Pagina |129 Capitulo 13. EVALUACION DE LA CONDICION FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO FISIOPATOLOGIA Durante el trabajo de parto todos los fetos deben ser monitorizados, ya que se encuentran en riesgo de desarrollar hipoxemia y acidemia. Durante las contracciones uterinas el flujo de sangre al espacio intervelloso desaparece transitoriamente, de modo que el intercambio gaseoso materno-fetal se reduce. Por otro lado, en caso de rotura de membranas se produce una disminucién en el liquido amniético que puede ‘ocasionar compresién del cordén umbilical. Los fetos sanos estan preparados para soportar estos episodios repetidos de reduccién de la oxigenacién, pero algunos de ellos (especialmente los prematuros o con restriccién de crecimiento) no toleran esta situacién y desarrollan hipoxemia, acidemia y potencialmente, dafo neurolégico, La monitorizaci6n fetal intraparto consiste en evaluar los cambios de la frecuencia cardiaca fetal en relacién a as contracciones uterinas durante el trabajo de parto, Su objetivo es detectar precozmente aquellos fetos en riesgo de hipoxemia y acidemia. Esto es posible, ya que, en respuesta a la hipoxia, os fetos presentan inicialmente taquicardia, luego desaceleraciones y finalmente bradicardi AUSCULTACION INTERMITENTE Este método se utiliza en embarazos de bajo riesgo y consiste en ] auscultar Ios latidos mediante el estetoscopio de Pinard (Figura 1) durante tun minuto después de una contraccién uterina, La auscultacién se repite cada. 115 minutos durante la fase de dilatacién y cada minutos durante lafase de “© ou » (© Auscultacién normal: 110-160 lpm (© Auscultacién anormal eure. + Basal $110 lpm Estetoscopiode Pinard + Basal2 160 lpm + Desaceleraciones MONITORIZACION ELECTRONICA FETAL INTRAPARTO (MEFI) 0 CARDIOTOCOGRAFIA (CTG) Corresponde a un monitoreo electrénico y un registro continuo de la frecuencia cardiaca fetal (linea superior) y contractilidad uterina (lines oe inferior) manteniendo un registro % grafico en un papel termosensible v si (Figura 2). €1 papel es centimetrado, cada par de cuadrados pequefios es un centimetro en el eje horizontal, y la velocidad del registro se efectia a 1 m/min Fewa2, Monitorisacién electric feta ntraparte(MEFI) Manual de Sbytetriciay Ginecologia Dr Jorye A Carvajal y Dra Ma Iyamel Barriga Décima Edicion:Pagina | 130 Det n de Uso de la Cardiotocografia (CTG) No todas las mujeres requieren cardiotocograffa (Figura 3). Se ha estudiado la eficacia y seguridad de la CTG v/s la auscultacién intermitente para monitoreo del bienestar fetal durante el trabajo de parto. £1 uso del CTG se relaciona con un aumento de la tasa de cesarea y de parto instrumental (f6rceps). El nico resultado perinatal que ha demostrado mejorfa con el uso del CTG es la tasa de convulsiones en el periado neonatal (reduccién en 50%). El uso del CTG, comparado con auscultacién intermitente no se asocia a reduccién de Apgar bajo o asfixia perinatal Las embarazadas sanas, sin factores de riesgo (materno o fetal), con embarazos de término, y trabajo de parto en evolucién ra esponténea sin anestesia peridural, y con un patrén normal de latidos cardiacos fetales pueden ser monitorizadas de modo seguro momma] con auscultacién intermitente. Por el contrario, —aquellas embarazadas con factores de riesgo, 0 que requieren manejo d | active del trabajo de parto, von deben ser monitorizadas Contin mediante la cardiotocografia Require N Como se observa en la figura 3, Factores ks si la auscultacién intermitente Figura muestra alteraciones, el resto Algortmo ve pcmitels dessin duro dl MEF para vnc dl bienestar feta rene del trabajo de parto se debe "toct par. ‘monitorizar con CT6. Factores de Riesgo: la deteccién en la paciente de los factores de riesgo presentados en la siguiente tabla, existentes previamente o que se desarrollan durante el trabajo de parto, hacen obligatorio el uso del CTG. Maternos Fetales Intraparto Cesérea previa RCF ‘Aceleracién ocitécica Preeclampsia Prematuridad Analgesia epidural Post término ‘OHA Sangrado vaginal RPO Doppler umbilical alterado Fiebre materna/ infeccién Induccién Embarazo miitiple Meconio Enfermedades médicas Isoinmunizacién Induccién Obesidad mérbida RPO prolongada Auscultacién intermitente alterada Caracteristicas técnicas de la cardiotocogratia Existen cinco caracteristicas de esta prueba que deben tenerse en cuenta al momento de su uso 0 interpretacién: © Elandlisis es visual. ‘© Se puede usar un electrodo cefilico (en cuero cabellude fetal) o doppler externo. Ambos tienen igual utlidad. La dindmica uterina y la frecuencia cardiaca fetal deben ser observadas. La evaluacién debe ser en el contexto de la situacién clinica, Los monitoreos son evolutivos. El andlisis e interpretacién que se hace en un momento dado sirve para predecir el estado de oxigenacién actual del feto, pero esto puede cambiar en el periodo siguiente (mejorar 0 empeorar) Manual de Sbytetriciay Ginecologia Dr Jorye A Carvajal y Dra Ma Iyamel Barriga Décima Edicion:Pagina 131 [ ‘© Normal - Sospechoso ~ Patolégico (clasificacién actual) Descripcién de los cinco parémetros del MEFly andlisis de su normalidad 41. Contracciones Uterinas: niimero de contracciones a uterinas en un periodo de 10 minutos (Figura 4). Se debe observar el comportamiento por 30. minutos y eventualmente hacer un promedio. Patrén de normalidad ee ee ‘© Normal: 4-5 contracciones uterinas/10 min. SSS © Alerado © Hiposistlia: <3 contracclones /10 mi 4 Taquisistolia:> 6 contraciones /10 min, Causas de Taquisistolia ‘crn de Akin rin a a ‘© Uso de misoprostol Uso de ocitocina DPPNI » CP (Desproporcién cefalopélvica) - Infeccin intraarnnistica Meconio 2. Frecuencia Cardiaca Basal: corresponde al promedio de la FCF expresada en latidos por minutos (lpm), excluyendo las aceleraciones y desaceleraciones (Figura 5). Se determina considerando una ventana de 10 minutos, en la que debe haber por lo menos 2 minutos de FCF estable,no ecesariamente continues. De lo contrario esta e$ ervontacuncs stam ier indeterminada, y debe considerarse la ventana previa, Patron de normalidad: ‘© Normal: 110-160 Ipm © Alterado: © Bradicardia: <110 lem ‘© Taquicardia: >160 Ipm ‘Causas de Bradicardi Causas de Taquicardia © Anestésicos © Fiebre materna © Hipotensién materna '* Infeccién intraamnistica (IIA). © Expulsivo ‘© Corioamnionitis © Taquisistolia © Betamiméticos '* Hipertonia © Hipoxia © DPPNI ‘® Movimientos fetales activos © Prolapso de cordén © Hipoxia Manual de Sbytetriciay Ginecologia Dr Jorye A Carvajal y Dra Ma Iyamel Barriga Décima Edicion:Pagina | 132 3. Variabilidad de la Frecuencia Basal: Es uno de los pardmetros més importantes (por su correlacién con el estado acido base fetal), y corresponde a fluctuaciones menores de la frecuencia basal que son irregulares en amplitud y frecuencia. Se mide, como se observa en esta ilustracién, estimando la diferencia en latidos promedio entre el nivel mayor y el menor de la fluctuacién en un minuto de trazado. Se determina en una ventana de 10 minutos, excluyendo—aceleracionesy desaceleraciones (Figura 6). ns Patron de normelidad © Normal: Variabilidad moderada: 6 -25 lpm © Alterado: © Variabilidad reducida: <5 Ipm ‘© Variabilidad marcada 0 saltatoria: >25 lpm Causa de Variabilidad Reducida: Se explica por disminucién de la actividad a nivel del SNC o falta de respuesta del SNA. Algunas de sus causas son’ (0 Administracin de Sulfato de magnesio ala madre ‘Administracién de Parasimpaticoliticos Anestesia general ‘Administracin de benzodiacepinas o barbituricos Uso de Cocaina Suefio fetal Hipoxia Hipoglicemia Alteraciones anatémicas del SNC (Ej: anencefalia, hidrocefalia, holoprosencefalia) Embarazo < 28 