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Hemofilia

La hemofilia es una enfermedad gentica recesiva relacionada con el cromosoma X que consiste en la dificultad de la sangre para coagularse adecuadamente. Se caracteriza por la aparicin de hemorragias internas y externas debido a la deficiencia parcial de una protena coagulante denominada globulina antihemoflica (factor de coagulacin).

Caractersticas
Los factores de coagulacin son un grupo de protenas responsables de activar el proceso de coagulacin. Hay identificados 13 factores ( I, II, ..., XIII. El factor IV no ha sido asignado). Los factores de coagulacin actan en cascada, es decir, uno activa al siguiente; si se es deficitario de un factor, no se produce la coagulacin o se retrasa mucho.1 Cuando hay carencia o dficit de algn factor de coagulacin, la sangre tarda ms tiempo en formar el cogulo y, aunque llegue a formarse, no es consistente y no se forma un buen tapn para detener la hemorragia, por tanto, en los hemoflicos graves, incluso pequeas heridas pueden originar abundantes y hasta mortales prdidas de sangre. La agregacin plaquetaria no est alterada en los hemoflicos (el tiempo de sangrado de Ivy es normal). Tambin es patognomnico el hemartrosis (sangrado interno de las articulaciones), pues en ellas no se encuentra factor tisular, que es el desencadenante de la va extrnseca de la coagulacin, la nica que funciona en hemoflicos. Hay tres variedades de hemofilia: la hemofilia A, cuando hay un dficit del factor VIII de coagulacin, la hemofilia B, cuando hay un dficit del factor IX de coagulacin, y la C, que es el dficit del factor XI.

Historia de su descubrimiento
Antigedad

Los estudios ms antiguos datan desde el siglo II d.C., cuando rabinos judos se dieron cuenta de que algunos nios varones, cuando se les practicaba la circuncisin, sangraban mucho. Los rabinos descubrieron que estos problemas slo ocurran en ciertas familias, por lo que hicieron nuevos reglamentos para ayudar a estos nios que sangraban. El rabino Judah declar que un nio que tuviese hermanos mayores con problemas de sangrado no tena que ser circunciso y el rabino Simn Ben Gamaliel impidi que un nio fuese circunciso porque los hijos de las tres hermanas de la madre se haban desangrado hasta morir. Entre las referencias escritas posteriores merece destacar la descripcin de la enfermedad que hizo en el siglo XI un mdico rabe de Crdoba, Espaa, llamado Albucasn. En el siglo XII, otro rabino llamado Maimnides descubri que, si los nios tenan hemofilia, eran las madres las que la transmitan. Entonces hizo una ley nueva: si una

madre tena hijos con este problema de sangrado y ella se volva a casar, ninguno de sus nuevos descendientes varones deberan ser circuncisos. La primera referencia en Centro Europa se da en Italia, en 1525, por Alejandro Benedicto.
Edad moderna

En 1800, un mdico americano llamado John C. Otto hizo su primer estudio sobre familias hemoflicas, y en el ao 1803 descubri la gentica de la hemofilia "A". Encontr que madres sin problema de sangrado podan transmitir hemofilia a sus hijos, y sus hijas podan transmitir a sus nietos y bisnietos. En 1928, el Dr. Hopff describe la enfermedad por primera vez con la palabra hemofilia. El caso ms famoso de la hemofilia fue el del ltimo zarevich de Rusia: Alexis Nikolyevich Romnov, pasado por su madre transmisora, Alejandra Feodorovna Romanov, nieta de la reina Victoria de Inglaterra, transmisora tambin de esta enfermedad. Tambin, destacan los casos de hemofilia en la realeza espaola en los hijos de Alfonso XIII y la reina Victoria Eugenia, nieta tambin de la reina Victoria de Inglaterra, y que afectaron profundamente a la monarqua espaola.

Diagnstico
El diagnstico del tipo de hemofilia y su nivel de gravedad se hace mediante la historia clnica y un anlisis de sangre para la medicin, en el laboratorio, a travs de pruebas especiales de coagulacin, de los grados de los diferentes factores. El objetivo es establecer la severidad de la enfermedad y decidir el tratamiento ms adecuado a seguir por el paciente.

Sntomas
La caracterstica principal de la Hemofilia A y B es la hemartrosis y el sangrado prolongado espontneo. Las hemorragias ms graves son las que se producen en articulaciones, cerebro, ojo, lengua, garganta, riones, hemorragias digestivas, genitales, etc. La manifestacin clnica ms frecuente en los hemoflicos es la hemartrosis, sangrado intraarticular que afecta especialmente a las articulaciones de un solo eje como la rodilla, el codo o el tobillo. Si se produce una hemartrosis en repetidas ocasiones en una articulacin, se origina una deformidad y atrofia muscular llamada Artropata hemoflica.2

Causas
En cada clula hay 46 cromosomas: la mitad la recibimos como herencia de la madre y la otra mitad del padre. Los cromosomas contienen las instrucciones necesarias para ordenar a las clulas cmo fabricar las protenas que el organismo requiere para su

funcionamiento. Estas instrucciones se encuentran contenidas en pequeas formaciones que se llaman genes, constituidos de ADN, que son la estructura bsica de la vida. Los cromosomas vienen en pares, por lo que tenemos dos copias de todos nuestros genes; si hay algn dao en algn gen o un cromosoma, hay una copia de respaldo de ese gen o cromosoma que podr cumplir las funciones normalmente. Pero hay una excepcin, los cromosomas sexuales: X e Y. El sexo femenino est determinado por dos cromosomas X (XX), y el sexo masculino tiene un cromosoma X y un Y (XY). El cromosoma X contiene muchos genes que son comunes a ambos sexos, como los genes para la produccin del factor VIII y el factor IX, relacionado con la coagulacin sangunea. La mujer tiene dos copias de esos genes especficos mientras que los varones slo uno. Si el varn hereda un cromosoma con un gen daado del factor VIII, es el nico gen que recibe y no tiene informacin de respaldo, por lo que no podr producir ese factor de coagulacin. Esta anomala hereditaria se manifiesta en las mujeres, pero en muy bajo porcentaje, ya que las mujeres normalmente son portadoras del gen, igualmente estn expuestas a sus consecuencias, ya que para manifestar la enfermedad necesitaran dos copias defectuosas, cosa muy poco probable. Actualmente, en Espaa, la incidencia de personas nacidas con hemofilia es una de cada 15.000.

Tratamiento
No hay en la actualidad ningn tratamiento curativo disponible y lo nico que se puede hacer es corregir la tendencia hemorrgica administrando por va intravenosa el factor de coagulacin que falta, el factor VIII o el IX. El tratamiento sustitutivo supuso un avance importantsimo tanto para la calidad de vida como para la supervivencia de los pacientes. La obtencin de factores de coagulacin a partir de plasma humano dio lugar, en muchas ocasiones, a la transmisin de virus, sobre todo el VIH (SIDA) en los aos 80, lo que signific un grave retroceso en la vida de los hemoflicos. A mediados de esa misma dcada se introdujeron los primeros mtodos de inactivacin viral en los concentrados liofilizados, transformndolos en productos mucho ms seguros. Actualmente, los concentrados liofilizados de doble inactivacin viral constituyen derivados del plasma ms seguros y se estn evaluando e introduciendo constantemente tecnologa de punta en estos productos que permitan inactivar nuevos virus y otros agentes infecciosos, como los priones, que podran representar una amenaza para los que utilizan productos derivados del plasma humano. En los ltimos aos, el desarrollo de la ingeniera gentica ha hecho posible iniciar una nueva era en el tratamiento de la enfermedad. Desde hace unos pocos aos, se han desarrollado preparados ms puros de los factores de coagulacin, sin necesidad de plasma humano. El factor VIII recombinante, el ms masificado, se produce a partir de

clulas cultivadas en laboratorio. La Federacin Mundial de Hemofilia recomienda el uso de productos recombinantes, ya que garantizan una mayor seguridad con la misma eficacia que los productos plasmticos. Existen enormes expectativas de tratamiento mediante terapia gnica, que consiste en la introduccin de genes en clulas determinadas del paciente que sean capaces de combinarse con el material gentico existente, aportando la informacin que falta para fabricar la protena deficitaria causante de la enfermedad. El objetivo de la fisioterapia en el tratamiento de la hemofilia, como profilaxis, es aconsejar y programar actividades fsicas y deportes con riesgos mnimos, que prevengan la aparicin de lesiones msculo - esquelticas consecutivas a una deficiente condicin fsica. Por otra parte, respecto al tratamiento de lesiones, la fisioterapia muestra su colaboracin y su resolucin del episodio hemorrgico, acta sobre la inflamacin, disminuye el dolor y recupera la funcin perdida, procurando evitar o disminuir las secuelas. Hay dos tipos de tratamiento: Profilaxis (el enfermo se inyecta por va intravenosa su medicina correspondiente varias veces a la semana), o a demanda (el enfermo se inyecta la medicina cada vez que se produce una hemorragia).

Pronstico
Hoy en da la supervivencia de un hemoflico es alta, gracias al suministro por va intravenosa del factor antihemoflico. Las personas que padecen esta enfermedad pueden llevar una vida completamente normal con un tratamiento adecuado.

Directrices de actuacin con pacientes hemoflicos


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Nunca suministrar cido acetilsaliclico a un paciente con hemofilia. Est totalmente contraindicada la inyeccin intramuscular. Cobertura hemosttica con factor.

Situaciones que requieren acudir al hospital


Es importante saber cundo se debe ir al hospital y con quin se puede contactar para consultar acerca de un problema de hemorragia antes de que se presente. Determinadas circunstancias personales o condiciones locales por proximidad a un centro especializado, pueden modificar la posibilidad de obtener asistencia hospitalaria, pero todas estas situaciones son las que precisan una consulta rpida y un tratamiento inmediato:
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Dolor en articulaciones o msculos. No esperar a que la hinchazn sea visible. Hemorragia externa que no puede ser detenida o que recurre despus de un tratamiento de primeros auxilios.

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Sangre en la orina o en las heces. Despus de una cada con golpe en la cabeza u otra lesin en la cabeza, o si existe dolor de cabeza o nuseas y vmitos prolongados sin causa justificada. Hemorragia o hinchazn en la zona alrededor del cuello. Dolor abdominal inexplicable. Es importante a la hora de llegar a un centro hospitalario, decir la condicin de hemofilia y preguntar por el hematlogo del centro

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Herencia
Las hemofilia A y la hemofilia B son de herencia gonosmica (sexual, ligada al cromosoma X); el gen alterado en la hemofilia A se localiza en el locus Xq28, y el de la hemofilia B, en Xq27.1 q27.2. A continuacin hay dos ejemplos de cmo se hereda el gen de la hemofilia.
Modelo de herencia de la hemofilia: Ejemplo 1

El diagrama muestra un ejemplo de cmo se hereda el gen de la hemofilia. En este ejemplo, el padre no tiene hemofilia (es decir, sus cromosomas X y Y son normales). La madre es portadora de la hemofilia (es decir, tiene un cromosoma X anormal y un cromosoma X normal).

Cada una de las hijas tiene una probabilidad del 50 por ciento de heredar el gen anormal de su madre y ser portadora de la enfermedad. Cada uno de los hijos varones tiene una probabilidad del 50 por ciento de heredar el gen anormal de su madre y sufrir hemofilia.
Modelo de herencia de la hemofilia: Ejemplo 2

El diagrama muestra un ejemplo de cmo se hereda el gen de la hemofilia. En este ejemplo, el padre tiene hemofilia (es decir, su cromosoma X es anormal). La madre no es portadora de la hemofilia (es decir, tiene dos cromosomas X normales). Cada una de las hijas heredar el gen anormal de su padre y ser portadora de la enfermedad. Ninguno de los hijos varones heredar el gen anormal de su padre y, por lo tanto, ninguno tendr hemofilia. Por lo general, las mujeres portadoras no tienen problemas de sangrado porque tienen suficientes factores de coagulacin debido a la presencia de un cromosoma X normal. Muy raras veces nace una nia con hemofilia. Esto puede suceder si el padre tiene hemofilia y la madre es portadora de la enfermedad. Algunos varones que tienen hemofilia nacen de madres que no son portadoras. En estos casos ha ocurrido una mutacin (un cambio al azar) en el gen cuando el gen pas al nio. As pues, tiene una prevalencia mucho mayor en los varones, donde acta como carcter holndrico:

Con un padre hemoflico y madre sana no portadora: el 100% de sus hijas sern portadoras sanas (heredan el alelo mutado del padre), y el 100% de los hijos sern sanos no portadores (no tienen de quin recibir el X mutado). Con un padre hemoflico y madre sana portadora (heterocigota): el 50% de las hijas sern portadoras sanas y el 50% de las hijas sern hemoflicas. En cuanto a los hijos varones, el 50% sern hemoflicos (pues reciben un nico X materno, que en este caso es el mutado) y el 50% sern sanos no portadores (han recibido el X sin defecto). Con un padre sano* y madre portadora sana: el 50% de las hijas sern sanas no portadoras, y el 50% sern sanas portadoras. En cuanto a los hijos varones, al igual que en el caso anterior, el 50% sern hemoflicos y el 50% sern sanos no portadores.

La hemofilia C es de herencia autosmica recesiva, con igual frecuencia en ambos sexos. *Ntese que no cabe la posibilidad de un varn portador La hemofilia es una afeccin que padecen casi exclusivamente los varones, y casi todos los hemoflicos son hijos de madres sanas, portadoras del gen, es decir que en sus antepasados existi algn hemoflico, pero en casi un tercio de los pacientes ha ocurrido sin que haya un historial familiar. En estos casos, la hemofilia es producida por una mutacin en el gen de la madre o del nio. La enfermedad ha sido especialmente estudiada porque afecta a gran parte de las familias reales europeas, por lo menos aquellas cuyos miembros descienden de la reina Victoria de Inglaterra quien transmiti la hemofilia a uno de sus hijos (que falleci de hemorragia interna tras una cada) y a al menos a dos de sus hijas que fueron las que extendieron la enfermedad por las familias reales europeas. No se conocan casos de hemofilia entre los antepasados de la reina Victoria y esto era normal, se supone que la enfermedad apareci por mutacin de uno de los alelos normales de sta.

Asesoramiento gentico
En las familias en las que algn miembro se encuentre afectado es importante detectar las mujeres con riesgo de ser portadoras y realizar el asesoramiento gentico. Lo ideal es realizar este asesoramiento antes de que cualquier mujer con riesgo de la familia se plantee tener descendencia. El asesoramiento debe considerar dos aspectos: los datos que indican la gravedad de las manifestaciones hemorrgicas y el conocimiento de que las mujeres de una familia con pacientes hemoflicos son portadoras de la enfermedad. La familia debe conocer las implicaciones de la enfermedad, cmo se hereda, la probabilidad de que vuelva a suceder y las alternativas que existen. El asesoramiento gentico debe ser un proceso educativo e informativo, pero de ningn modo impositivo.