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GUÍA DE REFERENCIA RÁPIDA PARA Vigente desde:

EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE 09-12-2022
LA HEMORRAGIA OBSTETRICA. Código: GI-GR-020
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1. OBJETIVO
Presentar una guía de consulta al talento humano asistencial para Diagnosticar y controlar oportunamente las
complicaciones hemorrágicas asociadas al embarazo a través de la disposición oportuna del tratamiento
adecuado y de las referencias pertinentes a instituciones de mayor complejidad cuando se requiera.
Establecer los parámetros mínimos de calidad, con racionalidad científica, para dar respuesta a los derechos de
las mujeres gestantes, disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal existentes en el país.

2. ALCANCE
Este documento se encuentra dirigido a médicos generales y especializados, así mismo al talento humano
administrativo involucrado en todo el proceso de atención de pacientes gestantes.

3. JUSTIFICACIÓN
Las complicaciones hemorrágicas durante el embarazo o el parto representan la tercera causa de la morbilidad
y mortalidad materna. Con la implementación de esta guía se pretende establecer los parámetros mínimos de
calidad, con racionalidad científica, para dar respuesta a los derechos de las mujeres gestantes, disminuir las
tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal existentes en el país.

4. POBLACIÓN OBJETO
Todas las mujeres afiliadas a los regímenes contributivo y subsidiado que presenten cualquier complicación
hemorrágica durante su embarazo o parto.

5. DESCRIPCIÓN DE LA GUÍA

5.1. DEFINICIÓN

5.1.1. Hemorragias De La Primera Mitad Del Embarazo.

El aborto es la más importante de las hemorragias de este período, siguen en su orden el embarazo
ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional.
→ Aborto: Se define como la terminación del embarazo antes de las 20 semanas o con un peso
fetal menor a 500grm. Es un proceso evolutivo que comienza con la amenaza de aborto y
termina con la expulsión parcial o total del contenido uterino.

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TIPO DE
DEFINICIÓN MANEJO
ABORTO
Su manejo puede ser ambulatorio con las siguientes
recomendaciones:
✓ Reposo en cama por 48 horas inicialmente.
Se presenta como una hemorragia
✓ Explicar la importancia de evitar la actividad sexual
Amenaza de escasa de varios días de evolución, con
✓ Hacer tratamiento médico de la causa y las
Aborto dolor hipogástrico leve o moderado y
patologías asociadas.
cuello cerrado.
✓ Realizar control ecográfico a las 48 horas.
✓ Consultar a urgencias en caso de presencia de signos
y síntomas de alarma.
Manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes
actividades:
Existe un aumento progresivo del dolor,
Aborto ✓ Suspender la vía oral.
de las contracciones o de la hemorragia,
inevitable ✓ Suministrar líquidos endovenosos.
comienzo de la dilatación del cuello
✓ Suministrar sedación y analgésicos.
uterino.
✓ Hacer legrado uterino.
Manejo debe ser hospitalario (corta estancia,
dependiendo de las condiciones de la paciente) e incluye
las siguientes actividades:
Aborto ✓ Realizar control de signos vitales.
Presencia de sangrado profuso,
Incompleto ✓ Suspender la vía oral durante 6 horas.
modificación del cérvix y expulsión de
✓ Suministrar líquidos endovenosos.
tejidos fetales, placentarios o líquido
✓ Suministrar sedación y oxitócicos.
amniótico
✓ realizar legrado uterino.
Cursa con la expulsión completa del
Aborto feto, placenta y membranas, con Su manejo puede ser ambulatorio y requiere solicitar
Completo disminución posterior de la hemorragia ecografía preferiblemente transvaginal.
y el dolor.
Caracterizado por la retención, en la Su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes
Aborto cavidad uterina, de un embrión o feto actividades:
Retenido muerto (incluyendo el embarazo ✓ Solicitar ecografía.
anembrionado) ✓ Utilizar uterotónicos y hacer evacuación uterina.
Su manejo debe ser hospitalario e incluye las siguientes
actividades:
✓ En primer lugar se debe hacer una reanimación
infección del útero y/o de los anexos,
hemodinámica de la paciente.
que se presenta
✓ Se deben considerar las pautas de manejo de sepsis.
después de un aborto espontáneo,
Aborto Séptico ✓ Utilización de esquemas antibióticos que cubran un
terapéutico o inducido.
amplio espectro, los que se utilizan con mayor
La infección pos-aborto
frecuencia son:
es un proceso ascendente
▪ Penicilina cristalina 5 millones IV c/4horas +
Metronidazol 500 mg VO cada 8 horas. (o IV, si la
paciente no tolera la VO).