semanas (falta de madurez propia de la edad gestacional) 4. Aceleraciones: corresponden a aumentos transitorios y abruptos de Ia basal, iguales o mayores a 15 Ipm que duran 15 segundos 0 ims (Figura 7). En embarazos menores de 32 semanas, se define como un aumento de > 10 Ipm por 2 10 segundos. Se considera una aceleracién prolongada aquella que dura entre 2 2 10 ‘minutos, Un aumento que se mantiene por més de 10 minutos debe considerarse como un cambio de la FCB. Patrén de normalidad © Normal: presencia de aceleraciones. Una CTG con aceleraciones demuestra ausencia de hipoxemia/acidemia fetal. La ausencia de aceleraciones carece de significado cuando el resto de los parémetros son normals. Manual de Sbytetriciay Ginecologia Dr Jorye A Carvajal y Dra Ma Iyamel Barriga Décima Edicion:Pagina | 133, Figura. [MEF mostrando aceleraciones de la FCF 5. Desaceleraciones: corresponden a episodios transitorios de disminucién de la basal, guales 0 mayores @ 415 lpm que duran 15 0 més segundos. La CTG debe observarse durante 30 minutos para descubrir cual es el patrén —predominante de—_las. desaceleraciones, es decir el tipo de Deacenci pec desaceleraciones que se presenta en mas del 50% de las contracciones. Las desaceleraciones se clasifican en: '* Desaceleraciones periédicas o Precoces o Tardias '* Desaceleraciones variables © simples © Complejas © Otras desaceleraciones (0 Desaceleracién prolongada © Bradicardia (© Sinusoidal Desaceleraciones periédicas: son aquellas de tipo uniforme y repetido, es decir, cada desaceleracién tiene una forma similar a las otras. Se clasifican en: ‘© Precoces: desaceleraciones uniformes, simétricas, de descenso gradual, repetidas, y periédicas que ‘comienzan y terminan con la contraccién. Su nadir coincide con el acmé de la contraccién (Figura 8). Se asemejan a una “V". Requleren de variabilidad normal. El grado de profundidad de la desaceleraci6n no se correlaciona con una mayor sospecha de alteracisn del bienestar fetal, Son producidas por compresién de la cabeza fetal, lo cual produce estimulacién vagal directa ‘+ Tardias: desaceleraciones uniformes, simétricas, con descenso gradual. Son repetidas pero desfasadas respecto ala contraccién. Son morfoldgicamente iguales alas desaceleraciones precaces, pero comienzan cen la mitad o al final de la contraccién. Entre el acmé de la contraccién y el nadir de la desaceleracién ‘existe una diferencia (decalaje) > 20 segundos (Figura 9). Indican hipoxia 0 acidasis fetal. Su mecanismo fe5 mediante estimulacién de quimiorreceptores que inducen una respuesta vagal. Esto puede o no sumarse a depresién cardiaca directa. Manual de Sbytetriciay Ginecologia Dr Jorye A Carvajal y Dra Ma Iyamel Barriga Décima Edicion:Pagina | 134 1 SEN = la FCF (menos de 30 segundos entre el comienzo yel nadir), ysu inicio, pprofundidad y duracién varia con las contracciones sucesivas. Por sus caracteristicas, se puede clasificar en simples y complejas, aunque esta clasificacién no es de utilidad en el modo actual de interpretacién dela CTG, ond ‘+ Variables Simples: son desaceleraciones variables en su forma y oo relacién con las contracciones. Se caracterizan por un descenso y recuperacién répida de la basal. Tipicamente presentan un fenémeno aceleratorio antes y después de la desaceleracién ("hombros”) (Figura 10). Se explican por compresién del cordén, lo cual conduce a una respuesta vagal mediada por barorreceptores. Es importante que ante una CTG ‘gue presente desaceleraciones que simulan ser variables simples, si se observa variabilidad disminuida, se trata en realidad de desaceleraciones variables complejas. ‘+ Variables Complejas: son desaceleraciones variables que presentan una morfologia similar a una “U". La presencia de desaceleraciones complejas hace sospechar hipoxia fetal. Su mecanismo es el mismo que ‘en las desaceleraciones tardias. Cumplen uno o mds de los siguientes criterios (“regla de los 60”) (Figura a} © Duracién de mas de 60 segundos © Descenso.a menos de 60 lpm ©. Disminucién de mas de 60 lpm desde la basal NOTA: en todas las sltimas clasificaciones de la cardiotocografia, la diferenciacién entre variables simples y complejas ha desaparecido. Mantenemos esta informacién en este manual, pues es una terminologia de uso frecuente en nuestros prepartos. Sin embargo, como veremos al final de este capitulo, el diferenciar entre variables simples y complejas, carece de utilidad en la interpretacién de la CTS. Manual de Sbytetriciay Ginecologia Dr Jorye A Carvajal y Dra Ma Iyamel Barriga Décima Edicion:Pagina | 135 Otros Tipos de Desaceleraciones '* Desaceleracién Prolongada: Corresponde a una desaceleracién ‘que se prolonga por més de 2 minutos y menos de 10 minutos (Figura 12}, ‘* Bradicardia Mantenida: Desaceleracién que se prolonga por mas de 10 minutos (Figura 13). ‘a ‘¢ Patrén Sinusoidal: Corresponde a una oscilacién regular de la basal que simula una onda sinusoidal. Este patrén ondulante, dura al menos 10 minutos, tiene una frecuencia de 3 a5 ciclos por minutos y una amplitud de 5 a 15 lpm sobre y bajo a basal. La variabilidad esta ausente. Su presencia siempre es sinénimo de una anormalidad €en la monitorizacién electrénica fetal intraparto. El patrén sinusoidal se produce como consecuencia de anemia fetal grave. Clasificacién de la Cardiotocogratia Una vez descritos los cinco parémetros de la CTG, y analizados estos respecto de su normalidad o anormalidad, es necesario obtener una conclusién respecto del trazado, lo que equivale a clasificar a la CTG fen una de tres categorias. Cada categoria busca estimar el riesgo de hipoxemia/acidemia fetal Hasta el afio 2016, usdbamos la clasficacién propuesta por Sociedad de Medicina Materno Fetal Norteamericana (SMMF) y el Instituto de Salud Norteamericano (NIK), que en el 2008 clasificd las CTG en categoria |, 110 Ill Actualmente, utilizamos la nueva clasiicacién propuesta en el 2015 por la Federacién Internacional de Ginecologia y Obstetricia (FIGO), que categoriza las CTG intraparto en: normal, sospechoso y patolégico. EI principal problema del sistema SMMEF/NIH era la determinacién de variabilidad ausente (fluctuacién indetectable de la basal) o minima (s5 Ipm), pues esa diferencia permitia clasificar la Cardiotocografia en categoria Il 0 I EL nuevo sistema FIGO establece un solo criterio en este tema: Variabilidad Reducida: <5 Ipm. Eimer Basal Variabilidad celeraciones Normal 1110-160 Ipm 5-25 lpm ‘Ausentes Sospechoso _Carece de al menos una de las caracteristicas de normalidad, pero sin caracteristicas de patolégico Patolégico < 100 Ipm Reducida > 50 min ‘Tardias 0 prolongadas reiteradas ‘Aumentada > 30 min > 30 min sivariabilidad normal Sinusoidal> 30min > 20 minsivariabilidad disminuida; 0 Una prolongada > § minutos Manual de Sbytetriciay Ginecologia Dr Jorye A Carvajal y Dra Ma Iyamel Barriga Décima Edicion:Pagina | 136 Significado clinico de la CTS ‘* NORMAL (Figura 14). Una cardiotocografia normal es un patente predictor de normalidad del estado ‘cido-base del feto al momento de la observacién. La presencia de aceleraciones no es esencial, pero su existencia confirma el bienestar fetal. No requiere de ningtin tipo de intervencién especifica, La probabilidad de hipoxia fetal es 0% '® SOSPECHOSO (Figura 15). En esta categoria la cardiotocografia es un pobre predictor de anormalidad del ‘estado dcido-base fetal, por lo que su asociacién con hipoxemia o acidemia es irregular. Suponemos que cl riesgo de hipoxemia/acidemia fetal, en presencia de un monitoreo sospechoso es entre 10-30%. En este caso, se requiere de evaluacién clinica, vigilancia continua e intervenciones que permitan asegurar la normalidad acido-base fetal. '* PATOLOGICO (Figura 16). En este caso, la cardiotocografia es un potente predictor de anormalidad del estado acido-base del feto al momento de la evaluacién. Se estima que, en este escenario, mas del 50% de los fetos presentaran hipoxemia/acidemia, Es necesario una evaluacién rapida y reanimacién fetal. Si no se normalizara el monitoreo con las medidas basicas de reanimacién en 15-20 minutos, se deber’ conducir al parto de la manera mas expedita posible. Figura 24, C16 Normal Figura 15, C16 Sospechoso Figura 16.16 Patolsgeo Estado Fetal No Tranquilizador EI manejo de la cardiotocografia alterada (sospechoso o patolégico) no consiste en “la interrupcién del embarazo por la via mas expedita", sino que en un correcto esquema de evaluacién y aplicacién de ‘medidas que pueden colaborar a normalizar el monitoreo; aeste conjunto de medidas se les llama: Maniobras de Reanimacién Intrauterina, y apuntan a mejorar el transporte de oxigeno hacia el feo. Por afios, la CTG alterada, especialmente en presencia de meconio, condujo al diagnéstico de Sufrimiento Fetal Agudo (SFA). Este diagndstico ha sido desechado, pues es poco preciso (no existe consenso fen cudndo usarlo) y tiene baja capacidad predictiva (la gran mayoria de las veces que se formulaba el dagnéstico de SFA, el feto se encontraba con oxigenacién normal) Como se indicé antes, a CTG alterada no hace el diagndstico de hipoxemia/acidemia fetal, sino que indica que existe un riesgo de hipoxemia (10-50%), por esto se sugiere que, ante la presencia de un monitoreo alterado, en presencia 0 ausencia de meconio espeso, debe formularse el diagndstico de Estado Fetal no ‘Tranquilizador. Este diagndstico se refiere a que no se puede certificar el bienestar fetal y que se deben tomar acciones de forma inmediata, como es la reanimacién fetal intrauterina y eventualmente la interrupcién del ‘embarazo (parto 0 cesérea}. Asfixia Perinatal El viajo concepto de sufrimiento fetal agudo o el actual de estado fetal no tranquilizador, no son sinénimos de asfixia perinatal. £1 feto con cardiotocografia alterada no necesariamente se encuentra en condicién grave o en riesgo de dafo. Asfixia perinatal es Ia condicién fetal o neonatal secundaria a déficit de aporte de oxigeno tisular, que lleva a hipoxemia, hipercarbia y acidosis metabdlica progresiva. El diagndstico de asfixia perinatal se formula después del parto, y hace referencia a un fenémeno de hipoxia fetal intraparto suficiente como para causar Manual de Sbytetriciay Ginecologia Dr Jorye A Carvajal y Dra Ma Iyamel Barriga Décima Edicion:Pagina |137 dafio neurolégico. Su diagnéstico requiere que se cumplan 4 criterios bien precisos. Un recién nacido que nace con mal esfuerzo respiratorio e hipoténico, pero que no cumple con critetios de asfixia perinatal, serd dagnosticado como depresién neonatal Evidencia de disfuncién multiorgdnica (sistemas cardiovascular, renal y/o pulmonar). Manejo de la cardiotocografia alterada 11. Diagnéstico de la causa de alteracién del monitoreo ‘© Tacto vaginal + RAM (rotura artificial de membrana): permite encontrar la causa del problema y conocer la cercania al parto vaginal. Ejemplos: © Dilatacién avanzada (2 8 cm): orienta a compresién de la cabeza fetal. Habitualmente se manifiesta como bradicardia o desaceleraciones precoces. © Prolapso de cordén umbilical: debido a compresién del cordén aparecen desaceleraciones variables simples. ‘© Sangrado con hipertonia uterina y taquisistolia: sugiere DPPNI. © Meconio: es importante considerar que su relevancia est en el hallazgo de meconio espeso. ‘Otros tipos de meconio no tendrian mayor relevancia clinica. ‘© Vigilancia de la dindmica uterina: la taquisistolia produce alteraciones del monitoreo secundarias a la reduccién de la oxigenacién fetal ‘© Vigilancia de la hemodinémica materna: la hipotensién materna reduce el flujo sanguineo a la placenta y ello conduce a hipoxemia fetal. 