Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Tema Central Tema Central: Protocolo de Valoración de La Patología de La Rodilla
Tema Central Tema Central: Protocolo de Valoración de La Patología de La Rodilla
Las afecciones de la rodilla constituyen una de las princi- cido los tiempos de recuperación funcional de los pacientes,
pales causas de consulta médica, tanto en Atención Primaria que se exponen (con el asesoramiento de expertos) junto a los
como en Atención Especializada, así como una importante li- criterios de valoración de incapacidad permanente, en el
mitación funcional del paciente al trastornar la marcha. apartado de menoscabo funcional y orgánico. Estos avances
En las primeras décadas de la vida predominan la patolo- junto a la importancia epidemiológica de las lesiones de rodi-
gía condral (condromalacia y osteocondritis) y los tumores, lla, sumamente frecuentes y con gran número de secuelas, por
los traumatismos en la tercera y cuarta décadas, y los proce- tratarse de una articulación compleja y de carga, han motiva-
sos degenerativos, a partir de la quinta. do su selección a la hora de realizar el protocolo de valora-
La rodilla es una articulación bicondílea, desde un punto ción, cuyo objetivo es ayudar a los médicos de Atención Pri-
de vista anatómico, y troclear desde un punto de vista mecá- maria en la difícil tarea de resolver en su práctica clínica
nico. Su principal movimiento es la flexoextensión. Posee diaria, las solicitudes de incapacidad temporal y orientar las
dos componentes claramente diferenciados: la articulación solicitudes de incapacidad permanente en esta materia.
femorotibial y la patelofemoral. Está diseñada, sobre todo,
para aportar estabilidad al cargar peso y en la movilidad y lo- Palabras clave: rodilla, valoración, incapacidad.
comoción. Sin embargo, es muy inestable lateral y medial-
mente. La estabilidad de la rodilla viene dada por la morfo-
logía de la articulación, las estructuras cápsulo-ligamentosas Knee conditions make up one of the main causes of medi-
y meniscales (que proporcionan la estabilidad pasiva) y, la cal visits, both in Primary Health Care as well as in Speciali-
estructura muscular, fundamentalmente el cuádriceps, que zed Care and are an important functional limitation of the
proporciona la estabilidad activa. patients as its affect walking.
En este artículo se refieren sus principales métodos de ex- Chondral disease (chrondromalacia and osteochondritis)
ploración y se definen los criterios diagnósticos sindrómicos: predominates in the first decades of life, tumors and trau-
síndrome femoropatelar o rotuliano, síndrome sinovial, síndro- matisms in the third and fourth decades and degenerative
me de inestabilidad de rodilla y síndrome meniscal. Además, se conditions after the fifth decade.
consigna sintéticamente la patología: yuxtaarticular o periarti- The knee is a bicondylar joint from an anatomical point of
cular, la articular de la rodilla (de origen traumático, inflama- view and trochlear one from the mechanical point of view. Its
torio, degenerativo, tumoral, etc.), la intrínseca y las patologías main movement is flexoextension. It has two clearly differen-
relacionadas con ella, así como los factores agravantes. tiated components: femorotibial and patellofemoral joints. It is
La evolución diagnóstica y terapéutica de estos procesos ha designed, above all, to contribute stability on loading weight
experimentado importantes avances en los últimos años, es- and in mobility and locomotion. However, it is very laterally
pecialmente la cirugía artroscópica, que ha permitido un cam- and medially unstable. Knee stability comes from the morpho-
bio radical en la terapia de las lesiones articulares y ha redu- logy of the joint, the capsuloligamentous and meniscal structu-
res (that provide passive stability) and the muscle structure, ba-
sically the quadriceps, that provide active stability.
Correspondencia: J. Vergara Hernández. This article reports the main examination methods and
Plaza de la Encarnación,32, portal 2-3o B.
41003 Sevilla. defines the syndromic diagnostic criteria: femoropatellar or
Correo electrónico:juanvergarah@hotmail.com patellar syndrome, synovial syndrome, knee instability syn-
Ligamento
INTRODUCCIÓN lateral
interno Ligamento
Las afecciones de la rodilla, de origen traumático o infla- cruzado
matorio, constituyen una de las principales causas de con- posterior
sulta, así como una importante limitación funcional del
paciente al trastornar la marcha. Figura 2. Visión posterointerna y posterior de la rodilla.
En las primeras décadas de la vida predominan la pato-
logía condral (condromalacia y osteocondritis) y los tumo-
res, los traumatismos en la tercera y cuarta décadas, y los
procesos degenerativos, a partir de la quinta. Ligamento Ligamento
cruzado lateral interno
La evolución diagnóstica y terapéutica de estos procesos ha posterior de la articulación
experimentado importantes avances en los últimos años; es- de la rodilla
Menisco
pecialmente la cirugía artroscópica ha permitido un cambio externo
radical en la terapia de las lesiones articulares y ha reducido
los tiempos de recuperación funcional de los pacientes. Estos Menisco
avances junto a la importancia epidemiológica de las lesiones interno
de rodilla, sumamente frecuentes y con gran número de se-
cuelas, por tratarse de una articulación compleja y de carga, Ligamento
han motivado su selección a la hora de realizar el protocolo. cruzado
anterior
RECUERDO ANATÓMICO
La rodilla es una articulación bicondílea, desde un punto de Ligamento
cruzado
vista anatómico, y troclear desde un punto de vista mecáni- Ligamento anterior Menisco
co. Su principal movimiento es la flexoextensión. En flexión cruzado interno
anterior
permite, además, un pequeño grado de rotación axial.
Posee dos componentes claramente diferenciados: la ar-
ticulación femorotibial y la patelofemoral (figs. 1-3).
Está diseñada, sobre todo, para aportar estabilidad al
cargar peso, en la movilidad y la locomoción. Sin embargo,
Peroné Tibia
es muy inestable lateral y medialmente. La estabilidad de la
rodilla viene dada por la morfología de la articulación, las
estructuras cápsulo-ligamentosas y meniscales (que pro- Figura 3. Meseta tibial.
Prueba de Lachman
Es la prueba del cajón anterior realizada con la rodilla a
20°-30° de flexión. Produce menos dolor al paciente.
Signo de Bragard
Con el paciente en decúbito supino y la rodilla flexionada
90°, se localiza el dolor en la interlínea articular con la
Desgarro del asta Desgarro del asta
posterior del menisco posterior del menisco
externo interno
A B
La artroscopia ha cambiado todo el enfoque Las fracturas que alteran la congruencia articular, por
diagnóstico y terapéutico de numerosas lesiones pequeñas que sean, abocarán a artrosis de rodilla.
articulares, particularmente de la rodilla, con Las fracturas con hundimiento de los platillos tibiales
reducción de los períodos postoperatorios, menor se acompañan generalmente de lesión meniscal.
derrame y dolor, así como una incorporación más
rápida del paciente a sus actividades habituales.
rodilla afectada, éste colocará una mano con el dedo pul-
gar haciendo presión en la interlínea articular del menis-
Prueba de McMurray co explorado e iniciará el primer tiempo imprimiendo
En decúbito supino y con las piernas extendidas se coge el una rotación externa del pie y una abducción forzada de
talón con una mano y se flexiona completamente la pier- la rodilla (varo forzado), efectuando movimiento de fle-
na, colocando la otra mano sobre la rodilla de manera que xión completa de la rodilla (exploración del cuerno pos-
el pulgar y la región tenar queden en contacto con la in- terior).
terlínea articular del menisco que vamos a explorar y, a la – En el segundo tiempo, alcanzada la flexión completa
vez, se efectúa una rotación del talón hacia el interior o el (talón toca la nalga), se va extendiendo la pierna hasta una
exterior, según se vaya a explorar menisco interno o exter- flexión de 90° (exploración de la porción media).
no, después se procede a extender la pierna lentamente, – En el tercer tiempo, desde la posición de flexión y
mientras se palpa la interlínea articular (fig. 10). manteniendo la rotación y abducción, se irá extendiendo la
Si se produce un chasquido es posible que haya desga- pierna por completo (exploración de la porción anterior).
rro del menisco explorado. Esta maniobra es positiva cuando la aparición de chas-
quido se acompaña de dolor. Su valor, entonces, es patog-
Pruebas de compresión y distracción de Appley nomónico e indica solución quirúrgica.
(grinding test) Para la lesión del menisco externo, la diferencia estriba
En decúbito prono y con la pierna en flexión de 90° se hace en que la rotación del pie será interna y se forzará el valgo
una compresión firme sobre el talón para presionar los me- (adducción de la rodilla).
niscos y se efectúan movimientos de rotación interna y ex-
terna de la tibia al mismo tiempo. Si esta maniobra despierta Signos de Steinmann I y II
dolor, es probable un desgarro de menisco que, si se localiza En decúbito supino y con la rodilla en flexión de 90°, se
en la región interna, corresponderá al menisco interno, y si imprimen de forma alternativa a la tibia rotaciones inter-
lo hace del lado externo, corresponderá al menisco externo. nas y externas. Si la rotación externa origina dolor en la in-
Si en la misma posición se aplica tracción a la pierna, terlínea interna puede existir lesión del menisco interno.
con rotación de la tibia en ambos sentidos, disminuirá la En cambio, si la rotación interna desencadena dolor en la
presión sobre los meniscos y aumentará la tensión sobre interlínea articular externa puede haber lesión del menis-
los ligamentos laterales, produciendo dolor en caso de le- co externo (Steinmann I).
sión de los mismos. Cuando existe lesión meniscal el dolor a la presión se
localiza en la parte anterior de la interlínea de la articula-
Maniobra combinada de Cabot-Moragas ción. La flexión de la rodilla desplaza el punto doloroso
Se combinan varias maniobras (de McMurray, Slocum, y hacia atrás y la extensión hacia delante (Steinmann II).
Appley) en una sola que consta de tres tiempos: En la figura 11 se muestra la tríada de O’Donoghue, que
– Para la lesión del menisco interno, con el paciente en combina lesiones ligamentarias de LCI y LCA con desga-
decúbito supino y el explorador situado en el lado de la rro meniscal interno.
Rotura de ligamento
lateral interno
A B Rotura de ligamento
cruzado anterior
Los términos condromalacia rotuliana y síndrome hemofilias. Si vemos flotar en su superficie gotas de grasa
femoropatelar no son sinónimos. Puede existir un deberemos buscar fracturas asociadas, sobre todo, intraar-
síndrome doloroso rotuliano con cartílago rotuliano ticulares no desplazadas que pueden haber pasado desa-
normal. El diagnóstico de condromalacia rotuliana es percibidas.
histológico y se confirmará sólo por cirugía El hemartros recidivante debe hacer sospechar sinovitis
artroscópica. En su defecto, en la RMN se objetiva vellosonodular.
buena correlación con los cuatro grados descritos en
la artroscopia. Biopsia sinovial
Puede orientar en determinadas artropatías infecciosas y es
muy demostrativa en la tuberculosis de rodilla. En las ar-
tritis microcristalinas (gota, condrocalcinosis) aparecen
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS cristales de urato o pirofosfato cálcico en la sinovial.
Tabla 3. Características del líquido sinovial Tomografía axial computarizada y resonancia nuclear
Celularidad
magnética
Tipo de líquido sinovial Aspecto (número de Las indicaciones de cada una de ellas no están aún total-
células/microlitros) mente establecidas, mientras que, en unos procesos, las in-
Normal Claro, incoloro, viscoso < 200 dicaciones son claras, en otros compiten ambas técnicas.
< 25% de neutrófilos La tomografía axial computarizada (TAC) consiste en la
No inflamatorio (tipo I) Claro, amarillo 200-2.000 reconstrucción por medio de una computadora de un pla-
Típico de artrosis, y viscoso < 25% de neutrófilos no tomográfico de un objeto, consiguiéndose la imagen
sinovitis con un tubo emisor de rayos X.
postraumática, La resonancia magnética nuclear (RMN) consiste en la
osteocondritis
representación digital de las características fisicoquímicas
disecante
y colagenosis de los tejidos respecto a su localización en el espacio. Los
principios físicos se basan en que los núcleos de hidróge-
Inflamatorio (tipo II) Turbio, acuoso, 2.000-50.000
Típico de artritis xantocrómico > 50% de neutrófilos nos (protones) de cualquier tejido, en presencia de un cam-
inflamatorias: artritis po magnético externo, tienen un momento magnético (es
reumatoide, decir, tienden a alinearse en este campo magnético), y que
espondiloartropatías, al aplicar pulsos específicos de radiofrecuencias se consigue
etc.
desplazar esos protones de su momento magnético; al ce-
Purulento (tipo III) Purulento, espeso, > 50.000 sar esos pulsos de radiofrecuencia, los protones vuelven a
Típico de artritis opaco, glucosa baja > 75% de neutrófilos realinearse en el campo magnético emitiendo energía, que
sépticas
es la que se utiliza para obtener las imágenes (tabla 4).
Ligamento Ligamento
cruzado cruzado
anterior posterior
Menisco
Menisco interno
externo
Meseta
tibial Desgarro Complicaciones.
interna del menisco
interno – Derivadas de la anestesia.
– Hemartros.
Figura 13. Instrumentos utilizados en la artroscopia. – Lesiones vásculo-nerviosas.
– Distrofia simpático-refleja (secundarias al uso de tor-
niquete).
anestesia utilizada suele ser locorregional. Se practican va- – Lesiones isquémicas neurales (secundarias al uso de
rias miniincisiones (portales), cuatro anteriores y dos pos- torniquete).
teriores. Por una de ellas, se introduce el artroscopio que – Trombosis venosas (secundarias a compresiones lo-
dispone de un complejo sistema óptico al que se le acopla cales).
una vídeo-cámara y una potente luz fría que ilumina la ar- – Artritis sépticas.
ticulación. Las imágenes se transmiten a un monitor de te-
levisión y pueden ser fotografiadas o grabadas en vídeo. Otras pruebas complementarias
Seguidamente se practica una exploración sistemática, uti- Gammagrafía ósea. Útil para el diagnóstico de osteomieli-
lizando un gancho palpador. Otros instrumentos básicos tis, osteoporosis, enfermedad de Paget, tumoraciones
son la pinza sacabocados (basket), pinza de biopsia y tije- óseas, etc.
ra, y otros equipos son el motor de artroscopia, el bisturí Gammagrafía articular. Permite valorar la vasculariza-
eléctrico, etc. En la figura 13 puede observarse como el ar- ción de la membrana sinovial.
troscopio se introduce en la rodilla llena de líquido. A tra-
vés de un segundo orificio el cirujano puede introducir pe-
queños instrumentos en el interior de la articulación. Así CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SINDRÓMICOS
se puede inspeccionar los meniscos y extirpar, en su caso, Se exponen sucintamente en tablas para facilitar su lectu-
parte o incluso todo el menisco. ra y memorización.
PATOLOGÍA YUXTAARTICULAR
O PERIARTICULAR
Se trata de patologías de tejidos blandos periarticulares y
yuxtaarticulares que no afectan directamente a los compo-
nentes básicos de la articulación. Son entidades frecuentes
que se detectan fácilmente por ecografía de alta frecuencia
y que suelen tratarse en forma conservadora con antiinfla-
matorios no esteroideos (AINE), analgésicos no narcóticos BP
e inyecciones intralesionales de corticoides, en particular EPS ESLJ
BIN QB
si el proceso está muy localizado. QM BI EH
BA EOS
En la tabla 10 se resume brevemente las citadas patolo-
gías. La localización de los puntos dolorosos en la pato-
logía yuxtaarticular se puede apreciar en la figura 14.
Síndromes monoarticulares
Etiología inflamatoria Suelen cursar con monoartritis, aunque algunas patologías
como las artritis microcristalinas pueden ser monoarticu-
Síndromes poliarticulares lares o poliarticulares.
Se caracterizan porque, aunque la afectación de la rodilla
puede ser el primer síntoma, siempre hay participación de
otras articulaciones, como ocurre en: La cirugía artroscópica ha reducido
– Artritis reumatoide. considerablemente los tiempos de recuperación
– Lupus eritematoso sistémico. funcional de muchas patologías.
– Espondilitis anquilopoyética.
– Artritis infecciosa: debe realizarse artrocentesis y culti- Clínica. En etapas precoces aparece dolor de características
vo del líquido articular. En toda monoartritis crónica de ro- mecánicas, en cara anterior cuando existe afectación pre-
dilla deberá descartarse tuberculosis (TBC) osteoarticular. dominante del compartimento femoropatelar (típico al su-
– Hidrartrosis intermitente: se caracteriza por brotes bir y, sobre todo, al bajar escaleras o levantarse de una si-
agudos de derrame articular, de breve duración, recidi- lla), junto a posible crepitación rotuliana, o bien, dolor más
vantes y persistentes durante años. extenso cuando existe afectación del compartimento fe-
– Reumatismo palindrómico. morotibial. A veces, hay rigidez, de pocos minutos de du-
– Artritis microcristalinas (artritis gotosa y condrocalci- ración, tras períodos de descanso.
nosis).
– Sinovitis por cuerpo extraño, etc.
Etiología degenerativa
Gonartrosis
Se caracteriza por la alteración del balance entre la forma-
ción y degradación del cartílago articular y el hueso sub-
condral, que origina áreas de lesión morfológica y, a veces,
dolor e incapacidad (fig. 15).
Se considera la causa más frecuente de dolor crónico en
la rodilla a partir de los 50 años de edad.
Puede clasificarse en primaria o secundaria, según se iden- Artritis Artrosis
tifique o no un agente causal. En la tabla 11 se exponen los
principales factores de riesgos y sus causas más frecuentes. Figura 15. Lesiones en la artritis y artrosis de rodilla.
En etapas tardías aumenta el dolor, las rodillas se van gamentarias más importantes se producen en el extremo
deformando en varo o en valgo, y va aumentando la inca- opuesto de la rodilla.
pacidad a la marcha. Pueden producirse derrames articu- La artrosis tibiofemoral interna (sobre genu varo) es de
lares de repetición, y bloqueos (si existe meniscopatía de- aparición más precoz (media de 55 años), las angulaciones
generativa asociada, sobre todo interna). son de menor cuantía, suele extenderse a toda la rodilla
La artrosis tibiofemoral externa (sobre genu valgo), de y son raras la afectación de la cadera y las alteraciones li-
aparición en edad tardía (media de 64 años), se caracteriza gamentarias asociadas.
porque: son frecuentes las alteraciones angulares, perma-
nece localizada mucho tiempo en compartimento externo, Radiología. Es conocida la ausencia de correlación clínico-
es frecuente la afectación de la cadera y las alteraciones li- rradiológica. Pueden darse casos con una radiología rica
en signos de artrosis con escaso dolor y viceversa.
Sin embargo, recientemente se ha descrito una estrecha
relación entre el grado de osteofitosis y artrosis sintomática.
Tabla 11. Factores de riesgo y causas más frecuentes
de gonartrosis Clasificación radiológica de la gonartrosis (según Kellgren y
Lawrence).
Factores de riesgo
Sistémicos Locales – Grado 0: normal.
Edad: aumenta en > 50 años Traumatismos – Grado I: dudoso.
Sexo: predominio femenino (1,3:1) Sobrecarga articular Dudoso estrechamiento del espacio articular.
Genéticos (condrocalcinosis precoz) Obesidad Posible osteofitosis.
Nutricionales: aumenta si déficit Debilidad muscular
de vitamina C y D
– Grado II: leve.
Densidad mineral ósea: aumenta Deformidad epifisaria
en la osteopetrosis, disminuye en secundaria a necrosis
la osteoporosis avascular condilar
o de meseta tibial
El tiempo de rehabilitación normal no debe durar más
Causas de tres meses, excepto en las lesiones del ligamento
Osteonecrosis Ocronosis cruzado anterior, que pueden prolongarse hasta los
Artritis infecciosa Enfermedad de Wilson seis meses. A menor tiempo se inmovilización más
Artritis microcristalinas Enfermedad de Paget
Traumatismos: rotura meniscal, Deformidades epifisarias
rápida recuperación funcional, porque disminuyen los
fracturas, etc. riesgos de rigidez y amiotrofia.
– Osteosarcoma: tumor maligno que se da en jóvenes, Tabla 12. Patología intrínseca de origen traumático
prevalente en el área de la rodilla (metáfisis distal de fémur Meniscopatías Meniscitis, parameniscitis y esguinces
y proximal de tibia). Desinserciones (más frecuentes en MI)
– Tumor de células gigantes: en principio es benigno pe- Desgarros en MI o en ME
ro su comportamiento es agresivo con frecuentes recidivas, Quistes (más frecuentes en ME)
pudiendo incluso metastatizar a pulmón. Se da en jóvenes Lesiones ligamentarias Esguinces o lesiones de ligamentos
a partir de los 20 años y afecta a epífisis distal de fémur o colaterales (más frecuentes en LCI)
Lesión del LCA
proximal de tibia. Lesión del LCP
– Fibrohistiocitoma maligno: es histiológicamente de al- Lesiones múltiples, a veces asociadas
to grado, similar al sarcoma de partes blandas. Se da en a lesiones meniscales y fracturas
edades más avanzadas que el osteosarcoma. Aunque es ra- Enfermedad de Pellegrini-Stieda
ro, tiene una elevada incidencia en la rodilla. Fracturas (suelen ser secuelas Fracturas de fémur distal
– Condrosarcoma: es relativamente poco común en la de reducciones incorrectas Fracturas de rótula
zona de la rodilla puesto que suele afectar más a la pelvis o consolidaciones viciosas Fracturas de tibia y peroné
de) De las mesetas tibiales
y fémur proximal.
De la espina tibial
– Sarcoma de Ewing: constituye junto al osteosarcoma Enfermedad de Osgood-Schlatter
(primero en frecuencia) y el condrosarcoma (segundo), el Epifisiólisis proximal de tibia
tercer tumor óseo maligno en incidencia, pero su localiza- De extremo proximal de peroné
ción en rodilla es rara, dado que afecta principalmente a la Osteocondritis disecante Necrosis del hueso subcondral,
pelvis y al fémur proximal y diafisario. generalmente, en la zona
posterointerna del cóndilo femoral
interno, aunque, a veces se localiza
en la cara posterior de la rótula
PATOLOGÍA INTRÍNSECA DE LA RODILLA Puede desprenderse dentro de la
Se denominan también como “Desarreglos internos de la rodi- articulación
lla” y comprenden un número variado de patologías de etio- Tratamiento conservador, aunque
logía diversa que, en un momento dado de su evolución, pre- puede requerir cirugía artroscópica
sentan características clínicas similares. Incluyen en forma LCI: ligamento colateral interno; LCA: ligamento cruzado interior; LCP: ligamento cru-
zado posterior; MI: menisco interno; ME: menisco externo.
global alteraciones que afectan tanto a los componentes intra-
articulares como al cartílago articular, así como a componen-
tes extraarticulares, especialmente de la región femoropatelar.