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TIPO DE
DEFINICIÓN MANEJO
ABORTO
▪ Clindamicina 600 mg IV C/6horas +
Aminoglucósido, gentamicina 240 mg IV C/día o
Amikacina 1 g IV C/día
Perdida
cuando se han presentado dos o más Su manejo debe enfocarse a identificar tratar las causas
recurrente de la
abortos espontáneos y consecutivos que lo producen.
gestación

→ Embarazo Ectópico: La implantación se efectúa fuera de la cavidad endometrial, siendo la más

frecuente en la trompa de Falopio. El diagnóstico depende de la localización, el tiempo de
evolución y los factores asociados; como medidas de apoyo al diagnóstico están la prueba de
embarazo cuantitativa, fracción Beta de Gonadotrofina Coriónica Humana (B-GCH), la ecografía
y la laparoscopia.
Siempre se requiere remitir la paciente para manejo intrahospitalario en un nivel de mayor
complejidad.
El tratamiento médico se realiza con metotrexate.
Este tratamiento está reservado a centros
asistenciales de alta complejidad. Sus objetivos
son tratar de conservar la trompa funcionante y
evitar los riesgos ycostos del tratamiento
quirúrgico.
Médico

En todos los casos se requiere hospitalización de

la paciente, seguimiento clínico estricto y
Tratamiento del seguimiento con determinación semanal de la
Embarazo ßHGC hasta que se encuentre < 5 mUI/m.
Ectópico

Embarazo ectópico roto, hipotensión, anemia,

dolor persistente por mas de 24 horas o diámetro
Quirúrgico del saco gestacional por ultrasonido mayor de 4
cm.

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Tomado de: (Ramírez et al., n.d.)

TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTÓPICO CON METOTREXATE

Tomado de: (Ramírez et al., n.d.)

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El Metotrexato se debe administrar en dosis única, dosis variable o por inyección directa en el sitio
de implantación.
DOSIS ÚNICA DOSIS VARIABLE INYECCIÓN DIRECTA
Administrar 1 mg/Kg de
metotrexate vía intramuscular
en días alternos, intercalados Altas dosis de metotrexate en
Administrar metotrexato a la
con 0.1 mg/Kg de Ácido el sitio de implantación del
dosis de 50 mg/m2 de
folínico de rescate por vía ectópico bajo guía de
superficie corporal por vía
intramuscular (Metotrexate ultrasonido o por
intramuscular
en los días 1,3,5 y 7 y laparoscopia.
Leucovorin en los días 2,4,6 y
8).
Fuente: (Ramírez et al., n.d.)
5.1.2. Hemorragias De La Segunda Mitad Del Embarazo
Dentro de este grupo de hemorragias encontramos la placenta previa, desprendimiento
prematuro de placenta y ruptura uterina.
DESPRENDIMIENTO
PLACENTA PREVIA PREMATURO DE PLACENTA RUPTURA UTERINA
(ABRUPTIO PLACENTA)
Es la separación total o parcial Se produce por el desgarro del
La implantación de la placenta
de la placenta que está útero intacto o por
se da en el segmento uterino
normalmente insertada. Se dehiscencia de una cicatriz;
inferior. se caracteriza por
caracteriza por dolor intenso puede ocurrir durante el
genitorragía sin dolor y sin
persistente acompañado de último trimestre del
causa aparente durante el
hipertonía uterina y embarazo, el trabajo del parto
tercer trimestre de gestación.
genitorragía. o durante el parto.

5.1.3. Hemorragia Del Postparto

La Hemorragia Primaria Postparto se define como Puerperio inmediato con sangrado vaginal de
más de 500 ml por parto vaginal o más de 1.000 ml poscesárea o menor con signos de choque (o
sangrado vaginal persistente y continuo o sangrado repentino abundante con presencia de
inestabilidad hemodinámica) en el puerperio inmediato.(MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN
SOCIAL RESOLUCIÓN NÚMERO 3280 DE 2018, n.d.).
La hemorragia postparto puede clasificarse en primaria o secundaria según el tiempo de evolución
de la misma. (Roberto, n.d.)

→ Hemorragia postparto primaria: Ocurre en las primeras 24 horas del postparto. Generalmente
en las dos primeras horas, es la más frecuente y grave.

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→ Hemorragia postparto secundaria: Ocurre después de las 24 horas y/o hasta la semana 12
postparto. Puede ser causada por retención de restos ovulares e infecciones.

5.1.3.1. Causas y Factores de Riesgos Para Hemorragia Posparto.

Tomado de: (Petro et al., 2014)

En primer lugar, se deberá garantizar durante la atención del parto el manejo activo del
alumbramiento que incluye:
• Al minuto después del nacimiento palpar el abdomen para descartar la presencia de
otro feto y administrar un medicamento uterotónico:
• Administrar oxitocina 10 UI por vía intramuscular como medicamento de elección para
profilaxis durante el alumbramiento en mujeres que tengan parto por vía vaginal.
• Cuando exista un acceso venoso permeable, puede administrarse oxitocina 5 UI o 10 UI
en infusión lenta diluida en 10 ml de cristaloides en un tiempo no inferior a 3 minutos.
• Se recomienda el uso de 600 mcg de misoprostol por vía sublingual para profilaxis
durante el alumbramiento cuando la oxitocina no esté disponible. No se recomienda la
administración por vía intrarectal.
• Tracción controlada del cordón.
• Realizar pinzamiento de acuerdo con los criterios definidos en la sección de
alumbramiento.
• Verificar cada 15 minutos que el útero esté contraído.
En mujeres con parto por cesárea, adicionar una infusión de 30 UI de Oxitocina en 500 mL de
cristaloides para pasar en 4 horas, inmediatamente después de la administración del bolo inicial de
5 UI de Oxitocina.
Tomado de: (MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL RESOLUCIÓN NÚMERO 3280 DE 2018, n.d.)

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5.1.3.2. Diagnóstico y Clasificación del Choque Hipovolémico.

Una vez se identifica que la paciente cursa con hemorragia postparto, se deberá determinar el grado
de choque en el que se encuentra, para poder iniciar el manejo oportuno en cada caso.
El choque es muy fácil de identificar en los casos extremos, pero se convierte en un reto cuando se
encuentra en sus fases iniciales. Se recomienda clasificar el choque de acuerdo con el peor
parámetro encontrado. Los parámetros a tener en cuenta para su clasificación son: sensorio,
perfusión, pulso y presión arterial los cuales se encuentran estrechamente relacionados con el grado
de pérdida sanguínea. (Petro et al., 2014)

Tomado de (MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL RESOLUCIÓN NÚMERO 3280 DE 2018, n.d.)

5.1.3.3. Manejo de Hemorragia Posparto/ Código Rojo.

Los principios de manejo de esta patología deben ser: 1. Reposición adecuada de cristaloides de
acuerdo con la clasificación del estadio de choque; 2. Considerar coagulación intravascular
diseminada por consumo después de una hora de choque. 3.Decisión oportuna del manejo
quirúrgico.
Código Rojo: Consiste en crear un esquema de trabajo organizado, de tal manera que cuando se
presente una hemorragia obstétrica le permita al equipo asistencial seguir los pasos indicados sin
desviarse del objetivo, trabajar de manera ordenada y coordinada, y que pueda ser replicado en

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cada situación específica, logrando así disminuir la morbimortalidad generada por esta causa. (Petro
et al., 2014)
Secuencia Temporal del Código Rojo
Minuto 0: activación: En este tiempo se deberá activar el código rojo y realizar la clasificación del
choque.
Minuto 1 a 20: reanimación
• Oxígeno por cánula a 3 L/min
• Canalizar 2 venas calibre grueso, catéter 14 o 16.
• Tomar muestras (CH, hemoclasificación, TP, TPT, fibrinógeno).
• Iniciar infusión de 500 mL de cristaloides calientes y continuar con bolos de 300 a 500 cm3
de acuerdo con la respuesta hemodinámica.
• Pasar sonda vesical a cistoflo para drenaje vesical y cuantificar diuresis.
• Realizar masaje uterino.
• Revisión uterina: establezca diagnóstico etiológico (Nemotecnia 4 Ts).
• Aplicar medicamentos de primera línea: oxitocina, misoprostol, metilergonovina
− Oxitocina: a 40 U diluidas en 500 mL de cristaloides (para pasar en 4 horas a 125
mL/hora)
− Metilergonovina amp. x 0,2 mg: 1 ampolla IM (contraindicada en pacientes con
trastornos, hipertensivos).
− Misoprostol tabletas x 200 mcg 5 tabletas intrarrectales

• Evitar la hipotermia con sábanas o mantas precalentadas y la administración de todos los

líquidos endovenosos
• Mantener informada a la familia.
• Reevaluar a la paciente a los 30 minutos buscando los siguientes signos de respuesta
hemodinámica:
➢ Pulso que se estabiliza (FC menor de 90 latidos por minuto)
➢ Presión arterial en aumento (TAS >100 mm de Hg)
➢ Mejoría del estado mental (menor confusión y ansiedad)
➢ Gasto urinario en aumento (> 30 ml por hora)
• Aplicar traje antichoque no neumático.
• Aplicar ácido tranexámico dentro de las primeras 3 horas posteriores al parto, a dosis fija
de 1 gr (100 mg/ml) IV a velocidad de 1ml por minuto, con una segunda dosis de 1gr IV si el
sangrado continuo después de 30 minutos o si el sangrado reaparece dentro de las 24 horas
de aplicada la primera dosis.

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Tiempo 20 a 60 minutos: Estabilización

• Mantener la reposición de líquidos necesarios para mejorar la perfusión y recuperación
hemodinámica.
• Auscultar pulmón para detectar sobrecarga de volumen.
• Monitoreo de los signos de perfusión como estado de conciencia, llenado capilar, FC, TA y
diuresis.
Una resucitación adecuada requiere la evaluación continua de la respuesta mediante la vigilancia
de los signos clínicos y los controles seriados hematológicos, bioquímicos y metabólicos. (Roberto,
n.d.)

Tiempo 60 minutos. Manejo avanzado

• Si después de una hora continúa el sangrado y la hipoperfusión se debe sospechar la
instalación de una CID.
• Solicitar la participación de clínico y hematólogo, reevaluar valores de coagulación para
manejo adecuado de la CID.
• Para el tratamiento quirúrgico asegurar plaquetas superiores a 50.000/ml.
• Usar plasma fresco congelado si TP y KPTT son 1,5 mayor a valor inicial y/o crio precipitados.
• Evaluar estado ácido-base, gases en sangre, ionograma y la oxigenación.
Mantener monitoreo de criterios clínicos de choque.
En caso que la paciente responda al manejo instaurado, entendiéndose como mejoría del cuadro
disminución del sangrado y estabilidad hemodinámica, el cual se deberá evaluar con la tabla de
respuesta al tratamiento de choque.
• Vigile el sangrado vaginal y el tono uterino cada 15 minutos, durante 4 horas.
• Evalúe signos de perfusión (sensorio, llenado, oximetría, pulso y tensión arterial,cada 15
minutos).
• Si fue una hemorragia por atonía, vigile el tono uterino cada 15 minutos.
• Continúe los líquidos IV a razón de 200 mL/hora.
• Continúe los uterotónicos por 24 horas; si fue una atonía: 10 unidades de oxitocina en cada
500 cm3 de L. Ringer.
• Mantenga la oxigenación.
• Defina la transfusión si es necesario (hemoglobina <7 g/dL, índice de choque mayor a 1 o
según criterio clínico).
• Aplicación de antibiótico profiláctico de acuerdo con el protocolo institucional.

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6. FLUJOGRAMA

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7. BIBLIOGRAFÍA.

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL RESOLUCIÓN NÚMERO 3280 DE 2018. (n.d.).

Petro, G. F., Alcalde Mayor De Bogotá, U., Mauricio, D. C., Bustamante García, A., García, G. R.,
Graciela, E., Echeverri, M., Aponte, C. P., Cabrera, T. V., Profesional Especializada Grupo, S.,
Perinatal, M., Caro, J. E. C., Galindo, A. G., Ii, A., Becerra, V., Alba, R. N., Romero, M. J.,
Marcela, C., Becerra, V., … Perinatal, G. M. (2014). Guía de hemorragia posparto Código Rojo
Periodo de investigación y desarrollo de la Guía (2013).
Ramírez, V. G., Alberto, M., & García, B. (n.d.). COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS ASOCIADAS AL
EMBARAZO.
Roberto. (n.d.). “HEMORRAGIA POSTPARTO.”

CONTROL DE CAMBIOS
VERSIÓN FECHA DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO

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