SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CODIGO FOR-SSOMA-011

VERSION 01

DERECHO A NEGARSE A REALIZAR UN TRABAJO INSEGURO Fecha Aprob.: 05/06/2021

Vigencia:
Del 05/06/2021 al
31/12/2021

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC ACTIVIDAD ECONOMICA

INVERSIONES HERMANOS P & S E.I.R.L. 20601016240 CONSTRUCCIÓN DE EDIFICIOS

DOMICILIO (Dirección, distrito, provincia, departamento) N° TRABAJADORES EN EL AREA

PJ. JOSE DE LA MAR NRO. 444 BAR. HUARUPAMPA (4TO PISO DEL HOSPEDAJE EL CHINITO) –
HUARAZ – HUARAZ - ANCASH …………………………..

REGISTRO DE CASOS
Investigación del Supervisor (detalle).

Lugar: Fecha: Hora:

Tarea:

Razones para la negativa:

Acciones correctivas:

Hay acuerdo en que las condiciones de trabajó se han hecho seguras SI NO

Nombre y firma del Trabajador

Nombre y firma del Supervisor:
Reportante:
Equipo de Investigación:

Conclusiones/ Plan de Acciones correctivas:

Acciones Posteriores:
Se ha implementado el plan de acciones correctivas y el trabajo se reinicia. SI NO

No es posible asegurar las condiciones, el trabajo se suspende hasta encontrar plan alternativo aprobado
SI NO
por la Gerencia del área.

Las condiciones están seguras pero continúa la negativa, un trabajador alternativo efectuará el trabajo. SI NO

El trabajador alternativo se niega, se suspende la tarea y pasa a la gerencia. SI NO

Nombre y firma del Jefe / Supervisor del área.

Nombre y firma miembros del equipo de investigación.

Nombre y firma de trabajadores: reportante y

alternativo.
Observaciones: