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    Alejandro Guardia D
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    Este documento es una solicitud para un seguro de hospitalización, cirugía y maternidad (HCM) o una indemnización de vida para empleados docentes, administrativos u obreros de una universidad. Contiene secciones para los datos personales del trabajador, su cónyuge e hijos beneficiarios y requiere las firmas del trabajador y la coordinación de bienestar.

    Descripción original:

    Manual

    Título original

    1553171774_8f94d729a0

    Derechos de autor

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    de 1

    SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD (H.C.M.

    )
    E INDEMNIZACIÓN DE VIDA
    TIPO DE SOLICITUD
    INCLUSIÓN EXCLUSIÓN INDEMNIZACIÓN

    PERSONAL
    DOCENTE: ADMINISTRATIVO: OBRERO:
    ACTIVO CONTRATADO PENSIONADO JUBILADO SOBREVIVIENTE

    DATOS DEL TRABAJADOR


    Apellidos y Nombres: Fecha de Solicitud
    Día: Mes: Año:
    Fecha de DEDICACION
    C.I. Nro:
    Nacimiento:

    Cargo: Vicerrectorado: N° Teléfono:

    DATOS DEL CÓNYUGE


    C.I. Nro:
    Apellidos y Nombres:

    Cargo: Institución donde labora: N° Teléfono:

    DATOS DE LOS BENEFICIARIOS


    Fecha de Indemnización %
    Apellido y Nombre C.I. Sexo Parentesco
    Nacimiento

    Firma Firma y Sello


    Trabajador Coordinación de Bienestar

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