2. Maniobras de reanimacién intrauterina Corregir hipotensién (© SRLo Fisiolégico: aporte répido por via periférica. © Lateralizacién materna: mejora el flujo sanguineo al dtero. Puede ser a izquierda o derecha. Si hacia un lado no mejora, lateralizar hacia el otro lado. © Oxigenacién ‘© Mascarilla: 02 10L/min © Administrar por 10-30 min; la hiperoxigenacién prolongada puede ser deletérea, '* Suspender ocitocina '* Tocolisis de emergencia para reducir las contracciones uterinas © Nitroglicerina ev en bolos de 50 a 100 ug. Puede administrarse hasta 400 ug en un episodio de alteracién de la cardiotocografia. Las ampollas de nitroglicerina contienen 0.5 mg en 10 ml. Por lo tanto, 1 mide nitroglicerina equivale a 0 ug. © Otra opcién es el uso de fenoterol e.v. en dosis de 5-15 us 3. Vigilar evolucién de la CTG luego de 30 minutos Normalizacién CTG (Normal, bienestar fetal) © Continuar trabajo de parto © Reiniciar la aceleracién oxitécica '* C1G persiste alterada (sospechoso o patolégico) ‘* Interrupcién de! embarazo por la via mas expedita (vaginal, férceps o cesdrea), efectuando el iagnéstico de Estado Fetal No Tranqullizador 4. Bradicardia Mantenida En el caso de una bradicardia mantenida (una vez implementadas las medidas de reanimacién), no es posible una espera prolongada, y debe procederse a la interrupcién del embarazo antes de 10 minutos Manual de Sbytetriciay Ginecologia Dr Jorye A Carvajal y Dra Ma Iyamel Barriga Décima Edicion:Pagina | 138 de bradicardia. En fetos con cardiotocografia previa Normal, si el parto se produce antes de 10 minutos de bradicardia, es esperable que los gases en arteria umbilical estén en rango normal. ‘Aplica los conocimientos obtenidos en este capitulo con casos clinicos en el siguiente link http://escuela.med.puc.c\/publ/monitorizacion/mefi-2.) Hacemos notar que el material de autoinstruccién MEFI 2.0 fue creado en el 2014, cuando se usaba la terminologfa antigua de andlisis de la CTG/MEFI. Al momento de la redaccién de este manual 2019, estamos fen un proceso de reedicién del programa de autoinstruccién, por lo que, por el momento, podras ver el programa, pero deberds adaptar los conocimientos, a lo que establece este manual. Para casos de consulta, explico la clasficacién antigua de las CTG/MEFI: Patrén de normalidad en Variabilidad ‘© Normal: Variabilidad moderada: 6 -25 Ipm © Alterado: ‘© Variabilidad ausente: fluctuacién indetectable de la basal. '® Variabilidad minima: <5 lpm ‘© Variabilidad marcada o saltatoria: >25 Ipm Creer har en eT) Categoria! LCF en rango normal y variabilidad moderada ‘Ausencia de desaceleraciones tardias 0 variables Puede tener desaceleraciones precoces Puede o no tener aceleraciones Categoria It Todos los demas Categoria Ill Variabilidad Ausente mas uno de los siguientes: Desaceleraciones tardias recurrentes Desaceleraciones variables recurrentes Bradicardia Patrén Sinusoidal (sugerente de anemia fetal) Manual de Sbytetriciay Ginecologia Dr Jorye A Carvajal y Dra Ma Iyamel Barriga Décima Edicion:Pagina | 139 Cora 6s poe EOE Fr na SGOT OE IETS cose eta dave ras esto come ascar aecmnp ea ae iene hese ee eV eee ete moeclaeee oo a a Sap ee SA SSE STE SST 4-5 en 10 minutos), frecuencia cardiaca basal (VN: 110-160 Ipm), variabilidad (VN: 6-25 Ipm), presencia 0 ausencia de aceleraciones (lo normal es que existan) y desaceleraciones (observarse por 30 minutos ep aoa a eo en oon aN isiier A ade ea ees nore aes orb a po eee ces pees l= ETS minutos, encefalopatia neonatal moderada o severa y evidencia de disfuncidn multiorganica (CV, renal y/o pulmonar). + Sila C16 es sospechowa 0 patligice, se debe dignosicar la causa de a aleracgne implementar eT a a RST eran a See eS ToT ASSO Manual de Sbytetriciay Ginecologia Dr Jorye A Carvajal y Dra Ma Iyamel Barriga Décima Edicion: