PASE

FOLIO:
ESTADO: SAN LUIS POTOSÍ
LOCALIDAD/MUNICIPIO: SAN LUIS POTOSÍ - SOLEDAD DE GRACIANO SÁNCHEZ
4078
FECHA:
LA TARJETA MOVILIZADORA

FORMATO ÚNICO PARA BECAS DE TRANSPORTE

DATOS DEL BENEFICIARIO

TRÁMITE SOLICITUD DE BECA

REPOSICIÓN DE TARJETA
PARA BECA
ENTREGA DE TARJETA
PARA BECA X REPOSICIÓN DE
DATOS EN EL PADRÓN

INSTITUCIÓN EDUCATIVA MATRÍCULA/ID DEL ALUMNO

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍ 310748

NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LAURA ANGELICA MORALES ROCHA

EDAD: FECHA DE NACIMIENTO ESTADO DE NACIMIENTO
GÉNERO M X H 22 18/09/2000 SAN LUIS POTOSÍ
TELÉFONO FIJO TELÉFONO MÓVIL CLAVE DE ELECTOR

0 4443998243
CURP CORREO ELECTRÓNICO

MORL000918MSPRCRA8 laura_mora14@hotmail.com
DOMICILIO Y NUMERO EXTERIOR E INTERIOR COLONIA C.P.

REAL DE MONTE ext: 104 A FRACC. OBISPADO 78396

X
RUTAS DE TRANSPORTE QUE UTILIZA ¿CUANTAS VECES USAS EL
1 2 3 4 5 Ó MÁS
RUTA 27, RUTA 30, RUTA 25 TRANSPORTE PÚBLICO AL DÍA?

DATOS DE LA TARJETA

ENTREGA POR LA INSTITUCIÓN RECIBE EL BENEFICIARIO

NOMBRE COMPLETO
NOMBRE COMPLETO
LAURA ANGELICA MORALES ROCHA
CURP
FIRMA
MORL000918MSPRCRA8
FIRMA

X
NÚMERO DE TARJETA
TIPO DE TARJETA QUE RECIBE MI PASE ESTUDIANTE PÚBLICO GENERAL
Marque con una X
5064520590236237

ACUSE DE RECIBO

PASE
ESTADO:
SAN LUIS POTOSÍ
LOCALIDAD/MUNICIPIO:
SAN LUIS POTOSÍ - SOLEDAD DE GRACIANO SÁNCHEZ
FOLIO:
4078
LA TARJETA MOVILIZADORA
FECHA:

TRÁMITE SOLICITUD DE BECA

REPOSICIÓN DE TARJETA
PARA BECA
ENTREGA DE TARJETA
PARA BECA X REPOSICIÓN DE
DATOS EN EL PADRÓN

INSTITUCIÓN EDUCATIVA MATRÍCULA/ID DEL ALUMNO

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍ 310748

ENTREGA POR LA INSTITUCIÓN RECIBE EL BENEFICIARIO

NOMBRE COMPLETO
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LAURA ANGELICA MORALES ROCHA
CURP
FIRMA
MORL000918MSPRCRA8
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NÚMERO DE TARJETA
TIPO DE TARJETA QUE RECIBE MI PASE ESTUDIANTE PÚBLICO GENERAL
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5064520590236237

SOLICITUD

Por medio de la presente manifiesto de manera personal y directa que mis datos son correctos, por lo que solicito mi incorporación al programa antes señalado, ya que cumplo
con los requisitos establecidos en la normatividad aplicable, misma a la que me obligo a dar cumplimiento. Asimismo, manifiesto que de manera libre e informada otorgo mi FIRMA
consentimiento para el tratamiento de mis datos personales, autorizando expresamente su inclusión en el padrón que determine la Secretaría de Comunicaciones y
Transportes.
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