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Tipo de documento: Registro

Emisión: 06/mayo/2022
FORMATO INFORMACIÓN DE LA Revisión: 01
ORGANIZACIÓN RECEPTORA Página: 1 de 1

DATOS DE LA INSTITUCIÓN Y/O EMPRESA RECEPTORA


(llenar a máquina o en computadora)

Nombre

 
Domicilio

Sector Publico [ ] Privado [ ] Social [ ]


Microempresa [ ] Pequeña empresa [ ]
Clasificación:
Mediana Empresa [ ] Gran Empresa [ ]

Categorización: Municipal [ ] Estatal [ ] Nacional [ ] Internacional [ ]


Página WEB:  
Nombre del Titular  
Cargo del Titular  
Correo Electrónico
Teléfono   Fax  
Actividades de la  
institución y/o  
empresa:  

ACTIVIDAD DE LA ESTANCIA (Nombre del Proyecto)

Objetivos cumplidos del proyecto o actividad, describir brevemente:


1.  

2.

3.

Documento controlado por medios electrónicos. Para uso exclusivo de la Universidad Politécnica de Chiapas

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