CONTRATISTAS: GRUPSOR E. I. R. L.

PROYECTO: "MANTENIMIENTO PERIODICO Y RUTINARIO DE LOS CAMINOS

VECINALES TRAMOS: 0332 - CHAUPIMAYO B - SAN PABLO - SAN JUAN, - 0334 - EMP. PE -
288 QUEBRADA SAN JACINTO - LA VICTORIA - PACCHAC CHICO - PACCHAC PLAYA - , - 0335
- EMP. PE - 288 - SALASPAMPA - ARANJUEZ - HUAYNAPATA - PTA CARRETERA - CASETA DE
ANTENA - 0336 - EMP. CU - 804 (SAMBARAY) - PINTOBAMBA - ISILLUYOC.0330 - E-28
MASAPATA BAJA - MASAPATA ALTA - HUAYLLAPATA, – DEPARTAMENTO DEL CUSCO”
CODIGO:
REVISIÓN: 1

FORMATO N°002
CONTROL DE ENTREGA EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (E.P.P.)
Yo, ………………………………………………………………………………………………; Identificado con
DNI:……………………… declaro haber recibido del GRUPO SORIA E. I. R. L., a través del proyecto:
"MANTENIMIENTO PERIODICO Y RUTINARIO DE LOS CAMINOS VECINALES TRAMOS: 0332 - CHAUPIMAYO B - SAN PABLO -
SAN JUAN, - 0334 - EMP. PE - 288 QUEBRADA SAN JACINTO - LA VICTORIA - PACCHAC CHICO - PACCHAC PLAYA, - 0335 -
EMP. PE - 288 - SALASPAMPA - ARANJUEZ - HUAYNAPATA - PTA CARRETERA - CASETA DE ANTENA - 0336 - EMP. CU - 804
(SAMBARAY) - PINTOBAMBA - ISILLUYOC.0330 - E-28 MASAPATA BAJA - MASAPATA ALTA - HUAYLLAPATA, –
DEPARTAMENTO DEL CUSCO”, los EPP que se detallan líneas abajo, haber sido informado de los trabajos en los que
debo utilizar dichos EPP, así como haber recibido instrucciones para su correcto uso.
Lugar: Almacén del proyecto.

N.º DESCRIPCIÓN FECHA FIRMA HUELLA DIGITAL

1 PANTALON DRILL DE TRABAJO CON CINTAS

REFLECTIVA COLOR NARANJA

2 CAMISA DRILL DE TRABAJO CON CINTAS

REFLECTIVAS COLOR NARANJA

3 CASCO DE SEGURIDAD JOCKEY CON

BARBIQUEJO

4 LENTES DE SEGURIDAD

5 CORTAVIENTO PARA CASCO

6 TAPÓN DE OIDO REAJUSTABLE DE GOMA

TERMOPLÁSTICA TRIPLE FALANGE CON
CORDÓN

7 CALZADO DE SEGURIDAD DE CUERO CRUPÓN,

C/ PUNTA Y PLANTILLA DE ACERO

Responsable de Almacén/Responsable de Entrega de bienes de Residente de proyecto / Actividad /Responsable de Oficina/

oficina V.B. V.B.
 CONTRATISTAS: GRUPSOR E. I. R. L.
PROYECTO: "MANTENIMIENTO PERIODICO Y RUTINARIO DE LOS CAMINOS
VECINALES TRAMOS: 0332 - CHAUPIMAYO B - SAN PABLO - SAN JUAN, - 0334 - EMP. PE -
288 QUEBRADA SAN JACINTO - LA VICTORIA - PACCHAC CHICO - PACCHAC PLAYA - , - 0335
- EMP. PE - 288 - SALASPAMPA - ARANJUEZ - HUAYNAPATA - PTA CARRETERA - CASETA DE
ANTENA - 0336 - EMP. CU - 804 (SAMBARAY) - PINTOBAMBA - ISILLUYOC.0330 - E-28
MASAPATA BAJA - MASAPATA ALTA - HUAYLLAPATA, – DEPARTAMENTO DEL CUSCO”
CODIGO:
REVISIÓN: 1

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Responsable de Almacén/Responsable de Entrega de bienes de Residente de proyecto / Actividad /Responsable de Oficina/

oficina V.B. V.B.