Entre sus manifestaciones clínicas se observan episodios La meralgia parestésica de Bernhard que se caracteriza por
dolorosos agudos, con pérdida de control de la rodilla y la afección del nervio femorocutáneo, produce dolor loca-
sensación de caída inminente, probable derrame articular, lizado siempre en muslo, raramente alcanza la rodilla.
bloqueos (con incapacidad para la extensión completa de – Cualquier patología pelviana ósea o visceral, de origen
la rodilla), etc. La hiperlaxitud articular y los ratones arti- traumático, neoplásico o inflamatorio, especialmente las
culares son factores predisponentes. artropatías de cadera, artrósicas o artríticas.
Un hecho importante a considerar es la relación de todas – Osteopatías yuxtaarticulares de fémur y tibia: absceso de
estas patologías con el desarrollo de una artrosis a largo pla- Brodie u osteomielitis metafisaria con secuestros, metásta-
zo. Por ello, el diagnóstico y tratamiento precoz de las mis- sis óseas, enfermedad de Paget, etc.
mas puede evitar la aparición de cambios degenerativos. Una – Patología del pie: pie plano descompensado, aplana-
vez eliminada la causa, la evolución suele ser satisfactoria. miento del arco anterior, síndrome del tunel tarsiano, etc.
Los factores agravantes pueden afectar al pronóstico y au-
Clasificación mentar el menoscabo. Se consideran relevantes: la obesidad,
En la tabla 12 se consigna la patología intrínseca de origen la insuficiencia venosa periférica, el antecedente de poliomie-
traumático y en la tabla 13, la de origen no traumático. litis, la arteriopatía obliterante de miembros inferiores, etc.
Para reseñar la importancia de la obesidad, se deberá
considerar que, normalmente, la articulación de la rodilla
PATOLOGÍAS RELACIONADAS CON LA RODILLA está sujeta a fuerzas que llegan a 6 veces el peso corporal.
Y FACTORES AGRAVANTES Por tanto, 15 kg de peso adicional pueden añadir hasta
Deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de la 90 kg de fuerza sobre la rodilla.
patología de rodilla las siguientes patologías:
– Afecciones neurológicas, en especial del plexo lumbosacro
y sobre todo, del nervio crural: éste se forma con las raíces MENOSCABO FUNCIONAL U ORGÁNICO
L2-L4 y al afectarse por cualquier causa se producirá do- La rodilla precisa un rango de movimiento mínimo de 70°
lor en cara anterior del muslo, cara anterior y lateral inter- de flexión para mantener su actividad funcional. Una limi-
na de la rodilla y de la pierna. También, cualquier patolo- tación de la flexión de la rodilla a 90° dificulta actividades tan
gía discal y vertebral L3 y L4 puede afectar a la raíz lumbar sencillas como subir o bajar escaleras, o entrar en la bañe-
IV, con dolor referido a la cara anterior del muslo y rodilla. ra. Una flexión inferior a 110° impide arrodillarse. Una li-
mitación a la extensión, por pequeña que sea, disminuye la sen la pérdida. Por eso, podemos apreciarlas en patologías
eficiencia al caminar y aumenta el riesgo de lesiones y crónicas sin que indiquen incapacidad funcional alguna.
caídas. De ahí, que sea útil la valoración del menoscabo, Ante lo expuesto, deberá tenerse en cuenta que, al mar-
en función del balance articular (tabla 14): gen del tipo de lesión y del tratamiento empleado, el pro-
Al considerar el balance muscular (tabla 2) se tendrá en nóstico variará en función de la obtención del fortaleci-
cuenta que el fortalecimiento del cuádriceps (musculatura ex- miento muscular, sobre todo del cuádriceps.
tensora), especialmente del vasto oblicuo interno, aumenta la
sensación subjetiva de estabilidad y mejora la capacidad Menoscabo en distintas patologías
funcional. La potenciación de la musculatura flexora (que
también interviene en la movilidad de la cadera y el tobillo) Gonartrosis
produce disminución del dolor y mejora la función. La artrosis de rodilla tiene una evolución lenta e insidiosa.
Cualquier patología de rodilla que curse con amiotrofia Para la mayoría de los autores es poco invalidante en for-
cuadricipital importante implica desuso (porque ante el ma permanente, salvo en estadios evolucionados clínica y
dolor no se produce el apoyo en el miembro afecto y apa- radiológicamente, con gran destrucción articular monobi-
rece la amiotrofia). lateral o bilateral (más aún si la afectación es bilateral).
Por tanto, en lesiones agudas o subagudas que cursen con No obstante, siempre deberán evaluarse los requisitos
un balance articular defectuoso y un desarrollo muscular defi- de los puestos de trabajo en función del profesiograma. De
ciente, se evidencia impotencia funcional objetiva. esta forma:
Si no hay dolor y el paciente colabora, la recuperación de – Una artrosis grave (sobre todo bilateral), con deformi-
la fuerza del cuádriceps con tratamiento rehabilitador puede dad articular y dolor permanente que no permite la bipe-
conseguirse en un mes. En lesiones que no mejoren tras tra- destación y la deambulación prolongada, es incapacitante
tamiento rehabilitador es obvia la existencia de una mala para la mayoría de las profesiones, excepto las muy seden-
evolución. tarias (teniendo en cuenta, en estos casos, los períodos
Pero, obsérvese que estas consideraciones se refieren a de incapacidad temporal que precisen en los momentos de
la fuerza muscular, no al volumen. En algunas lesiones reagudización).
pueden objetivarse amiotrofias (sobre todo pequeñas) con – Una artrosis moderada podría incapacitar para el
perfecta conservación de la fuerza muscular, propia o bien desarrollo de profesiones que exijan deambulación o bipe-
por suficiente desarrollo de otros músculos que compen- destación prolongada; deambulación por terrenos irregu-
lares o blandos; por rampas o escaleras, o bien, que exijan
posicionamiento mantenido en cuclillas, dado que la sin-
tomatología dolorosa se acentúa en estas situaciones.
Tabla 14. Menoscabo en función del balance articular de la rodilla
– Por idéntica causa, una artrosis leve podría ser inca-
Grado Función Balance pacitante en determinadas profesiones que exijan un man-
I Bueno o aceptable De 0° a 120° tenimiento sostenido de posturas desaconsejadas (arrodi-
II Disminución moderada o deficiente De 5° a 110° llados, en cuclillas, etc.) durante casi toda la jornada
III Disminución severa o insuficiente De 15° a 90° laboral; para trabajar en atmósferas muy frías y húmedas o
IV Disminución muy severa o muy insuficiente Inferior al anterior
realizando grandes esfuerzos sobre extremidades. Estas
Tabla 15. Patologías de rodilla y duración promedio de IT Tiempos de recuperación funcional en distintas
según INSALUD patologías
Patologías Criterios clínicos Duración de IT En el Manual de ayuda al médico para la gestión de la inca-
Gonartrosis Dolor mecánico importante ⵧ De 0 a 14 días pacidad temporal, del Ministerio de Sanidad y Consumo,
sin signos inflamatorios editado por el INSALUD en 1994 y reeditado amplián-
Si existen signos ⵧ De 7 a 21 días dolo en 1997, se exponen los tiempos estándar de dura-
inflamatorios tipo ción de la IT aconsejables en las patologías referidas en la
derrame y/o con rodilla
en flexo y/o dolor bilateral
tabla 15.
En virtud de los avances en el conocimiento médico y
Fracturas de tibia Cerradas (oblicuas ⵧ De 90 a 180 días
en las terapias actualmente aplicadas, sobre todo, en el
y peroné o espiroideas)
Abiertas o con lesiones ⵧ De 180 a 300 días tratamiento mediante cirugía artroscópica de numerosos
graves de partes blandas procesos patológicos de la rodilla, se han reducido con-
Fractura aislada del peroné ⵧ De 28 a 35 días siderablemente los tiempos de recuperación funcional
Contusiones Sin herida, sin afectación ⵧ De 0 a 10 días de muchas patologías. Tras consulta con expertos (espe-
y golpes en articular u ósea, sin cialistas en traumatología y en rehabilitación, encarga-
la extremidad limitación funcional dos de sendas unidades de rodilla) se resumen a conti-
inferior Si afecta al pie ⵧ De 0 a 12 días
nuación las consideraciones de mayor interés con
Con afectación articular, ⵧ 14 días
sin derrame respecto a la valoración de los tiempos promedio de du-
Con afectación articular ⵧ 25 días ración de la incapacidad temporal en determinados pro-
y derrame cesos frecuentes:
IT: incapacidad temporal. – El tiempo de rehabilitación normal no debe durar más
de 3 meses, excepto en las lesiones del LCA, que puede
prolongarse hasta los 6 meses.
consideraciones son igualmente aplicables a patologías ar- – Debe tenerse en cuenta que, al margen del tipo de le-
tríticas. sión y el tratamiento empleado, el pronóstico variará en fun-
Por otra parte, la existencia de inestabilidad a la marcha, ción de la consecución de fortalecimiento muscular, sobre to-
que puede ser consecuencia de desviaciones axiales (sobre do del cuádriceps.
todo, genu varo o valgo), meniscopatías o lesiones liga- – Si se requiere artrotomía, en lugar de cirugía artroscó-
mentarias intraarticulares, agrava las patologías artríticas y pica, se deberá añadir un mes más de reposo.
artrósicas al caminar. Por ello, estas lesiones, así como la – A menor tiempo de inmovilización, más rápida recupera-
coexistencia de gonartrosis con otras patologías asociadas ción funcional, porque disminuyen los riesgos de rigidez y
(coxartrosis, pie plano descompensado, etc.) o de factores amiotrofia.
agravantes (obesidad, varices, poliomielitis, etc.), deberán En la tabla 16 se exponen los tiempos promedios de re-
tenerse en cuenta en la evaluación del menoscabo. cuperación funcional de diferentes patologías frecuentes
de rodilla, que siempre incluyen el tratamiento rehabilita- Heim U, Baltensweiler J. Guía de Traumatología. Segunda Edición. Bar-
celona: Edifarma, 1993; p. 136-50, 318-36.
dor, aunque no se haya especificado en la misma.
Hernández LA. Texto Básico de Reumatología clínica. Barcelona: Salvat,
1988; p. 62-8, 184-91, 595-613.
Hidalgo de Caviedes y Görtz A, Murillo Martínez JP, Sevilla Marcos JM.
Valoración de las Secuelas Traumáticas del Aparato Locomotor. Ma-
drid. IberMutua. 1994;184-8, 195-207, 450-3.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Hoppenfeld S. Exploración física de la Columna Vertebral y las Extre-
Alonso Ruiz A, Álvaro-Gracia Álvaro JM, Andreu Sánchez JL. Manual midades. México. E. Manual Moderno. 1979:301-55.
SER. de las Enfermedades Reumáticas. Madrid. E. Panamericana. Juvanteny J, Flor X. Distrofia simpática refleja: revisión y visión desde
2000; p. 147-79, 608-14. Atención Primaria. Atención Primaria. 1995;16:97-104.
Arnheim DD. Medicina Deportiva. Fisioterapia y entrenamiento atléti- Manual de ayuda al médico para la gestión de la incapacidad tempo-
co. Patología deportiva. Segunda Edición. Madrid. Mosby/Doyma Li- ral. Ministerio de Sanidad y Consumo. INSALUD. Madrid. 1994; p.
bros. 1994; p. 313-60. 40-8.
Brancos Cunill H, Sanmartí Sala R, Larrosa Padró M. Técnicas de ex- Manual de gestión de la incapacidad temporal. Ministerio de Sanidad y
ploración y diagnóstico en Reumatología. Barcelona: Salvat, 1990; p. Consumo. INSALUD. Madrid: 1997; p. 274-6, 285.
167-72. Michans JP, et al. Patología Quirúrgica. 3.a ed. Buenos Aires: El Ateneo,
Canosa Sevillano R, Rodríguez Arboleya L. La Rodilla. Monografías mé- 1977; II: 450-62, 482-5.
dico-quirúrgicas del aparato locomotor. Barcelona: Masson, 2000; II. Olivé Marques A. Dolor e inflamación. Colección Glosa de Asistencia
Collier JA, Longmore JM. Manual Oxford de Especialidades Clínicas. Primaria. Barcelona. Bayer. 1993:39-45.
Madrid: Díaz de Santos, 1990; p. 634-77. Pérez Serrano L, Pérez Venegas JJ. La Rodilla. Monografías médico-qui-
Criado del Río MT. Valoración médico-legal del daño a la persona rúrgicas del aparato locomotor. Barcelona: Masson, 2000;I.
por responsabilidad civil. Madrid. Mapfre Medicina. 1994; p. 223- Puigdoller JM, Muriano J. La rodilla dolorosa ¿Cómo explorar y diag-
41. nosticar...? Madrid. Monografías Andreu, 1987: 5-43.
Durán Sacristán H, Arcelus Imaz I, García-Sancho Martín L, González Rodríguez Alonso JJ, Valverde Roman L. Manual de Traumatología en
Hermoso F, Alvarez Fernández. Represa J, Fernández Portal L, et al. Atención Primaria. Madrid. Beechan. 1996; p. 237-64.
Tratado de Patología y Clínica Quirúrgicas. Madrid. Interamericana. Roig Escofet D. Reumatología en la consulta diaria. Segunda Edición.
1988;3:3795-810. Barcelona: Espaxs S.A., 1997;II: p. 109-88, III: p. 295-8.
Fiter J, Gómez Vaquero C, Romera M. Dolor en la rodilla. FMC.1997; Rozman C, Feliu E. Semiología y Métodos de exploración en Medicina.
4(5):301-11. Barcelona: Salvat, 1986; p. 333-6.
Guías de Valoración del Menoscabo Permanente. Instituto Nacional de Simon L. Manual de Reumatología. Barcelona: Toray-Masson S.A.,
Medicina y Seguridad en el Trabajo. Madrid. 1991;I:103-9, 128-32. 1976; p. 355-63.
Guías para la Evaluación del Menoscabo permanente. Asociación Mé- Tornero Molina J, Vidal Fuentes, J. Reumatología en Atención Primaria.
dica Americana. 1971:84-98. En: Paulino Tevar J, ed. Aula Médica. Madrid: 2001; p. 649-63.