
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL Sospecha este cuadro en un paciente con fiebre y citopenia
SÍNDROME HEMOFAGOCÍTICO de alguna línea, que además presente ferritinina muy alta
y/o hipertrigliceridemia junto con esplenomegalia.
El síndrome hemofagocítico se diagnostica si se demuestran
mutaciones asociadas en la forma primaria, o bien si se
cumplen al menos 5 de los siguientes criterios:
Tratamiento
• Fiebre.
• Esplenomegalia.
• Citopenias (≥2 de las 3 líneas en sangre periférica): El tratamiento es el trasplante de progenitores hematopoyéticos
- Hemoglobina <9 g/dl. en las formas primarias y el de la causa desencadenante en el
- Plaquetas <100.000/mcl. caso de los secundarios. Se utilizan además inmunosupresores:
- Neutrófilos <1.000/mcl. etopósido, dexametasona y ciclosporina A (MIR 15, 219).
• Hemofagocitosis en médula ósea, ganglios o bazo.
• No evidencia de malignidad.
• Niveles bajos o ausencia de actividad de células NK.
Pronóstico
• Hipertrigliceridemia (>265 mg/dl) y/o hipofibrinogenemia
(<150 mg/dL). El pronóstico varía en función de la causa. Sin tratamiento, la
• Ferritina >500 μg/l (más específico >3000). mediana de supervivencia de la forma primaria es de un mes.
• Elevación de CD25 soluble. Las formas secundarias asociadas a virus pueden tener una mor-
talidad de hasta el 40%, siendo más benigna la forma secunda-
ria a infección bacteriana con la instauración de un tratamiento
Tabla 9. Criterios diagnósticos de síndrome hemofagocítico (Hystiocyte Society). antibiótico adecuado.

88
 Tema 9
Zoonosis
Autores: Alberto López-Serrano, H. U. San Juan De Alicante (Alicante). Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña).
José Loureiro Amigo, H. Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona).
Enfoque MIR
Tema de relevancia media; en cada MIR suele caer 1 pregunta
de dificultad media-baja. En la mayoría de ocasiones se trata de
preguntas con enunciado largo con muchos detalles epidemio-
lógicos (excursiones al campo, contacto con agua, picaduras,
profesiones típicas…) y clínicos (lesiones cutáneas, fiebre, menin-
gitis, endocarditis, orquitis, artritis…). Normalmente preguntan
sobre el diagnóstico (generalmente serológico) o el tratamiento
(generalmente doxiciclina). Por otro lado, preguntan también los
vectores, por lo que debes estudiar muy bien la tabla 2. Entre
las entidades más preguntadas están la brucelosis, fiebre Q, fiebre
botonosa mediterranea y enfermedad de Lyme.
Recuerda...
La mayoría de las enfermedades de este tema se
diagnostican por serología y la doxiciclina es una
opción terapéutica o el tratamiento de elección.
De forma general entre la sintomatología la mayoría
presentan fiebre alta, cefalea, rash y síndrome
pseudogripal. Analíticamente pueden producir elevación
de transaminasas, linfocitosis y trombopenia.
Pueden ser causantes de endocarditis
crónica o meningitis linfocitaria.
Recuerda...
Son espiroquetas: Borrelia, Treponema y Leptospira.
Introducción
Hemos agrupado en este capítulo las enfermedades cuyo prin-
cipal reservorio son los animales, es decir, las enfermedades
zoonóticas. No hay que confundirlas con las enfermedades vec-
toriales que son enfermedades que están transmitidas a través
de artrópodos (al final del capítulo se muestra un cuadro resu-
men de las mismas). De tal forma que puede existir enferme-
dades que a la vez sean zoonóticas y vectoriales (por ejemplo:
La enfermedad de Lyme), enfermedades solo zoonóticas (por
ejemplo la Fiebre Q) o enfermedades sólo vectoriales como el
Tifus epidémico. Algunas de estas enfermedades vectoriales se
explican en este tema por razones didácticas.
89
9.1. Brucelosis
Epidemiología
Las cuatro especies fundamentales de este género son B. me-
litensis, B. suis, B. canis y B. abortus. Se trata de una zoonosis
transmitida directamente al ser humano a partir de animales
enfermos o bien de sus productos, ya sea por entrada directa
a través de lesiones cutáneas, ingesta de productos lácteos no
pasteurizados (MIR), y menos frecuentemente por aerosoliza-
ción de bacterias procedentes de placentas u otros tejidos in-
fectados por inhalación o por inóculo directo en la conjuntiva.
Sin embargo, no hay datos que permitan afirmar que exista
transmisión interpersonal ni postransfusional.
Manifestaciones clínicas
La afectación focal más frecuente en la brucelosis es musculoes-
quelética (40% de los casos), en forma de osteomielitis vertebral
(sobre todo a nivel lumbar) y artritis séptica; el principal diagnós-
tico diferencial es la tuberculosis.
Un 25% de los pacientes tiene tos seca, con Rx de tórax ano-
dina, otro 25% tiene hepatoesplenomegalia, y el 10-20% ade-
nopatías.
Hasta un 10% de los varones con brucelosis tienen epididimoor-
quitis aguda.
La afectación neurológica es frecuente (letargia, depresión).
Una pequeña proporción de pacientes desarrollan meningoen-
cefalitis linfocitaria parecida a la tuberculosa.
En un 1% de casos hay endocarditis, que afecta más frecuen-
temente la válvula aórtica (nativa o protésica) (MIR) (ver tema
2.2. Endocarditis infecciosa).
Diagnóstico
• Exploraciones complementarias. La analítica de rutina
puede ser normal o existir leve anemia, con leucocitos norma-
les o disminuidos pero con linfocitosis relativa. Puede haber
cierta hipertransaminasemia. En líquidos, como LCR y líquido
sinovial, la norma es linfocitosis y glucosa disminuida. Las
anomalías radiológicas de la enfermedad osteoarticular son
más sutiles y aparecen más tardíamente que en la tuberculosis
y artritis sépticas de otra etiología, con menor destrucción
osteoarticular. La RM permite la visualización de las lesiones
precozmente. En el 70% se observa extensión a partes blan-
das y en un 15% la formación de abscesos.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
• Microbiología. Aunque las especies de Brucella crecen mejor
en medios específicos (Ruiz-Castañeda) los sistemas de cultivo
automatizados actuales permiten el crecimiento en un alto
porcentaje de casos (hasta el 70%) a partir del tercer día de
incubación, aunque en general necesitan 7 días o más para
crecer (MIR 19, 191). Las pruebas serológicas no diferencian
bien entre infección activa y curada, ya que los anticuerpos
(Ac) persisten largo tiempo tras la resolución clínica. La prueba
de screening más rápida y sencilla es el test de Rosa de Ben-
gala para la detección de Ac aglutinantes, que debe confir-
marse posteriormente con otro test más específico
(seroaglutinación, prueba de Coombs o ELISA) (MIR). Hoy en
día se dispone también PCR de Brucella en sangre, cuya sen-
sibilidad y especificidad es muy alta aunque no está disponible
en todos los centros.
Figura 1. Test de Rosa de Bengala. Izquierda. Negativo. Derecha. Positivo.
Tratamiento
La base del tratamiento es doxiciclina 6 semanas + aminoglucó-
sido (estreptomicina o gentamicina) 1-2 semanas. En formas no
complicadas se prefiere pauta oral de doxiciclina + rifampicina 6
semanas. Cuando hay afectación ostoarticular /orquiepidedimi-
tis, esta pauta se debe prolongar al menos 8 semanas.
En las embarazadas y niños, en vez de utilizar doxiciclina, se
utiliza cotrimoxazol + rifampicina. En la endocarditis se reco-
mienda triple terapia con doxicilina + rifampicina + cotrimoxazol
3-6 meses, siendo opcional añadir estreptomicina 2 semanas.
Pronóstico
Menos del 1% de los pacientes mueren de brucelosis. La causa
más frecuente de muerte es la afectación cardiaca; en segundo
lugar, la enfermedad neurológica severa.
9.2. Tularemia
Es una zoonosis causada por Francisella tularensis. Afecta a ani-
males salvajes y domésticos y se transmite por mordedura del
animal o picadura de garrapatas o tábanos. También es posible
la transmisión por contacto directo con animales infectados, por
vía oral (agua contaminada) o por inhalación (actualmente se
considera un agente potencial de terrorismo microbiológico). La
forma clínica más frecuente es una lesión ulcerada en el sitio de
inoculación acompañada de adenopatía regional y linfadenitis.
Puede haber manifestaciones sistémicas (neumonía, cuadro si-
milar a fiebre tifoidea, fiebre sin signos localizadores). El diag-
90
nóstico se hace habitualmente por serología. El cultivo es difícil.
El tratamiento de elección es la estreptomicina, como alterna-
tiva, la gentamicina.
Recuerda...
Infecciones donde se usa la estreptomicina:
• Brucella
• Tularemia
• Peste
• Tuberculosis
• Muermo
9.3. Leptospirosis
Epidemiología
La principal especie que produce patología es L. interrogans. La
lepstospirosis es una zoonosis de distribución mundial, siendo
el principal reservorio los animales, principalmente roedores.
La transmisión puede ocurrir por contacto directo con la orina,
sangre o tejidos de un animal infectado, o por exposición a
agua o suelo húmedo contaminado por la orina de animales.
Grupos de riesgo ocupacional son veterinarios, agricultores, em-
pleados de mataderos y trabajadores de la industria pesquera.
Muchos casos se adquieren en relación con actividades acuáti-
cas (piragüismo, windsurf, esquí acuático, natación, descenso
de barrancos…). El periodo de incubación es habitualmente 1-2
semanas (2-20 días).
Patogenia
Penetra a través de erosiones cutáneas o mucosas pasando al
torrente circulatorio (fase de leptospiremia) por lo que puede
detectarse en sangre, LCR, humor acuoso y la mayoría de los te-
jidos. Los anticuerpos aparecen en torno al 5-7.º día facilitando
la neutralización de la leptospira en la sangre. Al cabo de unos
días se elimina la bacteria por la orina (fase de leptospiruria).
Manifestaciones clínicas
• Leptospirosis anictérica (MIR 16, 103): supone el 90% de
los casos. En fase de leptospiremia aparece fiebre, cefalea y
mialgias. El dato más característico es la presencia de conges-
tión conjuntival. Esta clínica durará entre 4-9 días, presen-
tando el 35% recuperación completa. Puede presentarse una
segunda fase después de un periodo de días asintomático con
otros cuadros asociados: meningitis linfocitaria, miocarditis o
“fiebre pretibial” (presencia de lesiones eritematosas en la
región pretibial).
Recuerda...
La leptospirosis también se conoce como
“meningitis de ojos rojos”.
 Tema 9 · Zoonosis

• Leptospirosis ictérica (síndrome de Weil): se caracteriza

por ictericia, insuficiencia renal y diátesis hemorrágica. La
afectación pulmonar en la leptospirosis se debe a hemorragia
pulmonar y no a inflamación. La mortalidad oscila entre el
5-15%.

Diagnóstico

• Datos de laboratorio. En la leptospirosis existe siempre afec-

tación renal, desde simple alteración del sedimento urinario
(leucocituria, microhematuria, cilindros hialinos o granulares)
y proteinuria ligera en la forma anictérica a insuficiencia renal
y azoemia en la forma severa. Hay trombocitopenia ligera en
el 50% de los pacientes. Típicamente hay elevación de bili-
rrubina, fosfatasa alcalina y transaminasas. Los niveles de CK
están elevados en el 50% de los pacientes con leptospirosis
durante la 1.ª semana de enfermedad, ayudando a diferen-
ciarla de una hepatitis vírica (MIR).
• Microbiología. Las pruebas serológicas en la leptospirosis no
pueden utilizarse como base para decidir la instauración del
tratamiento, ya que se positivizan tardíamente. Se pueden Figura 2. Eritema migratorio en la enfermedad de Lyme. Se suele desarrollar
aislar leptospiras a partir de sangre y/o LCR durante los pri- en la zona de picadura de la garrapata y tiene una morfología típica en diana.
meros 10 días de enfermedad, y a partir de la orina durante
varias semanas, a partir de la 2.ª semana. - Afectación neurológica: meningitis linfocitaria, típicamente
con parálisis facial (MIR 20, 160). También puede haber
neuritis periférica.
Tratamiento
- Afectación cardiaca: varias semanas tras el inicio de la en-
fermedad, alrededor del 8% de los pacientes desarrollan
A pesar de no existir clara evidencia, se considera de elección
afectación cardiaca, siendo lo más frecuente el bloqueo
penicilina o doxiciclina 7 días. En formas graves se prefiere pe-
A-V de grado fluctuante.
nicilina. La reacción de Jarisch-Herxheimer en la leptospirosis es
menos frecuente que en otras espiroquetosis. - Puede haber dolor musculoesquelético migratorio, pero la
artritis franca es propia de estadios más avanzados.

9.4. Enfermedad de Lyme (Borrelia spp) • Estadio 3 (infección persistente).

Epidemiología
La enfermedad de Lyme es la infección transmitida por artrópo-
dos (garrapatas del género Ixodes) (MIR). En la península ibérica
se encuentran B. valaisiana y B. lusitanie.
La garrapata debe estar adherida durante al menos 24 h para
permitir la transmisión de B. burgdorferi, aunque la mayoría de
los pacientes no recuerdan la picadura.
Manifestaciones clínicas
• Estadio 1 (infección localizada).
- Eritema migratorio (patognomónico) (MIR) aparece en
el lugar de la picadura, presenta bordes sobreelevados y
tiende a aclararse en el centro. Desaparece a las 3-4 se-
manas.
- Aparece tras un periodo de incubación variable (3-32 días).
- Se acompaña de cuadro pseudogripal, elevación de transa-
minasas.
• Estadio 2 (infección diseminada).
- Aparece días a semanas después del eritema migratorio.
- Lesiones cutáneas anulares secundarias.
- Aparece meses o años después, tras periodos de infección
latente.
- Meses después del inicio de la infección el 60% de los pa-
cientes que no han sido tratados con antibióticos desarro-
llan artritis franca, generalmente oligoarticular en grandes
articulaciones.
- Aunque menos frecuente, la afectación neurológica crónica
(encefalopatía, polineuropatía axonal, rara vez un cuadro
severo de encefalitis) puede aparecer meses o años tras
el inicio de la infección, a veces tras largos periodos de
infección latente.
- La acrodermatitis crónica atrophicans, manifestación cutá-
nea tardía, más frecuente en mujeres de edad avanzada,
se ha relacionado sobre todo con B. afzelii en Europa y
Asia (MIR).
Diagnóstico
El diagnóstico de borreliosis de Lyme se confirma por serología,
que puede ser negativa en las primeras semanas de la infección,
y que no diferencia entre infección activa e inactiva.
El cultivo es posible, en medios especiales, pero es muy com-
plejo y no está al alcance de la mayoría de laboratorios. La PCR
es útil para la detección de B. burgdorferi en líquido sinovial,
pero no está disponible de forma rutinaria.

91
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Diagnóstico diferencial
La parálisis facial causada por B. burgdorferi, que ocurre en la
fase temprana de diseminación de la infección (frecuentemente
en los meses de verano), es reconocida habitualmente por su
asociación con eritema migratorio. Sin embargo, una parálisis
facial sin eritema migratorio puede ser la manifestación inicial
de la enfermedad de Lyme. En estos casos, la serología suele ser
positiva, tanto IgM como IgG.
En la fase tardía de la infección, la artritis oligoarticular de Lyme
suele parecerse a la artritis reactiva en adultos, y a la forma
pauciarticular de la artritis reumatoide juvenil en niños. Los pa-
cientes con artritis tienen habitualmente serología positiva con
títulos de anticuerpos IgG más altos en comparación con otras
formas clínicas de la infección.
Es posible que algunos pacientes con enfermedad de Lyme sean
erróneamente diagnosticados de síndrome de fatiga crónica o
fibromialgia.
Tratamiento
Se recomienda tratamiento oral (doxiciclina, amoxicilina, cefuro-
xima axetilo, eritromicina) para la mayoría de las manifestacio-
nes de la enfermedad de Lyme (cutáneas, articulares, bloqueo
AV de 1.er y 2.º grado, parálisis facial aislada).
Está indicado tratamiento intravenoso (ceftriaxona, cefota-
xima, penicilina G) para la afectación neurológica (meningitis,
radiculoneuritis, encefalopatía, polineuropatía) y bloqueo AV
de 3.er grado.
La profilaxis antibiótica tras una picadura reconocida de garra-
pata no está indicada rutinariamente, dada la baja probabilidad
de transmisión de B. burgdorferi, pero una única dosis de 200
mg de doxiciclina administrada en las 72 h posteriores a la pica-
dura previene la enfermedad de Lyme.
(Ver figura 3 en la página siguiente)
9.5. Otras infecciones por Borrelia
(fiebres recurrentes)
La fiebre recurrente (endémica) transmitida por garra-
patas (B. hispanica) es una zoonosis transmitida al hombre a
partir de los roedores por la picadura de garrapatas del género
Ornithodoros. El cuadro clínico consiste en fiebre, cefalea, iritis,
artromialgias, dolor abdominal. Las manifestaciones neuroló-
gicas son frecuentes y pueden ser desde meningitis con pares
craneales, focalidad o coma. Son también frecuentes las he-
morragias pero no suelen ser graves. Otra sintomatología que
puede aparecer: rash, aumento de transaminasas…
La fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos (B.
recurrens) es una enfermedad con reservorio humano transmi-
tida de persona a persona por el piojo del cuerpo.
En general, la fiebre recurrente transmitida por garrapatas es
una enfermedad más leve que la fiebre recurrente (epidémica)
transmitida por piojos.
92
Diagnóstico
El diagnóstico de fiebre recurrente se confirma habitualmente
por la detección de espiroquetas en sangre, aspirado de M.O. o
LCR, por microscopía de campo oscuro o tinciones de Wright-
Giemsa o naranja de acridina.
Tratamiento
Tratamiento de elección con doxiciclina 5-10 días, en caso de
afectación neurológica se recomienda ceftriaxona 14 días.
La reacción de Jarisch-Herxheimer es más frecuente y severa en
la fiebre recurrente transmitida por piojos pudiendo producir
la muerte.
9.6. Rickettsiasis
La familia Rickettsiaceae está integrada por bacterias de los
géneros Rickettsia, Coxiella y Erlichia. Los integrantes de este
género son cocobacilos gram negativos. En general, son intra-
celulares obligados.
Infecciones causadas por Rickettsia spp.
Son muchas las especies del género Rickettsia capaces de infec-
tar y provocar enfermedad en humanos, todas ellas transmitidas
por vectores. Todas son zoonosis excepto R. prowazekii, cuyo
vector es el piojo del cuerpo humano. Todas se caracterizan por
tener un marcadísimo tropismo endotelial (MIR), que explica
la lesión endotelial generalizada y la aparición de cefalea muy
importante (dejada a su evolución, la infección puede llevar al
coma por edema cerebral), exantema con afectación palmo-
plantar, fiebre, gran astenia y mialgias.
Fiebre botonosa mediterránea (MIR 12, 27; MIR)
Causada por Rickettsia conorii, cuyo vector es la garrapata del
perro (Rhipicephalus sanguineus) (MIR 15, 25). Endémica en el
área mediterránea, de predominio estival. Se caracteriza por
una lesión típica (mancha negra, “tache noir”) en el punto de
inoculación, ulcerada, de predominio en extremidades o en
nuca, puede acompañarse de adenopatía regional. Presenta fie-
bre alta, mialgias y exantema maculopapular palmoplantar. En
la analítica aparece elevación de transaminasas, leucopenia,
trombopenia y elevación de CK. En algunos casos puede pre-
sentarse alteraciones en el sedimento urinario y manifestaciones
digestivas.
Regla mnemotécnica
Tifus ePidémico:
• Producido por R. Prowazekii.
• Transmitido por el Piojo del cuerpo.
• Afecta a las Personas (única rickettsiasis no zoonótica).
Autora: Victoria Paula Quintero Morillo
 Tema 9 · Zoonosis

Leptospirosis

Espiroqueta de metabolismo aerobio (la única)

"Meningitis con ojos rojos"
Transmisión por contacto directo, sin vector

Reservorio No vector

Meningitis aséptica Hemorragias conjuntivales

Afectación renal de bilirrubina, Mialgias de CPK

enzimas de colestasis y transaminasas
Formas severas con diátesis hemorrágicas

Enfermedad de Lyme Reservorio

Estadio 1

Vector

Eritema crónico
migratorio en lugar
de inoculación
Indoloro

Estadio 2

Afectación de SNC
y periférico Bloqueo A-V
Típico parálisis facial

Estadio 3

Acrodermatitis crónica atrófica

Linfocitoma en oreja y mama Artritis de grandes
(linfoadenosis benigna cutis) articulaciones (rodilla)

Figura 3. Resumen espiroquetas.

93
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Recuerda...
Causas de exantema con afectación palmoplantar
• Sífilis secundaria.
• Fiebre botonosa mediterránea.
• Fiebre por mordedura de rata.
• Sarampión.
• Escarlatina.
• Varicela.
• Kawasaki.
• Síndrome de shock tóxico estafilocócico.
• Gonococcemia diseminada.
• Enfermedad pie-mano-boca.
• Toxicodermias.

Fiebre manchada de las Montañas Rocosas

Transmitida por garrapatas del género Rhipicephalus. Es consi-
derada la rickettsiasis más severa.

Tifus exantemático epidémico (transmitido por piojos)

(MIR 14, 117)
Causado por Rickettsia prowazekii, es la única rickettsiasis no
zoonótica, transmitido por Pediculus humanus corporis, aunque
excepcionalmente se ha descrito la transmisión a partir de pul-
gas o piojos de ardillas voladoras. Se manifiesta con fiebre alta,
mialgias intensas, erupción cutánea macular o petequial que
respeta cara, palmas y plantas, síntomas respiratorios, fotofo-
bia y alteraciones neurológicas (confusión, coma). La vasculitis
producida puede producir gangrena de la piel e isquemia de
vascular periférica. Casi siempre existe inyección conjuntival. En
casos graves puede producir meningoencefalitis. La mortalidad
es del 7-40%.
La enfermedad de Brill-Zinser es la reactivación del tifus epi-
démico años después de su curación, suele ser un cuadro leve.

Tifus murino o endémico (transmitido por pulgas)

Causado por Rickettsia typhi, cuyo reservorio son las ratas,
transmitido por la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis). Se ma-
nifiesta con fiebre, erupción cutánea (solo en el 50% de los
casos petequia) que respeta cara, palmas y plantas, síntomas
respiratorios (neumonía intersticial en el 23%), trombocitopenia
con complicaciones hemorrágicas.

Otras
Fiebre de las malezas (Orientia tsutsugamushi), transmitida por
ácaros; Rickettsiosis pustulosa (Rickettsia akari), transmitida por
ácaros; Ehrlichiosis y Anaplasmosis (transmitidas por garrapatas).

Diagnóstico y tratamiento de las rickettsiasis
En general, las rickettsiasis se diagnostican por serología (pre-
sentan reacción cruzada entre las diferentes especies y se po-
sitivizan tardíamente) y se tratan con doxiciclina (MIR 15, 26;
MIR 12, 28).
(Ver figura 5 en la página siguiente)
Figura 4. Mancha negra (zona de picadura). Exantema maculopapular con la
característica afectación palmoplantar.
Fiebre Q (Coxiella burnetii) (MIR 19, 63)
Epidemiología
Es una zoonosis de distribución mundial, siendo su reservorio el
ganado (vacas, ovejas, cabras…), animales domésticos y salva-
jes. La transmisión sucede por inhalación de microaerosoles. La
mitad de los casos se diagnostican en medio urbano.

94
 Tema 9 · Zoonosis

Fiebre Q
No vector No rash

Fase aguda

Fiebre Hepatitis
Síndrome constitucional Granulomas Neumonía
FOD “en rosquillas”

Fase crónica

Diagnóstico Tratamiento
Serología Doxiciclina
Endocarditis con
hemocultivos negativos

Fiebre Botonosa Mediterránea

Transmitida por la
garrapata del perro
(C. rhipicephalus)

Mancha negra en el Exantema maculopapular

punto de inoculación Fiebre con afectación
Típico en cuero cabelludo palmoplantar

Figura 5. Enfermedades por rickettsias (MIR 19, 63).

95
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Manifestaciones clínicas
• Fiebre Q aguda: la mayoría de los pacientes presenta fiebre
alta, cefalea intensa y mialgias. Puede existir hepatitis con
elevación de transaminasas y hepatomegalia con presencia
de granulomas en la anatomía patológica, puede haber afec-
tación pulmonar en forma de neumonía atípica o la combi-
nación de ambos cuadros simultáneamente. También puede
presentarse como fiebre aislada prolongada. Una manifesta-
ción menos frecuente es la meningoencefalitis.
• Fiebre Q crónica: la fiebre Q crónica, que es poco frecuente,
casi siempre se manifiesta como endocarditis, ocurre prin-
cipalmente en pacientes con valvulopatías previas o prótesis
valvulares, los fenómenos embólicos son poco frecuentes
(MIR).
Diagnóstico
El diagnóstico de la fiebre Q es esencialmente serológico. En la
fiebre Q aguda se establece cuando se cuadruplican los títulos
de Igs frente a antígenos de fase II en dos muestras sucesivas
(aguda y convaleciente). En la fiebre Q crónica, un título >1/800
frente a antígenos de fase I en un contexto clínico adecuado es
altísimamente sugestivo de infección crónica por C. burnetii. El
cambio de antígenos de fase II a fase I con la evolución temporal
de la enfermedad es una propiedad (no exclusiva de Coxiella)
que se llama variación de fase.
Tratamiento
El tratamiento de elección de la fiebre Q aguda es doxiciclina
durante 14 días. Las quinolonas son también efectivas.
El tratamiento de la fiebre Q crónica se hace combinando doxi-
ciclina o ciprofloxacina con rifampicina, y debe mantenerse, al
menos, 3 años. Una pauta alternativa es doxiciclina + hidroxi-
cloroquina durante 18 meses (MIR). La mortalidad de la fiebre
Q aguda es casi inexistente (<1%) (MIR 18, 119).
Infecciones causadas por Ehrlichia y Anaplasma
Los géneros Ehrlichia y Anaplasma son un grupo de zoonosis
transmitidas por garrapatas, gramnegativas de crecimiento in-
tracelular obligado.
Producen clínica similar a las rickettsias: cuadro pseudogripal,
rash, artromialgias, cefalea, fiebre, linfopenia, trombopenia, ele-
vación de transaminasas pudiendo producir neumonía atípica y
meningitis.
Diagnóstico serológico, difíciles de cultivar, también se puede
realizar PCR. La visión de mórulas en una extensión de sangre
periférica teñida con Giemsa o Wright es muy sugerente.
Tratamiento de elección doxiciclina 7-14 días.
9.7. Bartonella
Son bacilos gram negativos pleomórficos. Son parásitos intra-
celulares facultativos.
El estudio de las infecciones por Bartonella puede ser confuso,
si no se tiene en cuenta que un mismo cuadro clínico puede
estar causado por diversas especies, y que una misma especie
puede dar lugar a cuadros clínicos diversos.
96
1. Fiebre de Oroya /
B. baciliformis
verruga peruana (Lutzomyia)
B. henselae
2. Angiomatosis bacilar
B. quintana
3. Peliosis hepática
(forma hepática de B. henselae
angiomatosis bacilar)
4. Enfermedad por arañazo
B. henselae
de gato (pulga del gato)
5. Fiebre de las trincheras
B. quintana
(piojo del cuerpo humano)
6. EIVN con
Fundamentalmente B. quintana
hemocultivos negativos
Tabla 1. Patología por Bartonella spp.
Bartonella bacilliformis
(fiebre de Oroya, verruga peruana)
Se trata de una infección regional del altiplano sudamericano,
transmitida por la picadura de moscas del género Phlebotomus.
La fiebre de Oroya se caracteriza por fiebre, anemia severa y, sin
tratamiento, gran mortalidad. Las lesiones de verruga peruana
aparecen en la fase de convalecencia tras la fiebre de Oroya
aguda, o en casos de infección crónica por B. bacilliformis, y
se parecen mucho a la angiomatosis bacilar y al sarcoma de
Kaposi. Se trata con cloramfenicol, ampicilina o cefalexina. Se
ha utilizado también rifampicina y ciprofloxacino.
Enfermedad por arañazo de gato (MIR)
La enfermedad por arañazo de gato es una infección causada
por B. henselae (MIR 14, 60). La mayoría de pacientes son niños
(casi dos terceras partes), y el cuadro clínico típico es el del de-
sarrollo, en la región del arañazo, de una lesión papulosa que
generalmente acaba desarrollando una costra, seguido de la
aparición de adenopatía regional a los diez o quince días.
Fuera de este cuadro arquetípico, pueden aparecer múltiples
complicaciones o presentaciones atípicas: encefalitis, hepatitis,
neurorretinitis, neumonía atípica con adenopatías hiliares, con-
juntivitis granulomatosa con adenopatía preauricular regional
cuando el arañazo es en la cara (esto último se conoce como
síndrome de Parinaud).
Ante un cuadro clínico de sospecha, el diagnóstico suele rea-
lizarse con la visualización en tejidos afectos, típicamente
ganglios, de microorganismos con la tinción argéntica de War-
thin-Starry. Las técnicas de PCR cada vez están más en boga;
el cultivo no es utilizado en la práctica clínica habitual. El tra-
tamiento se realiza habitualmente con doxiciclina o azitromi-
cina; la rifampicina también es útil, aunque no existe evidencia
de que el tratamiento antibiótico modifique la evolución. En el
80% de los casos se produce involución espontánea en menos
de 6 meses.
 Tema 9 · Zoonosis

Angiomatosis bacilar
Recuerda...

Esta enfermedad se produce tanto por B. henselae (en relación No son zoonosis:
con la pulga del gato) o B. quintana (por lo general en indigen- Fiebre de las trincheras, Tifus exantemático epidémico
tes o bajo nivel socioeconómico, transmitida por el piojo hu- y Fiebre recurrente.
mano). Consiste en lesiones papulonodulares o a veces incluso
de aspecto tumoral vascular, que pueden simular ser angiomas, No tienen vector:
o un sarcoma de Kaposi. Una variante de esta enfermedad es la Brucella, leptospira y Fiebre Q.
denominada peliosis hepática, que en realidad es la misma
entidad pero con lesiones restringidas únicamente al hígado, y
que es producida exclusivamente por B. henselae. Para el diag- (Ver tabla 3 en la página siguiente)
nóstico se requiere examen histológico de las lesiones cutáneas
y demostración microbiológica: tinción de Warthin-Starry, inmu-
nofluorescencia o PCR. Tratamiento: azitromicina o doxiciclina
4 semanas. En pacientes con VIH (mayor riesgo en dichos pa-
cientes) el tratamiento se prolongará 2 meses.

MICROBIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA TRANSMISIÓN CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

• Osteomielitis. • Hemocultivos.
Doxiciclina +
Ganado • Artritis. • Test rosa de
Brucelosis aminoglucósidos /
Leche Contacto • Epididimoorquitis. Bengala.
(bacilo gram negativo) Rifampicina /
Profesiones • Meningitis. • PCR.
Cotrimoxazol
• Endocarditis.

• Meningitis de ojos • Serológico.

rojos. • Cultivo sangre u
Doxiciclina +/-
Leptospirosis Actividades acuáticas Contacto con orina • Síndrome de orina.
penicilina /
(espiroqueta) Profesiones de roedores Weil (ictericia +
Ceftriaxona
insuficiencia renal
+ CID).

• Eritema migratorio.
Enfermedad de Lyme Doxiciclina +/-
Picadura de garrapata • Parálisis facial.
(Borrelia, Excursión al campo Serológico penicilina /
Ixodes • Bloqueo A - V.
espiroqueta) Ceftriaxona
• Artritis.

Fiebre botonosa • Mancha negra.

Picadura de
mediterranea Perros • Cefalea.
Rhipicephalus Serológico Doxiciclina
(R. conorii, bacilo Excursión al campo • Rash palmo-plantar.
sanguineus
gram negativo)

Fiebre Q Ganado • Neumonía. Serológico

Inhalada Doxiciclina
(Coxiella, Profesiones • Hepatitis. • Fase II aguda.
¡NO VECTOR! Quinolonas
bacilo gram negativo) Ciudad • Endocarditis. • Fase I crónica.

Tabla 2. Resumen de las principales enfermedades zoonóticas.

97
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

VECTOR RESERVORIO ENFERMEDAD BACTERIA

Fiebre de las trincheras Bartonella quintana

Piojo humano Hombre Tifus epidémico o exantemático Rickettsia prowazekii

Fiebre recurrente epidémica Borrelia recurrentis

Garrapata y tábano Roedores y conejos Tularemia Francisella tularensis

Garrapata dura (Ixodes scapularis) Roedores Babesiosis Babesia microti

Garrapata dura (Ixodes) Roedores y ciervos Enfermedad de Lyme Borrelia burgdorferi

Garrapata blanda (Argasidae) Roedores Fiebre recurrente endémica Borrelia hispanica

Anaplasmosis Anaplasma phagocytophilum

Garrapatas (Ixodes ricinus) Roedores
Ehrlichiosis Ehrlichia chaffeensis

Garrapata (Rhipicephalus) Perros Fiebre botonosa mediterránea Rickettsia conorii

Garrapata Roedores Fiebre de las Montañas Rocosas Rickettsia rickettsii

Tifus de las malezas Orientia tsutsugamushi

Ácaro Roedores
Rickettsiosis variceliforme Rickettsia akari

Tifus endémico o murino Rickettsia typhi

Pulga de la rata
Roedores
(Xenopsilla cheopis)
Peste Yersinia pestis

Enf. por arañazo de gato

Pulga del gato
Gatos Angimatosis bacilar Bartonella henselae
(Ctenocephalides felis)
Peliosis hepática

Mosquito Lutzomyia Hombre Fiebre de Oroya Bartonella bacilliformis

Mosquito Phlebotomus Perros Leishmaniasis Leishmania sp.

Mosquito Anopheles Hombre Malaria

Mosquito Aedes Dengue, fiebre amarilla, Chikungunya, filariasis…

Mosquito Culex West Nile, filariasis, …

Mosca tse-tse Mamíferos Enfermedad del sueño (Trypanosoma brucei)

Chinche Triatoma (“vinchuca”) Armadillos Enfermedad de Chagas (Trypanosoma cruzi)

Tabla 3. Enfermedades transmitidas por vectores.

98
 Tema 10
Infecciones por micobacterias
Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid). Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla,
Madrid). Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid).
Enfoque MIR
Tema importante, todos los años caen 2-3 preguntas. Debes
estudiarlo prácticamente al completo. Dado que la tuberculosis
habitualmente es un tema complejo, merece la pena invertir algo
de tiempo en la compresión de la fisiopatología para facilitar el
estudio de las preguntas de diagnóstico y tratamiento. Los sub-
temas más preguntados son: especies de tuberculosis; imagen
de granuloma; identificación de los cuadros de tuberculosis gan-
glionar, miliar y pleural; diagnóstico y tratamiento de infección
tuberculosa latente; el estudio de contactos (niño con Mantoux
negativo en contacto con paciente bacilífero) y el tratamiento
(pauta y efectos adversos). Entre los subtemas menos importantes
están las formas cutáneas, la lepra y otras micobacterias (prácti-
camente nunca preguntados).
10.1. Tuberculosis
10.1.1. Etiología y patogenia
Llamamos tuberculosis a la enfermedad producida en el ser
humano por la infección por los integrantes del complejo
Mycobacterium tuberculosis (MIR 18, 63; MIR 14, 61): M. tu-
berculosis, M. bovis (incluyendo la cepa modificada BCG), M.
canetti, M. africanum, M. mungi, M. orygis, M. microti, M. pi-
nipedii y M. caprae. Más del 99% de los casos en España son
causados por M. tuberculosis, y prácticamente el resto por M.
bovis y M. bovis-BCG.
Todos los integrantes del complejo M. tuberculosis son aero-
bios estrictos, no esporulan y no producen toxinas. Filogené-
ticamente, se hallan alejados de las bacterias “habituales”, y
están relacionadas evolutivamente con Nocardia y Actynomices.
Presentan un altísimo contenido en lípidos en su pared celular,
destacando los ácidos micólicos (responsables de la formación
de agregados o cuerdas/cord factor en los cultivos y tinciones),
así como polisacáridos característicos del género (lipoarabino-
manano y arabinogalactano).
Una característica vital es su lenta capacidad de división (una vez
cada 17h aproximadamente), que explica que cause una clínica
tan inespecífica y de instauración lentamente progresiva.
Por otra parte, ante situaciones adversas (pH bajo, baja pO2...,
como por ejemplo en el interior de un fagocito) puede pasar a
un estado latente.
La vía más habitual de transmisión es la inhalación de aerosoles
de Mt procedentes de un paciente con tuberculosis pulmonar;
la célula que interacciona con Mt es el macrófago alveolar, que
es incapaz de eliminar la bacteria de forma eficiente hasta no
ser activado por los CD4. Tras fagocitar a la bacteria presenta en
99
su superficie péptidos de Mt que son reconocidos por linfocitos
T-CD4 específicos, estableciéndose una relación de estimulación
recíproca mediada por citoquinas entre ambas células.
Si esta relación deriva en la diferenciación de dicho CD4 a un
fenotipo Th1, éste es capaz de activar al macrófago a través
de la liberación de IFN-gamma, TNF-alfa e IL-12, dando lugar
a la transformación del macrófago en una célula epitelioide y
formándose granulomas; este mecanismo supone la estrategia
defensiva más eficaz para destruir a Mt y otros parásitos intra-
celulares, controlándose la infección en un 95% de los casos,
cursando ésta de manera asintomática o paucisintomática. La
otra posibilidad es que en esta relación, el CD4 se diferencie
hacia Th2, y a través de la liberación de fundamentalmente
TGFb, el macrófago queda incapacitado para hacer frente a la
micobacteria; este tipo de respuesta es probablemente la que
se dé en casos de Tb primariamente progresiva, más frecuente-
mente en niños.
Este fenómeno de reconocimiento y activación de CD4 específi-
cos es la base inmunológica de la prueba de la tuberculina, tam-
bién conocida como Mantoux o PPD. En caso de haber tenido
contacto previamente con Mt, la administración intradérmica
de proteínas de Mt atrae a la piel a los linfocitos previamente
sensibilizados, estableciéndose una respuesta inflamatoria que
se traduce en una induración local, que es lo que se considera
como una prueba positiva. Por tanto, la positividad del PPD nos
dice que el paciente ha estado en algún momento en contacto
con Mt. Cualquier circunstancia que empeore el funciona-
miento del sistema inmune y más específicamente los linfocitos
T (VIH, inmunosupresión, envejecimiento…) puede originar fal-
sos negativos.
Un concepto crucial es el hecho de que en la primoinfección
se produce diseminación hematógena a todos los órganos
(pulmón, meninges, huesos, genitourinario…). Si la respuesta
inmune del individuo (vía Th1) lo permite, se controlará la in-
fección a través de la respuesta inmune celular en todo el or-
ganismo y el paciente puede “convivir” con la micobacteria en
estado de latencia durante décadas. Si la inmunidad celular no
logra controlar la infección, aparecerán formas primariamente
progresivas con afectación multisistémica (enfermedad dise-
minada). Cualquier circunstancia que a lo largo de la vida de
un paciente con infección tuberculosa reduzca la eficiencia del
sistema inmune (envejecimiento, inmunosupresión,…) puede
hacer que se reactiven focos previamente controlados, desa-
rrollando el paciente enfermedad tuberculosa secundaria (por
reactivación o posprimaria) dando lugar a las distintas formas
clínicas en función del órgano afectado (pulmonar, meníngea,
ósea,…). También posible la reinfección en pacientes previa-
mente tratados y curados.
Por último, reseñar que la mayoría de individuos que desarro-
llan tuberculosis activa lo hacen en los dos años siguientes a
la primoinfección, y que los niños tienen mayor riesgo que los
adultos de hacer formas primariamente progresivas.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Figura 1. Granuloma caseificante. Se observa necrosis caseosa central (NC) ro- Figura 2. Tuberculosis pulmonar postprimaria con afectación extensa del parén-
deada por una corona de histiocitos en empalizada (H). quima pulmonar.

Epidemiología de la tuberculosis Tuberculosis extrapulmonar

Aproximadamente un cuarto de la población mundial está En orden de frecuencia, los sitios extrapulmonares más fre-
infectada por Mt, la mayoría en forma latente. El riesgo de cuentes en la tuberculosis son ganglios linfáticos, pleura, tracto
desarrollar una tuberculosis activa en el paciente infectado in- genitourinario, huesos y articulaciones, meninges, peritoneo y
munocompetente es de aproximadamente un 5% en los prime- pericardio.
ros 18 meses tras la infección, y luego un 5% en el resto de su
vida. Estos porcentajes se incrementan de forma directamente
proporcional al grado de inmunosupresión asociado a determi- Tuberculosis ganglionar (MIR 18, 35; MIR 16, 5)
nadas comorbilidades.
La tuberculosis ganglionar es la forma más frecuente de tuber-
culosis extrapulmonar (>25%), y es especialmente frecuente en
10.1.2. Formas clínicas pacientes VIH+. Las localizaciones más frecuentes son cervical y
supraclavicular (escrófula).
Se diagnostica por punción-aspiración o biopsia. Se ven bacilos
Los rasgos clínicos clásicos de la tuberculosis incluyen la tos, hasta en el 50% de casos, el cultivo es positivo en el 70-80%,
productiva o no, astenia, hiporexia, pérdida ponderal, fiebre y y la histología muestra granulomas (ausentes en pacientes VIH).
sudoración nocturna, y hemoptisis. La afectación extrapulmonar
puede afectar virtualmente cualquier órgano, por lo que siem- Aunque puede suceder en cualquier tipo de tuberculosis, es
pre hay que mantener un alto índice de sospecha. especialmente en la forma ganglionar donde puede apreciarse
un fenómeno de empeoramiento paradójico a las pocas
semanas del inicio del tratamiento antituberculoso. En la tu-
Tuberculosis pulmonar berculosis ganglionar, este empeoramiento se manifiesta como
crecimiento de los ganglios y signos inflamatorios locales, que
se tratan con AINE. Es importante conocer que este empeora-
La tuberculosis primaria es la que ocurre en la primoinfección, miento no traduce un fracaso terapéutico.
localizada mayoritariamente en el pulmón. En la mayoría de los
casos cursa de forma subclínica y cura espontáneamente, pu-
diendo dejar un pequeño nódulo calcificado (lesión de Ghon).
En niños y en inmunodeprimidos es posible que la tuberculosis
primaria progrese a enfermedad clínica y la diseminación he-
matógena (que habitualmente es silente) puede dar lugar a las
formas más graves de tuberculosis primaria (tuberculosis miliar
y meningitis tuberculosa). La tuberculosis pulmonar primaria,
habitualmente paucisintomática, es más frecuente en niños, y
afecta más frecuentemente a campos medios e inferiores del
pulmón.
La tuberculosis pulmonar secundaria (ó post-primaria), ge-
neralmente debida a reactivación de infección latente, se loca-
liza habitualmente en los segmentos apical y posterior del lóbulo
superior, y frecuentemente se cavita (MIR). Se manifiesta de
forma habitualmente insidiosa, con fiebre, sudoración nocturna,
pérdida de peso, anorexia, astenia y malestar general. Es fre-
cuente la tos, con esputo hemoptoico. En algunos casos puede
producirse hemoptisis masiva. Figura 3. Escrófula.

100
 Tema 10 · Infecciones por micobacterias

Tuberculosis pleural Tuberculosis diseminada (miliar)

La tuberculosis pleural ocurre habitualmente en el contexto de
una tuberculosis primaria.
El líquido pleural es un exudado con aumento de proteínas
(>50% en relación a las proteínas séricas), glucosa normal o
disminuida, pH generalmente <7,2 y leucocitos (500-2500/µl),
pudiendo predominar los neutrófilos al principio y, posterior-
mente las células mononucleares (MIR). Es típica la elevación de
adenosindeaminasa (ADA) (MIR). La elevación de los niveles de
Interferón gamma en líquido pleural es un dato muy específico
de derrame pleural tuberculoso.
Es difícil ver bacilos en el frotis del líquido pleural, los cultivos
pueden ser positivos en un tercio de los casos. La biopsia pleural
con aguja revela granulomas y/o da un cultivo positivo hasta en
el 70% de los casos.
El Mantoux suele ser negativo en un tercio de los casos. Es más
frecuente en jóvenes y suele presentarse unilateralmente.
La tuberculosis miliar en niños es frecuentemente consecuencia
de primoinfección reciente, en adultos puede deberse a infec-
ción reciente o a reactivación de focos antiguos diseminados.
Hay hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía, se pue-
den ver tubérculos coroideos en la oftalmoscopia (hallazgo pa-
tognomónico) hasta en el 30% de los casos.
La radiografía de tórax cursa con un patrón intersticial microno-
dular bilateral de predominio basal (MIR), aunque puede ser
normal en las fases tempranas y en pacientes VIH. La bacilosco-
pia del esputo es negativa en el 80% de los casos. La PPD es
negativa hasta en el 50% de los casos (MIR). En la analítica es
característico que existan citopenias y colestasis disociada (ele-
vación de enzimas de colestasis sin elevación de bilirrubina).

• PPD (-) en el 33% de los casos.

• Pleiocitosis linfocitaria (de inicio, PMN).
• Elevación de ADA (>40 UI).
• Elevación de IFN gamma.
• Apenas hay células mesoteliales (<5%).
• Más frecuente en jóvenes y unilateral.
• Ziehl (+) en un 25% de casos.
• Biopsia positiva en el 70% de casos.

Tabla 1. Pleuritis tuberculosa (MIR 16, 106).

Tuberculosis genitourinaria
Figura 4. Tuberculosis miliar (MIR 16, 20).
(Ver manual de Urología)

Recuerda... Recuerda...
Se sospechará tuberculosis urinaria ante una piuria con En la tuberculosis miliar por alteración grave
cultivo rutinario negativo y orina ácida (MIR). del sistema inmune puede ser normal:
• Rx tórax.
• PPD.
Tuberculosis osteoarticular ¡Ojo!: Baciloscopia casi siempre negativa → poco contagiosa.
(Ver manual de Reumatología)

Meningitis tuberculosa (MIR)

(Ver tema 3. Infecciones del SNC)
Otras formas menos frecuentes

Tuberculosis digestiva
Afectación ORL
La tuberculosis gastrointestinal afecta más frecuentemente al
La tuberculosis de las vías respiratorias superiores suele apare-
íleon terminal y al ciego. En la mayoría de los casos requerirá
cer como complicación de una tuberculosis pulmonar cavitada
cirugía.
avanzada. Los principales síntomas son disfonía y disfagia.
En la peritonitis tuberculosa el rendimiento de la baciloscopia
También puede aparecer otitis tuberculosa y tuberculosis naso-
y cultivo del líquido ascítico es relativamente bajo, frecuente-
faríngea (diagnóstico diferencial con la granulomatosis con po-
mente se requiere biopsia peritoneal para el diagnóstico.
liangeítis).

Pericarditis tuberculosa
Afectación ocular
La pericarditis tuberculosa ha sido una forma típica de ancianos,
A nivel ocular puede ocurrir coriorretinitis, uveítis, panoftalmitis
pero también ocurre frecuentemente en pacientes VIH. La mor-
y conjuntivitis flictenular (por hipersensibilidad).
talidad es alta. No se recomienda el uso rutinario de corticoides.

101
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Tuberculosis cutánea Tuberculosis congénita

(Ver tabla 2) Muy infrecuente, se produce por paso transplacentario de ba-
cilos o ingestión por el feto de líquido amniótico contaminado.

(Ver figura 6 en la página siguiente)

10.1.3. Diagnóstico de enfermedad

El diagnóstico de certeza de tuberculosis se realiza mediante el

cultivo y aislamiento de Mycobacterium tuberculosis a partir
de muestras clínicas. Para poder realizarlo, es necesario que la
micobacteria tenga activado su programa de replicación, hecho
que sucede sólo en el paciente que experimenta enfermedad
(signos y síntomas atribuibles a la lesión tisular inflamatoria pro-
ducida por la replicación de la micobacteria). Por tanto, en la
TBC latente jamás podremos cultivar a la micobacteria, puesto
Figura 5. Tuberculosis cutánea.
que no está replicativa.

Tuberculosis suprarrenal Examen microscópico

Manifestada por insuficiencia suprarrenal (en este caso, el tra- Ante la sospecha de tuberculosis pulmonar, deben procesarse
tamiento con rifampicina podría agravar o desencadenar la in- tres muestras sucesivas de esputo, preferiblemente obtenido a
suficiencia suprarrenal) (MIR). primera hora de la mañana en días sucesivos (MIR). Otras mues-

TBC verrucosa Frecuente, manos médicos y carniceros

Buena inmunidad Lesiones queratósicas y verrucosas
INFECCIÓN
EXÓGENA Chancro tuberculoso
Muy raro
Linfadenitis acompañante
Mala inmunidad
Clínica de chancro

Lo más frecuente
Cara y orejas de mujeres
Crónica, favorece desarrollo de
Lupus vulgar
carcinomas en su superficie
Buena inmunidad
Asocia afectación pulmonar
Aspecto amarillento “en jalea de
manzana” a la vitropresión
REINFECCIÓN
ENDÓGENA Escrofuloderma Nódulos fríos en la piel adyacente a los ganglios
Mala inmunidad del cuello, que fistulizan al exterior

Otras
TBC Gomosa
TBC Orificial
TBC Miliar

Ausencia de bacilos en las lesiones

TUBERCÚLIDES

FACUL- Eritema indurado de Bazin Lesiones de cara posterior piernas, nódulos dolorosos,
TATIVAS cicatriz residual (está en el tema de paniculitis)

VERDA- Liquen scrofulosorum Tubercúlides papulonecróticas

DERAS

TUBERCULOSIS ATÍPICAS

Nódulo granulomatoso en manos.

MYCOBACTERIUM
Granuloma de los acuarios Piensa en él si se presenta un paciente con un nódulo
MARINUM queratósico en la mano y tiene un acuario

Tabla 2. Tuberculosis cutáneas.

102
 Tema 10 · Infecciones por micobacterias

TBC miliar

Poco contagiosa
Baciloscopia suele ser −
Mantoux − en el 50%

Tubérculos coroideos Neumonía con Hepatoesplenomegalia y

(patognomónico) infiltrado micronodular FOD linfoadenopatías

TBC extrapulmonar

TBC ganglionar TBC urinaria TBC genitourinaria TBC digestiva

Extrapulmonar más frecuente Síndrome miccional Afectación de trompas con esterilidad Ileítis y afectación del ciego
Pueden fistulizar a piel Piuria ácida estéril Epididimitis crónica Peritonitis
(escrófula) Cultivo de orina en Engrosamiento de la cola del epidídimo, Suele requerir cirugía
LW gran rendimiento arrosariamiento del deferente

Meningitis TBC Osteoartritis TBC cutánea Pericarditis

Afectación de pares craneales Mal de Pott (columna) (MIR) Lupus vulgar: lo más frecuente Calcificaciones pericárdicas
Hidrocefalia Artritis de rodilla y cadera Jalea de manzana a la vitropresión Pericarditis constrictiva
Pleocitosis linfocitaria Puede dar carcinoma espinocelular
proteínas glucosa
Baciloscopia - cultivo +
Añadir esteroides al tratamiento

En primoinfección en niños y jóvenes

Poco contagiosa
Buena respuesta a tratamiento tuberculostático
Mantoux puede ser negativo
Derrame pleural con:
Pleuritis - Escasas células mesoteliales
- leucocitos (neutrófilos al principio)
- proteínas glucosa
- de ADA e INF gamma
- Cultivo suele ser negativo
- Dx suele ser por biopsia pleural cerrada (70%)

Figura 6. Formas de tuberculosis.

103
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
tras rentables son el aspirado gástrico en ayunas o las muestras
de biopsia. Las tinciones clásicas de Ziehl-Nielsen y Kinyoun son
adecuadas, aunque actualmente se utiliza cada vez más la tin-
ción fluorescente de auramina-rodamina.
Cultivo
Confirma definitivamente el diagnóstico. Medios de Löwens-
tein-Jensen o Middlebrook ofrecen un crecimiento lento (4-8
semanas), por lo que los medios líquidos tipo MGIT (mide el
consumo de O2) han sustituido a los medios tradicionales en la
mayoría de laboratorios clínicos. La identificación se hace me-
diante hibridación de ácidos nucleicos o cromatografía líquida
de alta presión, técnicas que han reemplazado los métodos clá-
sicos basados en pruebas bioquímicas.
Amplificación de ácidos nucleicos (PCR)
A todo paciente con sospecha de tuberculosis se le debe de
procesar al menos una muestra para PCR, ya que aporta menor
retraso diagnóstico. Su principal problema son los falsos ne-
gativos asociados a baja carga micobacteriana. La PCR de M.
tuberculosis además detecta y amplifica genes relacionados con
resistencia a isoniazida y rifampicina, por lo que en pocas
horas podemos tener un diagnóstico y sensibilidad preliminar
a isoniazida-rifampicina, que se correlaciona muy bien con los
estudios definitivos de sensibilidad posteriores (test Gene Xpert
MTB/RIF).
10.1.4. Tratamiento de enfermedad activa (MIR)
Fármacos de uso habitual en tuberculosis sensible
(primera línea)
Rifampicina (R)
Considerado el fármaco antituberculoso más importante y
potente. Bactericida intra y extracelular. La rifampicina se me-
taboliza por vía hepática y se excreta por la circulación entero-
hepática. Por este motivo, es segura y no es necesario ajustar
las dosis en pacientes con insuficiencia renal (MIR 11, 198). Sin
embargo, puede producir hepatotoxicidad (rara).
Otros efectos adversos son: hemólisis, trombocitopenia y sín-
drome pseudogripal (MIR). Además, como efecto colateral sin
repercusión patológica, produce tinción anaranjada de las se-
creciones.
La rifampicina es un potente inductor del citocromo P-450 y
acelera el catabolismo de los fármacos que se metabolizan por
esta vía, por lo que da lugar a interacciones importantes con fár-
macos como los anticonceptivos orales, anticoagulantes orales,
antiepilépticos, inmunosupresores, antiarrítmicos o inhibidores
de la proteasa del VIH, que pueden perder efecto si se adminis-
tan junto con rifampicina.
Isoniazida (H)
Es el segundo antituberculoso más potente. Actúa inhibiendo
la síntesis de ácidos micólicos. Bacteriostático contra los bacilos
latentes y bactericida contra los bacilos de multiplicación activa,
tanto intra como extracelulares.
104
Efectos adversos: la hepatitis por isoniazida es idiosincrásica y
aumenta en incidencia con la edad, consumo de alcohol, admi-
nistración simultánea de rifampicina, infección VIH y embarazo
(hasta 3 meses posparto).
Si se detecta una elevación de transaminasas de 3 a 5 veces el
límite superior de la normalidad, se recomienda retirar el fár-
maco (MIR).
La neuritis periférica por isoniazida es infrecuente y el riesgo es
mayor en pacientes con diabetes, alcohólicos o malnutridos.
En estos casos hay que administrar profilácticamente piridoxina
(25-50 mg/d) junto con la isoniazida.
Pirazinamida (Z)
Bactericida contra los bacilos intracelulares de metabolismo
lento. Se desconoce su mecanismo de acción. En caso de no
poder utilizarse en la fase de inducción, la fase de manteni-
miento debe prolongarse al menos 7 meses.
Efectos adversos: hepatotoxicidad colestásica (no mayor que
para rifampicina + isoniazida), hiperuricemia (rara vez gota),
poliartralgias no relacionadas con la hiperuricemia. La aparición
de hiperuricemia asintomática no requiere suspender el fármaco
(MIR 21, 143).
Etambutol (E)
Inhibe la síntesis de pared celular, al parecer a nivel del arabino-
galactano. Es bacteriostático. Hay que ajustar dosis en pacientes
con insuficiencia renal.
El efecto adverso más serio del etambutol es la neuritis óptica
retrobulbar dosis-dependiente, generalmente reversible (MIR).
Pautas de tratamiento
Actualmente, la pauta estándar de tratamiento de todos los
casos de tuberculosis (pulmonar y extrapulmonar) se realiza con
4 fármacos en la fase de inducción: HRZE durante 2 meses,
seguido de una fase de mantenimiento con HR durante los
4 meses siguientes (duración total: 6 meses) (MIR 18, 120),
aunque en algunas situaciones la fase de mantenimiento ha de
ser más prolongada.
La fase de inducción utiliza 4 fármacos en vez de 3 debido a la
alta tasa de resistencia primaria a H (MIR 15, 126). Si el anti-
biograma muestra sensibilidad a todos los fármacos utilizados
en la fase de inducción, se podrá eliminar E y continuar con 3
fármacos (HRZ) hasta completar los 2 meses.
Situaciones especiales
Se recomienda el uso de una pauta de mantenimiento de 7
meses (duración total del tratamiento: 9 meses) en las siguien-
tes situaciones: afectación osteoarticular, formas diseminadas,
si no se utiliza la pirazinamida en la fase de inducción (p. ej.
por intolerancia, hepatotoxicidad o crisis gotosas), silicosis, TB
pulmonar cavitada con cultivo de esputo positivo al 2.º mes, y
en infección VIH con mala situación inmunológica (<100 CD4).
En las formas con afectación del SNC (la meningitis tuberculosa
fundamentalmente) se recomienda alargar la fase de manteni-
miento a 10 meses (duración total del tratamiento 12 meses).
 Tema 10 · Infecciones por micobacterias
Recuerda...
Anteriormente no se utilizaba Z en el embarazo por falta de
información sobre su teratogenicidad (MIR). Sin embargo,
en la actualidad, los organismos internacionales, como la
OMS, recomiendan el esquema estándar con (2RHZE/4RH).
Tuberculosis resistente y pautas especiales
• Si no puede emplearse pirazinamida (gota úrica, hepatopa-
tía, monorresistencia): H + R 9 meses. Los 2 primeros meses
se añade E o estreptomicina.
• Si no puede emplearse isoniazida (toxicidad o monorresis-
tencia): R + E + levofloxacino 9 meses; Otra pauta alterna-
tiva es R + E 12 meses. En cualquiera de las dos pautas, los 2
primeros meses se añade Z.
• Si no puede emplearse rifampicina (toxicidad o monorresis-
tencia): H + Z + E 12 meses. Los 2 primeros meses puede aña-
dirse levofloxacino o estreptomicina en pacientes con lesiones
extensas (MIR 14, 118).
Consideramos tuberculosis multirresistente (MDR) aquella cepa
resistente a H + R. Consideramos como cepa extremadamente
resistente (XDR) a aquella cepa resistente a H + R + quinolonas
+ al menos 1 inyectable (capreomicina, amikacina, kanamicina).
La tuberculosis MDR y XDR son muy poco habituales en España.
Como normal general, la tuberculosis MDR y XDR:
• Tienen mayor morbimortalidad que las cepas sensibles.
• Negativizan el esputo mucho más tarde.
Grupos de fármacos recomendados por la OMS para el trata-
miento de la tuberculosis multirresistente
Grupo A
• Quinolonas (levofloxacino o moxifloxacino). Se debe inten-
tar incluir una quinolona en la pauta como fármaco preferente.
• Bedaquilina. Se utiliza en la tuberculosis multirresistente
(MIR 19, 108). Inhibe específicamente a la ATP sintasa mi-
cobacteriana, lo que produce efectos bactericidas tanto para
los bacilos en replicación activa como en latentes. Se admi-
nistra vía oral. La bedaquilina no se debe utilizar en pacientes
con enfermedad hepática severa y se debe administrar con
precaución en pacientes con insuficiencia renal severa que
requieren diálisis. Los efectos adversos más frecuentes son
gastrointestinales, artralgias y cefalea. Es necesario monito-
rizar el intervalo QT.
• Linezolid. Capacidad bactericida. Se recomienda intentar in-
cluir el linezolid en el tratamiento de la TBC multirresistente. Se
demostró que el uso de linezolid durante al menos 6 meses au-
menta la efectividad, aunque la toxicidad puede limitar su uso.
Grupo B
Añadir ambos fármacos (a no ser que alguno no se pueda utilizar):
• Clofazimina: activo también frente a la lepra, con gran capa-
cidad bactericida.
• Cicloserina o terizidona.
105
Grupo C
Añadir para completar los regímenes y cuando los fármacos de
grupo A o B no pueden ser utilizados: etambutol, delamanid
(sintetizado recientemente), pirazinamida, imipenem o merope-
nem, amikacina o estreptomicina, etionamida o protonamida,
ácido para-amino-salicílico (PAS, en desuso por su toxicidad).
Entre los inyectables, es de elección amikacina (estreptomicina
presenta mayor toxicidad). Capreomicina y kanamicina ya no se
recomiendan. Amoxicilina-clavulánico sólo debe utilizarse para
acompañar a los carbapenems.
Pauta para el tratamiento de tuberculosis MDR y XDR
Se deben incluir al menos 5 fármacos activos en la fase intensiva
(5-7 primeros meses) y 4 fármacos en la fase de consolidación,
con una duración total de entre 15 y 24 meses después de la
negativización del esputo. Se debe incluir los tres agentes del
grupo A y al menos un agente del grupo B. Si se usa uno o dos
agentes del grupo A, se incluirán los dos agentes del Grupo B.
En último término, se agregarán agentes del Grupo C para com-
pletar la pauta. En caso de incluirse un inyectable en la pauta,
éste debe administrarse en los 5 -7 primeros meses.
Recuerda...
El pretomanid es un nitroimidazol (de la misma familia que
el delamanid). Ha sido aprobado por la FDA en 2019, para
su uso en combinación con bedaquilina y linezolid como
parte un esquema totalmente oral de entre 6 y 9 meses para
el tratamiento de la tuberculosis XDR o para los pacientes
con MDR que no responden o no toleran el tratamiento.
10.1.5. Prevención
La mejor forma de prevenir nuevos casos de tuberculosis es el
diagnóstico rápido de los casos nuevos y su tratamiento apro-
piado. Adicionalmente, hay que considerar la vacunación BCG y
el tratamiento de la infección tuberculosa latente (previamente
denominada quimioprofilaxis).
Vacuna BCG
La vacuna BCG es una vacuna atenuada derivada de la cepa de
Calmette-Guerin de M. bovis.
La vacunación con BCG se recomienda rutinariamente en el mo-
mento del nacimiento en países de alta prevalencia de tubercu-
losis. Algunos estudios sugieren que protege de formas graves
de tuberculosis primaria, como meningitis tuberculosa y tuber-
culosis miliar. En países desarrollados no se recomienda su uso.
10.1.6. Infección tuberculosa latente (ITL)
Diagnóstico de la ITL
Tienen indicación de realización de prueba de diagnóstico de ITL
aquéllos pacientes que son contacto estrecho de un paciente
bacilífero y aquéllos que presentan mayor riesgo de reactiva-
ción, y por tanto son indicación de tratamiento de ITL.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Prueba de PPD (Mantoux, tuberculina) (MIR 21, 185)
Demuestra hipersensibilidad frente a antígenos de M. tubercu-
losis. Detecta una respuesta específica (linfocitos Th1) frente a
la PPD (que además está presente en otras Mycobacterias). Por
lo tanto presenta falsos positivos y falsos negativos.
• Entre los falsos positivos se encuentran:
- Vacunación (cepa BCG).
- Infección por otras Mycobacterias.
- Tratamiento previo de la infección por TBC.
• Entre los falsos negativos se encuentran:
- Infección reciente (periodo ventana).
- Inmunosupresión.
- Infección tuberculosa antigua (edad avanzada). En estos
casos, la repetición de la prueba 7-10 días después suele
dar positiva, por efecto “empuje” (“booster”) de la primera
inyección (MIR 20, 116).
Su negatividad no descarta tuberculosis activa (MIR). Ade-
más, no predice la eficacia del tratamiento ni es capaz de pre-
decir el mayor riesgo de reactivación. Su principal utilidad es en
el diagnóstico de infección tuberculosa latente (MIR). A efectos
prácticos, en nuestro medio se considera un Mantoux positivo
con una induración de >5 mm.
Tests basados en la liberación de IFN-gamma
(Interferon Gamma Release Assays o IGRAs)
Detectan la producción de IFN-gamma por linfocitos T circu-
lantes cuando se les estimula con antígenos específicos de M.
tuberculosis. Son algo más sensibles que el PPD, y mucho más
específicas.
Las principales indicaciones de los IGRAs son:
• Pacientes inmunodeprimidos con PPD negativo. No obstante,
en pacientes muy inmunodeprimidos estos test seguirán
saliendo negativos a pesar de que el paciente pueda presentar
infección latente (MIR 17, 108).
• Pacientes vacunados con BCG que tienen PPD positivo. Un
IGRA negativo permitirá descartar infección latente (falso po-
sitivo del PPD). Esto se debe a que en los IGRAs los antígenos
utilizados son específicos de M. tuberculosis, mientras que en
el PPD hay antígenos de otras micobacterias.
Recuerda...
Ante un Mantoux o IGRAs positivo se debe descartar
enfermedad; en ausencia de enfermedad activa se trata
de una ITL. Queda razonablemente descartada la enfermedad
ante ausencia de síntomas y radiografía normal. En caso de
síntomas y/o radiografía patológica se debe plantear realizar
cultivos. Incluso cuando la sospecha de tuberculosis activa
es baja, no se debe iniciar tratamiento en monoterapia
con isoniazida hasta estar descartada la enfermedad activa.
Una vez diagnosticada una ITL se debe valorar el riesgo de
reactivación para indicar tratamiento con isoniazida.
106
Tratamiento de la infección tuberculosa latente
El tratamiento de la infección latente disminuye el riesgo de
padecer tuberculosis activa en más de un 90%. La pauta de
elección es isoniazida durante 6-9 meses (MIR). Si el trata-
miento se hace directamente supervisado, se puede reducir la
duración a 6 meses.
Dado el cumplimiento subóptimo de las pautas largas de isonia-
zida, otras pautas más cortas que han demostrado ser eficaces
son: rifampicina + isonazida 3 meses, o rifampicina 3-4 meses
(MIR).
Son indicación de diagnóstico y tratamiento de ITL
(MIR 10, 119):
• VIH. A todo paciente con diagnóstico de VIH
se debe realizar Mantoux / IGRAs; en caso de
resultado positivo debe ser tratado una vez descartada enfer-
medad activa. En pacientes con resultado negativo y <200
TCD4 se debe repetir la prueba tras iniciar TAR y alcanzar
>200 TCD4.
• Trasplantados. Idealmente debe comenzarse el tratamiento
de la ITL antes del trasplante. Es prudente retrasar la adminis-
tración en pacientes candidatos a trasplante hepático.
• Tratamiento inmunosupresor como los fármacos anti-TNFα
(MIR 13, 113). Se puede comenzar la terapia biológica una
vez pasado el primer mes de tratamiento con isoniazida.
• En otras situaciones de inmunosupresión (enfermedad
renal, hepatopatía, cáncer, corticoides…) no hay recomenda-
ción explícita, pero debe individualizarse el riesgo/beneficio
(edad, comorbilidad, toxicidad, grado de inmunosupresión…).
No se recomienda en diabéticos, alcoholismo, fumadores o
desnutrición. Sí son indicación los pacientes en diálisis.
• Silicosis.
• En países con baja incidencia de tuberculosis, se pueden con-
siderar realizar pruebas sistemáticas y tratamiento de LTI para
prisioneros (MIR 11, 115), trabajadores de la salud, inmi-
grantes de países con una alta incidencia de TBC, personas
sin hogar y UDVP.
• Además, son indicaciones de tratamiento de ITL cuando un
paciente con Mantoux / IGRAs positivo presente:
- Radiografía compatible con tuberculosis pasada (paqui-
pleuritis, tractos fibrosos…).
- Tuberculosis activa pasada no tratada con fármacos anti-
tuberculosos.
- Conversión recientes (<2 años).
- Edad <35 años (menor riesgo de toxicidad).
Estudio de los contactos
Se considera contacto estrecho un individuo que ha estado en
contacto durante los últimos 3 meses, durante más de 4 horas
diarias, con un paciente confirmado o sospechoso de tuberculo-
sis bacilífera (pulmonar, laríngea o traqueal). A estos contactos
se les debe investigar en busca de síntomas y realizar un Man-
toux. En caso de Mantoux negativo debe repetirse al cabo de
2-3 meses (ya que puede ser un falso negativo).
En este intervalo entre el primer y el segundo Mantoux, los pa-
cientes de alto riesgo de desarrollar tuberculosis activa (inmuno-
deprimidos y <18 años según recomienda la Sociedad Española
 Tema 10 · Infecciones por micobacterias

de Infectología Pediátrica) deben recibir quimioprofilaxis prima- • Lepra tuberculoide (MIR): la lesión característica son las
ria con isoniazida (MIR 12, 115; MIR 11, 152). En caso de un máculas hipocrómicas sin sensibilidad (anestésicas).
segundo Mantoux negativo en niños y adolescentes se podrá
• Lepra lepromatosa: se caracteriza por abundantes lesiones
suspender la isoniazida. En caso de los pacientes inmunodepri-
cutáneas de distribución simétrica (nódulos, placas, infiltra-
midos graves, entre los que se incluyen los pacientes VIH con
ción cutánea difusa).
<200 TCD4/μL o que no reciben TAR, en los que el riesgo de
falso negativo es alto, deben completar la pauta de isoniazida.
En los pacientes con Mantoux positivo, en cualquiera de las
dos determinaciones, se realizarán pruebas para descartar una TUBERCULOIDE (LT) LEPROMATOSA (LL)
tuberculosis activa (radiografía de tórax, identificación de baci-
los en esputo…) (MIR). Si la búsqueda de tuberculosis activa RESPUESTA Buena → Mitsuda +, Mala → Mitsuda −,
es positiva se tratará como tal y en caso contrario se indicará el INMUNE baciloscopia − baciloscopia +++
tratamiento de infección latente. CELULAR y contagio − y contagio +

• Cutánea (máculas • ≥6 lesiones

10.1.7. Aislamiento respiratorio hipocromas). cutáneas.
• Nerviosa. • Madarosis.
en la tuberculosis
• Facies leonina
(lepromas).
La tuberculosis pulmonar requiere aislamiento aéreo (ver tema • Mutilaciones y
8.2. Infecciones nosocomiales) mientras el paciente no haya CLÍNICA deformidades →
realizado al menos 2-3 semanas de tratamiento y/o se disponga nariz silla de montar.
de 3 baciloscopias de esputo negativas en intervalos de 24 • Fenómeno de Lucio.
horas. Si logísticamente es posible, se puede hacer aislamiento • Visceral (no SNC ni
respiratorio domiciliario; en caso contrario se realizará en hospi- pulmón).
talización. Para el aislamiento domiciliario el paciente debe per- • Hipergamma-
manecer en una habitación individual con puerta cerrada que globulinemia.
ventilará frecuentemente abriendo las ventanas. Evitará salir a
las zonas comunes de la casa, utilizando para ello mascarilla TRATA- Dapsona + Rifampicina Dapsona + Rifampicina
quirúrgica. MIENTO 6-12 meses + clofazimina 1-2 años

10.2. Lepra (Mycobacterium leprae) Tabla 3. Lepra.

Epidemiología Complicaciones

La mayoría de nuevos casos se diagnostican en la India.
La vía de transmisión es incierta. El contacto directo piel con piel
no es considerado en general una vía de transmisión importante
y el riesgo de contagio en un conviviente familiar es del 10%
como máximo.
Manifestaciones clínicas
El período de incubación puede variar entre 2 y 40 años.
• Reacciones leprosas: las reacciones leprosas son los episo-
dios agudos que aparecen o se intercalan en el curso crónico
habitual de la enfermedad.
- Las reacciones tipo 1 ocurren en pacientes con formas bor-
derline de lepra, pero no en pacientes con formas polares.
- Las reacciones tipo 2 (eritema nodoso leproso) ocurren
exclusivamente en pacientes con lepra lepromatosa.
- El fenómeno de Lucio se ve exclusivamente en pacien-
tes del Caribe y México con la forma de lepra lepromatosa
denominada lepromatosis difusa. Se cree que es debido a
depósito de inmunocomplejos. Se caracteriza por múltiples
úlceras cutáneas que, cuando se generalizan, pueden cau-
sar la muerte.
• Neuropatía: el nervio más frecuentemente afectado es el
cubital. La ulceración plantar es frecuente. La pérdida de la
parte distal de los dedos en la lepra es consecuencia de la in-
sensibilidad, traumatismos, infección secundaria y, en pacien-
tes lepromatosos, un proceso osteolítico mal comprendido.
• Otras.
- Nasales: destrucción del cartílago con deformidad en silla
de montar.
- Oculares: lagoftalmos, úlceras corneales (por insensibili-
dad), uveítis, cataratas, glaucoma. La lepra es una causa
principal de ceguera en el tercer mundo.

Figura 7. Pérdida del tercio distal de las cejas en paciente con lepra. - Testiculares: orquitis. Infertilidad.

107
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Diagnóstico
El diagnóstico se confirma mediante baciloscopia (tinciones de
Ziehl-Nielsen, Kinyoun) en muestras obtenidas por raspado en
lugares donde hay abundancia de bacilos (narinas, lóbulo de la
oreja, nervios). También se puede realizar PCR de M. leprae en
las muestras de biopsia.
La prueba cutánea de Mitsuda (intradermorreacción con lepro-
mina) es positiva en la lepra tuberculoide.
Mycobacterium leprae, igual que Treponema pallidum, no
puede cultivarse in vitro.
Tratamiento y pronóstico (MIR)
Las lesiones cutáneas mejoran rápidamente y desaparecen en
unos pocos años. La neuropatía periférica puede mejorar algo,
pero suele ser irreversible.
10.3. Micobacterias atípicas
Englobamos en esta denominación a las micobacterias que no
pertenecen al complejo M. tuberculosis o M. leprae.
Epidemiología y patogenia
Las micobacterias atípicas son especies de organismos de dis-
tribución ambiental (polvo, sistemas de agua corriente, aguas
naturales e incluso soluciones desinfectantes) y la fuente de in-
fección, al contrario que en el caso de la tuberculosis, no suele
ser otro paciente, sino una fuente ambiental.
Las micobacterias no tuberculosas tienen importancia como
patógenos oportunistas en pacientes inmunodeprimidos, prin-
cipalmente VIH. También la existencia de lesiones o alteraciones
locales puede ser un factor de riesgo para desarrollar infección
por estas micobacterias, como sucede en los pacientes con fi-
brosis quística, EPOC grave, neumoconiosis, silicosis, bronquiec-
tasias o lesiones cavitadas antiguas.
Se estima que el 30-40% de los adultos en EE.UU. han sufrido
infección inaparente o asintomática por micobacterias no tuber-
culosas, más frecuentemente por el complejo Mycobacterium
avium (MAC).
No hay pruebas convincentes de que las micobacterias no tu-
berculosas puedan establecer infección latente con subsiguiente
reactivación clínica.
Las personas con reactividad cutánea frente a micobacterias no
tuberculosas tienen disminuido el riesgo de padecer posterior-
mente tuberculosis.
108
CRECIMIENTO RÁPIDO CRECIMIENTO LENTO
M. kansasii
M. marinum
M. abscessus
M. xenopi
M. cheloneae
Complejo M. avium (MAC)
M. fortuitum
M. ulcerans
M. scrofulaceum
Tabla 4. Especias más habituales de micobacterias no tuberculosas.
Síndromes clínicos
• Infección pulmonar: en pacientes nacidos en EE.UU., la en-
fermedad pulmonar debida a micobacterias es más frecuen-
temente debida a micobacterias no tuberculosas (sobre todo
MAC) que a M. tuberculosis.
• Infección diseminada: las micobacterias no tuberculosas
más frecuentemente implicadas en enfermedad diseminada
en inmunodeprimidos son M. avium y M. kansasii.
La enfermedad diseminada por MAC ocurre sobre todo en
pacientes con infección por VIH avanzada, con CD4 <50/
μl, que tienen indicación de quimioprofilaxis (azitromicina o
claritromicina) de la infección por MAC (ver tema 12. VIH-
SIDA).
• Infección cutánea: destaca por su relevancia epidemiológica
la úlcera de Buruli, producida por M. ulcerans. No se ha de-
mostrado que el tratamiento antimicrobiano sea eficaz, por lo
que el tratamiento es principalmente quirúrgico, requiriendo
injerto cutáneo. La inmunización con BCG reduce el riesgo de
padecer esta infección en un 50%.
Otro cuadro que vale la pena recordar es el granuloma de
los acuarios o de las piscinas, producido por M. marinum,
que provoca desde una herida de evolución tórpida en los
dedos hasta un cuadro de linfangitis nodular similar a una
esporotricosis.
Tratamiento
• Complejo M. avium (MAC).
- Enfermedad pulmonar: Claritromicina o azitromicina +
etambutol + rifabutina (18 meses).
- Enfermedad diseminada: Claritromicina o azitromicina +
etambutol (duración indefinida-profilaxis secundaria).
• M. kansasii: Isoniazida + rifampicina + etambutol (18 meses).
 Tema 11
Infecciones por virus

Autores: Ilduara Pintos Pascual, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid). Ana Santos Ángel, H. U. Infanta Sofía (Madrid). Alberto
López-Serrano, H. U. San Juan De Alicante (Alicante). Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). José Loureiro Amigo,
H. Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona). Pablo Gómez-Porro Sánchez, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid). Natalia
Martos Gisbert, H. U. Severo Ochoa (Madrid). Irene Sánchez Vadillo, H. U. La Paz (Madrid). Sergio Sevilla-Ribota, H. Infanta Cristina
(Parla, Madrid). Silvia Pérez Trigo, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Alberto Touza Fernández, H. U. de Torrejón (Torrejón, Madrid) y H.
HM Puerta del Sur (Móstoles, Madrid). Álex Bataller Torralba, H. Clinic (Barcelona). Jara Valtueña Santamaría, H. C. U. de Valladolid
(Valladolid). Florencio García-Escribano Martín (H. Clínico San Carlos, Madrid). Eduardo Franco Díez, H. U. Ramón y Cajal (Madrid).

2. ARN monocatenario de polaridad negativa. El ARN vírico

Enfoque MIR
Tema de importancia media; el número de preguntas habitual es
entre 1 y 3, y suelen ser fáciles y sobre conceptos repetidos. Debes
conocer bien el virus “de moda de cada año”: ébola, Chikungun-
ya, Zika, dengue, gripe aviar…, se preguntaron respectivamente
en el año de la epidemia. Se ha preguntado múltiples veces el
virus de Epstein-Barr, especialmente las enfermedades con las que
se ha relacionado. También es muy preguntado el citomegalovirus
y su relación con los pacientes trasplantados.
11.1. Generalidades
Fases de la multiplicación vírica
1. Adsorción (a la superficie de la célula)
Fijación a un receptor específico (p. ej., el CD4 de la superficie
de ciertas células T es reconocida por el VIH).
2. Penetración
También denominada viropexia, se produce por endocitosis o
por fusión de la envoltura vírica con la membrana celular.
3. Decapsidación
Las proteínas de la cápside se desensamblan y se produce la
liberación del ácido nucleico.
4. Fase de síntesis
Incluye la síntesis de ARNm vírico, la traducción de este ARNm
en proteínas y la replicación del genoma vírico. La fase de sínte-
sis es variable según el tipo de ácido nucleico vírico.
• Virus ARN (excepto Retrovirus).
1. ARN monocatenario de polaridad positiva. El genoma
vírico puede funcionar directamente como ARNm. Tras
la decapsidación, el ARN es traducido y se sintetiza una
ARNpol-ARNdep; esta enzima genera una copia comple-
mentaria del ARN, obteniéndose un intermediario de ARN
bicatenario (forma replicativa), a partir del cual se sinteti-
zan múltiples copias del ARN vírico que pueden funcionar
como ARNm y como genomas para nuevos viriones.
no puede ser traducido directamente. Debe ser primero
transcrito a ARN de polaridad positiva. El virión posee una
ARNpol-ARNdep en la cápside, que genera una copia
complementaria del ARN vírico que podrá funcionar como
ARNm y como molde para sintetizar múltiples copias que
serán los genomas de los nuevos viriones.
3. ARN bicatenario. El virión también posee una ARNpol-AR-
Ndep en la cápside, que sintetizará copias de la cadena
+ (funcionarán como ARNm), y copias bicatenarias por
replicación semiconservativa que serán los genomas de
los nuevos viriones.
• Virus ADN: la ARNpol-ADNdep celular se encarga de la
transcripción precoz, obteniéndose ARNm que se tradu-
cirá en proteínas víricas precoces (enzimáticas e inhibidoras
del metabolismo celular, necesarias para continuar el ciclo
de replicación vírica). Sigue la replicación del ADN vírico y
la transcripción tardía generando ARNm que se traducirá en
proteínas víricas tardías (estructurales).
• Retrovirus: el virión contiene la enzima transcriptasa in-
versa, encargada de transcribir el ARN vírico en ADN. Este
ADN que contiene toda la información genómica vírica se
integra posteriormente en el genoma de la célula infectada
(provirus) (MIR).
Algunos virus traducen su ARN en uno o varios polipéptidos
(poliproteínas) que posteriormente deben ser escindidos por
proteasas para dar lugar a las proteínas víricas definitivas.
5. Ensamblaje (maduración) de nuevos viriones
La cápside se ensambla automáticamente alrededor del ácido
nucleico cuando las proteínas (capsómeros) alcanzan una deter-
minada concentración. En los virus envueltos, las nucleocápsi-
des contactan con la membrana celular en determinados sitios,
donde las proteínas de la membrana han sido reemplazadas por
los peplómeros y la proteína matriz, y se produce un proceso
de “gemación”.
6. Liberación de viriones
En los virus no envueltos ocurre tras lisis celular. Se liberan 50-
100 viriones por célula.Los virus envueltos, que se liberan por
gemación permiten que las células hospedadoras puedan per-
manecer viables.

109
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Fármacos antivíricos (MIR)
A. Inhibición de las fases tempranas del ciclo vírico
• Amantadina, Rimantadina: inhiben la decapsidación del
virus de la gripe tipo A. Se administran por vía oral. Bien tole-
rados, ocasionalmente producen mareo, ansiedad, insomnio
y dificultad para la concentración (MIR).
• Enfuvirtide (ver tema 12.3. Tratamiento del VIH).
• Pleconaril: el pleconaril, administrado por vía oral, es un fár-
maco que se une a la cápside de los enterovirus, y ha demos-
trado cierta eficacia en infecciones severas por enterovirus.
B. Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos víricos
• Inhibidores de los Herpesviridae.
- Nucleósidos (inhiben la ADNpolimerasa).
• Aciclovir: análogo de guanosina. Activo frente a VHS-1,
VHS-2 y VVZ. Para ser activo debe fosforilarse intracelu-
larmente por una timidinkinasa vírica. Otros derivados
del aciclovir son valaciclovir, penciclovir y famciclovir. El
principal efecto adverso es la toxicidad renal.
• Ganciclovir: análogo de guanosina, similar al aciclovir,
pero con actividad frente a CMV. Se administra por vía
parenteral. Su derivado, el valganciclovir, puede admi-
nistrarse por vía oral. El efecto adverso principal es la
mielosupresión, especialmente neutropenia.
• Cidofovir: análogo de citosina. Se utiliza en infecciones
graves por CMV y papilomavirus. También es útil para el
Molluscum contagiosum diseminado en inmunodeprimi-
dos. Se administra por vía intravenosa. Su principal efecto
adverso es la nefrotoxicidad.
• Brivudina: análogo de timidina activo frente a VHS-1
y VVZ (pero no frente a VHS-2). Indicada para el trata-
miento precoz del herpes zóster agudo en adultos inmu-
nocompetentes.
- No nucleósidos.
• Foscarnet: análogo de pirofosfato, se une a la DNA po-
limerasa y bloquea la defosforilación de los nucleótidos
trifosfato. Administración parenteral. Activo sobre todos
los herpesvirus, especialmente VHS y CMV. También
inhibe la transcriptasa inversa del VIH (MIR). Produce
toxicidad renal, alteraciones hidroelectrolíticas y úlceras
orales y genitales.
• Inhibidores del VIH (ver tema 12.3. Tratamiento del
VIH): dentro de este grupo, lamivudina, emtricitabina y teno-
fovir también son activos frente al VHB.
• Inhibidores del VHC (ver manual de Digestivo y Cirugía
General).
• Inhibidores de otros virus.
- Ribavirina: análogo nucleósido que inhibe la síntesis de
nucleótidos de guanina, esenciales tanto para virus ADN
como ARN. En aerosol se utiliza en la bronquiolitis y neu-
monía por VRS en lactantes, y por vía oral en infecciones
crónicas por el virus de hepatitis C. En dosis altas puede
causar toxicidad hematopoyética.
- Adefovir: análogo nucleótido del AMP, inhibe la ADN po-
limerasa del VHB. Nefrotóxico a altas dosis.
110
C. Inhibición de proteasas
• Inhibidores de la proteasa del VIH (ver tema 12.3. Tra-
tamiento del VIH).
• Inhibidores de la proteasa del VHC (ver manual de Di-
gestivo y Cirugía General).
D. Inhibición de la síntesis vírica
• Interferón: el interferón se une a receptores específicos de
membrana y a través de segundos mensajeros se estimula la
síntesis celular de diversas proteínas que destruyen el ARN
vírico e inhiben la síntesis de proteínas víricas.
El interferón alfa recombinante se utiliza en el tratamiento
de hepatitis B y C crónicas, condilomas acuminados (VPH) y
sarcoma de Kaposi (VHH-8).
Efectos adversos: fiebre, escalofríos, mialgias, astenia, sínto-
mas neurológicos (somnolencia, confusión), leucopenia.
El interferón pegilado (Peg-intron) es interferón alfa conju-
gado a polietilenglicol. Su ventaja es una mayor vida media
que permite su administración semanal.
E. Inhibición de la liberación de los viriones
Zanamivir y Oseltamivir
Inhiben la neuraminidasa del virus de la gripe A y B, que es
necesaria para la liberación de los viriones, por lo que limitan la
diseminación del virus.
Zanamivir se administra por inhalación. Oseltamivir se adminis-
tra por vía oral, es bien tolerado, el efecto adverso más fre-
cuente es náuseas y dolor abdominal transitorio.
11.2. Infecciones por virus ADN
11.2.1. Herpesvirus
La familia Herpesviridae o herpesvirus son virus con ADN lineal
de doble cadena. Tras infectar la célula, el ADN entra en el
núcleo de la célula huésped y se circulariza. Allí puede per-
manecer indefinidamente: todos los herpesvirus generan una
fase de latencia en el huésped, y no pueden ser eliminados
(MIR 13, 217; MIR 12, 207).
La replicación viral con formación de nuevos viriones ocurre en
la fase aguda de enfermedad (si la hay) y en las recurrencias, y
conlleva en todos los casos la destrucción de la célula huésped.
Virus Herpes Simple (VHS-1 y VHS-2)
Epidemiología
Las infecciones son muy frecuentes, en su mayoría subclínicas.
>90% de los adultos tienen anticuerpos frente a VHS-1 y el
20% de los adultos tiene anticuerpos frente a VHS-2. Un 50%
de los adultos heterosexuales que acuden a clínicas de ITS son
seropositivos para VHS-2.
Manifestaciones clínicas
Ambos virus pueden causar infecciones genitales y orofaciales,
y las infecciones causadas por los dos subtipos son clínicamente
indistinguibles. Sin embargo, la frecuencia de reactivación de-
pende mucho de la localización anatómica y del tipo de virus.
 Tema 11 · Infecciones por virus
• Infecciones orofaciales: la primoinfección se manifiesta
habitualmente por faringitis o gingivoestomatitis. La gin-
givoestomatitis es más frecuente en niños, y consiste en la
aparición de aftas orales muy dolorosas, con rechazo de la
alimentación y fetor (MIR).
La reactivación puede causar simplemente excreción asin-
tomática del virus en la saliva, úlceras mucosas intraorales, o
herpes labial.
• Infecciones genitales: aproximadamente la mitad de las pri-
moinfecciones genitales son por VHS-1 y la otra por VHS-2,
dando lugar a un cuadro clínico idéntico consistente en úlce-
ras genitales y linfadenopatía regional dolorosa, acompañada
en un porcentaje importante de casos de meningitis herpética
más o menos franca (cefalea, fiebre…). Las recurrencias de
herpes genital son más leves y es menos probable que cursen
con meningitis asociada, y prácticamente la totalidad de recu-
rrencias suceden en casos de infección por VHS-2.
Existe siembra intercrítica de VHS en fluidos genitales aun en
ausencia de lesiones visibles, por lo que siempre está indi-
cado el uso de preservativos.
• Erupción variceliforme de Kaposi: erupción generalizada
con vesículas, pústulas y costras. Se produce en pacientes con
enfermedad cutánea previa (la dermatitis atópica es la más
predisponente) y la mayoría son por VHS-1.
• Eritema multiforme: manifestación inmunomediada que se
asocia a la infección por VHS en el 75% de los casos.
• Panadizo herpético: son lesiones vesiculopustulosas en el
pulpejo de un dedo son indistinguibles de una infección bac-
teriana piogénica. Es frecuente la fiebre y adenopatía regional
(epitroclear, axilar).
Puede ocurrir coincidiendo con una primoinfección orofacial
o genital, por autoinoculación del virus o por inoculación exó-
gena directa por exposición ocupacional o de otro tipo.
• Herpes gladiatorum: es la infección por VHS de cualquier
zona de la piel, adquirida por contacto directo. Típica en los
luchadores.
• Esofagitis: puede ocurrir como complicación de una infec-
ción orofaríngea o por reactivación a partir del nervio vago.
• Otras infecciones viscerales: neumonitis e infección disemi-
nada (principalmente en inmunodeprimidos), hepatitis, artritis
(MIR), adrenalitis, trombocitopenia, glomerulonefritis.
• Infección en el recién nacido (herpes neonatal) (ver ma-
nual de Pediatría).
Figura 1. Eritema multiforme asociado a infección por VHS.
111
Diagnóstico
Cuando las lesiones cutaneomucosas son típicas el diagnóstico
es clínico. El test de Tzanck muestra la presencia de células epi-
teliales gigantes multinucleadas (MIR).
En caso de dudas actualmente la técnica de elección es la detec-
ción de ADN viral mediante PCR.
Serología (sólo útil si se demuestra seroconversión).
Tratamiento
Aciclovir, valaciclovir, famciclovir (MIR). No erradican el virus,
que permanece en estado latente. Valaciclovir y famciclovir pre-
sentan una posología más cómoda.
El tratamiento de la primoinfección disminuye la intensidad y
la duración de los síntomas pero no disminuye el riesgo de
recurrencias posteriores (MIR 15, 128).
En los pacientes con recurrencias muy frecuentes (6 o más al
año) o eritema multiforme se puede utilizar el tratamiento su-
presor (durante 6 a 12 meses), que disminuye mucho el número
de episodios.
Virus Varicela-Zóster (VVZ)
Epidemiología
• Varicela: el ser humano es el único reservorio conocido del
VVZ. En general, es una enfermedad de la infancia (90% de
los casos en <13 años), aunque la vacunación infantil consi-
gue una reducción de su incidencia. El periodo de incubación
es de 14 días, y se consideran que son infecciosos desde 48
horas antes a la formación de las vesículas y hasta 4-5 días
después de la formación de las costras.
• Herpes zóster: el VVZ se vuelve latente tras la infección pri-
maria en los ganglios de las raíces dorsales. La reactivación
produce el herpes zóster, que es una enfermedad esporádica
que ocurre en todas las edades, especialmente en ancianos.
Las personas inmunodeprimidas tienen una incidencia más
elevada, tanto de varicela como de herpes zóster.
Manifestaciones clínicas
• Varicela: el cuadro suele ser benigno y autolimitado en niños
inmunocompetentes, con presencia de exantema, febrícula y
malestar general de 3-5 días de duración. Las manifestaciones
Figura 2. Varicela. Lesiones cutáneas en diferentes estadios de evolución.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
cutáneas (maculopápulas, vesículas y costras en diferentes es-
tadios de evolución) son muy características y suelen afectar
a tronco y cara y rápidamente se extienden de forma centrí-
fuga. Las costras desaparecen al cabo de 1-2 semanas. Puede
haber lesiones en orofaringe y vagina. Los niños inmunode-
primidos tienen un mayor número de lesiones, a menudo con
una base hemorrágica y la curación es más lenta, presentando
un mayor riesgo de complicaciones viscerales.
Complicaciones de la varicela
La complicación más frecuente de la varicela es la sobreinfec-
ción de las lesiones cutáneas por S. pyogenes o S. aureus.
Herpes zóster
Presenta una erupción vesicular unilateral con distribución
metamérica, sobre todo a nivel torácico y lumbar, que dura en
total unos 15 días. Si se afecta la primera o la segunda rama del
V par craneal puede producir un zóster oftálmico que cursa con
queratitis, seguido de iridociclitis grave, glaucoma secundario o
queratitis neuroparalítica. El síndrome de Ramsay Hunt o herpes
zóster ótico afecta al ganglio geniculado y puede producir pa-
rálisis facial, hipoacusia y vértigo (ver manual de Otorrinola-
ringología). Además, es característica la presencia de una
neuritis aguda que se acompaña en ocasiones de una fase pos-
terior de evolución subaguda-crónica conocida como neuralgia
postherpética.
Figura 3. Herpes zóster. Erupción vesicular unilateral con distribución metamérica.
Figura 4. Zóster oftálmico.
112
• Complicaciones del herpes zóster: el herpes zóster recu-
rrente es extremadamente raro excepto en inmunodeprimi-
dos, especialmente pacientes con VIH. Como la varicela, el
herpes zóster es más grave en inmunodeprimidos. Los pacien-
tes con linfoma y, especialmente, los pacientes con trasplante
de médula ósea, tienen el mayor riesgo de diseminación cutá-
nea y visceral, con neumonitis, hepatitis y meningoencefalitis
por varicela. De todas formas, el zóster diseminado rara vez
es fatal.
Diagnóstico
Clínico y en caso de dudas mediante PCR.
Tratamiento
Se recomienda el tratamiento de la varicela con aciclovir en inmu-
nodeprimidos, adolescentes, adultos y neonatos; en niños <10
años se recomienda tratamiento sintomático. Otras opciones de
tratamiento son el valaciclovir, el famciclovir o la brivudina.
Se recomienda tratamiento antivírico del herpes zoster en todos
los inmunodeprimidos (MIR 11, 110); en los pacientes inmuno-
compentes se recomienda tratamiento en >50 años, afectación
oftálmica o con dolor intenso, en el resto de casos el trata-
miento será sintomático.
La neuralgia posherpética se trata con analgésicos (incluso opiá-
ceos en casos graves), gabapentina, amitriptilina y/o parches de
lidocaína.
Vacuna y profilaxis post-exposición
(Ver manual de Pediatría)
Virus de Epstein-Barr (VEB)
El VEB se une específicamente a CD21 en los linfocitos B.
Epidemiología
• >90% de los adultos han sufrido infección por el VEB.
• >90% de los individuos asintomáticos seropositivos para VEB
excretan el virus en las secreciones orofaríngeas.
Mononucleosis infecciosa (MI) (MIR 12, 116)
Es el resultado de la primoinfección por VEB. En niños, la pri-
moinfección suele ser asintomática y la MI sintomática es poco
frecuente. En países con estándares elevados de higiene, la
transmisión suele retrasarse hasta la adolescencia y la inciden-
cia de MI es mayor (>75% de las infecciones en adolescentes
se presentan como MI). Se transmite por contacto oral, por lo
que se conoce como “enfermedad del beso”. El periodo de
incubación de la MI es de 4-6 semanas.
• Clínica. La fiebre es generalmente de bajo grado y más fre-
cuente en las primeras dos semanas, pero puede persistir du-
rante más de 1 mes.
Las adenopatías cervicales y la odinofagia son el signo y
síntoma más frecuente respectivamente, apareciendo en
>95% de casos. La linfadenopatía (afecta ganglios cervicales
posteriores, pero puede generalizarse) y la faringitis (puede
acompañarse de tumefacción amigdalar y exudado grisáceo
extenso indistinguibles de la faringitis estreptocócica) son más
 Tema 11 · Infecciones por virus
prominentes durante las primeras dos semanas. La espleno-
megalia es más prominente durante la 3.ª y 4.ª semana.
Erupción cutánea maculopapular: ocurre en el 5% de los
casos, pero si se administra ampicilina o amoxicilina (al con-
fundir el caso con una amigdalitis estreptocócica) aparece en
la mayoría de los pacientes.
• Datos de laboratorio. Hay generalmente leucocitosis con
pico entre 10.000 a 20.000/µl, con linfocitosis y >10% de
linfocitos atípicos (entre estos hay predominio de CD8+). Es
frecuente la neutropenia leve y trombocitopenia durante el
primer mes. El perfil hepático está alterado en >90% de los
casos (MIR).
Regla mnemotécnica
El VEB infecta los linfocitos B,
pero los linfocitos aTípicos / acTivados son linfocitos T
Figura 5. Mononucleosis infecciosa.
• Complicaciones.
- Neurológicas: meningitis y encefalitis. La mayoría se recu-
peran sin secuelas.
- Hematológicas: en el 2% de casos hay anemia hemolítica
por crioaglutininas. También neutropenia, trombopenia
grave, pancitopenia y síndrome hemofagocítico (ver tema
8.6. Síndrome hemofagocítico).
- Rotura esplénica: ocurre en menos de 0,5% de los casos
de MI y es más frecuente en varones.
• Diagnóstico.
- Test de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnell): la
prueba de anticuerpos heterófilos es diagnóstica de infec-
ción aguda por VEB en un paciente con síntomas de MI
y linfocitos atípicos. Los anticuerpos heterófilos habitual-
mente son negativos en niños <5 años y en pacientes sin
síntomas típicos de MI. La prueba monospot para anticuer-
pos heterófilos tiene una sensibilidad del 75% y una especi-
ficidad del 90%. Puede haber falsos positivos de la prueba
de anticuerpos heterófilos en personas con conectivopatías,
linfoma, hepatitis vírica y malaria.
- Anticuerpos específicos anti-VEB: son diagnósticos de
infección aguda por VEB los anticuerpos IgM anti-VCA y la
seroconversión de anti-EBNA.
113
• Diagnóstico diferencial. Ante un paciente con un síndrome
mononucleósido (fiebre + odinofagia + adenopatías + lin-
focitosis atípica), la primera prueba a realizar es un test de
anticuerpos heterófilos. Descartada una infección por VEB, el
síndrome mononucleósido SIN anticuerpos heterófilos tiene
un amplio abanico etiológico, siendo la causa más frecuente
la primoinfección por CMV.
- Citomegalovirus (CMV): el más frecuente (fiebre, poca fa-
ringitis, pocas adenopatías).
- VIH.
- Toxoplasma gondii (adenopatías cervicales).
- Hepatitis virales.
- Linfomas.
- Sífilis secundaria.
- Rubéola.
- Parvovirus B19.
• Tratamiento: sintomático (reposo, analgesia, antiinflamato-
rios e hidratación).
Patología asociada al VEB
El VEB ha sido puesto en relación con las siguientes enfermeda-
des (MIR 19, 110; MIR 15, 205; MIR 12, 205):
• Leucoplasia oral vellosa: lesión hiperplásica propia de inmu-
nodeprimidos, que se manifiesta como placas blanquecinas
indoloras en la cara lateral de la lengua, que no desaparecen
con el rascado.
• Linfomas no Hodgkin en inmunodeprimidos (especialmente
VIH y en trasplantados, que pueden desarrollar linfoma post-
trasplante).
• Linfoma Burkitt.
• Cáncer de cavum.
• Linfoma T/NK nasal.
• Síndrome linfoproliferativo asociado al X (síndrome de Duncan).
• Dudosa relación con enfermedad de Hodgkin tipo celularidad
mixta (en el 50% de los casos se ha encontrado ADN del VEB
en las células de Reed-Sternberg).
Citomegalovirus (CMV)
Epidemiología
La transmisión de CMV requiere contacto íntimo prolongado;
frecuentemente se transmite por vía sexual. También se puede
transmitir por transfusiones de sangre y hemoderivados que
contengan leucocitos viables, y por trasplantes de órganos.
Una vez infectado, el individuo es portador de CMV de por vida.
La infección permanece latente, pero puede reactivarse cuando
hay una inmunodepresión de células T (MIR).
Manifestaciones clínicas
• Infección congénita (ver manual de Pediatría).
• Mononucleosis por CMV: la manifestación clínica más fre-
cuente de la infección por CMV en inmunocompetentes, es
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
un síndrome mononucleósico con anticuerpos heterófilos
negativos.
En la mononucleosis por CMV las mialgias, cefalea y esple-
nomegalia son frecuentes, pero a diferencia de la causada
por VEB, son raras la faringitis exudativa y la linfadenopatía
cervical. Además suele afectar a pacientes mayores (adultos
jóvenes sexualmente activos) en comparación con la MI por
VEB (adolescentes) (MIR).
Tras recuperarse de una mononucleosis por CMV, la excre-
ción del virus en orina, secreciones genitales y/o saliva conti-
núa durante meses o años.
• Infección en pacientes inmunodeprimidos.
- CMV es el virus oportunista más frecuente en pacientes
trasplantados. El riesgo es mayor si el receptor carece de
anticuerpos frente al CMV, es decir, es seronegativo. Asi-
mismo, si recibe un órgano de un donante seropositivo
puede reactivarse al encontrarse en un nuevo hospedador
que carece de respuesta inmune específica frente a CMV,
siendo esta la situación de mayor incidencia para presentar
infección por CMV (MIR 17, 55).
El periodo de máximo riesgo es entre 1 y 4 meses tras el
trasplante. El órgano trasplantado es particularmente vul-
nerable a sufrir daños por la infección por CMV.
La infección diseminada se manifiesta por fiebre y leucope-
nia, trombocitopenia, aumento de transaminasas y linfoci-
tosis atípica (MIR).
- La neumonía por CMV es especialmente frecuente en pa-
cientes con trasplante de médula ósea; la mortalidad es
muy alta.
- En pacientes con infección por VIH (CD4 <50-100/µl) pro-
duce retinitis o infección diseminada (ver tema 12. VIH-
SIDA).
- Gastrointestinal: úlceras esofágicas, gástricas, de intestino
delgado o colon (colitis), que frecuentemente producen
sangrado; hepatitis, colecistitis.
- Sistema nervioso (poco frecuente): encefalitis, polirradicu-
lopatía progresiva subaguda.
- Adrenalitis y necrosis suprarrenal (frecuente en infecciones
diseminadas letales).
Diagnóstico (MIR 14, 57)
• Detección del virus por cultivo, demostración de antígenos
virales (proteína p65) o ADN (PCR) en muestras adecuadas
(biopsias, sangre, lavado broncoalveolar).
La PCR es más sensible y presenta la ventaja de que permite
cuantificar el número de copias, por lo que sirve para el diag-
nóstico y la monitorización en pacientes inmunodeprimidos.
En las muestras tejido se pueden ver los cambios citopáticos
que produce el CMV: las características inclusiones intranu-
cleares en “ojo de lechuza”. También se pueden utilizar técni-
cas de inmunohistoquímica sobre muestras histológicas.
En pacientes inmunocomprometidos pueden detectarse virus
con frecuencia en orina y en otros fluidos a pesar de no pre-
sentar enfermedad activa.
• Serología: sólo es útil en infección reciente (seroconversión o
detección de IgM específica), ya que en la reactivación la res-
puesta serológica es poco predecible. También es útil como
cribado en gestantes y previa a un trasplante.
114
Tratamiento
• Ganciclovir/valganciclovir: es el tratamiento de elección,
pero en el 19-29% de los pacientes se produce neutropenia.
• Otros tratamientos son foscarnet y cidofovir.
Profilaxis
CMV es el virus oportunista más frecuente en pacientes tras-
plantados, especialmente en los primeros meses post-trans-
plante. El riesgo de infección por CMV es mayor si el paciente
es seronegativo y si recibe un órgano de un donante sero-
positivo, ya que en esta situación el virus se encuentra en un
nuevo hospedador que carece de respuesta inmune específica
frente a CMV (MIR 17, 55). En esta situación se recomienda
realizar profilaxis con valganciclovir o ganciclovir 3-6 meses.
Igualmente válida es la estrategia de realizar monitorización de
la carga viral y, en caso de ascenso de la misma, iniciar terapia
anticipada. Se recomienda cualquiera de las dos estrategias
(profilaxis o terapia anticipada) en todas las posibles combina-
ciones serológicas, salvo cuando receptor y donante son ne-
gativos por ser en este caso el riesgo de infección mínimo. En
los trasplantados de médula ósea el riesgo es mayor cuando
el receptor es positivo y el injerto negativo, debido a que el
injerto no presenta linfocitos TCD8 específicos frente al CMV.
La administración de inmunoglobulina específica anti-CMV tras
el trasplante puede reducir la frecuencia de infección o reacti-
vación en el receptor.
Virus Herpes Humanos (VHH-6, VHH-7 y VHH-8)
VHH-6 es la causa del exantema súbito (roseola infantum) ó
sexta enfermedad. El 80% de los adultos son seropositivos para
este virus (MIR) (ver manual de Pediatría).
VHH-7 no se ha relacionado claramente con ninguna enfer-
medad. Podría tener relación con la pitiriasis rosada de Gilbert.
VHH-8 se considera un factor etiológico importante en el sar-
coma de Kaposi (MIR 19, 110), en los linfomas de cavidades
corporales y en la enfermedad de Castleman multicéntrica (MIR).
11.2.2. Otros virus DNA
Recuerda...
Infecciones por virus ADN
Herpesvirus
Adenovirus
Papilomavirus
Poxvirus (viruela y Molluscum contagiosum) (MIR 17, 110)
VHB
Parvovirus B19
Parvovirus B19 (Eritrovirus B19)
Patogenia y epidemiología
El parvovirus B19 se une específicamente a un receptor celular,
el antígeno P eritrocitario, lo que explica su tropismo por las
células de la serie eritroide.
 Tema 11 · Infecciones por virus
La infección por parvovirus B19 en personas sanas se manifiesta
por eritema infeccioso y/o artropatía, y el mecanismo es proba-
blemente el depósito de inmunocomplejos.
Aproximadamente el 50% de los adultos tienen anticuerpos
séricos contra el parvovirus B19.
Manifestaciones clínicas
• Eritema infeccioso: es la manifestación más frecuente,
ocurre sobre todo en niños. También se denomina “5.ª
enfermedad”ó “enfermedad de la bofetada”.
• Artritis aguda: la infección por parvovirus B19 en adultos se
manifiesta por artralgias o artritis, a veces acompañadas de
rash. La artritis es simétrica y periférica (muñecas, manos, rodi-
llas), no destructiva, y se resuelve generalmente en 3 semanas.
Recuerda...
La artritis es una manifestación frecuente en varias enfermedades
víricas, como la rubéola, parvovirus B19 y hepatitis B, y
una manifestación ocasional en la parotiditis, enterovirus,
herpesvirus y adenovirus. Los alfavirus (familia Togaviridae)
también son causas frecuentes de artritis febril acompañada
de rash maculopapular (Sindbis, Chikungunya, Ross River).
• Crisis aplásica transitoria: B19 es la causa de la mayoría de
las crisis aplásicas transitorias que ocurren bruscamente en
pacientes con anemia hemolítica crónica.
Los pacientes con crisis aplásica transitoria tienen viremia y
pueden transmitir fácilmente la infección a otras personas.
• Anemia crónica en inmunodeprimidos: B19 produce ane-
mia crónica en pacientes con inmunodeficiencia, que puede
controlarse o curarse con tratamiento con inmunoglobulina
intravenosa.
• Infección fetal: menos del 10% de las infecciones mater-
nas por B19 en las primeras 20 semanas de embarazo tienen
como consecuencia la muerte fetal por hydrops fetalis secun-
dario a anemia severa.
Diagnóstico
Los individuos con eritema infeccioso y artropatía aguda tienen
habitualmente anticuerpos IgM sin virus detectable en suero.
Los pacientes con crisis aplásica transitoria pueden tener anti-
cuerpos IgM, pero característicamente muestran altos niveles de
virus y ADN vírico en suero.
Los pacientes inmunodeprimidos con anemia frecuentemente
carecen de anticuerpos específicos, pero tienen partículas víricas
y ADN detectable por PCR en suero.
Aunque no es necesaria para el diagnóstico una biopsia de mé-
dula ósea mostrará la presencia de abundantes pronormoblas-
tos, que es patognomónico de la infección por B19.
Las infecciones fetales pueden reconocerse por el hydrops fe-
talis y la presencia de ADN viral en líquido amniótico o sangre
fetal en asociación con anticuerpos IgM anti-B19 en la madre.
Virus Papiloma Humano (VPH)
(Ver manual de Ginecología y Obstetricia)
115
Variola major (Viruela)
Se ha convertido en un buen candidato a arma biológica desde que
se interrumpieron los programas de vacunación, a raíz de la erra-
dicación oficial de la viruela en el mundo, en 1980 (MIR 16, 202).
Entonces, la OMS recomendó destruir todas las muestras con-
servadas del virus excepto en los CDC de Atlanta y en el Insti-
tuto de Virología de la Unión Soviética.
Actualmente más del 50% de la población es susceptible a la
viruela, y su uso como arma podría tener devastadoras conse-
cuencias.
La transmisión es respiratoria fundamentalmente. Tras un pe-
ríodo de incubación de 1 a 2 semanas aparece fiebre alta y un
exantema inicialmente maculopapular que evoluciona a vesícu-
las, luego a pústulas y finalmente costras a lo largo de 2 sema-
nas. Al inicio es en cara y tronco y luego se extiende a las
extremidades. La mortalidad de la viruela se estima en un 10-
30%. El único antiviral eficaz frente a la viruela es el cidofovir.
Recuerda...
La viruela es la única enfermedad que ha sido erradicada.
Otras enfermedades que se espera erradicar en las próximas
décadas son la poliomielitis, el pian o la dracunculiasis.
De las tres cepas de poliovirus salvaje (tipo 1, tipo 2 y tipo 3),
el poliovirus tipo 2 se erradicó en 1999 gracias a la vacunación.
11.3. Infecciones por virus respiratorios (MIR)
Se estima que entre dos tercios y tres cuartos de las enfermeda-
des respiratorias agudas son producidas por virus. Más de 200
virus antigénicamente distintos, pertenecientes a nueve géneros
diferentes, han sido identificados como causa de enfermedad
respiratoria aguda (ver manual de Pediatría).
Rhinovirus
Un total de 102 serotipos diferentes de rinovirus han sido iden-
tificados.
Estudios en voluntarios no han encontrado relación entre la ex-
posición a bajas temperaturas, fatiga o privación de sueño y una
mayor frecuencia de infecciones por rinovirus (MIR).
Los rinovirus son la causa reconocida más frecuente del res-
friado común.
Coronavirus
Más del 80% de la población adulta tiene anticuerpos frente a
coronavirus.
Los coronavirus son la causa del 10-35% de los resfriados co-
munes, y son particularmente frecuentes al final del otoño,
invierno, y principios de primavera, cuando los rinovirus son
menos frecuentes.
Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS)
Comienza con fiebre, malestar, cefalea y mialgias. El 25% de
los pacientes con SARS tienen diarrea. En los casos severos se
desarrolla distrés respiratorio agudo que precisa ingreso en UCI.
La mortalidad global ha sido del 11%.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS)
Es una nueva causa de neumonía en la región de Oriente Medio.
Similar al SARS, cursa con fiebre, tos y disnea. Parece que puede
ser una zoonosis y que el reservorio serían los camellos y los
dromedarios, pero la transmisión relacionada con los cuidados
sanitarios también parece muy importante. La mortalidad está
entre el 30-40%.
Síndrome Agudo Respiratorio Severo SARS-CoV-2
(COVID-19)
(Ver tema 11.6. Infección por coronavirus SARS-CoV-2
(COVID-19))
Virus Respiratorio Sincitial (VRS)
Etiología y epidemiología
Virus de la familia Paramyxoviridae. Es el principal patógeno res-
piratorio en niños pequeños y la causa principal de enfermedad
del tracto respiratorio inferior en lactantes, produciendo epide-
mias anuales a finales de otoño, invierno y primavera.
Manifestaciones clínicas
• En lactantes: entre el 25-40% de las infecciones por VRS re-
sultan en afectación respiratoria baja, incluyendo neumonía,
bronquiolitis y traqueobronquitis (MIR).
• En niños mayores y adultos: la reinfección por VRS es fre-
cuente, pero la enfermedad causada es más leve que en la
lactancia. Un síndrome similar al resfriado común es la enfer-
medad más frecuentemente asociada a la infección por VRS
en adultos.
• La neumonía por VRS puede ser una causa significativa de
morbimortalidad en pacientes sometidos a trasplante de mé-
dula ósea u órganos sólidos.
• Reagudizaciones en pacientes adultos con EPOC.
Diagnóstico
Detección de antígenos o RNA viral (PCR) en secreciones res-
piratorias.
Tratamiento
En algunos casos se utiliza ribavirina en aerosol (ver manual
de Pediatría).
Metapneumovirus
El espectro de enfermedades que causa parece similar al del VRS.
Virus parainfluenza
En niños pequeños, los parainfluenzavirus son la segunda causa
(tras el VRS) de enfermedad respiratoria baja. El parainfluenzavi-
rus tipo 1 es la causa más frecuente de laringotraqueobronquitis
(croup), y el tipo 3 es una causa importante de bronquiolitis y
neumonía en lactantes.
116
En niños mayores y adultos, las infecciones por parainfluenza-
virus tienden a ser más leves, en forma de resfriado común o
ronquera, con o sin tos.
Adenovirus
Único representante de los virus ADN (junto con los Bocavirus,
causa de bronquiolitis en niños) entre los virus respiratorios ha-
bituales, ya que la inmensa mayoría son virus ARN.
Cerca del 100% de los adultos tienen anticuerpos frente a múl-
tiples serotipos de adenovirus.
Los adenovirus, particularmente los tipos 3 y 7, son la causa de
la fiebre faringoconjuntival, enfermedad propia de los niños,
que ocurre en forma de brotes, más frecuentemente en cam-
pamentos de verano (MIR).
Otras enfermedades por adenovirus son diarrea aguda (tipos 40
y 41), cistitis hemorrágica (tipos 11 y 21) y queratoconjuntivitis
epidémica (tipos 8, 19 y 37).
Gripe (Influenza)
Etiología y epidemiología
El virus influenza es un virus ARN perteneciente a la familia Or-
thomyxoviridae, y se distinguen tres tipos, A, B y C.
En la envoltura vírica se encuentran dos glucoproteínas: la he-
maglutinina (H), que se une a receptores en la membrana de la
célula diana permitiendo la infección de la misma; y neuramini-
dasa (N), que facilita la liberación de los viriones (MIR).
El virus de la gripe tipo A tiene 15 subtipos de H diferentes y 9
subtipos de N, de los cuales hasta la fecha sólo H1, H2, H3, N1
y N2 se han asociado a brotes significativos de enfermedad en
el hombre.
El tipo A además de causar las epidemias más severas, es el
único capaz de generar pandemias, que suceden de forma
cíclica cada 20-30 años. La aparición de cambios antigénicos
mayores tras fenómenos de reordenamiento genético es el ori-
gen de los virus pandémicos. La última pandemia tuvo lugar en
2009-2010 y fue producida por una cepa A/H1N1 de origen
porcino.
Las variaciones antigénicas menores (deriva antigénica) pueden
ocurrir en virus de tipos A y B, se deben a mutaciones puntuales
y se relacionan con los brotes epidémicos estacionales. Estas
variaciones antigénicas, mayores y menores, afectan a la estruc-
tura de H y/o N (MIR).
Manifestaciones clínicas
El cuadro típico de gripe comienza de forma abrupta, con fie-
bre, cefalea, malestar, mialgias y postración, seguidos días des-
pués de tos y escozor faríngeo. Algunos virus producen también
náuseas, vómitos y/o diarrea en una proporción significativa de
casos. En casos no complicados se resuelve espontáneamente
en menos de 1 semana.
Complicaciones
• Neumonía: la neumonía viral gripal primaria es la menos fre-
cuente, pero la más grave. Ocurre principalmente en pacien-
tes con cardiopatía, particularmente con estenosis mitral. El
embarazo también aumenta el riesgo.
 Tema 11 · Infecciones por virus
La neumonía bacteriana secundaria es causada más frecuen-
temente por S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae, es más
frecuente en enfermos cardiopulmonares y ancianos.
En muchos casos la neumonía es mixta (vírica y bacteriana),
menos severa que la neumonía vírica primaria.
• Otras complicaciones respiratorias de la gripe son: exacer-
bación de broncopatía obstructiva crónica y de asma bron-
quial, sinusitis y otitis media.
• Síndrome de Reye: complicación rara y grave en niños, rela-
cionada con la toma de aspirina. Consiste en una encefalopa-
tía de progresión rápida, que suele acompañarse de esteatosis
hepática.
• Otras: miocarditis, pericarditis, encefalitis, mielitis transversa
y síndrome de Guillain-Barré (MIR).
Diagnóstico
El diagnóstico de sospecha es clínico en época estacional.
Cuando se requiere confirmación (en los casos graves) se realiza
mediante PCR en frotis nasofaríngeo.
Tratamiento
• Tratamiento sintomático: evitar aspirina en pacientes <18
años por posibilidad de síndrome de Reye.
• Tratamiento antivírico: zanamivir (inhalado) y oseltamivir (oral,
5 días), son eficaces en tipos A y B, consiguiendo disminuir la
intensidad y duración de los síntomas y la transmisión vírica.
Estos tratamientos sólo han demostrado eficacia si se inician
en las primeras 48 h.
En general el tratamiento con antivirales sólo está indicado en
los casos que requieran hospitalización o en grupos de riesgo
(embarazadas, inmunodeprimidos…).
Profilaxis
• Vacunación (ver manual de Pediatría).
• Quimioprofilaxis: durante una epidemia, la quimioprofilaxis
(con amantadina, rimantadina, oseltamivir o zanamivir) puede
ser administrada junto con la vacuna inactivada, pero podría
interferir con la respuesta inmune a la vacuna atenuada.
11.4. Gastroenteritis víricas
Virus Norwalk y otros Calicivirus
Hay dos géneros dentro de la familia Caliciviridae: Norovirus y
Sapovirus.
Los norovirus pueden ser la causa más frecuente de gastroente-
ritis leve en la comunidad, y afectan a todos los grupos de edad.
Son también una causa de diarrea del viajero.
Respecto a las gastroenteritis moderadas-severas que requieren
asistencia médica u hospitalización, los norovirus son la segunda
causa (tras los rotavirus) en niños pequeños, y la primera en
niños mayores y adultos.
117
Rotavirus
Casi todos los niños han sufrido infección por rotavirus hacia los
3-5 años de edad.
Las reinfecciones por rotavirus son frecuentes, pero la severidad
de la diarrea disminuye con cada infección repetida.
En climas templados, la diarrea por rotavirus ocurre predomi-
nantemente durante el final del otoño y el invierno.
La diarrea por rotavirus es más severa y produce deshidratación
con mayor frecuencia, en comparación con otras causas víricas
de diarrea.
El diagnóstico puede confirmarse con la detección en heces de
antígenos específicos o de ARN vírico por PCR.
11.5. Infecciones por otros virus RNA
Enterovirus
Más del 50% de las infecciones por enterovirus no poliovirus y
más del 90% de las infecciones por poliovirus son subclínicas.
En la mayoría de casos los síntomas son inespecíficos, sólo una
minoría se relacionan con síndromes clínicos específicos. El pe-
riodo de incubación es generalmente <1 semana.
Infección por poliovirus
La poliomielitis paralítica es más frecuente en individuos mayo-
res, mujeres embarazadas y personas que han realizado ejercicio
físico intenso o sufrido algún traumatismo coincidiendo con la
infección.
Gracias a la vacunación la OMS espera conseguir la erradicación
de la poliomielitis en los próximos años, lo que sería la segunda
enfermedad erradicada después de la viruela.
Manifestaciones clínicas de la infección por
Coxsackievirus, Echovirus y otros enterovirus
• Síndrome febril inespecífico: a diferencia de los virus respi-
ratorios (mayor incidencia desde finales de otoño a principios
de primavera), el síndrome febril inespecífico por enterovirus
es más frecuente en verano y principios de otoño.
• Meningitis y encefalitis.
• Pleurodinia (enfermedad de Bornholm): la mayoría de
casos se deben a Coxsackievirus B y ocurren durante epidemias.
• Miocarditis y pericarditis: los enterovirus se estima que son
la causa de hasta un tercio de los casos de miocarditis aguda.
Es más frecuente en varones, y hasta un 10% de los casos
progresan a cardiomiopatía crónica dilatada.
• Cutaneomucosas: la infección por enterovirus (especial-
mente Echovirus 9 y 16) es la causa principal de exantemas
febriles en niños durante el verano y el otoño.
La mayoría de los casos de enfermedad pie-mano-boca se
deben a Coxsackievirus A16 y Enterovirus. Consiste en la apa-
rición de erosiones en la boca y vesículas intraepidérmicas en
pies y manos, típicamente en niños (MIR).
La herpangina es causada habitualmente por Coxsackievirus
A (ver manual de Otorrinolaringología).
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

El enterovirus 70 y el Coxsackievirus A24 pueden producir
brotes epidémicos de conjuntivitis aguda hemorrágica.
Diagnóstico
El procedimiento más habitual para el diagnóstico de infeccio-
nes por enterovirus era el aislamiento del virus en cultivo celular,
aunque la PCR se utiliza cada vez más, especialmente en el LCR.
Tratamiento
El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa, intratecal o
intraventricular se ha empleado con éxito en el tratamiento
de infecciones graves por enterovirus en inmunodeprimidos
y neonatos.
El pleconaril, administrado por vía oral ha demostrado cierta
eficacia en infecciones severas por enterovirus.
Sarampión, rubeola y parotiditis
La característica espuma en la boca se debe a la combinación de
salivación excesiva y dificultad para deglutir.
La hidrofobia -contracción violenta, dolorosa e involuntaria de
los músculos diafragma, respiratorios accesorios, faríngeos y la-
ríngeos desencadenada por la ingesta de líquidos- aparece en
el 50% de los casos.
La supervivencia media desde el inicio de los síntomas es 4 días,
a menos que se instauren medidas de soporte vital. La recupe-
ración es muy rara.
Diagnóstico
Se pueden observar cuerpos de Negri hasta en el 80% de los
casos de rabia. Su ausencia en tejido cerebral no descarta el
diagnóstico.
Hay técnicas muy sensibles para detección de antígenos y ARN
vírico por PCR.
La rabia puede presentarse también como una parálisis ascen-
dente simulando el síndrome de Landry/Guillain-Barré.

(Ver manual de Pediatría) Profilaxis

• Postexposición: se administra vacuna e inmunoglobulina es-
Rabia pecífica.
• Preexposición: vacunación. Indicada en personas con riesgo
Epidemiología elevado de ser mordidas por animales potencialmente trans-
misores de rabia (veterinarios, guardas forestales, cazadores,
La rabia puede afectar a todos los mamíferos en todas las re- etc.).
giones del mundo, excepto la Antártida. El reservorio más
importante es el perro doméstico. Los murciélagos son en la
actualidad la principal fuente de trasmisión. El periodo de incu- Arbovirus
bación de la rabia es sumamente variable, oscilando entre 7 días
a >1 año (media 1-2 meses).
Se denomina así a un conjunto de virus transmitidos por artró-
podos, del inglés arthropod-borne viruses.
Manifestaciones clínicas
(Ver tabla 1)
En la fase prodrómica, el diagnóstico de rabia se sospecha si el
paciente refiere parestesias y fasciculaciones en las proximida-
des del sitio de inoculación.

VIRUS CARACTERÍSTICA TRANSMISIÓN DISTRIBUCIÓN VACUNA

Dengue Dolor retroocular Aedes América, Asia Sí

Chikungunya Artralgias / Artritis Aedes Brote activo en Caribe No

Fiebre Amarilla Ictericia Aedes América, África Sí

Encefalitis japonesa Encefalitis Culex Asia Sí

Zika Subclínico Aedes Sudamérica, Asia, África Sí

Ébola Hemorragia Contacto África Sí

Coriomeningitis
Meningitis Contacto roedores Global No
linfocitaria

Encefalitis trasmitida
Encefalitis Garrapatas Centroeuropa Sí
por garrapatas

West-Nile Encefalitis Culex Brote activo en EE.UU. No

Tabla 1. Infecciones por arbovirus.

118
 Tema 11 · Infecciones por virus
Dengue (MIR 14, 112; MIR 11, 117)
Es un Flavivirus, transmitido por el mosquito Aedes aegypti. El
hombre es el único reservorio conocido. Es endémico en el Ca-
ribe, Sudeste Asiático y extensas zonas tropicales y subtropicales
y siempre se ha de considerar como una potencial causa de
fiebre del viajero en los que regresan de estas zonas. Reciente-
mente se han confirmado 7 casos autóctonos de dengue.
Aunque el principal vector del dengue y otras arbovirosis es el
Aedes aegypti, también es posible la transmisión mediante el
mosquito Aedes albopictus (mosquito tigre), que habita en
la costa mediterránea de España y otros países del área medi-
terránea. Así pues, estos dos pacientes fueron contagiados por
mosquitos autóctonos que contenían el virus.
Tras un periodo de incubación de 2-7 días, instauración brusca
con fiebre, cefalea, dolor retroorbitario, artromialgias muy dolo-
rosas, adenopatías y un rash cutáneo maculopapular que puede
evolucionar a petequias. Analíticamente leucopenia, tromboci-
topenia, elevación de transaminasas.
En los casos más graves (poco frecuentes, se asocian fundamen-
talmente a reinfecciones por serotipos diferentes) puede haber
un shock (fundamentalmente por un síndrome de leak capilar)
con ascitis y derrame pleural, hipovolemia, hemoconcentración,
CID y diátesis hemorrágica.
El diagnóstico se puede realizar mediante serología, detección
del antígeno NS1 en suero o por RT-PCR.
No existe tratamiento específico. En varios países se está utili-
zando una vacuna en personas de entre 9 y 45 años que viven
en zonas endémicas. Se trata de una vacuna recombinante te-
travalente con virus vivos que incluye los 4 serotipos conocidos
del virus. Se administra con una pauta de 3 dosis a intervalos
de 6 meses. La OMS la recomienda solo en personas que hayan
tenido una infección anterior por el virus confirmada (dado que
las reinfecciones suelen ser más graves que las primoinfecciones).
Encefalitis por arbovirus
Las encefalitis por arbovirus tienen predominio estacional (ve-
rano). La gravedad varía según el tipo de virus.
Muchos virus descritos (St. Louis, Japonesa, West-Nile, Centro-
europea por garrapatas).
Encefalitis por virus de la fiebre del Nilo occidental
El virus West Nile (VWN) es un arbovirus perteneciente al género
Flavivirus. Se trasmite por la picadura del mosquito del género
Culex. Las aves son el reservorio, y se introdujo en Europa por
las aves migratorias desde África en los años 90. En Europa
es una enfermedad endemo-epidémica; pueden aparecer
epidemias con elevada incidencia en humanos y caballos. La
época de máxima incidencia tiene lugar del verano al otoño.
Se han notificado casos en Andalucía coincidiendo con brotes
de enfermedad en caballos. En agosto de 2020, se notificó un
brote de meningoencefalitis vírica en la proximidad del río
Guadalquivir.
El periodo de incubación es de 2-14 días tras la picadura. La
mayoría de las infecciones en humanos son asintomáticas.
Solo el 20% desarrolla un cuadro clínico, generalmente leve y
autolimitado, que cursa como un síndrome gripal con signos y
síntomas inespecíficos. La forma neuroinvasiva se presenta en
menos del 1% de los infectados. Los 3 síndromes más frecuen-
tes asociados a la enfermedad neuroinvasiva son: encefalitis
(50-60%), meningitis (35-40%) y pseudopoliomielitis (5-10%).
La mayoría de los pacientes con encefalitis o meningitis se re-
cuperan.
119
El diagnóstico se puede realizar mediante RT-PCR en suero y
LCR durante los primeros días de infección. Se puede realizar
diagnóstico indirecto mediante detección de anticuerpos IgG
e IgM pero existe reacción cruzada con otros Flavivirus. No
existe tratamiento específico ni vacuna.
Chikungunya (MIR 16, 102)
Es un Alphavirus, transmitido por los mosquitos Aedes (A.
aegypti y A. albopictus), endémico en África, India, Sudeste
asiático, islas del Índico y en la zona del Caribe (donde actual-
mente hay un brote activo). En Europa ha habido brotes en Italia
(2007) y Francia (2010); en España, aunque hay A. aegypti, no
se ha descrito transmisión endémica y todos los casos han sido
importados.
Tras un período de incubación de 2 a 4 días, produce un cuadro
de fiebre alta, exantema y poliartralgias muy dolorosas, que se
resuelve espontáneamente en 3-10 días, aunque las artralgias
pueden evolucionar a poliartritis persistente (semanas o meses).
El diagnóstico se realiza por serología (y/o RT-PCR en casos hi-
peragudos) y el tratamiento es sintomático. No existe vacuna
en este momento.
Zika (MIR 17, 104)
El virus Zika (género flavivirus) fue descubierto en Uganda en
1947, pero cobra de nuevo importancia en 2015 ante la po-
sibilidad de pandemia. El reservorio natural son los primates
salvajes y se trasmite por el mosquito Aedes aegypti (también
por A. albopictus) así como por vía transplacentaria, sexual y a
través de hemoderivados.
La infección aguda es asintomática en la mayoría de casos y
cuando es sintomática es indistinguible del dengue no hemo-
rrágico. No está claro el periodo de incubación, siendo posible-
mente de 3-12 días. Los casos sintomáticos presentan fiebre
y artromialgias, y conjuntivitis sin secreción en la mitad de los
casos. El 90% de los casos tienen exantema pruriginoso. Se ha
relacionado con el síndrome de Guillain-Barré y con casos de
meningoencefalitis. Produce malformaciones fetales (sobre
todo microcefalia) cuando la infección ocurre en gestantes,
especialmente en el primer trimestre, habiéndose demostrado
anomalías ecográficas en el 29% de las mujeres embarazadas
infectadas por el virus. Se ha identificado el virus Zika en el
tejido cerebral de fetos y recién nacidos afectos. No existe con-
traindicación para el parto vaginal ni para la lactancia.
Se diagnostica con RT-PCR en la fase aguda (sangre y orina) o
mediante serología (aunque presenta reacciones cruzadas con
el dengue y Chikungunya). No existe vacuna ni tratamiento es-
pecífico. Respecto a las medidas preventivas, dado que tras la
infección aguda puede ser contagioso por vía sexual más de dos
meses, se recomienda abstención o relaciones sexuales prote-
gidas hasta los 6 meses posteriores (permanencia del virus en
semen).
Fiebres hemorrágicas
Pueden ser producidas por arbovirus (dengue, fiebre amarilla),
por virus transmitidos por roedores (Hantavirus) o por virus de
transmisión incierta (ébola, Marburg).
Comienzan de forma abrupta, con fiebre y mialgias, cefalea
severa, mareos, fotofobia, hiperestesia, dolor toracoabdominal,
anorexia, náuseas-vómitos, sufusión conjuntival, hipotensión,
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
petequias, enrojecimiento cutáneo en cabeza y tórax, edema
periorbitario. En los casos más graves, shock, hemorragias difu-
sas y encefalopatía.
Hay que sospecharlas en pacientes con sintomatología compati-
ble que hayan viajado recientemente a zonas endémicas.
Ébola
Se desconoce su reservorio. Hasta la actualidad ha aparecido en
forma de brotes en las regiones tropicales de África subsaha-
riana. En 2014 se inició el último brote en Sierra Leona, Liberia
y Guinea Conacry.
Se transmite por vía parenteal o a través del contacto con piel,
mucosas y fluidos corporales, aunque es relativamente poco
contagioso por lo requiere contactos cercanos y/o prolongados,
como los que se producen en los entornos domésticos, sobre
todo en zonas rurales y/o pobres.
Tras un período de incubación de 2 a 21 días (habitualmente
8-10 días) los afectados presentan un cuadro pseudogripal
(fiebre, cefalea, odinofagia, artromialgias) asociado dolor ab-
dominal, vómitos y diarrea. En <50% aparece un exantema
maculopapular. A los 5-7 días comienza la fase hemorrágica.
En un 20-40% de los casos aparece sangrado de piel (petequias
y hematomas), mucosas (hemorragia conjuntival, hemoptisis,
hematemesis) y órganos internos (sobre todo hepático). El pa-
ciente empeora progresivamente y en el transcurso de la 2.ª
semana aproximadamente la mitad de los afectados mejoran
espontáneamente. Analíticamente se detecta linfopenia, trom-
bocitopenia, anemia, elevación de transaminasas y de creati-
nina. La mortalidad está en torno al 50% (sobre todo pacientes
mayores y/o con comorbilidad) y se produce por shock y fallo
multiorgánico, habitualmente con fracaso renal y hepático, dis-
trés respiratorio y coagulación intravascular diseminada.
Los pacientes son contagiosos desde que tienen síntomas y du-
rante unas 3 semanas. Los supervivientes desarrollan una imnu-
nidad duradera contra sucesivas exposiciones.
El diagnóstico puede realizarse por serología, detección de an-
tígenos del virus o preferiblemente por PCR.
El tratamiento es únicamente sintomático y de soporte (hidra-
tación, antitérmicos, transfusiones), asociando habitualmente
antibióticos (ciprofloxacino) por la posibilidad de sepsis bacte-
riana añadida (MIR 15, 129). En algunos casos se ha utilizado
con éxito suero de pacientes supervivientes.
Actualmente está en desarrollo una vacuna.
Fiebre hemorrágica Crimea-Congo
La fiebre hemorrágica de Crimea-Congo (FHCC) está causada
por un Nairovirus de la familia Bunyaviridae. Descrita por pri-
mera vez en 1944 en Crimea, es endémica en África, los Balca-
nes, Oriente Medio y en los países de Asia situados por debajo
de los 50º de latitud norte. En España se han descrito casos
recientemente en relación con el paso de aves migratorias. Es
una enfermedad vectorial (aunque puede ser transmitido por
más de 30 tipos de garrapata, Hyalomma es el vector principal)
y zoonótica (amplia variedad de animales salvajes y domésticos
como vacas, ovejas y cabras). El virus se transmite al ser humano
por picadura de garrapatas o contacto con sangre, secreciones,
órganos u otros líquidos corporales de personas o animales in-
fectados. La mayoría de los casos se han dado en personas re-
lacionadas con la industria ganadera (en España en granjas de
avestruces), aunque también puede haber casos en sanitarios.
120
Tras la picadura de garrapata el periodo de incubación es de 1-3
días y de 5-6 días si el contagio es a través de sangre o tejidos in-
fectados (estas muestras suponen un riesgo biológico extremo).
Cursa, súbitamente, con fiebre, mialgia, mareo, rigidez de nuca,
cefalea, conjuntivitis y fotofobia. Puede haber náuseas, vómi-
tos, diarrea, dolor abdominal y odinofagia, seguidos de bruscos
cambios de comportamiento y confusión. Al cabo de 2-4 días
puede aparecer somnolencia y hepatomegalia dolorosa. Otros
signos clínicos descritos son adenopatías, exantema petequial
que afecta a mucosas, así como fenómenos hemorrágicos.
El diagnóstico se realiza mediante serología, detección de antí-
geno, RT-PCR y aislamiento en cultivos celulares. El tratamiento
es de soporte y la ribavirina tiene un efecto beneficioso. La tasa
de mortalidad es del 10-40% y ocurre alrededor de la segunda
semana. Entre los pacientes que se recuperan, la mejoría co-
mienza generalmente al décimo día tras la aparición de la en-
fermedad.
Es difícil prevenir la infección en los animales y las garrapatas,
ya que la infección de los animales domésticos suele ser asinto-
mática. No hay ninguna vacuna disponible para las personas ni
para animales.
Recuerda...
El tratamiento en la mayoría de estos virus es sintomático y de
soporte. La ribavirina puede ser útil tanto en la fiebre hemorrágica
Crimea-Congo como en la fiebre de Lassa
(la fiebre del Lassa es una fiebre hemorrágica de África occidental
y se transmite por contacto con orina o heces de roedor).
Virus transmitidos por roedores
Virus de la coriomeningitis linfocitaria
Es un Arenavirus. Transmitido por vía aérea a partir de ratones.
Frecuente en EE.UU., Argentina y algunas zonas de Alemania.
Cursa con fiebre, leucopenia, trombocitopenia y meningitis
aséptica.
Hantavirus
Género de virus que incluye entre otros: virus Hantaan, virus
Puumala, virus Sin Nombre…
Son virus cuyo reservorio son diferentes roedores y se transmi-
ten por vía área.
Producen dos síndromes clínicos: la fiebre hemorrágica con
síndrome renal (sobre todo en centroeuropa y Asia) con una
mortalidad entre 1-15% y el síndrome pulmonar por Hantavirus
(sobre todo en América), de alta mortalidad (60-80%).
11.6. Infección por coronavirus SARS-CoV-2
(COVID-19)
El SARS-CoV-2 es un virus emergente responsable de la enfer-
medad conocida como COVID-19 (Coronavirus Disease 2019).
Se identificó por primera vez en diciembre de 2019 en la ciudad
de Wuhan (China) tras la comunicación de varios casos graves
de neumonía. En este momento se desconoce cuál es el re-
 Tema 11 · Infecciones por virus
servorio natural y el posible transmisor del virus a los huma-
nos, puesto que no se ha podido detectar en ningún animal
vinculado con el momento y el lugar de origen de la pandemia.
El virus más cercano es el Bat CoV RATG13 (de murciélagos,
que albergan gran diversidad de coronavirus). Por esta razón, la
hipótesis más aceptada actualmente sobre el origen ancestral
del SARS-CoV-2 es que un virus de murciélago haya podido
evolucionar a través de hospedadores intermediarios.
Microbiología y fisiopatología
Es el séptimo coronavirus aislado capaz de provocar infeccio-
nes en humanos. Estructuralmente, los coronavirus son virus
esféricos con envuelta y contienen ARN monocatenario de
polaridad positiva. El genoma del virus codifica 4 proteínas
estructurales: la proteína S (spike), la proteína E (envelope),
la proteína M (membrane) y la proteína N (nucleocapsid). La
proteína S contiene el dominio de unión al receptor celular: el
SARS-CoV-2 penetra en la célula empleando como receptor a
la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2), y en la inter-
nalización del virus participa también otra proteína denominada
serin-proteasa transmembrana tipo 2 (TMPRSS2). ACE-2 está
presente fundamentalmente en el riñón, los pulmones (sobre
todo en los neumocitos tipo II) y el corazón.
La función de la ACE-2 es la trasformación de la angiotensina
I en angiotensina 1-9 y de la angiotensina II en angiotensina
1-7. Estos productos finales tienen efectos vasodilatadores,
antifibrosis, antiinflamatorios y favorecen la natriuresis. Por lo
tanto, contrarregulan la acción de la angiotensina II. La enzima
convertidora de la angiotensina (ACE), en cambio, transforma
la angiotensina I en angiotensina II, con efecto vasoconstrictor,
proinflamatorio y de retención de sodio. Los casos graves de
COVID-19 presentan niveles de angiotensina II muy eleva-
dos (como la ACE-2 está ocupada por el virus, predomina la
acción de la ACE “normal”). El nivel de angiotensina II se ha
correlacionado con la carga viral de SARS-CoV-2 y el daño
pulmonar. A pesar de la unión a este receptor, no está esclare-
cido el papel de los IECA ni de los ARA-II como factor de riesgo
o factor protector.
La infección por SARS-CoV-2 activa el sistema inmune in-
nato generando una respuesta excesiva que podría estar re-
lacionada con una mayor lesión pulmonar y peor evolución
clínica. Se produce una activación de macrófagos y gra-
nulocitos y conduciría a la liberación masiva de citoquinas
pro-inflamatorias, destacando la IL-6. Este síndrome de libe-
ración de citoquinas (también conocido como “tormenta de
citoquinas”) se ha asociado al síndrome de distrés respiratorio
del adulto (SDRA). Además, la activación excesiva del sistema
inmune innato ocasiona daño microvascular y activa el sistema
de coagulación e inhibición de la fibrinólisis. La coagulación
intravascular diseminada (CID) conduce a trastornos generali-
zados de la microcirculación que contribuyen a la situación de
fallo multiorgánico. Se ha observado que los niveles de dímero
D y fibrinógeno son mayores que en población general y que
los pacientes más graves presentan niveles más altos de dímero
D. Estos hallazgos apoyan la teoría del desarrollo de una coa-
gulopatía de consumo en infecciones por SARS-CoV-2, y que
cuando ésta ocurre empeora el pronóstico.
Se han observado también alteración de las plaquetas por va-
rias vías: daño indirecto mediante invasión de las células madre
hematopoyéticas de la médula ósea o daño directo mediante la
activación del complemento. Además, la inflamación producida
en el pulmón, junto con la hipoxia de los casos con neumonía,
causa agregación plaquetaria y trombosis, con un aumento
121
de consumo de las plaquetas. Todos estos factores contribu-
yen a desencadenar el estado de hipercoagulabilidad que se
observa en los casos de COVID-19.
En series de autopsias se ha observado la presencia de RNA
viral en riñones, hígado, corazón, cerebro y sangre, ade-
más del tracto respiratorio. Esto sugiere que el virus se disemina
de forma sistémica, pero se desconoce si la lesión en estos ór-
ganos se debe a la acción directa del virus.
Mecanismos de transmisión
Con la evidencia científica acumulada, se considera que SARS-
CoV-2 puede transmitirse de persona a persona por diferentes
vías, siendo la principal mediante el contacto estrecho y la
inhalación de las gotas y aerosoles respiratorios emitidos
por personas infectadas. También se puede producir el contagio
por contacto indirecto, a través de las manos u objetos conta-
minados, de las secreciones respiratorias del enfermo con las
mucosas de las vías respiratorias y la conjuntiva del susceptible.
El paradigma clásico que clasifica las emisiones respiratorias en
gotas (≥5 micras) y aerosoles (<5 micras) se ha puesto en duda
a raíz del COVID-19. Todas las personas, al hablar y respirar,
emiten aerosoles a partir de sus vías respiratorias de diferentes
tamaños que oscilan desde nanómetros hasta cientos de micró-
metros. Se considera que tan solo las secreciones superiores a
100 micras tienen comportamiento “balístico”, descendiendo
al suelo en pocos segundos por efecto de la gravedad y pue-
den recorrer una distancia máxima de 2 metros del emisor.
Cualquier otra emisión respiratoria menor de 100 micras se
considera un aerosol, puesto que queda suspendido en el aire
durante un tiempo en el que puede ser inhalado a una distancia
superior a dos metros.
Existen evidencias científicas consistentes que permiten afirmar
la transmisión por aerosoles. Hasta el momento, se ha evi-
denciado que:
• Los aerosoles generados contienen virus viables.
• Los virus contenidos en los aerosoles tienen capacidad de ge-
nerar infección, sobre todo en determinadas circunstancias:
en proximidad al caso índice durante tiempo prolongado y
en espacios cerrados y mal ventilados. En estas condiciones
pueden coexistir varios mecanismos de transmisión.
• Los tejidos diana son accesibles, para aerosoles de cualquier
tamaño, con puertas de entrada en cualquier lugar del tracto
respiratorio.
Hay que tener en cuenta que se pueden generar aerosoles du-
rante procedimientos o cuando se administran tratamien-
tos (intubación endotraqueal, broncoscopia, aspiración abierta,
nebulización de fármacos, ventilación manual, giro del paciente
a decúbito prono, desconexión del paciente de un ventilador,
ventilación no invasiva, traqueostomía y reanimación cardiopul-
monar).
Aunque se ha detectado virus infectivo en heces de personas
enfermas, la trasmisión a través de heces es otra hipótesis para
la cual no existe evidencia hasta el momento.
La transmisión de la madre al hijo se produce por el contacto
estrecho. La transmisión vertical es poco probable, aunque se
han observado algunos casos, por lo que se considera posible.
La OMS recomienda la lactancia exclusiva los primeros 6 meses
de vida incluso en el caso de que la madre presente la infección
activa.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
• Transmisión sexual: no se ha demostrado la viabilidad del
virus en semen.
• Animales: los hurones, felinos, visones y los hámster son sus-
ceptibles a la infección y pueden desarrollar la enfermedad;
los perros también pero en mucha menor medida. No obs-
tante, no parece que la enfermedad en animales tenga una
gran contribución en la epidemia.
El SARS-CoV-2 se inactiva con lejía en concentraciones de 1:49
y 1:99, etanol al 70%, povidona yodada, clorhexidina y solu-
ción de jabón líquido. Se ha demostrado la termolabilidad del
virus in vitro. Sin embargo, se mantiene estable sin modificacio-
nes a distintas condiciones de pH.
Número básico (R0) de reproducción y tasa
de ataque secundario de SARS-CoV-2
El número básico de reproducción R0 es el promedio de casos
secundarios producidos a partir de un caso y varía proporcio-
nalmente en función de los contactos sociales. El R0 del SARS-
CoV-2 es de entre 1,5 y 6,5.
La tasa de ataque secundario es la razón entre el número
de nuevos casos surgidos por el contacto con el caso índice y
el número total de contactos con el mismo caso, expresándose
el resultado en porcentaje. En general se puede decir que, en
ambientes cerrados, con mucho contacto interpersonal la
transmisión es mayor (convivientes familiares, eventos socia-
les, residencias). La tasa de ataque secundario intrafamiliar
se estima entre el 5 y el 30%, mientras que entre contactos
próximos está en torno al 0,5%. En las residencias de ma-
yores se han detectado tasas de ataque secundario por encima
del 50%. Al igual que en otras infecciones, existen casos de
personas “súper-diseminadoras”.
Periodo de incubación y periodo infectivo
La mediana de periodo de incubación es 5-6 días, con un
rango de 1 a 14 días. El periodo de latencia es el tiempo
que transcurre desde la exposición al agente hasta el momento
en que la persona puede transmitir la enfermedad. En el caso
de SARS-CoV-2 es 1-2 días más corto que el periodo de incu-
Detección RNA PCR asintomáticos-leves
PCR graves-críticos
Detección anticuerpos
Detección RNA mediante PCR
Asintomático/leve
Grave/crítico
E -6 -5 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
IS
Muy transmisible
E: exposición; IS: inicio de síntomas.
Figura 6. Periodos medios de transmisibilidad según la gravedad de los casos de COVID -19 y periodos de detección de RNA de SARS-CoV-2 mediante PCR y de anticuerpos
mediante técnicas serológicas. Fuente: Ministerio de Sanidad.
bación, es decir, 3-4 días. Así, la transmisión de la infección
comienza 1-2 días antes del inicio de síntomas. Se estima
que alrededor de la mitad de los contagios se producen a partir
de individuos presintomáticos. En pacientes que tienen un curso
leve de infección, el pico de la carga viral ocurre durante
los primeros 5-6 días y prácticamente desaparece al día 10;
así, la transmisión de la infección ocurre fundamentalmente en
la primera semana de la presentación de los síntomas. En per-
sonas con un curso clínico más grave la carga viral es de hasta
60 veces mayor que las que tienen un curso más leve y la carga
viral elevada puede ser más duradera; por ello, la transmisión
sería más intensa y más duradera.
La persistencia de positividad en la prueba PCR no implica ne-
cesariamente infecciosidad. El tiempo medio de negativización
de la PCR es de unos 21 días, lo que excede en dos semanas el
periodo de transmisibilidad máximo observado (ver figura 6).
Transmisión en personal sanitario
Al inicio de la pandemia se infectó un gran número de profesio-
nales sanitarios debido al desconocimiento inicial de las vías de
transmisión, la transmisión a partir de casos asintomáticos y el
desabastecimiento de EPI. Desde la vacunación se ha reducido
drásticamente el número de profesionales sanitarios infectados.
Transmisión en el trabajo y vulnerabilidad social
Uno de los entornos donde se produce mayor transmisión de
SARS-CoV-2 son los entornos laborales cerrados y las activida-
des que suponen una mayor cantidad de contactos interper-
sonales. La evidencia disponible pone de manifiesto que la
pandemia no afecta a todos los colectivos por igual e ilustra la
retroalimentación entre la pandemia y la vulnerabilidad so-
cial. Son factores de riesgo:
• Los empleos que se ejercen de manera presencial por una
mayor exposición y la dificultad para seguir las medidas de pre-
vención en los entornos y condiciones laborales precarias.
• Las viviendas colectivas con situaciones de hacinamiento.
• Una situación económica precaria dificulta el acceso a ma-
terial de prevención e higiene y temor a perder las escasas
fuentes de ingresos.
Ab
IgM
IgG
Ac totales (Ab) IgM IgG
Poco transmisible No transmisible
122
 Tema 11 · Infecciones por virus
Transmisión en residencias de mayores
En los brotes detectados en residencias de mayores las tasas
de ataque secundario son muy elevadas. La mortalidad es
muy elevada entre los residentes y sus visitantes (general-
mente de edad avanzada), mientras que los trabajadores en
general tienen un curso leve. La proporción de fallecimientos
de los casos COVID-19 en residencias de ancianos ha sido en
su mayoría superior al 50%. Son factores que contribuyen a
la extrema vulnerabilidad de estos centros, además de la edad
y comorbilidades: los menores recursos diagnósticos con los
que cuentan, la alta carga de trabajo, la falta de preparación
del personal en cuanto a medidas de prevención y control de la
infección, la movilidad de los trabajadores de una residencia a
otra y el número de bajas en los trabajadores por enfermedad,
que implica una mayor carga de trabajo a los presentes con el
consiguiente riesgo. La transmisión a partir de asintomáticos o
presintomáticos podría ser aún mayor en estos entornos, ya que
la detección de síntomas en los mayores es especialmente
compleja.
El número de casos en residencias se ha reducido drásticamente
desde el inicio de la vacunación.
Población y factores de riesgo
Población y letalidad
La mediana de edad de los pacientes infectados es de 50 años,
con un leve predominio de varones. En España la franja de
edad más afectada ha sido la comprendida entre 50 y 59 años
siendo el 55% del total de casos mujeres. En el subgrupo
de pacientes que requieren ingreso hospitalario, aumenta
significativamente el porcentaje de varones (55%), siendo es-
pecialmente elevado en UCI (70%). Asimismo, los pacientes
ingresados son más mayores.
En torno al 80% presenta sintomatología leve, mientras un
20% presenta cuadros graves de neumonía con insuficiencia
respiratoria y precisa hospitalización. De éstos, en torno a un
5% precisan ingreso en UCI. La mortalidad en UCI se sitúa en el
50%, mientras que en los casos leves la mortalidad es mínima.
La mortalidad es muy variable de unos países a otros en fun-
ción, entre otros factores, del número de pacientes diagnosti-
cados y de si se trata de casos identificados en la comunidad o
solo en el ámbito hospitalario, situándose en el 2-7%. La mor-
talidad es mayor a partir de los 60 años, llegando hasta el 15%
en pacientes por encima de los 80 años. En España, la letalidad
observada (calculada sobre los casos confirmados) es del 4% y
la estimada del 0,8% (a partir del estudio de seroprevalencia).
La mayor mortalidad se concentra por encima de los 70 años.
El 40% de los fallecidos se encontraban en la franja de edad
entre 80 y 89 años.
Tras el 10 de mayo de 2020 (después de la entrada en vigor de
la nueva Estrategia de Vigilancia y Control en la fase de tran-
sición de la pandemia), al diagnosticarse más proporción
de casos asintomáticos o poco sintomáticos y presentar una
edad más joven (mediana 39 años), requirieron hospitalización
un 5,1%, un 0,4% en UCI y un 0,7% han fallecido.
Comorbilidad y factores de riesgo
Hasta un 70% de los infectados no presentan enfermedad
previa alguna. No obstante, cuantas más comorbilidades pre-
sente una persona, mayor será su riesgo de padecer enferme-
dad grave por COVID-19. Son factores de riesgo:
123
• Edad >65 años.
• El sexo masculino es un factor de riesgo de enfermedad
grave, de progresión de la enfermedad, de necesidad de ven-
tilación mecánica y de aumento de la mortalidad.
• Enfermedades cardiovasculares e HTA
• Diabetes mellitus: es una de las comorbilidades más fre-
cuentes en pacientes que desarrollaron neumonía grave o
fallecen. El motivo por el cual la diabetes supone un factor de
riesgo de enfermedad grave no está bien establecido, pero se
sugiere que la sobreexpresión de ACE-2 en pacientes diabéti-
cos puede estar implicada.
• Obesidad: la obesidad se asocia con otras comorbilidades y
con una mayor predisposición a los fenómenos tromboembó-
licos. Esto puede contribuir a que sea un factor de riesgo de
infección por COVID-19, de ingreso en UCI, de necesidad de
ventilación mecánica invasiva y de mortalidad (demostrado
especialmente en jóvenes, <50-60 años). La obesidad fue la
comorbilidad más frecuente en los niños con COVID-19 y se
asoció a la necesidad de ventilación mecánica en niños.
• Enfermedades pulmonares crónicas: la representación de
personas con EPOC o asma con COVID-19 en relación con
la prevalencia poblacional es llamativamente baja. Sin em-
bargo, el EPOC está asociado a un peor curso clínico y una
mayor mortalidad por COVID-19. No está claro si el asma en
factor de riesgo de enfermedad grave.
• Otras enfermedades crónicas: las personas con enfer-
medad renal crónica o enfermedad hepática crónica
presentan mayor riesgo de infección y de gravedad. Las en-
fermedades autoinmunitarias, en general, no parecen estar
asociadas con un mayor riesgo de infección.
• Grupo sanguíneo A: el grupo sanguíneo O parece protector.
• Tabaquismo: las personas que fuman tienen mayor expre-
sión de ACE-2, lo que ha sugerido que fumar podría suponer
un mayor riesgo de infección.
• Cáncer: en China se observó que la COVID-19 era más fre-
cuente en personas con cáncer. Este efecto no se ha podido
observar en España. Las personas con cáncer e infección por
SARS-CoV-2 tienen un peor pronóstico, sobre todo si han
recibido quimioterapia o han sido sometidas a cirugía en
el último mes.
• Inmunodepresión: la inmunosupresión tiene efectos en
la respuesta ante virus respiratorios como la gripe o el VRS,
aumentando el riesgo de infección grave. En personas con
tratamiento crónico con corticoides se ha observado que la
infección se puede manifestar con sintomatología atípica.
Sin embargo, aunque los pacientes inmunodeprimidos tras
trasplante de órgano sólido pueden ser más susceptibles a
infección por SARS-CoV-2, el efecto antiinflamatorio de la
inmunosupresión puede disminuir la expresión clínica de
la enfermedad. La ciclosporina y el tacrolimus, los fármacos
más utilizados como inmunosupresores en estos pacientes,
reducen la producción de IL-2 e IL-17.
• Embarazo: las mujeres embarazadas experimentan cambios
fisiológicos e inmunológicos que les hacen más susceptibles
a cualquier infección viral y bacteriana. El embarazo aumenta
el riesgo de complicaciones del curso clínico de COVID-19,
y también constituye un mayor riesgo para el propio curso
del embarazo. Si bien la prematuridad es más frecuente, el
curso clínico de la COVID-19 en neonatos tiene un pronóstico
bueno.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Manifestaciones clínicas y evolución
La enfermedad consta de dos fases, una fase de replicación
viral en los primeros días, y una fase inflamatoria que aparece
a partir del 8.º-10.º día. Los pacientes que desarrollan neumo-
nía comienzan con disnea entre 5-10 días después del comienzo
de los síntomas. De aparecer el SDRA, sucede a una mediana
de 8-14 días desde el comienzo de los síntomas. En caso de
fallecimiento sucede a las 2-8 semanas del inicio de síntomas.
El tiempo medio desde el inicio de síntomas hasta la recupe-
ración es de 2 semanas cuando la enfermedad es leve, y 3-6
semanas cuando la enfermedad ha sido grave.
Asintomáticos
Conocer la proporción de personas infectadas con un curso
asintomático es complejo. En función los casos testados, puede
variar entre un 1% y hasta un 50%. En el estudio de seropre-
valencia de España se calculó que un 33% de los casos eran
asintomáticos. Algunos estudios muestran que los casos asin-
tomáticos son más frecuentes en niños. En la segunda ola,
aproximadamente la mitad de los casos no presentó síntomas
y casi un 40% no refería contacto conocido con un caso
diagnosticado de COVID-19.
Sintomatología
Los síntomas y signos más frecuentes en España fueron: fiebre
(69%), tos (68%), dolor de garganta, disnea, escalofríos, vómi-
tos, diarrea y otros síntomas respiratorios. Además, otros sínto-
mas frecuentes son la cefalea, mialgias o artralgias, la anorexia
y congestión conjuntival. La frecuencia con la que presentan la
hiposmia-anosmia y la hipogeusia-disgeusia están descritas
entre el 5% y el 65% de los casos según las series, siendo en
muchos casos el primer síntoma o el único síntoma.
La dificultad respiratoria es el signo más común en los recién
nacidos. Los niños presentan síntomas gastrointestinales con
mayor frecuencia que los adultos, en particular los recién naci-
dos, y pueden ser el único síntoma.
En la exploración física, destaca la auscultación de crepitantes
secos en bases y campos medios (ver tabla 2).
SÍNTOMAS CON ALTO VALOR PREDICTIVO
Síntomas tipo A (síntomas del tracto respiratorio bajo,
de inicio agudo):
• Tos seca o productiva
• Dificultad respiratoria sin otra causa que lo justifique
Síntomas tipo B (alto valor predictivo):
• Fiebre (T.ª ≥38 ºC) o febrícula (T.ª ≥37,5 ºC) con/sin escalofríos
• Milagias/artromialgias
• Astenia
• Cefalea
• Pérdida del gusto u olfato (hiposmia-anosmia, hipogeusia-disgeusia)
ALTA SOSPECHA
• Cualquier síntoma tipo A con/sin otros síntomas tipo B o C
• ≥2 síntomas tipo B con/sin otros del tipo C
• ≥3 síntomas tipo C
Tabla 2. Síntomas con alto valor predictivo.
124
Complicaciones
• SDRA: es la complicación más grave, principal causante de
mortalidad.
• Tromboembólicas arteriales y venosas: lo más frecuente
es la trombosis venosa profunda y tromboembolismo pul-
monar (frecuente).
• Ictus isquémico: entre el 1-5% de los pacientes COVID-19
sufre un ictus isquémico. Existe evidencia que indica que los
pacientes con COVID-19 tienen mayor riesgo de sufrir esta pa-
tología, incluso en pacientes <50 años sin factores de riesgo.
La tormenta de citoquinas y el estado inflamatorio son capaces
de activar la cascada de coagulación produciendo trombos en-
doluminales. Tal y como ocurre en otras infecciones y/o enfer-
medades inflamatorias, el estado inflamatorio puede contribuir
a la desestabilización de una placa de ateroma.
• Otras manifestaciones neurológicas menos frecuentes: me-
ningoencefalitis (se diagnostica identificando el SARS-
CoV-2 en LCR con una RT-PCR) o por mecanismo disinmune:
Guillain-Barré, mielitis.
• Polineuromiopatía del enfermo crítico: los pacientes con
COVID-19 que ingresan en la UCI sufren con frecuencia una
tetraparesia flácida con arreflexia como consecuencia del
daño del nervio periférico y del músculo. El EMG revela una
polineuropatía axonal. Se produce como consecuencia del
estrés metabólico, puesto que es más frecuente en pacientes
que reciben tratamiento con corticoides, antibioterapia y que
presentan alteraciones metabólicas graves. Es más probable
cuanto más prolongado sea el ingreso.
• Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico vincu-
lado a SARS-CoV-2 (SIM-Peds, PIMS, o MIS-C): se ha descrito
un cuadro de inflamación generalizada y shock en la edad
pediátrica (típicamente en escolares mayores y adolescentes)
que puede aparecer de 3 a 5 semanas tras una infección por
SARS-CoV-2. Inicialmente se habían encontrado similitudes
con la enfermedad de Kawasaki y con el shock tóxico. Estos
niños presentan generalmente fiebre, elevación de reactan-
tes de fase aguda (PCR), afectación gastrointestinal (diarrea,
dolor abdominal), afectación cardiaca (disfunción miocár-
dica, elevación de troponinas y NT-proBNP, pericarditis, y/o
alteraciones coronarias), coagulopatía (incluida elevación de
SÍNTOMAS SIN VALOR PREDICTIVO
Síntomas tipo C (menos valor predictivo):
• Dolor de garganta
• Síntomas intestinales (náuseas o vómitos, diarrea)
• Síntomas nasales (congestión, secreción nasal, estornudos)
• Síntomas oculares (congestión conjuntival, sensación de cuerpo
extraño, sequedad ocular)
BAJA SOSPECHA
• Cualquier síntoma tipo C como síntoma único o combinados
 Tema 11 · Infecciones por virus

D-dímeros), exantema o conjuntivitis, y shock o hipotensión Por otra parte, se han documentado causticaciones por salpi-
marcada. Requiere haber descartado otras causas posibles de cadura al ojo con gel hidroalcohólico (utilizado para la higiene
shock. El abordaje terapéutico actual se basa en tratamiento de manos en el contexto pandémico), que pueden ser graves.
de soporte hemodinámico que precise, inmunoglobulinas in-
• Infecciones secundarias: son raras, pero se han descrito en
travenosas y corticoides sistémicos.
algunas series.
• Manifestaciones cardiacas: SARS-CoV-2 puede producir
• Salud mental: los trastornos más frecuentemente asociados
miocarditis, que habitualmente pasa desapercibida clínica-
con la COVID-19 han sido los trastornos de ansiedad, segui-
mente. Por otra parte, es frecuente que los pacientes con
dos de los trastornos depresivos, los trastornos del sueño (in-
COVID-19 presenten, durante la infección y los meses pos-
somnio) y el trastorno de estrés postraumático. La población
teriores, taquicardia sinusal inapropiada (se piensa que por
sanitaria ha sido una de las más afectadas a este respecto.
desarrollo de disautonomía).
• Manifestaciones del aparato digestivo: el receptor ACE-2
se encuentra altamente expresado en las células epiteliales Reinfecciones y recurrencias
intestinales, mayoritariamente en el intestino delgado. Tam- Muchos pacientes refieren clínica prolongada y periodos libres
bién se encuentra en las células epiteliales de las glándulas de de síntomas tras los cuales vuelven a experimentar la misma
estómago, duodeno y recto. Ello explicaría la sintomatología clínica o bien mantienen síntomas prolongados como febrícula,
digestiva de los pacientes, así como la presencia de ARN de astenia, disnea, artromialgias, dolor torácico, cefalea, palpitacio-
SARS-CoV-2 en heces (PCR en heces), lo que plantea una vía nes (taquicardia sinusal inapropiada)...
de transmisión fecal-oral. El SARS-CoV-2 puede perdurar días La fibrosis pulmonar puede desarrollarse tras un proceso infla-
en las heces después de la eliminación del virus de las vías matorio pulmonar y puede aparecer tras un SDRA, pero no es
respiratorias. Los síntomas digestivos reportados más frecuen- frecuente la aparición fibrosis en el seguimiento de los pacientes
tes son anorexia, diarrea (al inicio del cuadro o durante su que han sufrido COVID-19.
evolución, de curso leve y habitualmente sin deshidrata-
ción), náuseas y vómitos. En menor medida, también dolor En ocasiones, se puede observar la re-positivización a las se-
abdominal y sangrado digestivo. manas de la PCR, pero en pacientes asintomáticos y que no
parecen ser infectivos. Sin embargo, se han comunicado recien-
Aparte de las manifestaciones gastrointestinales, los pacien- temente reinfecciones por cepas diferentes al primer episodio,
tes presentan frecuentemente daño hepático (elevaciones por lo que se debe considerar la posibilidad de la reinfección.
de ALT y AST y un leve aumento de bilirrubina). La mayoría
son leves y transitorias, relevancia clínica. El mecanismo por
el cual el virus SARS-CoV-2 causa daño hepático es desco- Gravedad
nocido; se postulan las siguientes hipótesis: daño hepático
Para valorar la gravedad se utiliza la Escala de Brescia:
directo (sobre colangiocitos, que expresan ACE-2), daño por
la respuesta inflamatoria sistémica, daño hipóxico-isquémico
(en pacientes críticos), y toxicidad medicamentosa (lopinavir-
ritonavir, remdesivir y tocilizumab; se debe monitorizar la bio- 0 Respira aire ambiente.
química hepática en pacientes tratados con estos fármacos).
1 Precisa oxigenoterapia.
• Manifestaciones dermatológicas: se han observado ma-
nifestaciones muy variadas. Las lesiones cutáneas tienden a
Precisa oxigenoterapia + al menos 1 criterio:
aparecen tardíamente, 1-2 meses después del contacto con
• Tiene sibilancias o habla entrecortada estando
el virus, tras haber pasado la enfermedad, por lo que la ma-
en reposo o tras mínima actividad.
yoría de los pacientes tienen ya PCR negativa y buen estado
2 • Frecuencia respiratoria >22 rpm con O2 >6 lpm.
general. Las lesiones más frecuentes son:
• PaO2 <65 mmHg con O2 >6 lpm.
- Lesiones tipo perniosis (sabañones), en manos y pies: más • Empeoramiento en la radiografía de tórax
frecuentes en niños y adolescentes sin otros síntomas. (densidad y extensión de infiltrados).
- Lesiones varicela-like. Precisa modalidades de ventilación no invasiva
3 (gafas nasales de alto flujo, CPAP, etc.)
- Lesiones urticariformes.
- Lesiones tipo vasculitis. 4 VMI en modo CPAP o presión soporte.
- Edema en partes acras.
5 VMI en modo controlado. Cociente PaO2/FiO2 >150.
Se postula como fisiopatología subyacente una microangio-
patía causada por el SARS-CoV-2, que induce daño endotelial
6 VMI en modo controlado. Cociente PaO2/FiO2 ≤150.
ocasionando un aumento de permeabilidad vascular, edema
y extravasación hemática
VMI en modo controlado. Cociente PaO2/FiO2 ≤150 +
7 relajante muscular en perfusión i.v.
• Manifestaciones oftalmológicas: los pacientes infectados
con SARS-CoV-2 pueden presentar síntomas de conjuntivi-
tis, que incluyen enrojecimiento ocular, irritación ocular, sen- VMI en modo controlado. Cociente PaO2/FiO2 ≤150 +
8 necesidad de prono o de ECMO.
sación de cuerpo extraño, lagrimeo y quemosis (edema en la
conjuntiva bulbar). Son más frecuentes en pacientes con sín-
tomas sistémicos graves de COVID-19, aunque en ocasiones
pueden presentarse como síntoma inicial de la enfermedad. Tabla 3. Escala de Brescia.

125
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Diagnóstico y estudio de contactos

Alteraciones analíticas y marcadores de gravedad

Las alteraciones analíticas características son: linfopenia (83%),
trombopenia (36%), proteína C reactiva elevada, tiempo
de protrombina prolongado, elevación leve de transaminasas,
LDH, CK, troponina, mioglobina, dímero D, ferritina e IL-6.
Estas alteraciones son pronósticas y marcan la evolución. Otros
marcadores de mal pronóstico son:
• Un índice neutrófilo/linfocítico >3.
• La fiebre alta mantenida.
• Empeoramiento respiratorio: aumento de crepitantes, ta-
quipnea, SatO2 <93%, trabajo respiratorio.
• Progresión radiológica rápida (24-48h).

Pruebas de imagen
Figura 7. Radiografía de tórax AP: neumonía por SARS-CoV-2. Vemos opacidades
La radiografía simple y la TC de tórax son las pruebas más utili- intersticiales bilaterales, en prácticamente todos los campos pulmonares con
zadas. Sin embargo, hasta en un 18% de los casos las pruebas distribución periférica. No hay derrame pleural. Aunque sabemos que la radio-
de imagen son normales cuando el cuadro es leve o al comienzo grafía de tórax ideal se obtiene en dos proyecciones (PA y lateral), en pacientes
sospechosos de neumonía COVID-19 se ha preferido realizar radiografía de tórax
de la evolución de la enfermedad. Por eso, la recomendación ac- portátil, para evitar el desplazamiento de los pacientes hasta el servicio de Ra-
tual es que las pruebas de imagen no deben emplearse como diodiagnóstico y la posible contaminación de los equipos, el personal sanitario
una herramienta de detección / diagnóstico de neumonía y los demás pacientes. Por eso, muchas de las radiografías que vemos son en
por COVID-19. decúbito supino y por tanto en una sola proyección AP.
• Hallazgos en la radiografía simple de tórax:
La radiografía simple de tórax es la primera prueba de ima-
gen que se solicita para evaluar un paciente con neumonía
COVID-19. Puede ser normal en etapas tempranas de la en-
fermedad. Los hallazgos son más extensos a los 10-12 días
desde el inicio de los síntomas.
Los hallazgos que encontraremos son:
- Aumentos de densidad de bordes mal definidos (opaci-
dades alveolointersticiales: es más frecuente el patrón
intersticial, pero también pueden aparecer en forma de
consolidación), bilaterales y con predominio en la perife-
ria pulmonar.
- Puede estar afectado todo el pulmón, pero aparecen con
mas frecuencia en los campos pulmonares inferiores.
- No suele asociar derrame pleural (raro, 3%).
- Es muy poco frecuente encontrar atelectasias o adenopa-
tías (si vemos esto debemos pensar en otras etiologías,
como por ejemplo neoplasia).
(Ver figuras 7 y 8 y figuras 9 y 10 en la página siguiente)
• Hallazgos en la TC de tórax:
La TC tiene mayor sensibilidad que la radiografía simple de
tórax y es la técnica de imagen de elección para la valora-
ción de la neumonía COVID-19, siendo además útil para de- Figura 8. Radiografía de tórax AP: neumonía por SARS-CoV-2. Vemos opacidades
terminar la severidad y monitorizar la evolución de la misma. alveolointersticiales bilaterales en campo pulmonar medio e inferior derechos
Los hallazgos que encontraremos son: y prácticamente todos los campos pulmonares izquierdos, con distribución de
predominio periférico. No hay derrame pleural.
- Opacidades intersticiales con patrón en vidrio deslus-
trado multifocales, parcheadas o difusas, bilaterales y de - En estadíos más avanzados de la enfermedad: engrosa-
predominio periférico. El vidrio deslustrado representa la miento de septos inter- e intralobulillares combinado con
afectación del intersticio, y lo vemos como un aumento de el patrón en vidrio deslustrado (es lo que se conoce como
densidad difuso a través del cual se distinguen los vasos patrón en empedrado o crazy paving).
pulmonares. En la neumonía COVID-19 también se pro-
duce ocupación del espacio aéreo, por lo que también po- - Dilataciones vasculares y engrosamiento broncovascular a
demos ver consolidaciones. nivel de las lesiones.

126
 Tema 11 · Infecciones por virus
Figura 9. Radiografía de tórax PA: neumonía por SARS-CoV-2. Vemos opacidades
intersticiales bilaterales, en campos pulmonares superiores/medios con distribu-
ción periférica (círculos verdes). No hay derrame pleural.
PA Lateral
Figura 10. Radiografía de tórax PA y lateral: neumonía por SARS-CoV-2. PA:
vemos opacidades de bordes mal definidos bilaterales, una consolidación en
pulmón derecho y otras opacidades con patrón intersticial más sutiles en pulmón
izquierdo (círculos verdes). Proyección lateral: vemos un aumento de densidad
en lóbulos inferiores (círculo verde). Todas las opacidades tienen una distribución
periférica.
- Bronquiectasias de tracción.
- En algunos casos, distorsión arquitectural con formación de
bandas subpleurales (en estadios avanzados).
- El derrame pleural, las atelectasias y las adenopatías son
muy poco frecuentes.
(Ver figuras 11, 12 y 13)
Diagnóstico microbiológico
Se recomienda el diagnóstico mediante técnicas de PCR (RT-
PCR) en exudado nasofaríngeo ± orofaríngeo obtenido me-
diante torundas (frotis). Estas pruebas detectan el ARN vírico.
En pacientes con enfermedad respiratoria grave se recomienda
obtener muestra por lavado broncoalveolar, esputo o aspirado
endotraqueal. Un resultado positivo de PCR tiene más peso que
127
A B
Figura 11. TC de tórax en cortes axial (A) y coronal (B): neumonía por SARS-
CoV-2. Vemos extensa afectación del parénquima pulmonar, con opacidades con
patrón intersticial en vidrio deslustrado, bilaterales y de predominio periférico.
Como podemos ver en la imagen B, la afectación no es simétrica, estando más
afectado el pulmón derecho que el izquierdo.
A B
Figura 12. TC de tórax en cortes axiales: neumonía por SARS-CoV-2. En este caso
vemos extensas áreas confluentes en vidrio deslustrado y zonas de consolida-
ción, con predominio de la consolidación sobre el vidrio deslustrado en el caso de
la imagen A. La afectación es bilateral y con predominio en la periferia pulmonar.
A B
Figura 13. Correlación entre radiografía simple y TC de tórax en el mismo pa-
ciente con neumonía por SARS-CoV-2. La TC es más sensible para la detección
de neumonía COVID-19.
un resultado negativo debido a la alta especificidad (95%),
pero sensibilidad moderada (70%): existen falsos negativos en
la fase presintomática inicial de la infección, o en estadíos tar-
díos más evolucionados.
Los test rápidos de detección de antígenos (Ag) se hacen
en exudado nasofaríngeo ± orofaríngeo, e incluso los hay con
muestras de saliva. Los resultados se obtienen en 15-20 minu-
tos, lo que supone una ventaja frente a la PCR con respecto a
la rapidez de diagnóstico de infección aguda. No obstante, la
sensibilidad de las pruebas antigénicas son generalmente me-
nores que la de las que detectan ARN (especialmente si han
pasado más días desde la infección), si bien su especificidad es
comparable. En caso de resultado positivo no es necesario su
confirmación mediante PCR. En caso de resultado negativo y si
han transcurrido más de 5 días desde el inicio de los síntomas,
debería de realizarse PCR.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
A toda persona con síntomas sospechosos de infección por el
SARS-CoV-2 se le realizará una PCR o test de Ag en las primeras
24 horas. Si la prueba resulta negativa y hay alta sospecha clí-
nica de COVID-19 se valorará repetir la prueba y descartar otras
infecciones respiratorias (gripe, VRS). Si se realizó una detección
rápida de antígeno de inicio, se realizará una PCR. Si se realizó
una PCR de inicio, se repetirá la PCR a las 48 horas. Si la PCR
continúa siendo negativa y han trascurrido varios días desde el
inicio de los síntomas, se podría plantear la detección de IgM
mediante una prueba serológica tipo ELISA u otras técnicas de
inmunoensayo de alto rendimiento.
La OMS únicamente recomienda el uso de test rápidos para
determinadas situaciones y estudios, y con fines de investiga-
ción, ya que no se consideran adecuadas para el diagnóstico de
infección aguda (muchos falsos negativos). Tampoco la serolo-
gía tipo ELISA u otras técnicas de inmunoensayo de alto rendi-
miento están indicadas por sí solas para el diagnóstico en la fase
aguda de la enfermedad.
CASO CONFIRMADO CON INFECCIÓN ACTIVA
• Síntomas compatible y PCR / test de Ag positiva.
• Síntomas compatibles con PCR / test de Ag negativa y
resultado positivo a IgM por serología de alto rendimiento (no
por test rápidos).
• Persona asintomática con PCR / test de Ag positiva con IgG
negativa o no realizada.
CASO CONFIRMADO CON INFECCIÓN RESUELTA
• Persona asintomática con serología IgG positiva
independientemente del resultado de la PCR / test de Ag
(positiva, negativa o no realizada).
CASO DESCARTADO
• Caso sospechoso con PCR / test de Ag negativa e IgM también
negativa, si esta prueba se ha realizado, en el que no hay una
alta sospecha clínica.
Tabla 4. Diagnóstico COVID 19.
PCR Ag IgM
+ - - -
+ +/- +/-
+/- - +
+/- - ++
- - +/-
Tabla 5. Interpretación de las pruebas diagnósticas de COVID 19.
128
Estudio de contactos y aislamiento
Todos los casos sospechosos se mantendrán en aislamiento
a la espera del resultado de la PCR / test de Ag y se iniciará la
búsqueda de sus contactos estrechos y convivientes. En caso
de PCR / test de Ag negativa, y si no hay una alta sospecha
clínica, el caso se da por descartado y finaliza el aislamiento.
En pacientes diagnosticados de COVID-19 que no requieran
ingreso y en pacientes de residencia el aislamiento se man-
tendrá hasta transcurridos tres días desde la resolución de la
fiebre y del cuadro clínico con un mínimo de 10 días desde el
inicio de los síntomas, y no será necesario la realización de una
PCR para retirar el aislamiento. En los casos asintomáticos el
aislamiento se mantendrá hasta transcurridos 10 días desde la
fecha de toma de la muestra para el diagnóstico.
Los casos que han requerido ingreso hospitalario podrán
recibir el alta hospitalaria si su situación clínica lo permite
aunque su PCR siga siendo positiva, pero se deberá mantener
aislamiento domiciliario con monitorización de su situación clí-
nica al menos 10 días desde el alta hospitalaria. Si antes de
10 días de aislamiento domiciliario desde el alta hospitalaria se
realiza una PCR y se obtiene un resultado negativo, se podrá
desaislar al paciente.
Para la reincorporación al puesto de trabajo sanitario y so-
cio-sanitario será necesaria la resolución de síntomas al menos
3 días antes, y con un mínimo de 10 días desde el inicio de los
síntomas, y además, la realización de una prueba de diagnóstico
que indique ausencia de transmisibilidad, bien sea por una
determinación positiva de IgG por una técnica de alto rendi-
miento o por una PCR negativa o que, aun siendo positiva,
lo sea a un umbral de ciclos (Ct) elevado (Ct >30-35 según el
laboratorio).
Se define contacto estrecho cualquier persona que haya pro-
porcionado cuidados a un caso sin las medidas de protección
adecuadas o cualquier persona que haya estado en el mismo
lugar que un caso, a una distancia menor de 2 metros y du-
rante más de 15 minutos. Se considera contacto estrecho en
un avión, tren u otro medio de transporte de largo recorrido a
cualquier persona situada en un radio de dos asientos alrede-
dor de un caso y a la tripulación que haya tenido contacto con
dicho caso. El periodo a considerar será desde 2 días antes del
inicio de síntomas (o en asintomáticos 2 días antes de la fecha
del diagnóstico), hasta el momento en el que el caso es aislado.
Las personas que ya han tenido una infección por SARS-CoV-2
confirmada en los 3 meses anteriores estarán exentos de hacer
cuarentena. A estos contactos se realizará PCR / test de Ag, si el
resultado es negativo se continuará la cuarentena hasta el
IgG INTERPRETACIÓN
Fase presintomática
+/- Fase inicial (aprox. 1-7 días)
+/- 2.ª fase (8-14 días)
++ 3.ª fase >15 días
++ Infección pasada (inmune)
 Tema 11 · Infecciones por virus

día 10 desde el último contacto con el caso positivo. Se indicará Asintomáticos* con PCR+
que durante los 4 días siguientes a la finalización de la cuaren-
tena se siga vigilando la posible aparición de síntomas. En caso
de ser convivientes y no poder garantizar el aislamiento del caso Si no se realiza Si se realiza
en las condiciones óptimas, la cuarentena se prolongará 10 días serología serología**
desde el final del aislamiento del caso.
Todos los contactos deben evitar la toma de antitérmicos sin
IgG negativa IgG positiva
supervisión médica durante el periodo de vigilancia para evitar
enmascarar y retrasar la detección de la fiebre.
Infección activa Infección resuelta
(dentro del periodo de (fuera del periodo de
transmisibilidad) transmisibilidad)
Cribado
Los estudios de cribado son aquellos realizados sobre personas Aislamiento: Aislamiento:
durante 10 días no requiere
asintomáticas. No se recomienda la realización de cribados
mediante la realización de PCR o técnicas serológicas, por las Búsqueda de contactos: Búsqueda de contactos:
desde 2 días antes del diagnóstico no requiere
dificultades de interpretación de los resultados en personas
asintomáticas y de bajo riesgo. Si las autoridades sanitarias lo
* Se definen como asintomáticos aquellos casos que no refieren haber
consideran, se podrán realizar estudios de cribado a determi- presentado síntomas compatibles o aquellos que, habiéndolos
nados grupos o poblaciones; en este caso, se propone PCR en presentado, hace más de 14 días que se encuentran asintomáticos
exudado nasofaríngeo con la posibilidad de hacerlo mediante
** Serología de alto rendimiento: ELISA, CLIA, ECLIA o técnicas
análisis en lotes (pooling) para optimizar recursos. Si los recur- similares. Para esta técnica serológica no se tendrá en cuenta el
sos de PCR estuvieran limitados y hubiera suficiente disponibi- resultado de la IgM y de la IgA
lidad de pruebas rápidas de detección de antígeno, se pueden
realizar los cribados con éstas, si bien sería necesario confirmar Figura 14. Algoritmo de PCR positiva en pacientes asintomáticos. Fuente: guía
los casos positivos mediante PCR si la prevalencia de la enferme- de diagnóstico del Ministerio de Sanidad.
dad en la población de estudio es baja (ver tabla 6).
En el momento actual no se aconseja la realización de PCR pero su interpretación debe ser complementada con la clínica,
a personas asintomáticas fuera del estudio de contacto o de tiempo transcurrido y otra información microbiológica: si la PCR
forma previa a algunas actuaciones asistenciales (diagnósticas o es positiva con Ct >30 se considera infección pasada.
terapéuticas). No se aconseja volver a realizar PCR de nuevo a
las personas asintomáticas que ya tuvieron una prueba positiva
que se negativizó. Si por cualquier motivo se realizara una PCR Inmunidad y vacunación
a estas personas, se seguirá el algoritmo mostrado en la figura
14. En el caso de personas que vuelven a tener síntomas
Existe suficiente evidencia científica acerca de la generación de
compatibles con COVID-19, que tuvieron una PCR previa posi-
anticuerpos neutralizantes durante el curso de la infección. Los
tiva que negativizó y que se les realiza una nueva PCR con resul-
anticuerpos que tienen mayor potencia neutralizante son los
tado positivo, la aplicación de este algoritmo podría ser válida,
que se dirigen a una zona concreta de la proteína S que coin-

RESULTADOS
REALIZAR PCR INTERPRETACIÓN ACTUACIONES
ANTICUERPOS

+ Interpretar según algoritmo* Actuar según algoritmo*

Ig totales positivas Sí
No aislamiento
- Caso confirmado con infección resuelta
No búsqueda de contactos

Aislamiento 10 días
+ Caso confirmado con infección activa Búsqueda de contactos desde
IgM positiva1 2 días antes del diagnóstico
Sí
IgG negativa
No aislamiento
- Falso positivo de IgM
No búsqueda de contactos

IgM positivo
IgG positivo
No aislamiento
No Caso confirmado con infección resuelta
No búsqueda de contactos
IgM negativo
IgG positivo

1 Si es una prueba diagnóstico solo con IgM y ésta es positiva, debido a la heterogeneidad de los test empleados con diferentes sensibilidades y especificidades se ha de

acompañar un resultado de PCR.

* Ver algoritmo en la figura 14.

Tabla 6. Interpretación serología en pacientes asintomáticos. Fuente: guía de diagnóstico del Ministerio de Sanidad.

129

cide con la región de unión a las células humanas. Se desco-
noce la duración de la inmunidad. También se ha demostrado
que la infección por SARS-CoV-2 produce una respuesta celu-
lar de CD4+ y CD8+ potente. Por otra parte, hay estudios que
han observado la presencia de células CD4+ que reconocen la
proteína S del SARS-CoV2 en sujetos que no se han infectado
por SARS-CoV-2 y que provienen de una infección previa por
otros coronavirus humanos. Hasta la fecha se desconoce qué
papel juega la presencia de estas células T cuando estos sujetos
se infectan por SARS-CoV-2, y se especula que podría tener
un cierto papel protector, explicando la clínica más leve o asin-
tomática de algunas personas. La capacidad de detección de
anticuerpos mediante pruebas serológicas puede descender a
lo largo del tiempo, por descender los títulos de anticuerpos
por debajo del umbral de detección de la prueba. Este efecto
puede ser mayor en personas sin síntomas o con síntomas
leves, las cuales de forma característica tienen una respuesta
inmune menor. Se ha observado una negativización de la
prueba serológica en el 40% de los asintomáticos y el 13% de
las personas con síntomas. Como ocurre en otras infecciones, la
ausencia de detección de anticuerpos no implica la ausencia
de inmunidad protectora en el individuo (ver figura 15).
Vacunación
Las vacunas frente al SARS-CoV-2 son muy variadas y pueden
dividirse en “tradicionales” (inactivadas y atenuadas), reciente-
mente comercializadas (recombinantes y de vectores) y otras
que nunca se han utilizado masivamente (ADN y ARN). En Eu-
ropa, a fecha de mayo de 2021 existen 4 vacunas aprobadas:
Comirnaty de Pfizer-BionTech, COVID-19 Vaccine de Moderna,
COVID-19 Vaccine de Astra Zeneca y COVID-19 Vaccine de
Janssen. Todas ellas son capaces de producir inmunidad hu-
moral (anticuerpos frente a la glicoproteína de superficie S) y
celular (CD4+ y CD8+). Ofrecen de forma general protección
entre el 70 y 95% a los 15 días tras la administración de la se-
gunda dosis. Se desconoce la duración de la inmunidad. En ge-
neral no se han incluido inmunodeprimidos y embarazadas en
los ensayos clínicos, pero sí pacientes que se habían infectado
previamente por SARS-CoV-2. Los efectos adversos son leves:
reacción local, cefalea, artralgias, astenia, fiebre, mialgias, etc.
Antes del inicio de síntomas Después del inicio de síntomas
PCR + poco probable
Probabilidad de detección creciente
Exposición
SARS-CoV-2
Semana -2 Semana -1 Semana 1
Aparición de síntomas
Figura 15. Evolución de la PCR y anticuerpos en el COVID -19.
Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Son más frecuentes tras la segunda dosis y en aquellos pacien-
tes que se habían infectado previamente. Son menos frecuentes
en mayores de 55-65 años.
• Comirnaty de Pfizer-BionTech y COVID-19 Vaccine de
Moderna: son vacunas de ARN mensajero que codifica la
glicoproteina S encapsulada en nanopartículas lipídicas (con-
servación a muy baja temperatura). El esquema de vacuna-
ción es de 2 dosis: días 0-21 Pfizer; días 0-29 Moderna.
• COVID-19 Vaccine de AstraZeneca y COVID-19 Vaccine
de Janssen: son vacunas en la que la glicoproteína S se
vehiculiza en un adenovirus no replicante de chimpancé. El
esquema de vacunación es de 2 dosis separadas 12 semanas
en caso de AstraZeneca, y una sola dosis en caso de Janssen.
Presentan riesgo de pobre inmunogenicidad por inmunidad
previa al vector (eficacia 66-70%). Se han descrito casos
extremadamente infrecuentes de trombosis de senos veno-
sos cerebrales y vena esplénica en el caso de la vacuna de
AstraZeneca; el mecanismo subyacente sería similar al que
ocurre en las trombosis relacionadas con la trombopenia in-
ducida por heparina (HIT). Se ha contraindicado el uso de
la vacuna de AstraZeneca a paciente que han presentado
previamente HIT.
Tratamiento
Medidas generales
Entre las medidas generales, se deben administrar antitérmi-
cos como paracetamol, metamizol o ibuprofeno. No existe evi-
dencia en contra de los AINE. Se debe suplementar oxígeno
para una saturación adecuada, siendo frecuente que se preci-
sen altos flujos de oxígeno. Se debe evitar la fluidoterapia
agresiva ya que empeora la oxigenación, al no ser que exista
evidencia de shock (situación infrecuente). En caso de sospecha
de sobreinfección bacteriana se debe añadir antibiótico. Si fuera
necesario, se recomienda la administración de broncodilatado-
res en cartucho presurizado asociado a cámara espaciadora
para evitar la generación de aerosoles.
PCR + probable PCR generalmente negativa
Detección de anticuerpos
IgG
PCR lavado broncoalveolar / esputo
PCR heces
IgM
PCR nasofaríngea
Cultivo viral
Semana 2 Semana 3 Semana 4 Semana 5 Semana 6
130
 Tema 11 · Infecciones por virus
La colocación temprana en posición de decúbito prono de los
pacientes despiertos y no intubados mejora la saturación de
oxígeno y puede retrasar o reducir la necesidad de cuidados
intensivos.
El plasma de convalecientes no ha demostrado por el mo-
mento mejorar la supervivencia ni los días de síntomas.
Fármacos antivirales
Se han utilizado o están utilizando los siguientes fármacos, fun-
damentalmente en fases iniciales: hidroxicloroquina, lopinavir-
ritonavir, darunavir-ritonavir, remdesivir, azitromicina.
• Remdesivir: es un análogo de nucleótido, que interfiere con
la polimerización del ARN del virus. Se desarrolló inicialmente
como tratamiento para el ébola, pero presenta también ac-
tividad in vitro frente a otros virus, incluyendo el coronavirus.
Remdesivir se ha autorizado para el tratamiento de pacientes
con neumonía y que requieran oxígeno suplementario
pero que no precisen ventilación mecánica ni oxígeno a alto
flujo. Puede acelerar el tiempo de recuperación en algu-
nos pacientes y la estancia hospitalaria.
• Lopinavir/ritonavir e hidroxicloroquina: fueron utilizados
en la primera ola de la pandemia. No obstante, han demos-
trado no tener beneficio en ensayos clínicos, por lo que
actualmente no se utilizan. La combinación de hidroxiclo-
roquina con azitromicina tampoco se recomienda por un
riesgo alto de prolongación del intervalo QT.
• Interferón beta: no hay datos suficientes para recomendar a
favor o en contra del uso de interferón beta. No obstante, se
ha utilizado/está utilizando para el tratamiento de COVID-19
leve y moderado dentro de la primera semana de sintoma-
tología.
Fármacos inmunomoduladores
Para la fase inflamatoria se están utilizando corticoides, interfe-
rón, anakinra, anticuerpos monoclonales antagonistas del re-
ceptor de interleucina-6 (tocilizumab, sarilumab, siltuximab)
etc..
131
La dexametasona se ha asociado a una reducción del riesgo
de mortalidad en pacientes con COVID-19 grave. No hay be-
neficio en los pacientes que no requieren oxigeno o ventilación.
Se recomienda usar dexametasona 6 mg al día hasta 10 días
en pacientes que necesitan oxigenoterapia o ventilación
mecánica. Se puede utilizar de forma alternativa prednisona,
metilprednisolona o hidrocortisona. Por el momento no hay
evidencia sobre el uso de bolos de corticoides, aunque se han
utilizado frecuentemente.
• Tocilizumab: en combinación con la dexametasona ha de-
mostrado reducir el riesgo de ventilación mecánica inva-
siva o de muerte. Las reacciones adversas más graves son:
infecciones, diverticulitis complicada (perforación), reaccio-
nes de hipersensibilidad, neutropenia y/o trombocitopenia y
riesgo de sangrado y daño hepático.
• Baricitinib: inhibidor selectivo y reversible de JAK quinasas
(JAK1 y JAK2). Estas dos quinasas inician la transducción de
señal iniciada por la unión de la IL-6 a su receptor, y también
están implicadas en la transducción de la señal de otras cito-
quinas, tanto proinflamatorias (IFN) como antiinflamatorias
(IL-10). Baricitinib + remdesivir fue superior a remdesivir en
la reducción del tiempo de recuperación y la aceleración de
la mejoría en el estado clínico, especialmente en pacientes
que recibieron oxígeno de alto flujo o ventilación no invasiva.
• Anakinra: es un antagonista del receptor de IL-1. También
reduce los niveles de otras citoquinas proinflamatorias (inclui-
das IL-6 e IL-18) y de reactantes de fase aguda como PCR y
ferritina. Podría tener un potencial uso para reducir la infla-
mación sistémica y el daño pulmonar producido por SARS-
CoV-2.
Anticoagulación
Se debe administrar profilaxis de tromboembolia venosa
en pacientes hospitalizados con COVID-19. Se recomiendan
dosis estándar de profilaxis ajustadas al peso, aunque se han
propuesto dosis intermedias o completas de anticoagulación,
si bien no existe evidencia al respecto. La administración de he-
parina de bajo peso molecular profiláctica reduce la mortalidad
en los pacientes más graves. Se puede considerar aumentar las
dosis en los pacientes gravemente enfermos.
Aquellos pacientes que han presentado eventos trombóticos
deben ser anticoagulados (dosis completa de anticoagulantes).
 Tema 12
VIH-SIDA
Autores: Antonio Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid). Juan Miguel Antón Santos, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid).
Javier Villanueva, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid).
Enfoque MIR
Tema relevante, con 1-2 preguntas por MIR de forma constante.
Las preguntas versan sobre casi cualquier temática; no obstante,
los subapartados más preguntados en los últimos años son el
seguimiento (principal herramienta de seguimiento: la carga
viral), el diagnóstico y la transmisión vertical. Las enfermedades
oportunistas siguen siendo preguntadas aunque es cierto que con
menor frecuencia que hace unos años. Es un tema largo y com-
plicado, por lo que nuestra recomendación es que profundices en
aquello que es más susceptible de ser preguntado (epidemiología,
diagnóstico, cribado, tuberculosis, neoplasias, pautas de trata-
miento, prevención y VIH en la gestación). En el resto de subtemas
debes de conocer bien lo esencial sin que sea tan al detalle. El VIH
en la edad infantil es el apartado menos relevante de este tema.
12.1. Infección VIH
Son criterios de SIDA presentar < de 200 CD4 y/o presentar
enfermedades oportunistas clasificadas como categoría C (ver
tabla 1 en la página siguiente).
gp41
gp120
p24
ARN
Transcriptasa
inversa
Figura 1. Morfología del VIH.
Virología
El VIH es un virus RNA perteneciente a la familia Retroviridae,
género Lentivirus; presenta un genoma acoplado a las enzimas
transcriptasa inversa (transcribe el genoma ARN en ADN), inte-
grasa (integra el ADN vírico en la célula infectada) y proteasa
(escinde polímeros precursores de proteínas), con tres genes
fundamentales, gag, pol (codifica las enzimas previamente
nombradas) y env (que codifica las proteínas gp120 y gp41),
rodeado por un core proteico. En superficie, sobre una mem-
132
brana lipídica que obtiene de la célula infectada, está la glico-
proteína gp120 (unión a la proteína CD4) y la gp41 (fusión con
la membrana celular de la célula a infectar) (MIR).
Se distinguen dos tipos de VIH: el VIH 1 es el más extendido y
responsable de la mayoría de casos a nivel mundial, y el VIH-2
mucho menos prevalente (es endémico en muchos países de
África subsahariana).
Debido a la gran variabilidad genética del VIH-1, se clasifica en
tres grandes grupos:
• Grupo M (majority):es el más prevalente. Dividido a su vez en
nueve subtipos (A-K), siendo el más frecuente en Europa el B.
A su vez, existen múltiples formas recombinantes.
• Grupos 0 (outliner) y N (new): prácticamente restringidos al
África occidental.
El VIH-2 por su parte, se subdivide en ocho subtipos (A-H),
siendo el A y el B los más prevalentes.
Recuerda...
Hace unos años el VIH era la primera causa de mortalidad
por agente transmisible a nivel mundial. Actualmente son
las infecciones de las vías respiratorias inferiores, seguida
de las enfermedades diarréicas y la tuberculosis.
Epidemiología
En España se estima que hay 150.000 personas infectadas. La
prevalencia en la población general de los países occidentales
es inferior al 0,5%. Es más prevalente entre hombres que entre
mujeres.
Un 18% de los pacientes VIH en España, y un tercio a nivel
mundial, no conoce su estado serológico. Se define retraso
diagnóstico como aquellos pacientes que al diagnóstico pre-
sentan <350 CD4/μl o que presentan un evento definitorio de
SIDA; en Europa occidental alrededor de la mitad de los casos
se diagnostican tardíamente, por lo que no se puede considerar
que la epidemia esté controlada. Las personas con infección VIH
no diagnosticada tienen más riesgo de transmitir la infección, ya
que presentan carga viral considerable.
El modo de transmisión más frecuente es por vía sexual: a
nivel mundial por vía sexual heterosexual. En España el modo
de transmisión más frecuente en el inicio de la epidemia era la
asociada a UDVP, seguido de la sexual homosexual y hetero-
sexual. Actualmente en España la forma más frecuente es la
sexual homosexual.
La transmisión por sangre y hemoderivados supuso un gran
problema al inicio de la epidemia. Actualmente esta vía es ex-
cepcional, al realizarse en todas las donaciones screening de VIH.
 Tema 12 · VIH-SIDA

El riesgo de transmisión ocupacional del VIH en sanitarios

CATEGORÍA A por pinchazo accidental con aguja contaminada es del 0,3%
y por contacto con mucosas del 0,09% (MIR), mucho menor
• Una o más de las condiciones listadas en un adolescente o que para el VHB (30%) o el VHC (3%) (MIR). Como medio de
adulto (>13 años) con infección VIH documentada. prevención preexposición es fundamental la adopción de las
• Las condiciones listadas en las categorías B y C no deben haber medidas de precaución universal con todos los pacientes (MIR).
ocurrido.
• Infección VIH asintomática. En cuanto a la transmisión maternofetal, es un problema
• Linfadenopatía generalizada persistente. muy importante en el tercer mundo y puede suceder a lo largo
• Infección aguda (primaria) VIH sintomática o historia previa de del embarazo, del parto o a través de la lactancia materna,
infección aguda VIH. siendo el periodo de mayor riesgo el periodo perinatal.
El mayor riesgo de transmisión es por sangre o fluidos que con-
CATEGORÍA B tengan sangre visible.
También se consideran potencialmente infectantes el semen,
• Pacientes sintomáticos con condiciones no incluidas en la las secreciones vaginales, los líquidos cefalorraquídeo, pleural,
categoría C y con al menos uno de los criterios siguientes: pericárdico, peritoneal, amniótico, y la leche humana.
1. Atribuible a la infección VIH o ser indicativas de No se consideran infectantes la orina, heces, saliva, vómito, se-
inmunodeficiencia celular. creciones nasales, lágrimas, sudor ni esputo, si no contienen
2. Su curso clínico y/o tratamiento son dificultados por la sangre visible. No obstante se ha aislado el VIH en saliva, lágri-
infección VIH. mas, sudor y orina (MIR 13, 115).
• Angiomatosis bacilar.
• Candidiasis orofaríngea (muguet).
• Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o con mala AUMENTAN DISMINUYEN
respuesta al tratamiento.
• Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ. • Carga viral elevada • Carga viral baja/tratamiento
• Síntomas constitucionales, como fiebre (38,5 ºC) o diarrea de (primoinfección, estadio con antirretrovirales.
>1 mes. avanzado…). • Uso del preservativo.
• Leucoplasia vellosa oral. • Transmisión de varón a • Los espermicidas con
• Herpes zóster, al menos dos episodios o afectando más de un mujer (MIR). nanoxynol-9, asociados
dermatomo. • Coito anal, especialmente al preservativo podría tener
• Púrpura trombocitopénica idiopática. el receptivo. utilidad.
• Listeriosis. • ITS concurrente. • Circuncisión (MIR).
• Enfermedad inflamatoria pélvica, particularmente si complicada • Infección oportunista
con absceso tuboovárico. concurrente en curso.
• Neuropatía periférica. • Menstruación.
• Ulceras, lesiones
CATEGORÍA C (MIR 12, 113; MIR) en mucosas...

Condiciones que definen SIDA:

• Candidiasis de tráquea, bronquios o pulmones. Tabla 2. Factores de riesgo en la transmisión sexual.
• Candidiasis de esófago.
• Cáncer de cérvix invasivo.
Patogenia e historia natural de la infección por VIH
• Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar.
• Criptococosis extrapulmonar.
• Criptosporidiosis intestinal crónica (>1 mes). El VIH se une a las células con receptor CD4 mediante gp120.
• Citomegalovirus (excepto hígado, bazo o ganglios). Tras producirse esta interacción debe producirse una segunda
• Retinitis por Citomegalovirus (con pérdida de visión). interacción entre el gp41 del VIH y un correceptor de la célula
• Encefalopatía VIH. CD4, que será CCR5 o CXCR4 dependiendo de la célula diana
• Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes), bronquitis, (ver figura 2), para que el virus pueda internalizarse en la cé-
neumonía o esofagitis. lula. Se denomina tropismo a la tendencia del VIH de unirse a
• Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar. un correceptor u otro.
• Isosporiasis crónica intestinal (>1 mes).
• Sarcoma de Kaposi.
• Linfoma: tipo Burkitt o inmunoblástico.
• Linfoma primario del cerebro. Células CD4
• Mycobacterium tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar).
• Micobacterias atípicas: Mycobacterium avium complex,
M. kansasii, cuadro diseminado o extrapulmonar. Células del sistema
monocítico-macrofágico Linfocitos T CD4
• Neumonías recurrentes. (correceptor CXCR4)
(fundamentalmente CCR5)
• Pneumocystis jirovecii: neumonía.
• Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
• Salmonella: septicemia recurrente. - Microglía
- Células de Kuppfer
• Toxoplasmosis cerebral. - Células dendríticas
• Wasting syndrome. - Monocitos
- Macrófagos

Tabla 1. Categorías clínicas de la infección VIH. Figura 2. Células con receptor CD4.

133
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Tras la infección se produce un estallido de replicación viral no
controlada que se traduce en un pico máximo de viremia, en
paralelo con un descenso del número de CD4, que ocasional-
mente descienden por debajo de 200 células/µL, pudiendo de-
sarrollarse incluso una infección oportunista (situación poco
habitual). El sistema inmune consigue en las semanas siguientes
y gracias fundamentalmente a la acción de los CD8 y células B
contener la replicación viral, produciéndose un descenso de la
carga viral y una recuperación de las cifras de linfocitos CD4 en
sangre periférica. Tras esta fase correspondiente a la infección
aguda, se produce una fase de latencia clínica (paciente asinto-
mático) que puede durar años, en el que la cifra de CD4 va
descendiendo progresivamente en ausencia de tratamiento an-
tirretroviral. La carga viral con la que se inicia esta fase de laten-
cia clínica se denominada set point.
RNA-VIH en plasma
La velocidad de progresión a SIDA depende de:
• La carga viral es el principal factor de progresión.
• La edad: los ancianos parecen evolucionar más rápidamente.
• Infección aguda sintomática: los pacientes que experimentan
una primoinfección muy sintomática y prolongada, evolucio-
nan más rápidamente.
• La infección VIH-1 progresa mucho más rapidamente que la
VIH-2.
• La infección activa simultánea por otros microorganismos pa-
rece acelerar la replicación viral y la evolución.
• El tropismo CXCR4. Cuando la infección VIH se adquiere a
través de relaciones sexuales, el virus muestra un tropismo
preferencial por infectar a las células CCR5+. Con el paso del
tiempo, por motivos complejos, el tropismo viral evoluciona
para infectar preferencialmente CXCR4. Este fenómeno se
asocia a una mayor velocidad de evolución a SIDA.

Recuerda...
Respuesta inmune La carga viral es el principal factor de transmisión y la principal
herramienta de seguimiento. Es el principal factor de progresión a
Set point estadío de SIDA en ausencia de tratamiento (set-point pronóstico).
CD4
A mayor carga viral, mayor riesgo de transmisión y de progresión.
Síntomas Indetectable = intransmisible.
Meses Años Si el paciente mantiene carga viral indetectable
bajo TAR, está bien controlado.
Figura 3. Historia natural de la infección por VIH.

Virión

Núcleo
gp120

CD4
ADN vírico
CCR5 ó CXCR4 integrado
(provirus)

Transcripción
Genomas ARN
Inhibidores
de la fusión Integración
(enfuvirtide) Entrada Escisión por
proteasas

Poliproteínas
ARNm precursoras
Ensamblaje

Inhibida por
Transcripción inhibidores de
inversa Traducción proteasa
Copia ADN
Inhibidores del genoma
de transcriptasa
inversa
Inhibida
por inhibidores
de la integrasa

Figura 4. Ciclo replicativo del VIH.

134
 Tema 12 · VIH-SIDA
Evoluciones especiales
• HIV Controllers: pacientes que sin tratamiento antirretroviral
no desarrollan progresión clínica y mantienen estable el nú-
mero de CD4 con carga viral <10.000 copias.
• No progresores de larga evolución: pacientes que sin trata-
miento antirretroviral permanecen asintomáticos durante mu-
chos años más que la media (10 años).
• Controladores de Elite/Elite controllers: pacientes que sin tra-
tamiento antirretroviral mantienen carga viral indetectable y
mantienen CD4 estables durante tiempo prolongado.
• VIH 2: produce infección con cargas virales bajas, desciende
CD4 más lentamente y progresa más lentamente a sida.
Efectos de la infección VIH sobre el sistema inmunitario
• Alteraciones en las células T.
- Células CD4+: el VIH infecta y destruye preferentemente
este tipo celular (MIR).
- Células CD8+: tras la primoinfección aumentan su número
produciendo la destrucción de las células CD4 infectadas,
posteriormente disminuyen progresivamente hasta etapas
avanzadas donde su número está disminuido.
• Alteraciones en las células B: el VIH induce su activación anor-
mal y la consecuencia es la hipergammaglobulinemia.
Diagnóstico
Los anticuerpos frente al VIH aparecen normalmente sobre las
3-6 semanas y prácticamente siempre están presentes a las 12
semanas de la infección.
La detección mediante ELISA (sensibilidad >99,5%, pero baja
especificidad) (MIR) de estos anticuerpos, con confirmación por
Western-blot sigue siendo el “gold standard” para el diagnós-
tico de la infección VIH (MIR).
La detección del antígeno p24 del VIH-1 permite acortar el pe-
ríodo ventana a 2-8 semanas. Actualmente se determina me-
diante los denominados “ELISA de cuarta generación”, que
detectan tanto anticuerpos frente al VIH como el Ag p24 y son
el método de cribado habitual. Existen test de autodispen-
sación en farmacias. Las pruebas rápidas (a partir de sangre y
saliva) son pruebas de fácil realización y de interpretación subje-
tiva que proporcionan el resultado en menos de 30 minutos. La
mayoría son de tercera generación, aunque actualmente existen
también pruebas rápidas de cuarta generación. Todos los resul-
tados positivos requieren una confirmación posterior.
Se considera que no existe infección por VIH tras una exposición
de riesgo si el ELISA es negativo a las 6 semanas (en el caso de
pruebas de cuarta generación) o a los 3 meses (en el caso de
pruebas de tercera generación o de haber realizado profilaxis
post-exposición).
En caso de nuevo contacto sexual de riesgo o estar en posibili-
dad de periodo ventana, considerar repetir la prueba transcu-
rridas 3-6 semanas.
La detección cuantitativa por PCR, del ARN vírico en plasma
(carga viral) (MIR 14, 119) es útil para confirmar el diagnóstico
en algunos casos (p. ej., en el síndrome VIH agudo).
135
Las pruebas disponibles comercialmente para la detección de
ARN del VIH tienen una sensibilidad de 50 copias/ml de sangre.
En la infección aguda, como todavía no hay anticuerpos (pe-
ríodo ventana) debe determinarse la carga viral, que se detecta
a partir de la primera semana (sensibilidad 100% y especificidad
97%).
Determinar la carga viral no es una técnica homologada para
realizar el diagnóstico de la infección, ya que por ejemplo no
detecta ni el HIV 2 ni el grupo O del VIH 1.
Cribado
Se debe descartar obligatoriamente VIH en pacientes donan-
tes de sangre, de órganos o semen y en reproducción asistida.
Se debe excluir VIH en pacientes sintomáticos: síndrome re-
troviral agudo, enfermedades criterio de SIDA o enfermedades
que son más prevalentes en pacientes VIH positivo. También en
pacientes que presentan otras enfermedades o situaciones con
riesgo de inmunosupresión (por ejemplo trasplante, enferme-
dades tumorales...).
Se debe realizar oferta dirigida a personas asintomáticas
con procedencia de países de alta prevalencia (>1%) o pacien-
tes que presenten factores de riesgo de exposición, por ejem-
plo: parejas sexuales de personas infectadas por VIH, usuarios
de drogas por vía intravenosa, hombres que tienen sexo con
hombres, personas que ejercen la prostitución y sus clientes,
promiscuidad o prácticas de riesgo, personas que desean dejar
de utilizar el preservativo con sus parejas estables, personas que
han sufrido agresión sexual o personas que han presentado una
exposición de riesgo ocupacional. Si la exposición de riesgo es
sostenida en el tiempo deben realizarse la prueba al menos con
periodicidad anual.
En población general asintomática, se debe ofrecer de rutina a:
• Embarazadas.
• En centros penitenciarios.
• Pacientes que acudan a un centro de atención primaria perte-
neciente a un área poblacional con alta tasa de nuevos diag-
nósticos de VIH en pacientes sexualmente activos entre los
20 y 59 años a los que se solicite una analítica por cualquier
otro motivo.
Algunos expertos recomiendan solicitar VIH en todo paciente
que entra en contacto con el sistema sanitario.
Infección VIH aguda
Los síntomas aparecen generalmente a las 2 semanas después
del contagio. Un 50 o 70% de las personas con infección aguda
por VIH experimentan un síndrome mononucleósido sin anti-
cuerpos heterófilos (síndrome retroviral agudo) que dura en
torno a 3-6 semanas, de intensidad y duración variable, siendo
importante reseñar que a mayor duración e intensidad de los
síntomas, mayor velocidad de progresión a SIDA. Durante esta
fase, suele aparecer trombopenia por fenómeno de “especta-
dor inocente”, lesiones orales y exantema cutáneo, así como
meningitis aséptica con pleocitosis linfocitaria y afectación de
pares craneales. La fiebre es el signo más frecuente.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
12.2. Manifestaciones clínicas de la infección
crónica e infecciones oportunistas
Cuando el deterioro del sistema inmune es muy marcado, por lo
general por debajo de 200 CD4, es cuando aparecen la mayoría
de las patologías oportunistas que son criterio diagnóstico de SIDA.
Con la aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad, la
incidencia de todas las infecciones oportunistas ha disminuido
de forma significativa.
Algunas infecciones, no obstante, pueden aparecer antes (con
niveles de CD4 >200/μl), como son neumonía neumocócica,
Sarcoma de Kaposi (VHH8), el herpes zóster, la candidiasis oral
y la tuberculosis.
En España, en el periodo 2011-2018, la neumonía por Pneu-
mocystis jirovecii ha sido la enfermedad definitoria de SIDA más
frecuente (29%), seguida de la tuberculosis (20%) y de la can-
didiasis esofágica (13%).
La esperanza de vida todavía es algo inferior a la de la población
general. Las causas de muerte en países desarrollados tienden
a ser las mismas que en la población general (cardiovasculares
y cáncer principalmente) y las asociadas a coinfecciones como
virus de la hepatitis C.
Infecciones respiratorias
Infecciones bacterianas
Los pacientes infectados por VIH tienen un riesgo 100 veces
mayor que la población general de padecer neumonías bac-
terianas, fundamentalmente por bacterias encapsuladas; para
cualquier nivel de linfocitos CD4, la causa más frecuente de
neumonía bacteriana es S. pneumoniae (MIR 18, 121) y a me-
dida que desciende el número de CD4, aumenta la incidencia
relativa de S. aureus y P. aeruginosa. Respecto a la vacunación
frente al neumococo, en pacientes no vacunados previamente
se debe administrar, independientemente de los CD4, la vacuna
conjugada 13 valente (VPC-13) y la vacuna polisacárida 23 va-
lente (VPP-23), que se administra ≥8 semanas tras la adminis-
tración de la VPC-13.
Rhodococcus equi es un cocobacilo gram positivo que puede
producir neumonías cavitadas, habitualmente acompañada de
empiema en pacientes inmunodeprimidos (especialmente VIH);
es débilmente acidoalcohol resistente. El tratamiento de elec-
ción es un macrólido al menos durante ocho semanas.
Recuerda...
En caso de que nos cuenten un paciente VIH con una
neumonía típica, sobre todo si tiene buen recuento de CD4,
la etiología es neumococo y así debemos de tratarle.
Neumonía por P. jirovecii
Es un hongo ubicuo. Carece de ergosterol en su membrana.
Produce enfermedad por reactivación de infección latente o por
nueva adquisición.
Suele aparecer con menos de 200/μl CD4; clínicamente cursa
como un cuadro subagudo de semanas de evolución de febrí-
cula o fiebre, tos no productiva seca, molestias retroesternales
y torácicas mal definidas, astenia y en fases evolucionadas, más
o menos disnea.
136
La presentación de un neumotórax espontáneo en un paciente
VIH debe hacernos pensar en esta identidad (MIR 16, 17).
La radiografía de tórax suele mostrar un infiltrado intersticial
bilateral en alas de mariposa, siendo muy infrecuente el de-
rrame pleural. También son infrecuentes las adenopatías o la
cavitación. La radiografía puede ser normal en fases tempranas.
El diagnóstico se establece visualizando el hongo con tinciones
de metenamina plata o Giemsa, o bien con inmunofluorescen-
cia, en muestras de esputo, LBA o biopsia transbronquial (ambas
más rentables que el esputo) o biopsia pulmonar abierta, siendo
el rendimiento de estas pruebas mayor en pacientes infectados
por VIH que otros inmunodeprimidos, al haber mayor carga de
patógenos (MIR). La elevación de LDH >500 UI/L es común pero
no específica. La PCR tiene alta sensibilidad, pero la capacidad
para distinguir colonización de infección está poco clara.
Figura 5. Neumonía por P. jirovecii.
El tratamiento de primera elección de la neumonía por P. ji-
rovecii es el cotrimoxazol durante 3 semanas. La pentami-
dina i.v la alternativa en caso de alergia a sulfamidas. Hasta
el 65% de los pacientes pueden presentar reacciones adversas
al tratamiento con sulfamidas, que no suelen obligar a la sus-
pensión del fármaco. NO se recomienda la adición de ácido
folínico durante el tratamiento para prevenir mielosupresión por
el cotrimoxazol ya que su eficacia es cuestionable y el trata-
miento puede ser menos efectivo. Tampoco se recomienda el
uso de pentamidina inhalada durante el tratamiento. En casos
graves con Pa02 <70 o G(A-a) >30-35, los esteroides mejoran
la función respiratoria y disminuyen marcadamente la mortali-
dad administrados dentro de las primeras 72 horas de inicio del
tratamiento antibiótico (MIR).
Después de completar el tratamiento de 3 semanas con co-
trimoxazol, se debe mantener cotrimoxazol oral a dosis bajas
como profilaxis secundaria, hasta que el paciente reciba TAR y
mantenga unos CD4 >200/μl durante al menos 3 meses.
Está indicada la profilaxis primaria con cotrimoxazol en cual-
quier paciente con menos de 200 CD4 o candidiasis oral o un
porcentaje de linfocitos CD4 <14% o una enfermedad previa
definitoria de SIDA, pudiéndola suspender cuando el paciente
presente >200/μl CD4 durante al menos 3 meses (MIR).Como
alternativa puede usarse pentamidina inhalada (que no previene
las formas extrapulmonares).
 Tema 12 · VIH-SIDA
Recuerda...
¡OJO! En la neumonía por P. jirovecii:
• No suele aparecer derrame ni adenopatías.
• En el diagnóstico no es útil la serología ni el cultivo.
• Típico el neumotórax espontáneo.
Tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis)
En el mundo, un tercio de todas las muertes relacionadas con el
SIDA se asocian a tuberculosis (causa más frecuente de muerte
por agente infeccioso en el VIH).
Todos los pacientes VIH con PPD positivo acabarán desarro-
llando tuberculosis activa, por eso es indicación de tratamiento
con isoniazida.
La tuberculosis aparece de forma relativamente precoz en el
curso de la infección VIH (media de CD4 326/μl) (MIR 10, 121).
Aproximadamente 30-40% tienen enfermedad extrapulmonar
o diseminada (más frecuente que en pacientes no VIH) (MIR).
La TBC siempre debe estar en el diagnóstico diferencial de cual-
quier entidad en el paciente con VIH (fiebre, masas a estudio,
poliadenopatías…).
El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH se ve dificultado
no sólo por la mayor frecuencia de negatividad de la bacilos-
copia en esputo, sino también por los hallazgos radiológicos
atípicos, ausencia de granulomas y prueba de PPD negativa en
pacientes con <200 CD4 (MIR).
Tratamiento de la tuberculosis en el paciente VIH
La pauta estándar de tratamiento no difiere de la población
general, utilizándose las mismas combinaciones de fármacos.
Tratamiento de inducción con HRZE durante 2 meses. Como
norma general, el tratamiento durará un total de 6 meses (2
HRZE + 4 HR). Sin embargo, se recomienda un total de 9 meses
de tratamiento (además de las recomendaciones habituales de
la población general) si:
• Los cultivos de TBC son positivos tras 2 meses de tratamiento.
• Recuento de linfocitos CD4 por debajo 100 cel/μl y no se
prevé buena respuesta inmunológica.
• No se puede asegurar una toma adecuada de todas las dosis
prescritas.
TAR en pacientes con tuberculosis
• Cuándo empezar el TAR. Iniciar el TAR durante el tratamiento
de la TBC reduce el riesgo de muerte independientemente del
contaje de linfocitos TCD4, pero aumenta el riesgo de que
aparezca un síndrome inflamatorio de reconstitución inmune
(SIRI):
- Pacientes con TCD4 >50/μL: iniciar TAR tras finalizar la fase
de inducción del tratamiento de la TBC (8 semanas), para
reducir el riesgo de SIRI.
- Pacientes con TCD4 <50/μL: iniciar el TAR dentro de las 2
semanas desde el inicio de tratamiento tuberculostático, ya
que mayores demoras en el inicio del tratamiento aumen-
tan la mortalidad.
En la meningitis tuberculosa se recomienda no iniciar el TAR
hasta no completar 8 semanas de tratamiento, independien-
temente del nivel de CD4.
137
• Qué fármacos utilizar para el TAR. Las interacciones entre
fármacos antirretrovirales y antituberculosos y la suma de
toxicidades suponen las limitaciones principales. La interac-
ción más relevante es motivada porque la rifampicina es un
potente inductor del CYP3A4, que metaboliza la mayoría de
las familias de fármacos antirretrovirales, principalmente con
los inhibidores de la proteasa.
Como norma general en pacientes VIH con tuberculosis se
recomienda, preferentemente, el uso de la combinación de
tenofovir/emtricitabina ó abacavir/lamivudina más efa-
virenz. Como alternativas se podría utilizar raltegravir en
lugar de efavirenz. En pacientes que no toleran efavirenz o
presenta resistencias a los inhibidores de la transcriptasa in-
versa análogos se tratará con rifabutina en vez de rifampicina
y se incluirá un IP/r.
Recuerda...
En la mayoría de las infecciones oportunistas, excepto
la TB y la meningitis criptocócica, se debe iniciar el TAR
lo antes posible (se recomienda dentro de los primeros
15 días del inicio del tratamiento de la infección).
En pacientes con meningitis criptocócica se recomienda diferir
el inicio del TAR 5 semanas por el riesgo de mayor mortalidad.
Mycobacterium avium complex (MAC)
La infección por MAC es una complicación tardía de la infec-
ción VIH; ocurre normalmente con recuento de CD4 <50/μl. La
presentación clínica más frecuente es la infección diseminada
con fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna. El trata-
miento de la infección diseminada por MAC es claritromicina +
etambutol + rifampicina 12 meses (o más si los CD4 persisten
<100). Está indicada la quimioprofilaxis primaria de la infección
por MAC (azitromicina o claritromicina) en pacientes con CD4
<50/μl; puede suspenderse si el tratamiento antirretroviral con-
sigue mantener CD4 >100/μl durante 3-6 meses.
Afectación orofaríngea y del aparato digestivo
Patología de la cavidad oral
• Candidiasis oral: la forma más frecuente es la pseudomembra-
nosa, también llamada Muguet. Supone la infección opor-
tunista más frecuente en el paciente VIH (prácticamente
todos la padecen en algún momento), siendo la especie más
frecuentemente implicada C. albicans. El tratamiento es flu-
conazol vía oral. En el caso de la afectación exclusivamente
orofaríngea se podría utilizar un tratamiento tópico con clo-
trimazol o miconazol y como alternativa nistatina en solución.
• Aftas orales: en pacientes infectados por VIH son frecuentes
las aftas orales recurrentes, muy dolorosas y cuya etiopatoge-
nia está sin aclarar. En ocasiones las aftas alcanzan grandes
dimensiones, pudiendo afectarse también el esófago. El tra-
tamiento de las formas severas son los esteroides, y si no hay
respuesta talidomida.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Esofagitis en el paciente VIH
La causa más frecuente es Candida albicans. En presencia
de candidiasis oral concomitante en un paciente con disfagia,
puede asumirse el diagnóstico de esofagitis por Candida. La
candidiasis esofágica se considera criterio de SIDA. En los casos
en los que se realiza endoscopia, bien por mala respuesta al tra-
tamiento o por dudas en cuanto a la etiología de la esofagitis,
se visualizan placas blanquecinas a lo largo de todo el esófago.
El tratamiento consiste en fluconazol v.o./i.v. 10-14 días.
En un paciente con disfagia, otra de las posibilidades es la pre-
sencia de úlceras esofágicas. Más del 45% son por CMV (en
general úlcera única y grande), y en un 5% de casos, por VHS
(múltiples y pequeñas). Un 40% de los casos son idiopáticas.
Diarrea en el paciente con VIH
Debido a la deplección de linfocitos del tejido MALT intestinal
los pacientes VIH tienen especial susceptibilidad a las infeccio-
nes intestinales y a las bacteriemias de foco intestinal (especial-
mente Salmonella).
Ante un paciente infectado por VIH con diarrea deben reco-
gerse muestras para cultivo bacteriano, tres muestras para es-
tudio de parásitos (MIR) y búsqueda de toxina de C. difficile.
• Infecciones intestinales por protozoos.
- Cryptosporidium: aparece con CD4 <100/μl, puede compli-
carse con colecistitis y colangitis. No hay tratamiento efec-
tivo específico (MIR). Mejorando el número de CD4 con
TAR la clínica remite.
La nitazoxanida es un nuevo tratamiento que puede utili-
zarse en pacientes con bajo recuento de CD4 con diarrea
persistente y severa, no obstante la optimización de la TAR
sigue siendo la principal estrategia de tratamiento.
- Isospora belli: responde a tratamiento con cotrimoxazol.
- Microsporidiasis (Enterocytozoon bieneusi y otras especies):
aparece con <100 CD4/μl. El tratamiento es con albendazol
y se debe mantener 6 meses hasta presentar >200 CD4/μl.
- Cyclospora spp. (MIR 17, 109): se distribuye en áreas tro-
picales y subtropicales y produce cuadros de diarrea acuosa
tanto en inmunocompetentes como en inmunodeprimidos.
La transmisión ocurre a través de agua o vegetales contami-
nados con quistes esporulados. El diagnóstico se realiza vi-
sualizando ooquistes en heces, que son muy característicos
con tinciones ácido-alcohol resistentes, como el Kinyoun,
(ovalados, de 8-10 μm de diámetro y de color rojo). El tra-
tamiento de elección es cotrimoxazol.
• Infecciones víricas intestinales.
- La colitis por CMV es ahora poco frecuente gracias al trata-
miento antirretroviral. El diagnóstico se basa en la colonos-
copia y biopsia (MIR).
- Las úlceras y erosiones perirrectales en pacientes VIH se
deben a reactivación del VHS y responden bien a trata-
miento con aciclovir (MIR).
• Enteropatía asociada al VIH: se llega a este diagnóstico
cuando se han descartado razonablemente todas las causas
tratables en un paciente con infección VIH y diarrea crónica.
138
Enfermedad hepática
La coinfección VHC/VHB es frecuente en los pacientes VIH
debido a que comparten las mismas vías de transmisión. Sin
embargo, la prevalencia de infección activa por VHC ha dismi-
nuido como consecuencia del tratamiento y es previsible que
disminuya más. No obstante, dado que una vez tratado el VHC
la reinfección es posible, se ha alertado sobre la existencia de
aumento de casos de hepatitis aguda C en pacientes VIH, sobre
todo en áreas urbanas en hombres que tienen relaciones sexua-
les de riesgo con hombres. En un estudio español reciente, un
37% de la población infectada por el VIH presentó anticuerpos
frente al VHC, mientras que la prevalencia de infección activa
fue del 22%.También se han comunicado brotes de hepatitis
aguda A de transmisión sexual, fundamentalmente en hombres
que tienen sexo con hombres. La incidencia de hepatocarci-
noma ha aumentado en los pacientes VIH en los últimos años
en España.
Los pacientes coinfectados por VHB/VIH muestran menor grado
de inflamación hepática, el IFN-alfa es menos eficaz y el trata-
miento de elección es tenofovir + emtricitabina o lamivudina.
Los coinfectados por VHC/VIH, progresan más rápidamente a
cirrosis y el tratamiento de elección es en general el mismo que
en infectados solo por VHC.
La enfermedad hepatobiliar (estenosis papilar, colangitis escle-
rosante) aparece en el contexto de criptosporidiasis, infección
por CMV y sarcoma de Kaposi.
Complicaciones neurológicas
Meningitis aséptica por VIH
Se ve fundamentalmente en el contexto de la primoinfección (5-
10% de los casos), pudiendo ser por tanto negativa la serología
VIH, debiendo realizarse ante la sospecha otras técnicas diagnós-
ticas como PCR o antígeno p24. La afectación de pares craneales
(V, VII y VIII) es más frecuente que en otras meningitis virales.
Meningitis criptocócica
Cryptococcus neoformans es una levadura encapsulada, siendo
la causa más frecuente de meningitis oportunista en el paciente
VIH (MIR); el cuadro se presenta habitualmente cuando la cifra
de CD4 es inferior a 100/μl. La primoinfección ocurre por inha-
lación, y se produce una diseminación hematógena a múltiples
órganos, especialmente el SNC (la patogenia es análoga a la
de la TBC).
• Clínica: lo habitual es que no se presente con un síndrome
meníngeo florido (cefalea, rigidez de nuca, …) siendo más
frecuentes cuadros incompletos y sutiles, por lo que hay que
sospecharlo en presencia de fiebre y mínima cefalea, o sim-
plemente en presencia de alteración del nivel de conciencia
con o sin otros síntomas asociados.
En pacientes muy inmunodeprimidos, la aparición de nume-
rosas lesiones cutáneas similares en apariencia a las del Mo-
lluscum contagiosum, debe hacer pensar en la posibilidad de
lesiones cutáneas por Criptococo.
• Diagnóstico: las técnicas de imagen cerebrales, no suelen
mostrar alteraciones patológicas reseñables. Las LOE intracra-
neales son infrecuentes.
 Tema 12 · VIH-SIDA
La clave para el diagnóstico está en el examen del LCR, que
suele mostrar discreta pleocitosis linfocitaria y en el 50% hi-
poglucorraquia. La tinción con tinta china muestra estructuras
“en huevo frito” (debido a que la gruesa cápsula no se tiñe)
muy sugestivas de criptococosis en un porcentaje elevado de
casos; el antígeno criptocócico (por técnica de látex o ELISA)
es detectable en el LCR casi en el 100% de las meningitis
criptocócicas en pacientes con infección VIH. El diagnóstico
definitivo se establece por el cultivo.
• Factores de mal pronóstico:
- Disminución del nivel de conciencia.
- Ausencia de pleocitosis en LCR.
- Hiponatremia.
- Antígeno a títulos >1/1024 en LCR.
- Criptococemia.
• Tratamiento: el tratamiento consiste en anfotericina B más
fluocitosina intravenosas durante dos semanas. Posterior-
mente si se ha negativizado el cultivo en LCR se puede pasar
a tratamiento de mantenimiento con fluconazol por vía oral
durante al menos 10 semanas. A menudo se asocia a au-
mento de presión intracraneal por lo que a veces se precisa
de punciones repetidas o colocación de derivación del LCR.
No se aconseja asociar corticoides al tratamiento, pues no ha
demostrado reducir la mortalidad y sí aumentar efectos ad-
versos. En pacientes en tratamiento con TAR, los antifúngicos
pueden suspenderse si el paciente mantiene CD4 por encima
de 100/μl durante al menos 3 meses.
No hay indicación para profilaxis primaria frente a Cryptococ-
cus neoformans dada la baja incidencia en España.
En pacientes sin TAR se recomienda diferir el inicio del mismo
5 semanas por riesgo de SIRI.
Recuerda...
En la mayoría de las meningitis asociar corticoides mejora
el pronóstico, mientras que en la meningitis criptocócica
no deben utilizarse pues empeoran el pronóstico.
Figura 6. Criptococo visto con tinción de tinta china en líquido cefalorraquídeo.
139
Toxoplasmosis cerebral
En un paciente infectado por VIH, la presencia de lesiones ocu-
pantes de espacio (LOE) intracraneales hipodensas y con capta-
ción en anillo tras la administración de contraste en el TC y la
RM cerebral, debe hacernos pensar como primera posibilidad
en una toxoplasmosis cerebral, que es la infección oportu-
nista más frecuente del SNC en estos pacientes (aunque son
varias las causas de LOE en este contexto, en el MIR el principal
diagnóstico diferencial se hace con el LNH primario del SNC).
Toxoplasma gondii es un protozoo. La toxoplasmosis cerebral
en pacientes VIH ocurre de manera casi exclusiva en pacientes
con CD4 por debajo de 200/μl, a partir de la reactivación de
focos latentes de toxoplasma intracraneal.
Clínicamente, suele manifestarse con fiebre más focalidad neu-
rológica variable en función de su localización, siendo la causa
más frecuente de focalidad neurológica en pacientes VIH.
Figura 7. Toxoplasmosis cerebral. Múltiples lesiones con captación anular de lo-
calización subcortical y en ganglios basales rodeadas por edema vasogénico. La
lesión de ganglios basales derechos muestra halos concéntricos en secuencias
T2 (imagen de la izquierda). La lesión occipital izquierda presenta un nódulo
excéntrico (excentric target sign). Ambos hallazgos son típicos de las lesiones
por toxoplasma.
El diagnóstico definitivo nos lo daría una biopsia cerebral. En la
práctica clínica sin embargo, el planteamiento habitual es es-
tablecer tratamiento empírico, asumiendo el diagnóstico si se
resuelve el cuadro clínico (por este motivo debe restringirse el
uso de esteroides sólo a los casos imprescindibles por edema pe-
rilesional importante, porque los esteroides hacen desaparecer
parcial o totalmente las imágenes del LNH primario, pudiendo
enmascarar el diagnóstico de linfoma).
El SPECT cerebral con 201Talio es una técnica no invasiva de
gran utilidad en el diagnóstico diferencial de las lesiones focales
del SNC en los pacientes con VIH.
• El SPECT es positivo en el LNHPSNC.
• El SPECT es negativo en la toxoplasmosis cerebral.
Que la LOE sea única y sobre todo, una serología de Toxoplasma
negativa disminuyen la probabilidad de que una LOE intracra-
neal sea por Toxoplasma.
En caso de dudas, se puede realizar una punción lumbar y PCR
en LCR de virus JC, VEB, TB, cultivos, etc., especialmente en
casos de fallo del tratamiento empírico. La detección de Toxo-
plasma por PCR tiene alta especificidad 96% pero baja sensi-
bilidad (50%).
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
El tratamiento de elección es sulfadiacina más pirimetamina
(más ácido folínico de rescate). Tras 6 semanas de tratamiento
agudo, se deja tratamiento de mantenimiento con sulfadiacina
más pirimetamina a dosis bajas, pudiendo retirarse cuando el
paciente en tratamiento con TAR tenga más de 200 CD4/μl al
menos durante 6 meses. Si el paciente no está en tratamiento
con TAR, se debe iniciar tras 2-3 semanas de tratamiento frente
a toxoplasma.
La profilaxis primaria se realiza con cotrimoxazol y se indica
para cualquier paciente con menos de 100 CD4/μl (ya deberían
estar recibiéndola para el Pneumocystis) o existe seroconver-
sión, pudiéndose suspender si mantiene más de 200 CD4/μl
durante 3 meses. La pentamidina inhalada no protege frente
a toxoplasma.
Linfoma no Hodgkin primario del SNC (LNHPSNC)
El diagnóstico diferencial de la toxoplasmosis se plantea funda-
mentalmente con el LNHPSNC, asociado en prácticamente el
100% de los casos al VEB. Debemos pensar en este diagnóstico
cuando:
• En presencia de LOE intracraneal hipodensa con captación de
contraste en anillo y tratado empíricamente como toxoplas-
mosis, no hay mejoría.
• En pacientes con <50 CD4/μl (igualmente probable toxo-
plasma pero casi todos los LNHPSNC suceden por debajo de
50/μl.
• Serología negativa frente a toxoplasma.
Figura 8. Linfoma en paciente VIH positivo. Lesión con captación en anillo de bor-
des muy irregulares (imagen de la izquierda) y que presenta restricción periférica
en la secuencia de difusión (imagen de la derecha). La localización periependi-
maria es más frecuente en el linfoma cerebral que en la toxoplasmosis cerebral.
Si tras iniciar tratamiento para toxoplasma no hay respuesta en
7-14 días se debe realizar biopsia cerebral. También se puede
asumir el diagnóstico en el contexto adecuado con una PCR de
VEB positiva en LCR (sensibilidad aproximada del 90%, especi-
ficidad del 80%) en aquellos casos en que no se pueda biopsiar.
El tratamiento puede realizarse con metotrexate + AraC, o
bien de forma clásica con radioterapia + esteroides, con tasas
similares de éxito. En caso de recidiva, se da radioterapia.
Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LEMP)
La LEMP, causada por el poliomavirus humano JC (MIR), es una
manifestación tardía del SIDA poco frecuente, no tiene trata-
miento específico y su pronóstico es muy pobre.
140
Su curso es crónico, con aparición progresiva de déficits focales,
con o sin cambios en el estado mental. Puede ocurrir ataxia,
hemiparesia, defectos en los campos visuales, afasia o altera-
ciones sensitivas.
La RM muestra lesiones en la sustancia blanca (localización
subcortical y periventricular), localizadas preferentemente en
lóbulos occipital y parietal, hipointensas en secuencias T1 e
hiperintensas en secuencias T2, que no captan gadolinio ni
tienen efecto de masa (MIR 11, 27; MIR).
El diagnóstico definitivo lo da la PCR del virus JC en LCR
(MIR 11, 28).
Es posible el empeoramiento paradójico de la LEMP con el inicio
de tratamiento antirretroviral (SIRI).
Figura 9. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Lesiones hiperintensas en se-
cuencia T2 (imagen de la izquierda) en la sustancia blanca subcortical de ambos
hemisferios. La afectación es asimétrica. En la secuencia potenciada en difusión
(imagen de la derecha) existe restricción de predominio periférico.
Encefalopatía VIH
La encefalopatía VIH (complejo demencia-SIDA) es la manifes-
tación neurológica más frecuente del SIDA (MIR). Suele ser
una complicación tardía, pero puede verse en pacientes con
CD4 >350/μl. Mejora con la terapia antirretroviral. Se mani-
fiesta principalmente por deterioro cognitivo (demencia). Puede
haber alteraciones motoras y del comportamiento. Es una de las
causas más frecuentes de convulsiones. No hay criterios diag-
nósticos específicos (MIR). En el TC craneal se ve atrofia corti-
cosubcortical (MIR).
Mielopatía
La afectación suele producirse a nivel de los cordones laterales y
posteriores. A diferencia de las alteraciones cognitivas, la mielo-
patía no suele mejorar con el tratamiento antirretroviral.
La infección por CMV puede producir mielopatía y polirradiculo-
patía. En este caso, cabe esperar rápida mejoría con tratamiento
con ganciclovir.
Neuropatías periféricas
La polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda que re-
cuerda el síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir en etapas
tempranas de la infección.
La forma más frecuente de neuropatía periférica en los pacien-
tes con infección VIH es una polineuropatía sensitiva distal.
 Tema 12 · VIH-SIDA

Miopatía • La foliculitis pustular eosinofílica es una dermatosis rara que

afecta con mayor frecuencia a pacientes con infección VIH.
La miopatía asociada a VIH puede ocurrir de forma aislada o en
el contexto del “wasting syndrome”. • Pueden aparecer erupciones cutáneas medicamentosas, in-
cluyendo eritrodermia y síndrome de Stevens-Johnson. Los
fármacos más frecuentemente implicados son cotrimoxazol y
Afectación hematológica algunos antirretrovirales.

La causa más frecuente de anemia en el VIH es la anemia ferro- Respecto a las infecciones cutáneas, cabe reseñar:
pénica. La trombopenia es un hallazgo temprano y frecuente
de la infección VIH (MIR), aunque puede aparecer en cualquier • El herpes zóster aparece en el 10-20% de los pacientes con
momento de la evolución. Rara vez es grave y responde a TAR. infección VIH, indica un déficit modesto en la función inmune
y puede ser el primer indicio de inmunodeficiencia clínica.
La linfadenopatía generalizada persistente es la expresión
Puede afectar varios dermatomas o causar franca disemina-
clínica de la respuesta inmunológica que contiene al virus, al
ción cutánea, pero nunca hay afectación visceral. La tasa de
menos temporalmente en los ganglios linfáticos. Aparecen en
recurrencias ronda el 20%.
el 50-70% de afectados como adenopatías no dolorosas en
múltiples territorios, siendo excepcionales en mediastino e hilios • Es frecuente la reactivación de la infección por VHS, mani-
pulmonares. Su aparición no condiciona mejor pronóstico pero festada como úlceras orolabiales, genitales o, especialmente,
su desaparición marca un deterioro inmunológico rápidamente perianales.
progresivo y rápido desarrollo de SIDA. En pacientes con CD4
<200/μl que presentan linfadenopatías, no se debe aceptar sin • Pueden verse lesiones diseminadas de Molluscum contagio-
más el diagnóstico de linfadenopatía generalizada. En estos sum en pacientes con infección VIH avanzada.
casos se debe realizar biospia; el diagnóstico diferencial incluye • Otras infecciones cutáneas son:
sarcoma de Kaposi, tuberculosis y linfoma.
Condilomas acuminados, leucoplasia vellosa oral (VEB), mico-
bacteriosis atípicas, micosis, Bartonella (angiomatosis bacilar)
(MIR), Acanthamoeba y sarcoma de Kaposi.
% GLOBAL % DE
DE CASOS DE PACIENTES QUE
1.ER EPISODIO PRESENTAN Afectación oftalmológica
CONVULSIVO CONVULSIONES
Retinitis por Citomegalovirus (CMV) (MIR)
ENCEFALOPATÍA 24-47 7-50
VIH (Ver manual de Oftalmología)
VHS y VVZ pueden causar una retinitis necrotizante bilateral
TOXOPLASMOSIS 28 15-40 rápidamente progresiva, denominada “síndrome de necrosis
CEREBRAL retiniana aguda”. Este síndrome, a diferencia de la retinitis por
CMV, cursa con dolor, queratitis e iritis. Se asocia con frecuencia
MENINGITIS 13 8 con herpes labial o zóster trigeminal.
CRIPTOCÓCICA

LINFOMA Alteraciones autoinmunes y reumatológicas

PRIMARIO 4 15-30
DEL SNC
Enfermedades autoinmunes
LEUCO- Aunque es frecuente la detección de autoanticuerpos (antifos-
ENCEFALOPATÍA 1 folípido, antinucleares) la única enfermedad autoinmune que
MULTIFOCAL parece ocurrir con mayor frecuencia en pacientes VIH es una
PROGRESIVA variante de síndrome de Sjögren para el que se ha propuesto
la denominación “síndrome de linfocitosis difusa infiltrativa”.

Tabla 3. Causas de convulsiones en pacientes con infección VIH (MIR 16, 107;
MIR). Artropatía
Aproximadamente un tercio de pacientes VIH aquejan artral-
gias. El 5-10% son diagnosticados de alguna forma de artritis
Afectación dermatológica
reactiva (síndrome de Reiter, artritis psoriásica).
La artritis séptica es sorprendentemente rara en los pacientes
Más del 90% de los pacientes con infección VIH padecen algún VIH, teniendo en cuenta la frecuencia aumentada de bacterie-
problema dermatológico. mias estafilocócicas.
• Es frecuente una erupción maculopapular en el síndrome VIH
agudo (primoinfección).
Neoplasias
• El 50% de los pacientes padecen dermatitis seborreica, que
puede ser grave y refractaria al tratamiento habitual. Su apa-
El sarcoma de Kaposi es la neoplasia más frecuente en el VIH.
rición en un paciente que previamente no la tenía es motivo
para solicitar serología VIH.

141
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

En los últimos años ha disminuido marcadamente la incidencia Linfomas

de SK, debido al tratamiento antirretroviral. Los linfomas tam-
Al menos el 6% de los pacientes con SIDA desarrollan linfoma
bién han disminuido, pero no de forma tan espectacular.
en algún momento de su evolución, una incidencia 120 veces
mayor que en la población general, a pesar de lo cual no todos
Sarcoma de Kaposi (SK) son criterio de SIDA. Ocurren generalmente con CD4 <200/µl.
El SK puede verse en cualquier fase de la infección VIH, incluso El 90% de los linfomas en pacientes VIH son de linfocitos B y
en pacientes con recuento normal de CD4. la mitad contiene ADN del VEB. Suelen ser de alto grado y son
más frecuentes en pacientes de mayor edad. Los tipos más fre-
Etiológicamente relacionado con el VHH-8 (MIR).
cuentes son el linfoma B difuso de célula grande, seguido del
Piel, ganglios linfáticos, tracto gastrointestinal y pulmón son los Burkitt (en particular las variantes inmunoblásticas de ambos).
órganos más frecuentemente afectados en el SK.
Una variante de linfomas inmunoblásticos son los linfomas de
Menos del 10% de los pacientes con SK mueren a consecuencia cavidades corporales, que no muestran marcadores B ni T, y en
de éste. los que se ha encontrado ADN del VHH-8.
El linfoma de Burkitt supone cerca del 20% de los linfomas en el
KAPOSI KAPOSI KAPOSI SIDA, más frecuente en pacientes jóvenes (10-19 años).
EPIDÉMICO CLÁSICO ENDÉMICO A diferencia del linfoma de Burkitt africano, en que se encuen-
tra el VEB en el 97% de casos, sólo el 50% de los linfomas de
Adultos Burkitt asociados a SIDA son VEB positivos.
VIH Ancianos
África
La media de CD4 en el momento del diagnóstico de linfoma
• Típica afectación • Extremidades Cuatro variantes: primario del SNC es <50/µl, presentándose por tanto en eta-
de mucosas. inferiores. • Nodular pas más avanzadas que los linfomas sistémicos. Ello explica, en
• Afectación • Rara afectación (≈ a la clásica). parte, su peor pronóstico.
diseminada. extracutánea. • Florida. Aparte del linfoma cerebral primario, el 20% de los pacientes
• Metástasis • Infiltrativa. con linfoma sistémico tienen afectación del SNC, generalmente
linfáticas y • Linfadenopática en forma de infiltración leptomeníngea.
viscerales (niños).
(pulmón).
Neoplasias no asociadas a SIDA
• Mal pronóstico. • Buen pronóstico. • Nodular: Con el aumento de la esperanza de vida y el descenso de las
• Tratamiento: buen pronóstico. infecciones oportunistas gracias a la terapia antirretroviral, ac-
QT, RT. • Resto: tualmente los tumores malignos son una de las principales cau-
mal pronóstico. sas de mortalidad en la población VIH. La prevalencia actual
de cáncer es del 25-40%. Las neoplasias en los pacientes VIH
se comportan más agresivamente, con inicio a edad más tem-
Tabla 4. Tipos de sarcoma de Kaposi. prana, con presentación atípica y estadíos más avanzados al
diagnóstico, peor pronóstico y mayor tasa de recidiva, pudiendo
tener una incidencia mayor que en población general.
Los cánceres más frecuentes son el cáncer de pulmón, de canal
anal y el hepatocarcinoma. El cáncer de pulmón es la tercera
neoplasia más frecuente en los VIH, solamente superado por los
tumores definitorios de SIDA. Los principales factores protecto-
res son mantener un recuento >500 CD4/µL y CV indetectable.
El virus del VIH no es propiamente oncogénico; se considera un
agente necesario pero no suficiente para el desarrollo de los
tumores, debido al estado de inmunosupresión y el aumento
de prevalencia de coinfección por virus potencialmente onco-
génicos como el VPH, VEB, VHB y VHC. Además, es relevante la
mayor prevalencia en esta población de hábitos tóxicos como el
consumo de tabaco.
Respecto al cáncer de canal anal, se ha producido un aumento
en su incidencia, especialmente en el grupo de hombres que
tienen sexo con hombres. El 90% de los casos está relacionado
con el VPH. Al igual que el cáncer de cérvix, está precedido
Figura 10. Sarcoma de Kaposi. Placas eritrematovioláceas infiltradas localizadas
en miembros inferiores (y detalle). de cambios displásicos: neoplasia intraepitelial anal (AIN). Se
debe realizar de forma rutinaria una inspección anogenital y
un tacto anorrectal como despistaje del cáncer del canal anal
• Tratamiento. en la primera visita a todos los hombres que tengan sexo con
- Formas localizadas: radioterapia, vinblastina intralesional, hombres, y repetirse al menos una vez al año. Respecto al cán-
crioterapia. cer de cérvix, en todas las mujeres debe realizarse una citología
cervical y cribado de la infección por VPH en la visita inicial. En
- SK diseminado: el tratamiento antirretroviral es funda- caso de disponer de equipo para la realización de anuscopia, en
mental. Además se utiliza quimioterapia con antraciclinas mujeres que hayan tenido relaciones sexuales anales, tengan
(daunorrubicina o doxorrubicinina) liposomales. El mejor verrugas genitales o una citología cervical anormal, y en hom-
indicador pronóstico es la cifra de células CD4. bres que tienen sexo con hombres, se realizará también una

142
 Tema 12 · VIH-SIDA
citología anal, realizándose una anuscopia cuando los hallazgos
sean compatibles con celulas escamosas atípicas de significado
incierto (ASCUS), lesion escamosa intraepitelial de bajo grado
(L-SIL) o alto grado (H-SIL).
Riesgo cardiovascular
Debido a la inflamación de bajo grado (pero persistente) que
provoca la infección VIH la ateroesclerosis está acelerada, y de
hecho la infección VIH es un factor de riesgo cardiovascular
independiente. Los pacientes VIH tienen un riesgo cardiovas-
cular incrementando (riesgo de cardiopatía isquémica, ictus...),
que empeora además si su TAR incluye inhibidores de proteasa
(producen dislipemia y resistencia a la insulina).
La dislipemia en el paciente VIH se trata con pravastatina, al
ser la estatina que menos interacciona con la vía del citocromo
p450 por la cual se metabolizan la mayoría de antirretrovirales.
Enfermedad renal y metabolismo óseo
La replicación viral persistente, recuentos bajos de CD4+ y diag-
nóstico previo de SIDA son factores que incrementan el riesgo
de enfermedad renal. También influyen en el desarrollo de en-
fermedad renal la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la
coinfección por VHB o VHC y el tratamiento con tenofovir. Se
recomienda evaluar la densidad mineral ósea mediante densito-
metría en mujeres post-menopáusicas y varones con edad ≥50
años, o cualquier paciente VIH con riesgo de fractura elevado.
12.3. Tratamiento (MIR 10, 122; MIR)
• Anamnesis y exploración física.
• Analítica: bioquímica que incluya perfil óseo y lipídico,
hemograma y coagulación.
• Análisis elemental de orina, sedimento, proteinuria y cociente
proteína/creatinina en muestra aislada de orina.
• Estudio de contactos.
• Serología VIH-1 si la infección no está confirmada.
• Carga viral de VIH-1.
• Determinación de linfocitos TCD4+ (número total y porcentaje),
TCD8+ y cociente CD4+/CD8+.
• Estudio genotípico de resistencias.
• HLA B5701.
• Cálculo del riesgo cardiovascular: Framingham adaptado a la
población con VIH.
• Serología de VHA (IgG), VHB (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc), VHC
y sífilis.
• Comprobar estado vacunal: si fuera necesario serología de
rubeola, sarampión, parotiditis y varicela.
• Serología de toxoplasma (IgG).
• Pruebas del PPD o IGRA.
• Radiografía de tórax.
• Explicar historia natural y transmisión de la infección.
• Valorar patología anal.
Tabla 5. Evaluación inicial del paciente con infección VIH (MIR 14, 189).
143
Recuerda...
También se recomienda descartar Chagas y Strongyloides en
pacientes procedentes de áreas endémicas en pacientes VIH
o que van a ser sometidos a tratamiento inmunosupresor
potente (trasplante de órganos, quimioterapia...).
Recuerda...
Los pacientes infectados por VIH deben ser inmunizados
frente VHA, VHB, gripe y neumococo.
Se debe realizar la búsqueda activa de otras ITS: sífilis,
gonococo, Chlamydia y Trichomonas (esta última en mujeres).
Evaluación inicial del paciente
Test diagnósticos antes de iniciar
tratamiento antirretroviral (TAR)
• Se deben determinar el HLA-B5701 a todos los pacientes en
el momento del diagnóstico por VIH o cuando vayan a co-
menzar TAR con abacavir. Si el HLA-B5701 es positivo no se
debe prescribir nunca abacavir por riesgo de hipersensibilidad
grave. Aunque una prueba de HLA-B5701 negativa no des-
carta completamente la posibilidad de hipersensibilidad por
abacavir.
• El tropismo viral se debe determinar cuando se vaya a utili-
zar un antagonista del receptor CCR5 y no haya presentado
tropismo viral previo CXCR4, y cuando fracase un régimen
con un antagonista del receptor CCR5.
• El estudio de resistencias se debe determinar en la primera
evaluación y ante fracaso virológico, aunque no es impres-
cindible esperar a los resultados para iniciar el tratamiento.
La prevalencia global de resistencias primarias a inhibidores
de la transcriptasa inversa y de las proteasa de primera línea
es baja (8%).
Indicaciones del tratamiento antirretroviral (TAR)
Actualmente se recomienda la administración de TAR a todos
los pacientes con infección VIH para evitar la progresión de la
enfermedad, disminuir la transmisión del virus y limitar el efecto
nocivo sobre posibles morbilidades coexistentes (recomenda-
ción I-A). Se debe iniciar TAR lo antes posible tras el diagnóstico;
la extracción de analítica de carga viral y CD4 se realiza previo al
inicio, pero no es necesario esperar al resultado para comenzar
la TAR. Una vez iniciada TAR, se debe mantener de por vida.
Como excepción se consideran los pacientes que mantienen
CV indetectable de forma mantenida sin TAR (controladores de
élite) en cuyo caso no existe información que permita valorar el
efecto beneficioso del TAR por lo que no se pueden establecer
recomendaciones al respecto.
Infección por VIH2
No hay evidencia para identificar el momento óptimo de inicio
de TAR (aunque se recomienda empezar cuanto antes). Ade-
más, tampoco existe una prueba para medir la carga viral ni
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

PROFILAXIS 1.ª
TTO. AGUDO PROFILAXIS 2.ª MANTENIMIENTO
INDICACIÓN FÁRMACO

<200 CD4 o
Candidiasis oral o Cotrimoxazol CD4 >200 durante
P. JIROVECII CD4+ <14% o
Cotrimoxazol
3 semanas
Cotrimoxazol
al menos 3 meses
Sida

Sulfadiazina − Sulfadiazina − CD4 >200 durante al

IgG positiva y
TOXOPLASMA <100 CD4
Cotrimoxazol Pirimetamina + ácido Pirimetamina + menos 3 (primaria) o
folínico 6 semanas ácido folínico 6 meses (secundaria)

Claritromizina +
Azitromicina/ Etambutol + CD4 >100 durante al
MAC <50 CD4
Claritromizina Rifampicina menos 3 o 6 meses
12 meses

CD4 <100/µl CD4 >100 durante

CMV examen oftalmológico cada 3-6 meses
Valganciclovir Valganciclovir
al menos 3-6 meses

Anfotericina B
CD4 >100 durante
CRIPTOCOCO No indicación + Flucitosina Fluconazol
al menos 3 meses
2 semanas

Tabla 6. Recomendaciones para la profilaxis de infecciones oportunistas en pacientes con infección VIH.

test de resistencias. Presenta resistencia intrínseca a los ITINN
y enfuvirtide. No se dispone de un adecuado test de tropismo
por lo que el uso de maraviroc está limitado. La pauta de inicio
recomendada sería 2 ITIAN + IP/r o un INI.
Fármacos antirretrovirales
Solo existe un ITIAN análogo de nucleótido, el tenofovir (TDF).
Activo también frente al VHB. Es nefrotóxico (produce toxicidad
tubular) y acelera la pérdida de densidad mineral ósea. Actual-
mente se utiliza en forma de tenofovir-alafenamida (TAF),
con menor riesgo de nefrotoxicidad y menor reducción de la
densidad mineral ósea.

2. Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos

1. Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos
de nucleósido y de nucleótido (ITIAN)
En España están comercializados 6 ITIAN análogos de nucleó-
sido: zidovudina, didanosina, estavudina, lamivudina, abacavir
y emtricitabina. Este grupo presenta como toxicidad caracterís-
tica de grupo la “toxicidad mitocondrial”, que puede llevar a
dar cuadros de acidosis láctica y rabdomiólisis idiosincrásica que
pueden ser letales. Sus integrantes son:
• Zidovudina (AZT): el primer fármaco comercializado. Aso-
ciado a toxicidad sobre médula ósea con citopenia (MIR).
• Didanosina (ddI): en deshuso, producía pancreatitis (MIR).
• Estavudina (d4T): en desuso.
• Lamivudina (3TC): el mejor tolerado y el menos tóxico del
grupo. Usado también en el tratamiento de la hepatitis cró-
nica por VHB.
• Abacavir (ABC): se producen reacciones de hipersensibilidad
graves (DRESS) en el 4% de los pacientes, que obligan a reti-
rar definitivamente el fármaco (riesgo de muerte tras la rein-
troducción). Esta toxicidad se asocia al haplotipo HLA-B5701.
• Emtricitabina (FTC): superponible a lamivudina en tolerabili-
dad y efectos adversos. Activo también frente a VHB.
(ITINN)
Este grupo presenta, como toxicidad genérica de grupo, toxi-
cidad hepática y cutánea (exantemas). No son activos frente a
VIH-2. Tienen baja barrera genética.
• Efavirenz produce característicamente efectos adversos psi-
quiátricos (mareo, insomnio, pesadillas muy reales y vívidas,
ocasionalmente cuadros psicóticos y depresión), y además está
contraindicado durante el primer trimestre de la gestación.
• Nevirapina está contraindicada en mujeres con más de 250
CD4 y en varones con más de 400 CD4 por presentar mayor
riesgo de reacción de hepatotoxicidad.
• Etravirina no está aprobada para el TAR de inicio.
• Rilpivirina no debe usarse en pacientes con CVP mayor de
100.000 copias.
• Doravirina (DOR): nuevo ITINN autorizado en España como
tratamiento de inicio.
3. Inhibidores de la Proteasa (IP)
Sólo se pueden usar IP cuando van potenciados con dosis bajas
de ritonavir o cobicistat. En la actualidad los IP potenciados dis-
ponibles son 6: atazanavir, darunavir, lopinavir, fosamprenavir,

144
 Tema 12 · VIH-SIDA
saquinavir y tipranavir, prefiriéndose en la pauta de inicio ata-
zanavir o darunavir sobre el resto de IP. Los IP son inductores e
inhibidores del citocromo P450 por lo que pueden originar in-
teracciones farmacológicas. Se caracterizan por elevada barrera
genética que dificulta la selección de mutantes resistentes. Em-
peoran el perfil metabólico: producen hiperlipemia y resistencia
a la insulina. A corto plazo, los efectos adversos más frecuentes
son los gastrointestinales, fundamentalmente diarrea. En este
grupo destacan:
• Darunavir (DRV): es el IP más potente y el que más rápido
baja la carga viral.
• Ritonavir (RTV): mal tolerado a dosis completas; se usa aso-
ciado a otros IP para potenciar el efecto del otro, al inhibir
el metabolismo del IP al que se asocia a nivel del citocromo
p450 (p. ej., lopinavir/ritonavir). Es lo que se conoce como
Inhibidor de la proteasa (IP) potenciado con ritonavir (IP/r).
• Atazanavir (ATV): produce hiperbilirrubinemia sin repercu-
sión clínica por inhibición de la UDP-glucuronil-transferasa.
4. Inhibidores de la integrasa (INI)
Inhiben la integración del genoma viral en el genoma de la cé-
lula huésped, fase clave en el ciclo vital del virus. Son raltegra-
vir, elvitegravir, dolutegravir y bictegravir. Son fármacos
muy bien tolerados y muy eficaces, por lo que se consideran de
elección en las pautas de TAR de inicio.
• Raltegravir (RAL): es el más antiguo del grupo.
• Elvitegravir (EVG): requiere potenciación farmacológica, se
encuentra coformulado con cobicistat (potenciador farmaco-
cinético).
• Dolutegravir (DTG): no necesita potenciación. Presenta alta
barrera genética.
• Bictegravir: es un nuevo fármaco que al igual que DTG, no
precisa potenciación. Presenta alta barrera genética.
5. Inhibidores del correceptor CCR5
Los inhibidores del correceptor CCR5 actúan bloqueando la en-
trada de VIH-1 en la célula diana. Estos fármacos son activos so-
lamente si el virus tiene tropismo CCR5. Si se detecta virus con
tropismo CXCR4 o dual/mixto-CCR5/CXCR4, no será necesario
repetir el test ya nunca se deberá usar maraviroc. Maraviroc es
el único comercializado. Eficaz y bien tolerado.
6. Inhibidores de la fusión
Tiene como único representante al Enfivurtide, que consigue
interferir en la interacción entre receptores y correceptores con
las proteínas de la envoltura viral, uniéndose a gp41.
Su principal inconveniente es la administración subcutánea dos
veces al día con importantes efectos adversos a nivel local.
Recuerda...
El cobicistat es un nuevo potenciador farmacológico
que se asocia a elvitegravir y que también se
puede asociar a atazanavir y darunavir.
145
Regla mnemotécnica
VIH y antirretrovirales
• La ZIDOvudina produce aZIDOsis por toxicidad mitocondrial
(toxicidad de grupo).
• LAMivudina es LA Mejor y la EMtricitabina es El Mejor
(son de elección, y además tienen acción contra el VHB).
• ABACAvir produce el síndrome DRESS, que ACABA contigo.
• El TENOfovir es de elección si TENgO VHB, produce
Tubulopatía y es el único nucleóTido.
• Los análogos NO nucleósidos NO son útiles frente al VIH-2.
• El efaVIrenz produce pesadillas VIvidas.
7. Nuevos fármacos en desarrollo para el VIH
• Fostemsavir: inhibidor del acoplamiento (attachment).
• Ibalizumab: anticuerpo monoclonal humanizado que se une
al receptor CD4 bloqueándolo. No tiene resistencia cruzada
con otros antirretrovirales ni interacciones farmacocinéticas.
Es de administración intravenosa por lo que queda reservado
para situaciones en las que no exista ninguna otra alternativa.
Pautas de tratamiento
El tratamiento de elección de la infección por VIH-1 consiste
en una combinación de 3 fármacos que incluyan dos ITIAN
asociados a: un IP/r, un ITINN o un INI (MIR).
Aunque hay muchas pautas posibles en lo que se refiere a los
dos ITIAN que se combinan, en la actualidad se recomiendan las
combinaciones tenofovir-alafenamida + emtricitabina, o abaca-
vir + lamivudina (coformulaciones en una misma toma).
Pauta de inicio
Las pautas de inicio preferentes en España son:
• Bictegravir + emtricitabina + tenofovir-alafenamida.
• Raltegravir + emtricitabina + tenofovir-alafenamida.
• Dolutegravir + emtricitabina + tenofovir-alafenamida.
• Dolutegravir + abacavir + lamivudina.
• Dolutegravir + lamivudina (biterapia; ver más adelante). No
recomendado en pacientes con cifra basal de CD4 <200/µL.
Si el paciente había iniciado PrEP recientemente debería aña-
dirse un cuarto fármaco hasta disponer del resultado del test
de resistencias.
Actualmente no se considera preferente ninguna pauta basada
en ITINN o IP potenciado (IP/p). Las pautas con doravirina se
consideran una alternativa a las pautas preferentes de inicio. En
caso de que se considere un IP en la pauta de inicio, se prefiere
una combinación que incluya darunavir potenciado.
En caso de plantearse el inicio del TAR el mismo día del diag-
nóstico (inicio inmediato), y por tanto sin los resultados de
las pruebas iniciales (incluido el test de resistencias), la pauta
seleccionada debe cumplir: facilidad de toma; no requerir de-
terminación de HLA-B5701; mínimo riesgo de interacciones far-
macológicas; alta probabilidad de mantener actividad antiviral
en presencia de CVP elevadas, cifras bajas de linfocitos T CD4+
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
o presencia de resistencia basales; y actividad frente VHB para
cubrir coinfección. En este aspecto una posibilidad podría ser
dolutegravir + emtricitabina + tenofovir-alafenamida.
Biterapia
En pacientes en tratamiento con IP/p + 2 ITIAN que quieran
simplificar el TAR y/o evitar los efectos adversos causados por
los ITIAN, el cambio a IP/p + lamivudina es una opción adecuada
si el paciente cumple los siguientes criterios:
1. Ausencia de hepatitis crónica B.
2. Carga viral <50 copias/mL durante al menos 6 meses.
3. Ausencia de mutaciones en el gen de la proteasa o fracasos
virológicos previos a IP/p o lamivudina.
Otras opciones de biterapia:
• Dolutegravir + rilpivirina.
• Dolutegravir + lamivudina.
• Dolutegravir + darunavir potenciado.
El tratamiento con IP/p o dolutegravir en monoterapia no son
regímenes seguros.
Seguimiento (MIR 20,166)
La carga viral (CV) es el parámetro principal para evaluar la
eficacia virológica del TAR, siendo el objetivo la supresión viral
por debajo de 50 copias /mL (MIR 17, 56; MIR). Tras el inicio
del TAR se debe repetir la carga viral a las 4 semanas y posterior-
mente cada 3 -6 meses para comprobar respuesta. En pacientes
clínicamente estables con CV repetidamente suprimida y cifras
de linfocitos CD4+ >300 células/μL, este intervalo de tiempo
puede alargarse incluso hasta 12 meses. En pacientes con CV
indetectable a los que se modifique el TAR se debe determinar
la CV a las 4-8 semanas del cambio para comprobar que se
mantiene la supresión virológica.
El nivel de TCD4 es el principal indicador del estado inmu-
nológico. Habitualmente se utiliza el recuento absoluto, pero
también puede usarse su porcentaje (solo se consideran signifi-
cativas variaciones superiores al 30% en el recuento absoluto y
3% en porcentaje de los linfocitos CD4), que es más estable y
objetivo, particularmente en pacientes con leucopenia. El nivel
de CD4 establece la necesidad de profilaxis primaria de las en-
fermedades oportunistas y la discontinuación de las mismas.
Una vez iniciado el TAR, se determinarán cada 3-6 meses (a las
4 semanas en los pacientes que parten de <200 células/μl) o
ante cambios clínicos significativos. Las elevaciones persistentes
de las cifras de linfocitos CD8+ (>1500/uL) o los valores bajos
del cociente CD4/CD8 traducen inmunosenescencia y se han
asociado a morbimortalidad por complicaciones. Por tanto, su
monitorización puede ser de utilidad para identificar a los suje-
tos que se beneficiarían de un seguimiento más estrecho.
En pacientes con >500 CD4+/uL y cociente CD4/CD8 >0,5 du-
rante al menos dos años se podría considerar opcional el re-
cuento de los mismos.
Se admite que durante el primer año debería existir un aumento
mínimo de 50-100 CD4, si no se consiguiera este aumento y
existiera carga viral indetectable hablaríamos de fracaso inmu-
nológico; en este caso NO se recomienda modificar el TAR. No
se recomienda la medición de concentraciones plasmáticas de
146
fármacos antirretrovirales para el control habitual del paciente.
Se han de repetir serologías que fueron inicialmente negativas
de forma anual. La cuantificación de inmunoglobulinas no es
útil en el seguimiento de estos pacientes (MIR 15, 127).
Blips y fracaso virológico (MIR 20,159)
Existe una buena respuesta virológica cuando existe reducción
de la CV superior a 1log tras cuatro semanas desde el inicio
del TAR y CV <50 copias/ml (indetectable) tras 16-24 semanas.
Se considera fracaso virológico la CV detectable en dos de-
terminaciones tras 24 semanas del inicio del TAR. Los facto-
res que determinan el fracaso virológico son: mala adherencia
al tratamiento (causa más frecuente), errores de dosificación,
interacciones medicamentosas y pre-existencia de mutantes re-
sistentes.
En pacientes con CV habitualmente indetectable no es infre-
cuente la detección transitoria de viremia de bajo nivel (blips)
entre 50 y 500 copias/mL, que vuelve espontáneamente a ser
indetectable sin ningún cambio en el tratamiento. Esto puede
ocurrir tras proceso infeccioso intercurrente o vacunación.
En los pacientes con fracaso virológico se debe realizar un es-
tudio de las resistencias y asegurar el correcto cumplimiento
terapéutico.
Cambios en la pauta
Ante un fracaso virológico, se debe realizar estudio de resis-
tencias y de tropismo viral para confeccionar el mejor régimen
alternativo. La prueba debe realizarse mientras el paciente está
recibiendo el tratamiento que ha fallado o lo antes posible tras
la suspensión. Deben analizarse las causas que motivaron el fra-
caso: adherencia, tolerabilidad, interacciones medicamentosas...
El nuevo TAR debe ser lo más cómodo y bien tolerado posible.
Para ello, debe instaurarse un tratamiento con tres, o al menos
dos, fármacos activos, incluyendo preferentemente al menos
un fármaco de una nueva familia. Si el cambio de pauta es por
toxicidad de un fármaco, una sola sustitución es razonable.
Síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI)
El TAR implica la reducción de la carga viral y un incremento
significativo de la cifra de linfocitos CD4. La mejoría del sistema
inmunitario puede provocar el empeoramiento paradójico de
las infecciones oportunistas subyacentes. Este riesgo se ve in-
crementado en aquellos casos que inician el TAR con recuentos
bajos de linfocitos CD4, especialmente con menos de 50/µL.
La presentación clínica varía en función del patógeno implicado
y puede aparecer desde dos semanas hasta dos años después
del inicio del TAR. Se desconocen con exactitud los factores de
riesgo para su desarrollo.
De todas las formas clínicas, quizás la más preocupante es la
que afecta al SNC por la morbi/mortalidad que genera, fenó-
meno que se observa con M. tuberculosis, C. neoformans y en
la LEMP.
Aunque el mejor momento para iniciar la TAR en un paciente
con infección oportunista es un tema de controversia, de forma
general se acepta que debe iniciarse dentro de las dos primeras
semanas de inicio de tratamiento de la enfermedad oportunista,
salvo en meningitis por criptococo que debe diferirse 5 semanas
y en la tuberculosis (ver tema 12.2. Manifestaciones clínicas
de la infección crónica e infecciones oportunistas / Tuber-
culosis). En caso de SIRI no debe suspenderse ni el TAR ni el
 Tema 12 · VIH-SIDA
tratamiento antituberculoso. De forma general, para el control
de síntomas una vez establecido el SIRI, puede administrarse
antiinflamatorios para las formas leves o corticoides para las
formas más graves.
SIRI en el paciente con M. tuberculosis
(MIR 21, 124; MIR 13, 112)
Su frecuencia oscila entre el 7 y el 35%, se suele presentar a las
tres semanas del inicio del TAR y típicamente cursa con fiebre,
adenopatías y empeoramiento de los infiltrados pulmonares. El
SIRI puede incluso llegar a desenmascarar una TBC subclínica
que no estaba diagnosticada (“unmasking” SIRI). Generalmente
se recomienda continuar con el TAR y los fármacos antituber-
culosos, utilizando AINEs para el control de los síntomas. En
los casos graves puede requerirse la utilización de esteroides
sistémicos. Recientemente se ha visto que la administración de
prednisona (40 mg/día durante 2 semanas y posteriormente 20
mg/día durante 2 semanas más) previene el desarrollo de SIRI en
personas con tuberculosis y menos de 100 CD4/μL.
SIRI en el paciente con Mycobacterium avium
En algunos pacientes con recuentos especialmente bajos de
CD4+ se ha observado el desarrollo de linfadenitis focal o difusa
al cabo de 2-3 meses, siendo el tratamiento el mismo que se usa
habitualmente en ausencia de SIRI.
SIRI en el paciente con CMV
Suele producir retinitis (“uveítis por recuperación inmunitaria”).
Se suele tratar con esteroides sistémicos.
SIRI en pacientes con VHC
Las personas infectadas por el VHC pueden desarrollar hepatitis
aguda o cirrosis durante el TAR, aunque el cuadro puede ser
difícil de distinguir clínicamente de la hepatotoxicidad inducida
por el propio TAR.
CARACTERÍSTICAS DEL SIRI
• Deterioro paradójico del estado clínico después del inicio del TAR.
• De semanas a meses después de haber iniciado el TAR.
• Más frecuente si al inicio del TAR los CD4+ son <50 y la
reducción de la carga viral es súbita.
• Se observa con frecuencia en los casos de tuberculosis.
• Puede ser letal.
Tabla 7. Características del SIRI.
Prevención
A pesar de que el riesgo de transmisión del VHB o del VIH es
prácticamente nulo con carga viral indetectable, sigue exis-
tiendo el riesgo de transmisión de otras ITS (Chlamydia tracho-
matis, gonococo, sífilis, VHS, VPH…), por lo que se recomienda
el uso del preservativo, incluso para las relaciones sexuales ora-
les. El preservativo no protege al 100% de las infecciones que
se transmiten por contacto piel-piel (VHS y VPH).
147
Profilaxis postexposición
La profilaxis postexposición consiste en:
• Lavado de la herida con agua a chorro y antisépticos, en
todos los casos.
• Antirretrovirales si ocurre alguna de las siguientes circunstancias:
- El caso fuente es VIH+.
- La aguja es hueca o contiene restos de sangre.
- El contacto con sangre es importante.
La profilaxis post exposición en contactos sexuales se reco-
mienda si cumple (MIR 21, 123):
• Exposición de recto, vagina, ojos, boca, piel no intacta o con-
tacto percutáneo.
• Fluidos potencialmente infectantes.
• Fuente VIH positiva. Si se desconociera se ofrecerá profilaxis.
La pauta de elección son 2 ITIAN preferiblemente tenofovir/
emtricitabina asociado a un inhibidor de la integrasa. Debe ini-
ciarse lo antes posible preferiblemente en las primeras 24 horas
y siempre dentro de las primeras 72 horas. Ha de mantenerse
un mes.
Profilaxis preexposición
Recientemente se ha aprobado la pre-exposición (PrEP) para VIH
en España. Tienen indicación de PrEP para los pacientes VIH
negativo con las siguientes características:
• Trabajadoras del sexo VIH negativas sin uso habitual de pre-
servativo.
• HSH y transexuales que tienen sexo con hombres VIH nega-
tivo >18 años con al menos 2 de los siguientes criterios:
- Más de 10 parejas sexuales en el último año.
- Sexo anal sin protección en el último año.
- Administración de profilaxis post-exposición en varias oca-
siones en el último año.
- Al menos una ITS bacteriana en el último año.
La dispensación se hará en farmacia hospitalaria o centros de
ITS. Se realiza con tenofovir-emtricitabina, en pauta continua,
aunque en pacientes con relaciones de riesgo esporádicas se
puede administrar intermitentemente. Antes de iniciar la PrEP
se debe realizar analítica general, descartar que el paciente esté
infectado por el VIH y proporcionar información orientada a
disminuir el riesgo de infección. Se debe realizar un seguimiento
estrecho de la PrEP (cada 3 meses) que incluya la exclusión de
infección por VIH y otras ITS.
12.4. VIH en situaciones especiales
VIH durante la gestación
El embarazo en una mujer VIH se considera de alto riesgo,
por lo que hay que realizar monitorización y control de creci-
miento fetal de manera estrecha. Es obligatorio ofrecer a toda
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
embarazada la realización de serología frente a VIH en primera
visita y se recomienda repetir la prueba en el tercer trimestre. En
España el 20% de las personas infectadas por VIH son mujeres.
La trasmisión vertical en nuestro medio es <0,1% en pacientes
que toman TAR y llegan al parto con carga viral indetectable.
La infección por VIH aumenta el índice de prematuridad, los
retrasos de crecimiento y la muerte intraútero. Sin embargo, no
se han observado malformaciones fetales congénitas asociadas
a la infección por VIH (MIR).
La transmisión vertical se puede producir por vía transplacentaria,
periparto (2/3 de los casos) o a través de la lactancia materna.
Concepción
No se debe iniciar la concepción hasta que la persona con VIH
no alcance carga viral indetectable. En parejas serodiscordantes,
cuando la mujer es la infectada, la opción más segura es la in-
seminación artificial; en caso de ser el hombre el infectado por
VIH, la opción más segura es el uso de esperma de donante o la
inseminación artificial previo lavado de semen como alternativa.
Manejo antenatal
El principal determinante del riesgo de transmisión transplacen-
taria es la carga viral materna.
Para disminuir la tasa de transmisión maternofetal, se reco-
mienda el uso de TAR en todas las embarazadas porque
evita la transmisión vertical (MIR 11, 116). Se recomienda
iniciar TAR lo más precozmente posible, ya que no se ha evi-
denciado un aumento de malformaciones secundario al TAR en
mujeres embarazadas (a excepción de EFV que está contraindi-
cado en primer trimestre).
Las pautas de elección en la embarazada son:
• 2 ITIAN + darunavir/r o atazanavir/r.
• 2 ITIAN + raltegravir (siendo ésta la mejor estrategia para ace-
lerar el descenso de la carga viral).
Los ITIAN de elección son los mismos que en la población gene-
ral: tenofovir, abacavir, emtricitabina y lamivudina.
Manejo perinatal (MIR 14, 185)
Son factores de riesgo de transmisión intraparto: carga viral ele-
vada, rotura de prematura de membranas >4 h (MIR 13, 159;
MIR), prematuridad (<32 sem), parto vaginal (sobre todo si
sangrado intraparto) y las infecciones genitales concomitantes.
Se debe evitar la colocación de electrodo interno para moni-
torización fetal, la realización de microtoma en la calota fetal,
episiotomía y la realización parto instrumental. En mujeres con
carga viral indetectable es posible realizar sin riesgos la rotura
artificial de membranas.
1. Gestante con infección VIH conocida en el parto
• Si la carga viral materna es <1000 copias/µl en el momento del
parto, se permite el parto vaginal. Se evitará el parto instru-
mental. No es necesario administrar zidovudina i.v. intraparto.
• Si la carga viral materna es mayor de 1000 copias/μl o desco-
nocida, se realiza cesárea, que disminuye las tasas de trans-
misión vertical. Se debe administrar asimismo zidovudina i.v.
a la madre.
148
Recuerda...
Manejo perinatal en VHB y VHC:
similitudes y diferencias con VIH
La cesárea electiva no se recomienda en mujeres con infección
VHB y VHC. La lactancia materna no está contraindicada
en mujeres con VHB y VHC. En VHC no debe realizarse
rotura artificial de membranas, mientras que en VIH y VHB
es posible realizarla sin riesgos. El resto de maniobras
obstétricas deben evitarse tanto en VIH como VHB y VHC.
2. Gestante con infección VIH desconocida en el parto
Se debe realizarse test rápido de diagnóstico, si se confirma se
debe administrar zidovudina i.v + tratamiento del recién nacido
con TAR combinado y realizar cesárea.
Manejo postnatal
Los hijos de madres que hayan recibido TAR alcanzando carga
viral <50 copias/ml en el parto y sin otros factores de riesgo re-
cibirán profilaxis con zidovudina durante 4 semanas. En aquellos
casos en los que exista un riesgo importante de transmisión
vertical de VIH debe iniciarse triple terapia, sobre todo, en ma-
dres sin TAR durante el embarazo y parto. En el caso de niños
preterminos, especialmente <34 s, se recomienda solo el uso de
zidovudina durante 4 semanas.
La lactancia materna está contraindicada por el riesgo de
contagio.
Sin embargo, la transmisión con la lactancia materna tiene una
baja incidencia; por ello, en países subdesarrollados se sigue
aconsejando la lactancia materna en madres VIH (su suspensión
aumenta la mortalidad infantil por desnutrición). Se realizarán
en dicho caso pautas cortas de lactancia materna (6 meses),
junto con la administración profiláctica de nevirapina al lactante
mientras dure la lactancia.
VIH en la edad pediátrica
En nuestro país, la mayoría de niños y adolescentes se han in-
fectado por transmisión vertical. El uso de medidas preventivas
en el periodo perinatal ha disminuido la tasa de transmisión.
Las manifestaciones clínicas y evolución de los pacientes con in-
fección por el VIH por transmisión vertical difieren de los adultos
y de aquellos adolescentes que la adquirieron por otros meca-
nismos. La edad media de progresión a SIDA en pacientes con
infección por transmisión vertical es de 4 a 6 años, en contra-
posición a los 9,8-15 años post-infección de adultos. El riesgo
de desarrollar sida es especialmente alto durante el primer año
de vida (10-30%). La introducción del TAR ha reducido drásti-
camente la progresión a SIDA y muerte de los niños infectados.
Manifestaciones clínicas
Puesto que la mayoría de los niños adquieren la infección en las
últimas semanas del embarazo o en el momento del parto, son
asintomáticos al nacer. Los recién nacidos con sintomatología
sugestiva de infección VIH (adenomegalias, hepatomegalia, es-
plenomegalia) tienen un elevado riesgo (40%) de progresar a
SIDA antes del año. El periodo de incubación de la infección VIH
por transmisión vertical se sitúa como media entre 4-5 meses. La
sintomatología clínica, es inespecífica e incluye, entre otras ma-
nifestaciones: las linfadenopatías, candidiasis oral, hepatome-
 Tema 12 · VIH-SIDA
galia, esplenomegalia, dermatitis o eccema seborreico. A estas
manifestaciones se asocian con frecuencia una escasa ganancia
de peso o detención del crecimiento. Entre el 15 y el 25% de los
niños con infección VIH por transmisión vertical presentan una
forma de enfermedad con peor pronóstico y progresión más
rápida, caracterizada por infecciones bacterianas graves (sepsis,
neumonías, abscesos, meningitis) así como enfermedades diag-
nósticas de SIDA, antes de cumplir los 12 meses de vida, con
una supervivencia inferior a 2 años.
A. Infección directa por VIH
• Neurológica: encefalopatía con pérdida de hitos del desa-
rrollo, microcefalia adquirida y deterioro motor y cognitivo,
tumores (linfomas cerebrales), infecciones oportunistas (toxo-
plasmosis) o accidentes cerebrovasculares. Se observa atrofia
cerebral, dilatación ventricular y calcificaciones en los ganglios
de la base.
• Respiratoria: neumonía intersticial linfoide (alteración res-
piratoria crónica más frecuente) caracterizada por hiperplasia
linfoide del epitelio bronquial o bronquiolar por la propia in-
fección del VIH. Aparece dificultad respiratoria progresiva, con
hipoxemia moderada y patrón radiológico reticulogranular.
El lavado broncoalveolar es negativo. Su tratamiento es sin-
tomático con oxígeno, broncodilatadores y corticoides. No
empeora el pronóstico.
• Digestiva: síndrome malabsortivo con atrofia vellositaria.
B. Infecciones oportunistas
Las infecciones oportunistas son más raras que en adultos pero
más graves. La más frecuente es la candidiasis oral. La neu-
monía por Pneumocystis es la causa más frecuente de mor-
talidad.
149
Diagnóstico
La detección de Ac IgG antiVIH (usado en adultos) es poco fiable
en lactantes, ya que al nacer el 100% de los hijos de madre VIH
serán seropositivos por paso transplacentario de Ac maternos,
estén o no infectados (MIR 19, 109). Los niños no infectados
negativizan los anticuerpos a partir de los 9 meses de vida (a los
12 meses de media).
• Diagnóstico de infección VIH en <18 meses: se utiliza PCR
de VIH (prueba más sensible y específica). La positividad en 2
determinaciones de PCR confirma el diagnóstico.
• Diagnóstico de infección VIH en >18 meses: ya se pueden
utilizar los Ac antiVIH, con determinación inicial por ELISA y
confirmación por Western-Blot (como en el adulto).
Se puede descartar infección VIH con fiabilidad a los 4 meses, si
tiene al menos dos PCR de VIH negativas en determinaciones de
sangre diferentes, obtenidas una por encima de las 6-8 semanas
de vida (tras 2 semanas desde la suspensión de la TAR) y otra
obtenida a los 3-4 meses. No obstante, se sigue recomendando
después de los 6 meses confirmar la negativización de los anti-
cuerpos maternos. Se recomienda la realización de PCR en las
primeras 48 horas de vida; si presenta PCR positiva indica que
ha existido infección intraútero y se debe repetir determinación.
Tratamiento
Se recomienda iniciar TAR en todos los niños con infección VIH.
En menores de 3 años, se considera de elección la combinación
de 2 ITIAN y lopinavir/ritonavir.
En mayores de 3 años se recomienda iniciar el TAR con 3 fárma-
cos: 2 ITIAN y un IP potenciado, efavirenz ó raltegravir.
En mayores de 12 años se utilizan las mismas recomendaciones
que en los adultos.
Otros aspectos importantes del tratamiento:
• Administración mensual de Ig si existe hipogammaglobulinemia
o tiene ≥2 infecciones bacterianas graves en el plazo de 1 año.
• Vacunación según calendario vacunal (MIR): incluye la triple
vírica y la varicela si no hay inmunodepresión severa. Se ad-
ministrará la vacuna de la gripe y el neumococo.
 Tema 13
Infecciones por hongos
Autores: Íñigo Gredilla-Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña). Javier Villanueva, H. U. Infanta Cristina (Parla, Madrid). Antonio
Lalueza Blanco, H. U. 12 de Octubre (Madrid).
Enfoque MIR
Tema poco relevante, tanto por el número de preguntas en el MIR
cada año (una o ninguna) como por la escasa-moderada dificultad
que entraña la pregunta en la mayoría de los casos. Debes de
estudiar bien los subtemas de cándida y aspergilosis ya que son
los más preguntados del tema. Debes reconocer el cuadro clínico
de la aspergilosis (siempre preguntada como paciente inmunode-
primido/neutropénico y lesiones pulmonares), el diagnóstico y el
tratamiento. Del resto de infecciones fúngicas debes reconocer el
cuadro típico. Es aconsejable que estudies este tema en relación
con el tema de infecciones en inmunodeprimidos.
13.1. Generalidades
Los hongos están integrados taxonómicamente en el reino
Fungi. Son células eucariotas, que presentan en su estructura,
de dentro a fuera:
• Núcleo, mitocondrias, ADN bicatenario.
• Membrana celular con bicapa lipídica, rica en ergosterol
(compuesto no presente en otras células eucariotas como las
plantas o animales).
• Pared celular, con funciones eminentemente estructurales:
destaca la presencia, entre otras moléculas, de 1-3 y 1-6 ß-D-
glucano, manano y celulosa.
Clasificación taxonómica de los hongos
La clasificación taxonómica de los hongos es de extrema com-
plejidad. Pueden ser clasificados como:
Levaduras
Los hongos más sencillos, una célula fúngica única que se re-
produce por gemación. Candida, Cryptococcus y Sacharomyces.
Candida al reproducirse produce estructuras pseudofilamen-
tosas (secuencia de levaduras que no se separan tras gemar)
llamadas pseudohifas, por recordar a las hifas de los hongos
filamentosos.
Hongos filamentosos
Comparados con las levaduras, suponen un paso más en
cuanto a complejidad. Las células formadas durante el proceso
de gemación no se separan entre sí, sino que se quedan uni-
das formando una estructura tubular llamada hifa. El aspecto
macroscópico de múltiples hifas es una estructura filamentosa
llamada micelio. Ambos términos, hifa y micelio, se usan de
manera sinónima a menudo. Las hifas pueden estar septadas o
150
no, lo cual resulta de interés a la hora de la identificación de los
diferentes tipos de hongos. Los hongos filamentosos (también
llamados “mohos”) más frecuentes son Aspergillus y Mucor.
Son ubicuos en la naturaleza y se diseminan mediante conidias,
que son las estructuras que inhala el ser humano. Cuando pro-
ducen enfermedad invasora en el humano, desarrollan la forma
miceliar, sinónimo de invasión tisular, siendo la angioinvasión
muy caracterísitica.
Hongos dimórficos
Denominamos hongos dimórficos a aquellos que se comportan
de diferente manera en función de las condiciones ambientales,
fundamentalmente, de temperatura. Los seis clásicos son Histo-
plasma spp., Coccidioides immitis, Blastomyces spp., Paracocci-
dioides braziliensis, Penicilium marneffei y Sporothrix schenkii.
Comparten dos características que los diferencia de levaduras
y filamentosos: son regionales (presencia restringida a deter-
minadas áreas geográficas, excepto Sporothrix schenkii que se
encuentra por todo el mundo), y son patógenos en inmuno-
competentes (MIR 11, 208) (aunque son más graves las for-
mas en inmunodeprimidos).
Todos ellos se comportan en el medio ambiente como hongos
filamentosos, mientras que en el cuerpo humano se presentan
en su forma levaduriforme.
Clasificación de las infecciones fúngicas
En inmunocompetentes, las infecciones fúngicas se limitan en
su mayoría a la piel y las mucosas, pero en inmunodeprimi-
dos se comportan como patógenos oportunistas que produ-
cen infecciones invasoras graves. Sin embargo, pueden ocurrir
infecciones profundas de origen nosocomial en pacientes in-
munocompententes, debido a la rotura de los mecanismos de
defensa de la piel y las mucosas, especialmente por Candida.
Micosis superficiales o mucocutáneas
(Ver manual de Dermatología)
Se trata fundamentalmente de las infecciones limitadas a la piel
por hongos dermatofitos, que dependen de la queratina para
vivir y que no progresan en profundidad. Son, en esencia, las
tiñas.
La afectación oral y vaginal por Candida, salvo en raras oca-
siones, se asocia a factores locales o a la toma de antibióticos.
Excepcionalmente, encontramos pacientes con Candidiasis mu-
cocutánea crónica, entidad que suele deberse a inmunodefi-
ciencias congénitas.
Micosis subcutáneas o micetomas
Infecciones localizadas en tejido celular subcutáneo.
 Tema 13 · Infecciones por hongos
Infección fúngica invasora (IFI)
Hablamos de infección fúngica invasora cuando se afectan te-
jidos profundos: sistema circulatorio, vísceras, SNC, hueso…
Básicamente, las clasificaremos en:
• IFI por Candida spp.
• IFI por Aspergillus.
• IFI por Mucorales.
• IFI por hongos dimórficos: esporotricosis (ver manual de
Dermatología), histoplasmosis.
• IFI por Criptococcus spp. (ver tema 12. VIH-SIDA).
• IFI por P. jirovecii (ver tema 12. VIH-SIDA).
13.2. Antifúngicos
Polienos
Esencialmente, anfotericina B. Moléculas de enorme tamaño
y muy polares, por tanto con nula absorción oral. Varias formu-
laciones: deoxicolato (la más antigua y tóxica, con alto riesgo
de insuficiencia renal, y fiebre durante la infusión como efecto
adverso más frecuente), formulación lipídica y liposomal (siendo
esta última la menos tóxica y más cara).
Su mecanismo de acción es la penetración de la molécula en la
pared celular y membrana fúngica, formando un poro que le-
siona la célula fúngica. Por otra parte, la oxidación espontánea
de la molécula libera radicales libres que lesionan irreversible-
mente al hongo, por lo que es fungicida.
Recuerda...
La anfotericina B se emplea para:
Leishmaniasis
Aspergillus sp
(como alternativa, ya que el voriconazol es de elección)
Criptococcus sp
Mucormicosis
Hongos dimórficos
Azoles
Son fungistáticos, y actúan inhibiendo la síntesis del ergosterol
de la membrana plasmática, mediante la inhibición de la c14-
alfa-demetilasa. Los triazoles para uso sistémico son fluconazol,
posaconazol, itraconazol y voriconazol. Su farmacocinética es
muy compleja y no comparable entre ellos. Voriconazol ha de
usarse con gran prudencia, dado el amplio abanico de interac-
ciones a nivel del citocromo p450, y requiere monitorización de
sus niveles.
Isavuconazol es un nuevo azol, aprobado para el tratamiento
de la aspergilosis invasora y con mejor perfil de seguridad que
el voriconazol.
Equinocandinas
Fármacos fungicidas que inhiben la síntesis del betaglucano de
la pared celular mediante la inhibición de la glucano sintasa
(MIR 18, 65) localizada en la membrana plasmática fúngica.
Son caspofungina, micafungina y anidulafungina.
151
Antimetabolitos
5-fluorocitosina ó flucitosina: inhibe la síntesis de ADN fúngico
inhibiendo la ADN polimerasa.
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
13.3. Candidiasis invasora
Candidemia
Presencia de Candida en sangre. La positividad para Candida spp.
en un hemocultivo siempre es relevante, no debiendo conside-
rarse en ningún supuesto como un contaminante, puesto que es
una entidad nosológica que conlleva una mortalidad importante.
Etiología de la candidemia
La especie más frecuentemente aislada es C. albicans, que suele
ser sensible a fluconazol (MIR 18, 62). En la última En la última
década hay un aumento progresivo de los aislamientos de Can-
dida no-albicans: algunas de estas especies tienen sensibilidad
disminuida a azoles (C. glabrata), o son intrínsecamente resis-
tentes (C. krusei) (MIR 15, 121).
C. parapsilopsis se asocia típicamente a candidemia asociada a
catéter con nutrición parenteral y tiene sensibilidad disminuida
a candinas.
Factores de riesgo para candidemia
Candida es un hongo que forma habitualmente parte de la flora
del tracto digestivo y ocasionalmente de la piel. En situaciones
normales, las bacterias y la integridad de las mucosas impiden
el sobrecrecimiento y la invasión sistémica, pero una serie de
factores pueden favorecer que estas barreras se debiliten y el
desarrollo de infecciones:
• Vías venosas centrales.
• Nutrición parenteral con suplementación lipídica i.v.
• Postoperatorio de cirugías abdominales.
• Tratamiento con antibacterianos de amplio espectro.
• Neutropenia.
• Multicolonización por Candida en diferentes superficies (res-
piratoria, piel, vía urinaria, etc.).
La candidiasis esofágica, oral y vaginal no son factores de riesgo
para candidemia (MIR 13, 219).
Clínica
Variable, desde sepsis a shock séptico refractario y es habitual
la afectación ocular en forma de émbolos retinianos que cursan
con pérdida de agudeza visual (MIR 19, 174).
Diagnóstico
El diagnóstico de infección invasora por Candida es complejo,
puesto que crece en los hemocultivos en <50% de los casos. Por
este motivo, se han desarrollado técnicas que detectan biomar-
cadores en suero, como la detección de betaglucano en sangre,
marcador no específico de Candida.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

MECANISMO
FÁRMACO INDICACIONES EFECTOS ADVERSOS PECULIARIDADES
DE ACCIÓN

Aspergilosis invasiva Nefrotoxicidad

Se puede utilizar
Polienos Unión a ergosterol (2.ª opción)
nebulizado como
Anfotericina B (EV) y formación de Mucormicosis rinocerebral Relacionados con la
profilaxis en trasplantados
(Nistatina) poros en la pared Neutropenia febril infusión (fiebre, flebitis,
pulmonares
Criptococosis hipotensión…)

Candidiasis superficiales
Azoles y profundas
Fluconazol (EV/OR) Criptococosis Muy poco tóxicos Interacción con P-450
(profilaxis 2.ª) Molestias GI C. glabrata y C. krusei
Bloqueo de la
Interacciones son resistentes
síntesis de ergosterol
Itraconazol (EV/OR) farmacológicas Solo posaconazol es
Aspergilosis invasiva
Voriconazol (EV/OR) Hepatotoxicidad activo frente a Mucor
(1.ª elección)
Isavuconazol (EV/OR)
Neutropenia febril
Posaconazol (OR)

Candidiasis invasora
Equinocandinas (EV)
Bloquea la C. glabrata y C. krusei
Caspofungina Inactiva frente a
1,3-beta-glucano- Aspergilosis invasiva Muy poco tóxicos
Anidulafungina Criptococo y Mucor
sintetasa (3.ª opción)
Micafungina
Neutropenia febril

Interfiere la síntesis Criptococosis (asociada Diarrea

Flucitosina (EV/OR) Muy poco utilizada
de ácidos nucleicos a anfotericina B) Toxicidad medular

Tabla 1. Fármacos antifúngicos.

Tratamiento En pacientes sondados, la presencia de candiduria es un fe-

nómeno relativamente frecuente, sobre todo si se siguen tra-
La primera medida a tomar en todo paciente candidémico no
tamiento antibacteriano. En ausencia de síntomas, no está
neutropénico es la retirada de todos los catéteres, puesto
indicado tratar y sí una vigilancia clínica del paciente. La retirada
que se trata de la fuente más probable de infección, y la no
de la sonda en estos casos suele conllevar la resolución de la
retirada de éstos aumenta la mortalidad. En neutropénicos, esto
candiduria.
es debatible, puesto que con mucha frecuencia el origen de la
candidemia es el tubo digestivo. En caso de precisar antifúngico, serán de elección los azoles
siempre que se pueda, puesto que los demás apenas se eliminan
En cuanto a la elección del antifúngico, en pacientes estables y
por orina.
que nunca han recibido azoles puede iniciarse tratamiento con
fluconazol. Si el paciente está inestable o ha recibido azoles
en los dos meses previos, una equinocandina es de elección. Endocarditis por Candida
La duración del tratamiento en candidemias sin complicacio-
nes metastásicas será de 15 días desde el primer hemocultivo
negativo de control (todos los pacientes candidémicos deben (Ver tema 2.2. Endocarditis infecciosa)
realizarse hemocultivos de control cada 48 horas).
Todos los pacientes candidémicos deben realizarse fondo de Candidiasis hepatoesplénica
ojo en los días 7 y 14 para descartar uveítis (ver manual de
Oftalmología), así como ecocardiograma transesofágico para
descartar complicaciones metastásicas. Esta entidad se presenta de forma casi exclusiva en pacientes
oncohematológicos que reciben ciclos de QT muy aplasiantes
y presentan neutropenias muy intensas y duraderas. Se carac-
Candiduria teriza por la presencia de abscesos hepáticos y esplénicos por
Candida. Es muy característico que se presenten como fiebre de
En pacientes sin uropatía estructural ni obstructiva, sin sonda origen desconocido.
vesical, sin diabetes ni trasplante renal, y sin otros factores de in-
munosupresión importantes, el aislamiento de Candida en orina
en un paciente con buen estado general suele ser una candi- 13.4. Hongos filamentosos
duria asintomática que no precisa tratamiento alguno. En pa-
cientes con alguno de los factores previamente mencionados, el
Aspergilosis invasora
aislamiento de Candida junto con síntomas de infección urinaria
baja o complicada (fiebre, sepsis, dolor en flanco...) pueden tra-
ducir una cistitis, pielonefritis u otros tipos de infección urinaria Aspergillus es el hongo filamentoso que con mayor frecuencia
por Candida, que deberá tratarse en función de la sensibilidad produce patología en humanos.
de la especie en concreto.

152
 Tema 13 · Infecciones por hongos
El ser humano se infecta a través de la inhalación de conidias,
elementos de diseminación por vía aérea producidos por los
hongos filamentosos. En la inmensa mayoría de ocasiones, el
punto de entrada es pulmón y/o senos paranasales. Cuando
produce aspergilosis invasora, el hongo prolifera dando lugar
a hifas septadas.
Prácticamente el 90% de los aislamientos de Aspergillus en el
ser humano corresponden a A. fumigatus. Otras especies son A.
flavus, A. terreus y A. niger.
Figura 1. Aspergillus en agar sangre.
Epidemiología y patogenia
Aspergillus es ubicuo en todo el planeta, y requiere una in-
munosupresión muy profunda para producir IFI en el ser
humano, con la excepción de la aspergilosis asociada al EPOC.
La aspergilosis invasiva ocurre casi siempre en pacientes con:
neutropenias graves (<500 neutrófilos/mL), tratamiento con
glucocorticoides y/o otros inmunosupresores.
Por tanto, los pacientes “tipo” en los que hay que sospechar
aspergilosis invasora son:
• Neutropenia grave de duración >10 días.
• Trasplantados de órgano sólido y precursores hematopoyéti-
cos (1-6 meses post-trasplante).
• Inmunosupresión yatrogénica por corticoides y otros fármacos.
• SIDA (curiosamente, poco habitual) con CD4 <50-100/μl.
Presentación clínica
La mayoría de pacientes se presentan como lesiones pulmo-
nares que pueden tener aspecto variado: lesiones nodulares
únicas o múltiples, lesiones cavitadas, abscesos pulmonares
(asociados o no a lesiones pulmonares evidentes), y otras menos
frecuentes. El signo del halo, de aparición más precoz, y poste-
riormente el signo de la media luna (“crescent”), son bastante
característicos de esta entidad pero no son patognomónicos
(MIR 11, 111).
Diagnóstico
En los casos de aspergilosis invasiva, el diagnóstico de confirma-
ción puede establecerse sólo de dos maneras:
153
• Observando invasión tisular en una biopsia del tejido en
cuestión. El aislamiento de Aspergillus en lavados broncoal-
veolares no es diagnóstico de aspergilosis invasora.
• Aislamiento de Aspergillus en líquidos estériles como san-
gre y LCR. Debemos tener gran cautela con la interpretación
del crecimiento de Aspergillus en una muestra clínica, puesto
que sólo un 12% de los aislamientos se corresponden con
aspergilosis invasora (el resto son contaminantes). Sólo en un
contexto clínico de alta sospecha debe dárseles valor.
Por tanto, resulta claro que el diagnóstico de certeza es franca-
mente difícil. Por este motivo, se ha desarrollado la detección de
galactomanano (antígeno de la pared celular de Aspergillus)
como medio indirecto para el diagnóstico. Su elevación en san-
gre periférica en un paciente con sospecha de aspergilosis inva-
sora de forma progresiva en repetidas determinaciones apoya
este diagnóstico. Sin embargo, presenta baja sensibilidad en
pacientes que se encuentren en tratamiento con antifúngicos,
y falsos positivos en pacientes que reciben determinados anti-
bióticos (piperacilina/tazobactam), transfusiones de plaquetas
con citrato, etc. Su sensibilidad se incrementa si aplicamos esta
técnica en muestras de lavado broncoalveolar.
Recientemente se ha introducido en el diagnóstico la PCR de
Aspergillus, si bien su papel no está claramente establecido.
Tratamiento
Voriconazol como primera elección (MIR 14, 111). Anfote-
ricina B como alternativa. La caspofungina ha sido aprobada
como tratamiento de rescate en la aspergilosis invasora.
Voriconazol debe usarse monitorizando sus niveles y vigilando
sus múltiples interacciones. Es hepatotóxico, y produce toxici-
dad neurológica en el 8-10% de los pacientes: encefalopatía,
movimientos involuntarios, alteraciones visuales, y crisis de psi-
cosis. Las especies crípticas del complejo A. fumigati pueden
tener sensibilidad reducida a voriconazol.
Aspergilosis invasora en el paciente EPOC
La aspergilosis invasora puede afectar a los pacientes EPOC,
sobre todo en estadíos avanzados de la enfermedad, comor-
bilidad asociada, mayor edad y que han recibido tratamientos
prolongados con corticoides y antibióticos. Las deficiencias
del mecanismo de drenaje mucociliar bronquial disminuyen
el aclaramiento de la vía aérea de las conidias de Aspergillus
inhaladas. La disminución de la actividad de los macrófagos
alveolares y neutrófilos por el uso de corticoides favorece la
germinación de las conidias, produciendo invasión del parén-
quima pulmonar.
Entre las manifestaciones clínicas son frecuentes la tos pro-
ductiva, la hemoptisis, la disnea y la pérdida de peso. Pueden
observarse también fiebre y sudoración nocturna. Los signos ra-
diológicos más frecuentes son la aparición de infiltrados y nó-
dulos en vértices pulmonares, en general sin halo ni semiluna.
Dado lo inespecífico del cuadro, el diagnóstico se establece fre-
cuentemente tras varios meses de evolución. La aspergilosis in-
vasora debe sospecharse en todo paciente con EPOC agudizada
que no mejora a pesar de tratamiento antibiótico adecuado y de
dosis altas de corticoides.
Un cultivo de esputo positivo no distingue entre colonización
e infección, aunque la probabilidad de enfermedad invasora
aumenta conforme hay más número de muestras positivas.
El diagnóstico definitivo se obtiene solo con la biopsia
demostrando invasión tisular. La determinación de galacto-
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
manano en suero en los pacientes con EPOC tiene menor sen-
sibilidad y especificidad que en el paciente neutropénico. Sin
embargo, es más rentable en el LBA (especificidad 100%).
El tratamiento frecuentemente se realiza de forma empírica,
siendo de elección igualmente el voriconazol. En caso de colo-
nización bronquial en el paciente con EPOC avanzada en trata-
miento con corticoides puede considerarse realizar tratamiento
o profilaxis con anfotericina B liposomal inhalada, hasta la
negativización del esputo.
Debido al retraso diagnóstico y la clínica inespecífica, la asper-
gilosis invasora tiene una mortalidad superior en el paciente
EPOC.
Otras formas de afectación por Aspergillus
Aspergiloma
Aspergillus puede colonizar el árbol bronquial dañado, y quistes
o cavidades pulmonares en pacientes con enfermedad pulmo-
nar subyacente en forma de bolas de hifas (aspergilomas), ha-
bitualmente en el lóbulo superior, que pueden alcanzar varios
centímetros y ser visibles en la radiografía de tórax. En estos
casos no hay invasión tisular (MIR). Tratamiento quirúrgico.
Figura 2. Aspergiloma (MIR 17, 22).
Sinusitis
Puede producir sinusitis en pacientes inmunocompetentes, más
frecuentemente en forma de aspergiloma (bola fúngica). Rara
vez produce una inflamación granulomatosa (MIR). La coloni-
zación del conducto auditivo externo y cerumen se denomina
otomicosis.
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
Ocurre en pacientes con asma bronquial preexistente e hiper-
sensibilidad a antígenos de Aspergillus.
Neumonitis por hipersensibilidad
Provocada por la inhalación de antígenos de Aspergillus fumi-
gatus y otras especies.
154
Mucormicosis (MIR 15, 232)
Los Mucorales son una familia de hongos filamentosos distri-
buidos ampliamente por la naturaleza (diariamente inhalamos
sus esporas), y que muy rara vez causan patología en el ser hu-
mano. Hay que sospecharlos en el mismo tipo de pacientes que
los comentados para aspergilosis invasora (neutropenia, inmu-
nosupresión profunda). Además de las situaciones anteriores,
debemos sospechar infección por Mucorales en la cetoacidosis
diabética. En este contexto, las conidias de Mucorales llegan
por inhalación a los senos paranasales y producen invasión vas-
cular, produciendo un cuadro muy grave con lesiones necrosan-
tes en macizo facial por isquemia, y lesiones cerebrales (MIR).
Clínica
La mucormicosis rinocerebral es la forma clínica típica en diabé-
ticos con cetoacidosis. Cursa como una tumefacción dolorosa
nasal y orbitaria, con fiebre y mal estado general. A la explora-
ción vemos placas necróticas en la mucosa de los cornetes, así
como úlceras de aspecto necrótico en el paladar.
Puede complicarse con parálisis de pares craneales, trombosis
del seno cavernoso y disminución del nivel de conciencia.
En la TC de senos puede verse ocupación de los senos paranasa-
les. La mortalidad sin tratamiento se aproxima al 100%.
En pacientes neutropénicos puede producir infección pulmonar
invasiva, clínicamente idéntica a una aspergilosis invasiva con los
mismos hallazgos radiológicos.
Diagnóstico
El diagnóstico definitivo lo dará la biopsia (invasión celular por
hifas no septadas) (MIR 19, 106).
Recuerda...
Las hifas de Aspergillus son septadas, mientras
que las de Mucor son no septadas.
Tratamiento
Anfotericina B es de elección. Los azoles no son activos contra
Mucor.
En la mucormicosis rinocerebral se requiere siempre desbrida-
miento quirúrgico y es fundamental un control estricto de la
glucemia.
13.5. Hongos dimórficos
Los hongos dimórficos se caracterizan porque pueden producir
infección en inmunocompetentes.
Histoplasmosis (MIR 10, 206)
Distribución geográfica
Histoplasma capsulatum se localiza en áreas de Estados Uni-
dos y de Sudamérica. Histoplasma duboisii se localiza en África
ecuatorial.
 Tema 13 · Infecciones por hongos
Figura 3. Distribución geográfica de Histoplasma.
Patogenia
Se adquiere a través de la inhalación de las microconidias que,
tras ser capturadas por los macrófagos, germinan produciendo
blastoesporas. A partir de ahí la patogenia es totalmente super-
ponible a la de la tuberculosis.
Es especialmente fácil infectarse en cavernas donde hay alta
densidad de murciélagos, puesto que lo eliminan en el guano,
y también en regiones de baja altitud y muy húmedas de zonas
endémicas (selvas, etc.).
Clínica
Causan cuadros clínicos diversos (pulmonar agudo, formas pul-
monares crónicas, formas diseminadas) siendo la afectación
pulmonar la más frecuente. En inmunocompetentes suelen ser
cuadros autolimitados y de poca gravedad, pero en inmuno-
deprimdos puede ser letal y en pacientes con EPOC puede dar
formas también graves.
Siempre que consideremos el diagnóstico de tuberculosis (le-
siones cavitadas pulmonares, fiebre y pancitopenia en inmu-
nodeprimidos, patrones miliares, etc.), debemos incluir la
histoplasmosis como diagnóstico diferencial si el paciente ha
viajado o residido en zonas endémicas.
Una complicación tardía característica es la fibrosis mediastínica
y la aparición de granulomas calcificados.
155
Diagnóstico
Aislamiento de Histoplasma en muestras clínicas. También se
dispone de PCR y de antigenuria. Para el diagnóstico de formas
latentes son útiles el test de histoplasmina y la serología.
Tratamiento
Anfotericina B de elección en las formas graves. En las formas
moderadas y como tratamiento de mantenimiento se prefiere
el itraconazol (que se mantiene durante meses o incluso indefi-
nidamente en pacientes inmunodeprimidos).
Penicillium marneffei
La infección por P. marneffei era considerada rara antes de la
epidemia de VIH. Se encuentra en el sudeste asiático. Se ha re-
lacionado con las ratas del bambú. Puede ser causa de infección
del viajero. La infección diseminada suele ser diagnosticada en
pacientes inmunodeprimidos.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son fiebre, pérdida
de peso, anemia, lesiones cutáneas, adenopatías generalizadas
y hepatomegalia. Las lesiones cutáneas son papulares y presen-
tan necrosis o umbilicación central, recordando a las lesiones
del molusco contagioso y criptococosis cutánea. Estas lesiones
se consideran típicas.
El diagnóstico se confirma por el aislamiento del hongo en
muestras clínicas de médula ósea, sangre, piel y ganglios lin-
fáticos. P. marneffei es la única especie de Penicillium que ma-
nifiesta dimorfismo térmico. El tratamiento recomendado es
anfotericina B.
 Tema 14
Infecciones por parásitos

Autores: José Loureiro Amigo, H. Moisès Broggi (Sant Joan Despí, Barcelona). María Udondo González Del Tánago, H. U. de Basurto
(Bilbao). Ilduara Pintos Pascual, H. U. Puerta de Hierro (Majadahonda, Madrid).

Enfoque MIR
14.1. Infecciones por protozoos

Tema de relevancia baja. Aunque en cada MIR hay de media 1
pregunta sobre parásitos, la gran mayoría son preguntas muy
fáciles, por lo que no es rentable un estudio profundo del tema.
La mayoría de las preguntas son sobre protozoos. Es importante
estudiar muy bien la malaria al completo, pues es uno de los
que más preguntan: el ciclo vital, especies, diagnóstico y trata-
miento. También es importante la enfermedad de Chagas, de
moda últimamente, y la leishmaniasis visceral (cuadro clínico y
diagnóstico). Con respecto a los helmintos, el más preguntado es
la hidatidosis; debes estudiar las características relevantes de los
helmintos con ayuda de la tabla 3. El epígrafe de medicina del
viajero no se ha preguntado aún pero es previsible que lo sea.
Malaria (paludismo)
Etiología
Llamamos malaria a la enfermedad causada en el ser humano
por determinadas especies del género Plasmodium. Las espe-
cies capaces de infectar al ser humando son P. falciparum (la
que provoca el mayor número de casos y la que provoca mayor
morbimortalidad), P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi
(morfológicamente indistinguible de P. malariae pero con la tasa
de replicación más rápida -24 h-).
(Ver figura 1)

Fases en el hígado humano

El mosquito Esporozoítos Ruptura del

inyecta Parasita Esquizonte esquizonte
esporozoítos Hepatocito hepatocitos hepatico hepatico

Ciclo exo-eritrocitario (hepático) Ciclo esquizogónico

(ciclo asexual)
Merozoito

Trofozoito
inmaduro
(forma anular)
Ruptura del
esquizonte
Ciclo
eritrocitario
Ciclo
esporogónico
(ciclo sexual) Esquizonte
Trofozoito
maduro
El mosquito
se alimenta de sangre
(e ingiere gametocitos)
Gametocitos

Figura 1. Ciclo del Plasmodium.

156
 Tema 14 · Infecciones por parásitos
Epidemiología y patogenia
Es una enfermedad vectorial, transmitida por la picadura de las
hembras de mosquito del género Anopheles. La distribución
geográfica del vector determina en qué regiones del globo
puede adquirirse esta enfermedad. La práctica totalidad del
continente africano (fundamentalmente África subsahariana),
India, sudeste asiático y parte de centroamérica y sudamérica
son regiones endémicas.
El ciclo vital del parásito es complejo: las hembras de Ano-
pheles, al picar a una persona infectada, ingieren gametoci-
tos, que completan parte de su ciclo vital en el tubo digestivo
del mosquito y finalizan dicho ciclo en las glándulas salivales
del mosquito en forma de esporozoíto, que es la forma que
accede al torrente sanguíneo del ser humano tras la picadura
(forma infectiva) (MIR).
Los esporozoítos circulan en sangre periférica en una fase
prehepática asintomática. Es obligado el paso hepático
para estas especies, donde todas ellas evolucionan a meroz-
oítos. Además, P. vivax y P. ovale pueden establecer en el hí-
gado formas de latencia llamadas hipnozoítos (MIR 13, 24;
MIR 11, 211) que pueden permanecer latentes y provocar re-
caídas de malaria años después).
Tras este paso por el hígado, los merozoítos invaden los hema-
tíes; las formas en anillo intraeritrocitarias del parásito se llaman
trofozoítos (MIR 13, 23). Se producen entonces una serie de
etapas en el ciclo replicativo del Plasmodium que finalizan con
un ciclo de reproducción sexual dando lugar a gametocitos.
Durante este proceso de parasitación y reproducción intraeri-
trocitaria, se produce anemia hemolítica, con crisis hemolíticas
cuya frecuencia depende de la velocidad de replicación del pará-
sito, y la pléyade de síntomas propios de la malaria.
Cada especie de Plasmodium infecta distintos tipos de eritroci-
tos (MIR 12, 117):
• P. falciparum: preferencia por eritrocitos jóvenes (pero puede
infectar cualquiera).
• P. vivax: eritrocitos jóvenes.
• P. ovale: reticulocitos.
• P. malariae: eritrocitos envejecidos.
Ciertas enfermedades hematológicas protegen frente al palu-
dismo, como la drepanocitosis, el déficit de G6PD y la talasemia.
El período de incubación es de 21-30 días tras la picadura de la
hembra de Anopheles.
Figura 2. Trofozoíto intraeritrocitario en anillo de P. falciparum.
157
Presentación clínica
La malaria cursa con picos febriles, intenso malestar general,
mialgias y cefalea, estando los pacientes muy quebrantados du-
rante los episodios febriles. Los picos de fiebre coinciden con la
liberación de merozoítos de los hematíes infectados. En ausen-
cia de criterios de gravedad, no hay síntomas ni signos específi-
cos de malaria, que, por tanto, debe ser considerada siempre
como posibilidad diagnóstica en todo viajero procedente de
áreas geográficas de riesgo con fiebre sin otra causa evidente.
El aumento del “turn-over” eritrocitario por la presencia de he-
mólisis puede producir hepatoesplenomegalia por activación
del sistema reticuloendotelial.
Analíticamente, es muy frecuente la presencia de citopenias
(sobre todo anemia) y su ausencia debe hacernos replantear el
diagnóstico.
Recuerda...
Debemos sospechar paludismo ante todo paciente con fiebre alta
mantenida procedente de un área geográfica de riesgo (MIR).
Malaria grave
Denominamos malaria grave a una forma de malaria producida
en su mayor parte por P. falciparum, y con mucha menor fre-
cuencia por P. vivax y P. knowlesi, y que cursa con alguno de
los criterios de gravedad definidos por la OMS (ver tabla 1).
Se caracteriza por un atrapamiento masivo de hematíes para-
sitados deformados a nivel del lecho capilar de diversos terri-
torios, y el desarrollo de clínica asociada a la isquemia de los
diversos órganos.
La afectación cerebral (malaria cerebral) (MIR) produce una
encefalopatía difusa con afectación del nivel de conciencia
(MIR) y tiene una gran mortalidad.
Además de esta forma grave de malaria, un paciente con mala-
ria puede presentar mala evolución por razones diferentes a la
propia infección por Plasmodium. Las dos complicaciones más
frecuentes son la coinfección bacteriana (se sospechará cuando
exista leucocitosis >15.000/uL) y la rotura esplénica.
(Ver tabla 1 en la página siguiente)
Diagnóstico
El diagnóstico tradicional se apoya en un screening inicial con
gota gruesa (MIR) (centrifugación de sangre periférica y bús-
queda del parásito fuera del hematíe), y un posterior diagnós-
tico cuantitativo mediante frotis de sangre periférica teñida
con Giemsa. Esta última prueba confirma el diagnóstico, identi-
fica la especie con alta fiabilidad y establece el índice de parasi-
temia (que es un factor pronóstico). Un examen de gota gruesa
negativo no excluye el diagnóstico, siendo los falsos negativos
más frecuentes con P. falciparum debido a su capacidad para
inducir la agregación de los hematíes al endotelio.
Existen tests de diagnóstico rápido basados en la detección
de antígenos del Plasmodium (HPR-2, aldolasa o pLDH) en san-
gre mediante técnicas inmunocromatográficas. Son muy senci-
llos y permiten un diagnóstico cualitativo con alta sensibilidad y
especificidad, aunque pueden tener falsos negativos con para-
sitemias muy bajas o muy altas. Sin embargo no permiten cuan-
tificar la parasitemia ni diferenciar la especie (aunque distinguen
entre P. falciparum y no-falciparum).
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

CRITERIO DEFINICIÓN TRATAMIENTO

ALTERNATIVA
DE ELECCIÓN
Alteración del nivel
No explicable por otras causas
de conciencia MALARIA CON CRITERIOS DE GRAVEDAD
Debilidad generalizada Artesunato i.v. un
Postración que impide andar o TRATAMIENTO mínimo de 24 horas Quinina i.v.
sentarse sin ayuda INICIAL (3 dosis) seguido Artemether i.m.
de tratamiento oral
Convulsiones >2 crisis comiciales en 24 h
Tratamiento
Insuficiencia respiratoria aguda PaO2 <60 mmHg (FiO2 21%) combinado oral
(artesunato +
TA sistólica <70 mmHg TRATAMIENTO 2.º fármaco)
Shock a pesar de adecuada POSTERIOR durante 3 días (ver
reposición de volumen pauta de malaria
no complicada)
Ictericia Bilirrubina >2,5 mg/dl
MALARIA NO COMPLICADA
Sangrado espontáneo
Dihidroartemisina-
Hipoglucemia Glucosa <40 mg/dL
piperaquina v.o. 3
P. FALCIPARUM días o atovacuona
Sulfato
pH <7.35 ó O de quinina +
Acidosis metabólica proguanil 3 días
Bicarbonato <15 mmol/L P. KNOWLESI o artemether-
doxiciclina v.o.
lumefantrina 3 días
Anemia normocítica grave Hb <5 g/dL, Htco <15%

Hemoglobinuria P. VIVAX Cloroquina oral

SENSIBLE A 2 días.
Hiperlactacidemia >5 mmol/L CLOROQUINA, Si P. vivax o
P. OVALE O P. ovale,
Insuficiencia renal aguda Creatinina >3 mg/dL P. MALARIAE añadir primaquina

Edema agudo de pulmón ó SDRA Infiltrados alveolares bilaterales P. VIVAX Tratamiento como
RESISTENTE A P. falciparum +
Hiperparasitemia >2.5% CLOROQUINA primaquina

Tabla 1. Criterios de gravedad de la malaria. Tabla 2. Tratamiento de la malaria

La PCR en sangre es la prueba más específica y sensible, aun-
que es cualitativa, pero permite identificar la especie. Es muy
cara y no está disponible en muchos de los centros de nuestro
medio.
• Malaria grave. El tratamiento de la malaria grave debe
Se denomina infección mixta a la que incluye varias especies de
Plasmodium.
Tratamiento (ver tabla 2)
Los fármacos de elección son en general los derivados de la ar-
temisina, que como norma nunca deben usarse en monoterapia
(por riesgo de recidivas). El tratamiento va a depender de si la
malaria es grave o no y de la especie.
• Malaria sin criterios de gravedad. En malaria por P. falci-
parum (o sin posibilidad de conocer la especie) el tratamiento
de elección es dihidroartemisina-piperaquina.
En el resto de especies se puede usar cloroquina excepto en
los casos de P. vivax provenientes del sudeste asiático, Indo-
nesia o Papúa-Nueva Guinea (zonas de alta prevalencia de
resistencia a cloroquina) en cuyo caso se usan los mismos
fármacos que para P. falciparum.
En los casos de malaria por P. vivax y P. ovale hay que admi-
nistrar también tratamiento con primaquina para erradicar
los hipnozoítos y evitar las recidivas. La primaquina está con-
traindicada pacientes con déficit grave de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa y en gestantes.
hacerse con artesunato i.v. (MIR 18, 116). Se adminis-
tra un mínimo de 3 dosis y posteriormente se completa el
tratamiento con una de las pautas orales. La alternativa al
artesunato es utilizar la quinina asociada a doxiciclina ó clin-
damicina. En los casos de malaria grave se recomienda aso-
ciar tratamiento antibiótico (ceftriaxona) por la posibilidad de
coinfección bacteriana.
En mujeres embarazadas en el primer trimestre se recomienda
quinina asociada a clindamicina en lugar de artemisina. En el
segundo y tercer trimestre se pueden utilizar derivados de la
artemisina sin problemas.
Regla mnemotécnica
La PRIMA VIOLEta te HIPNOtiza
Se debe añadir PRIMAquina al tratamiento de la malaria
por P. VIvax y P. OvaLE, para erradicar los HIPNOzoítos.
Autora: Lidia Pérez García

158
 Tema 14 · Infecciones por parásitos
Regla mnemotécnica
MefLOQUINA:
alteraciones psiquiátricas como efecto adverso típico.
Profilaxis (MIR)
La quimioprofilaxis frente la malaria no es 100% eficaz, aunque
si se asocia con las medidas generales para evitar picaduras las
posibilidades de infectarse son escasas. Está indicada en viajes
de más de siete días a zonas endémicas. En general debe co-
menzarse a tomar el antimalárico unos días antes del viaje y
finalizarlo unos días después del viaje; este periodo dependerá
del fármaco utilizado.
Existen varias opciones de profilaxis farmacológica:
• Atovacuona-proguanil: el mejor tolerado. Una toma diaria,
debe comenzarse un día antes del viaje y se finaliza una se-
mana después.
• Mefloquina: una toma semanal. Debe comenzarse 2-3 se-
manas antes del viaje y hasta un mes después. Efectos se-
cundarios neuropsiquiátricos. Debe tenerse en cuenta que en
determinadas zonas de Asia hay resistencias a la mefloquina.
De elección en la embarazada.
• Doxiciclina: una toma diaria. Limitada por los efectos secun-
darios.
• En el caso de estancias prolongadas en zonas con alta ende-
mia de P. vivax/ovale hay que asociar primaquina o tafeno-
quina contra los hipnozoitos.
Existe también la estrategia de autotratamiento, en sustitución
de la profilaxis o en situaciones en las que el paciente no pueda
tener acceso a una atención médica en un período de 24h tras
iniciarse los síntomas. Esta estrategia es de utilidad tanto si se
asocia o no a una profilaxis antipalúdica y podría indicarse a
personas muy bien seleccionadas como: viajes sin profilaxis a
zonas de baja endemia; viajes cortos y frecuentes sin profilaxis;
residentes de larga estancia en zonas endémicas, viajes sin ruta
definida… La pauta de elección depende de la toma de profi-
laxis y de las resistencias en la zona.
Babesiosis (MIR 17, 107)
Producida por Babesia microti. Es un parásito eritrocitario de
mamíferos transmitido por la picadura de garrapatas.
La infección a menudo es asintomática, pero en inmunode-
primidos (sobre todo en esplenectomizados), puede producir
cuadros parecidos a la malaria con fiebre, crisis hemolíticas con
anemia, ictericia y fallo renal.
Se diagnostica por frotis de sangre teñido con Giemsa ó detec-
ción del ADN en sangre por PCR.
El tratamiento es quinina + clindamicina; o atovaquona + azitro-
micina durante 7-10 días.
Amebiasis
Epidemiología y patogenia
La especie causal es Entamoeba histolytica. Típica de países
poco desarrollados de zonas tropicales, donde se transmite por
159
ingesta de aguas contaminadas (contagio fecal-oral). En países
desarrollados, el contagio se relaciona con viajes a zonas tropi-
cales. Se ha descrito la transmisión por contacto sexual (HSH).
Afecta el intestino grueso. Tiene dos formas biológicas: quiste
(forma infectiva y de resistencia), y trofozoíto (forma parasitaria
y móvil). Las formas quísticas llegan al intestino tras ingesta de
aguas contaminadas, y allí liberan trofozoítos que invaden la
pared intestinal y pueden diseminarse a otros órganos (lo más
frecuente el hígado).
Manifestaciones clínicas
La amebiasis intestinal varía desde un cuadro asintomático
con diarrea hasta una disentería (son típicas las úlceras de la
mucosa intestinal, a modo de parches, dejando tramos de mu-
cosa respetada).
Como complicación intestinal pueden presentar masas de tejido
de granulación en ciego y colon (“amebomas”, pueden simular
apendicitis o incluso neoplasia por estenosar la luz). Puede pro-
ducir perforación intestinal.
Otras veces la infección colónica es asintomática, pero el tro-
fozoito accede al sistema venoso portal y origina un absceso
hepático amebiano. Es un absceso único, generalmente en
lóbulo derecho y contiene pus achocolatado o “en pasta de
anchoa”.
Cursa con fiebre en picos, escalofríos y hepatomegalia dolorosa.
Puede complicarse con un empiema pleural derecho (pudiendo
fistulizar a bronquios, dando expectoración abundante y os-
cura), o más grave aún, con la extensión al pericardio (si asienta
en el lóbulo hepático izquierdo).
Diagnóstico
El diagnóstico de la forma intestinal se realiza por la demostra-
ción en heces de formas quísticas o trofozoítos.
Es difícil diferenciar morfológicamente E. histolytica de otras es-
pecies comensales no patógenas como E. dispar o Entamoeba
coli. Se recurre al estudio de sus diferencias antigénicas me-
diante pruebas inmunológicas (MIR).
Para el diagnóstico del absceso hepático amebiano se debe
realizar la punción guiada por ECO (imagen hipoecoica indes-
tinguible de absceso bacteriano) o TC del absceso. El cultivo es
estéril con frecuencia pues se obtiene sólo detritus, ya que las
amebas suelen estar pegadas a la pared del quiste. Se pueden
realizar PCR en la muestra del absceso o heces. La detección de
antígeno amebiano en suero es de alta sensibilidad y especifici-
dad (MIR). La serología muy sensible, pero puede permanecer
positiva años.
Tratamiento
Las infección intestinal debe tratarse siempre (incluso las asinto-
máticas) para impedir la propagación del parásito. Se realiza con
un amebicida luminal (paramomicina ó iodoquinol).
El absceso hepático amebiano debe tratarse con un amebicida
tisular (metronidazol o tinidazol) asociado a un amebicida lu-
minal para erradicar los quistes intestinales. El drenaje percutá-
neo no es necesario en todos los casos pero sí está indicado si
hay riesgo de rotura (>10 cm ó localización en lóbulo izquierdo
próximos al pericardio o pleura) ó no responden al tratamiento
farmacológico. Debe asociarse ceftriaxona si se sospecha sobre-
infección bacteriana.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Amebas de vida libre
Naegleria fowleri (meningoencefalitis necroticohemorrágica en
niños y adultos jóvenes previamente sanos), y Acanthamoeba
(encefalitis en inmunodeprimidos y queratitis en usuarios de
lentillas con líquido contaminado). No tienen tratamiento eficaz.
Giardiasis
Producida por Giardia lamblia, un protozoo de transmisión fe-
cal-oral y distribución mundial. Tras la ingesta de quistes desde
agua o alimentos contaminados o por contacto con heces
(guarderías, relaciones sexuales anales), los trofozoítos prolife-
ran en el intestino delgado (MIR). Es una causa frecuente de
diarrea del viajero (MIR). El déficit de IgA (MIR) y otras inmu-
nodeficiencias predisponen a la infección.
Figura 3. Giardia.
Lo más frecuente es la infección asintomática (MIR), pero
puede producir síntomas abdominales inespecíficos, diarrea
(que puede persistir semanas) e incluso malabsorción. En HSH
es causa importante de enterocolitis (MIR).
El diagnóstico se basa en la demostración de los quistes (o a
veces trofozoítos) en heces. Existe también un test de detección
de antígenos en heces, y a veces se requiere estudio en aspirado
duodenal, sobre todo en el estudio de síndromes malabsortivos
en los que se quiere descartar otros procesos.
Tratamiento: metronidazol de elección o tinidazol. En embara-
zadas paramomicina.
Otros protozoos intestinales
Isospora belli y Cryptosporidium parvum producen cuadros de
afectación intestinal en inmunodeprimidos (ver tema 12. VIH-
SIDA).
Balantidium coli puede producir diarrea por afectación del colon
y se trata con tetraciclinas.
Blastocystis hominis es un protozoo cuya patogenicidad no está
aclarada pero se acepta que pueda producir patología intestinal
en inmunodeprimidos.
160
Toxoplasmosis
Parásito intracelular de transmisión fecal-oral y distribución
universal (un tercio de la población es seropositiva para este
parásito).
El gato es el hospedador definitivo (en su intestino tiene lugar la
reproducción sexual del parásito). En las heces felinas se expul-
san ooquistes que pueden permanecer viables muchos meses
en tierra húmeda. Cuando un ser humano u otro hospedador
intermedio (habitualmente el ganado) ingiere los ooquistes
estos proliferan en el intestino y atraviesan la barrera intestinal,
dando lugar finalmente a quistes tisulares en múltiples tejidos
(SNC, músculos, hígado, ganglios linfáticos, pulmón, etc.). El ser
humano puede infectarse por ingestión de ooquistes (del suelo
o por contacto con gatos) o por ingesta de quistes tisulares
desde carnes crudas o poco cocinadas.
En inmunocompetentes la infección es asintomática, pero un
10% pueden presentar una adenopatía cervical o un síndrome
mononucleosis-like y en algunos casos coriorretinitis (es la causa
más frecuente de coriorretinitis cuando se consigue identificar
la causa) (MIR).
También produce infección congénita (ver manual de Pedia-
tría), pero sobre todo es importante en pacientes inmunode-
primidos, especialmente en VIH (ver tema 12. VIH-SIDA). En
trasplantados cardiacos puede producir cuadros de miocarditis
(MIR).
Tricomoniasis
(Ver manual de Ginecología y Obstetricia)
Leishmaniasis
Epidemiología y patogenia
Los protozoos del género Leishmania son parásitos intracelula-
res que se replican en el interior de los monocitos y macrófagos
de diversos mamíferos (el reservorio habitual son los perros en
nuestro medio), y son transmitidos por la hembra del mosquito
Phlebotomus. Este protozoo presenta una forma intracelular
(amastigote) y una forma extracelular (promastigote) flagelada
y móvil.
En España las especies principales son L. infantum (la más fre-
cuente), L. donovani y L. tropica. Es más frecuente en las zonas
húmedas (sobre todo la zona del Levante) y riberas de los ríos.
Manifestaciones clínicas (MIR 14, 113; MIR 13, 162)
Se dividen en 3 grupos: leishmaniasis visceral, leishmaniasis cu-
tánea y leishmaniasis mucosa.
La forma clínica más frecuente es la cutánea (principalmente por
cepas de L. infantum con tropismo por la piel), también denomi-
nada “botón de Oriente”. Se produce una pápula en el punto
de inoculación, que da lugar a una costra que se desprende
dejando una úlcera indolora de bordes sobreelevados, curando
de forma espontánea a lo largo de meses, dejando una cicatriz
atrófica. Afecta más frecuentemente a niños (MIR).
La forma visceral o Kala-azar (“fiebre negra”) es más frecuente,
pero no exclusiva (MIR), en inmunodeprimidos (especialmente
VIH con CD4 <100/μl). Produce un cuadro insidioso de fiebre
(de predominio vespertino), esplenomegalia muy marcada y
no dolorosa (contribuye a las citopenias por hiperesplenismo),
 Tema 14 · Infecciones por parásitos

hepatomegalia (complicada a veces con cirrosis e hipertensión

portal) y adenopatías periféricas (MIR). Las alteraciones de la-
boratorio características son la pancitopenia (por afectación de
la médula ósea) y la hipergammaglobulinemia policlonal (por
activación de células B). La coloración gris cutánea que da nom-
bre a la enfermedad) aparece tardíamente en casos graves con
parasitación intensa (MIR).
Recuerda...
Ante un paciente con fiebre prolongada, esplenomegalia,
pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal
debemos pensar en Leishmaniasis como diagnóstico
posible, especialmente si es inmunodeprimido.

Diagnóstico
Demostración del parásito en biopsia de médula ósea (muestra
más rentable tras el bazo), hígado o adenopatía con tinción
de Giemsa. Crece en medios de cultivo especiales (Agar NNN,
Schneider). También existen pruebas serológicas (tanto detec-
ción de anticuerpos como de antígenos) y en nuestro medio se
utiliza también la PCR, tanto sobre muestras de biopsia como
en sangre.

Figura 4. Amascigotes en médula ósea (MIR 19, 18).
Tratamiento
De elección anfotericina B liposomal, si bien, una alternativa que
por su bajo coste sigue siendo de elección en países pobres, son
los antimoniales pentavalentes.
Los pacientes VIH deben recibir profilaxis secundaria (con anfo-
tericina B liposomal) como mínimo hasta que no tengan ningún
signo de enfermedad y tengan CD4 >200/μl durante seis meses.

Leishmaniasis

L. donovani (L. infantum en nuestro medio)

VIH, inmunodeprimidos
Dx: visualización de parásito (M.O. lugar rentable), cultivo (NNN, Schneider)
Tto.: anfotericina B

Botón de oriente
Phlebotomus Leishmaniasis cutánea lesión papulosa que
+ Hepatoesplenomegalia
evoluciona a úlcera y deja cicatriz Fiebre nocturna y e hiperesplenismo
Perro (reservorio) adenopatías
L. tropica (L. infantum en nuestro medio)

Infiltración de
Hiperpigmentación acral médula ósea Hipergammaglobulinemia
(fiebre negra) Pancitopenia por amascigotes policlonal

Figura 5. Resumen leishmaniasis.

161
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Enfermedad de Chagas (Tripanosomiasis americana)
Epidemiología y patogenia
Producida por Trypanosoma cruzi (MIR 12, 118; MIR). Es una
zoonosis endémica en toda Centroamérica y Sudamérica. El
vector es una chinche (de la subfamilia de los triatomas), po-
pularmente conocida como “vinchuca” en Bolivia, que habita
en las grietas y tejados de las viviendas en zonas rurales y po-
bres. Tras la picadura el insecto deposita heces en las que hay
parásitos, que entran a través de la herida de la picadura o por
mucosas como la conjuntiva. También se puede transmitir por
vía transplacentaria y por transfusiones y trasplantes de órganos
(MIR 18, 223).
Manifestaciones clínicas
Consta de 3 fases: una fase aguda tras la picadura (asintomática
en el 90% de los casos), una fase crónica latente en la que indi-
viduo está asintomático pero presenta una parasitemia de bajo
nivel y una fase crónica sintomática o determinada en la que
se desarrollan las alteraciones características del Chagas a nivel
cardíaco o digestivo (no suelen coexistir las dos en el mismo
individuo). Un 30% de los infectados latentes evolucionarán a
la forma crónica sintomática.
La afectación cardíaca es consecuencia de una fibrosis miocár-
dica, que da lugar a alteraciones eléctricas (arritmias, bloqueos
de rama -sobre todo derecha-, ondas Q, alteraciones de la re-
polarización), y a una miocardiopatía dilatada que produce ma-
nifestaciones de insuficiencia cardíaca y favorece la aparición
de trombos cardíacos. La miocardiopatía chagásica tiene peor
pronóstico que otras miocardiopatías dilatadas y la muerte sú-
bita es la principal causa de muerte.
La afectación digestiva se produce por destrucción del sistema
nervioso entérico, lo que se traduce en un trastorno de la moti-
lidad digestiva y el desarrollo de “megasíndromes”, siendo los
más habituales el megaesófago (disfagia, pirosis, regurgitación)
y el megacolon (estreñimiento y dolor abdominal).
Diagnóstico
Los métodos directos clásicos (frotis de sangre, cultivo) son poco
rentables en la fase crónica, por lo que la base del diagnóstico
son las técnicas serológicas. El diagnóstico de la infección re-
quiere la positividad de dos técnicas serológicas diferentes.
Actualmente se dispone también de la PCR en sangre, que per-
mite no solo el diagnóstico sino la cuantificación de la para-
sitemia, y es útil para monitorizar el tratamiento, ya que las
serologías pueden tardar hasta 5 años en negativizarse tras la
curación.
Tratamiento
El benznidazol es el tratamiento de elección, siendo el nifur-
timox una alternativa. Su uso se limita porque su efectividad
disminuye con la edad y la cronicidad de la infección. Así en las
formas agudas y en los niños es muy eficaz pero en los indivi-
duos adultos su eficacia disminuye con la edad y es inefectivo
cuando ya hay manifestaciones establecidas de Chagas. Otra li-
mitación es que la tasa de efectos adversos es elevada (vómitos,
reacciones de hipersensibilidad cutánea, edemas, artromialgias,
parestesias, citopenias). A pesar de todo se recomienda el trata-
miento a todos los niños con evidencia de infección y en general
a todos los adultos <50 años que no tengan una afectación
cardíaca o digestiva establecida.
162
Trasmisión vertical
La mayor parte de las embarazadas con enfermedad de Chagas
se encuentran en la fase crónica de la enfermedad y suelen
estar asintomáticas, pero pueden presentar mayor riesgo de
parto pretérmino, bajo peso al nacer o muerte fetal. La tasa de
transmisión vertical es del 1 al 12% y es el principal meca-
nismo de contagio en los países no endémicos. Se recomienda
cribado de la infección en las mujeres en edad fértil proceden-
tes de áreas endémicas, ya que el tratamiento antiparasitario
disminuye el riesgo de transmisión vertical en posteriores em-
barazos.
La enfermedad de Chagas no requiere de modificaciones en
la conducta obstétrica habitual ni tampoco existe contraindi-
cación para la lactancia materna.
Dado que el embarazo es una contraindicación para el tra-
tamiento antiparasitario (benznidazol o nifurtimox) debido al
posible efecto teratogénico, el cribado en los recién nacidos
de madres con enfermedad de Chagas y su tratamiento tem-
prano es la mejor estrategia. A los hijos se les realizará micro-
hematocrito y PCR. En caso de positividad o clínica compatible
con infección aguda congénita se iniciará el tratamiento.
A los 9 meses de vida se realiza test serológico. Si los anti-
cuerpos son positivos, se confirma la transmisión vertical y debe
iniciarse tratamiento, consiguiendo tasas de curación del 95-
100%. Si es negativo, se descarta la infección congénita.
Enfermedad del sueño (Tripanosomiasis africana)
(MIR 19, 18)
Producida por Trypanosoma brucei (subespecies gambiense y
rhodesiense).
Se transmite por la mosca tsé-tsé y cursa con un cuadro de
afectación del SNC (hipersomnia diurna e insomnio y agitación
por las noches) que termina en coma y muerte.
Diagnóstico: frotis de sangre y tinción de Giemsa.
En función de la especie y la gravedad se trata con alguno de
los siguientes fármacos: pentamidina, suramina, eflornitin o
melarsoprol. Existe un nuevo fármaco efectivo denominado fe-
xinidazol.
14.2. Infestaciones por helmintos
Los helmintos son animales pluricelulares. Los dividimos en ne-
matodos (tienen forma cilíndrica) y platelmintos, que a su vez
se subdividen en trematodos (con forma de hoja y no segmen-
tados) y cestodos (planos y segmentados).
(Ver tabla 3 en la página siguiente)
Recuerda...
La infestación por helmintos se asocia a eosinofilia, mientras
que los protozoos no son causa habitual de eosinofilia.
Las causas más frecuentes de eosinofilia en viajeros son:
Schistosoma, Strongyloides, filariasis y uncinarias.
 Tema 14 · Infecciones por parásitos

HELMINTO DATOS RELEVANTES TRATAMIENTO

Triquinosis Carne de caza/Mialgias ABZ/MBZ

Toxocariasis Endoftalmitis similar a retinoblastoma ABZ

Oxiuriasis Prurito anal nocturno ABZ/MBZ

Ascariasis Sd. Loeffler (eosinofilia pulmonar) ABZ/MBZ

Trichuriasis Prolapso rectal ABZ/MBZ

Estrongiloidiasis Hiperinfestación en inmunodeprimidos Ivermectina

Uncinarias Anemia ferropénica ABZ/MBZ

Anisakis Boquerones en vinagre/Abdomen agudo Endoscopia/Qx

Filarias Transmitida por moscas y mosquitos Ivermectina, Dietilcarbamacina

Dracunculiasis Úlcera perforante en pies Qx

Fasciola hepática Berros silvestres Triclabendazol ó Bithionol

Clonorquiasis Colangitis Praziquantel

Paragonimiasis Quistes en radiografía de pulmón Praziquantel

Schistosoma mansoni/japonicum Fibrosis periportal Praziquantel

Schistosoma haematobium Carcinoma vesical de células escamosas Praziquantel

Tenia solium Carne de cerdo/Neurocisticercosis Praziquantel

Tenia saginata Carne de vaca Praziquantel

DifiloBotriasis Anemia carencial en B12 Praziquantel

Hidatidosis (Echinococcus) Perros, quiste hidatídico Qx + ABZ

ABZ: albendazol; MDZ: mebendazol; Qx: cirugía.

Tabla 3. Infecciones por helmintos: resumen.

Nematodos intestinales
Ascariasis
Producida por Ascaris lumbricoides. Es el nematodo intestinal
más grande. Se adquiere al ingerir los huevos en agua o alimen-
tos contaminados. Las larvas atraviesan la mucosa intestinal y
emigran por vía sanguínea hasta los pulmones, donde realizan
su maduración en los alveolos, para posteriormente volver al
tubo digestivo ascendiendo por el árbol bronquial hasta ser de-
glutidos.
Durante la fase de migración produce síntomas respiratorios
transitorios en forma de tos, fiebre, infiltrados pulmonares y
eosinofilia (lo que se conoce como síndrome de Löffler).
La fase adulta en el intestino suele ser asintomática pero en fun-
ción de la carga parasitaria puede producir molestias abdomina-
les inespecíficas, násuseas, diarrea, déficits de micronutrientes y
retraso del crecimiento en niños. Las complicaciones que pue-
den producir los gusanos adultos son la oclusión intestinal por
masas de Ascaris (causa muy frecuente de oclusión intestinal
en niños en áreas endémicas) y patología biliar diversa (cólico
biliar, colecistitis alitiásica, absceso hepático, colangitis…) por
migración accidental de los gusanos adultos en el árbol biliar.
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevos
en heces con forma de limón.
Se trata con albendazol o mebendazol (pamoato de pirantel en
gestantes). No se debe tratar con antihelmínticos la fase pul-
monar, pues la inflamación asociada a los helmintos muertos es
más perjudicial que el propio gusano.
(Ver figura 6 en la página siguiente)
Oxiuriasis
Es la helmintiasis más frecuente en nuestro medio. Está pro-
ducida por Enterobius vermicularis, siendo el hombre el único
huésped. Se adquiere al ingerir accidentalmente los huevos en

163
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
Figura 6. Ascaris lumbricoides. Nótese la longitud del parásito.
agua, alimentos, o por contacto directo con personas infectadas
(o por autoinfestación), incluso es posible la diseminación aérea
de los huevos que son inhalados y posteriormente deglutidos.
Produce prurito anal y vulvar, con bruxismo asociado, insomnio,
etc.
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevos
en heces. Las hembras adultas pueden visualizarse en el área
perianal (Test de Graham).
Se trata con albendazol o mebendazol (alternativa pamoato de
pirantel).
Figura 7. Enterobius vermicularis en la luz colónica (oxiuriasis).
Trichuriasis
Causada por Trichuris trichiura. Transmisión oral-fecal.
Clínica: diarrea crónica, tenesmo y prolapso rectal.
Diagnóstico: huevos en heces.
Tratamiento: mebendazol o albendazol.
164
Regla mnemotécnica
El Mebendazol y el Albendazol sirven para tratar MATRIX
Microsporidiasis,
Ascaris,
Ancylostoma,
TRIquinosis,
TRIchuriasis,
oXiuros
Estrongiloidiasis (MIR)
Causada por Strongyloides stercoralis. Es endémico en áreas
tropicales y subtropicales. En España, endémico en el área de
La Safor (Valencia).
Las larvas infectivas penetran por vía cutánea y llegan al pulmón
por vía sanguínea, transportándose posteriormente por las vías
respiratorias hasta el tubo digestivo. Desde allí las hembras adul-
tas liberan larvas infectivas a través de las heces, pero algunas
de estas larvas pueden atravesar la pared del colon o la piel
perianal para penetrar y en el torrente sanguíneo y perpetuar la
infección. Esta capacidad de autoinfección es característica del
Strongyloides.
Puede producir un cuadro pulmonar con eosinofilia (tos, bron-
coespasmo, infiltrados) o intestinal (epigastralgia y diarrea) pero
la mayoría de los infectados presentan una infección crónica
asintomática (aunque suelen presentar eosinofilia). En inmuno-
deprimidos (VIH, tratamiento con corticoides e inmunosupre-
sores) puede producir el “síndrome de hiperinfestación”, con
diseminación de larvas a múltiples órganos y shock séptico. En
estos casos se puede producir bacteriemias por bacilos gram
negativos producidas por la migración de la larva.
El diagnóstico se basa en el examen microscópico (se visualizan
larvas, no huevos) repetido de muestras fecales en varios días
consecutivos, aunque los falsos negativos son muy elevados,
por lo que la serología es útil.
El tratamiento de elección es la ivermectina.
Figura 8. Larva currens, lesión patognomónica que produce Strongyloides a
su paso por la piel. Imagen creada por el Dr. Samuel Freire da Silva y obte-
nida de Dermatology Atlas (http://www.atlasdermatologico.com.br/disease.
jsf?diseaseId=224).
Uncinariasis
Provocada principalmente por Ancylostoma duodenale y Ne-
cator americanus. Endémicas en áreas subtropicales.
 Tema 14 · Infecciones por parásitos
El ciclo biológico es similar al de Strongyloides, penetran a través
de la piel y realizan migración transpulmonar hasta que final-
mente se asientan en el duodeno o yeyuno.
Producen cuadros de dolor abdominal, diarrea y anemia fe-
rropénica (por pérdida crónica de sangre a través del punto de
anclaje de la uncinaria, siendo una causa muy frecuente de fe-
rropenia en áreas endémicas) (MIR). Se diagnostica por examen
microscópico, visualizando los huevos en heces. El tratamiento
es albendazol, mebendazol o pamoato de pirantel.
Nematodos tisulares
Anisakis
Producida por el género Anisakis, cuya especie principal es A.
simplex. Infecta peces y mamíferos marinos, pero el ser humano
puede convertirse en hospedador accidental tras la ingesta de
pescados crudos o poco cocinados (ahumados, adobados, etc.)
que contienen las larvas (MIR). En España se relaciona típica-
mente con el consumo de boquerones en vinagre.
Las larvas intentan anidar en el estómago o el intestino dando
un cuadro de vómitos y dolor abdominal que puede confundir-
nos con un auténtico “abdomen agudo”. No es rara la oclusión
intestinal debida a una ileítis terminal producida por la larva,
que puede confundirse con una enfermedad de Crohn.
Se diagnostica y se trata mediante procedimientos endoscópi-
cos o cirugía (MIR) aunque la presencia de eosinofila y sobre
todo la elevación de la IgE específica pueden ser útiles para el
diagnóstico. Puede ser útil la administración de albendazol si no
se logran extraer las larvas. En los casos de obstrucción intestinal
los corticoides disminuyen la inflamación y también son útiles.
Otra manifestación clínica no infecciosa derivada de la presencia
de Anisakis en el pescado son las reacciones alérgicas mediadas
por IgE (urticarias y anafilaxias) tras ingesta de pescado conta-
minado (muchas de las alergias alimentarias previamente atri-
buidas al pescado se deben, en realidad, a hipersensibilidad a
antígenos de Anisakis).
Figura 9. Manejo endoscópico de Anisakis.
Triquinosis
Producida por Trichinella spiralis tras ingesta de carne de cerdo,
jabalí, etc., mal cocinada (parasitada con las larvas). Inicialmente
clínica digestiva seguida de afectación sistémica por migración
de las larvas (fiebre, edema periorbitario, delirio, hipotensión,
miocarditis, eosinofilia), hasta que llega al músculo y se enquista
(miositis, calambres, disfonía…) para terminar calcificándose.
Analíticamente cursa con marcada eosinofilia y elevación de
LDH y CPK.
El diagnóstico puede confirmarse con serología (seroconversión
a las tres semanas) o biopsia muscular (visualización de larvas).
165
Se trata con albendazol, mebendazol o tiabendazol (asociado a
glucocorticoides si existe afectación cardiaca).
Toxocariasis
Producido por Toxocara canis y T. cati (parásitos intestinales de
perros y gatos). Los huevos eclosionan en el intestino y de ahí
las larvas migran al resto de órganos (larva migrans visceral, con
eosinofilia y afectación de ojo, SNC, hígado, pulmón y corazón,
con granulomas y hemorragias).
Se diagnostica por serología y biopsia de tejidos afectos. Se trata
con albendazol, mebendazol o dietilcarbamacina.
Dracunculiasis
Producida por Dracunculus medinensis (conocido como “gu-
sano de Guinea”). Endémico en muchas zonas de Asia y África
ecuatorial.
La enfermedad se adquiere al ingerir crustáceos microscópicos
del género Cyclops (hospedadores intermediarios) en el agua
de bebida. La hembra se aloja en el tejido subcutáneo, gene-
ralmente en la pierna y provoca una ulceración a través de la
cual expulsa larvas que pueden sobrevivir varios días en el agua
hasta que encuentran el hospedador intermediario. La úlcera se
cronifica y la sobreinfección es la complicación habitual.
El diagnóstico es clínico. Es fácil observar el extremo caudal del
parásito en la úlcera cutánea.
Tratamiento: extracción quirúrgica. Metronidazol.
Profilaxis: filtración del agua de bebida.
Filariasis
Las filarias son un grupo de nematodos que incluye a varias
especies responsables de diferentes cuadros clínicos trasmitidas
por mosquitos y moscas picadoras (MIR 10, 118; MIR).
Filariasis linfáticas
Producidas por Wuchereria bancrofti, Brugia malayi y Brugia
timori. Endémicas en las zonas tropicales. Son transmitidas por
diferentes mosquitos (Culex, Aedes, Anopheles spp.), que ino-
culan la larva infectiva en la piel. Esta penetra a través del tejido
celular subcutáneo hasta migrar hacia los ganglios linfáticos,
donde madura hasta el gusano adulto. Desde los ganglios se
reproducen y dan lugar a las microfilarias que invaden el to-
rrente sanguíneo donde pueden ser capturadas por un mos-
quito. La presencia de las filarias en los ganglios linfáticos puede
dar lugar a manifestaciones agudas (fiebre y linfangitis aguda)
y sobre todo crónicas en forma de linfedema crónico (conocido
como “elefantiasis” en los casos más graves) e hidrocele. En
individuos no residentes en zonas endémicas que adquieren la
infección también pueden aparecer reacciones de hipersensi-
bilidad tanto cutánea (urticaria y eosinofilia) como pulmonar
(eosinofilia pulmonar “tropical”).
Loasis
Producida por Loa loa. Endémico del centro y oeste de África
subsahariana. Su vector es el tábano Chrysops. A diferencia de
las filarias linfáticas, el gusano adulto vive en el tejido celular
subcutáneo, por lo que la manifestación clínica característica
es el “edema del Calabar”, un angioedema localizado de me-
canismo alérgico provocado por el paso del gusano o por las
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología
microfilarias, que suele ser migratorio o recidivante. Otra mani-
festación muy conocida es la migración del gusano a través de
la conjuntiva.
Oncocercosis
También llamada “ceguera de los ríos” está producida por On-
chocerca volvulus. Endémica en África, su vector es la mosca
negra (género Simulium). Los adultos viven en el tejido sub-
cutáneo formando nódulos (que pueden palparse), pero las
microfilarias migran a la piel, lo que da lugar a una dermatitis
papular pruriginosa que puede ser aguda o crónica (y da lugar
a liquenificación, atrofia y e hiperpigmentación), y a la cámara
anterior del ojo, donde provocan una queratitis esclerosante
que conduce a la ceguera.
Diagnóstico y tratamiento (MIR)
El diagnóstico se realiza mediante la identificación de microfila-
rias en sangre periférica. En el caso del Loa loa la visualización
de la larva en la conjuntiva es diagnóstica. En el caso de la on-
cocercosis puede visualizarse las microfilarias en biopsias de piel
o en el ojo mediante lámpara de hendidura.
El tratamiento de elección es la dietilcarbamazina (DEC), ex-
cepto en la oncocercosis que se prefiere la ivermectina.
Se propone tratamiento generalizado con ivermectina en áreas
de alta prevalencia de oncocercosis. En áreas donde la infesta-
ción por loa-loa pueda coexistir se debe tratar previamente la
loasis con albendazol, ya que si la loasis se trata con ivermectina
existe riesgo de desencadenar una encefalitis grave.
Las macrofilarias viven en simbiosis con la bacteria Wolbachia.
Por este motivo el tratamiento adyuvante con doxiciclina podría
ser de utilidad, aunque todavía no hay sufientes estudios.
Trematodos
Esquistosomiasis (MIR)
Producida por varias especies de Schistosoma, principalmente S.
mansoni (África subsahariana, Oriente Medio, Índico, Caribe), S.
japonicum (sudeste asiático) y S. haematobium (África, Oriente
Medio e India (MIR 15, 122)). La infección se adquiere en con-
tacto con aguas dulces contaminadas con las larvas infectivas
(cercarias). Las cercarias penetran a través de la piel, generando
una reacción inflamatoria que se puede manifestar en forma de
dermatitis pruriginosa localizada (conocida como “dermatitis
del bañista”). Una vez en la piel pierden el flagelo y migran por
el torrente circulatorio hasta el hígado y los pulmones, donde
maduran hasta alcanzar la fase adulta. En este período se puede
producir una reacción de hipersensibilidad sistémica conocida
como Fiebre de Katayama (cursa con fiebre, rash, dolor ab-
dominal, diarrea, hepatoesplenomegalia y eosinofilia y suele au-
tolimitarse tras varias semanas). Los gusanos adultos finalmente
se asientan en el sistema venoso, donde se dedican a producir
huevos. La reacción inflamatoria (tipo granulomatoso) frente a
estos huevos es la principal responsable del daño crónico que
produce la esquistosomiasis.
La infección crónica puede ser asintomática, aunque la mayoría
de los pacientes tienen eosinofilia y al cabo de algún tiempo
suele dar manifestaciones clínicas según el lugar donde asienta
el esquistosoma adulto.
• S. mansoni y japonicum residen en el plexo venoso mesen-
térico. La migración intestinal de los huevos puede provocar
microulceraciones, sangrados intestinales, diarrea y molestias
166
abdominales. La fibrosis de los vasos periportales da lugar a
una hipertensión portal pre-sinusoidal (con las consiguientes
complicaciones: ascitis y varices esofágicas), que es la respon-
sable de la esquistosomiasis hepatoesplénica (MIR).
• Schistosoma haematobium coloniza las vénulas del aparato
urinario, produciendo esquistosomiasis vesical, manifes-
tada por disuria, hematuria… y se asocia con el carcinoma
vesical de células escamosas.
El diagnóstico se basa en la visualización microscópica de hue-
vos en heces (esquistosomiasis intestinal) u orina (esquistoso-
miasis vesical).
El tratamiento es praziquantel.
Fascioliasis
Producida por Fasciola hepatica y F. gigantica. Se adquiere por
ingesta de vegetación de la ribera de los ríos donde se encuen-
tran las cercarias de la Fasciola enquistadas, característicamente
en los berros silvestres (MIR). En el duodeno las cercarias se
desenquistan, atraviesan la pared intestinal y migran por el pe-
ritoneo hasta penetrar en el hígado para alcanzar los conductos
biliares, donde se desarrollarán a la fase adulta.
Durante la invasión inicial produce un cuadro abdominal con
afectación hepática (fiebre, dolor abdominal y en hipocondrio
derecho, diarrea, hepatomegalia), prurito y eosinofilia. En la
fase crónica puede producir obstrucción de vías biliares y derivar
en una colangitis esclerosante o una cirrosis biliar.
Se diagnostica por examen microscópico de las heces (visuali-
zación de huevos).
Se trata con triclabendazol o bithionol. En casos de infección
grave, también corticoides.
Clonorquiasis
Producida por Clonorchis sinensis. Endémica en Asia.
Muy similar a Fasciola, pero se transmite por ingesta de pescado
crudo o poco cocinado. La infección crónica o recurrente está
relacionada con colangiocarcinoma.
Diagnóstico: visualización de huevos en heces.
Se trata con praziquantel.
Paragonimiasis
Producida por Paragonimus westermani. Ciclo biológico similar
a Fasciola y Clonorchis. Se transmite por ingesta de crustáceos
de agua dulce crudos o poco cocinados.
Se localiza en los pulmones, pudiendo producir infiltrados pul-
monares con quistes característicos. Se manifiesta por tos, he-
moptisis y eosinofilia en sangre periférica.
Se diagnostica por examen microscópico, visualizando los hue-
vos del parásito en esputo o heces. Tratamiento: praziquantel.
Hidatidosis
Epidemiología y patogenia
Causada por Echinococus granulosus. Los perros y los lobos son
los huéspedes definitivos de las formas adultas, que habitan en
su intestino. Estos animales eliminan los huevos del parásito
en las heces, contaminando el suelo y el agua, permitiendo así
la infección de huéspedes intermedios (ganado, hombre), por
 Tema 14 · Infecciones por parásitos
ingesta de alimentos o agua contaminados con estos huevos. Es
más frecuente en niños que conviven con perros (juegos, manos
contaminadas del niño).
Tras la entrada por vía digestiva, el gusano llega al hígado a
través de la vena porta. Desde allí puede diseminarse a otros
órganos (pulmón, etc.).
Manifestaciones clínicas
La lesión que produce en los tejidos es el quiste hidatídico. La
afectación hepática es la más frecuente, hasta el 60% de los
casos, generalmente en lóbulo derecho. Los quistes hepáticos
suelen ser asintomáticos y se diagnostican de forma casual (en
pruebas de imagen realizadas por otro motivo). Si dan clínica,
suele consistir en dolor abdominal, hepatomegalia, y a veces
ictericia por compresión del colédoco (raro). La forma pulmonar
suele ser otro hallazgo casual (Rx).
Figura 10. Quiste hidatídico hepático. Se visualizan las hidátides hijas dentro
del quiste hidatídico.
Figura 11. Hidatidosis pulmonar. Radiografía de tórax en la que se observa una
lesión nodular cavitada en situación anterior derecha paracardiaca, de paredes
relativamente finas (flecha morada), y con cierta nodularidad en la zona más de-
clive (flecha verde) en relación con membranas desprendidas (signo del nenúfar).
Las complicaciones son:
• Sobreinfección de quiste: dando lugar a un absceso hepático
(fiebre, hepatomegalia dolorosa…) (MIR).
167
• Rotura del quiste: la más frecuente es la rotura a la vía biliar
(rotura espontánea), que cursa con cólico biliar, con ictericia,
fiebre, prurito, etcétera. También puede ocurrir la rotura a la
cavidad peritoneal (produce dolor brusco, con shock anafilác-
tico). La rotura a la luz bronquial produce tos y expectoración
(denomina vómica).
• Sensibilización a las proteínas del quiste (cuadro de urticaria,
eosinofilia, anafilaxia).
Diagnóstico
Se realiza por la clínica, analítica (eosinofilia (MIR 13, 6)), prue-
bas de imagen y serología (MIR 13, 5) (ELISA es la prueba más
específica, pero hay falsos negativos).
Entre las pruebas de imagen, la radiografía simple detecta los
quistes pulmonares, pero en otras localizaciones sólo si están
calcificados (hígado). La ecografía, TC y RM revelan quistes bien
definidos; la presencia de quistes “hijos” dentro del quiste o la
calcificación de la pared son hallazgos muy específicos. Existen
quistes con cavidad única y otros “alveolares” (tabicados con
mútiples cavidades).
Está contraindicada la punción-aspiración con intención sólo
diagnóstica por riesgo de rotura quística (anafilaxia, disemi-
nación).
Tratamiento
El quiste hidatídico se trata con albendazol (400 mg/12h)
cuando está vivo, y según el estadío ecográfico de la OMS (ver
tabla 4 en la página siguiente) puede necesitar algún proce-
dimiento adicional:
• Cirugía (quistectomía ampliada -periquistectomía-): de elec-
ción en los quistes multiseptados (CE2) o con vesículas hijas
(CE3b). Para disminuir el riesgo de siembra peritoneal durante
la extirpación quirúrgica se recomienda albendazol o prazi-
quantel antes y después de la cirugía.
• Técnica PAIR: Punción guiada por eco o TC – Aspiración del
contenido – Infusión de agentes escolicidas (alcohol o suero
hipertónico) – Reaspiración. Es muy eficaz en quistes unilocu-
lados y sin vesículas hijas (CE1 y CE3a).
• Otras técnicas percutáneas: existe menos experiencia pero se
pueden realizar drenajes percutáneos con catéteres de gran
calibre y dispositivos de corte. Pueden ser una alternativa a
la cirugía.
• Los quistes inactivos (CE4 con material heterogéneo en su
interior; CE5 calcificados) no requieren tratamiento salvo que
se compliquen (MIR 19, 15).
Otros cestodos
Teniasis
Producida por Taenia saginata y Taenia solium. En el caso de
T. saginata el huésped intermedio es la vaca, y para T. solium
el cerdo. El hombre adquiere la teniasis por ingesta de carne
infectada (poco cocinada) con cisticercos.
La teniasis intestinal suele ser asintomática y se diagnostica por
examen microscópico de las heces.
El tratamiento se realiza con praziquantel en dosis única.
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

ACTIVO TRANSICIONAL INACTIVO

CE1 CE2 CE3 CE4 CE5

CE3a CE3b
Albendazol ± PAIR
Albendazol + cirugía Observación
(si >5 cm) Albendazol ± PAIR Albendazol
(si >5 cm) + cirugía

Tabla 4. Tratamiento del quiste hidatídico según la clasificación ecográfica de la OMS.

Neurocisticercosis El tratamiento antiparasitario debe administrarse en todos lo

pacientes con quistes viables (muestran edema perilesional y no
Es la infestación del SNC por larvas (cisticercos) de Taenia solium
tienen calcificación) a menos que exista hipertensión intracra-
cuando el hombre se convierte por accidente en hospedador
neal. Si existen 1 ó 2 quistes viables se utilizará monoterapia con
intermediario.
albendazol 10 días, recomendando la combinación de albenda-
Taenia solium (o tenia del cerdo) es un nematodo intestinal de zol y praziquantel si hay más de 2 quistes. Los esteroides se re-
distribución mundial, pero endémico en Latinoamérica, India, comiendan siempre antes del tratamiento antiparasitario para
Sudeste asiático y África subsahariana, donde constituye la disminuir el edema y los anticomiciales se indican si paciente
causa más frecuente de epilepsia no traumática. tiene crisis comiciales.
A diferencia de la teniasis intestinal, que se adquiere por ingesta
de cisticercos (presentes en la carne de cerdo poco cocinada),
la neurocisticercosis se adquiere por ingesta de huevos de T.
solium (bien desde las heces de individuos con teniasis intestinal
o bien por aguas contaminadas), que eclosionan en el intestino
dando lugar a larvas que atraviesan la pared intestinal y migran
por vía hemática a los músculos y al SNC, donde forman los
cisticercos (un estadio madurativa de la tenia), que básicamente
podríamos describir como un quiste milimétrico con una larva
dentro. Estos cisticercos viven unos 4-5 años, pero finalmente
acaban muriendo y degeneran, habitualmente calcificándose.
Estos cisticercos, cuyo número puede ir desde uno a cientos
o miles pueden irritar la corteza cerebral dando lugar a crisis
epilépticas o dependiendo de su ubicación ser causa de una
hidrocefalia obstructiva, que son las dos manifestaciones clíni-
cas más frecuentes. Para el diagnóstico se recomienda realizar
serología, así como RM y TC craneal, siendo muy característica Figura 12. Neurocisticercosis en diferentes estadios, donde se observan lesio-
la presencia de lesiones quísticas calcificadas con un pequeño nes quísticas y numerosas lesiones calcificadas en la profundidad de los surcos
punto de calcificación interior. corticales. Las lesiones calcificadas puntiformes representan el estadio nodular
calcificado. En ganglios basales izquierdos se observa una lesión de naturaleza
quística la cual asocia un nódulo en su interior. Estos hallazgos se corresponden
con lesión en estadio vesicular.

168
 Tema 14 · Infecciones por parásitos

Principales síndromes asociados con viajes

Recuerda...
Si todas las lesiones están calcificadas no está indicado Tras la vuelta de un viaje los síndromes infecciosos más frecuen-
el tratamiento antiparasitario y únicamente se administra tes son: diarrea, fiebre e infecciones respiratorias.
tratamiento antiepiléptico si el paciente presenta crisis comiciales.
Ante un paciente en situación grave se debe descartar malaria,
dengue y fiebre tifoidea. Además se obtendrán hemocultivos,
serologías que incluyan rickettsias, fiebre Q, VIH, VHC y VHB. En
Difilobotriasis
pacientes con sospecha de fiebre hemorrágica, virus respirato-
Causado por Diphyllobothrium latum o “tenia de los peces”. Se rios emergentes (como el coronavirus MERS-CoV), tuberculosis
adquiere al comer pescado de agua dulce crudo o poco coci- o infección desconocida potencialmente transmisible hay que
nado contaminado con larvas (el salmón es la principal fuente). instaurar medidas de aislamiento.
Es más frecuente en zonas frías con abundantes ríos y lagos,
como Escandinavia, Europa central, USA-Canadá (región de los
Grandes Lagos) y Japón. Diarrea
Suele ser asintomática pero puede producir una anemia mega- (Ver tema 7.2. Diarreas infecciosas agudas y toxiinfeccio-
loblástica por déficit de vitamina B12. nes alimentarias / Diarrea del viajero)
El diagnóstico se hace visualizando los huevos del parásito en
las heces. Fiebre
Tratamiento: praziquantel.
Una proporción muy importante de las fiebres post-viaje no tie-
nen diagnóstico específico. Por orden de frecuencia las causas
más importantes de fiebre después de un viaje son:
EOSINOFILIA DE EOSINOFILIA POR
CAUSA PARASITARIA PARÁSITOS AUTÓCTONOS • Malaria: siempre se debe descartar en una fiebre del viajero.
• Arbovirus (dengue, Chikungunya, Zika).
Protozoos:
la eosinofilia es excepcional, Toxocara • Bacterias (fiebre tifoidea, rickettsias, fiebre Q, leptospirosis).
solamente en: Cystoisospora Trichinella
belli, Dientamoeba Fasciola Si hubiese sospecha de fiebre hemorrágica se solicitará antígeno
fragilis y sarcocistosis. Echinococcus (NS1) frente dengue o RNA en sangre y orina (si han pasado
Strongyloides menos de 15 días) o serología (si han pasado más de 15 días).
Helmintos: (Valencia-La Safor)
la eosinofilia ocurre Anisakis
en pocas ocasiones en Dirofilaria Infecciones respiratorias
hidatidosis y Taenia Las causas más frecuentes son los virus y bacterias habituales,
con especial relevancia de S. aureus y Legionella. Durante los
viajes cortos el riesgo de infección por tuberculosis es bajo. Los
Tabla 5. Causas parasitarias de eosinofilia.
viajeros que prevean exposiciones prolongadas a tuberculosis
deberían hacerse una prueba de tuberculina antes del viaje. Si
14.3. Medicina del viajero la reacción es negativa, deberían repetírsela 8-10 semanas des-
pués del regreso.
En caso un cuadro respiratorio con eosinofilia debe sospe-
Evaluación general a la vuelta de un viaje charse schistosomiasis, síndrome de Löeffer y paragonimiasis.
Otras patologías que deben sospecharse son la toxicidad por
mefloquina (si se ha utilizado como profilaxis anti-palúdica) y
En pacientes asintomáticos no está recomendada la evaluación
el tromboembolismo pulmonar (viajes prolongados en avión,
sistemática, no obstante, puede estar recomendado realizar una
tren o autobús).
evaluación general a pacientes en caso de:

• Inmigrantes que visitan a sus familiares. Eosinofilia

• Viaje con duración mayor a 3 meses.
• Viajes que incluyen actividades de riesgo.
• Contacto con agua dulce en áreas endémicas (Schistosoma).
• Caminar descanzo en suelos contaminados (Strongyloides).
• Relaciones sexuales no protegidas (serologías VIH, VHC, VHB
y sífilis).
• Sanitarios expuestos a pacientes con tuberculosis (Mantoux
/ IGRAs).
En pacientes con eosinofilia tras viaje hay que sospechar in-
festación por helmintos (60-70%), siendo lo más frecuente
Strongyloides, Schistosoma y filarias. Se debe solicitar examen
de parásitos en heces y serología para Strongyloides. En caso de
no lograrse identificación se iniciará tratamiento empírico con
ivermectina y albendazol (o praziquantel si hay una sospecha de
exposición a Schistosoma) y comprobar la normalización de los
eosinófilos tras el tratamiento. Los pacientes inmunodeprimidos
tienen mayor riesgo de presentar un síndrome de hiperinfesta-
ción por Strongyloides.

169
 Manual AMIR · Infecciosas y Microbiología

Otras infecciones Prevención de la diarrea

Las infecciones con manifestaciones neurológicas más frecuen-
• Beber agua embotellada, incluso para cepillarse los dientes.
tes tras un viaje son: malaria, infecciones virales y meningitis
En caso de no disponer de agua embotellada se debe hervir,
bacterianas.
clorar o filtrar. Evitar el hielo.
En caso de hematuria debe considerarse la esquistosomiasis ve-
sical (búsqueda de huevos en orina). • Cocinar todos los alimentos y pelar la fruta.
Las embarazadas tienen mayor susceptibilidad para presentar • Realizar higiene de manos con agua y jabón.
diarrea, listeriosis, fiebre tifoidea, malaria y hepatitis E.
Otras recomendaciones generales
Medidas preventivas
• No bañarse en ríos o lagos de agua dulce.
Medidas preventivas para evitar picaduras de mosquitos • Ir siempre calzado o evitar el contacto directo con la arena en
playas salvajes.
• Usar ropa de colores claros, camisetas de manga larga y pan-
talón largo. • Se desaconseja a las embarazadas viajar a zonas de malaria.
• Uso de repelentes que contengan DEET al 40-50% (en caso • Si se ha viajado a zonas de transmisión de Zika se recomienda
de utilizarse protector solar, debe administrarse el protector esperar 6 meses para la planificación del embarazo.
primero).
• Evitar salir al amanecer o atardecer.
• Evitar el uso de perfumes o colonias.
• Dormir con mosquitera o aire acondicionado.

170
 Reglas mnemotécnicas
Infecciosas y Microbiología

Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica

Los antibióticos liposolubles son buena elección ACinetobacter baumanii:
para las bacterias intracelulares: Tratamiento de primera línea: Ampicilina-sulbactam
Te Quiero Mucho Tratamiento de segunda línea: Colistina
Tetraciclinas
Quinolonas STenotrophomonas maltophila:
Macrólidos Tratamiento de primera línea: Septrim® (cotrimoxazol)
Tratamiento de segunda línea: Tigeciclina
Autor: Pedro Peña Ortega
Autora: Leticia Benítez

Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica

Antibióticos Tifus ePidémico:

Mecanismo de acción
• Antibióticos que actúan en los ribosomas:
- Subunidad 50s (mayor):
Linezolid (“L” = 50 en números romanos) MACRÓlidos.
- Subunidad 30s (menor):
TREINTAciclinas y aMINORglicósidos.
• Las GIROlonas (quinolonas) actúan sobre la DNA-GIRASA.
• La RifampiciNA inhibe la síntesis de RNA.
• Los GlucoPéptidos inhiben las uniones entre los
PeptidoGlicanos y su espectro son solo los GramPositivos.
• Todos los antibióticos que actúan sobre la síntesis proteica son
bacteriostáticos y todos los antibióticos que actúan en el interior
de la bacteria son liposolubles, excepto a los AMINOglucósidos
(A-MI-NO me aplicas la regla), porque son bactericidas e
hidrosolubles).
Cobertura y resistencias
• Las única cefalosporina y la única quinolona que cubren
anaerobios son los que tienen OXÍgeno:
CefOXItina y MOXIfloxacino.
• La primera cefalosporina fue la cefaZOLINA (“solita”, la primera).
• La ceftaZiDiMa es la mejor cefalosporina anti-ZeuDoMonas.
• La amikacina es el aminoglucósido que menos resistencias
tiene, por eso es la mejor “amika” del médico.
• Producido por R. Prowazekii.
• Transmitido por el Piojo del cuerpo.
• Afecta a las Personas (única rickettsiasis no zoonótica).
Autora: Victoria Paula Quintero Morillo
Regla mnemotécnica
El VEB infecta los linfocitos B,
pero los linfocitos aTípicos / acTivados son linfocitos T
Regla mnemotécnica
VIH y antirretrovirales
• La ZIDOvudina produce aZIDOsis por toxicidad mitocondrial
(toxicidad de grupo).
• LAMivudina es LA Mejor y la EMtricitabina es El Mejor
(son de elección, y además tienen acción contra el VHB).
• ABACAvir produce el síndrome DRESS, que ACABA contigo.
• El TENOfovir es de elección si TENgO VHB, produce
Tubulopatía y es el único nucleóTido.
• Los análogos NO nucleósidos NO son útiles frente al VIH-2.
• El efaVIrenz produce pesadillas VIvidas.

Regla mnemotécnica
Regla mnemotécnica
La PRIMA VIOLEta te HIPNOtiza
Estigmas de endocarditis Se debe añadir PRIMAquina al tratamiento de la malaria
Manchas de JAnewAy en pAlmAs y plAntAs por P. VIvax y P. OvaLE, para erradicar los HIPNOzoítos.
NódulOS de OSler en pulpejOS
Manchas de Roth en Retina Autora: Lidia Pérez García

171
 Regla mnemotécnica Regla mnemotécnica
MefLOQUINA: El Mebendazol y el Albendazol sirven para tratar MATRIX
alteraciones psiquiátricas como efecto adverso típico. Microsporidiasis,
Ascaris,
Ancylostoma,
TRIquinosis,
TRIchuriasis,
oXiuros

172
 BIBLIOGRAFÍA

• Harrison’s: Principios de Medicina Interna, 20.ª edición. JL Jameson, A Fauci, D Kasper, S Hauser, D Longo, J Loscalzo. McGraw
Hill, 2019.
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• Cecil: Tratado de Medicina Interna, 25.ª edición. L Goldman, DA Ausiello, AI Schafer. Elsevier, 2017.
• Mandell, Douglas y Bennett: Enfermedades Infecciosas. Principios y Práctica, 8.ª edición. JE Bennett, R Dolin, MJ Blaser.
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Organization; 2019. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
• Official American Thoracic Society / Centers for Disease Control and Prevention / Infectious Diseases Society of America
Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug – Susceptible Tuberculosis. Clinical Infectious Disease. 2016.
• Guía de terapéutica antimicrobiana 2019, 29.ª edición. J Mensa, A Soriano, J García-Sánchez, F Marco, E Letang, P Llinares, E
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• Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infec-
tados por el virus de la inmunodeficiencia humana (Actualización julio 2020). Disponible en: http://gesida-seimc.org/category/
guias-clinicas/antirretroviral-vigentes/
• Carmona Bayonas A, Jimenez Fonseca P, de Castro EM, at al. SEOM clinical practice guideline: management and prevention
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173
NOTAS
 Sedes

Oviedo
Bilbao
Santiago
Pamplona

Valladolid Zaragoza
Barcelona
Salamanca

Madrid
Valencia

Albacete

Alicante
Córdoba Murcia
Sevilla
Granada
Málaga