MODULO DE GINECO OBSTERICIA

OBJETIVOS GENERALES DEL ASIGNATURA.

OBJETIVOS GENERALES EDUCATIVOS:

Que los estudiantes:

1. Desarrollen las formas del pensamiento y capacidad de razonamiento

que les permitan presentarse con éxitos a los diferentes problemas que
en la vida de enfermera pueden presentarse de acuerdo a las exigencias
del desarrollo científico-técnico en la fisiología y fisiopatología gineco-
obstetricia.

2. Adquiera una concepción científica del mundo acorde con la gineco-

obstetricia mediante el estudio de la mujer embarazada expuesta a las
condiciones variables del medio en la cual se desarrolla.

3. Contribuyan en la educación adecuada para el perfecto desarrollo

prenatal, natal y postnatal de la mujer embarazada, de forma tal que
permitan un incremento en el desarrollo del país.

4. Comprendan la necesidad de su auto preparación para una mejor

interpretación de las exigencias de la salud materno infantil a la
actualidad interrelacionando nuestra asignatura con otras ramas de la
ciencia.

OBJETIVOS GENERALES INSTRUCTIVOS:

Que los estudiantes:

1. Adquieran la habilidad necesaria para que puedan examinar a la mujer

embarazada física y funcionalmente estableciendo relación entre su
estado normal y patológico, mediante pruebas físicas, funcional y de
laboratorio.

2. Conozcan aspectos generales sobre la concepción y desarrollo del

embarazo, así como los estados patológicos que pueden provocarlos a la
mujer y al niño.

3. Conozcan aspectos generales sobre proceso, trabajo y atención del parto,

así como también sus anormalidades que puedan manifestarse.

4. Sepan cómo utilizar sus conocimientos dentro del aspecto normal y

anormal durante todo el puerperio.
5. Utilice sus conocimientos sobre planificación familiar y principales
enfermedades ginecológicas, manteniendo así un estricto control de
salud.

6. Aplicarlo estudiado en la salud comunitaria y adiestramiento a líderes,

en su lugar de trabajo, dando solución a los problemas de salud a las
comunidades.

UNIDAD I

ESTRUCTURA ANATOMICA Y FISIOLÓGICA DE LA PELVIS

FEMENINA

Huesos de la pelvis.

La pelvis en su parte ósea está constituida por cuatro huesos, principalmente

a los lados: dos huesos iliacos, derecho e izquierdo unidos hacia delante
mediante un cartílago que forman la sínfisis púbica.

En la parte de atrás los iliacos se unen al sacro mediante las dos

articulaciones sacro ilíacas. El sacro a su vez se une hacia abajo al coxis
mediante la articulación sacrocoxigea.

Músculos del periné.

Los músculos del periné se dividen en superficiales, medios y profundos.

Entre el ano y la vagina, el elevador del ano, está reforzado por el tendón
central del periné al que convergen tres pares de músculos: el bulbo
cavernoso, los músculos transversos superficiales del periné y el esfínter
externo del ano, estructuras que en su conjunto integran el rafé central del
periné y forman el sostén principal del área perineal. A menudo sufren
desgarres durante el parto.

ORGANOS REPRODUCTORES FEMENINOS

El sistema reproductor en la mujer consta de: vulva, vagina, útero y trompas

de Falopio que son los órganos sexuales secundarios. Los ovarios, son
órganos sexuales primarios femeninos o también llamado gónadas. Las
glándulas mamarias, llamadas órganos sexuales subsidiarios.

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Vulva.- Está representado por los genitales femeninos incluyendo el monte
de venus, labios mayores y menores, clítoris, el vestíbulo que contiene el
meato uretral, los conductos de Skene, himen y las glándulas de bartholin.

El monte de Venus es el cojín adiposo cubierto de piel que se encuentra

sobre la sínfisis del pubis, que se cubre de bello durante la pubertad y actúa
como un cojín protector en el coito. Los labios mayores se extienden desde
el monte de venus, el periné y contiene numerosas glándulas sebáceas: son
homólogos del escroto en el hombre, dado que ambas estructuras tienen el
mismo origen embriológico. Los labios menores localizados hacia la parte
media de los mayores, cubierto por piel modificada y se une interiormente
para formar el prepucio que cubre el clítoris, ;estos se unen con los mayores
para formar el pliegue posterior; los labios menores son homólogos del pene
dado que ambos proceden de los repliegues genitales.

El clítoris es un órgano pequeño de tejido eréctil similar al pene y está

localizado inmediatamente después de la unión anterior de los labios
menores y debajo del prepucio. Este órgano es homólogo del glande en el
hombre, a diferencia del pene está completamente separado de la uretra
femenina. Ambos proceden del tubérculo genital. La función del clítoris es
producir la excitación sexual en la mujer.

El vestíbulo, es el área situada en la parte interior de los labios menores

desde el clítoris hasta el pliegue posterior, este contiene el meato uretral, los
conductos de Skene, los conductos de las glándulas de Bartholin y la
membrana himenial. El meato uretral está localizado inmediatamente
después del clítoris y es el orificio de la uretra. Los conductos de skene
están localizados en la parte lateral y detrás del meato uretral, estos
conductos no tienen ninguna función fisiológica de importancia.. El himen
es el repliegue membranoso localizado en el introito y puede cubrir parcial o
casi completamente el orificio vaginal, generalmente en la mujer adulta solo
se encuentra remanentes. Las glándulas de bartholin están localizadas
bilateralmente dentro del tejido del tercio posterior de la vulva, a la altura
del introito, están glándulas secretan un fluido lubricante precoital y son
homólogos en función fisiológica a las glándulas bulbo uretrales del
hombre.

El periné

Es una región muscular cubierta de piel que se encuentra entre el pliegue

posterior y el ano, algunas veces las estructuras perineales son desgarradas
durante el parto, para prevenir esto se hace una incisión llamada
episiotomía poco antes del nacimiento.

La vagina

Es un canal tubular que se extiende desde el cuello uterino hasta la vulva,

está primariamente compuesto de tejido muscular liso, cubierto por una

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membrana mucosa dispuesta en repliegues, los cuales dan a este órgano una
gran elasticidad, la vagina recibe al pene durante el coito y es parte del canal
del parto.

El útero.

Es una estructura en forma de pera localizado en la pelvis, entre la vejiga y

el recto, consta de tres partes: El cuello, el fondo uterino y el segmento
inferior.

El cuello es la sección inferior del útero que sobresale en la parte superior de

la vagina. El fondo es la larga sección superior del útero al cual se hallan
unidas las trompas de Falopio. El segmento uterino inferior es el área
situada entre el cuerpo del útero y el cuello, puede volverse blando al
comienzo del embarazo, lo que constituye uno de los signos tempranos de
éste. El útero tienen como soporte dentro de la cavidad pélvica los
siguientes ligamentos: ancho, redondo, cardinal y útero-sacro. El ligamento
ancho es una estructura larga y aplanada que se extiende desde el útero
hacia ambos lados de la pared pélvica y desde el nivel de las trompas de
Falopio baja hacia los ligamentos cardinales a nivel del cuello. Los
ligamentos redondos unidos bilateralmente al fondo del útero se extiende
hacia la región inguinal. Los ligamentos cardinales se encuentran dentro del
ligamento ancho en su base y se extienden bilateralmente desde el cuello
hacia la pared pélvica lateral, ellos proporcionan el principal soporte para el
útero.

Los dos ligamentos útero sacros se encuentran unidos a la parte posterior del
cuello y se insertan en la superficie anterior del sacro.

La pared uterina está compuesta de tres capas o tejidos: el endometrio,

miometrio y serosa. El endometrio o capa interna es la membrana mucosa
que se desprende y elimina durante la menstruación y después del parto. El
miometrio o capa media de tejido muscular, da al útero la capacidad para
contraerse y para distenderse grandemente durante el embarazo. La serosa,
es la membrana externa del útero que cubre la mayor parte de la superficie
anterior y toda la superficie posterior desde el fondo hacia el cuello.
Continúa lateralmente con el ligamento ancho. La sección anterior del
cuello y el segmento uterino inferior no se encuentran cubiertos de serosa.
La cavidad interna del útero tiene la forma de un triángulo, cuyo ápice está
formada por la constricción del orificio interno del cuello. La apertura del
cuello dentro de la vagina es el orificio externo del cuello, el área entre el
orificio interno y el orificio externo es el canal endocervical.

El útero tiene tres funciones en el proceso reproductor:

 Es la fuente de la menstruación o desprendimiento del endometrio

 Es el sitio de implantación del huevo o cigoto y crecimiento fetal
durante el embarazo

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  Produce la expulsión del feto durante el parto.

Las Trompas de Falopio

Están unidas al fondo del útero y se extienden por ambos lados. La sección
más lateral de cada trompa tiene proyecciones como dedos llamada fimbria,
que rodea al ovario al tiempo de la ovulación y funciona como una
aspiradora para atrapar al óvulo cuando éste es expulsado del folículo de
Graaf del ovario a la cavidad pélvica. La superficie interna de cada trompa
de Falopio está cubierta con cilios, que son proyecciones filiformes que
ayudan a transportar el óvulo a través de la trompa hacia el útero. La
fecundación del óvulo por un espermatozoide ocurre generalmente en el
tercio distal o exterior de la trompa de Falopio.

Los ovarios

Son dos órganos en forma de almendra que se encuentran a ambos lados del
útero debajo y detrás de las trompas de Falopio, están sostenidos por los
ligamentos infundíbulo-pélvicos, los cuales se extienden desde el ovario
hacia los lados de la pared pélvica y por el ligamento útero-ovárico que
adhieren el ovario al útero. Cada ovario contiene pequeños folículos
primitivos dentro de los cuales un óvulo maduro eventualmente se
desarrollará.

El ovario tiene dos funciones reproductivas mayores:

 Crecimiento , maduración del óvulo y expulsión dentro de la cavidad

pélvica
 Secreción de las hormonas femeninas: estrógeno y progesterona

Glándulas mamarias

Órganos reproductores subsidiarios que están localizados a ambos lados

sobre los músculos pectorales de la pared anterior del tórax. Generalmente
solo tienen su amplio desarrollo en las mujeres. Su tamaño está determinado
por la cantidad de tejido adiposo presente más que por la cantidad de tejido
glandular: Dos hormonas ovárica estrógeno y progesterona controlan el
desarrollo de las glándulas mamarias. Los estrógenos producen la
proliferación de los conductos excretores y el depósito de tejido adiposo, la
progesterona causa el desarrollo de las glándulas que producen leche que
son los alvéolos. Debe reconocerse que la respuesta biológica del tejido
mamario a la estimulación estro génica varía en cada individuo. Por lo tanto,
no es la cantidad de estrógeno producido, sino el efecto de éste en el tejido
mamario en sí, lo que determina la cantidad de tejido adiposo en los pechos.

En diferentes etapas de la vida los pechos sufren cambios en su fisiología y

estructura física. Las glándulas mamarias son esencialmente inactivas desde
el nacimiento hasta la pubertad. Sufren un agrandamiento durante la

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adolescencia y se hacen redondos y cubiertos de grasa debido a la
estimulación estro génica. Con el embarazo los pechos se agrandan en
preparación para la lactancia. Después del embarazo disminuyen de tamaño
y se producen cambios atróficos, el tejido mamario se vuelve más denso y
fibroso, el contenido adiposo decrece y los lóbulos se colapsan. Dentro de
cada glándula mamaria el tejido está dividido en varios lóbulos separados
por tejido conjuntivo, cada lóbulo está a su vez dividido en lobulillos, los
cuales contienen los alvéolos.

Los alvéolos están agrupados alrededor de pequeños conductos lactíferos,

sirven como depósito de leche hasta que se requiere su utilización y
conducen a largos conductos los cuales terminan en pequeños orificios en la
superficie del pezón. El área pigmentada alrededor del pezón se llama
areola y contiene glándulas sebáceas que reciben el nombre de Tubérculos
de Montgomery y cuya función es lubricar durante la lactancia.

SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO

El sistema reproductor masculino esta estructurado anatómicamente de lo

siguiente:

Testículos, Epidídimos, Vasos deferentes, Conductos Eyaculadores,

Vesículas Seminales, Uretra, Próstata, Glándulas Bulbo uretrales, Escroto y
Pene.

Los órganos sexuales primarios masculinos o gónadas son los Testículos.

Los genitales externos son el Pene y el Escroto.

Las estructuras internas están divididas en dos grupos:

 Los conductos que incluye los epidídimos, vasos deferentes,

conductos eyaculatorios y uretra.
 Las glándulas secretoras incluyen las vesículas seminales, la próstata
y las bulbo uretrales .

Los testículos.

Tienen forma oval y están localizados por fuera de la cavidad pélvica en el

escroto donde la temperatura es más fría que la corporal, lo cual es más
favorable para el desarrollo de los espermatozoides. Cada testículo está
cubierto por varias capas de tejido: la más externa llamada Túnica
Albugínea, se extiende hacia adentro y divide al tejido testicular en lóbulos.

Cada lóbulo contiene: túbulos seminíferos que producen espermatozoides y

células intersticiales que secretan testosterona. Los túbulos seminíferos
convergen para formar el rete testis, de donde emergen los conductos
deferentes para formar el epidídimo. Las células intersticiales secretan la
hormona masculina llamada testosterona que es la que promueve el

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desarrollo y mantenimiento de las características sexuales secundarias en el
hombre. Por lo tanto la extracción de los testículos produce esterilidad
debido a la ausencia de espermatozoides y alteraciones en las características
sexuales secundarias debido a la falta de testosterona.

El epidídimo

Es una estructura tubular larga y doblada sobre si misma formada por la

convergencia de los conductos deferentes de la red testicular. Está
localizado sobre la parte trasera de cada testículo. El epidídimo sirve como
un conducto, los espermatozoides deben pasar a través de éste en su camino
del testículo hacia el exterior del cuerpo. Los espermatozoides adquieren su
motilidad o capacidad para moverse mientras se encuentra en el epidídimo.
El epidídimo también contribuye con una pequeña cantidad al fluido
seminal.

El Vaso Deferente

Es una extensión del epidídimo que entra al abdomen y se une con la

vesícula seminal para formar el conducto euyaculador. Los dos conductos
eyaculadores penetran la base de la glándula prostática y bilateralmente se
abren dentro de la uretra masculina. Los espermatozoides viajan a través de
los vasos deferentes al conducto eyaculador de donde son expulsados a la
uretra, Los espermatozoides no pasan a través de las vesículas seminales.

Vesícula Seminal

Son bolsas bilaterales con bastantes repliegues internos que se encuentran

en la parte posterior de la base de vejiga y se unen con los vasos deferentes
donde se forman los conductos eyaculadores. Su función primordial es la
secreción de un fluido denso que contiene nutrientes para el metabolismo de
los espermatozoides. Esta secreción es añadida al fluido seminal en el lugar
donde el vaso deferente y la vesícula seminal se unen en ambos lados para
formar el conducto eyaculador.

La Uretra

Es una estructura tubular que conduce orina desde la vejiga al exterior del
cuerpo. También sirve como pasaje para los espermatozoides desde el nivel
de la glándula prostática hasta el meato urinario al final del pene.

La Glándula Prostática

Rodea a la uretra justo por debajo de la vejiga y contribuye con una

secreción al fluido seminal. Como la motilidad y supervivencia del
espermatozoide es mayor en un ambiente alcalino, la secreción alcalina de la
próstata sirve para proteger al espermatozoide de la acidez de la uretra
masculina y de la vagina. La próstata también contribuye con un gran

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volumen de líquido al semen. Si la próstata se encuentra agrandada, esta
obstruye la uretra e interfiere con el pasaje de orina de la vejiga.

Las Glándulas Bulbo uretrales o de Cowper

Son estructuras esféricas pequeñas, localizadas a ambos lados de la uretra

por debajo de la glándula prostática. Durante la estimulación sexual esta
glándula secreta un fluido alcalino viscoso dentro de la uretra. Este fluido
sirve como lubricante cohital y también ayuda a proteger al espermatozoide
de la acidez de la vagina. Las glándulas de Cowper son homólogas en
función fisiológica a las glándulas de bartholin en la mujer.

El Escroto

Es una estructura en forma de bolsa que se encuentra suspendida en el

perineo y tiene el mismo origen que los labios mayores de la mujer. Está
dividido en dos compartimientos cada uno de los cuales contiene un
testículo, justo por debajo de la capa exterior de tejido escrotal, se halla una
capa muscular llamada Músculo Dartos que se contrae en temperaturas
frías, jalando al escroto y al testículo hacia el perineo donde pueden
absorber el calor corporal. Sin embargo el músculo Dartos se encuentra
usualmente relajado y el escroto cuelga del perineo para proveer un
ambiente más frío que la temperatura corporal para una óptima producción
de espermatozoides.

El Pene

Está localizado anterior al escroto y consta de tres columnas separadas de

tejido eréctil rodeado de tejido fibroso y piel lisa. Los cuerpos cavernosos
del pene forman dos grandes columnas y el cuerpo cavernoso uretral o
cuerpo esponjoso es la columna menor , sin embargo ésta incluye la uretra.
Este tejido eréctil contiene muchos senos venosos que se distienden con
sangre durante la estimulación sexual, debido a la dilatación de las arterias
que van al pene. Las venas que lo drenan se encuentran comprimidas
cuando los senos se expanden haciendo que el pene se llene con sangre y
asuma una apariencia eréctil. Hay una constricción de las arterias con la
discontinuidad de la estimulación sexual, permitiendo el drenaje de sangre
al pene y por lo tanto este regrese a su estado de flacidez.

El pene tiene dos funciones mayores en el proceso reproductor:

 Sirve como un pasaje para los espermatozoides hacia el exterior del

cuerpo
 Es el órgano que deposita el fluido seminal dentro de la vagina

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El Glande

Es una estructura engrosada en la sección distal del pene y es importante en

la excitación sexual en el hombre. La capa externa del tejido del pene se
repliega sobre el glande para formar el prepucio. La extracción del prepucio
se conoce como Circuncisión.

En resumen el fluido seminal esta compuesto de secreciones provenientes

del epidídimo, las vesículas seminales, la glándula prostática y las glándulas
bulbo uretrales. La vesículas seminales contribuyen a formar la viscosidad
del semen que contiene los nutrientes necesarios para el metabolismo de los
espermatozoides. Una sustancia fluida alcalina que neutraliza la acidez de la
uretra masculina y de la vagina de la mujer y que constituye la porción
principal del volumen total del fluido seminal, es abastecido por la próstata.
Las glándulas bulbo uretrales producen una sustancia alcalina viscosa que
sirve como lubricante coital y contrarresta también la acidez de la uretra
masculina. El epidídimo contribuye solo con una pequeña porción de fluido
al volumen del semen. Cada eyaculación contiene aproximadamente 3 ml de
fluido y puede contener hasta un billón de espermatozoides. El análisis de
un hombre con fertilidad normal demuestra de 20 a 60 millones de
espermatozoides por mililitro y no más de 20% de fluido.

HORMONAS DEL OVARIO.

Los ovarios secretan estrógenos y progesterona. En la pubertad, el estrógeno

produce el crecimiento del sistema de conductos, lácteos y de tejido adiposo
de los pechos, también produce la típica distribución adiposa alrededor de la
cadera y parte superior de los muslos. Durante la vida reproductiva los
estrógenos son responsables del crecimiento del útero en si y del
endometrio, de la textura de la piel y el mantenimiento del tono de los vasos
sanguíneos.

La progesterona produce en las glándulas del endometrio, una secreción

necesaria para la implantación y nutrición del embrión en desarrollo. La
progesterona es también importante en el mantenimiento del embarazo, de
la estimulación y maduración de las glándulas que producen leche. Ambos
estrógeno y progesterona desempeñan un papel importante.

HORMONAS DE LOS TESTÍCULOS.

La hormona luteinizante (HECI) de la hipófisis estimula la secreción de

testosterona y otros andrógenos por las células intersticiales de los
testículos. La testosterona, la hormona masculina más potente es
responsable de las características sexuales masculinas incluyendo
crecimiento de los órganos genitales como pene, escroto, testículos, de la
textura gruesa de la piel masculina y de la distribución de vellos y tejido
adiposo en el cuerpo. Durante la pubertad la testosterona produce el
engrosamiento de la voz. Se considera necesaria para el desarrollo y el

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mantenimiento de la libido o deseo sexual en ambos sexos, también
interviene en el metabolismo proteico.

CICLO MENSTRUAL

Es importante conocer el ciclo menstrual para entender adecuadamente el

funcionamiento hormonal de un embarazo normal y también el mecanismo
de acción de los anticonceptivos orales, El más alto nivel de influencia sobre
el ciclo menstrual en el mujer procede de la corteza cerebral, la parte
pensante del cerebro. La corteza cerebral puede producir varios cambios en
el ciclo menstrual, siendo el más notable una completa ausencia de
menstruación por tensión emocional. El tiempo promedio de un ciclo
menstrual es de 28 días. El ciclo comienza con el primer día del período
menstrual. La ovulación generalmente ocurre en la mitad del ciclo o antes
más menos dos días al comienzo de la siguiente menstruación. La primera
parte del ciclo es variable en duración, la segunda parte es siempre 14 mas
menos 2 días.

CICLO OVARICO

Durante la primera parte de cada ciclo menstrual normal, las hormonas

liberadas del hipotálamo estimulan la secreción de HEF hormona
estimulante de los folículos) por la hipófisis. Esta hormona inicia el ciclo
ovárico. Durante la primera fase del ciclo varios folículos en el ovario
comienzan a crecer bajo la influencia de esta hormona, sin embargo
generalmente solo un folículo madura y llega a ser un folículo de Graaf
capaz de liberar un óvulo. El folículo se compone de una cavidad y
contiene fluido dentro del cual se encuentra el óvulo rodeado de células que
producen estrógenos. Dado que la primera fase del ciclo ovárico está
dominada por los folículos que producen estrógeno, conocida también como
fase folicular. Al final de esta fase una gran cantidad de estradiol
proveniente del ovario estimula al hipotálamo para secretar hormonas
liberadoras de gonadotropinas,

La HLU, hormona luteinizante y la HEF, que producen la liberación del

óvulo llamándose a este proceso ovulación. La ovulación inicia la segunda
fase del ciclo ovárico, en ésta el óvulo es expulsado dentro de la cavidad
pélvica y atrapado por las fimbrias de la trompa de Falopio, atraviesa la
trompa en aproximadamente tres o cuatro días, luego queda rodando dentro
del útero por tres o cuatro días más antes de su implantación. Durante esta
fase la HLU convierte al folículo roto en cuerpo lúteo, el cual comienza a
producir estrógeno y progesterona. La implantación solo ocurre si el óvulo
ha sido fecundado y si el endometrio ha sido adecuadamente preparado por
estrógeno y progesterona del cuerpo lúteo. Si no ocurre un embarazo el
cuerpo lúteo muere y deja de producir progesterona y estrógenos. Sin el
abastecimiento de estas hormonas la cubierta interna del útero degenera, se
desprende y se elimina, esto se llama menstruación. Dado que la segunda

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fase del ciclo ovárico está bajo el dominio del estrógeno y la progesterona
producido por el cuerpo luteo, esta se conoce como la fase lúteal. En el ciclo
menstrual es la cubierta interior del útero o endometrio que tiene
importancia.

CICLO ENDOMETRIAL

Tiene dos fases: Durante la primera, el estrógeno producido por el folículo

ovárico produce el crecimiento de esta cubierta uterina, que se prolifera y
viene a ser muy vascular. Esta es la fase proliferatíva. La segunda fase del
ciclo endometrial se inicia con la ovulación. La progesterona producida por
el cuerpo lúteo estimula la secreción mucosa de las glándulas endometríales
que es necesaria para la nutrición e implantación adecuada del óvulo
fecundado o cigoto en esta segunda mirad del ciclo. Un endometrio secretor
domina en esta fase.

Como habíamos manifestado anteriormente, el ciclo menstrual depende del

comienzo de la menstruación, el primer día del flujo es día número uno del
ciclo. La eliminación del endometrio degenerado del ciclo anterior
generalmente continúa de tres a cinco días. Durante este tiempo un nuevo
folículo de Graaf se desarrolla en el ovario. El folículo comienza a producir
estrógeno, que estimula el crecimiento de un nuevo endometrio, aun cuando
el antiguo no ha terminado de desprenderse. El crecimiento del endometrio
generalmente se completa por el día 14 del ciclo, siendo la duración
promedio de este 28 días. A la mitad del ciclo ocurre la ovulación
apareciendo cambios glandulares en el endometrio, el cual se prepara para
recibir un óvulo fecundado. Si el óvulo es fecundado el cuerpo lúteo
continúa produciendo estrógeno y progesterona hasta que la placenta en
formación es capas de secretar sus propias hormonas. Esta producción
hormonal placentaria se establece generalmente 50 días después del último
periodo menstrual. Se puede considerar normales los ciclos menstruales de
21 a 35 días. El comienzo de los periodos menstruales en la pubertad se
llama menarquia. La cesación de la menstruación al final de la vida
reproductiva, se conoce como menopausia.

El cuello uterino tiene una característica respuesta cíclica a los estrógenos y

progesterona durante el ciclo menstrual. En la fase temprana del ciclo el
moco producido por las glándulas endocervicales es espeso y turbio. Su
consistencia cambia en respuesta a la estimulación estro génica y
gradualmente viene a ser fluida, clara, elástica y fácil de penetrar por los
espermatozoides. Este efecto llega a su nivel máximo aproximadamente al
tiempo de la ovulación. En el curso del día siguiente a la ovulación, la
progesterona cambia este efecto estrogénico y el moco vuelve a ser espeso y
turbio.

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 UNIDAD II

ASPECTOS DE LA SEXUALIDAD HUMANA

PUBERTAD.

Frecuentemente se confunde la pubertad, denominándole vulgarmente como

cambio sexual, con la aparición de la primera regla, diciéndose entonces que
la niña se ha hecho mujer. Es de advertir que la aparición de la menstruación
no implica madurez sexual, pues no se realiza el ciclo genital bifásico , en el
que la primera fase está constituida por la maduración folicular que conduce
a la ovulación y la segunda fase por la formación y regresión del cuerpo
lúteo.

Debemos definir concretamente a la pubertad como un período de la vida de

la mujer, que comprende varios años durante el cual se alcanza la edad fértil
o madurez sexual.

Está formada a su vez por cuatro períodos:

1. Período Prepuberal. Se inicia con los pródromos de la pubertad, es decir

con el estado precursor de la misma, hacia los 10 años en latitudes medias.
Debemos tener en cuenta que la cronología de la ovulación sexual varía
machismo según el clima y por ello en general nos referimos a los países de
latitud media. Dichos pródromos apenas se manifiestas exteriormente.

Al estudiar la pubertad hemos de considerar unos cambios locales del

aparato genital, unos cambios generales del organismo y otros psíquicos.
Respecto a los primeros en el período prepuberal se inicia la aparición del
bello pubiano, así como el desarrollo mamario y de las caderas o pelviano.
Dentro de los cambios generales existe un crecimiento corporal con
morfología aún equívoca.

La niña crece y se desarrolla, notándose un incremento de la curva ponderal

(peso). El niño desarrolla su cintura escapular. Este período dura unos dos o
tres años y finaliza con la monarquía o aparición de la primera regla hacia
los 13 años de edad en la mujer. La edad en la que se produce la primera
menstruación es sumamente variable, depende no solo de la latitud, factores
raciales, ambientales, hereditarios etc., sino también de factores personales.

Así en los países de latitud media puede aparecer la menstruación a los 10

años, 15 años e incluso a los 17 años. A la precocidad de aparición no puede
atribuírsele un significado clínico, en cambio si el retraso es excesivo
significa una falta de desarrollo corporal en relación a la edad, que debida a

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diversas causas como deficiencias alimentarías, enfermedad y otros que
veremos al estudiar las alteraciones de la pubertad, como por ejemplo en
España se da como edad promedio para la aparición de la primera regla o
menstruación la edad de 12 años y medio

2. Período puberal. Se inicia con la primera menstruación. El ciclo

menstrual en este período no implica necesariamente ovulación, por el
contrario es anovulatorio es decir estéril. Durante el período puberal se
desarrollan los caracteres sexuales secundarios, apareciendo el vello
pubiano juvenil o vello sexual, que en el pubis femenino adquiere la típica
forma del triángulo con el vértice inferior, continúa el crecimiento mamario,
haciéndose prominentes los senos y se inicia la aparición de vello axilar.

El desarrollo de estos caracteres sexuales secundarios es así mismo

sumamente variable según la constitución corporal.

Como cambios locales del aparato genital debemos reseñar los siguientes:
modificaciones de los ovarios que aumentan de volumen, comenzando la
maduración ovárica y el crecimiento de varios folículos hasta constituir un
folículo maduro o folículo de Graaf. Modificaciones de las trompas de
Falopio y del útero con un proceso de crecimiento y desarrollo de las
primeras. El útero a su vez sufre un gran aumento de volumen llegando casi
a duplicar su peso. Modificaciones de la vagina en la que se realiza un
cambio de epitelio que le recubre. Modificaciones en genitales externos y
mamarios, la vulva se cubre por labios mayores y menores, los cuales se
desarrollan y cierran el orificio vaginal. Se desarrolla el clítoris y el sistema
eréctil. El monte de venus que se cubre de vello. Se desarrolla la glándula
mamaria que a los 20 años se reduce o encaja.

Como cambios generales de la pubertad mencionaremos el incremento de la

estatura que se inició en el período prepuberal en forma indiferenciada, se
intensifica al principio aumentando la longitud de brazos y piernas sin
determinación sexual. Después se desarrolla el tronco y con el incremento
de los senos y las caderas la morfología adquiere caracteres típicamente
femeninos. Al crecimiento del esqueleto sigue el desarrollo muscular, la
grasa se infiltra en el tejido celular subcutáneo, especialmente en
determinadas regiones como caderas, nalgas y vientre ocasionando la
redondez de formas que caracterizan a la morfología femenina. La piel se
torna más suave al tacto y en la región mamaria aparece una típica
pigmentación peri alveolar del pezón. Existen también cambios en el
aparato piloso como mencionamos anteriormente. El pelo de la cabeza crece
adoptando una forma característica y con más rapidez en la mujer que en el
hombre, por el contrario en algunas regiones del cuerpo de la mujer se
produce una inhibición del crecimiento del vello, lo cual caracteriza la
feminidad: no se desarrolla vello en el labio superior, en el mentón y en los
miembros. Como duración promedio de este período puberal debemos
considerar como el anterior la de unos tres años, es decir que finaliza hacia
los 16 años de edad.

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3. Período pospuberal. Se alcanza el total desarrollo sexual tanto en el sexo
masculino como femenino, se perfecciona la forma del cuerpo femenino de
la manera ya descrita anteriormente y se completa la maduración
psicológica. Como cambios psíquicos se produce un desarrollo de la
inteligencia, del carácter y de la personalidad. Esta evolución viene ya
condicionada desde la infancia debido a factores de herencia y ambiente,
según Freud todas las modificaciones psíquicas puberales se deben a la
influencia sexual pero no es posible atribuir totalmente a éste, el gran
desarrollo psicológico que se realiza entre los 12 y 18 años de edad y que
indudablemente se debe también a factores externos de la esfera sexual,
como prueba de ello hacernos observar que la precocidad sexual no va
ligada a la precocidad psíquica, ocurre más bien lo contrario; por tanto el
desarrollo psíquico se debe tanto a la nueva actividad hormonal o factores
endocrinos como a factores exteriores del medio ambiente o exógenos.

Tengamos en cuenta que la pubertad puede definirse como una crisis

endocrina que afecta a todo el organismo, y que en el periodo que
comprende se realiza cambios en todas la glándulas endocrinas. Las
hormonas segregadas por la hipófisis, que constituyen el verdadero motor
del despertar sexual, procuran la estimulación, crecimiento y madurez de los
ovarios. Dichas hormonas son a su vez influenciadas por factores cerebrales
como el hipotálamo, tiroides y suprarrenales. Este periodo se desarrolla
normalmente entre los 16 y 18 años de edad.

4. Nubilidad. Es la época en que la mujer completa su madurez con plena

aptitud para la función reproductiva y por tanto para el matrimonio. Se
alcanza normalmente y siempre refiriéndonos a una latitud media, hacia los
18 años. El ciclo sexual se torna fértil existiendo ya una ovulación y
formación e involución del cuerpo lúteo. La niña se ha convertido en mujer
con capacidad de concebir y gestar un nuevo ser lo que le permite cumplir
su fin biológico.

Se ha investigado que las mujeres que contraen matrimonio en edad

temprana 12 y 13 años de edad, en algunos países de Asia y África, aun
cuando practiquen una vida sexual regular, no quedan embarazadas hasta
unos años después.

Esto demuestra que a pesar de tener la regla periódicamente, en la pubertad

existe un periodo de esterilidad fisiológica, que como es natural varía con el
individuo y con la latitud. Como el ciclo menstrual de la menarquia es
anovulatorio, siendo necesario que transcurran varios años hasta que la
mujer sea capas de desarrollar ciclos ovulatorios y quedar embrazada. En la
nubilidad se alcanza este máximo grado de desarrollo funcional y el aparato
genital se hace apto para su plena función reproductiva.

14
INFERTILIDAD

Cuando se elimina o disminuye la capacidad para procrear se refiere a la

infertilidad, que es un problema que involucra a dos personas, debiendo
considerarse a ambos esposos para hacer el diagnóstico y el tratamiento.

La infertilidad es común, 10 a 15 % de las parejas tienen problemas en

procrear, sin embargo, solo 5% de parejas son totalmente incapaces y se
investiga la causa cuando no ha ocurrido embarazo después de un año de
relaciones sexuales sin anticoncepción.

Se consideran cinco factores en el examen y tratamiento de la pareja que son

1. Factor tiempo. Lleva tiempo embarazarse. La mayoría de embarazos no

ocurren en el primer mes de relaciones sexuales, y las parejas normales
tienen una taza de embarazo solamente de 30% por mes. Es decir de 100
parejas normales que eventualmente tendrán familia, solo 30 mujeres
concebirán en el primer mes, 21 ósea el 30% de las 70 restantes no
embarazadas en el segundo mes, 15 osea el 30% de las 49 restantes en el
tercero y así sucesivamente. Por lo tanto en muchas parejas perfectamente
normales, transcurrirían varios meses sin concepción, lo cual se debe
recordar al aconsejar a un matrimonio.

2. Espermatozoides. Los espermatozoides se examinan bien, sea mediante

un análisis de semen o la prueba postcoital. El análisis de semen se lo
realiza al hombre por el urólogo, mientras que la prueba postcoital se realiza
en la mujer por el clínico o enfermera, para realizar esta prueba la paciente
debe tener una cantidad adecuada de estrógeno con el fin de que el moco
cervical sea adecuado para una óptima supervivencia de los
espermatozoides. Por lo tanto, es necesario realizar el examen, ya sea
cuando la paciente esta tomando estrógenos, si no ovula espontáneamente, o
justo antes de la ovulación, si ovula espontáneamente. En una paciente que
ovula, la prueba postcoital se realiza justamente antes de la ovulación, que
ella puede determinar por la humedad que nota en la vagina y el introito.
Instruya a la paciente para que no se duche 12 horas antes del coito y no
después. Debe tener la relación sexual la noche anterior al examen, que
tendría lugar la mañana siguiente. Después de insertar el especulo, examine
a la paciente el moco cervical acuoso, copioso y claro que a de estar
presente para un examen satisfactorio. Si hay moco apropiado, limpie el
cuello con un trozo de algodón colocado en la punta de un aplacador y
aspire con un tubito el moco del canal endocervical. El moco debe ser claro,
acuoso y alongarse de 6 a 8 cm.. Coloque una parte de lo aspirado en una
placa de vidrio, cúbrala y examínela, bajo el microscopio; una muestra
buena tendrá mas de cinco espermatozoides normales y móviles por campo
de gran aumento; la mayoría de las mujeres tendrán mas de 10
espermatozoides y con muy pocos leucocitos en el moco. Una muestra
normal indica una buena cantidad y calidad de espermatozoides. Mas aun
indica que todos los aspectos de la reproducción involucrados en la prueba

15
son normales mientras que una muestra anormal indica lo contrario, pero el
examen debe repetirse y si las anormalidades persiste, es conveniente que la
paciente sea examinada por un médico.

3. Óvulos. Los óvulos son esenciales ya que su ausencia resulta esterilidad.

De allí que la determinación de su producción es de mayor importancia y
puede deducirse por la existencia de una fuente endógena de estrógeno ya
que el folículo en desarrollo requiere que haya óvulos en el ovario. Se sabe
que hay estrógeno cuando ocurre sangrado uterino periódico o sangrado
después de la administración de progesterona. El desarrollo de
características sexuales secundarias, sin estrógeno exógeno en tabletas o
inyección, indica que no faltaban óvulos, pero no asegura su producción
actual. Paciente sin sangrado uterino, ya sea espontáneamente o después de
la administración de progesterona, se refiere al especialista para averiguar si
hay actividad ovárica. Si hay una producción de óvulos, la siguiente
pregunta es ¿ hay o no ovulación ¿ . Después que la maduración y liberación
de un óvulo son esenciales para la fertilidad, los únicos indicadores
absolutos son un embarazo o la recuperación de un óvulo, ninguno de los
cuales es útil en pacientes estériles.

Por lo tanto se emplean pruebas menos exactas pero mas practicas. Ya que
generalmente el cuerpo lúteo se forma solo después de la ovulación y puesto
que en general la progesterona se libera solo por el cuerpo lúteo, la
presencia de progesterona o sus efectos puede tomarse como un indicador
indirecto. La progesterona se mide en la sangre y un nivel normal con un
cuerpo lúteo sugiere que la ovulación ha ocurrido. Los efectos de la
progesterona es decir temperatura basal bifásica, la presencia de endometrio
secretor, la aparición periódica de síntomas premenstruales o molí nimia
también son indicadores útiles de ovulación. La degeneración de los óvulos
aparece con la menopausia aproximadamente a la edad de 50 años y es la
causa indirecta de la cesación de la función ovárica.

4. Transporte. El transporte de los óvulos desde los ovarios y los

espermatozoides desde los testículos se dividen en dos partes. Primero
consideramos el viaje de los espermatozoides desde el testículo hasta el
cuello, este aspecto se investiga en la prueba postcoital , que si es normal el
paso también es normal. Si la prueba es consistentemente anormal, los
mecanismos de transporte, en el hombre, en el cuello de la mujer o en la
técnica de realizar el coito suelen no ser adecuados. Una naciente con una
consistente prueba postcoital anormal, es examinada por el especialista. El
segundo aspecto comprende el movimiento de los espermatozoides desde el
cuello hasta el óvulo y el paso del óvulo desde el ovario hacia el útero. Este
implica el tracto genital femenino entre el ovario y el cuello del útero; y,
puede comprobarse mediante insuflación de bióxido de carbono ( CO2 )
dentro del útero observando su paso a la cavidad peritoneal,
presumiblemente a través de la trompa de Falopio; o mediante instilación de
un líquido radio paco y su observación mediante histerosalpingograma, o

16
mediante instilación de colorante a través del útero y trompas ya sea por
endoscopia o laparotomía. La insuflación de gas tiene poco valor.

El histerosalpingograma da una información errónea en aproximadamente

un tercio de los casos, pero es relativamente barato y fácil de realizar. La
instilación de colorante mientras las trompas son observadas a través de
laparoscopia o directamente por laparotomía provee información más
exacta, pero es más caro y traumática. La elección del procedimiento se
hace siempre por el especialista.

5. Incubador. Un útero adecuado es esencial para la anidación y

usualmente es satisfactorio si ocurren menstruaciones espontáneas o
inducidas ya sea con agente progestacional solo o secuencialmente
combinado con un estrógeno. Información posterior puede obtenerse
mediante biopsia endometrial tomada durante la mitad de la fase luteinica en
un ciclo espontáneo.

Si el endometrio esta funcionando normalmente el patrón histológico de la

biopsia debe coincidir con +/- 2 días del día actual del ciclo. Pueden existir
anormalidades en cada paso del largo camino de la concepción a la
implantación. La terapia por lo tanto varía dependiendo de la anormalidad
especifica y obviamente no puede anticiparse al diagnóstico, solo puede
prescribirse por el especialista. Ciertas generalizaciones acerca de la eficacia
de la terapia merecen considerarse.

En el hombre anormalidades en la producción del semen y transporte

generalmente son difícil de tratar con éxito. Anormalidades del coito
frecuentemente desaparecen con el consejo terapéutico. Infecciones
cervicales son curables, así como las incompatibilidades inmunológicas
entre el moco cervical y los espermatozoides. Algunas anormalidades
uterinas se corrigen mediante cirugía. Enfermedades de las trompas de
Falopio causando bloqueo al transporte ocurren como efectos colaterales a
infecciones y varían en severidad. Para muchas pacientes que han sufrido
enfermedades de las trompas de Falopio no hay un tratamiento que pueda
restaurar la fertilidad. Para algunas quitar las adherencias es todo los que se
requiere, pero en la mayoría de las pacientes con problemas tubarios el
pronóstico no es bueno y los resultados del tratamiento quirúrgico son
desalentadores. La endometriosis es curable la mayoría de las veces, así
como son las anormalidades endocrinas. No hay tratamiento para la
ausencia de óvulos.

La infertilidad casi siempre causa gran preocupación entre las mujeres, ya

que la mayoría de ellas obtienen su mayor satisfacción y cometido a través
de los hijos y la familia. Por lo tanto el apoyo psicológico por parte del
profesional de salud que atiende a ellas es sumamente importante.

17
MENOPAUSIA O CLIMATERIO.

La menopausia puede ser definida como la cesación de la menstruación,

como el evento único, o uno de los muchos que ocurren durante el
climaterio, periodos de adaptación fisiológica a la deficiencia de hormonas
ováricas. Suele ocurrir espontáneamente cuando la mujer ha llegado a los 50
años de edad; sin embargo la menopausia espontánea prematura puede
ocurrir en etapas más tempranas de la vida, especialmente hay una tendencia
familiar. La menopausia puede ser artificialmente inducida con la
extirpación quirúrgica o irradiación de los ovarios; los síntomas tienden a
ser más pronunciados, probablemente debido al cambio fisiológico brusco.

Los síntomas climatéricos generalmente caben en tres categorías:

1. Alteraciones en el ritmo menstrual y atrofia de genitales.

2. Manifestaciones vasomotoras.
3. Respuesta psicosomática.

El cambio principal en la función ovárica, reflejado en la cesación de la

periodicidad menstrual, es la desaparición de la fase luteinica, debido a la
perdida de óvulos viables. La menstruación se va haciendo anovulatoria e
irregular.

A medida que la función ovárica declina, el flujo menstrual tiende a

disminuir y las menstruaciones ocurren menos frecuentemente.
Ocasionalmente, después de un largo periodo de amenorrea, ocurre un flujo
menstrual copioso debido a la continua estimulación estrogénica del
endometrio que resulta en una descamación desigual. En general el flujo
menstrual que progresivamente disminuye en frecuencia y cantidad no debe
preocupar. Sin embargo si ocurren sangrados prolongados o frecuentes,
debe sospecharse una fuente patológica que debe ser examinada. Después de
seis meses de amenorrea el sangrado vaginal se llama posmenopáusico y se
considera cáncer hasta que se compruebe lo contrario. Con la decadencia de
la función ovárica, numerosos signos y síntomas suele aparecer, los cuales
se relacionan con la ausencia de estimulación estrogénica. Ocurre atrofia de
los genitales externos, la vagina se seca debido a la disminuida secreción y
las células vaginales son deficientes en glicógeno. El cuello y útero
disminuyen en tamaño y el canal cervical puede ser esténótico. El
endometrio se vuelve delgado, sin embargo todavía responde a la
estimulación estrogénica. El tejido mamario también se atrofia. Bochorno o
sensación de calor en la parte superior del tórax cuello y cara de la paciente
refleja un disturbio vasomotor y causa molestia considerable, durante el
climaterio, sobre todo por las noches cuando la persona siente primero
sensación de calor, luego escalofríos y a veces se acompaña el
adormecimiento y punzadas en el cuerpo, manos y pies fríos, palpitaciones,
cefalea, vértigo y desmayo. Aun cuando no se conoce la causa de la
inestabilidad vasomotora, probablemente se deba a la falta de estrógenos, así

18
como a los elevados niveles de hormona luteinizante ( LH ) y hormona
estimulante de los folículos ( FSH ).

La respuesta psicosomática del climaterio incluye, fatiga, cefalea, insomnio,

artralgia, nerviosidad, aprensión, falta de concentración, irritabilidad,
depresión y melancolía. A veces algunos de estos síntomas tienden a
agravarse por causas psicológicas, ya que indican a la mujer de que ya no es
joven, suele sentirse insegura,, no necesitada, sus hijos han crecido, y el
esposo no ofrece siempre el apoyo que ella merece. Un poco de consuelo y
tal ves una simple explicación de los cambios fisiológicos del climaterio
ayudan a que ella tolere sus síntomas. También se recomienda reposo,
ejercicio y actividad creativa. Para aliviar los síntomas físicos debido a la
deficiencia estro génica, se da un tratamiento cíclico con estrógeno. La
paciente toma la medicación desde el sexto hasta el último día del mes. Los
cinco días de reposo evitan la estimulación continua del endometrio. La
perdida de gotas de sangre vaginal durante estos cinco días de no tomar el
estrógeno es generalmente benigno y no requiere investigación, no obstante
si hay sangrado vaginal, se suspende el medicamento para determinar la
causa de este.

Existen enfermedades comunes después de la menopausia por ejemplo:

Infarto del miocardio, osteoporosis, arteriosclerosis. No hay evidencia de
que la administración prolongada de estrógeno disminuya la incidencia de
estas enfermedades, aun cuando tiende a retardar su progresión.

ANDROPAUSIA.

La andropausia (pausa, del griego, cesación, corte) o menopausia

masculina, es el proceso por el cual las capacidades sexuales del hombre
merman con la edad, entre otras funciones orgánicas, resultado de los bajos
niveles de testosterona en el organismo.

Al igual que la mujer tiene su climaterio (la menopausia) por el cual no

puede tener más descendencia, el hombre va perdiendo potencia sexual,
pero sin ciclos tan marcados ni pérdidas tan significativas. La actividad
sexual del hombre no está marcada por períodos regulares como en el caso
de la mujer, pudiendo tener hijos en cualquier momento por la producción
de espermatozoides. Tampoco presenta un punto límite preciso. Un hombre
puede tener la capacidad de procrear hasta muy avanzada edad. En algunos
hombres esta función puede mantenerse hasta pasados los 70 años e incluso
no perderse con el tiempo, dependiendo de cada caso.

Además de la disminución natural de los niveles de testosterona debida a la

edad, puede producirse en los varones que han sufrido una orquidectomía
(p.e. por causa de un cáncer de testículo). Aun cuando un solo testículo es
normalmente suficiente para mantener los niveles normales de testosterona,

19
alrededor de un 10% de estos pacientes presentan niveles disminuidos. Y
obviamente ocurre en el 100% de los varones que pierden ambos testículos.

En muchos casos los hombres no se dan cuenta de su estado pero es obvio

que ese nivel de testosterona está disminuyendo a nivel del transcurrir del
tiempo ya que los síntomas se pueden asociar a estados normales de estrés.
El hecho no es tan común como el de la mujer pero es allí en donde el
hombre experimenta una disminución en su potencia sexual.

DIAGNOSTICO.

A la hora del diagnóstico es muy importante, en primer lugar, tomar en

cuenta que, a muchos hombres les cuesta enormemente admitir que hay un
problema, y mucho más aceptar que está vinculado directamente con sus
hormonas masculinas, en algunos casos ni siquiera el profesional médico
repara en que los síntomas pueden deberse a los bajos niveles de
testosterona.

En los últimos años se ha comenzado a instalar en la opinión pública un

nuevo concepto vinculado al proceso de envejecimiento masculino; la
andropausia.

Aunque no se considera a esta denominación del todo correcta, parece haber

sido aceptada por el ámbito académico para definir una caída del nivel
hormonal masculino que puede ser comparada con los trastornos
hormonales que sufre la mujer y que todos conocemos como menopausia.

La andropausia parece ser una revelación de la medicina en los últimos años

pero no lo es, desde los años 40 encontramos en la literatura médica
capítulos que describen este fenómeno.

Lo que sí es más nuevo es la capacidad de evaluación, es más, este trastorno

ha sido mal diagnosticado y en consecuencia mal tratado durante muchos
años, el aumento de la expectativa de vida en los hombres ha llevado a la
medicina a estudiar, evaluar y tratar este trastorno para poder así mejorar la
calidad de vida en esta etapa.

Entre los 40 y 50 años de edad, aproximadamente, los hombres pueden

sufrir trastornos similares a los que presentan las mujeres durante la
menopausia.

En las mujeres, los síntomas que anuncian la llegada de la menopausia son,

generalmente, claros y definidos, como por ejemplo el cese de la
menstruación, en cambio en los hombres las manifestaciones no son tan
claras, lo cual presenta dificultades a la hora de realizar un diagnóstico

20
correcto. Si es cierto que en los dos casos se trata de una caída en los niveles
de hormonas, estrógenos en la mujer y testosterona en el hombre.

En el hombre la testosterona comienza a disminuir a los 30 años, mientras

que la SHBG (Globulina Transportadora de la Hormona Sexual) aumenta y,
como su función es atrapar gran parte de la testosterona que circula, le
impide a la misma cumplir su función en los tejidos del cuerpo, mientras
que la testosterona que permanece cumple con la función que beneficia al
cuerpo, la andropausia tiene que ver con niveles bajos en este último
caudal de testosterona.

Todos los hombres sufren una caída en esos niveles de testosterona, en

aquellos en los cuales los niveles son más bajos pueden aparecer síntomas
de andropausia. Aproximadamente un 30% de los hombres de 50 años
tienen posibilidades de sufrir descensos pronunciados en sus niveles de
testosterona, lo que sin duda, alterará su calidad de vida. .

LOS SÍNTOMAS

 Irritabilidad
 Insomnio o fatiga
 Depresión
 Nerviosismo, ansiedad
 Potencia sexual reducida
 Fuerza y volumen de la eyaculación reducidos
 Dolores y achaques
 Deterioro óseo
 Cabellos secos y piel seca y arrugada
 Problemas circulatorios
 Pérdida de masa muscular
 Perdida de vello genital
 Dificultades sexuales
 Alteraciones del sueño
 Disminución de la libido
 Manos y pies fríos
 Ganas de llorar, irritabilidad
 Sudoración, estreñimiento, hormigueo en las extremidades

A partir de la llamada crisis de los 50, se comienzan a producir cambios,

como perdida de vigor fisco, dolores musculares y óseos, baja en el deseo
sexual, depresión, insomnio, cambio en el humor, etc. Una serie de factores
ambientales, psíquicos y sociales influyen en la manifestación e
intensificación de esos síntomas. La vida laboral concluye, y puede aparecer
la depresión post- retiro, se da también una baja en la actividad social,

21
cambios familiares, como el abandono del hogar paterno por parte de los
hijos

Si tomamos en cuenta que todo esto sucede en una etapa de la vida de

cuestionamiento para los hombres, se hace difícil advertir si los síntomas
anteriormente mencionados tienen que ver con el exterior o hay alguna
causa física que los provoca o intensifica.

A la hora del diagnóstico es muy importante, en primer lugar, tener presente

que a muchos hombres les cuesta enormemente admitir que hay un
problema, y mucho más aceptar que está vinculado directamente con sus
hormonas masculinas, en algunos casos ni siquiera el profesional médico
toma en cuenta que los síntomas pueden deberse a los bajos niveles de
testosterona. En los últimos años la situación ha cambiado, los
investigadores médicos están mostrando más interés en el proceso de
envejecimiento masculino y sus consecuencias, e intentan dinamizar la
investigación y la comunicación de los nuevos hallazgos en la materia a la
comunidad médica.

TRATAMIENTO

A la hora de tratar la andropausia existe coincidencia en que es necesario

reponer el faltante de testosterona que puede ser administrada por vía oral,
por inyecciones intramusculares o mediante la aplicación de un gel en
hombros o abdomen, este último método es el que más se acerca al proceso
fisiológico natural.

Antes y durante el tratamiento de remplazo hormonal es imperioso vigilar la

próstata y no debe administrarse testosterona a pacientes con tumores
prostáticos o agrandamiento de próstata.

RECOMENDACIONES

Para finalizar les dejamos un aserie de recomendaciones que ayudan a llevar

esta etapa de mejor manera y complementan una eventual terapia hormonal

 Es importante mantener la actividad sexual, está comprobado que

tiene un efecto beneficioso sobre la erección, ya que capacidad de
erección cambia con la edad pero no desparece, ningún hombre es
demasiado mayor para consultar un problema de disfunción eréctil,
es fundamental no renunciar a la vida sexual
 Aliviar el stress ayuda mucho por ejemplo mediante la práctica de
deportes
 Compartir el “problema” con la pareja, ya que puede ser parte activa
en la solución del mismo, y con amigos o grupos de la misma edad
que puedan estar padeciendo síntomas similares

22
  Es muy importante cuidar la alimentación y las horas de descanso
 Disminuir o evitar el consumo de cafeína y alcohol

DIVISIÓN CELULAR.

CROMOSOMAS.

Todos los caracteres hereditarios se encuentran en los cromosomas; cada

especie posee un determinado número de estos, los cuales aparecen en todas
las células de cada individuo. Se trata de minúsculos bastoncillos que se
hallan en los núcleos de las células y que siempre están colocados por pares.
En la especie humana existen 23 pares, a los que se ha asignado un número
de orden, atendiendo a su tamaño. Los cromosomas de los 22 primeros
pares se denominan autosomas y son los que determinan los caracteres de
los diferentes elementos del cuerpo humano, con exclusión de los órganos
sexuales. Los cromosomas del último par el 23 reciben el nombre de
gonosomas y difieren según el sexo del individuo. La mujer posee un par de
cromosomas equis (XX), en tanto que el hombre posee un X y un Y (XY),
que es el más pequeño de los cromosomas. Los cromosomas miden algunas
milésimas de milímetros y pueden ser observados con el microscopio
óptico. Cada cromosoma esta constituido por un encadenamiento de genes y
cada gen se halla, a su vez formado por un segmento, más o menos largo, de
ácido desoxirribonucleico, cuya estructura es actualmente conocida: una
espiral formada por dos cadenas laterales unidas entre si por barras. Las
cadenas laterales están constituidas por la alternancia, perfectamente regular
de un azúcar y un fosfato. Las barras unen los azucares y están formadas por
bases púricas (guanina, adenina) o bases pirimidicas (citosina, timina). La
característica de los cromosomas es el encadenamiento de las diferentes
combinaciones de azucares y fosfatos. Este encadenamiento es muy
complejo y lo que define el aspecto y las características de los diferentes
cromosomas es la disposición en un orden riguroso, de los elementos entre
si. La forma de un cromosoma recuerda, más o menos, la de una X
mayúscula; y, los diferentes pares pueden reconocerse por la relación
existente entre las dimensiones de los brazos de esa X. El estudio de los
caracteres de los cromosomas se realiza mediante el cultivo de células
sanguíneas o de células extraídas de ciertos tejidos. Con el microscopio
óptico se fotografía el núcleo de la célula, se aumenta convenientemente la
fotografía, se recorta cada cromosoma y se ordenan estas imágenes de
cromosomas por pares y en orden de tamaño. Los 23 pares de cromosomas
contienen el patrimonio genético de cada individuo y a cada uno de ellos o a
cada par, corresponde un determinado numero de características genéticas,
como el color de los ojos, el tamaño o la forma de la nariz. El gene puede
ser dominante o recesivo; también puede permanecer oculto durante una o
dos generaciones y reaparecer en otra. El estudio de los cromosomas
permite comprobar o descubrir anomalías en su aspecto o en su numero.
Estas anomalías pueden ser incompatibles con la vida y pueden ser también
la causa de diversas enfermedades congénitas. Así, pueden encontrarse
cariotipos de 69 o 92 cromosomas, reunidos en grupos de tres o cuatro

23
(triploide o tetraploide), cariotipos de 47 cromosomas, como la trisomía del
par 21 que origina el mongolismo y otros tipos de anormalidades.

En el momento en que la célula del cuerpo humano se divide para dar

nacimiento a dos células, la materia del núcleo se parte en dos y otro tanto
se hace en cada cromosoma, que se divide longitudinalmente; así, ambos
núcleos resultantes contienen exactamente el mismo patrimonio que el
núcleo inicial. Dichos núcleos se separan y la sustancia protoplásmica que
los rodea se estrangula entre ellos con lo que se produce la división total.
Esta división celular da nacimiento a dos células en todo semejantes a la
primera.

UNIDAD III

CONCEPCIÓN Y DESARROLLO FETAL.

EMBRIOLOGÍA HUMANA Y DESARROLLO FETAL.

Toda forma viviente tiene capacidad de reproducir nuevos individuos de su

propia clase. Los organismos primitivos se reproducen mediante división
simple, de las células paternas, sin embargo, la reproducción de formas
superiores de vida es sexual, en el cual hay la unión de dos clases diferentes
de células reproductoras llamadas gametos. La reproducción humana se
clasifica como sexual con gametos producidos por las gónadas masculinas y
femeninas. La unión del gameto masculino del testículo, el espermatozoide
y el gameto femenino del ovario, el óvulo produce una sola célula llamada
zigoto. Sin embargo ciertos eventos deben preceder esta unión que incluyen
el proceso de gameto génesis, ovulación e inseminación.

GAMETOGENESIS.

Es la maduración de células sexuales dentro de las gónadas e implica dos

procesos de división celular; mitosis y miosis. En la mitosis el cromosoma
de la célula se duplica antes de dividirse; en esta forma cada célula hija
contiene un juego de cromosomas completo o diploide e idéntico, que en
humanos son 46 o 23 pares. Generalmente mitosis es el modo de división
celular de todas las células del cuerpo. En cambio, los gametos se
producen por división celular conocida como miosis, en la cual los pares
cromosomales de la célula simplemente se separan, teniendo cada célula
hija solo la mitad o haploide, del número normal de cromosomas o sea 23.
Los gametos son los únicos tipos de células formadas por división
miotica, aunque su formación inicial incluye mitosis.

24
ESPERMATOGENESIS.

Es la maduración de las células sexuales masculinas y comienza durante la

etapa intrauterina, cuando las células germinales se dividen mediante
mitosis en células del tubo seminífero y subsecuentemente en
espermatogonia, las células sexuales en etapa temprana. Durante la vida
intrauterina, las espermatogonias continúan siendo producidas en los tubos
seminíferos, pero permanecen relativamente en reposo desde el nacimiento
hasta la pubertad, después de la cual comienza el proceso de maduración
formándose espermatocitos primarios con 46 cromosomas. En la pubertad
un proceso de división celular de espermatocitos primarios y secundarios se
inicia en los tubos seminíferos. Esto desemboca en la formación de
espermatozoides maduros; cada ciclo de producción de estos desde formas
inmaduras a formas maduras requiere aproximadamente dos semanas. Un
espermatocito primario sufre una división, sin duplicación de cromosomas
para formar dos espermatocitos secundarios iguales que contienen un
número haploide de cromosomas, 23 en total. Los dos espermatocitos
secundarios a su vez sufren división después de duplicar sus cromosomas
para formar cuatro espermatides y cada uno de los cuales contiene un
número haploide de cromosomas. Los espermatides se maduran para
convertirse en espermatozoides.

ESPERMATOZOIDES.

Se compone de cabeza, cuerpo y cola que le proporciona movilidad. Sin

embargo no adquieren movilidad hasta que llegan al epidídimo, por medio
de los cilios que recubren los conductos del rete testis.

OVOGÉNESIS.

Es la maduración de las células sexuales femeninas. Durante la vida

intrauterina del feto, las células sexuales primitivas u oogonias se dividen
por mitosis en los ovarios y están incluidas en los folículos primordiales.
Maduran dentro del folículo para convertirse en oocitos primarios. El
desarrollo posterior del óvulo no ocurre hasta después de la pubertad;
tiempo en que un oocito primario sufre una serie de divisiones mióticas
dentro del folículo de Graaf

La primera división produce dos células hijas desiguales, un oocito

secundario y un pequeño cuerpo polar cada uno con el número haploide de
cromosomas. El cuerpo polar puede dividirse pero después degenera, en
cambio el oocito secundario se divide y sufre una segunda división miótica,
resultando nuevamente la formación de dos células desiguales, el óvulo
maduro y un pequeño cuerpo polar. Esta segunda división puede ocurrir
después de que la ovulación ha ocurrido y aun después de la penetración del
espermatozoide. Cada una de estas células contiene un numero diploide de
cromosomas, pero solo el óvulo maduro es funcional. Por lo tanto, las

25
divisiones mióticas de un oocito primario forman solo un óvulo maduro, en
cambio un espermatocito primario, cuatro espermatozoides maduros.

El segundo proceso que debe ocurrir antes de la unión de los gametos

masculinos y femeninos, es la ovulación o expulsión de un óvulo maduro
del ovario dentro de la cavidad pélvica. La ovulación generalmente ocurre
14+/- 2 días antes de la menstruación; en este tiempo la terminación
fimbriada de las Trompas de Falopio rodea al ovario de tal modo que el
óvulo cae en la trompa de Falopio. El folículo roto se convierte en cuerpo
lúteo que produce estrógenos y progesterona, preparando al endometrio para
la implantación de un óvulo fecundado.

El proceso final de la fecundación requiere del depósito del fluido seminal

en la vagina de la mujer, que generalmente ocurre durante el coito. Una vez
esto ha sucedido, el espermatozoide por autopropulsión, entra al orificio
cervical externo y se mueve en forma ascendente hacia el útero y las
trompas de Falopio. Esta migración puede durar solo cinco minutos. Los
espermatozoides usualmente encuentran al óvulo en el tercio distal de la
trompa de Falopio; y, secretan una enzima para penetrar la corona radiada y
la zona pelúsida, las barreras que rodean al óvulo. Una vez que un
espermatozoide ha penetrado ningún otro entra en el óvulo fecundado ahora
se llama zigoto. La fecundación solamente puede ocurrir poco después de la
ovulación, puesto que el óvulo vive solo por un día. Sin embargo los
espermatozoides viven de dos a tres días o más y si la inseminación ocurre
varios días antes de la ovulación, es posible que sobrevivan para una
fecundación. Si esta no ocurre el óvulo continúa descendiendo a través de la
trompa de Falopio y degenera. El cuerpo luteo también muere 14+/- 2 días
después de la ovulación y la menstruación comienza poco después.

El sexo de un nuevo individuo se determina durante la fecundación. El

oocito y espermatocito contienen 23 pares de cromosomas, un par de los
cuales son sexuales. El oocito lleva un par de cromosomas idénticos con
designación XX. El espermatocito los tiene diferentes; uno de ellos es X y el
otro es Y. Después de las divisiones mióticas, cada célula contiene sólo uno
del par original de cromosomas sexuales. Cada óvulo queda con un solo
cromosoma X; sin embargo, puesto que el par de cromosomas sexuales en el
espermatocito no son idénticos, el espermatozoide contiene, ya sea X o Y.
La unión de un óvulo que siempre aporta un X, con un espermatozoide X
resulta un zigoto XX o femenino. La unión de un óvulo con un
espermatozoide Y, resulta un zigoto XY o masculino. Una ves que ha
ocurrido la fecundación el zigoto sufre una serie de divisiones mitóticas
resultando en una agrupación de células en forma de bola, cada célula lleva
un número diploide de cromosomas y este proceso se conoce como
segmentación, partición o cleavaje. La masa esferoidal de células se llama
mórula, que usualmente permanece intacta; sin embargo, puede partirse.

La separación completa de la mórula en dos partes da lugar a dos embriones

idénticos o mellizos monocigotos o un cigoto. La separación parcial causa

26
mellizos unidos o siameses. Mellizos fraternales o no idénticos resultan de
la fecundación de dos óvulos y no de la separación de la mórula.

El desarrollo posterior de la mórula termina en la formación de una pelota

hueca de células dentro de la cual hay una masa celular. Esta estructura se
llama blastocisto y es la etapa durante la cual ocurre la implantación,
aproximadamente una semana después de la fecundación. El blastocisto
usualmente se implanta en el endometrio, en la pared posterior alta del
fondo uterino. Después las células en la periferia del blastocisto comienza a
formar la placenta, vellosidades coriónicas, estructuras semejantes a raíces,
invaden la pared uterina y destruyen las paredes de los vasos sanguíneos;
lagunas de sangre se forma, de la sangre materna proveniente de estos vasos
y viene a ser el lugar donde se intercambian productos escretorios fetales
con sangre materna. La sangre fetal se transporta a las lagunas a través de
las arterias umbilicales que se ramifican y se convierten en los vasos del
vello coriónico. La vena umbilical lleva oxígeno y nutrientes absorbidos por
los vellos coriónicos de la sangre materna hacia el feto. No hay conexión
directa entre las corrientes sanguíneas de la madre y del feto; sin embargo
células fetales pueden cruzar a la circulación materna. El desarrollo del feto
comienza en la masa celular dentro del blastocisto, que se alimenta por el
trofoblasto. Durante el primer mes se forma el disco embriónico rodeado
por dos cavidades, la amniótica y el saco vitelino. La cavidad amniótica se
llena de fluido que llegará a cubrir y proteger al feto, el saco vitelino provee
parte de la nutrición del embrión y después degenera. El disco embriónico
consta de ectodermo, mesodermo y endodermo y se convierte en el embrión
verdadero. El ectodermo forma el sistema nervioso central y la piel. El
mesodermo desarrolla el corazón, sistema circulatorio y tejido muscular
esquelético. El tracto digestivo, pulmones, hígado, páncreas, glándulas
apófisis anterior y glándulas salivales se forman del endodermo. Al final del
primer mes el feto tiene un tubo cardiaco, el antecedente del corazón, que se
contrae y expande para hacer circular la sangre. El plato neural que luego
formará el cerebro y médula espinal, así como los pulmones u bulbos de
brazos y piernas y el tracto digestivo han comenzado su desarrollo.

DESARROLLO DEL EMBARAZO.

MESES LUNARES DE LA GESTACIÓN.

Durante las primeras ocho semanas, el niño en desarrollo recibe el nombre

de embrión; posteriormente se le conoce como feto.

Al resumir el desarrollo del embarazo, siempre designando las semanas o

meses a partir del comienzo de la última menstruación. Si suponemos que la
fecundación tiene lugar en el décimo cuarto día del ciclo menstrual,
entonces existe una diferencia constante de dos semanas entre la verdadera
edad de la concepción y la duración del embarazo, ya que, ésta última se
calcula a partir de la última menstruación. Para evitar confusiones
hablaremos del desarrollo embrionario y fetal en función de la duración del

27
embarazo, no de la verdadera edad fetal, ya que, los padres piensan en
función de semanas y meses de embarazo. Un embarazo dura alrededor de
280 días al partir del comienzo del último periodo menstrual. Los eventos
del embarazo se dividen comúnmente en meses lunares, cada uno de ellos
dura 28 días o cuatro semanas. De esta manera se espera que un embarazo
completo dure aproximadamente cuarenta semanas. Según el calendario
dura un poco más de nueve meses, que se divide en tres trimestres, cada
trimestre tiene alrededor de trece semanas, los cuales sirven a manera de
puntos culminantes durante el embarazo.

Final de la segunda semana. Se presenta la fecundación, primer día en la

vida del óvulo fecundado o huevo.

Final de la tercera semana de embarazo. Primera semana después de la

concepción. El huevo desciende por la trompa de Falopio, en el día 17 entra
al útero como una masa redonda y sólida de células parecida a una mora;
entonces se transforma en blastocisto, una cubierta exterior de cientos de
células con líquido en el centro, como una pelota de goma hueca, llena de
líquido en lugar de aire flota en el útero.

Comienzo de la cuarta semana. Implantación día 23, o sea 9 a 10 días

después de la fecundación. El blastocisto todavía es casi invisible. Después
de la implantación comienza a crecer, rápidamente, duplicando su tamaño
cada 24 horas.

Comienzo de la quinta semana. Ahora se llama embrión. El embrión es de

un color gris claro uniforme. La parte primitiva de la que se formará la
espinadorsal se encuentra recostada hacia abajo.

Final de la quinta semana. Se forma la columna vertebral de cinco a ocho

vértebras encorvadas hacia delante. Se forma el sistema nervioso central y la
piel. Para el final de la quinta semana, la base del cerebro, la medula espinal
y todo el sistema nervioso ya se habrá establecido, así como rudimento de
los ojos, 20 días después de la concepción. El corazón tubular primitivo en
forma de S comienza a latir.

Comienzo de la sexta semana. Se forma la cabeza. Los latidos del corazón

se hacen audibles, localizados en la parte externa del cuerpo, todavía no
dentro de la cavidad torácica. Se esta formando el tracto intestinal; el
crecimiento comienza a partir de la cavidad bucal hacia abajo. La boca esta
cerrada. En esta etapa el embrión humano no puede diferenciarse, por su
apariencia, del embrión de un cerdo, un conejo, un pollo, un elefante. Posee
una cola rudimentaria, extensión de su columna vertebral.

Final de la sexta semana. El cerebro aumenta considerablemente de

tamaño. La cola del embrión es bastante larga. Se hacen visible los
comienzos de los brazos y las piernas. Se forman depresiones en la piel en

28
donde han de aparecer los ojos y los oídos. Han aparecido las células
germinales que se transformarán en ovarios o en testículos.

Séptima semana. El tórax y el abdomen se han formado completamente. El

corazón es interno, los ojos se perciben claramente a través de los párpados
cerrados. La cara comienza a aplanarse, se forman las orejas en forma de
concha. Se abre la boca, comienzan a aparecer los pulmones. Pueden
observarse los dedos grandes de los pies y la cola casi ya ha desaparecido.
Puede comenzar a mover el cuerpo ligeramente. La gran prominencia de su
cerebro predice que esta criatura esta destinada a sentir, a pensar y a
esforzarse por encima de la capacidad de todos los animales de esta tierra.
El embrión se llama ahora feto. Su largo es de 12 mm.

Octava semana. Se esta formando la cara y los rasgos. Las mandíbulas ya

están bien formadas y se encuentran en formación los dientes y los
músculos faciales. Se hacen evidentes los rudimentos de dedos de las manos
y de los pies. Comienza a tomar la forma los ovarios o los testículos. En el
varón comienza a aparecer el pene. Pueden verse cartílagos y huesos en el
esqueleto en formación. Su largo es de 2 cm. Su peso es de un gramo. Esta
es una etapa crítica en el desarrollo en cuanto a la producción de
deformidades de nacimiento. Fue durante este periodo precisamente cuando
ocurrieron las desgracias por efecto de tomar el calmante talidomida hace
unas décadas. Por esta razón cualquier mujer en edad de reproducción y con
la más ligera sospecha de que esta embarazada, debe evitar tomar cualquier
medicamento. En caso de enfermedad jamás debe auto recetarse medicinas
y cuando va donde el médico o la partera siempre ha de informarle sobre la
posibilidad de estar embarazada, para que el actué en cuanto a recetarle
medicinas. Tomando en cuenta el peso del feto en formación, cualquier
droga que toma la madre llega en cantidad muy exagerada al feto.

Novena semana, final del segundo mes. La cara ya esta completamente

formada. Se han formado parcialmente los brazos, las piernas, las manos y
los pies. Los dedos de las manos y los pies son cortos y gordos. Si el feto es
extraído del útero, cuando se tocan sus músculos abdominales se contraen.
Pude determinarse el sexo por medio del examen microscópico de las
gónadas. Aparece el clítoris en la mujer. A partir de este momento ya es
muy parecido a un niño en miniatura. Su longitud es de 2.5 cm. Y pesa 2
gramos.

Décima semana. Los ojos que estaban a los lados de la cabeza, comienzan a
moverse hacia el frente. La cara ya es humana, con excepción de las
mandíbulas que no se han desarrollado por completo. El corazón comienza a
formar cuatro cámaras. Aparece el escroto. Se cierra el paladar para formar
el techo de la boca. Las grandes venas toman su forma final y se está
formando la pared muscular del tracto intestinal. El feto se asemeja a una
muñeca en miniatura con un tamaño ligeramente superior a 2.5 cm., con una
gran cabeza, que constituye casi la mitad del cuerpo, brazos y piernas

29
graciosamente formados, ojos cerrados de apariencia rasgada u oriental,
pequeños lóbulos de las orejas y abdomen prominente.

Final del tercer mes, 13 y media semana. Ya se han formado por completo
los brazos, las piernas, las manos, los pies y los dedos. Aparecen las uñas.
Los oídos se han formado por completo. Los órganos genitales externos
comienzan a mostrar claras diferencias; y, para la décimo primera semana,
se puede determinar el sexo por ecosonografia. Ahora el cerebro comienza a
emitir señales, los músculos responden y el feto patea, inclusive moviendo
los dedos de los pies. Los brazos se curvan en las muñecas y en los codos, y
los dedos se encierran para formar un pequeño puño. La cara con sus ojos
estrechamente cerrados, arruga los labios y abre la boca. Puede tragar
líquido amniótico, excretándole como orina. Todos los movimientos se
reflejan a partir de la médula espinal. El cerebro todavía no esta lo
suficientemente organizado para controlar los movimientos y ni lo estará
sino hasta después del nacimiento. El largo es de 7.5 cm. Y el peso es de 30
gramos.

Final del cuarto mes, 18 semanas. El observador casual puede distinguir

ahora si el sexo en los fetos abortados en esta fase del desarrollo. Hacia el
final del mes los movimientos fetales son sentidos por la madre y el corazón
puede escucharse con la ayuda de la campana de Pinar. El feto se encuentra
cubierto por un cabello fino, su piel se hace menos transparente y mas
rosada. Aparecen las cejas y las pestañas. Su peso es de 180 gramos y mide
21.5 cm.

Final del quinto mes, 22 y media semana. Aparece el cabello en la cabeza,

comienza a depositarse grasa bajo la piel, aún cuando el feto es muy
delgado. Si nace en ésta etapa, puede vivir unos pocos minutos, y en muy
raros casos se ha reportado supervivencia. Su largo es de 30 cm. Y el peso
es de 450 gramos.

Final del sexto mes, 27 semanas. El feto se encuentra cubierto por una
secreción sebosa, la vernix caseosa. La piel se arruga. El cabello sobre la
cabeza se encuentra bien desarrollado. Los ojos se abren. Si nace debe vivir
por varias horas, o aún días. Cuando se les proporciona un cuidado experto
para niños nacidos prematuramente, aproximadamente uno de cada diez
niños nacidos en la decimosexta semana sobrevive. Su largo es de 35.5 cm.
Y pesa 900 gramos.

Final del séptimo mes, 31 y media semana. En el feto masculino, los

testículos generalmente descienden al escroto. Los nacidos vivos durante
este mes tienen algo mas del 50% de probabilidades de sobrevivir. Cada día
que se aproxima a la fecha calculada para el parto, mejora
considerablemente las oportunidades de que el niño sobreviva. Pesa 1700
gramos y mide 40.5 cm.

30
Final del octavo mes, 35 y tres cuartos de semana. El niño tiene más del
90% de probabilidades para sobrevivir. Pesa 2700 gramos y mide 45 cm.

Final del noveno mes, 40 semanas. Producto a término. La piel es lisa, de

apariencia brilloso y todavía esta cubierta por la secreción caseosa. Ya no
existe vellosidad, excepto sobre los hombros y los brazos. El pelo de la
cabeza es de aproximadamente 2.5 cm. De largo. Las uñas ya sobresalen de
la punta de los dedos de las manos y los pies y habrá que cortarlas para que
el recién nacido no se rasguñe. Los ojos generalmente tienen un color
grisáceo, es casi imposible predecir su tono final. El promedio de la
circunferencia de los hombros es de 33 cm. Cuando nacen vivos 99 de cada
100 sobreviven. Su longitud es de 50 cm. Y pesa al rededor de 3350 gramos.
En el momento del nacimiento, los diversos sistemas corporales de este
nuevo ser humano ya se encuentran lo suficientemente organizados, como
para desempeñar las actividades necesarias para la supervivencia fuera del
útero siempre que se lo proteja y alimente. Pero el niño dista mucho de ser
un individuo independiente. La complicada coordinación necesaria para que
pueda sentarse debe esperar seis meses y para caminar un año y mas, hasta
que los nervios y el cerebro se hayan desarrollado lo suficiente. Esto se
encuentra en agudo contraste con los animales inferiores.

LA VIDA EN EL INTERIOR DEL UTERO.

EL LÍQUIDO AMNIÓTICO.

El líquido amniótico incoloro que rodea al feto se le atribuye las siguientes

funciones:

1. Facilita el crecimiento y desarrollo del feto.

2. Controla la temperatura fetal.
3. Permite y facilita los movimientos fetales.
4. Impide las adherencias del amnios al embrión.
5. Aísla al feto de los golpes que pueda sufrir el abdomen materno.

El volumen de liquido amniótico tiene un aumento progresivo hasta la

semana 38 y es cuando sufre una disminución. A las 12 semanas el volumen
puede ser de 50 ml. Luego se incrementa en 25 ml, por semana hasta la
décimo quinta y a partir de este momento hasta la semana 28, el aumento
semanal es de 50 ml. Se considera que a la 38 semana el volumen alcanza
unos 1000 ml para descender a 800 ml a las 40. Cuando el embarazo se
prolonga es posible encontrar entre 200 y 250 ml hacia la semana 43. En un
embarazo a termino el intercambio entre el feto y el liquido amniótico es de
unos 220 ml/hr.

31
EL CORDÓN UMBILICAL.

El cordón umbilical va del ombligo del feto hasta la superficie interna o

fetal de la placenta. Es la línea de vida del feto, realmente un cable vital por
el que circula sangre fetal con bajo oxígeno y con grandes cantidades de
productos de desecho a través de sus dos arterias umbilicales hasta la
placenta, donde la sangre se purifica y recoge oxígeno y materiales
alimenticios. La sangre placentaria limpia, bien oxigenada y rica en
nutrientes, regresa luego al feto a través de una única vena umbilical. El
cordón umbilical que es una cuerda húmeda, blanquecina, semitransparente
y con apariencia de gelatina, promedia una longitud de 55 cm al término del
embarazo, aunque se han reportado cordones de 1.25 a 1.27 cm. Algunos
son rectos otros retorcidos y algunos en casos extraordinarios, se encuentran
anudados por los movimientos del feto en el útero. El diámetro del cordón
es de aproximadamente tres cuartas partes de una pulgada.

SISTEMA INMUNITARIO DEL FETO.

Después de los tres meses el feto tiene capacidad de desarrollar

hipersensibilidad tardía y de formar plasmocitos capaces de sintetizar todas
las inmunoglobulinas G, M y A. Una concentración de más de 20 mg. % de
IgM en la sangre del cordón es indicio de infección prenatal. El feto obtiene
su IgG por transferencia pasiva a través de la placenta, que se inicia entre el
cuarto y sexto mes de vida intrauterina. Se ha encontrado capacidad de
sintetizar IgM en fetos de diez y media semanas, IgG a las doce semanas,
IgA a las treinta. La evaluación de la inmunidad humoral del feto es mas
simple que el de la inmunidad celular, parece que esta se empieza a
desarrollar al final del primer trimestre.

LA PLACENTA Y SU FUNCION EN LA NUTRICION FETAL.

La placenta es un órgano complejo, a través del cual el feto absorbe su

alimento y elimina sus productos de desecho. La sangre de la madre y la del
feto entran en estrecha vecindad en la placenta y los materiales pasan de un
sistema sanguíneo a otro. Por ejemplo si la sangre de la madre contiene mas
azúcar que la del feto, el exceso pasa a la sangre fetal hasta que se alcanza
una relativa igualdad entre ambos. De esta manera el azúcar que la madre
come pasa al niño. Por otro lado el exceso de dióxido de carbono de la
sangre fetal pasa a la sangre materna y es exhalado por sus pulmones. De
esta manera la madre respira por su hijo. De la misma manera otros
productos de desecho del feto son absorbidos por la sangre de la madre y
evacuados por sus riñones. Debe notarse que no todas las vitaminas,
minerales y hormonas se encuentran en completa igualdad en ambos
sistemas circulatorios. Por ejemplo la cantidad de vitamina C en la sangre
fetal es varias veces superior a la de la sangre materna. Así, el calcio para
elaborar los huesos fetales pasa al feto, desde la madre, en una porción
veinte veces mayor de la que regresa del feto hacia la madre. Este delicado
intercambio entre la madre y el feto se ilustra aún mas con la observación de

32
que el hecho de fumar en la madre aumenta temporalmente la frecuencia de
los latidos del corazón fetal, el efecto máximo se registra cuando han pasado
entre siete y doce minutos desde que enciende el cigarrillo. El crecimiento
intrauterino se encuentra condicionado en gran parte por el crecimiento y
desarrollo de la placenta. La placenta deja de crecer por completo entre las
semanas 34 y 38 y con el cese de su crecimiento, el crecimiento fetal se hace
más lento, aun cuando no se interrumpe. Se ha observado que algunas
mujeres con placentas relativamente grandes dan a luz más tarde que las
mujeres con placentas mas pequeñas. En algunas situaciones anormales la
placenta no trabaja bien, causando un estado llamado insuficiencia
placentaria, que puede afectar adversamente el crecimiento y el bienestar del
feto. Por lo general los torrentes sanguíneos materno y fetal se encuentran
muy separados, y el intercambio de materiales se realiza a través de una
barrera membranosa multicelular. Algunas de las moléculas mas pequeñas
pasan intactas de ida y vuelta a través de la membrana que separa a ambos
torrentes; las moléculas mas grandes como las grasas, deben fragmentarse
de un lado de la barrera para atravesarla y reconstituirse del otro lado. Esto
parece bastante sorprendente, y lo es, el hecho de alimentar un organismo
que crece rápidamente, de mantenerlo provisto de oxigeno y de excretar sus
productos de desecho, constituyen una tarea enorme y compleja. Todo esto
lo hace con una eficiencia extraordinaria, la placenta, órgano relativamente
pequeño que pesa entre 1/5 y 1/6 del peso del feto.

COMPUESTOS PRODUCIDOS POR LA PLACENTA HUMANA.

Hormona Gonadotropina coriónica humana. Es producida por el

blastocisto y algunos creen que puede detectarse en la madre seis días
después de la ovulación, antes de que ocurra la implantación. Sin embargo
un aumento definido solo se detecta nueve a diez días después de la
ovulación, una ves haya ocurrido la implantación. La producción continúa
rápidamente hasta alcanzar los niveles mas altos en la décima semana del
embarazo, produciendo de 25 a 50 mg/día, para descender 1 mg/día al final
del embarazo. El alto contenido de carbohidratos 30% de la hormona
gonadotropina coriónica prolonga su vida media que es de 37 horas. Esta
hormona tiene un papel importante, manteniendo la función del cuerpo
amarillo durante las cuatro primeras semanas del embarazo. El cuerpo
amarillo tiene receptores específicos de afinidad alta de esta hormona. Se
cree que estimula esta hormona la producción de fósforo a través del cuerpo
amarillo por intermedio del AMP cíclico.

Hormona Somatomamotropina coriónica o Lactógeno placentario. Se

compone de 191 aminoácidos, 85% de los cuales son idénticos a los de la
hormona del crecimiento hipofisiaria. Tiene varios efectos fisiológicos,
aumentando la concentración plasmática de ácidos grasos libres,
disminución de la sensibilidad a insulina endógena y exógena y aumento en
los niveles de insulina circulante en respuesta a la administración de
glucosa. Asegura un suministro continuo de glucosa materno al feto.
Aumenta el flujo de aminoácidos al feto, al restringir la utilización materna

33
de proteínas. Es posible que la retención de nitrógeno que ocurre durante el
embarazo se deba al comportamiento de lactógeno placentario como
hormona del crecimiento. Directamente o en sinergismo con la prolactina
juega un papel importante en la preparación de la glándula mamaria para la
lactancia.

EMBARAZOS MULTIPLES.

Un embarazo múltiple es aquel en el que el útero contiene dos o mas

embriones. Los gemelos se dan con una frecuencia de aproximadamente uno
por cada 86 embarazos, los triates, uno en cada 7000 nacimientos. Los
gemelos pueden resultar de la fecundación de dos óvulos o de uno solo. Los
procedentes de dos se llaman gemelos fraternos. Como proceden de dos
óvulos fecundados por dos espermatozoides, son dos individuos diferentes,
pero que se desarrollan al mismo tiempo. Estos pueden ser del mismo sexo
o de sexo diferente, y no necesariamente se parecen más que otros hijos de
los mismos padres. Aproximadamente en uno de cada tres casos de gemelos,
un óvulo fecundado por un solo espermatozoide se divide por completo en
dos mitades. Considerando que ambos embriones proceden del mismo
huevo, el cual ha sido fecundado por el mismo espermatozoide, son iguales
genéticamente, osea idénticos. Los triates pueden originarse de uno, dos o
tres huevos. Si proceden de uno, solo éste se ha dividido por completo en
tres partes, en cuyo caso los triates son idénticos. Si proceden de dos
huevos, uno de estos se ha dividido en dos mitades. Así pues, dos de los
triates son idénticos, mientras que el otro no lo es. Lo mismo se puede decir
respecto a los cuádruples, quíntuples u otro tipo de embarazo múltiple. En el
caso de las quíntuples Dionea, se cree que procedían todas de un mismo
huevo, por lo que eran idénticas. Cuando el embarazo es de gemelos o
triates, cada niño no es ni tan grande, ni tan robusto como si hubiera sido
único, por lo que se les debe prestar mayor atención, tanto a los recién
nacidos como a la madre.

UNIDAD IV

DESCRIPCIÓN DEL EMBARAZO

DIAGNOSTICO DE EMBARAZO.

Hay tres tipos diferentes de indicaciones de embarazo: Dudoso, probable y

positivo.

34
 Signos y síntomas dudosos indican la posibilidad de embarazo, los
probables indican que su existencia es casi segura, pero la única prueba
verdadera radica en los signos positivos o de certeza.

Signos dudosos de embarazo o presunción.

Cesación de la menstruación, laxitud y somnolencia, nauseas y vómitos,

cambios en los pechos, cianosis de la vagina y el cuello uterino, flujo
blanquecino y espeso, marcas de estrías abdominales, línea obscura en el
abdomen, micción frecuente.

Signos y síntomas probables de embarazo.

Ablandamiento del útero y cuello uterino, cambios en tamaño y forma del

útero, contracciones, agrandamiento del abdomen, percepción del
movimiento fetal por la paciente.

Signos positivos de embarazo o certeza.

Todos son obtenidos por el examinador: Palpación del feto, percepción del
movimiento fetal, esqueleto fetal visible mediante Rx. y ECO, auscultación
de la frecuencia cardiaca fetal con la corneta de Pinar. Hay varias pruebas
diferentes para embarazo, todas detectan la Hormona Gonadotropina
Coriónica Humana (GCH) en la orina o suero, esta hormona es producida
por la placenta y su presencia en orina es buena indicación de embarazo, aun
cuando no es 100 % segura, puesto que otras condiciones, además del
embarazo , lo puede producir.

PROGRESIÓN DEL EMBARAZO NORMAL.

SEMANAS
DE CENTIMETROS ALTURA DEL FONDO UTERINO
GESTACION MEDIANTE PALPACION
12-14 10-12 Desde la sínfisis hasta el fondo
16 14-16 Fondo en el medio entre sínfisis y ombligo
18 18 Fondo a un dedo por debajo del ombligo
20 20 Fondo a la altura del ombligo
28 28 Fondo 2-3 dedos por encima del ombligo
30 30 Fondo 3-4 dedos por encima del ombligo
32 30-32 Fondo 3 dedos por debajo de apéndice xifoides
36 34 Fondo 2 dedos por debajo de apéndice xifoides
37-40 34-37 Fondo 2-3 dedos por debajo apéndice xifoides

En este cuadro demostramos el crecimiento del útero durante el embarazo.

35
Cualquier alteración se considera anormal. La técnica de la medición en
centímetros es como sigue: Palpar el margen superior de la sínfisis del pubis
y colocar un extremo de la cinta métrica, coloque el otro extremo en la parte
superior y fon do del útero, en general debe haber menos de un centímetro
de diferencia entre un y otro examinador. Uno puede esperar menor
variación por medio de este método que la variación que existe en la
medición por dedos. Hay mayor consistencia en la medida en centímetros
entre una visita y otra cuando el mismo examinador controla a la paciente.
Discrepancias entre las semanas del embarazo y el tamaño del útero puede
deberse a varias posibles causas.

Cuando la medida del útero es mayor que la edad del embarazo puede
deberse a los siguientes factores:

 Fecha equivocada.
 Mellizos
 Feto excesivamente grande.
 Polihidramnios.
 Mola hidatiforme.

Cuando la medida del útero es consistentemente mas pequeña o no hay

crecimiento demostrable:

 Fecha equivocada.
 Crecimiento intrauterino retardado.
 Muerte fetal.

El encajamiento suele suceder en una primigesta 1 o 2 semanas antes de que

al trabajo de parto se inicie, el 90 % están encajadas cuando el parto
comienza. En una multípara generalmente no ocurre hasta que se inicie el
trabajo de parto. El esquema de consultas de revisita es como sigue: Cada 4
semanas hasta las 30 semanas de gestación, cada 2 semanas entre las 30 y
33 semanas y después cada semana.

Las pacientes que se consideran en peligro de acuerdo a su historia médica

tiene un riesgo mayor de desarrollar anormalidades durante el trabajo de
parto y aquellas que tuvieron problemas durante este tienen mayores
probabilidades de dar a luz un bebe con problemas. Todas las pacientes
deben examinarse cuidadosamente para detectar los peligros y el cuidados
de ellas debe ser dirigido con miras a la prevención del desarrollo de
anormalidades a través de rigurosa vigilancia y tratamiento temprano.

La mujer gestante debe vestirse confortablemente con ropa holgada y

frecuentemente es necesario un buen sostén. Se puede bañar como de
costumbre. Los pezones deben mantenerse blandos y secos. En un embarazo
normal se permite la relación sexual durante todo el periodo, siempre y
cuando no sea muy riguroso. En circunstancias especiales suele indicarse la
abstinencia. Durante el último trimestre del embarazo, la alimentación del

36
bebe y selección de la anestesia se comenta con la paciente, así como otras
preocupaciones a medida que se vayan presentando.

POSICIONES FETALES.

Los términos que describen la posición fetal precisa incluyendo: Situación,

posición y presentación.

La situación. Se define como la relación del eje mayor del feto cabeza o
nalga al eje mayor de la madre, y hay solo tres tipos: Longitudinal, vertical
o de arriba abajo; transversal a través del abdomen de la madre; y, oblicuo o
diagonal. La mas común es la longitudinal. Las posibles partes que se
presentan en este caso son la cabeza, uno o ambos pies o las nalgas del feto.
El hombro es la parte que se presenta en la situación transversal.

La presentación. Se define como la parte del feto que esta mas baja en la
pelvis, es decir, la parte que aparecerá primero en el parto, la cabeza o
vértice, es la parte que se presenta en el 96 % de los partos. En la
presentación de nalgas 3 a 4 % de partos, se presentan uno o ambos pies o
las nalgas.

La posición. Denota la relación de la parte que se presenta y la pelvis de la

madre. En la presentación de vértice la posición describe la relación de la
parte posterior de la cabeza del producto al aspecto derecho, izquierdo,
anterior o posterior de la pelvis materna.

Esto podemos determinar mediante exploración vaginal durante el parto y

el examen prenatal, por la ubicación de la espalda fetal. La mayoría de los
embarazos a término demuestran: Situación longitudinal, presentación de
vértice con mentón flexionado en el tórax y la parte posterior de la cabeza
fetal en el lado derecho.

UNIDAD V

CAMBIOS DURANTE EL EMBARAZO

Sistema Cardiovascular. Hay un incremento constante en el volumen de

sangre plasma y glóbulos rojos, desde las 10 semanas de embarazo, hasta
alcanzar un máximo nivel a las 30 semanas. El volumen de sangre luego
permanece elevado hasta después del parto, cerca del 30 % por encima del
nivel de una mujer no gestante; y, está en relación con la cantidad de sangre
expulsada por el corazón en un minuto, que significa que el corazón trabaja
mas a las 30 semanas de gestación, durante el parto e inmediatamente

37
después. El flujo de sangre a varias partes del cuerpo aumenta, sobre todo al
útero y la placenta, los riñones, la piel, los pechos y el tracto intestinal. El
útero, riñones y piel son responsables por el mayor incremento del flujo
sanguíneo regional. El útero y la placenta reciben el 10 % del flujo cardiaco
total en el embarazo a termino. La medida de la presión venosa en las
extremidades superiores e inferiores no muestra esencialmente ningún
cambio en las extremidades superiores, pero si un marcado incremento en
las extremidades inferiores, debido en parte a parcial obstrucción de la vena
cava por el útero agrandado y en parte al aumento de resistencia que
encuentra la sangre de las extremidades inferiores cuando se une con el flujo
proveniente del útero.

El Corazón. La frecuencia cardiaca en reposo se incrementa en

aproximadamente 10 latidos por minuto. Se dan cambios en la posición
debido al agrandamiento del útero que eleva y hace rotar el corazón y
aumenta ligeramente el volumen. Estos cambios son responsable de lo
siguiente: Un soplo sistólico suave en la base del corazón de la gestante,
cambios en el electrocardiograma y un corazón hiperdinámico que es notado
por la paciente como un golpetear del corazón. Las palpitaciones se deben a
un ritmo irregular que puede o no ser normal.

El Sistema Respiratorio. Debido al agrandamiento del útero, el diafragma

se eleva, haciendo que la respiración sea mas dificultosa. Las articulaciones
en la caja toráxica se encuentran laxas, produciendo un incremento en la
dimensión del diámetro antero posterior y a veces dolor en este lugar que
también se debe a la presión mecánica por el útero agrandado. La frecuencia
respiratoria y la cantidad de aire desplazado con cada respiración se
aumentan. El resultado es una ligera disminución del CO2 sanguíneo. El
centro respiratorio en el cerebro es mas sensible a los estímulos. El
acortamiento en la respiración de que muchas pacientes se quejan es en
parte explicado por el efecto mecánico de la elevación del diafragma y en
parte debido al incremento en la sensibilidad del centro respiratorio.

Sistema Gastrointestinal. El cambio fisiológico básico que ocurre es una

disminuida peristalsis del sistema intestinal. Esto se debe principalmente al
efecto de la progesterona en los músculos lisos. La disminuida peristalsis
causa retardo en el vaciamiento gástrico y un transito lento a través del
colon, resultando nausea y estreñimiento. Cambios anatómicos incluyen
desplazamiento gástrico por el útero gestante que resulta en molestias de
llenura especialmente al acostarse después de una comida copiosa. El
desplazamiento hacia arriba de la apéndice en embarazos avanzados
aumentan la dificultad en el diagnóstico de apendicitis aguda. Regurgitación
del contenido gástrico hacia el esófago, la queja común de acidez.

Sistema Renal. Cambios fisiológicos incluyen un marcado incremento en la

circulación de los riñones, que es de 30 a 50 % mas al final del embarazo.
Este cambio fisiológico, comparado con el estado no gestante, tiene varios
efectos, el mayor de los cuales es que mas cantidad de sangre va hacia los

38
riñones para filtrarse. Un ligero incremento en glucosa sanguínea causa mas
glucosa en la orina. Durante el embarazo es común una dilatación de los
uréteres, que son estructuras principales de músculo liso y por estar bajo la
influencia de progesterona, tiene disminuida peristalsis y se dilatan.

La Vejiga. Al comienzo del embarazo la vejiga se encuentra comprimida

por el útero agrandado. Al final la parte que se presenta, usualmente la
cabeza fetal, nuevamente la comprime, resultando en disuria. Perdida de
orina ocurre cuando una embarazada estornuda o aumenta la presión intra
abdominal en cualquier otra forma, debido a la pérdida de control del
esfínter interno de la vejiga.

Cambios Genitales. Ocurre una tremenda hipertrofia o hiperplasia del

tracto genital femenino. El útero aumenta cuatro veces en longitud y
aproximadamente un kilogramo en peso, que se debe a un alargamiento y
engrosamiento de las fibras musculares. Para alimentar a los tejidos en
crecimiento, los vasos uterinos y ováricos aumentan en diámetro y longitud;
y, el cuello uterino se ablanda en preparación para el parto. Aumenta la
circulación de los ovarios y las trompas de Falopio. No hay desarrollo de
folículos ováricos durante el embarazo, por lo tanto, no hay ovulación. Se
aumenta la vascularidad de la vagina tanto como la secreción vaginal y hay
mas tejido elástico en la vagina para el parto. La gran circulación del tracto
genital entero da una apariencia azulada. Las glándulas endocervicales son
hiperactivas, produciendo mas secreción mucoide. El contenido mas alto en
glucógenos del epitelio vaginal promueve el crecimiento de lacto bacilos
resultando un PH mas ácido en la vagina. La queja de leucorrea o perdida
blanquecina no debe confundirse con infección vaginal, debido a
tricomonas, monilla o bacterias.

Los Pechos o Mamas. Las mamas generalmente aumentan de tamaño, las

areolas vienen a ser mas oscuras y los pezones se agrandan. Se nota tensión,
sensibilidad y hormigueo de las mamas durante los dos primeros meses.

Efectos Psicológicos. Es muy importante que la mujer embarazada se

considere a sí misma una persona valiosa, porque el embarazo es una etapa
especialmente significativa y emocionante en la vida de la mujer. Es por eso
que debe poner todo su esfuerzo para verse, sentirse bien y así disfrutar la
experiencia al máximo.

La embarazada debe estar muy consciente de su sensibilidad y usarla para el

bien. No debe hacerse la víctima, explotando su estado para tener ventajas,
sino que a ella le corresponde ser más comprensiva hacia los demás. Cuando
el marido no le entiende, debe tratar de entenderlo a él. Lo importante es ser
y comprender.

A menudo olvidamos a la otra mitad del equipo que contribuyó al embarazo,

el marido. El también es importante durante todo el embarazo, porque da el
apoyo y la comprensión que tanto necesita su mujer en este proceso.

39
El embarazo es una experiencia compartida, tal es así que algunos esposos
también padecen vómitos durante los primeros meses del embarazo de su
mujer Es esencial que todo marido esté consciente de lo que está
sucediéndole a su esposa, cuyos estados de ánimo serán muy variables. A
veces se sentirá feliz y otras veces asustada por el futuro o deprimida y
quejosa en su dificultad para moverse. No sólo cabe esperar que su
compañero lo ayude en muchas de sus tareas cotidianas, sino que además le
repita cuanto la ama. Al ir cambiando su cuerpo la futura madre suele
sentirse deformada y torpe. Es entonces cuando el marido desempeña un
papel importantísimo para levantarle la moral. Con todo este apoyó que el
marido debe dar a la mujer, se nos olvida que él también puede estar
sintiendo mucha angustia y tensión, sin embargo sí le ayudamos a hacer
conciencia de estos temores, el embarazo para ambos será más tranquilo.

Algunos esposos desean permanecer al lado de su mujer durante el parto; de

hecho pueden darle ánimos a ella y conservar su actitud positiva durante
este proceso natural. En cambio, será necesario alejar a las personas que
meten discordia o que transmiten pensamientos negativos. Una parturienta
está dando todo al dar a luz; es un golpe muy fuerte desanimarla. Las
personas que no ayuden en charlas deben estar fuera. Los que compartan la
emoción del nacimiento, que armonicen en forma tranquila su espíritu con
este gran acontecimiento, serán bienvenidos.

La actitud mental de la embarazada deberá conducir a estar completamente

libre de temores, supersticiones y conocimientos falseados respecto a la
gestación y el parto; al estar segura y confiada en la evolución normal de la
gestación, libre de complicaciones, a estar consciente de que tendrá un
trabajo de parto y un parto completamente normal y libre de molestias.

Al efecto la enfermera transmitirá los conocimientos técnicos del cuidado

prenatal y mediante enseñanza sencilla y clara explicará el proceso de la
fecundación, nidación, placentación y desarrollo intrauterino fetal,
insistiendo siempre en la calidad natural de todo el proceso y que la paciente
sólo tiene que apegarse inteligente al hecho de la ley y orden de la
naturaleza y no oponerse a ellas. No hablar de complicaciones, no suponer o
adelantar nada que no sea lo previsto por la normalidad. Si la enfermera
prevé algo que ella no puede resolver, deberá mandar a la paciente a un
centro que cuente con los servicios gíneco obstétricos adecuados. Si la
paciente presentara algún problema, será mucho más fácil solucionarlo si
ella esta con una actitud mental correcta de tranquilidad y seguridad.

PROBLEMAS DE SALUD MÁS COMUNES EN LA MUJER

EMBARAZADA

40
Molestias normales. Durante el embarazo, pueden surgir varias de las
llamadas alteraciones leves. No son molestias incapacitantes para la
embarazada pero obligan la comprensión y tratamiento apropiado, ya que en
algunos casos molestias leves como edema puede ser el inicio de algo más
grave como la eclampsia.

Malestar matinal. Puede deberse a la producción de progestágenos a los

cuales es sensible el centro del vómito. La mayoría de embarazadas
experimentan náusea y vómito en algún momento del primer trimestre. Esta
alteración es peor al levantarse en las mañanas como se agrava al cocer los
alimentos. Si se agrava sugiere la posibilidad de embarazo múltiple o Mola
Hidatiforme.
Tratamiento. La ingestión de antieméticos antes de dormir es aconsejable.
Si las molestias persisten se acudirá al tratamiento por vía parenteral. Se
recomienda comidas fraccionadas, 6 al día, evitar comidas irritantes,
grasosas o condimentadas. Dar apoyo psicológico. Si hay pérdida de peso de
2 a 5 Kg. Y si se detectan cuerpos cetónicos en la orina es recomendable que
la paciente sea hospitalizada.

Pirosis o reflujo esofágico. La mujer se queja de malestar, sensación

quemante o dolor en las regiones del epigastrio o el plano retroesternal. En
el segundo o tercer trimestre surge por el reflujo del jugo gástrico ácido y
quizá bilis hacia el esófago o hacia la boca. Es causado por la presión del
útero sobre el estómago y por la insufici8encia de los esfínteres del
estómago, píloro y cardias. Se empeora cuando se acuestas y puede resultar
vómito grave o esofaguitis.
Tratamiento. Los compuestos antiácidos, los que deben ingerir en la noche
y en la mañana, se recomienda comidas ligeras y más frecuentes, se debe
incluir leche. Dormir o descansar con la cabecera levantada ligeramente. Si
las molestias persisten se acudirá al médico.

Estreñimiento. El vaciamiento intestinal puede demorar más de lo normal,

el paso del bolo fecal es más difícil o ambas cosas a la vez.
Tratamiento. Cambios dietéticos. El aumento en el contenido del residuo
de la dieta, como vegetales verdes y la reducción de azúcar mejoran esta
alteración

Dolor lumbar. Muchas mujeres se quejan de dolor lumbar o de un

estiramiento en la porción más baja del dorso especialmente en el tercer
trimestre. La causa es mecánica por la posición del cuerpo hacia atrás y por
ablandamiento de ligamentos y músculos que sostienen las articulaciones
que soportan el resto del cuerpo.
Tratamiento. El descanso es importante acompañado de calor local y
analgésicos en caso necesario. El uso de una faja maternal es aconsejable en
determinados casos, el uso de tacones bajos.

Várices. La causa es el aumento de los esteroides: estrógeno y sobre todo

progesterona, la presión del útero sobre la pelvis y sobre la vena cava. Puede

41
haber predisposición hereditaria y en cada embarazo se agrava más aún en
las multíparas. Hay dolor, sensación de cansancio en las piernas y edema.
Las complicaciones incluyen trombosis o hemorragias si la vena se lesiona.
Tratamiento. Medias de soporte para várices, ponerse con los pies elevados
y medicación antivaricosa si es necesario.

Hemorroides. Es el agrandamiento varicoso de las venas del conducto anal

o plexo hemorroidal inferior, la etiología es el aumento de los estrógenos y
sobre todo la progesterona y la presión del útero sobre la pelvis y la vena
cavaba, lo agravan el estreñimiento y el pujar por mucho tiempo durante el
parto.
Tratamiento. Es básicamente preventivo.

Trombo embolia. Puede ocurrir inflamación de las venas superficiales o

tromboflebitis o en las venas profundas. Ambas situaciones son más
comunes en el puerperio.

Epistaxis. Esta en relación con la ingurgitación profusa de la red venosa de

las fosas nasales. Surge después de exponerse al calor o asearse la nariz
vigorosamente.
Tratamiento. Presión manual y apósitos helados son suficientes. Vitamina
C.

Edema. Es común en climas cálidos. Puede ser la indicación primera de

eclampsia. Disminuye con el descanso en la noche.
Tratamiento. Dieta hipo sódica, control de la presión arterial y detectar
albuminuria en la orina.

Cefalea. Es muy común si se debe a cambios vasculares intracraneales.

Desaparece después del primer trimestre. A veces persiste durante todo el
embarazo.
Tratamiento. descanso, analgésicos.

Calambres. Se presentan en la última fase del embarazo, son más graves en

la noche.
Tratamiento. El espasmo muscular suele mejorar con la distensión del
músculo, sentarse y tirar con fuerza los dedos de los pies y el masaje.
Administración de vitaminas del complejo B.

Lipotimia. Puede deberse a la vaso dilatación general, efecto de la

progesterona. Al estar de pié bajo una atmósfera cálida puede aparecer.
Tratamiento. Tranquilizar a la paciente y evitar los factores predisponentes.
Suelen desaparecer después del primer trimestre. Se debe acostar a la
paciente o sentarse con la cabeza entre las piernas cuando se percibe mareo

Fatiga. Es común en el primer trimestre. Se debe a los reajustes fisiológicos

importantes. Se alentará a la madre a que descanse un tiempo adicional de
seis a ocho semanas.

42
Prurito. Puede ser por la ingestión de fármacos, enfermedad maligna,
infestación o picadura de animales. Distensión cutánea o alteración,
sensibilidad neuromuscular.
Tratamiento. Cremas de calamina, conviene usar ropa interior de algodón.

Prurito vulvar. Se debe a infección por cándida o tricomonas. Se debe

hacer pruebas de laboratorio para detectar Diabetes sacarina. Se debe
observar si tiene la paciente cóndilomas planos o acuminados. Se hará el
tratamiento adecuado.

Polaquiuria. Es un síntoma inicial del embarazo, por la presión que el útero

ejerce sobre la vejiga . Si existe inflamación como cistitis o pielonefritis,
aparece disuria.

Ptialismo. Es la salivación excesiva, es raro de que sea tan grave como para
requerir medicamento. También puede ocurrir lo contrario osea sequedad de
la boca.

Síndrome del túnel carpiano. Se percibe parestesia y hormigueo de la

mano. Aquí hay que tranquilizar a la paciente, dar diuréticos a veces
inmovilizar la mano.

Insomnio. Puede tener múltiples causas. La Polaquiuria. Por ansiedad o

cambios en el metabolismo. El aumento del tamaño del útero especialmente
si hay Polihidramnios o embarazo múltiple dificulta el sueño. También los
calambres dificulta el sueño.

Tratamiento. Encontrar la causa y tranquilizar a la paciente. Medicamentos

ansiolíticos o sedantes. Descanso prolongado. Escuchar música suave y
tomar un vaso de leche tibia antes de ir a la cama facilitan el sueño.

Pica. Es el deseo de comer algún material, sea comestible o no. En el primer

caso es el deseo de comer mezclas frutas, vegetales o cereales todos estos
crudos, en el segundo caso es el deseo de ingerir almidón, arena, tierra o
algún otro material extraño, es el grupo con pica verdadera. Es necesario dar
una orientación especial cuando hay una dieta que no esta equilibrada, se
debe dar hierro.

FACTORES DE RIESGO Y ASPECTOS SOCIALES DEL

EMBARAZO

Algunos aspectos sociales y preventivos de la medicina guardan íntima

relación y poseen importancia especial en la reproducción, por las
consecuencias que pueden tener en el embrión y en el feto.

43
Privación social. Es la carencia de uno o mas elementos esenciales de la
existencia, como educación, nutrición, habitación, capacidad para participar
en las actividades normales de interacción social. Desde este punto de vista
debemos reconocer a las pacientes que están de mayor riesgo. Las causas de
estas carencias son complejas y se encuentran en distintos niveles, Nacional,
grupos específicos, unidades menores, la familia y a nivel individual. Los
factores causales pueden ser distintos en cada uno. Desde el punto de vista
práctico vamos a reconocer las pacientes con mayor privación.

Estilo de vida. Describe la conducta general de cada persona. Es una

mezcla de la personalidad, inteligencia y la influencia del medio ambiente
sobre todo de la familia durante la crianza. Las condiciones favorables en
cualquiera de los aspectos mencionados pueden ser suficientes para obtener
un equilibrio social, sin embargo algunos desafortunados individuos nacen y
viven en circunstancias desfavorables en los tres aspectos y sufren la
privación social, lo cual requiere de ayuda para restaurar el equilibrio .

Situación económica. Es la base para algunas divisiones sociales, como la

que diferencia cinco clases, desde el obrero no calificado hasta el ejecutivo
profesional. De tal forma el ingreso diario es uno de los factores
determinantes. Este ingreso puede ser bajo si la madre es soltera,
abandonada, viuda o el esposo está enfermo o en la cárcel. Las variables que
modifican la situación económica son El tamaño de la familia, la habilidad
para presupuestar, el alcoholismo, afición a los juegos de azar y carencia de
seguro de salud.

Habitación. Depende de los recursos financieros, pero hay factores

adicionales como el numero de hijos, lo que puede originar hacinamiento.

Desnutrición. La dieta puede ser insuficiente o carecer de elementos

importantes como proteínas o vitaminas. Esto se relaciona con una mala
selección de los alimentos en lugar de leche, huevos, carne, queso, frutas y
legumbres frescas etc.

Enfermedad. Puede ser consecuencia de la desnutrición, vivienda

inadecuada, tensiones e ignorancia de los aspectos básicos en medicina
preventiva. La enfermedad puede ser física, mental o incluir ambos
aspectos. Falta de utilización de los servicios médicos para el control
prenatal y control del recién nacido. No acuden al hospital por problemas
económicos, deberes en el hogar, en madres solteras miedo a que las
identifiquen, desconocimiento de los servicios de bienestar social a los que
tienen derecho.

Madres sin sostén económico. Ejemplo madres divorciadas, abandonadas,

solteras, con esposos inválidos o desempleados. Las madres solteras
especialmente si es joven puede tener dificultades con su familia, los
conflictos por un matrimonio precipitado, un aborto , conservar al niño o
darlo en adopción.

44
Inmadurez. Esto puede deberse a la edad, matrimonios entre adolescentes.
Con frecuencia hay una visión idealista del matrimonio, que se estrella ante
las tensiones físicas, psíquicas, sexuales y talvez situaciones que surgen en
el matrimonio.

ACCIONES TERAPEUTICAS.

El papel principal de los participantes del sistema de salud como

enfermeras, Obstetrices, Médicos y otro personal de colaboración médica es
reconocer la necesidad de orientación y ayuda social, hacer que las personas
acudan al sistema y dar una atención completa a las personas asistidas.

CAPITULO VI

PATOLOGIA OBSTETRICA

ABORTO.

Es la terminación espontánea o natural y la inducida o provocada de un

embarazo antes de que el feto tenga alguna probabilidad de poder vivir fuera
del útero hasta la vigésima semana de gestación, peso del feto menos de 500
gramos. Un aborto puede ser espontáneo o inducido. El inducido esta
frecuentemente acompañado de fiebre, el espontáneo puede ser causado por
anormalidades del desarrollo fetal, un ambiente anormal intrauterino,
anormalidades de la placenta o defectos en la madre. El aborto también
puede ser temprano cuando ocurre durante las primeras doce semanas y
tardío desde este momento hasta la vigésima semana. La hemorragia es el
síntoma mas importante de un aborto, la mayoría de las veces esta se inicia
en forma irregular, es escasa y de color café, posteriormente aumenta en
cantidad y se acompaña de dolor hipogástrico el cual es mas intenso a
medida que avanza el cuadro clínico.

CAUSAS.

Factores fetales. Aproximadamente el 60 % de los embriones o fetos

expulsados presentan anomalías congénitas incompatibles con la vida. Las
causas fetales se relacionan con la patología del huevo fecundado, con las
anomalías localizadas en el mismo embrión y con las anomalías de la
placenta. Las alteraciones cromosómicas son las mas frecuentes y las tres
quintas partes están representadas por trisomías, triploidea y monosomía. La
incidencia de las anormalidades cromosómicas es mayor al comienzo del
embarazo, de ahí la importancia de estudiar histológicamente todos los
abortos especialmente aquellos que ocurren en las primeras semanas de la
gestación.

45
Factores maternos. Se relacionan ocupando el primer lugar las infecciones
como la pielonefritis, los procesos respiratorios altos, el paludismo y la
fiebre tifoidea. Las enfermedades virales como roséola o rubéola, el herpes
y el citomegalovirus, otras menos frecuentes son: la poliomielitis, la
varicela, la parotiditis y la toxoplasmosis. Enfermedades endocrinas ya que
la fecundación, la implantación, el desarrollo del huevo o cigote y el
crecimiento fetal tiene una influencia hormonal directa, por lo tanto si existe
un desequilibrio en su producción, especialmente durante el primer trimestre
se debe considerar un factor asociado. Una de las principales causas de
aborto de tipo endocrino es la insuficiencia del cuerpo lúteo, también el hipo
y el hipertiroidismo si no se le trata adecuadamente, la diabetes, la
endometriosis.

Otras son por factores inmunológicos como la incompatibilidad ABO en

donde se ha demostrado la presencia de hemolisinas. Por traumatismos
sobre el saco gestacional o la cavidad amniótica. Por anomalías uterinas
como malformaciones del cuerpo especialmente el útero doble o septado, la
incompetencia cervical ya sea congénita o adquirida, las sinequias uterinas,
los miomas especialmente aquellos que tienen una localización submucosa.

Factores externos. El uso indiscriminado de radiaciones ionizantes y de

ciertas drogas como la cloroquina, los antineoplásicos, los metales pesados,
los hipoglicemiantes orales durante el primer trimestre.

CLASIFICACION.

Por la forma como se inicia el aborto se puede dividir en:

 Aborto espontáneo, se produce por un mecanismo natural variable sin

que se realice ninguna maniobra para terminar la gestación.

 Aborto inducido, la terminación del embarazo se efectúa

deliberadamente utilizando una o varias maniobras o procedimientos
con la única intención de facilitar la expulsión del embrión o el feto,
presentándose las siguientes posibilidades:

 Legal, refiriéndose al aborto que se realiza al amparo de la ley cuando

dicho procedimiento es aceptado en la legislación de un país.

 Ilegal o criminal, son los abortos que se realizan en forma clandestina,

generalmente en condiciones sanitarias deficientes y casi siempre por
diferentes personas con una preparación instruccional baja.

 Terapéutico, es la terminación legal de un aborto cuando existe

complicaciones maternas que amenazan su vida.

De acuerdo al cuadro clínico se divide en:

46
 Amenaza de aborto, Se inicia con una hemorragia escasa la cual puede
prolongarse durante varios días y va acompañada de dolor hipogástrico,
que al principio es de poca intensidad, pero que luego se hace moderado
o severo de acuerdo con la evolución. El dolor generalmente se irradia a
la región lumbosacra. Al practicar el examen pélvico se aprecia un
cuello cerrado, formado y sin ningún tejido extraño a su alrededor. El
útero esta aumentado de tamaño y guarda relación con la amenorrea que
refiere la paciente. Tratamiento es reposo y la sedación de la madre, la
administración de fenobarbital a la dosis de 100 mg. Cada 12 horas o el
diazepán 10 mg. Diarios logran lo anterior.

 Aborto inevitable, Si la amenaza de aborto no ha cedido al tratamiento,

el cuadro clínico va progresando hasta llegar al grado de inevitable.
Después de horas o días la paciente observa que las contracciones se
han incrementado, que el dolor es mas intenso y la hemorragia es
mayor, la actividad uterina se aumente y permite el borramiento y la
dilatación del cuello. Tratamiento en estos casos es necesario la
hospitalización, la aplicación de líquidos intravenosos para evitar el
choque hipovolémico y realizar el vaciamiento uterino con anestesia
general, la oxitocina se recomienda después del vaciamiento para
estimular la actividad uterina y disminuir el sangrado.

 Aborto habitual., cuando la paciente ha tenido tres o más abortos

espontáneos consecutivos.

 Aborto incompleto, en estos casos el sangrado puede ser profuso, hay

coágulos en la vagina, el cuello permite el paso fácil de un dedo y en la
cavidad se palpa el tejido placentario, el útero ya no tiene el tamaño que
debe corresponder con la amenorrea por que la expulsión del embrión o
el feto lo ha reducido. Tratamiento líquidos y electrolitos y el inmediato
vaciamiento digital o instrumental del útero.

 Aborto completo, cuando se expulsa el feto, la placenta y sus

membranas, generalmente ocurre cuando la gestación es menor de 8
semanas y el tejido placentario no tiene una fijación muy compacta a
través de las vellosidades.

 Aborto diferido o frustro, es la retención del embrión o feto en la

cavidad uterina por lo menos durante 4 semanas después de su muerte.
Tratamiento inducción para evitar la infección y la hemorragia, con
oxitocina a 10 y 20 mU/min.

 Aborto séptico, la mayoría de estos ingresan a los servicios

hospitalarios teniendo como antecedente una maniobra abortiva, el
criterio para determinar es: Fiebre de 38ºC o mayor durante 24 horas,
flujo sanguinolento o purulento de mal olor, dolor intenso localizado en
hipogastrio.

47
EMBARAZO ECTOPICO

Cualquier embarazo que ha ocurrido como consecuencia de la implantación

del óvulo fecundado en un sitio diferente del endometrio y puede ocurrir en
el abdomen, ovarios, cuello uterino, trompas de Falopio y son los más
frecuentes en el istmo, en la ámpula y fimbrias. Los embarazos tubáricos
son los más comunes.

CAUSAS

 En los embarazos ectópicos se ha demostrado que el trofoblasto

produce menor cantidad de hormonas.
 Inflamación de la pelvis..
 Antecedente de otro embarazo extrauterino.
 Microcirugías de trompas para recanalización de la luz o para corregir
adherencias.
 El uso del dispositivo intrauterino DIU.
 El aborto inducido como antecedente obstétrico.
 Una de cada 100 mujeres sometidas a inductores de la ovulación puede
presentar un embarazo ectópico.
 Alteraciones en la luz de las trompas y por lo tanto el óvulo se detiene
antes de llegar a la cavidad uterina.
 Demora en el recorrido del óvulo por un alargamiento anormal de las
trompas.

Los signos y síntomas de la gravidez tuba rica son

 Retardo en la menstruación
 Dolor en el hipogastrio
 Sangrado vaginal
 Palpación de una protuberancia en un lado del útero
 Posible dolor reflejo en el hombro

Un diagnóstico temprano es muy difícil. Cuando se describe un embarazo

ectópico es urgente interrumpirlo quirúrgicamente, ya que puede presentarse
hemorragias intrabdominales que amenazan la vida de la paciente.

MOLA HIDATIFORME.

Es un desarreglo en el desarrollo del trofoblasto o corion. En vez de un

embarazo el tejido del corion se convierte en vesículas que están dispuestas
en grupos como racimos de uvas.

Síntomas: Sangrado vaginal temprano en el embarazo, nausea extrema,

crecimiento uterino mas allá del tiempo estimado de gestación, Preclampsia
del segundo trimestre, quistes luteínicos que causan agrandamiento del
ovario y eliminación de vesículas atreves del cuello uterino.

48
Tratamiento: Legrado uterino inmediato, control continuo con pruebas de
embarazo altamente sensibles por lo menos durante un año son
recomendables , ya que el 10 % van a tener recurrencia en la forma de
coriocarcinoma que produce la hormona gonadotropinacorionica ( HGC ),
anticonceptivos orales se dan por lo menos durante un año para evitar un
embarazo y también para suprimir la producción de hormona luteinizante
( HL ) debe ser suprimida, ya que la hormona luteinizante y la hormona
gonadotropinacorionica son indistinguibles en las pruebas de laboratorio.

Un embarazo normal puede también confundir la interpretación de la prueba

usada en el control.

ANORMALIDADES DEL EMBARAZO EN LA ETAPA TARDIA.

HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE.

Placenta Previa. Ocurre cuando esta se adhiere al segmento uterino

inferior cerca o cubriendo el orificio interno del cuello uterino, siempre
situada por delante de la presentación. La implantación de la placenta en
condiciones normales, tiene lugar en el fondo del útero ya sea en la pared
anterior o posterior.

Clasificación. Depende de la magnitud del orificio interno del cuello

cubierto por la placenta.

Total o completa. Cuando todo el orificio interno se encuentra ocluido por

la placenta.
Parcial o lateral. En estos casos solo una parte de la placenta ocupa el
cuello en su porción interna.
Marginal. Cuando el borde inferior de la placenta sobrepasa ligeramente el
orificio interno.
Inserción baja. La porción mas inferior de la placenta se implante en el
segmento uterino inferior pero no alcanza el orificio interno.

En estos casos, cuando el cuello uterino se acorta o borra y parcialmente se

dilata durante el embarazo tardío, ocurre el síntoma primario que es el
sangrado indoloro, por que la placenta se desprende del cuello.

Tratamiento. Requiere cesárea, dependiendo de cuanta placenta se halla

cubriendo el orificio cervical.

Desprendimiento normo placentario. Es la separación prematura de una

placenta normalmente insertada o implantada, siendo la causa mayor de
mortalidad materna y fetal que la placenta previa. La causa específica es

49
desconocida, pero el desprendimiento normo placentario parece estar
asociado a Preclampsia, enfermedad renal, hipertensión arterial y
multiparidad.

Signos y síntomas: Sangrado vaginal, anemia, shock, dolor uterino,

sensibilidad uterina y una consistencia firme del útero.

Si una porción grande de la placenta se encuentra desprendida de la pared

uterina el feto suele responder con un cambio súbito en actividad, su
frecuencia cardiaca decrece y puede morir debido a la perdida de la
placenta.

El parto puede ser vaginal o cesárea, dependiendo de la severidad en la

amenaza de la madre o el feto.

PREECLAMPSIA

Preeclampsia, complicación del embarazo caracterizada por hipertensión

arterial a partir de la vigésimo cuarta semana de gestación, proteinuria
(eliminación de proteínas en la orina) mayor de 0,3 gramos por litro en 24
horas, o edema (acumulación de líquidos en el espacio intersticial de los
tejidos) después de 12 horas de reposo en cama.

La hipertensión arterial en el embarazo se define como la presión mayor de

140/90 mm Hg. o el incremento en más de 30 mm Hg. de la presión sistólica
o de 15 mm Hg. en la diastólica sobre la basal, tras 6 horas de reposo.

La primiparidad juvenil o añosa, la obesidad, la diabetes, la existencia de

una mola o el embarazo gemelar son algunos de los factores que favorecen
esta complicación.

El tratamiento se realiza en el medio hospitalario y consiste en reposo, dieta

y uso de fármacos hipotensores. En ocasiones es necesario inducir la
finalización precoz del embarazo.

ECLAMPSIA

Eclampsia, proceso agudo de convulsiones desencadenado por una

hipertensión mal controlada durante el embarazo.

La hipertensión durante el embarazo puede existir previamente o ser

inducida por la gestación (denominada clásicamente toxemia del embarazo,
puede manifestarse como: Preeclampsia, eclampsia o hipertensión
gestacional).

50
En la Preeclampsia la hipertensión se acompaña de edema y proteinuria
(excreción renal de proteínas). Afecta entre el 5 y 15% de las gestaciones,
más frecuentemente en primíparas, embarazos gemelares y mujeres con
antecedentes familiares. Se especula con su etiopatogenia por isquemia
uterina y/o factores inmunológicos o endocrinos. Debe detectarse
precozmente mediante el control prenatal y estricto de los factores de riesgo,
la tensión arterial, el peso y la orina. Debe tratarse con hospitalización y
reposo, dieta, sedantes, hipotensores y diuréticos.

La eclampsia aparece como fase final de la Preeclampsia cuando ésta no se

ha diagnosticado y controlado. Precedida por cefaleas intensas, náuseas,
vómitos, irritabilidad, trastornos visuales y oliguria, se inicia con una
contracción tónica de 30 segundos seguida por contracciones clónicas o
Convulsión durante 2 o 3 minutos, para acabar en coma. Es una urgencia
médica y obstétrica con alta mortalidad materno-infantil que se trata con
hipotensores, diuréticos, dieta, sedantes, anticoagulantes y finalización del
embarazo.

ERITROBLASTOSIS FETAL.

Se produce cuando aparece una respuesta inmune entre la madre y el feto: la

madre Rh- se inmuniza por vía placentaria contra los antígenos del hijo
Rh+. La inmunización resulta del paso de los glóbulos rojos fetales a la
madre, y, al igual que en el caso de las transfusiones, no ocurre cuando la
madre es Rh+, de ahí su importancia en obstetricia.

La inmunidad en la madre se mantiene durante toda la vida. En posteriores

embarazos, si el feto es Rh+, se genera la denominada incompatibilidad feto
materna, de forma que los anticuerpos maternos atraviesan la placenta y se
fijan a los antígenos que portan los glóbulos rojos fetales. Dando como
resultado la eritroblastosis fetal o anemia hemolítica del recién nacido.

La presencia de factores Rh en la sangre está controlada por las leyes de la

herencia. Un individuo que posea un gen que codifique la existencia de
factor Rh expresará dicho factor en los glóbulos rojos. Los hijos de una
mujer con dos genes recesivos para el factor Rh0, es decir, que sea Rh
negativo, y un hombre que tenga uno o dos genes que expresen el factor Rh
positivo, expresarán el factor Rh0. Cuando esta madre esté embarazada y el
feto sea Rh positivo, la madre producirá anticuerpos contra el factor Rh0 en
el 5% de los casos. Por lo general, estos anticuerpos serán demasiado
débiles como para causar daños al primer hijo, pero destruirán los glóbulos
rojos de la sangre de cualquier hijo posterior que sea Rh positivo. Esta
reacción origina la eritroblastosis fetal o enfermedad del Rh, que produce
ictericia, anemia, daño cerebral, y con frecuencia la muerte antes o poco
después del nacimiento del bebé.

51
En la antigüedad, la enfermedad del Rh se trataba realizando una transfusión
de sangre a los niños que sobrevivían. En la actualidad, se analiza el Rh de
la pareja antes de que tenga hijos. Cuando una mujer Rh negativa tiene un
niño con un hombre Rh positivo se le administra una inyección de una
sustancia denominada Rhogam después del parto, ya que la sensibilidad al
factor Rh sucede al tiempo del parto. El Rhogam es una gammaglobulina
que contiene anticuerpos contra el factor Rh0. El Rhogam evita que la
madre se inmunice contra el factor Rh0 al destruir cualquier eritrocito Rh
positivo que haya podido emigrar desde el feto hacia la circulación de la
madre. De este modo, los posibles hijos Rh positivos que pueda tener más
tarde no estarán expuestos a anticuerpos anti-Rh0. Este procedimiento ha
servido para erradicar casi la enfermedad del Rh.

CAPITULO VII

PROCESO DEL PARTO.

PARTO.

Un embarazo normal dura unas 40 semanas, o 280 días, contando desde el

comienzo del último periodo menstrual. A veces las mujeres dan a luz
mucho antes de la fecha esperada, lo que da origen a un niño prematuro. Un
7% de los niños que nacen son prematuros, es decir, nacidos antes de la
semana 37 de embarazo. Los niños que nacen unas pocas semanas antes
suelen desarrollarse con normalidad. Los últimos avances en el cuidado de
niños prematuros permiten sobrevivir a muchas criaturas que nacen con 25 o
26 semanas. Si el embarazo dura más de 42 semanas, el parto recibe el
nombre de parto postérmino.

DEFINICIÓN.

El parto, proceso mediante el cual el niño es expulsado del útero por la

vagina, comienza con contracciones irregulares del útero cada 20 o 30
minutos. A medida que avanza el proceso, aumenta la frecuencia e
intensidad de las contracciones. La duración normal del parto para una
gestante primípara es de 13 a 14 horas, y unas 8 o 9 para una multípara. No
obstante, existen grandes variaciones en cuanto a la duración del parto.

CAUSAS QUE DESENCADENEN EL PARTO.

Todavía son poco conocidas las causas de desencadenamiento del parto.

Hoy se sabe que el comienzo de los dolores, no depende de un solo factor
sino de una serie de ellos que son:

52
La madurez intrauterina del feto. Es cuando el feto ha cumplido con las
40 semanas de gestación y está en condiciones de nacer, vivir y
desarrollarse en forma normal.

Factores hormonales. La hormona que con toda seguridad tiene estrechas

relaciones con la iniciación de los dolores es la oxitocina producida por el
lóbulo posterior de la apófisis. Es conocido que el músculo uterino
reacciona durante todo el embarazo a la oxitocina, aumentándose
constantemente en las últimas semanas de gestación. Para el comienzo de
las contracciones tiene gran importancia la relación entre la oxitocina y la
enzima sero-oxitocicaza que cataboliza a esta hormona. La oxitocinaza se
forma probablemente en los trofoblastos de la placenta. La concentración de
oxitocina aumenta hasta la 36 semana de gestación, a partir de esta fecha y
hasta el trabajo de parto solo aumenta en pequeñas cantidades. Se supone
que la oxitocinaza debe proteger el músculo uterino de la oxitocina que se
forma durante todo el embarazo, de tal modo que existe un cierto equilibrio
entre la oxitocina hormona de las contracciones y la sero-oxitocinaza,
enzima protectora que impide durante el embarazo el útero sea excitado por
demasiada cantidad de oxitocina. La puesta en marcha del trabajo de parto
también depende de la relación oxitocina – oxitocinaza. Pero para el cambio
rítmico de las contracciones y las pausas de las mismas en el curso del parto
normal, se hace también responsable el juego alterno entre la oxitocina –
oxitocinaza. En la inmovilidad del útero durante el embarazo juegan un
papel decisivo los gestágenos o progesterona. Los estrógenos, por el
contrario, tienen un efecto estimulante sobre el útero.

Factores mecánicos – nerviosos. Es conocido que situaciones de estrés

como por ejemplo un susto de la gestante, pueden tener como efecto
desencadenante de contracciones, probablemente a través de la vía neuro –
hormonal. También se debe que la irritación de los nervios sensitivos a la
altura del orificio interno del cuello uterino puede desencadenar o reforzar
las contracciones. Estas terminaciones nerviosas conducen al plexo de
Frankenhauser. En las salas de partos se observa con mucha frecuencia que
las contracciones solo se ponen bien en marcha, cuando la cabeza fetal
comprime el orificio interno del cuello del útero después de la rotura de la
bolsa de las aguas.

SIGNOS PRODROMICOS DEL PARTO.

El descenso del fondo del útero. En los primeros días después de la 36

semana de gestación, es decir 3 o 4 semanas antes de comenzar el trabajo de
parto, el fondo del útero, que al final del noveno mes de gestación, había
llegado hasta el reborde costal, desciende francamente hacia abajo y se
coloca a la misma altura que tenía al final del octavo mes. Esto lo nota
claramente la embarazada, por que la presión en el estomago ha disminuido,
respira mejor y mas libremente. El descenso del fondo uterino va
acompañado de ligeros dolores, es decir contracciones simultáneas al
descenso del cuerpo fetal.

53
Penetración de la cabeza del feto en la pelvis de las primigestas. En las 3
o 4 últimas semanas de gestación, la cabeza fetal abandona en las
primigestas la postura libre que tenía antes, y queda flexionada, encajándose
en la pelvis con el occipucio hacia delante. Muchas veces se nota ya la
presentación entre el II y III plano antes del verdadero comienzo de las
contracciones, quedando profunda y firmemente encajada la cabeza fetal en
el estrecho superior de la pelvis. De gran importancia pronóstica es: Si en la
primigesta la cabeza no ha penetrado aun en la pelvis en la 3 o 4 últimas
semanas antes del parto, hay que suponer la existencia de una estrechez
pélvica. En un tercio de todas las primíparas la cabeza fetal no penetra en la
pelvis sin que, a pesar de ello exista una estrechez de pelvis.

Contracciones preliminares. En los últimos días antes del parto se presenta

un endurecimiento irregular del útero que no es doloroso.

Desplazamiento del eje longitudinal del cuello uterino. Desplazándose en

dirección del eje de la pelvis o línea de conducción.

Maduración del cuello uterino. En las ultimas semanas de gestación el

cuello se reblandece, se suaviza, haciéndose mas elástico y dilatable es decir
que madura. El útero esta en disposición de contraerse cuando en la
exploración vaginal el cuello ha desaparecido parcial o totalmente y el
hocico de tenca es permeable un dedo en las primíparas y dos en las
multíparas.

Primer signo del parto. Salida de moco sanguinolento por la vagina, es

decir la expulsión del tapón mucoso del cuello uterino o tapón de cierre. La
sangre mezclada con el moco proviene de los vasos de la decidua que se
abrieron al estirarse el segmento inferior del útero y al desprenderse de
dicha parte las membranas. No pocas veces se observa que, en el momento
de ser expulsado, el tapón conserva aun la forma del conducto cervical o
forma de cigarrillo.

Presión sobre la vejiga. En las ultimas semanas y días del embarazo y

también durante el parto hay polaquiurea. Se explica por la estrecha relación
que existe entre la vejiga de la madre y la cabeza del feto, flexionada al
máximo y profundamente encajada. Si la cabeza esta sobre el estrecho
superior, la vejiga esta en la pequeña pelvis. Si la cabeza penetra
profundamente la vejiga se eleva. Si la cabeza fetal esta profundamente
encajada en la pelvis menor, la vejiga esta situada bastante por encima de la
pelvis.

SIGNOS DE PARTO INMEDIATO.

Comienzo del parto. Para hablar del comienzo del parto propiamente dicho
se pueden comprobar los siguientes signos:

54
1. Si se presentan las contracciones con regularidad, cada 10 minutos y si
persisten durante más de media hora. Las contracciones son a veces tan
fuertes y persistentes que dan la impresión de contracciones dilatantes;
luego disminuyen para reaparecer de nuevo más fuertes y convertirse
finalmente en verdaderos dolores del periodo de dilatación.

2. Si esta rota la bolsa de las aguas y el líquido amniótico fluye al exterior.

A veces la bolsa amniótica se rompe y las contracciones del periodo de
dilatación tardan en presentarse. Tan pronto como se ha roto la bolsa de
las aguas, la mujer esta en pleno periodo de parto, tanto si existe
contracciones como si estas no se presentaren.

PERIODOS DEL MECANISMO DEL PARTO.

Tradicionalmente, el parto se divide en tres periodos: dilatación, expulsión y

alumbramiento.

El primer periodo de dilatación. Comprende desde el comienzo de los

dolores o contracciones hasta que el cuello uterino se ha dilatado y borrado
completamente.

El segundo periodo de expulsión. Empieza en el momento en que el feto

comienza a progresar a lo largo del canal del parto, una vez dilatado y
borrado el cuello uterino, y termina en el momento de su completa salida al
exterior.

El tercer periodo de alumbramiento. Se extiende desde el nacimiento del

bebe, hasta la total expulsión de la placenta y sus membranas, es u n proceso
muy corto, que puede durar hasta unos 30 minutos. Después de la expulsión
de la placenta se administra oxitócicos para forzar que a que el útero se
contraiga, para evitar excesivo sangrado.

MECANISMOS DEL TRABAJO DEL PARTO.

Es posible conducir el proceso de un parto en forma apropiada, solo si quien

lo atiende es capaz de realizar una palpación certera y conoce los
mecanismos subyacentes por los cuales el feto se adapta a la anatomía del
conducto del parto. El mecanismo del parto es similar en la gran mayoría de
las gestantes, aunque pueden presentarse variaciones, que son producto de
los cambios de la forma básica de la pelvis. En el mecanismo de parto que
se describe a continuación, la cabeza fetal entra en la pelvis en la posición
mas común oxípito iliaca izquierda (O.I.I.).

Dentro del mecanismo del parto debemos recordar y aprender algunas

definiciones.

55
Situación. Es la relación del eje mayor del feto, con el eje mayor de la
madre. En general es: Longitudinal, oblicua y transversa.

Actitud. Es la relación de la cabeza fetal y los miembros, con el tronco. En

general la actitud es en flexión, pero puede ser también en extensión.

Flexión. Es el principio de palanca entre la columna vertebral y la cabeza

fetal.

Extensión. La cabeza fetal permanece flexionada hasta que su porción

anterior alcanza el peiné y sigue la inclinación natural hacia delante del
conducto del parto y se produce la extensión con el borde inferior de la
sínfisis del pubis actuando como apoyo. De este modo el primero en
aparecer será el occipucio y a medida que el proceso de extensión continua,
aparecen por debajo de la porción inferior del anillo vulvar, el vértice, la
frente y por último la cara fetal.

Presentación. Es la parte fetal que esta en relación con la pelvis de la madre

y que puede palparse con el tacto vaginal. Puede ser cefálica si es la cabeza
fetal, pelviana o podálica si es la nalga fetal, presentación de hombro o de
tronco, si el feto esta en situación transversa.

Posición. Es la relación que existe entre el dorso o la cabeza del feto y el

lado derecho o izquierdo de la madre, siendo la mas común la izquierda. La
variedad de posición se detecta mediante el tacto vaginal y puede ser:
Anterior, transversa y posterior. Es decir que el feto pude estar en izquierda
anterior, izquierda transversa o izquierda posterior; igual con la derecha.

En resumen el conducto del parto esta formado por los huesos de la pelvis
verdadera y los ligamentos que lo unen, junto con los músculos y
aponeurosis del propio conducto del parto, conducto curvado en forma
suave de atrás hacia delante. A nivel del estrecho pélvico superior, el
diámetro transverso es el mayor; en la pelvis media es el oblicuo y en el
estrecho pélvico inferior lo es el diámetro antero posterior. La cabeza fetal
tiene la forma oval y el diámetro mayor es el oxípito frontal. A esto se debe
que a menudo la cabeza se sitúa en una posición transversa en el estrecho
superior de la pelvis, en posición oblicua en la pelvis menor y en posición
antero posterior en el estrecho inferior o suelo de la pelvis.

Descenso. En las últimas semanas de gestación de la mayoría de las

primíparas se ha producido un descenso ya significativo de la cabeza fetal
dentro de la pelvis. En las multíparas, el descenso significativo solo se
produce después del comienzo del parto. El descenso se produce por el
efecto de las contracciones uterinas de modo que distiende el segmento
inferior del útero y empuja al feto hacia abajo. El descenso es continuo
durante todo el trabajo de parto, a menos que se presente una obstrucción
insuperable. Después de la rotura de las membranas, la acción del útero se
hace mas directa sobre el feto o presión sobre el eje fetal y hace que la

56
cabeza fetal pase en forma mas fácil a través de la porción inferior del
conducto del parto.

Encajamiento. Es lo que sucede en cierto momento del descenso de la

cabeza fetal, cuando los diámetros máximos de la misma han pasado a
través del estrecho superior de la pelvis. Al igual que el descenso y la
flexión, pueden producirse antes que comience el parto, especialmente en
las primigestas. De todas maneras es el elemento crucial para el parto, ya
que en ese momento se puede pensar que el parto se va a producir por vía
vaginal.

Rotación interna. Significa la rotación de la cabeza fetal dentro de la pelvis

de la madre, a diferencia de la rotación externa, que se produce después que
la cabeza ha nacido. La causa principal para la rotación interna se encuentra
en la forma peculiar del conducto del parto, convexidad anterior y la
facilidad con que se adapta el área suboccipital de la cabeza fetal a la parte
posterior de la sínfisis del pubis, junto con el hecho que el estrecho inferior
de la pelvis es de forma oval, con su eje mayor en el diámetro antero
posterior. Otro factor que contribuye es la forma interna y externa del
diafragma pélvico o elevador del ano, aunque en la mayor parte de los casos
la cabeza fetal ya a rotado o comenzado a rotar antes de que llegue al piso
de la pelvis y para los efectos prácticos, la cabeza esta atravesando un
conducto convexo en que las estructuras pélvicas han sido alisadas. En
general la rotación es anterior es decir que el punto de referencia en este
caso el occipucio se mueve de una posición oxípito iliaca izquierda
transversa ( O.I.I.T. ) a una oxípito iliaca izquierda anterior ( O.I.I.A. ) y por
último se coloca en una posición oxípito anterior derecha ( O.A.D. ).

Rotación externa. Se denomina restitución a la fase inicial de rotación

externa de la cabeza fetal y es revertir la rotación de la cabeza que se ha
realizado, y que se describe como rotación interna de la cabeza. Después
que la cabeza ha nacido, este movimiento se realiza en forma bastante
rápida y posiblemente no lo perciba la obstetra si no lo esta observando. La
dirección del movimiento de la cabeza será hacia un lado de la espalda y el
grado de rotación indicará la dirección hacia la cual mira la columna
vertebral y el diámetro en el que se encuentran los hombros. La segunda
fase de la rotación externa es producida por la rotación de los hombros, la
que en forma natural lleva a la cabeza con ellos.

Nacimiento del tronco fetal. Debido a la curvatura del conducto del parto,
el primero en aparecer es el hombro anterior y por acción de la presión que
el útero ejerce hacia abajo, sobre el eje mayor del feto, el hombro posterior
aparece en la horquilla después de deslizarse por el conducto. El resto del
tronco nace por el proceso de flexión lateral o de lado, al ocurrir flexión
sobre la columna. El movimiento inicial de salida del hombro anterior es
ayudado en general por la presión que el obstetra ejerce sobre la cabeza,
hacia abajo y atrás.

57
Modo de distinguir la fontanela mayor y menor. En la fontanela mayor
coinciden cuatro suturas en forma de cruz, sutura coronaria y sutura sagital,
esta fontanela tiene la forma romboidea. Al tacto vaginal cuando el cuello
uterino esta borrado se puede distinguir también la fontanela menor que
tiene la forma triangular pero es mas pequeña que la anterior y esta formada
por la sutura lamboidea y la sutura sagital.

Conducto del parto. Se compone del conducto óseo que consta de la pelvis
ósea y paredes de la pelvis menor y el conducto blando del tubo de
dilatación o paso que se compone del segmento inferior del útero, cuello,
vagina, vulva y musculatura del suelo de la pelvis.

En la parte superior del canal óseo, es decir en el estrecho superior, están: El

promontorio, parte superior de la sínfisis púbica, los diámetros antero
posterior y oblicuo del estrecho superior. El espacio del estrecho superior
tiene la forma ovalada en sentido transversal cuyo diámetro es de 13 cm. Es
el diámetro mayor. El centro de la pelvis es de forma redonda u ovalada en
sentido oblicuo. El estrecho inferior es de forma ovalada en sentido antero
posterior, es decir de delante hacia atrás.

Periodo de dilatación del parto. El periodo de dilatación comienza con las

primeras contracciones regulares del útero o dolores dilatantes de la madre y
termina cuando se ha abierto completamente el orificio externo del hocico
de tenca.

Las contracciones deben tener: frecuencia, ritmo duradero, ser dilatantes,

son dolorosas empujan la cabeza fetal hasta el suelo de la pelvis.

El modo de dilatarse el conducto cervical es muy diferente en las

primigestas respecto a las multíparas. En las primigestas la apertura
comienza en el orificio interno del hocico de tenca y progresa gradualmente
hacia el orificio externo que permanece cerrado mientras está abierto el
conducto cervical. Solo cuando este último esta desplegado por completo,
cede también el orificio externo del hocico de tenca a la tracción de las
paredes del cuello y se abre ante la parte fetal presentada que empuja. En las
multíparas el mecanismo es muy diferente, el orificio externo del hocico de
tenca permite normalmente el paso de uno o dos dedos en las últimas
semanas del embarazo. Si entonces por acción de las contracciones
dilatantes empieza el despliegue del conducto cervical desde el orificio
interno del hocico de tenca, se separan simultáneamente los bordes ya
abierto del orificio externo. En las multíparas, el conducto cervical se
despliega simultáneamente en todas sus partes.

Planos de Hodge. Para la determinación de la altura de la presentación

según este sistema, la pelvis menor se subdivide en cuatro planos paralelos:

Primer plano superior, es decir borde superior de la sínfisis púbica.

58
Segundo plano inferior, es decir borde inferior de la sínfisis púbica.

Tercer plano ínter espinoso, es decir plano a nivel de las espinas ciáticas.

Cuarto plano del estrecho inferior o suelo de la pelvis.

Frecuencia cardiaca fetal. La frecuencia cardiaca fetal normal es de 140

latidos por minuto. Se puede auscultar con el estetoscopio de Pinard o
corneta colocándole en el lado de la madre en donde se palpe el dorso del
feto, es decir al lado que corresponde la posición fetal. Si los valores varían
de 120 a 160 por minuto, quiere decir que el feto esta en sufrimiento y el
parto debe terminar lo mas pronto posible, mediante una inducción o
conducción del parto o cesárea.

El color verdoso amarillento del líquido amniótico o meconial también

quiere decir que el feto esta en sufrimiento. El latido fetal se ausculta en el
intervalo de una contracción y otra.

Respiración de la madre durante el trabajo de parto. La respiración debe

ser profunda, inspirando por la nariz y exhalando el aire por la boca en el
intervalo de las contracciones. Durante la contracción debe respirar con
rapidez a manera de jadeo. El momento de pujar debe aspirar aire y junto
con la contracción pujar hacia abajo sin soltar el aire.

Anestesia durante el parto. Algunas mujeres prefieren algún tipo de

anestesia para aliviar el dolor del parto. Sin embargo, el parto natural cada
vez es más frecuente debido en parte a que muchas mujeres saben que la
anestesia y la medicación que reciben pueden llegar rápidamente a través de
la placenta al niño por nacer.

Otra opción para conseguir una disminución de las molestias durante el

parto es la anestesia local, donde sólo se duermen aquellas partes del cuerpo
de la madre afectadas por el dolor del parto. Tales anestésicos incluyen el
bloqueo de la parte inferior de la espina dorsal y la inyección epidural, con
la que se anestesia la región pélvica. La epidural no se debe usar al principio
de la dilatación porque prolonga peligrosamente el parto; después sólo se
utiliza para calmar el dolor de la expulsión (y quizás de la dilatación final).

ATENCION DEL PARTO NORMAL.

Procedimiento. La profesional se coloca una batona, gorra, mascarilla

estériles. Se prepara una solución antiséptica para la limpieza de la paciente.
Se abren los paquetes que contienen el material necesario o se quita la
cubierta estéril de la bandeja con el instrumental. Se cepillan las manos y
antebrazos, con jabón o emulsión antiséptica durante tres minutos bajo agua
corriente, es recomendable enjuagarse varias veces, se pone alcohol en los
brazos, se seca con gasa o toalla estéril y se pone la bata estéril teniendo

59
cuidado de no tocar la superficie externa. Por último se pone los guantes
estériles.

Preparación y limpieza. Se toman torundas de algodón con una pinza de

curaciones y se empapa de solución antiséptica y se limpia toda el área
perineal, la parte interna de los muslos, el pubis y luego la vulva de un lado
y del otro. Es preferible usar las soluciones acuosas no las alcohólicas.

Vestido. En general se ponen campos separados para las piernas, abdomen y

suplementado a menudo por un campo de operación, dejando a la vista
exclusivamente el área del pubis al cóccix, los campos se sostiene mediante
pinzas.

Parto en posición ginecológica. Es la más usada en la sala de partos.

Cuando se encuentre en expulsivo, se coloca la mano izquierda de la partera
de modo que los dedos se extiendan sobre el vértice, con la base de la mano
aplicada a la parte posterior del occipucio. Con ello se mantiene la flexión
de la cabeza fetal. Con la mano derecha cubierta con un lienzo estéril se
coloca en el espacio entre el ano y el cóccix de la madre. Cuando esta
coronando la cabeza se siente como el mentón se desliza por debajo del
cóccix, en cada contracción. El grado de extensión de la cabeza se controla
con la mano izquierda, mientras que la derecha impide que el mentón caiga
y así se permita un descenso controlado. En la medida que el occipucio
desciende por debajo de la sínfisis del pubis se produce la extensión y
progresivamente salen por la abertura posterior del anillo vulvar, frente,
nariz, boca y por último el mentón. La tensión del área perineal se reduce al
colocar los dedos pulgar y medio sobre las caras externas del anillo vulvar,
apretando hacia la línea media, modo de empujar al anillo hacia arriba y
atrás, esto también ayuda a que se desplace el anillo sobre la cabeza fetal.
Una vez que ha salido la cabeza, se deja que realice la rotación externa, se lo
sostiene al feto entre nuestras manos.

Cordón umbilical alrededor del cuello. Si existe la presencia de cordón

alrededor del cuello fetal, en el 30 % de los casos, se lo afloja un poco y se
pasa por arriba de la cabeza, si existe otras vueltas se trata en la misma
forma. Si el cordón esta muy tenso, se coloca 2 pinzas a una distancia de 2 a
3 cm. Una de otra y se corta el cordón entre ellas. En otras ocasiones las
vueltas del cordón son flojas y se les puede deslizar sobre los hombros con
mucha facilidad.
Nacimiento del tronco. El nacimiento de los hombro es un momento de
peligro para el periné de la parturienta y debe tenerse tanto cuidado como
durante el nacimiento de la cabeza. El hombro anterior se desliza por debajo
de la sínfisis del pubis en la siguiente contracción o puede ser ayudado por
la tracción de la cabeza hacia arriba y abajo, esto debe hacerse con cuidado
ya que se corre el riesgo de lesionar el plexo braquial. Después que se ha
liberado el hombro anterior, la dirección de la tracción se hace más sobre la
línea de la parte inferior del conducto del parto hacia arriba y adelante. Una
nueva tracción delicada y continua permite que el hombro posterior salga

60
sobre el periné. Durante este periodo esta estructura debe ser vigilada
cuidadosamente. El resto del nacimiento se realiza con facilidad. Algunos
niños están cubiertos por una gruesa capa de unto sebáceo lo que le hace
resbaladizo. Nunca se les debe sostener con una sola mano y siempre se les
debe llevar a un lugar en el cual, si sufren una caída, no les produzca daño.

Se saca el exceso de moco de la boca y nariz del feto. Si hay meconio se

debe limpiar y aspirar la boca y nasofaringe del neonato. Enseguida se
procede a abrigarlo, cortar el cordón umbilical y entregar al neonatólogo o
enfermera para que le proporcione los cuidados del recién nacido.

Parto en posición vertical. Debe ser un sillón especial de partos, donde la

paciente permanece prácticamente parada durante todo el tiempo, desde que
el cuello esta totalmente dilatado hasta el nacimiento del niño. Esta posición
favorece enormemente, sobre todo para el momento de pujar, que al hacerlo
en esa posición, la paciente tiene más fuerza y puja en dirección de la
gravedad y por lo mismo se acorta el periodo expulsivo, menor sufrimiento
fetal y la hemorragia es en menor cantidad.

Alumbramiento. Es la tercera etapa del parto y es el periodo comprendido

entre el nacimiento del feto y el de la placenta. Normalmente dura de 5 a 30
minutos.

Durante esta etapa continúan las contracciones uterinas con la misma fuerza
y frecuencia que antes, con intervalos de 3 a 4 minutos. La combinación de
contracciones y reducción de la superficie intrauterina después del
nacimiento del feto, hace que la placenta se desprenda de la pared del útero.
Durante corto tiempo continúa la circulación en el cordón umbilical y la
placenta. Cuando el recién nacido comienza a respirar, aumenta el contenido
de oxigeno en la sangre y al mismo tiempo se contrae el conducto arterioso
y venoso y cesan las pulsaciones del cordón umbilical. En estos momentos
es común que la placenta este libre dentro de la cavidad uterina. A medida
que la placenta se desprende de la pared uterina, se produce moderado
sangrado retroplacentario, ya que se lesionan arterias y venas que se
encuentran en esa zona de la pared uterina, todo lo cual ayuda a la
separación de la placenta. Con la acción de nuevas contracciones refuerza la
salida de la placenta, primero hacia los segmentos inferiores, luego a la
vagina y por último es expulsado al exterior.

Hay dos mecanismos para que se produzca el alumbramiento:

1. Schultze. En este caso la primera en aparecer es la superficie fetal,

que es brillante. Dentro de la cavidad uterina la placenta esta
invertida como un paraguas y aparece en la vulva arrastrando a las
membranas. El sangrado es poco o no existe hasta cuando salen
las membranas, dado que el coagulo sanguíneo retroplacentario
todavía esta retenido.

61
 2. Duncan. En este caso la cara materna es la primera en aparecer.
Esta es rugosa y esta formada por cotiledones. Muchas veces se
puede observar zonas blanco amarillentas de calcificación, las que
pueden ser palpadas en la superficie. En este caso la expulsión de
sangre se produce antes del alumbramiento. Las membranas no se
separan ni por la reducción del tamaño del útero, ni por el
sangrado, por lo regular ello depende del peso de la placenta y el
coagulo o por la tracción que ejerce la partera. El control de la
hemorragia se realiza por el proceso normal de coagulación que
ocurre en cualquier herida o sea liberación de tromboplastina,
agregación de plaquetas, formación de fibrina, junto con las
llamadas ligaduras vivas formadas por los haces entrelazados del
músculo de la pared uterina, que retuercen y comprimen los vasos.

Signos de desprendimiento de la placenta. Los signos clásicos son:

1. Aparición de sangre.
2. Alargamiento del cordón umbilical al menos 5 cm.
3. Elevación del fondo uterino.
4. El útero adopta una forma más globulosa.

Inspección de la placenta. Es muy importante examinar la placenta en una

forma muy cuidadosa y sistemática. La superficie materna se examina
después de haber eliminado los coágulos frescos de la misma. Debe
buscarse cualquier tipo de alteración en la disposición regular de los
cotiledones, ya que ello puede indicar que parte de la placenta todavía esta
unida a la pared uterina. En ocasiones uno o mas cotiledones pueden
desgarrarse durante el proceso de desprendimiento, pero cuando la placenta
es revisada con las manos, los diferentes trozos se disponen en una
superficie continua y suave.

PARTO PREMATURO

El parto prematuro o de pretérmino es aquel que se produce entre las 28 y

36 semanas de edad gestacional, considerando como límites normales de
duración del embarazo entre 37 y 41 semanas de gestación. (La mayoría de
los embarazos dura de 38 a 42 semanas, y la fecha del parto normal es 40
semanas después del primer día de su último período menstrual). El parto
prematuro puede ocurrirle a cualquier mujer. Sólo aproximadamente la
mitad de las mujeres que tienen un parto prematuro pertenece a un grupo de
riesgo conocido. Cerca del 12 por ciento de los nacimientos en los Estados
Unidos (1 de cada 8) son prematuros. Los bebés prematuros tienen un riesgo
mayor de necesitar hospitalización, tener problemas de salud a largo plazo y
morir, comparado con los bebés nacidos a término. Por lo cual aquí es una
causa de mortalidad infantil y de enfermedades crónicas de muchos bebés.

62
Todas las mujeres embarazadas necesitan estar bien informadas sobre el
parto prematuro y saber por qué ocurre y qué pueden hacer para prevenirlo.

Su frecuencia de aparición es muy variable, variando entre el 2% y el 12%.

Esta variabilidad se debe quizá a un mal cálculo de la fecha probable de
parto cuando ésta sólo ha sido estimada a partir de la fecha de la última
menstruación.

El nacimiento prematuro se produce en el 12 por ciento de todos los

embarazos en los Estados Unidos, a menudo por razones no conocidas. Un
embarazo normal dura aproximadamente 40 semanas. Esa cantidad de
tiempo significa que el bebé tiene las máximas probabilidades de nacer
sano. Los embarazos que terminan entre las semanas 20 y 37 de gestación se
consideran prematuros y todos los bebés prematuros tienen un riesgo
significativo de sufrir problemas de salud.

Es posible que haya leído en los diarios sobre bebés que nacen mucho
tiempo antes de término y que gozan de buena salud, pero es importante que
sepa que son casos excepcionales. Los bebés que nacen antes de término
tienen un riesgo muy alto de sufrir problemas cerebrales y otros problemas
neurológicos, respiratorios y digestivos, e incluso de morir durante los
primeros días de vida. Lamentablemente, también corren el riesgo de sufrir
un retraso en su desarrollo y tener problemas de aprendizaje en la escuela, lo
que demuestra que los efectos del nacimiento prematuro pueden ser
devastadores durante toda la vida del niño. Cuanto más tiempo antes de
término nazca el bebé, más problemas es probable que tenga.

No estamos realmente seguros. Existen muchas teorías, pero ninguna se ha

comprobado. Es posible que el estrés tenga algo que ver en algunos casos,
así como los antecedentes de salud personales o infecciones o ciertas
actividades realizadas durante el embarazo, como fumar o consumir drogas.

Numerosos son los factores que pueden desencadenar una amenaza o un

parto prematuro, entre los más frecuentes podemos destacar la desnutrición
de la madre, las infecciones (urinarias, de transmisión sexual, entre otras),
hipertensión arterial ya sea crónica o inducida por el embarazo, que el
embarazo sea múltiple, la no realización de un reposo adecuado asociado a
situaciones de estrés y esfuerzos físicos.
Todas las mujeres embarazadas corren el riesgo. Actualmente, sólo
podemos predecir aproximadamente el 50 por ciento de los partos
prematuros antes de las 37 semanas de gestación. Por esta razón, es muy
importante que todas las mujeres embarazadas conozcan los factores de
riesgo, los síntomas de parto prematuro y qué hacer si sospechan que
pueden estar teniendo un parto prematuro.

63
Se ha comprobado que las mujeres que tienen el riesgo más alto de tener un
parto prematuro son aquellas que:

Ya han tenido un parto o bebé prematuro

Están embarazadas de mellizos o más bebés
Han tenido más de tres abortos o abortos espontáneos
Sufren mucho estrés durante el embarazo
Sufren maltrato físico, sexual o emocional
Fuman cigarrillos
Beben alcohol
Consumen drogas ilegales
Tienen menos de 17 años o más de 35
Tienen una infección en el tracto vaginal o las vías urinarias no tratada
durante el embarazo
No aumentan suficiente peso durante el embarazo, especialmente aquellas
que empiezan el embarazo con un peso normal o bajo peso
Tienen anormalidades uterinas, del cuello uterino o de la placenta
Tienen complicaciones del embarazo, como sangrado o alta presión arterial
Recuerde que muchas mujeres que no presentan ninguno de estos factores
de riesgo también tienen partos prematuros. Así que, ¡continúe leyendo!

El parto prematuro a veces puede impedirse con una combinación de

medicamentos y reposo. Cada vez es más frecuente poder demorar el parto
lo suficiente para transportar a la mujer a un hospital equipado con una
unidad de cuidados intensivos neonatales (NUCI, por sus siglas en inglés) y
administrarle un medicamento que acelera el desarrollo de los pulmones del
bebé.

Su proveedor de cuidados de la salud puede indicarle que:

Vaya a su consultorio o al hospital

Beba 2 o 3 vasos de agua o jugo (no tome café ni gaseosa)
Deje de hacer lo que estaba haciendo y descanse recostada sobre su lado
izquierdo por una hora
Si los síntomas empeoran o no desaparecen después de una hora, llame
nuevamente a su médico o vaya al hospital. Si los síntomas desaparecen,
descanse el resto del día. Si los síntomas se detienen pero regresan, llame a
su médico nuevamente o vaya al hospital.

No es necesario que tenga todos estos síntomas para tener un parto

prematuro. Actúe aunque sólo tenga uno de ellos.

Cómo prevenir el parto prematuro

Puede ayudar a prevenir el parto prematuro tomando conciencia de sus

síntomas y siguiendo algunas instrucciones sencillas. La clave para prevenir

64
un nacimiento prematuro si tiene dolores de parto prematuros es solicitar
ayuda médica de inmediato.

Algunos medicamentos pueden retrasar el parto si se los toma a tiempo. Los

medicamentos llamados glucocorticoides, si se los administra 24 horas antes
del parto, pueden ayudar a acelerar la madurez de los pulmones y del
cerebro del niño, y, de esta manera, reducir algunos de los problemas de
salud más graves que suelen afectar a los bebés prematuros. Estos
medicamentos sólo funcionan si la mujer recibe atención médica
rápidamente, por lo que es esencial saber identificar los síntomas.

Síntomas del parto prematuro

Recuerde que el parto prematuro es todo parto que tiene lugar entre las
semanas 20 y 37 del embarazo. Estos son los síntomas:
Contracciones uterinas cada 10 minutos o más a menudo (no tienen que ser
dolorosas)
Fluido con sangre o transparente, rosado o marrón, que gotea de su vagina
Presión pélvica: la sensación de que su bebé está empujando hacia abajo
Dolor leve en la zona baja de la espalda
Cólicos como los de la menstruación (que pueden ser intermitentes)
Calambres abdominales (con o sin diarrea)
Si comienza a tener cualquiera de estos síntomas entre las semanas 20 y 37
de gestación, siga las instrucciones de la siguiente sección "Qué hacer si
tiene síntomas de parto prematuro".
No deje que nadie le diga que estos síntomas son "malestares normales del
embarazo". Si tiene cualquiera de estos síntomas (no es necesario que los
tenga todos) antes de las 37 semanas de gestación, debe hacer algo al
respecto.

Qué hacer si tiene síntomas de parto prematuro

Llame a su médico o vaya al hospital de inmediato si cree que va a tener un

parto prematuro. Su médico puede indicarle que:
Vaya a su consultorio o al hospital para un chequeo
Beba 2 o 3 vasos de agua o jugo (no tome café ni refresco)
Deje lo que estuviera haciendo y descanse recostada sobre el lado izquierdo
durante una hora
Si los síntomas empeoran o no desaparecen después de una hora, llame a su
médico nuevamente o vaya al hospital. Si los síntomas desaparecen,
descanse el resto del día. Si los síntomas se detienen pero regresan, llame a
su médico nuevamente o vaya al hospital.
Cuando llame a su médico, asegúrese de decirle a la persona que la atiende
que cree que está teniendo un parto prematuro. La única manera en que su
médico puede saber si está por tener un parto prematuro es haciéndole un
examen interno del cuello uterino. Si el cuello se está dilatando, es posible
que esté comenzando el parto prematuro.

65
Usted y su médico forman un equipo y trabajan juntos para que usted tenga
un embarazo sano y un bebé sano. Todo equipo funciona mejor cuando
todos sus miembros participan, por lo que estar bien informada sobre el
parto prematuro puede ser esencial para ayudarle a prevenirlo. Hable con su
médico sobre esto y asegúrese de asistir a todas sus citas de cuidados
prenatales. El parto prematuro es una de las complicaciones del embarazo
que los médicos están luchando por erradicar. Su participación en esta lucha
es tan importante como la de ellos.

Diagnostica. La detección precoz de una amenaza de parto prematuro está

sustentada en tres pilares básicos: las características que poseen las
contracciones uterinas, las semanas de gestación del embarazo y las
características que presenta el cuello del útero.

Una primera evaluación consiste en la determinación del período

gestacional en el que se encuentra la madre, el cual oscila entre las 28 y 36
semanas. Este cálculo se realiza a partir de la fecha de la última
menstruación. En caso de que ésta se desconociera, la misma puede
estimarse con una serie de signos clínicos, como la medición de la altura
uterina y de una serie de diámetros en el bebé por medio de la ecografía.

Otra característica es la aparición de contracciones uterinas, las cuales

suelen ser dolorosas u ocasionan grandes molestias en la embarazada,
generalmente superando las 9-10 contracciones por hora.

Mediante el examen ginecológico, puede observarse el estado en que se

encuentra el cuello del útero, el cual presenta el denominado "borramiento",
comenzando a dilatarse y a cambiar su posición.

Tratamiento. Una vez realizado el diagnóstico de amenaza o de parto

prematuro, debe comenzarse inmediatamente con el tratamiento específico
destinado a inhibir las contracciones uterinas y sobre todo a favorecer la
maduración de los pulmones del bebé.
Como primera medida está indicado el reposo absoluto.

Entre los medicamentos utilizados se encuentran los denominados

Betamiméticos (como la isoxsuprina, etilefrina o el salbutamol), los cuales
son muy eficaces para cohibir las contracciones. También pueden utilizarse
antiinflamatorios como la indometacina, durante no más de 3 días. Con
estos medicamentos se consigue retrasar el parto y permitir en el bebé la
maduración de los pulmones.

La evaluación de la maduración de los pulmones del bebé es muy

importante, ya que habitualmente se encuentran inmaduros y su función se
verá altamente dificultada luego del nacimiento, pudiendo llegar al colapso
de los mismos. Para acelerar esta maduración, se aplican corticoides
(Betametasona) a la madre.

66
De ser efectivo el tratamiento, la madre podrá retornar gradualmente a sus
actividades realizando el mínimo esfuerzo posible.

CESÁREA

Intervención quirúrgica consistente en extraer el feto a través de una

incisión en la pared abdominal y el útero. Esta intervención se ha venido
realizando desde la antigüedad para salvar la vida del feto en situaciones en
que la madre había muerto o estaba agonizante. Según la tradición, el
político y militar romano Cayo Julio César vino al mundo de esta manera,
de ahí el nombre de cesárea. En el derecho romano esta intervención sólo
podía realizarse cuando la madre había fallecido antes del parto, lo que
cuestiona la veracidad de la tradición, ya que se sabe que la madre de Julio
César vivió todavía mucho después del nacimiento de éste. La primera
cesárea realizada a una mujer viva de la que se tenga noticia fue realizada en
1610. Debido a la alta mortalidad de la intervención, no se generalizó hasta
que a finales del siglo XIX el desarrollo de las técnicas quirúrgicas y
antisépticas redujo sus riesgos.

En la actualidad, se realizan cesáreas cuando el tamaño del canal del parto

es demasiado pequeño para permitir el paso del feto, o cuando en el
transcurso del parto aparecen determinadas complicaciones como
hemorragias en la parturienta, sufrimiento fetal (falta de oxígeno al feto),
presentaciones anómalas (es decir, cuando el feto se encuentra en una
posición inhabitual), o dificultad en la dilatación del cerviz. A partir de la
década de 1970, el número de nacimientos por cesárea se incrementó de
forma considerable, pero en 1989 se llegó a la conclusión de que muchas de
las cesáreas realizadas eran innecesarias. Por ejemplo se desmintió el
concepto erróneo de que una mujer a la que se había practicado una cesárea
no podía tener en lo sucesivo partos por vía natural debido al riesgo de
rotura uterina. Aun con las condiciones quirúrgicas modernas, la mortalidad
materna asociada a la cesárea es tres veces superior a la de un parto natural,
por lo que esta intervención se restringe cada vez más.

Cesárea, intervención quirúrgica consistente en extraer el feto a través de

una incisión en la pared abdominal y el útero. Esta intervención se ha
venido realizando desde la antigüedad para salvar la vida del feto en
situaciones en que la madre había muerto o estaba agonizante. Según la
tradición, el político y militar romano Cayo Julio César vino al mundo de
esta manera, de ahí el nombre de cesárea. En el derecho romano esta
intervención sólo podía realizarse cuando la madre había fallecido antes del
parto, lo que cuestiona la veracidad de la tradición, ya que se sabe que la
madre de Julio César vivió todavía mucho después del nacimiento de éste.

La primera cesárea realizada a una mujer viva de la que se tenga noticia fue
realizada en 1610. Debido a la alta mortalidad de la intervención, no se

67
generalizó hasta que a finales del siglo XIX el desarrollo de las técnicas
quirúrgicas y antisépticas redujo sus riesgos.

En la actualidad, se realizan cesáreas cuando el tamaño del canal del parto

es demasiado pequeño para permitir el paso del feto, o cuando en el
transcurso del parto aparecen determinadas complicaciones como
hemorragias en la parturienta, sufrimiento fetal (falta de oxígeno al feto),
presentaciones anómalas (es decir, cuando el feto se encuentra en una
posición inhabitual), o dificultad en la dilatación del cerviz. A partir de la
década de 1970, el número de nacimientos por cesárea se incrementó de
forma considerable, pero en 1989 se llegó a la conclusión de que muchas de
las cesáreas realizadas eran innecesarias. Por ejemplo se desmintió el
concepto erróneo de que una mujer a la que se había practicado una cesárea
no podía tener en lo sucesivo partos por vía natural debido al riesgo de
rotura uterina. Aun con las condiciones quirúrgicas modernas, la mortalidad
materna asociada a la cesárea es tres veces superior a la de un parto natural,
por lo que esta intervención se restringe cada vez más.

PUERPERIO.

Puerperio. Periodo comprendido entre el final del parto y la normalización

de la mujer, en lo que se refiere a los cambios anatómicos y fisiológicos que
se habían producido durante el embarazo. Su duración aproximada es de 5 a
6 semanas, divididas en dos partes: la semana inmediata al parto, y las 4 o 5
semanas posteriores a ésta.

Durante esta fase de la vida de la mujer ocurren muchos cambios, tanto

personales como en el ámbito familiar, y aparecen nuevas responsabilidades
que, a veces, son origen de trastornos psíquicos o físicos.

Los trastornos más comunes en el puerperio son las hemorragias posparto

que, si son abundantes, pueden poner en peligro la vida de la madre; las
infecciones genitourinarias; las molestias perineales y mamarias; las
disfunciones familiares, por sentimientos de insatisfacción, desinterés sexual
o rechazo de roles; y la depresión posparto, cuyo riesgo es mayor en los días
inmediatamente posteriores al nacimiento del niño.

Depresión posparto. Depresión que sufren las madres tras el embarazo y

parto. También se denomina en ocasiones depresión puerperal o depresión
postnatal. Su forma más grave se puede denominar psicosis posparto. Se
debe distinguir de la "tristeza por el bebé" que aparece tras el nacimiento del
niño y suele durar unas dos semanas; es mucho menos grave que la
depresión y se caracteriza por crisis de llanto frecuentes. Por el contrario, la
depresión posparto suele comenzar a las dos semanas del parto y puede
durar meses o años. Se cree que afecta a una de cada diez mujeres en el
oeste de Europa en una forma u otra. Aunque su reconocimiento y

68
diagnóstico han sido más amplios en los últimos años, fue descrita ya
entonces por Hipócrates y se cree que su distribución es mundial.

Síntomas. Los síntomas de la depresión puerperal comienzan cuando la

madre vuelve al hogar y consisten en depresión, cefaleas, palpitaciones,
preocupación excesiva por el bebé, dificultad para realizar las actividades de
la vida normal, trastornos del sueño, sentimiento de culpabilidad o
autocensura, ideas de suicidio, deseos de hacer daño al bebé, rechazo del
bebé y disminución de la libido.

Causas. Hay muchos factores diferentes implicados en la depresión

posparto. Todos en conjunto o una combinación de los mismos pueden ser
la causa en los distintos casos. Se cree que las enfermedades depresivas son
desencadenadas por un 'suceso vital'; el nacimiento de un bebé es un
acontecimiento vital, éste puede ser el desencadenante de la depresión. El
descenso de los niveles de progesterona en sangre materna tras el parto
puede tener un papel en la depresión puerperal, y por esta razón algunas
mujeres reciben suplementos de progesterona. Otros factores son la
genética, las posibles dificultades económicas, las complicaciones durante el
parto, el temperamento o el aspecto del bebé, la relación de la madre con sus
padres, el cambio que significa ser madre, o la esperanza de que tener un
bebé le va a hacer feliz. Algunos médicos han sugerido que el aumento en la
incidencia de depresión posparto se debe a cambios en el papel de la mujer
en la sociedad moderna, o la hospitalización para el parto, pero esto sólo
refleja un aumento en la eficacia del diagnóstico más que un verdadero
aumento actual de su incidencia.

Tratamiento. El tratamiento suele ser responsabilidad del médico de

familia, pero en los casos graves puede ser necesario consultar con un
psicólogo o psiquiatra. Incluye el uso de fármacos antidepresivos (como el
Prozac), suplementos de progesterona, consejos o grupos de apoyo posparto.

Fiebre puerperal. Infección de la madre tras el parto. Era muy frecuente

hace años. Se debía casi siempre a la falta de asepsia en el parto, en los
abortos provocados o en los abortos espontáneos. La infección solía estar
producida por estreptococos que invadían las zonas cruentas del parto y el
torrente sanguíneo. Los esfuerzos de los médicos Ignác Fülöp Semmelweis
y Oliver Wendell Holmes consiguieron implantar rígidas medidas de
limpieza y asepsia en los hospitales maternos y la mortalidad por fiebre
puerperal se redujo en más del 90 por ciento.

Además de las estrictas medidas de asepsia los antibióticos modernos han

convertido la fiebre puerperal en una rareza clínica.

Atención en el puerperio inmediato. El periodo de posparto comienza con

la expulsión de la placenta, puesto que el útero puede relajarse y producir
sangrado copioso poco después del parto, especial cuidado incluye masaje
riguroso del fondo uterino para asegurar que este permanezca firmemente

69
contraído. Se inyecta pitocín o methergin para estimular la contracción y
methergin en forma oral las próximas 24 horas. La paciente puede caminar 6
horas después. Durante los tres primeros días se controlará que no haya
infección uterina, ni hemorragia, fiebre puerperal o endometritis requiriendo
estas patologías tratamiento inmediato. La hemorragia es una amenaza
especialmente durante las primeras 24 horas, por lo tanto es necesaria la
estimulación uterina continua. La episiotomía debe observarse por sangrado
o infección y su cicatrización depende de los cuidados que tenga.
Generalmente las pacientes necesitan hierro oral para restituir las perdidas.

Episiotomía. Incisión hecha en el periné (el tejido situado entre la vagina y

el recto).

Puede ser necesaria, sobre todo en mujeres que dan a luz por primera vez,
para ensanchar el orificio vaginal, facilitar el parto y prevenir desgarros en
el periné. La incisión se practica durante la segunda etapa del
alumbramiento, cuando la cabeza del niño comienza a emerger a través del
conducto vaginal.

La episiotomía se repara rápidamente utilizando puntos de sutura bajo

anestesia local.

Test de Apgar o Puntaje de Apgar. Prueba que se realiza a los recién

nacidos en la que se asigna una puntuación a cinco parámetros clínicos. Se
realiza al primer minuto y a los cinco minutos de vida.

Los criterios clínicos que se estudian son la frecuencia cardiaca, la

respiración, el tono muscular, la coloración de la piel y la actividad refleja
que se mide como respuesta a la introducción de una sonda naso gástrico.

En cuanto a la frecuencia cardiaca, se estudia la ausencia de latidos, la

existencia de una frecuencia por debajo de 100 latidos por minuto o la
existencia de una frecuencia de más de 100 latidos por minuto. La
respiración puede estar ausente, hablándose entonces de apnea, o ser más o
menos irregular. El tono muscular se estudia observando si existe ausencia
del mismo, si éste está disminuido o si se aprecian movimientos activos. La
actividad refleja puede ir desde una ausencia de respuesta a la introducción
de una sonda naso gástrico hasta la existencia de estornudos o ataques de tos
ante este estímulo. Por último la coloración de la piel puede ir desde una
palidez total a una coloración rosada generalizada.

Todos estos parámetros se valoran con 0, 1 o 2 puntos. La máxima

puntuación posible es de 10, lo que indica un recién nacido en el mejor
estado posible, que no ha sufrido asfixia en el momento del parto. Cuanta
más baja es la puntuación de este Test peor es la situación clínica del niño y
mayor la posibilidad de que se produzca una asfixia originando un daño
irreversible a nivel neurológico o incluso la muerte del recién nacido.

70
 LACTANCIA MATERNA

Mama. Uno de los dos órganos que contienen las glándulas mamarias en
mujeres y en las hembras de la mayoría de los mamíferos. Estas glándulas
segregan leche que sirve para alimentar a las crías. Por lo general, en la
mujer las mamas aumentan de tamaño durante la pubertad como
consecuencia de la acción de los estrógenos. Los estrógenos son hormonas
sintetizadas en los ovarios. La mama está constituida por una serie de tubos
radiales, que parten del pezón; éste está situado en la areola, una zona de
forma más o menos circular, de color rosado u oscuro. Las glándulas están
colocadas por debajo de la superficie de la piel y forman varios nódulos
pequeños en la areola. Hay entre quince y veinte conductos galactóforos que
se extienden por los distintos lóbulos o subdivisiones de la mama y llegan
hasta el pezón, donde se abren. Cuando la mama es inactiva está constituida
sobre todo por tejido conectivo y por tejido graso. Durante el embarazo y
parto, las mamas aumentan de tamaño y las glándulas mamarias se vuelven
activas. Las partes secretoras de las glándulas producen leche después del
parto, durante un periodo de tiempo conocido como lactancia. Los primates
machos también poseen glándulas mamarias, pero son rudimentarias y no
funcionales.

En la mujer, la mama puede padecer infecciones inflamatorias denominadas

mastitis, sobre todo durante la lactancia. También es uno de los lugares en
que suelen aparecer tumores con frecuencia, tanto benignos como malignos
(véase Cáncer). Por esta razón, los médicos recomiendan a las mujeres que
examinen sus mamas una vez al mes, con objeto de detectar la aparición de
posibles masas cancerosas. También se recomienda que las mujeres que
tienen más de cuarenta años de edad se sometan cada año a una mamografía,
un estudio con rayos X. Estudios recientes sugieren la posibilidad de que los
mamogramas no aporten ningún beneficio a las mujeres menores de
cincuenta años. Si se detecta un cáncer, es posible que sea necesario extirpar
la mama mediante una operación quirúrgica denominada mastectomía
(eliminación de la mama en la que se localiza el tumor). En la actualidad,
algunos médicos recomiendan operaciones menos radicales, que reciben el
nombre de masectomías, en las cuales sólo se extirpan las zonas cancerosas
de la mama. Las mastectomías se combinan con la aplicación de
quimioterapia y radioterapia.

Glándulas mamarias. Son la fuente de producción de leche para la

alimentación de los recién nacidos, y constituyen una característica de todos
los mamíferos. Aunque la aparición de las glándulas mamarias es reciente
en el desarrollo evolutivo de los vertebrados su origen es desconocido. En
los monotremas (mamíferos que ponen huevos), la estructura es parecida a
las de las glándulas sudoríparas, lo que ha hecho pensar a los científicos que
las glándulas mamarias son glándulas sudoríparas o sebáceas modificadas a
través de la evolución. En etapas superiores las glándulas sólo se desarrollan

71
en las hembras durante la época de madurez sexual, mientras que en los
monotremas se presentan de la misma forma en ambos sexos. En los
varones humanos adquiere a veces cierta capacidad funcional, lo que apoya
la creencia de que la lactancia en los mamíferos prehistóricos se producía en
ambos sexos.

El desarrollo de las glándulas mamarias está regulado por hormonas

secretadas por la hipófisis anterior (prolactina) y los ovarios
(progestágenos). La lactancia se controla por otra hormona hipofisaria
(oxitocina).

Mastitis. Trastorno inflamatorio de las mamas que se produce normalmente

como consecuencia de una infección por estreptococos o por estafilococos.

Lo más frecuente es que las mastitis se manifiesten en las mamas de las

lactantes, aunque también es posible que el cuadro clínico se desarrolle en la
mama de una mujer no lactante e incluso en varones. Se caracteriza por la
presencia de dolor, tumefacción, enrojecimiento, fiebre y malestar general.
Cuando este cuadro se desarrolla en una mujer que está dando de mamar el
diagnóstico es bastante claro.

El tratamiento de este proceso consiste en la recomendación de una higiene

extrema de la mama, especialmente de las grietas que surgen en la lactancia,
junto al uso de un antibiótico adecuado que tenga un espectro de actuación
que cubra los posibles gérmenes implicados. A veces es necesario recurrir al
drenaje quirúrgico, sobre todo cuando la evolución es mala y el proceso
deriva en la formación de un absceso mamario.

Matrona o partera. Persona que asiste a la mujer durante la gestación,

especialmente durante el parto. Todavía hoy más de dos terceras partes de
los partos son asistidos por matronas. En el mundo desarrollado los cambios
de la obstetricia (tocología) y la ginecología han inducido transformaciones
profundas en esta profesión milenaria.

El papel actual de la matrona varía en los distintos países. En algunos,

especialmente en el Tercer Mundo, la matrona sigue el modelo clásico: una
mujer experimentada en asistir partos, sin formación teórica, que ayuda a la
madre en su domicilio. Las matronas se han convertido, en la mayor parte
de los países, en una profesión de formación universitaria, bien
independiente o bien como especialidad de la enfermería. La función clínica
de las matronas también es muy variable según la legislación y costumbres
de cada país; pueden asistir a los partos por sí mismas o supervisadas por un
médico, a quien pueden ayudar en la asistencia del parto, en la realización
de cesáreas, en el control del preparto y el posparto, en el control de la
gestación, en los consejos y visitas a domicilio posparto o en la preparación
al parto. En algunos países incluso asumen funciones de la especialidad
ginecológica, como las revisiones periódicas, los exámenes de mamas, los

72
frotis cervicales, o prueba de Papanicolau y el uso de métodos
anticonceptivos.

CAPITULO VIII

PARTO EN POSICION VERTICAL

El parto vertical es aquel en que la gestante se coloca en

posición vertical (de pie, sentada, apoyándose una o dos
rodillas, en cuclillas), mientras que el personal de salud que
atiende el parto se coloca delante o detrás de la gestante, espera
y atiende el parto. Esta posición permite al producto que actúa
como vector final resultante de las fuerzas del expulsivo,
orientarse principalmente al canal del parto y de esta manera
facilita el nacimiento, disminuyendo los traumatismos del
recién nacido.

VENTAJAS DE LA POSICION VERTICAL

 Contracciones uterinas menores frecuentes , más intensas y más

eficaz
 Disminución del número total de contracciones
 Disminución de incomodidad
 Disminución stop circulatorio uteroplacentaria
 Disminución tiempo del periodo de dilatación
 Disminución del número de intervenciones obstétricas

VENTAJAS PARA LA MADRE

 Mayor satisfacción de la madre

 Menor necesidad de episiotomía
 menos sangrado,
 menos posibilidad de desgarros
 y mucho menos dolor

VENTAJAS PARA EL RICIEN NACIDO

73
  Apgar excelente en 11.100 partos
 Mayor oxigenación de sangre en el cordón en la posición vertical

COMPONENTE DE ORGANIZACIÓN (NORMATIVA

ORGANIZATIVA PARA LA ATENCIÓN DEL PARTO VERTICAL
CULTURALMENTE ADAPTADO)
El componente de organización para la atención del parto vertical con
adecuación intercultural comprende el conjunto de procesos y acciones
para brindar una atención de calidad en la atención del parto vertical.

RECURSO HUMANO
El servicio deberá contar con:
 Médico Gineco – Obstetra o Médico General con competencias para
la atención obstétrica
 Médico pediatra o Médico General con competencias para la
atención neonatal
 Obstetriz
 Enfermera con competencia para la atención neonatal
 Auxiliar de enfermería con competencias para apoyar la atención
obstétrica y neonatal
.
AMBIENTE FISICO:
 ambiente con luz y temperatura agradable proporcionando calor

INSUMOS QUE DEBE DISPONER LA SALA DE PARTO

VERTICAL
EQUIPOS, MEDICAMENTOS Y MATERIALES
 Equipo completo de la atención del parto
 Catguth
 Tensiómetro
 Estetoscopio

74
  Equipo de reanimación neonatal
 Balanza pediátrica
 Lámpara cuello de ganso
 Soporte para suero
 2 sillas
 Vitrina para guardar medicamentos
 Banco pequeño o taburete de 50cm de alto
 Cama
 Una soga gruesa de 5 metros
 Una colchoneta en el piso, cubierta con campos sobre los cuales
nacerá el producto
 Un balde de acero inoxidable para la recepción de la sangre
 Bolsas de agua caliente
 Botas de tela para la parturienta con el propósito de evitar
contaminar al recién nacido
 Campos para la recepción del niño o niña

INDICACIONES
 Gestante sin complicación obstétrica
 Presentación cefálica del feto
 Compatibilidad feto pélvica
CONTRAINDICACIONES
 Cesáreas a repetición
 Incompatibilidad feto pélvica
 Sufrimiento fetal
 Feto en podálico
 Embarazo gemelar
 Distocia de presentación, cordón y contracción
 Macrosomia fetal
 Prematurez

75
  Hemorragia del tercer trimestre ( placenta previa, o desprendimiento
prematuro de placenta)
 Embarazo post término
 Pre eclampsia severa, eclampsia
 Antecedente de parto complicado

RECEPCION DE LA GESTANTE
El personal de salud brindará a la gestante una cálida bienvenida, explicarle
los procedimientos de manera sencilla, respetando sus creencias,
costumbres, y evaluando la posibilidad de considerarlas para mejorar la
relación del profesional de salud con la gestante.
A continuación procederá a:
 Verificar la información respecto a su gestación en la historia clínica
 Identificar signos de alarma
 Controlar los signos vitales
 Realizar la evaluación obstétrica y el examen pélvico
 Determinar el inicio de trabajo de parto.

PROTOCOLOS DE ATENCION CULTURALMENTE ADECUADOS

DURANTE EL PARTO
ATENCION DE LA PARTURIENTA EN TRABAJO DE PARTO
IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE RIESGO OBSTETRICO
PERINATAL
 La revisión general de la parturienta se debe realizar en un marco de
diálogo e información permanente, de manera que ella se sienta
segura y adquiera confianza.

 Debemos identificar oportunamente los factores de riesgo obstétrico

peri natal para evitar daños físicos y psíquicos durante el parto.
 El personal de salud informará al acompañante sobre su rol
responsabilidad

76
  En el primer contacto con la parturienta es importante que le
preguntemos si ha tenido contracciones uterinas (dolores de parto),
rotura de membranas con expulsión de líquido amniótico, expulsión
del tapón mucoso y pérdidas de sangre.

 Tenemos que realizar la anamnesis para saber las condiciones en que

se inició el parto (Rotura de membranas, tipo de contracciones,
hemorragias, movimientos fetales).

 Para determinar la situación fetal, y grado de encaje de la

presentación tenemos que realizar palpación abdominal con
maniobras de Leopold.
 Tenemos que auscultar la frecuencia cardiaca fetal.
 Debemos medir la altura uterina sin poner al descubierto las partes
íntimas de la parturienta.
 Se puede realizar TACTO VAGINAL para saber el tipo de
presentación, variedad de posición, grado de encajamiento, grado de
dilatación y borramiento cervical,
 Debemos realizarle el examen clínico general, pero se puede
postergar si la parturienta llega con trabajo de parto avanzado.
 También debemos determinar los factores de alto riesgo obstétrico –
peri natal como: parto pre término, ruptura prematura de membranas
de más de 24 horas de duración, fiebre, hemorragia, patologías de
alumbramiento en partos anteriores, signos de sufrimiento fetal, y
alteraciones del estado materno.

ASPECTOS A CONSIDERAR ANTES DEL PARTO:

PREPARACION DEL ESPACIO DEL INSTRUMENTAL Y DE LA
PARTURIENTA
 Debemos garantizar un ambiente familiar, silencioso, cálido

77
  Debemos evitar que durante la atención del parto existan muchos
prestadores de salud y familiares.

ATENCION DURANTE EL PERIODO DE DILATACIÓN

PRIMER PERIODO DE PARTO
POSICION DURANTE LA FASE DE DILATACIÓN
La mujer debe elegir la posición que prefiera. No se recomienda la posición
supina durante la fase de dilatación porque presenta una serie de problemas
desde el punto de vista fisiológico.

1. La compresión de los grandes vasos sanguíneos dorsales

interfiere con la circulación y disminuye la presión sanguínea
con la siguiente disminución de la oxigenación fetal.
2. La actividad contráctil uterina tiende a ser más débil, menos
frecuente y la necesidad de pujar se torna más dificultosa
debido al mayor esfuerzo de no estar favorecida por la fuerza
de la gravedad.
3. El descenso mas lento incrementa el uso de técnicas que
aceleran el proceso y estimulan el sufrimiento fetal.
4. El cóccix es comprimido contra la cama, que lo fuerza hacia
delante estrechando la salida pélvica con mayor dificultad y
alargamiento de la expulsión.

 La mujer durante su trabajo de parto puede moverse y cambiar de

posición las veces que lo necesite y quiera. El caminar o la misma
posición de pie estimula las contracciones, favorece el descenso del
feto y la dilatación del cuello uterino, haciendo que las contracciones
sean más eficientes y menos dolorosas, por lo cual muchas mujeres
sienten la necesidad de caminar asistidas por sus acompañantes.

PROCEDIMIENTOS

78
El personal de salud de acuerdo a sus competencias y funciones asignadas
realizará lo siguiente:
 Es importante que el personal de salud acompañe a la parturienta en
todo el proceso de dilatación y trabajo de parto.
 Hay que aconsejar a la parturienta que no puje cuando la dilatación
aún no ha completado.
 Hacer los tactos de acuerdo a la norma establecida, y tratar en lo
posible de realizar los tactos vaginales explicando siempre el por que
se lo realiza
 Tenemos que cumplir la norma de realizar tactos vaginales tres
veces, si las membranas están rotas hay que restringir al mínimo este
procedimiento.
 También podemos considerar que la dilatación completa se puede
manifestar a través de la sudoración alrededor de los labios y la nariz
de la parturienta.
 Es fundamental que evaluemos la frecuencia cardiaca fetal cada 10
minutos durante la primera hora de permanencia en el
establecimiento, y luego cada 30 minutos en el periodo de dilatación
y cada 15 minutos en el periodo expulsivo.
 El control de los signos vitales de la parturienta (pulso, presión
arterial, temperatura, y frecuencia cardiaca)
 Llevar un registro estricto del parto grama, el mismo que permitirá
llevar las medidas necesaria en caso de identificarse complicaciones

 Por otro lado debemos sugerir que la parturienta vacíe su vejiga y

elimine deposiciones espontáneamente,
 Ya sea en el establecimiento de salud o en el domicilio de la
parturienta, hay que estimularle a que camine (ambule) en los pasillo
y espacios libres. (Si la parturienta está agotada hay que permitirle
que descanse).

79
  En esta fase podemos realizar masajes, aconsejar técnicas de
relajación y cambios de posición en vez de realizar procedimientos
farmacológicos.

 El personal de salud debe proporcionar soporte emocional, con el

apoyo del familiar elegido por la parturienta.

 Brindar libertad de expresión y acción a la mujer de acuerdo a sus

costumbres

 El personal debe conocer la acción de algunas plantas medicinales

para la administración de las mismas, especialmente el responsable
de la atención del parto.

ATENCIÓN DURANTE EL PERIODO EXPULSIVO (SEGUNDO

PERIODO DEL PARTO)
POSICIONES EN EL PERIODO EXPULSIVO

En las posiciones verticales, la intervención del personal de salud en el

periodo expulsivo está limitada a la recepción del bebé, a realizar las
maniobras correspondientes cuando hay circular de cordón, a detectar y
atender cualquier complicación que pudiera surgir en estos momentos.

Las posiciones que puede adoptar la parturienta son las siguientes;

a. Posición de cuclillas. Variedad anterior

b. Posición de cuclillas: variedad posterior
c. Posición de rodillas
d. Posición sentada
e. Posición semi sentada
f. Posición cogida de la soga
g. Posición pies y manos (4 puntos de apoyo)

80
 h. Posición de Pie
MODIFICACIONES DE LA PELVIS EN POSICION VERTICAL
 Aumento del diámetro antero posterior
 De cubito dorsal disminuye 1 pulgada
 Aumento del diámetro trasverso
 Aumento en 28% el canal de parto

ANGULO DE ENCAJE
 En la posición vertical hay una rotación sacro –ilíaca con
pronunciada ascensión del pubis
 Angulo de eje del canal de parto y el eje del feto se reduce
 Facilitando el encaje

ANGULO DE ENCAJE

PRESIONES INTRAVAGINALES

En el periodo expulsivo las paredes vaginales pasan a formar 1/3 inferior del
canal de parto
La presión inherente a esta pared contribuye para la resultante de la fuerza
para expulsión del feto
Las menores presiones se encuentran en la posición de cuclillas

ACCION DE LA GRAVEDAD

 Disminución del 35% de la fuerza total del parto

 Aumento de 10 mmhg en la presión hidrostática intra -uterina

81
COMPRENSION DE LOS GRANDES VASOS MATERNOS

La hipotensión postural puede puede ser iniciada o agravada por el de cubito

dorsal
Aumento de la comprensión vascular durante la contracción lleva a una
isquemia útero- placentario.

EQUILIBRIO ACIDO _BASICO

 Mejores resultados en el posición vertical

 Aumenta la reserva respiratoria por descompresión del diafragma

COMPETENCIAS Y FUNCIONES DEL PERSONAL DE SALUD EN

EL PERIODO EXPULSIVO

82
  Verificar los materiales y medicamentos básicos necesarios para la
atención de la parturienta y recién nacido.

Acondicionar o verificar que la sala de parto vertical cuente con:

1. Camilla o silla adecuada para el parto vertical

2. Soga colgada de una viga
3. Una colchoneta o estera en el piso, cubierta con campos
sobre los cuáles nacerá el bebé.
4. Se colocará el instrumental estéril y materiales necesarios en
una mesita de mayo acondicionada.
 Verificar las condiciones de higiene y limpieza del ambiente
 Verificar que el instrumental para la atención del parto vertical este
debidamente descontaminado, lavado y esterilizado.
 Lavarse las manos cuidadosamente con agua y jabón antes de
colocarse lo guantes estériles.
 Realizar un lavado perineal con agua tibia y si fuera costumbre con
agua de hierbas medicinales al inicio y repetirlo sI fuera necesario.
 En caso necesario se colocará a la mujer botas de tela para proteger
la limpieza de los campos.
 En lo posible, debemos evitar la amniotomía o ruptura de la agua de
fuente.
 Es importante que la parturienta elija la posición de parto
 Cuando el niño o niña esté coronando, es necesario que le pidamos a
la madre que no puje.
 También debemos controlar que los pujos sean espontáneos y cortos.
Debemos permitir que la parturienta puje en la posición que le sea
más cómoda: Semi sentada, sentada, parada, de cuclillas, de rodillas,
o de inclinación lateral.
 La episiotomía solo se debe realizar en caso de: Parto inminente de
nalgas, sufrimiento fetal agudo, y Macrosomia fetal.

83
  En cambio, si la posición de la parturienta es de cuclillas, de
rodillas, o paradas esperemos que la niña o niño baje en forma
natural para recibirla. No debemos permitir que caiga al piso.
 Debe Clampearse el cordón umbilical a nivel del periné cuando el
latido del mismo haya cesado.
 Debe realizar masaje del fondo uterino inmediatamente después de
producido el alumbramiento, hasta corroborar que el mismo este
adecuadamente contraído.
 Luego, sequemos y abriguemos al recién nacido, especialmente su
cabeza.
 Es importante que como personal de salud hagamos que la madre el
y niño establezcan un contacto físico emocional desde el primer
momento.
 Antes de dar de lactar al niño o niña debemos limpiar los senos de la
madre

ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO (TERCER PERIODO DE

PARTO).
 Durante el descenso placentario se sostendrá la placenta con las
manos, sin realizar tracción, ni torsión, ya que la placenta y sus
membranas, la mayoría de veces, descienden por su propio peso.
 Usar técnicas para facilitar la expulsión de la placenta según
costumbres de la zona rural:
1. Provocarse nauseas estimulando la úvula con el objeto de
provocar un esfuerzo
2. Dar de comer a la parturienta una colada caliente, aguas
medicinales calientes para ayudar a expulsar la placenta.
 La revisión de la placenta y cordón se realizará de acuerdo a las
normas del MSP.
 Una vez que ha salido la placenta, debemos realizar aseo vulvo –
perineal con agua medicinal tibia respetando su cultura y costumbre
de cada pueblo.

84
 ATENCION INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

 Para la atención del recién nacido, el personal de salud deberá

aplicar la norma del MSP

ATENCION DEL PUERPERIO INMEDIATO

El personal debe respetar algunas prácticas inofensivas que la parturienta y

su entorno familiar practican tanto en ella como en el recién nacido,
tomando en consideración la importancia del fortalecimiento de los vínculos
familiares que se ven favorecidos en el alojamiento conjunto de la madre,
niño y su familia.
Controles que se debe realizar:
 Estimular a la salida de los loquios
 Se usará de presencia sábanas y frazadas de colores vistosos u
obscuros, puesto que las mujeres de la zona rural tienen temor y
vergüenza de ensuciar las sábanas blancas.
 Permitir que usen la faja.

ALIMENTACION E HIDRATACIÓN

 Se permitirá la ingesta de alimentos y líquidos de acuerdo a las

necesidades,
 El primer alimento luego del parto es un caldo de ave.
 Se debe observar que la dieta durante algunos días sea hiperproteica
con poco condimento y con abundantes líquidos para favorecer la
producción láctea.
 El personal debe permitir que la mujer pueda ingerir algunos
alimentos ligeros durante e inmediatamente después del parto y de
preferencia calientes que le proporcionen energía como (sopas,
agüitas aromáticas, otras) de acuerdo a sus costumbres tradicionales.

85
COMPLICACIONES DURANTE LA ATENCION DEL PARTO
VERTICAL
En la atención del parto vertical podrían presentarse las siguientes
complicaciones:
 Aumento de sangrado cuando no se utiliza oxitocina para el
alumbramiento.
 Laceraciones a nivel del periné.
 Salida brusca del feto.
 Prolapso de cordón.
 Distocia de hombros.

CAPITULO IX

PATOLOGIAS GINECOLOGICAS

Uno de los principales objetivos de las exploraciones periódicas es la

detección precoz del cáncer de cerviz. Una prueba sencilla denominada
citología o Test de Papanicolau se emplea con este propósito: el ginecólogo
toma una muestra de células del cerviz o de las secreciones vaginales, y
estas células son examinadas a través de microscopios de alta potencia para
la detección de signos cancerígenos. Si se encuentran células sospechosas,
debe realizarse una biopsia (que analiza una muestra más grande de tejido)
para confirmar o descartar la presencia de cáncer. Las citologías deben
realizarse de forma periódica. También debe ser periódica la exploración de
ovarios, trompas de Falopio y útero, ya que el cáncer de cualquiera de estos
órganos es a menudo asintomático hasta estadios avanzados de la
enfermedad.

A través de la exploración de la pelvis, el médico puede detectar masas no

habituales como quistes o tumores fibroides. Pese a que la mayor parte de
estas masas no son cancerosas, deben vigilarse por la posibilidad de
malignización. El examen mamario también puede poner de manifiesto la
existencia de bultos.

Miomas. Los miomas, más comúnmente llamados fibromas, son tumores

benignos del útero. Están formados por un tejido muscular parecido al de la
pared uterina, pero que pierde el control de su crecimiento. En consecuencia

86
crece en forma desmedida formando un tumor o bulto que puede ser del
tamaño de una arveja al de una pelota de fútbol. Se crucen los miomas
tienen la característica de crecer durante el embarazo por el estímulo de las
hormonas placentarias. Involucionan espontáneamente después del parto al
desaparecer las hormonas placentarias que lo hicieron crecer durante el
embarazo.

Clasificación. Existen tres tipos de miomas que se diferencian entre sí por

su ubicación en la zona del útero, los miomas subserosos, intra murales y
sub. mucosos.

• Miomas subserosos. Son los que crecen hacia afuera del útero. En los
casos de miomas subserosos, son menos frecuentes las complicaciones con
respecto a la evolución del embarazo y no son tampoco causa de obstrucción
del canal del parto en el momento de nacimiento.

• Miomas intra murales. Su crecimiento es principalmente dentro de la

pared uterina. Los miomas intra murales pueden crecer bastante durante el
embarazo y si tienen un tamaño importante y se ubican en la parte inferior
del útero pueden impedir el pasaje del bebé durante el momento del
nacimiento. En estos casos es necesario tener que realizar una cesárea.

• Miomas submucosos. Estos miomas crecen hacia la cavidad uterina. De

los tres tipos de miomas, los de crecimiento submucoso, son los que pueden
tener efectos más perjudiciales en la evolución del embarazo. La
implantación del óvulo fecundado en una superficie endometral mioma tosa,
raras veces evoluciona favorablemente porque el mioma no tiene las
secreciones necesarias para alimentar al embrión en los primeros días. En
los casos que la implantación se produce con éxito a veces puede complicar
el crecimiento del saco gestacional y ser causa de una interrupción durante
el primer trimestre de la gestación.

Tratamiento. El tratamiento que conviene realizar en casos de miomas

submucosos es la extirpación de los mismos mediante una simple
intervención llamada histeroscopía. En cualquiera de los miomas antes
descriptos deben realizarse ecografías seriadas durante todo el embarazo
para evaluar su crecimiento y probable complicación para el momento del
nacimiento.
En muy raras ocasiones un mioma puede sufrir durante el embarazo una
complicación llamada necrosis mioma tosa que consiste en la muerte del
tejido central del mioma por la falta de irrigación arterial. Estos casos, por
suerte, son muy poco frecuentes. A veces es necesario el adelantamiento del
parto para evitar complicaciones más importantes.
Nunca se realiza la extirpación de un mioma en el momento del parto o
cesárea por que esta intervención puede provocar hemorragias importantes
durante la intervención. Siempre se deja que pasen varios meses antes de
decidir extraer un mioma diagnosticado durante el embarazo, porque
siempre disminuyen considerablemente de tamaño luego del parto y en

87
consecuencia, el procedimiento quirúrgico es mucho menos cruento y
agresivo

Pólipos. Los pólipos cervicales son crecimientos pequeños y frágiles en

forma de dedo que se originan en la superficie mucosa del cuello uterino o
del canal endocervical, los cuales cuelgan de un pedúnculo y protruyen a
través del orificio cervical (el os).

Causas, incidencia y factores de riesgo. La causa de los pólipos cervicales

aún no se ha comprendido completamente, pero con frecuencia son el
resultado de una infección. Pueden estar asociados con: una inflamación
crónica, una respuesta local anormal a los niveles elevados de estrógeno o a
una congestión local de los vasos sanguíneos cervicales. Los pólipos
cervicales son relativamente comunes, en especial en las mujeres mayores
de 20 años de edad que han tenido hijos y son poco comunes antes de la
menarquia (inicio de los períodos menstruales). En la mayoría de los casos,
solamente se presenta un pólipo, aunque en ocasiones se pueden encuentran
2 ó 3.

Síntomas:   

Sangrado vaginal anormal.

 después de las relaciones sexuales (postcoital)

 después de la ducha
 entre los períodos menstruales
 después de la menopausia
 períodos anormalmente abundantes (menorragia)

flujo mucoso amarillo o blanco (leucorrea)

los pólipos son a menudo asintomático

Signos y exámenes   

El examen pélvico revela unas proyecciones del canal cervical en forma de

dedo, lisas y de color rojo o violáceo. De manera característica una biopsia
cervical revela células levemente atípicas y signos de infección.

Tratamiento   

Su extirpación se caracteriza por ser un procedimiento ambulatorio y

sencillo. Por lo general, la torsión cuidadosa del pólipo cervical es suficiente
para lograr su extirpación. Sin embargo, el procedimiento usual consiste en
anudar una sutura alrededor de la base del pólipo y cortarlo. La extirpación
de la base se realiza por electro cauterización o vaporización con láser.
Dado que muchos pólipos se encuentran infectados, se puede administrar un
antibiótico después de la extirpación, ya sea de forma profiláctica o para el
tratamiento de cualquier signo temprano de infección. Aunque la mayoría de

88
los pólipos cervicales son benignos, el tejido extirpado se debe enviar al
patólogo para su análisis microscópico.

Expectativas (pronóstico). Típicamente, los pólipos son benignos y se

pueden extirpar fácilmente. Su recurrencia es poco común.

Complicaciones. Algunos tipos de cánceres cervicales pueden aparecer

inicialmente en forma de pólipo y se pueden presentar infecciones después
de su extirpación.

Situaciones que requieren asistencia médica   

Se debe buscar asistencia médica si se trata de una mujer sexualmente activa

o mayor de 20 años que nunca antes se ha hecho un examen pélvico y un
frotis de PAP. Así mismo, si no se ha hecho un examen pélvico y un frotis
de PAP en los intervalos recomendados.

Las recomendaciones típicas son:

 inicialmente cada año

 cada 2 a 3 años (para mujeres que tengan entre 35 y 40 años)
después de haber tenido 3 exámenes consecutivos de frotis de PAP
negativos y una sola pareja sexual o sin ella
 cada año para las mujeres mayores de 35 o 40 años
 cada año para las mujeres que han tenido parejas sexuales múltiples
 cada año para las mujeres que están tomando contraceptivos orales
(píldoras anticonceptivas)
 cada año para aquellas mujeres que tienen historia de VPH (verrugas
genitales)
 cada año para las mujeres que estuvieron expuestas prenatalmente al
DES
 hacerlo con la frecuencia recomendada después de un frotis de PAP
anormal

Prevención   

Dado el papel potencial que tiene la inflamación crónica en esta

enfermedad, las infecciones se deben tratar siempre de manera oportuna.

89
Quiste. Acumulación de material patológico o extraño al organismo en
estado líquido o semisólido, dentro de una cápsula con una estructura en
forma de saco que a veces puede estar abierta. Las paredes del quiste,
formadas por tejido conectivo o por fibras musculares, están cubiertas en su
interior por un epitelio.

Los quistes de retención se producen tras el cierre accidental de un conducto

natural que induce la distensión de la estructura con la que está conectado,
por ejemplo una glándula sebácea. La efusión de sangre, o sangrado, en el
interior de una cavidad corporal puede dar lugar a un quiste exudativo. Los
quistes dermoides son consecuencia de ciertas alteraciones del desarrollo
durante el periodo embrionario. Un quiste adventicial se produce como
reacción orgánica a un cuerpo extraño o parásito introducido en algún

90
tejido. También partículas inorgánicas, como los metales o fragmentos de
vidrio, pueden enquistarse cuando se encuentran en el interior de un
músculo. Otro tipo de quiste adventicial es el producido por el estadio
larvario de algunas formas de gusanos parasitarios como las tenias. El
tratamiento de las lesiones quísticas consiste en la extirpación quirúrgica del
quiste y sus paredes.

CARDIOPATIAS
 
INTRODUCCION:

La asociación entre cardiopatía materna y embarazo se estima en alrededor

de 1% (se describen cifras entre 0,2 y 3,7%). En Chile, más de 2/3 de los
casos corresponde a valvulopatía de etiología reumática, siendo el segundo
grupo en frecuencia la cardiopatía congénita (aproximadamente 10%). En
países desarrollados, sin embargo, ambas etiologías se presentan con igual
frecuencia.
La importancia de esta asociación es que, pese a los riesgos que conlleva
tanto para la madre como para el feto, su adecuado manejo obstétrico
conducirá, la mayoría de las veces, a un buen resultado peri natal.
En este capítulo se mencionarán los conceptos más relevantes de las
repercusiones maternas y fetales de la enfermedad cardiaca durante la
gestación, y se establecerá la normativa de manejo de la unidad. Sin
embargo, para lograr una adecuada comprensión del problema será
necesario que el lector de este capítulo repase y comprenda los aspectos
relacionados con los cambios fisiológicos que el sistema cardiovascular de
la mujer sufre durante el embarazo, como son el aumento del volumen
circulante, el débito y la frecuencia cardiaca, y la disminución en la presión
arterial y resistencia vascular sistémica y pulmonar.

RIESGOS MATERNOS

Los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el embarazo significan un

desafío a la reserva funcional del sistema cardiocirculatorio que no podrá ser
adecuadamente sobrellevado en las pacientes de mayor gravedad, lo que se
manifestará por grados variables de insuficiencia cardiaca congestiva,
edema pulmonar agudo y, eventualmente, la muerte.
La morbilidad para la mujer cardiópata que se embaraza dependerá del tipo
de cardiopatía y de la capacidad funcional al momento de la concepción
(clasificación de I-IV según NYHA). Las cardiopatías que revisten mayor
riesgo de descompensación son aquellas que presentan una resistencia fija al
aumento de demanda circulatoria (ej. estenosis mitral, coartación aórtica);
las con cortocircuito de derecha a izquierda (ej. tetralogía de Fallot) y la
hipertensión pulmonar (considerada por sí sola como la condición de mayor
gravedad).
Se estima que aproximadamente el 98% de las cardiópatas que se

91
embarazan presentan CF I o II. Para la mayoría de ellas el embarazo cursará
sin inconvenientes y con una mortalidad de aproximadamente 0,4%. De
aquellas con capacidad funcional III o IV, la mayoría sufrirá
descompensación o agravamiento de su cuadro durante el embarazo,
señalándose para ellas cifras de mortalidad entre el 6 - 10%.
Existen tres momentos de especial riesgo de descompensación, ya sea por
aumento o por disminución brusca de los volúmenes que deberá manejar un
ventrículo insuficiente, los cuales deben ser enfrentados con especial
precaución. El primero de ellos es al final del 2 trimestre (entre las 28 y 32
semanas de gestación), que corresponde al período de mayor expansión de
volumen plasmático; el segundo es durante el trabajo de parto y parto, en
que durante las contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde la
circulación útero placentaria hacia el sistema cava, con el consiguiente
aumento del débito cardíaco en 15 - 20%. Por otra parte, el pujo materno en
el período del expulsivo, por un efecto mecánico compresivo, genera una
disminución del retorno venoso que puede llegar a ser crítica. Finalmente, el
tercer período clave corresponde al del puerperio precoz, ello porqué una
vez producido el alumbramiento e iniciada la retracción uterina, se libera la
obstrucción mecánica de la vena cava con aumento del retorno venoso,
asociado a lo cual existe un aumento de la resistencia vascular sistémica, y
un rápido flujo de sangre desde la circulación útero placentaria, cambios
todos que deberán ser manejados por el corazón. En este período pueden
ocurrir también episodios de hipovolemia, secundarios a sangrado genital de
cuantía supra fisiológica (inercia uterina, retención de restos placentarios y
desgarros del canal blando).

RIESGOS FETALES:

El resultado peri natal también se encuentra comprometido en esta

asociación, y en directa relación con la capacidad funcional materna al
momento del embarazo. En este caso la explicación fisiopatológica se
encuentra relacionada con una insuficiencia del riego útero placentario
(insuficiencia cardiaca) y con hipoxemia (cardiopatía cianótica), con la
consiguiente disminución del aporte de oxígeno y nutrientes al feto.
La morbilidad asociada corresponde principalmente a parto pretermito: 20-
30% de los embarazos (2 ó 3 veces mayor que la población general) y a un
aumento en la incidencia de RCIU, alcanzando aproximadamente al 10% (el
triple de la población general). Existe, además, un aumento de la mortalidad
peri natal a expensas principalmente de la prematurez, para lo cual se
señalan cifras de entre 15-30% para cardiópatas con capacidad funcional III
o IV.

MANEJO:

A. CONTROL PRENATAL:

92
Al comienzo del control prenatal toda paciente debe ser sometida por el
médico o matrona, a un cuidadoso examen físico y anamnesis, incluyendo
examen cardiopulmonar. Debe recordarse que muchos síntomas propios del
embarazo simulan a los generados por enfermedades cardíacas. Debe, por
tanto, buscarse síntomas y signos propios de la enfermedad como son disnea
paroxística nocturna, hemoptisis, cianosis, hipocratismo digital,
ingurgitación yugular, crepitaciones bibasales, soplo sistólico >III/IV, soplo
diastólico o cardiomegalia.

La paciente ya diagnosticada debe ser referida en el primer control prenatal,

y luego con la frecuencia que la gravedad del cuadro lo amerite, al
policlínico de cardiología para su evaluación y manejo conjunto. La idea es
monitorizar clínicamente y eventualmente mediante exámenes (eco
cardiografía) la función cardiaca.

Indicar medidas de cuidado general como:

 
-disminución de actividad física, de acuerdo a la capacidad funcional. Esta
sería la principal herramienta terapéutica.

-restricción en la ingesta de sal, habitualmente a 4-6 g/día.

-énfasis en la terapia ferrosa profiláctica y en la pesquisa precoz de

infección urinaria.
 
Diuréticos: con frecuencia deben ser indicados en el manejo de la cardiópata
para colaborar en el manejo de volumen. Su indicación durante el embarazo
sigue las normas habituales de su utilización en la paciente no embarazada.
Para los diuréticos en general se ha descrito la asociación, no bien
comprobada, con RCIU; en lo posible debe preferirse el uso de
hidroclorotiazida, medicamento no teratogénico y para el cual está descrito
como único riesgo la rara ocurrencia de trombocitopenia neonatal.

Glicósidos cardíacos: uso según indicación médica habitual

Anticoagulación: para las pacientes en que esté indicado, siguiendo las

recomendaciones de la Asociación Americana de Cardiología; debe evitarse
el uso de anticoagulantes orales durante el primer trimestre dado el riesgo de
teratogenia. De ser posible debe planificarse la resolución del parto, previo
paso a terapia anticoagulante con heparina (la cual no cruza la barrera
hematoplacentaria). Durante el resto del embarazo puede usarse con
seguridad la anticoagulación oral con acenocumarol.

Profilaxis de endocarditis bacteriana: siguiendo las recomendaciones de la

Asociación Americana de Cardiología, en caso de ser la paciente sometida a
procedimientos invasivos (ej. extracción dental, cirugía, cordocentesis), se
utilizará Ampicilina 2 g e.v. y Gentamicina 1,5 mg/k i.m., 30 minutos antes
del procedimiento, y con posterioridad a él, 2 dosis adicionales separadas

93
por 8 h. En caso de alergia a Penicilina, debe utilizarse Vancomicina 1 g e.v.
y Gentamicina (igual dosis anterior), administradas 30 minutos antes y 12 h
después del procedimiento.

Vigilancia de la unidad feto placentaria: con especial énfasis en el

crecimiento fetal. Para detalles ver capítulos: "Control Prenatal",
"Evaluación Unidad Feto placentaria", "Retardo de crecimiento
intrauterino".

B. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION:

Por causa materna: evidencias de descompensación cardiaca, presencia de

patología concomitante, especialmente infecciosa, y con fines de
readecuación de terapia medicamentosa.
Por causa fetal: deterioro del crecimiento fetal o del perfil biofísico.
Inicio de trabajo de parto, y a las 37 semanas en pacientes con CF III o IV.

C. INTERRUPCION DEL EMBARAZO Y VIA DE PARTO:

Pacientes CF I y II, manejo obstétrico habitual en cuanto a interrupción y

vía de parto.

Pacientes CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37 semanas para

esperar inicio espontáneo de trabajo de parto hospitalizada. No existe
contraindicación absoluta al parto vaginal en la cardiópata. Debe
planificarse cesárea electiva a término (38-39 semanas) si existe indicación
obstétrica, o si presenta condiciones cervicales inadecuadas para inducción
oxitócica después de las 39 semanas de gestación.

D. TRABAJO DE PARTO, PARTO y PUERPERIO:

 
Medidas generales:

 permanecer en decúbito lateral izquierdo

 evitar uso de altas dosis de ocitocina; uso de bomba de infusión
 restricción en la administración de fluidos iv., habitualmente
75 ml/h

Monitorización:

 uso de oximetría de pulso

 evaluación frecuente de pulso, PA y diuresis
 monitorización electrocardiográfica, de ser necesario
 en CF III o IV, eventual uso de catéter venoso central y/o Swan-
Ganz

Analgesia: debe preferirse la anestesia peridural, la cual debe ser indicada

precozmente, ya que el dolor es un factor de descompensación.

94
Anticoagulación: previo al inicio del trabajo de parto (37sem) debe
cambiarse la anticoagulación oral por endovenosa con heparina. Usar 5.000
UI e.v. de carga y luego 1000 UI/h en bomba de infusión. Controlar TTPK 6
h después del inicio y suspender el anticoagulante oral cuando el TTPK
duplique al basal. La heparina debe ser suspendida 6 h previo al parto,
pudiéndose usar sulfato de protamina en caso de emergencia.

Profilaxis endocarditis bacteriana: se utilizará el esquema propuesto para

procedimientos invasivos, en el caso de operación cesárea electiva. En caso
de trabajo de parto se utiliza el mismo esquema, pero iniciando la
administración de antibióticos al comienzo de la fase activa (4 cm de
dilatación), y manteniéndola hasta 2 dosis post parto (separadas por 8
horas).
Parto: procurar un expulsivo breve, evitar el pujo materno excesivo
mediante aplicación de fórceps profiláctico.
Puerperio: debe evitarse el sangrado puerperal excesivo mediante una
cuidadosa atención del parto, y masaje uterino suave. No utilizar derivados
del ergotamina. Corregir anemia si se produce. Controlar hematocrito a las
48 h post parto.

Lactancia: no existe contraindicación a la lactancia materna, incluso en las

pacientes con tratamiento anticoagulante. Ver capítulo "Lactancia".

PATOLOGIAS TIROIDEAS

TRASTORNOS DE LA PUNCION TIROIDEA

La mayoría de los trastornos tiroideos son más comunes en la mujer que en

el varón, en especial durante la edad fértil, por lo que no resulta
sorprendente que se presenten durante el embarazo. Después de la diabetes,
la patología tiroidea constituye la endocrinopatía más frecuente en la
gestante, aunque también puede manifestarse en el período posparto
afectando al 5-10% de todas las embarazadas; por ello el consejo
pregestacional es fundamental en todas las mujeres con alguna enfermedad
tiroidea. En la presente revisión, se pretende actualizar la actuación ante una
mujer gestante con patología tiroidea, centrándose en los problemas más
frecuentes: hipertiroidismo, hipotiroidismo y enfermedad nodular de
tiroides.

HIPERTIROIDISMO

La incidencia de hipertiroidismo clínico durante el embarazo es del 0,2% 1.

En la tabla 1 se pueden apreciar las principales causas de hipertiroidismo en
el embarazo. La más frecuente ha sido la enfermedad de Graves, aunque en

95
la actualidad parece serlo la tirotoxicosis transitoria gestacional, que aparece
en la primera mitad del embarazo por la secreción inapropiada de
gonadotropina coriónica (hCG)2. Considerando juntos ambos procesos, la
prevalencia de hipertiroidismo puede representar un 3-4% de todos los
embarazos3. Las situaciones con niveles muy elevados de hCG pueden
asociar hipertiroidismo clínico y/o bioquímico 4; de hecho los embarazos
gemelares suelen presentar este último, que está en relación con la amplitud
y la duración de la hiperproducción de hCG5. La hiperémesis gravídica,
definida como la aparición de vómitos severos en el inicio de la gestación
con una pérdida de peso del 5% y cetonuria, suele asociar elevación de hCG
y hasta en un tercio de las pacientes hiperfunción tiroidea; aunque no suelen
presentar clínica6, el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Graves
puede ser difícil en ausencia de oftalmopatía o anticuerpos contra el receptor
de TSH (TBII) positivos. Un embarazo molar o un coriocarcinoma, ambos
asociados con acusadas elevaciones de las cifras de hCG, pueden
acompañarse de tirotoxicosis; sin embargo, el tamaño ecográfico del útero
para la edad gestacional y la gran elevación de hCG permiten el diagnóstico
correcto; los síntomas desaparecen al extirpar el tumor7, pudiendo ser
necesario el tratamiento previo con yodo y/o bloqueadores beta. Otras
causas menos frecuentes incluyen: tiroiditis indolora, adenoma o bocio
multinodular tóxico (en estas situaciones, dado que la gammagrafía tiroidea
está contraindicada, la valoración del tamaño y configuración de la glándula
deberá realizarse mediante palpación y ecografía) y, finalmente, ante todo
hipertiroidismo con glándula tiroidea de pequeño tamaño se descartará la
existencia de tirotoxicosis exógena mediante la determinación de los niveles
de tiroglobulina, que en este caso serán bajos.

 
El diagnostico clínico de hipertiroidismo en la gestación puede ser difícil,
pues ambos se acompañan de bocio, circulación hiperdinámica e
hipermetabolismo; por otro lado, puede presentarse amenorrea en la
tirotoxicosis sin embarazo8. Los dos signos más sugestivos son la dificultad
para ganar peso a pesar de mantener el apetito y la taquicardia en reposo
(más de 90 lat/min); estos hallazgos también son útiles para valorar la
respuesta al tratamiento. Tanto en el hipertiroidismo como en el embarazo
están aumentados los niveles totales de hormonas tiroideas (tiroxina o T4 y
triyodotironina o T3), por lo que el test diagnóstico más útil es valorar el

96
grado de supresión de la TSH, que será < 0,1 mU/l en la gestante
hipertiroidea, mientras que una supresión menor de la TSH (en torno a 0,1-
0,5 mU/l) puede presentarse en un 10-20% de las mujeres durante el primer
trimestre del embarazo normal9 por la estimulación tiroidea de la hCG. Una
cifra de TSH < 0,1 mU/l y una elevación de los valores circulantes de la
fracción libre de T4 y/o T3 son fuertemente predictores de la existencia de
hipertiroidismo. Niveles elevados de anticuerpos contra la tiroperoxidasa,
aunque no esenciales, confirman la presencia de autoinmunidad y pueden
predecir el desarrollo de tiroiditis posparto; en situaciones específicas
también es útil la determinación de TBII. Al progresar el embarazo, los
títulos de los anticuerpos descienden, ya que la historia natural de la
enfermedad de Graves durante el embarazo se caracteriza por una
agravación de los síntomas en la primera mitad de éste, mejoría en la
segunda mitad y recurrencia en el posparto 12, debido a la inmunosupresión
que acompaña a la gestación. Otra consecuencia es que la dosis de
antitiroideos en los últimos meses suele ser mucho menor que la requerida
por la misma paciente antes de quedar embarazada.

Es muy importante realizar un adecuado consejo pregestacional; en primer

lugar, todas las mujeres con hipertiroidismo activo deben retrasar el
embarazo hasta que se controle correctamente la enfermedad, no estando
contraindicado el empleo de anticonceptivos orales en la mayoría de estas
pacientes. En caso de haberse administrado previamente tratamiento
ablativo con I-131, es obligado evitar la gestación durante los 6 meses
siguientes y alcanzar el eutiroidismo antes de la concepción. No disponemos
de evidencias de que la administración previa de I-131 tenga algún efecto
adverso posterior en el feto o el neonato10. Por último, se podría desarrollar
hipertiroidismo fetal si los TBII maternos han permanecido elevados
después del tratamiento ablativo y pasan al feto11.

El tratamiento es esencial para evitar complicaciones en la madre y su futuro

hijo; son de elección los fármacos antitiroideos (tionamidas), que pueden
asociarse durante períodos cortos de tiempo con otros caso de bloqueadores
beta13. En el segundo trimestre la cirugía podría tener éxito, pero parece
preferible evitarla, salvo ante casos severos con imposibilidad de ingerir
antitiroideos. Las pacientes embarazadas con enfermedad de Graves no
tratada presentan mayor riesgo de complicaciones tales como: preeclampsia,
malformaciones fetales, parto prematuro y niños con bajo peso al
nacimiento14, mientras que no existe ningún impacto negativo si la
enfermedad se controla adecuadamente15.

Aunque se había sugerido que el propiltiouracilo (PTU) es preferible al

metimazole durante el embarazo, ya que en teoría presenta mayor unión a
las proteínas trasportadoras, por lo que su transferencia al feto sería menor,
ambas sustancias parecen tener la misma efectividad en el tratamiento de la
enfermedad16. Estos fármacos no se puede asegurar que sean responsables
del desarrollo de malformaciones congénitas17,18, aunque existen algunos
casos de aplasia cutis descrita con metimazole14 y recientemente un caso de

97
embriopatía en un niño expuesto a él durante el primer trimestre del
embarazo19. Si se comienza con PTU, es aconsejable hacerlo a una dosis de
50-100 ug/día y administrar la dosis más baja que controle la sintomatología
clínica. Suele ser aconsejable la monitorización hormonal a intervalos
mensuales, debiendo ser la meta del tratamiento mantener la fracción libre
de las hormonas tiroideas en el tercio superior de lo normal20, junto con un
estrecho seguimiento obstétrico del aumento de peso y la frecuencia
cardíaca fetal. Las necesidades de medicación descienden durante el
embarazo, y en un tercio deben suspenderse en las últimas semanas, aunque
suelen aumentar en el posparto. Todas las tionamidas atraviesan la barrera
placentaria y podrían presentarse complicaciones derivadas de una dosis
excesiva, como son la presentación de bocio fetal e hipotiroidismo neonatal.
Se informará a la paciente de la posibilidad de desarrollar tiroiditis posparto
o recurrencia del hipertiroidismo21 y, raramente de hipertiroidismo fetal y
neonatal22.

Durante algún tiempo se consideró contraindicada la utilización de

tionamidas durante la lactancia, pues se excretan en la leche materna; sin
embargo, estudios realizados con dosis de 200 mg/día de PTU y 20 mg/día
de metimazole no han señalado anomalías de los valores hormonales en
niños23,24. De cualquier modo, se recomienda administrar el fármaco en
pequeñas dosis tras cada lactación y realizar determinaciones hormonales
periódicas en el niño. No se aconseja la lactancia si se requieren dosis
elevadas de fármacos, existiendo la posibilidad remota de reacciones
alérgicas con agranulocitosis en el niño.

HIPOTIROIDISMO

Se ha comunicado una incidencia de hipotiroidismo de 1/2.000 embarazos,

aumentando en los estudios poblacionales que han valorado la frecuencia de
hipotiroidismo subclínico durante el primer trimestre de gestación hasta un
2,2% en Bélgica27 y el 2,5% en Estados Unidos28, presentando más de la
mitad de los casos anticuerpos antitiroideos (ATA) positivos y la mayoría
elevaciones moderadas de la TSH. Hasta el 9% de gestantes no
seleccionadas muestra en el primer trimestre del embarazo títulos positivos
de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea29 con un riesgo significativo y
progresivo de poder desarrollar hipotiroidismo en los últimos meses del
embarazo. Por otro lado el 1-2% de las mujeres que quedan embarazadas
están recibiendo ya tiroxina sódica (L-T4) por hipotiroidismo30.

Las dos causas más frecuentes de hipotiroidismo primario durante el

embarazo son la tiroiditis crónica autoinmune y el tratamiento definitivo en
la enfermedad de Graves (cirugía o I-131) (tabla 2). La tiroiditis crónica
autoinmune puede presentarse con bocio (Hashimoto), aunque en otros
casos éste no es palpable (tiroiditis atrófica primaria). Causas poco
frecuentes son la resistencia periférica a las hormonas tiroideas 31, que no es
posible diagnosticar si sólo se determina TSH sérica, y la presencia de

98
anticuerpos bloqueadores del receptor de TSH32,33; la importancia de este
trastorno radica en que los anticuerpos pueden transmitirse al feto y
ocasionar hipotiroidismo intrauterino o neonatal transitorio. Varios
fármacos de uso común pueden interferir con el metabolismo o la absorción
de la L-T425, tales como el sulfato ferroso, que debe administrarse 2 horas
antes para no interferir su absorción34. Respecto a la amiodarona, se ha
descrito que puede producir en el feto tanto hipotiroidismo como
hipertiroidismo, anomalías neurológicas, retraso del crecimiento intrauterino
y bradicardia35. El hipotiroidismo secundario es muy raro
durante la gestación, siendo las causas más frecuentes la hipofisectomía por
un tumor, el síndrome de Sheehan o la radioterapia cerebral; en la mayoría
de los casos se encuentra déficit de otras hormonas hipofisarias.

 
El cuadro clínico puede comenzar de modo gradual y ser tan inespecífico
que puede pasar inadvertido, salvo que los síntomas sean ya muy evidentes;
en series de pacientes con hipotiroidismo severo, sólo un tercio de las
pacientes presentaba los síntomas clásicos de hipotiroidismo36, debiendo
sospecharlo ante la presencia de intolerancia al frío (inusual en el embarazo)
y una frecuencia cardiaca más lenta de la esperada para la gestación. El
diagnóstico de hipotiroidismo primario se confirma mediante la
determinación sérica de TSH, que estará elevada, y de la fracción libre de
T4 (FT4), baja, mientras que el hipotiroidismo subclínico se caracteriza por
TSH, también elevada pero con cifras normales de FT4. Los niveles
elevados de ATA se presentan en más del 95% de pacientes con tiroiditis
autoinmune, pero los títulos suelen descender al progresar el embarazo,
pudiendo ser indetectables en la segunda mitad de éste. En vista de los
problemas diagnósticos descritos con anterioridad, parecería aconsejable
realizar detección rutinaria durante el primer trimestre de gestación
(midiendo la TSH sérica) a la población de alto riesgo: mujeres tratadas
previamente de hipertiroidismo, episodio previo de tiroiditis posparto,
presencia de bocio, historia familiar de patología tiroidea, sospecha de
hipopituitarismo, diabetes mellitus tipo 1 e ingesta de amiodarona 25, aunque
todavía existen varias cuestiones pendientes (como variables a analizar,
relación coste-eficacia, etc.)37.

En la mujer gestante el hipotiroidismo puede diagnosticarse por vez

primera, deberse al abandono del tratamiento al quedar embarazada, por

99
pensar erróneamente que las hormonas tiroideas pueden perjudicar al feto o
al aumentar las necesidades de tratamiento sustitutivo durante el embarazo.
Si el hipotiroidismo no se controla de modo rápido, pueden aparecer
complicaciones maternas y mayor morbilidad perinatal 36,38. Las
complicaciones más comunes son hipertensión inducida por el embarazo,
prematuridad y bajo peso al nacer; otras incluyen abruptio placentae y
hemorragia posparto26,39. Incluso en el caso de embarazos en mujeres con
hipotiroidismo subclínico, existe el doble de riesgo de hipertensión. Es más,
aquellas mujeres con ATA positivos, independientemente de su función
tiroidea, poseen 2 veces más riesgo de presentar un aborto40,41.

Aparentemente, la normalización de la función tiroidea de modo precoz

reduce de modo significativo el desarrollo de complicaciones.

Las mujeres con diabetes mellitus tipo 1 presentan una incidencia de

tiroiditis crónica de hasta el 40%42 y de tiroiditis posparto tres veces mayor
que en la población general43,44; por ello, como se ha dicho, debería
realizarse su detección rutinaria idealmente antes del embarazo o en el
momento del diagnóstico. Se ha señalado que las pacientes con enfermedad
tiroidea autoinmune tienen mayores requerimientos de insulina durante el
embarazo45.

Durante años ha persistido la controversia sobre el efecto del hipotiroidismo

materno sobre el desarrollo físico e intelectual del neonato. Inicialmente se
señaló que el coeficiente intelectual de niños cuyas madres se trataron
inadecuadamente mostraba diferencias significativas respecto a las tratadas
de modo correcto46; sin embargo, estudios posteriores47,48 no encontraron
diferencias. Tampoco se han apreciado diferencias en la incidencia de
malformaciones congénitas y la mortalidad perinatal sólo se muestra
levemente aumentada26. Hace poco Haddow et al49 resaltaron la importancia
de la susceptibilidad del cerebro en desarrollo ante trastornos tiroideos
durante la gestación, indicando que el fallo tiroideo materno leve no tratado
puede afectar de modo adverso al desarrollo del cerebro fetal, con peores
puntuaciones en el cociente intelectual y otras medidas de inteligencia,
aptitud y de coordinación motora visual. Durante el primer trimestre de
gestación, el cerebro humano necesita hormonas tiroideas 50 y, hasta que se
comienza a producir tiroxina en las fases medias de la gestación, el feto
obtiene esta hormona de la madre; por ello se recomienda la realización de
una detección rutinaria de hipotiroidismo durante la gestación y/o asegurar
una ingesta adecuada de yodo51.

El fármaco de elección para el tratamiento es la levotiroxina sódica (L-T4) y

la meta es la normalización de los tests de función tiroidea (TSH y FT4). En
mujeres en edad fértil puede comenzarse con la dosis de reemplazo
estimada, ya que la mayoría no tienen enfermedades intercurrentes que
puedan contraindicarlo. Se estima que en caso de tiroiditis autoinmune la
dosis será de 1,9 µg/kg/peso ideal y tras ablación tiroidea, 2,3 µg/peso ideal.
Es importante que la paciente comprenda la importancia del seguimiento del

100
tratamiento y del hecho de que la tiroxina no atraviesa la barrera placentaria
y no peligrará la salud del feto. Posteriormente deben realizarse controles de
función tiroidea cada 4-6 semanas para ajustar la dosis. Tras el parto debe
repetirse el control, ya que la dosis de reemplazo suele reducirse.

En mujeres con hipotiroidismo ya diagnosticado, obviamente el paso inicial

será optimizar el tratamiento antes de la gestación, del mismo modo que se
recomienda a la diabética tipo 1 que desea quedar embarazada. En segundo
lugar, debe quedar claro que los requerimientos de hormonas tiroideas
aumentarán durante la gestación. En el primer trimestre de un embarazo
normal, se produce una elevación de la concentración de la fracción libre de
las hormonas tiroideas y un descenso de las cifras de TSH. Sin embargo, en
situaciones con descenso de la reserva tiroidea, como serían mujeres
hipotiroideas en tratamiento sustitutivo, se desarrolla hipotiroidismo clínico
y bioquímico en un número significativo. La causa de este incremento en las
necesidades de L-T4 no es bien conocido, aunque existen algunas
circunstancias que pueden explicarlo, caso de la falta de respuesta a la
estimulación directa tiroidea de la hCG. Casi la mitad de mujeres
hipotiroideas necesitan aumentarla, hasta una dosis media de 146 µg/día 52.
En las pacientes hipotiroideas gestantes deben determinarse los niveles de
TSH durante el primer trimestre y ajustar la dosis de L-T4. Posteriormente
se recomienda repetir la determinación de TSH de mod o periódico a las 4-6
semanas, entre las semanas 20 y 24 y finalmente entre las semanas 28 y 32.
Inmediatamente tras el parto, se debe volver a la dosis previa a la gestación.
Enfermedad nodular tiroidea

Durante la pasada década, se han alcanzado diversos consensos respecto a la

evaluación inicial de la enfermedad nodular tiroidea (ENT)53,54 y el manejo
del cáncer diferenciado de tiroides55,56 en pacientes no gestantes; sin
embargo, la ENT descubierta durante la gestación sigue presentando ciertos
aspectos controvertidos que se analizan a continuación. La ENT es
clínicamente detectable hasta en un 10% de las gestantes 57, considerándose
que la mayoría de estos nódulos son benignos58 y no funcionantes, aunque se
han descrito casos de adenoma tóxico59. La mayoría de cánceres tiroideos
diagnosticados durante la gestación son lesiones papilares o foliculares, el
carcinoma medular de tiroides es muy raro y hasta la fecha no se ha
diagnosticado ningún carcinoma indiferenciado. La historia natural podría
ser diferente, pero aunque existen casos de crecimiento rápido 60 las
evidencias más recientes sugieren que el pronóstico del cáncer diferenciado
en el embarazo es similar al de mujeres no gestantes de edad similar 61,62. La
evaluación de la ENT básicamente es la misma que para el resto de la
población y requiere como mínimo una determinación de la TSH sérica y
una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) tiroidea, que se ha
demostrado segura63, independientemente de la edad gestacional; la
gammagrafía tiroidea está contraindicada durante el embarazo, pero no la
ecografía, que tiene un papel cada vez de mayor importancia, pues identifica
micro calcificaciones, ausencia o presencia de otros nódulos, determina el
crecimiento y detecta la existencia de ganglios linfáticos regionales.

101
Aparentemente existiría una mayor frecuencia de malignidad entre las
mujeres embarazadas a las que se les practica una PAAF, pues en algunas
series citológicas un 30-80% de los nódulos biopsia dos son sospechosos de
malignidad64,65, es decir, los nódulos tiroideos que surgen durante el
embarazo podrían acelerar el curso de la enfermedad, pero probablemente
sólo se trate de una población seleccionada que acude regularmente a su
médico57.

Todavía se discute la actitud terapéutica a adoptar, aunque va a depender

fundamentalmente de la edad gestacional66-68 y en general se suele aconsejar
un tratamiento conservador. En las citologías benignas, grupos con amplia
experiencia suelen recomendar control ecográfico del tamaño del nódulo y
no la utilización de tratamiento supresor con L-T4 69. El beneficio del
tratamiento supresor continúa en discusión70,71, pudiendo aconsejarse de
modo individualizado y de común acuerdo con la mujer la administración de
L-T4 a una dosis que mantenga los niveles de TSH en el límite inferior de lo
normal. Si la lesión es maligna o existe proliferación folicular y se
diagnostica al inicio del embarazo, se aconseja tiroidectomía, aunque si la
mujer decide posponer la cirugía hasta después del parto se puede
recomendar tratamiento supresor; tampoco en este caso el grado de
supresión de la TSH está establecido. Si existe evidencia de metástasis
locales no debe demorarse la cirugía. En mujeres con más de 20-24 semanas
de gestación, debe considerarse el riesgo de la cirugía, principalmente parto
prematuro, pudiendo posponerse hasta después del parto. El hecho de
retrasar la cirugía unos pocos meses hasta ese momento no parece modificar
la historia natural de las lesiones72. Por los resultados disponibles hasta el
momento, y aunque no sean concluyentes, se recomienda evitar el embarazo
durante el primer año tras la administración terapéutica de I-131 por cáncer
diferenciado de tiroides.

DIABETES

La diabetes es una enfermedad que se caracteriza por la imposibilidad de

ingresar la glucosa en las células de los diferentes tejidos, por falta de
producción o por resistencia a la insulina, sustancia responsable de este
proceso. Aquí te contamos qué es lo que pasa cuando una mujer diabética se
embaraza o porqué una mujer sana puede tornarse diabética durante el
embarazo. A continuación respondemos algunas de las preguntas más
frecuentes que se formula una mujer diabética que busca un embarazo y
dudas que le pueden surgir en el transcurso de los nueve meses de gestación.

Absolutamente sí puedo tener hijos siendo diabética. Lo único que se

recomienda es tomar la decisión antes de los 35 años y conocer las
complicaciones relacionadas con la enfermedad que pueden surgir.

Se considera un embarazo de alto riesgo por que: La hiperglucemia

(concentración de glucosa en sangre mayor a lo normal) elevada y por
tiempos prolongados está asociada a interrupciones espontáneas del

102
embarazo, malformaciones del bebé, exceso de peso del bebé, y como
consecuencia partos más dificultosos.

El embarazo puede agravar complicaciones ya existentes de la diabetes,

especialmente la retinopatía, que debe ser tratada antes del inicio del
embarazo.

No es una contraindicación la retinopatía diabética para quedar embarazada,

pero requiere de tratamiento previo al embarazo (idealmente con láser) y un
control permanente con el médico oftalmólogo durante todo el transcurso
del embarazo.

No está demostrado que la nefropatía diabética se agrave durante el

embarazo. Sin embargo si no existía hipertensión arterial previa, hay
chancees de que aparezca durante el transcurso del embarazo y complicarlo.

Con tratamientos farmacológicos puede manejarse sin riesgos importantes

para el bebé. En el caso particular de que la proteinuria este asociada a
insuficiencia renal (que se manifiesta por el aumento de la creatinina en
sangre), el crecimiento del bebé está muy comprometido y las
complicaciones son muy frecuentes en la madre y/o el bebé. En este caso no
se aconseja el embarazo.

El riesgo existe de ser diabético en el futuro el hijo si es diabética insulina

dependiente, pero es sólo un poco mayor que el de la población general. Se
puede estudiar el riesgo mediante marcadores específicos en sangre del
bebé. Son marcadores genéticos e inmunológicos que se realizan a los recién
nacidos, lo que puede permitir en algunos casos tratamientos preventivos.

La mejor manera de reducir riesgos maternos y del bebé es buscar el

embarazo después de un control diabeto lógico y ginecológico que muestre
un perfecto equilibrio de la glucemia y controlar el metabolismo muy de
cerca durante toda la gestación.

El diabetologo examinará los niveles de glucemia, el de hemoglobina

glucosilada (que informa el equilibrio de los niveles de glucemia de los
últimos dos meses), que debe estar por debajo del 7%. Es importante
investigar la retina (retino-fluoroceinografía), estudiar si hay proteínas en la
orina y un dosaje en sangre de creatinina para valorar el funcionamiento
renal. También debe valorarse el funcionamiento del sistema cardiovascular.
Entre tantos estudios también es importante estudiar serología respecto a
rubéola y toxoplasmosis.

Es un período en el que hay que mantener un perfecto control glucémico,

por lo que serán necesarios varios controles diarios para llegar a una dosis
justa de insulina. Es necesaria una medición previa a cada comida y otra
postprandial, al menos una vez al día, que se irá rotando durante la semana
para evaluar distintos momentos del día.

103
Se deben interrumpir los antidiabéticos orales (sulfonilureas o biguanidas)
porque están contraindicados durante el embarazo. Debe comenzarse a usar
Insulina inyectable.

El embarazo conlleva una modificación de los requerimientos de insulina, lo

que hace a veces difícil mantener un buen equilibrio glucémico, pero gracias
al autocontrol es posible mantener una glucemia en ayunas entre 80 y 100
mg% y postprandial entre 120 y 140 mg%. Este equilibrio permite un
desarrollo normal del embarazo, con partos a término con bebés de peso
normal.

La tendencia de la dosis de insulina es a disminuir durante el primer

trimestre, con riesgos de hipoglucemias. Durante el segundo y tercer
trimestre las necesidades de insulina van en aumento por efecto de
hormonas placentarias que bloquean la acción de la insulina.

El riesgos para el bebé de hiperglucemias prolongadas , es decir el mal

equilibrio de las glucemias en las primeras semanas de la concepción puede
ser el origen de malformaciones congénitas. Cuanto mejor se mantengan los
niveles de glucemia en las primeras semanas, menores los riesgos del bebé.
Durante el transcurso del segundo y tercer trimestre los riesgos de la
hiperglucemia son aumento exagerado de peso del bebé (macrosomía).

Los riesgos para el bebé de hipoglucemias es decir si los períodos de

hipoglucemia son cortos o moderados, no acarrean riesgos al bebé.

La inyección subcutánea de insulina en la piel del abdomen es muy

superficial y no trae ningún riesgo al bebé, además la piel abdominal es un
lugar en donde la absorción de la insulina es muy buena.

Como toda mujer embarazada, el régimen dietético debe ser variado,

equilibrado, rico en calcio, hierro y vitaminas. Si existe sobrepeso, pueden
disminuirse moderadamente los aportes de calorías y de hidratos de
carbono.

Lo ideal es mantener los niveles de glucemia muy controlados, lo que

requiere en promedio 6 a 7 controles diarios.

Durante el embarazo no tiene ninguna importancia la pérdida de azúcar por

la orina, pero la acetona en orina indica necesidad de aumentar la dosis de
insulina, ya que significa niveles glucémicos elevados o la aparición de
complicaciones como la infección urinaria, dental o stress emocional
importante.

Es importante un control en conjunto entre el diabeto logo, obstetra y

oftalmólogo. Los controles deben ser dos mensuales con el diabeto logo y
obstetra y trimestrales con el oftalmólogo. Si surgen problemas en la retina

104
pueden realizarse angiografías e incluso tratamientos con láser durante toda
la gestación.

El riesgo de hipertensión arterial esta aumentado, si la detección es precoz

se puede iniciar un tratamiento que evite complicaciones.

En el caso de diabetes, las infecciones urinarias son frecuentes y pueden

alterar el control metabólico de las glucemias. Debe controlarse mediante
cultivos de orina durante todo el embarazo, para prevenir complicaciones.

durante el embarazo debe realizar la primera ecografía entre la semana 8 a

12 del embarazo para precisar el inicio del embarazo. Otra entre la semana
18 a 20 para estudiar la anatomía del bebé. Durante el último trimestre se
realizan varias para evaluar el crecimiento y vitalidad del bebé.

La macrosomía significa un bebé demasiado grande para su tiempo de

embarazo. Es la consecuencia de la secreción excesiva de insulina fetal en
respuesta a niveles maternos de glucosa muy elevados.

Puede practicarse actividad física suave durante el embarazo si no provoca

la aparición de contracciones ni hipoglucemias.

Con los controles actuales es muy factible que el nacimiento sea lo más
cerca de la fecha probable de parto, si aparecen complicaciones (toxemia
gravídica, macrosomía, alteraciones de la vitalidad fetal, etc.) lo más
probable que deba adelantarse el nacimiento. La operación cesárea es
necesaria en los casos de alteraciones de la vitalidad fetal y macrosomía.

La necesidad de insulina disminuye rápidamente después del nacimiento. Si

no usabas insulina antes del embarazo, por lo general se suspende en los
primeros días del nacimiento.

Los riesgos inmediatos del recién nacido, lo habitual son las hipoglucemias,
especialmente en los bebés macrosómicos. Se solucionan fácilmente con un
biberón con glucosa o mediante sueros glucosados en infusión intravenosa.
En los casos de bebés prematuros el riesgo es la inmadurez pulmonar.

Es muy recomendable el amamantamiento en las mujeres diabéticas. No es

aconsejable la toma de hipoglucemiantes orales durante la lactancia. La
insulina no debe ser interrumpida si es necesaria su aplicación.

El método anticonceptivo que puede usar después del nacimiento son las
pastillas anticonceptivas que contengan solo progestágenos, óvulos
espermicidas o el dispositivo intrauterino a partir del segundo mes del
nacimiento.

La diabetes gestacional es la que se diagnostica durante el embarazo. En

algunas personas, existe una predisposición al desarrollo de diabetes, pero

105
que se encuentra oculta. Durante el embarazo, debido a la acción de
hormonas placentarias, esta labilidad se hace manifiesta y se desarrolla lo
que se conoce como diabetes gestacional. Se descubre por una alteración de
pruebas de sobrecarga a la glucosa o por glucemia en ayunas por encima de
los valores normales asociado o no a un incremento de peso anormal de la
madre o del bebé. El tratamiento incluye las mismas medidas de cuidado
que para una diabética previa, en algunos casos con necesidad de utilizar
insulina e implica los mismos riesgos.

INFECCIONES Y SEXUALIDAD. ENFERMEDADES

TRANSMISIBLES.

La mayoría de las infecciones vaginales se caracterizan por picor o

quemazón vaginal, olor desagradable o secreción abundante. El diagnóstico
de infección se realiza mediante la exploración y las pruebas de laboratorio
pertinentes. Entre las infecciones ginecológicas más frecuentes se
encuentran la vaginitis y las infecciones por hongos, como la candidiasis, o
la tricomoniasis (producida por la tricomonas vaginales). En la vaginitis,
aparece una secreción amarillenta o verde grisácea de olor desagradable.
Existe una sensación de picor y dolor al orinar y con las relaciones sexuales.
El tratamiento de la vaginitis consiste en antibióticos orales, cremas y
supositorios vaginales, y duchas antibacterianas. En las infecciones por
hongos, la secreción es blanquecina y espesa, acompañada en ocasiones de
un picor intenso; el tratamiento consiste en cremas o supositorios vaginales
de antibióticos. En la tricomoniasis, la secreción es más líquida y de color
blanco verdoso o gris, puede haber picor así como dolor, enrojecimiento y
olor pestilente. El tratamiento más eficaz son los antibióticos orales.

El herpes genital, la gonorrea y la sífilis son enfermedades de transmisión

sexual. Las mujeres con herpes genital tienen mayor riesgo de abortos; los
recién nacidos de madres que padecían un herpes genital activo durante el
parto pueden padecer una infección por herpes. Este virus también puede ser
un factor causal del cáncer de cerviz; los ginecólogos recomiendan la
práctica de una citología cada 6 a 12 meses de todas las mujeres con herpes
genital.

Los términos infección pélvica o enfermedad inflamatoria pélvica se utilizan

para denominar cualquier infección que afecte a los órganos pelvianos
femeninos. En general, se producen por la diseminación de una infección
bacteriana originada en la cerviz uterino. Los síntomas agudos incluyen
intenso dolor pelviano, fiebre, escalofríos, secreción y hemorragia
vaginales. Sin embargo, en otras ocasiones sólo existe un dolor de espalda o
abdominal leve, o el dolor sólo aparece con las relaciones sexuales. La
enfermedad inflamatoria pélvica no tratada es una de las principales causas

106
de esterilidad. El tratamiento depende de la gravedad y localización de la
infección; se deben administrar antibióticos, analgésicos y reposo.

Cistitis. Inflamación de la vejiga urinaria, normalmente debida a una

infección bacteriana originada en la uretra, vagina o, en casos más
complicados, en los riñones. La cistitis también puede deberse a la irritación
causada por los depósitos cristalinos de la orina, o a cualquier condición o
anormalidad urológica que obstaculice el funcionamiento normal de la
vejiga. Entre los síntomas se pueden citar la micción dolorosa o dificultosa,
la necesidad urgente de orinar y, en algunos casos, orina turbia o con sangre.
El tratamiento consiste básicamente en tomar antibióticos, beber grandes
cantidades de líquidos e inhibir la bacteria acidificando la orina (por
ejemplo, tomándose infusiones de hojas de arándano o de gayuba).

Píelo nefritis. La píelo nefritis aguda es una afección urinaria que

compromete el parénquima y el sistema colector renal, caracterizada
clínicamente por signos generales de infección aguda. La etiología
corresponde a una flora muy diversa, aunque generalmente predomina la
familia de las Enterobacteriaceae.

Etiología. La Escherichia coli es la bacteria más frecuentemente aislada en

pacientes ambulatorios no complicados (80%), mientras que otros gérmenes
como pseudomonas, proteus, klebsiella, enterobacter, estafilococo y entero
coco, se asocian con factores obstructivos y se aíslan más a menudo en
pacientes hospitalizados. La infección hematógena es rara, salvo por
Staphylococcus aureus y Candida albicans.
Aquellas personas que son objeto de manipulación de las vías
genitourinarias (cistoscopia), son más susceptibles de padecer píelo nefritis
aguda. El embarazo, la diabetes y los trastornos neurológicos específicos
que afectan la función urinaria, también predisponen a esta afección. La
causada por Providencia stuartii ocurre muy a menudo en pacientes
inmunosuprimidos (Tabla No.1).

Patogenia. La infección puede originarse a través de tres vías:

Vía hematógena. Es excepcional, aunque se debe sospechar

sistemáticamente si al paciente se le comprueba una nefritis intersticial
hematógena. La septicemia es con mayor frecuencia, consecuencia en vez
de causa, de la infección urinaria.

Vía linfática. La disposición anatómica de los vasos linfáticos permite, al

menos teóricamente, el paso de bacterias desde las vías urinarias bajas hacia
el riñón y del colon hacia el riñón derecho.
Vía ascendente. Esta vía es la más frecuente y representa el mecanismo
mejor establecido. La longitud de la uretra femenina, su estrecha relación
con el introito vaginal, su proximidad con el orificio anal y las propiedades

107
de fijación bacteriana al urotelio, explican la más frecuente aparición de la
enfermedad en las mujeres que en los hombres.

La infección ascendente es posible a partir de la próstata y las glándulas

parauretrales que son, con alta frecuencia, lugar de infecciones crónicas
particularmente difíciles de tratar.

El riñón es un órgano sensible a la infección puesto que, a pesar de su alto

débito sanguíneo, es relativamente pobre en células fagocitarías. La médula
renal es la zona más propicia para la instalación de la infección; la
inoculación de menos de 10 bacterias desencadena el proceso de
propagación. La hiperosmolaridad, y accesoriamente, la gran concentración
en iones NH4+ explican por qué la fagocitosis y la fijación del complemento
están disminuidas en la zona medular.

Tabla No.1
Gérmenes causantes de pielonefritis aguda
Microorganismo % de casos
Infección ascendente
Escherichia coli 80 - 90
Proteus mirabilis 2-5
Especies de klebsiella 2-5
Mycoplasma hominis 1
Pseudomona 1
Infección hematógena
Staphylococcus aureus 2-5
Candida albicans 1-3
Mycobacterium tuberculosis 1

Diagnostico. El diagnóstico de píelo nefritis se basa primordialmente en el

interrogatorio, el examen físico, el examen microscópico del sedimento
urinario y el urocultivo.

Las manifestaciones clínicas se traducen en malestar, cefalea, náusea,

vómito, escalofríos, fiebre, dolor en el ángulo costo vertebral y síntomas de
compromiso vesical (dolor suprapúbico, disuria, urgencia y aumento de la
frecuencia). Ocasionalmente puede haber síntomas como dolor de
localización epigástrica, subcostal o hacia la base del hemitórax, lo que
obliga al diagnóstico diferencial con apendicitis, colecistitis o procesos
neumónicos. El uroanálisis señala piuria y bacteriuria. La presencia de
cilindros leucocitarios en el examen microscópico de la orina localiza la
infección a nivel del riñón.
El cultivo cuantificado de orina, con muestra obtenida en condiciones
óptimas (mitad de micción, punción suprapúbica), es definitivo. Cuando hay

108
dificultades para cultivar un microorganismo patógeno en sujetos con
síntomas clínicos sugestivos de píelo nefritis, debe considerarse la
posibilidad de infección por anaerobios o por Mycobacterium tuberculosis.
Las imágenes radiográficas son útiles para delinear la silueta renal y detectar
anomalías que afecten el tratamiento (anomalías congénitas, cálculos
renales, hipertrofia prostática). En los pacientes con píelo nefritis aguda se
realiza ultrasonido renal para excluir la presencia de obstrucción o absceso.
El estudio más sensible para detectar píelo nefritis bacteriana aguda es la
gama grafía con radioisótopos usando tecnecio 99 m succiner o 99 m
gluceptato. La sensibilidad es del 80-85% y la especificidad del 81%.

Tratamiento. Generalmente el tratamiento se efectúa en forma ambulatoria.

Sin embargo, los ancianos con píelo nefritis deben ser hospitalizados para
tratamiento intensivo. Los diabéticos, las mujeres embarazadas y los
pacientes con inmunosupresión también deben ser internados para
antibioticoterapia por vía parenteral y observación cuidadosa.

Tratamiento ambulatorio. El paciente joven sin enfermedades de base, ni

signos de descompensación cardiovascular deben recibir tratamiento
ambulatorio con antibióticos que varían desde la ampicilina por vía oral
hasta las fluoroquinolonas, entre ellas la ciprofloxacina y la ofloxacina
(Tabla No.2).

Tabla No. 2
Antimicrobianos por vía oral para tratar pielonefritis
ambulatoriamente
Trimetropin - sulfametoxazol 160/800 mg c/12 h
Ampicilina 500 mg c/6 horas
Norfloxacina 400 mg c/12 horas
Ciprofloxacina 500 mg c/12 horas
Cefalexina 500 mg c/12 horas
Amoxacilina/clavulanato de potasio 500 mg c/12 horas

En la actualidad ha umentado notoriamente la frecuencia de resistencia de

Escherichia coli a la ampicilina, por lo cual se sugiere la utilización de
cualquiera de los otros fármacos enunciados en la Tabla No. 2, o utilizar
ampicilina/sulbactam 500 mg cada 8 horas por vía IV.

Tratamiento hospitalario. Los pacientes sin una enfermedad de base se

hospitalizan si las náuseas, vómito, dolor o la postración limitan el cuidado
domiciliario. En estos enfermos basta un solo fármaco por vía parenteral. La
elección del medicamento inicial se basa en la tinción de Gram de la orina.
Las cefalosporinas, la amoxacilina y la ciprofloxacina son opciones
terapéuticas razonables. Si se observan cadenas de grampositivos, lo que
sugiere infección por enterococos, la ampicilina es una buena alternativa.
Cuando hay cúmulos de grampositivos, con posibilidad de la presencia de

109
Staphylococcus, una cefalosporina de primera generación (cefalotina sódica,
1g c/6 horas) es una medida terapéutica razonable.

La ceftriaxona sódica tiene excelente farmacocinética, es económica y

eficaz en dosis de 1 g al día por vía parenteral. Se sugiere ceftacidima, 3 a 4
g por vía intravenosa al día, para tratamiento inicial de pacientes
hospitalizados con sepsis o píelo nefritis adquirida intrahospitalariamente.
En individuos diabéticos, inmunosuprimidos o nefrostomizados es prudente
iniciar el tratamiento con dos fármacos: amoxacilina 1 g IV c/6-8 horas y
una dosis de saturación de 1.5 a 2 mg/kg IV, de un aminoglucósido, como
gentamicina o sulfato de tobramicina, seguida de 1 mg/kg IV cada 8 horas
hasta el momento que se disponga de los resultados del urucultivo. La
elección final del antibiótico depende de la sensibilidad de las bacterias
cultivadas.

Si hay buena respuesta por vía paren terral, no es necesario un tratamiento

prolongado. Después de la desaparición de la fiebre y el vómito, y si el
microorganismo patógeno cultivado es sensible, un antibiótico por vía oral,
como el trimetoprim-sulfa metoxazol suministrados cada 12 horas por 7-10
días, erradica la infección renal restante.

Complicaciones. El indicador clínico de píelo nefritis complicada es la

fiebre que no cede con antibiótico terapia. Si pasadas 72 horas, bajo un
tratamiento adecuado, persiste la fiebre, se procede con estudios adicionales
de la parte alta de las vías urinarias (urografía excretora, ultrasonido o TAC)
que permitan excluir nefrolitiasis, abscesos renales o peri renales y otras
complicaciones.

La sepsis es la complicación más frecuente. Diversas cepas de bacilos

gramnegativos entéricos son capaces de producir bacteriemia sintomática o
shock. La persistencia de la fiebre, la aparición de escalofríos, cambios en el
estado mental, hiperventilación y acidosis metabólica, son los indicadores
del inicio de la sepsis. La hipotermia se relaciona con mal pronóstico.

La píelo nefritis en inmunosuprimidos plantea consideraciones de

diagnóstico diferencial. La píelo nefritis enfisematosa tiene reconocida
relación con la diabetes; los coliformes infecciosos producen gas. A menudo
se requiere nefrectomía.

TUBERCULOSIS

Aunque con menos frecuencia, hoy en día sigue existiendo esta enfermedad,
que en años anteriores al descubrimiento de la penicilina provocó
muchísimas muertes. La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa
causada por una bacteria llamada Mycobacterium tuberculosis o bacilo de
Koch y en muy raras ocasiones por la Mycobacterium bovis. Está asociada a
la pobreza, a la mala alimentación y actualmente puede verse en pacientes

110
que padecen SIDA y en personas que estén en contacto con enfermos de
TBC (familiares, amigos, compañeros de trabajo, etc...). La frecuencia de
TBC en las embarazadas es similar a la de las no embarazadas.

Síntomas:

Los síntomas que deben hacerte sospechar que tienes la enfermedad son los
siguientes y están relacionados a cada 100 pacientes con TBC y embarazo:

• Tos 74%
• Pérdida de peso 41%
• Fiebre 30%
• Fatiga muscular 30%
• Expectoración sanguinolenta 19%

Diagnostica:

En la embarazada, el diagnóstico se dificulta debido a que cursa con

síntomas inespecíficos, que muchas veces se confunden con los propios del
embarazo como la fatiga, el cansancio y el malestar general. Por otra parte,
el diagnóstico suele retrasarse por posponer la radiografía de tórax a causa
del embarazo. Recuerda que una radiografía de tórax con protección
abdominal no afecta al bebé. Incluso puede no haber síntomas y descubrirse
únicamente por una radiografía de tórax.

Si estás en grupo de riesgo, es decir, que sabes que en tu entorno hay

personas que padecen TBC o SIDA o si has viajado a zonas donde su
frecuencia es alta (Perú, Bolivia) debes avisarle a tu médico para que te
realice una radiografía de tórax y una prueba subcutánea de tuberculina
conocida como reacción de Mantoux o PPD.

Tratamiento:

Aún cuando la radiografía no muestre signos de enfermedad, si la la prueba

PPD es positiva debes recibir tratamiento, debido a que una embarazada con
TBC y sin tratamiento tiene más riesgos de complicaciones severas como la
hepatitis fulminante y muerte durante el embarazo y el puerperio que una
mujer no embarazada con TBC.

El tratamiento se hace de acuerdo a la edad del embarazo, la variedad del

bacilo de la tuberculosis y su sensibilidad a los medicamentos. Siempre se
utilizan medicamentos permitidos durante la gestación.

Es importante que sepas que la reacción de Mantoux o PPD no es nociva

para el bebé y que no se modifica porque estás embarazada. Si la PPD es
negativa, se descarta que puedas padecer TBC. En este caso, aunque estés
en grupo de riesgo NO DEBES recibir la vacuna BCG ya que ésta está
CONTRAINDICADA en el embarazo.

111
HEPATITIS

La hepatitis es una enfermedad provocada por virus de los que existen

muchas variedades. Las más conocidas son  la hepatitis A, B, C y Delta.
Esta diferenciación se logró gracias a los avances médicos de identificación
de los distintos virus. Cada una de ellas tiene formas especiales de
presentación y las posibles complicaciones difieren sustancialmente,
especialmente en la mujer embarazada, por las implicancias para la salud
ulterior de la madre y el bebé.

Hepatitis A

Es la más frecuente de todas las hepatitis, y por lo general se la padece en la

infancia o adolescencia. La hepatitis A es una enfermedad sin riesgos para la
madre y su bebé. Se transmite por vía fecal-oral. Comienza a eliminarse el
virus por materia fecal dos semanas antes de la aparición de síntomas y
persiste durante dos semanas después. La fuente de contagio son los
alimentos y el agua contaminada con el virus.

Los síntomas más frecuentes son decaimiento, debilidad, a veces fiebre y

puede o no aparecer ictericia (coloración amarilla de la piel) o materia fecal
color blanquecina (acolia). La enfermedad se confirma mediante estudios en
sangre que muestran un gran aumento de las enzimas que determinan la
función del hígado, llamadas transaminasas hepáticas y los marcadores
específicos de esta hepatitis.

No existen evidencias de que pueda afectar al bebé, por lo que se la

considera una enfermedad benigna y sin complicaciones a largo plazo. Se
puede aplicar al grupo familiar inmunoglobulinas para disminuir la
posibilidad de contagio. El tratamiento se basa en reposo, dieta hepato
protectora durante dos o tres semanas, tiempo en el que la enfermedad se
cura sin secuelas.

Hepatitis B

La hepatitis B puede ser transmitida por la madre a su bebé, poniendo en

peligro su salud, si no se toman los recaudos necesarios. Es muy importante
la realización de un test en sangre materna para saber su condición
inmunológica en relación con este tipo de hepatitis. Se pueden detectar
embarazadas que solo son portadoras del virus, y no padecen la enfermedad,
pero pueden transmitirla al bebé intra útero, en el postparto o durante la
lactancia.

Sus síntomas son parecidos a los de la hepatitis A, pero el tiempo de

incubación de la enfermedad puede ser de hasta 6 meses. El problema de
esta enfermedad es que en un 10% de los casos se transforma en un proceso
crónico que puede evolucionar después de 10 a 25 años a una cirrosis o

112
cáncer hepáticos. Con una frecuencia muy baja, puede ser fulminante y
destruir el hígado en pocos días, siendo en este último caso, el transplante
hepático, la única solución para evitar la muerte. La vía de contagio es
diferente a la de la hepatitis A, en esta enfermedad el contagio se produce a
través de las relaciones sexuales, accidentes con materiales contaminados
(jeringas o equipos de diálisis no bien esterilizados) transfusiones de sangre
o compartiendo jeringas en los casos de drogadicción.

El diagnóstico se confirma mediante test de laboratorio específicos. Cuando

la enfermedad se diagnostica en el tercer trimestre del embarazo hay muchas
posibilidades de que sea transmitida al bebé, con serias consecuencias para
su salud, incluso padecer una hepatitis crónica con riesgos de muerte. Se
puede disminuir la posibilidad de contagio del bebé si se le administra
gamaglobulina específica y vacunación en el momento del nacimiento. El
mismo tratamiento deberán recibir los recién nacidos de madres portadoras
crónicas del virus de la hepatitis B. No existen tratamientos específicos para
la enfermedad declarada. Solo la prevención mediante vacunas específicas.

Hepatitis C

La vía de contagio de este tipo de hepatitis es por relaciones sexuales o

transfusiones. Es una enfermedad muy poco frecuente y al igual que la
hepatitis B, puede transformarse en una enfermedad crónica. No existen
vacunas para prevenirla, ni gama globulina que pueda usarse como
tratamiento posible. En los casos de cronicidad de esta hepatitis se está
probando tratamiento con interferón, pero sin resultados concluyentes.
Afortunadamente, no existen evidencias de que provoque anormalidades
fetales o enfermedades en el recién nacido aunque puede transferirse al bebé
si se la contrae en el último trimestre del embarazo.

Hepatitis Delta

Esta infección sólo se la encuentra en pacientes que ya padecen hepatitis B y

es extremadamente rara. No se conocen efectos sobre el embarazo ni sobre
el bebé y no existen, al momento actual, tratamientos especiales.

LA INFLUENZA Y EL EMBARAZO.

La influenza (conocida como el “flu”) es una enfermedad respiratoria

contagiosa causada por virus. Puede resultar en una enfermedad severa y
complicaciones amenazantes para la vida. Aproximadamente del 10 al 20
por ciento de los residentes estadounidenses se enferman a causa de la
influenza cada año.

Los síntomas de la influenza incluyen fiebre (usualmente alta), dolor de

cabeza, cansancio extremo, tos seca, dolor de garganta, nariz tupida o que

113
gotea, y dolor muscular. Algunas personas, especialmente los niños,
también pueden tener náuseas, vómitos y diarrea.
Los virus que causan la influenza se propagan cuando una persona infectada
tose, estornuda o habla. Los virus se extienden en el aire y otras personas
pueden inhalarlos. La influenza también se puede propagar cuando una
persona toca las superficies que contienen los virus (como la manija de una
puerta) y luego se toca su nariz o boca.

El embarazo puede aumentar el riesgo de complicaciones por la influenza,

tales como la pulmonía. Las mujeres embarazadas son más propensas a ser
hospitalizadas por las complicaciones de la influenza en comparación a
mujeres no embarazadas de la misma edad. El embarazo puede cambiar el
sistema inmune en la madre, al igual que puede afectar el corazón y los
pulmones. Estos cambios pueden poner a la mujer embarazada en alto
riesgo de complicaciones por causa de la influenza.

Muchos expertos consideran seguras las vacunas contra la influenza durante

cualquier etapa del embarazo. Si usted se encuentra en los primeros tres
meses de embarazo, pregunte a su médico sobre la vacuna contra la
influenza. Las mujeres con más de tres meses de embarazo durante la
temporada de la influenza definitivamente deben obtener la vacuna. El uso
de la vacuna contra el flu estilo rocío nasal (LAIV) no ha sido aprobado
para mujeres embarazadas.

Es una buena idea que los otros miembros de la familia se vacunen contra la
influenza.  Esto ayuda a prevenir la propagación de la enfermedad dentro de
la casa.

La prevención de la influenza.

Los siguientes pasos pueden ayudar a prevenir la propagación de las

enfermedades respiratorias como la influenza:

 Evite el contacto cercano con personas enfermas. Cuando usted esté

enferma, mantenga la distancia de otras personas para protegerlas.
 Lávese las manos. El lavar sus manos frecuentemente ayudará a
protegerla de los gérmenes.
 Evite tocarse los ojos, la nariz o boca. Los gérmenes se propagan
cuando una persona toca algo que los contiene y luego se toca sus
ojos, nariz o boca.
 Quédese en su casa cuando esté enferma. Si es posible, no vaya al
trabajo, la escuela o haga mandados cuando esté enferma. Usted
ayudará a prevenir a que otros se enfermen.
 Cúbrase la boca y nariz con un pañuelo de papel cuando tosa o
estornude. Esto puede prevenir que las personas a su alrededor se
enfermen.

114
Si se contagia con la influenza llame a su proveedor de atención médica si
piensa que tiene la influenza. Descanse lo suficiente y tome bastante
líquidos no alcohólicos. No use ningún medicamento sin receta para la gripe
o influenza, productos a base de hierbas y suplementos dietéticos sin antes
consultar a su proveedor de atención médica. El hecho de que un producto
sea disponible sin receta no significa que es seguro tomarlo durante el
embarazo.

Candidiasis. Micosis (enfermedad producida por hongos) de la boca y

tracto digestivo alto, que afecta a niños o adultos con una alteración de la
resistencia a las infecciones por uno u otro motivo. El hongo responsable de
la enfermedad es la Cándida albica, un habitante habitual de las membranas
mucosas de la boca y la vagina, aunque también puede proceder de los
alimentos o la falta de higiene oral. Aparecen pequeños puntos blanco
amarillentos en la lengua y las amígdalas, además de fiebre ocasional o
diarrea. No es una enfermedad grave ya que revierte fácilmente con
medicinas antifúngicas como la nistatina, aunque son frecuentes las
recidivas. Si no se trata puede diseminarse a otros órganos produciendo
cuadros más floridos. La candidiasis vaginal se caracteriza por la aparición
de un flujo blanquecino y prurito, y es más frecuente en situaciones en las
que disminuyen las defensas y aumenta por tanto la flora normal de la
vagina, como sucede en el embarazo.

Herpes. (Del griego herpein, ‘reptar’), denominación genérica de varios

tipos de erupción cutánea causadas por los virus patógenos humanos más
importantes. Sus principales representantes son: el herpes virus simple tipo
1, el tipo 2 y el varicela-zoster. Otros herpes virus importantes son el virus
de Epstein-Barr, causante de la mononucleosis infecciosa, y el
citomegalovirus, que puede producir anomalías congénitas cuando infecta a
mujeres en periodo de gestación.

Se conocen dos tipos. El herpes virus tipo 1 causa ampollas febriles en

relación con varias enfermedades infecciosas febriles (catarros, gripe,
neumonía). Las ampollas aparecen alrededor de los labios y en la boca
(también se llama herpes labial); en la nariz, cara y orejas, y en la mucosa
bucal y faríngea. Durante el periodo que existe entre erupciones se ha
podido aislar el virus en los cuerpos neuronales del nervio facial: éste es su
reservorio. No hay tratamiento curativo; pueden aplicarse fármacos tópicos
para aliviar el dolor, el picor y/o la inflamación.

El herpes virus simple tipo 2 causa el herpes genital. Ésta es una

enfermedad de transmisión sexual de importancia creciente. Sólo a veces se
acompaña de cefaleas y fiebre. Se inicia con prurito local moderado seguido
de erupción progresiva de vesículas. Éstas se rompen, forman costras y por
último se secan. Todo este proceso puede durar de una a tres semanas.
Muchas veces aparecen nuevas erupciones de vesículas cuando se está
secando la erupción anterior. Otra vía de transmisión es connatal: el recién
nacido de una madre enferma se infecta a su paso por el canal del parto,

115
contrayendo la enfermedad sistémica, que suele ser mortal. Este grave
riesgo obliga a que estos niños nazcan por cesárea. El herpes genital se trata
en forma tópica desde 1982 y como tratamiento sistémico desde 1984.

El herpes virus tipo 2 es el causante del cáncer de cerviz (cuello uterino): los
virus se acantonan en las células de la mucosa y acaban produciendo, años
después, la transformación, cancerosa en ocasiones, de estas células. Los
virus también pueden infectar el sistema nervioso central, sobre todo en
pacientes debilitados o inmunodeprimidos, como los que padecen cáncer,
ocasionando una grave encefalitis. El tratamiento precoz puede prevenir la
muerte o las graves secuelas cerebrales.

HERPES ZOSTER. Recurrencia del virus de la varicela-zoster, que no fue

erradicado en su totalidad por el sistema inmune durante la varicela infantil
y quedó acantonado en los ganglios nerviosos; ante situaciones de
inmunodeficiencia el virus se reactiva y ocasiona la infección conocida
como herpes zoster o zona. La piel inervada por el nervio que contiene el
virus sufre una erupción de vesículas, acompañada de intenso dolor y
alteraciones de la sensibilidad. Al principio las vesículas están rellenas de
líquido claro, después se enturbia y por último se rompen y forman costras
que se secan después de 5-10 días.

El dolor producido por el herpes virus zoster puede ser intenso y durar
varias semanas. Tras la recuperación, puede persistir una neuralgia en el
área afectada. El tratamiento en dosis altas puede disminuir los síntomas, y
además debe aplicarse un tratamiento analgésico correcto. Los casos graves
pueden tratarse con corticoides (cortisona). La neuralgia persistente se
puede tratar con bloqueo del tronco nervioso o con cirugía.

En pacientes sometidos a quimioterapia por enfermedades neoplásicas el

desarrollo de un herpes zoster puede ser mortal. En Japón se ensayan
vacunas para niños tratados por leucemia; los resultados preliminares
parecen esperanzadores.

La infección herpética del ojo, llamada queratitis dendrítica, puede lesionar

la córnea de un modo irreversible.

INFECCIONES DE TRANSMICION SEXUAL

Gonorrea. Enfermedad infecciosa del hombre transmitida por contacto

sexual que afecta sobre todo a las membranas mucosas del tracto urogenital.
Se caracteriza por un exudado purulento y está originada por una bacteria, el
gonococo (Neisseria gonorrhoeae). El periodo de incubación es de dos a
siete días.

116
Síntomas y diagnóstico. La gonorrea es más patente en los varones, en los
que se observa un exudado uretral purulento importante. El pus, que al
principio es escaso, se convierte en espeso y abundante, y provoca
micciones frecuentes acompañadas por lo general de una sensación
quemante. Si la infección alcanza la próstata el paso de la orina queda
parcialmente obstruido. En las mujeres la infección se localiza en la uretra,
la vagina o el cuello uterino. Aunque el exudado y la irritación de la mucosa
vaginal pueden ser graves, es frecuente que al principio no haya síntomas, o
que sean mínimos.

El diagnóstico de la gonorrea se efectúa con rapidez mediante tinción de un

frotis del exudado que revela la bacteria causante. En los estadios precoces
el tratamiento suele ser eficaz. Si la enfermedad no se trata, en el hombre los
síntomas tempranos pueden disminuir aunque es posible que la infección se
extienda a los testículos produciendo esterilidad. En la mujer no tratada, la
infección suele extenderse desde el cuello uterino hacia el útero y las
trompas de Falopio, causando una enfermedad inflamatoria pélvica. Puede
existir dolor intenso, o persistir la infección con pocos o ningún síntoma,
lesionando gradualmente las trompas y originando esterilidad. En ambos
sexos el gonococo puede penetrar en la circulación sanguínea, dando lugar a
una artritis infecciosa, miocarditis, u otras enfermedades. En la mujer
embarazada la gonorrea se puede trasmitir al lactante durante el parto y, si
no se trata, producir un infección ocular grave.

Tratamiento. La penicilina es el tratamiento que se suele emplear contra la

gonorrea, aunque con el paso de los años se han desarrollado un número
creciente de cepas resistentes a la penicilina. Otros antibióticos eficaces son
las tetraciclinas, la espectinomicina, y los más recientes denominados
cefalosporinas, una de las cuales, ceftriaxona, puede resolver con una sola
inyección la gonorrea no complicada, incluyendo las infecciones resistentes
a la penicilina.

En la mayoría de las grandes ciudades de Estados Unidos y Europa se han

creado clínicas donde la gente joven puede recibir el tratamiento para la
gonorrea. Una de las tareas más difíciles para controlar la enfermedad es la
localización de todas las parejas sexuales recientes de una persona infectada,
para evitar la diseminación de la enfermedad.

Sífilis. Enfermedad infecciosa de transmisión sexual, causada por la

espiroqueta Treponema pallidum. La infección por objetos es muy poco
frecuente porque el microorganismo muere por desecación en poco tiempo.
La madre gestante puede transmitir la enfermedad al feto, originándose la
llamada sífilis congénita, diferente, desde el punto de vista clínico, de la
afección por transmisión sexual.

Estadios y clínica. El primer estadio de la sífilis (sífilis primaria) es una

pequeña lesión llamada chancro que aparece en el lugar de la infección de
tres a seis semanas después del contagio. El exudado del chancro es

117
altamente contagioso. En el segundo estadio (sífilis secundaria) que se inicia
seis semanas después, aparece una erupción generalizada, se desarrollan
úlceras en la mucosa bucal y pueden aparecer lesiones verrugosas de base
ancha en el área genital muy contagiosa; a veces se observan cefaleas, fiebre
y adenopatías. La sífilis secundaria se resuelve de forma espontánea de 3 a
12 semanas.

Resuelto el periodo secundario, la sífilis entra en un periodo de latencia

clínica con ausencia de signos o síntomas, aunque los órganos internos
pueden resultar afectados. El periodo latente puede durar de 20 a 30 años.

En el 75% de los casos no vuelve a manifestarse la enfermedad. En el 25%

restante se desarrolla el estadio final (sífilis terciaria); aparecen nódulos
duros llamados gomas sifilíticas bajo la piel, en las membranas mucosas y
en los órganos internos: huesos, hígado, riñones... La infección del corazón
y los grandes vasos, que destruye sus estructuras y ocasionan grandes
aneurismas aórticos o disfunciones valvulares cardiacas, es causa de un
elevado porcentaje de muertes por sífilis.

En el 15% de los casos la sífilis terciaria afecta al sistema nervioso central.

Esta neurosífilis puede presentarse en tres formas distintas: demencia
paralítica, parálisis general progresiva y tabes dorsal. La tabes se caracteriza
por una parálisis peculiar, falta de coordinación muscular (ataxia), pérdida
del control de esfínteres urinarios y degeneración de los reflejos
osteotendinosos. En todas las neurosífilis acaba apareciendo psicosis o
demencia en mayor o menor grado. La infección de la madre gestante puede
producir abortos, muerte del feto o hijos con sífilis congénita. Éstos últimos
presentan síntomas patognomónicos (inequívocos) llamados estigmas
sifilíticos: frente elevada, nariz en silla de montar y deformidades dentales.

En la segunda década de la vida puede iniciarse el deterioro del sistema

nervioso central.

Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico de la sífilis se establece por sus

síntomas típicos y se confirma por varias pruebas serológicas o en líquido
cefalorraquídeo. La más habitual es la prueba VDRL (prueba que utiliza un
antígeno desarrollado por el Venereal Disease Research Laboratory,
'Laboratorio de Investigaciones sobre Enfermedades Venéreas'). El
tratamiento de elección es la penicilina benzatina. En los estadios primario y
secundario bastan una o dos inyecciones mientras que en la neurosífilis
deben suministrarse 3 dosis. El control de la sífilis pasa por la detección y
tratamiento de todos los contactos sexuales del enfermo

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP).

Infección bacteriana del tracto genital superior femenino, que afecta al

útero, trompas de Falopio, y ovarios. La EIP puede estar producida por
diferentes bacterias aerobias (precisan oxígeno) y anaerobias (no precisan

118
oxígeno para vivir). Las dos más importantes son la Neisseria gonorrhoeae,
la bacteria que produce la gonorrea, y Chlamydia trachomatis, clamidia.
Estas bacterias se suelen transmitir por contacto sexual con una pareja
infectada. La incidencia es más elevada entre las mujeres menores de 25
años con vida sexual activa.

Los síntomas habituales de la EIP aguda son la fiebre, escalofríos, dolor

abdominal bajo y pélvico, y secreción o hemorragia vaginal. Estos síntomas
suelen comenzar unos días después del inicio del periodo menstrual, en
especial cuando el agente causal es la Neisseria gonorrhoeae. Las
infecciones debidas a Chlamydia trachomatis suelen evolucionar más
despacio que las producidas por las neiserias. En la exploración física se
encuentra hipersensibilidad en el útero, ovarios, y trompas de Falopio. En
los casos graves puede formarse un absceso en el interior de la pelvis. Las
complicaciones aparecen en una de cada cuatro mujeres infectadas e
incluyen abscesos tuboováricos, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (inflamación
periférica del hígado), dolor pélvico crónico, y en ocasiones la muerte.

Además, la EIP es el factor de riesgo simple más importante para el

desarrollo de un embarazo ectópico y una de las causas más frecuentes de
infertilidad.

El diagnóstico de la EIP se obtiene a partir de los síntomas presentes,

exploración física por un médico, presencia de un número elevado de
leucocitos, y un cultivo bacteriano positivo de la secreción cervical. En
algunos casos, se puede confundir la EIP con otras enfermedades como la
apendicitis y la rotura o torsión de un quiste ovárico. En estos casos puede
ser necesaria una laparoscopia para realizar un diagnóstico correcto. Durante
la misma se introduce un tubo con fibra óptica a través de una pequeña
incisión practicada junto al ombligo; esto permite observar los órganos
pélvicos infectados. La ecografía puede ser útil para identificar un absceso
pélvico.

El tratamiento de la EIP. Se basa en la administración de antibióticos. La

mayoría de las mujeres toman antibióticos por vía oral como la ceftriaxona,
doxiciclina y metronidazol durante un periodo de 10 a 14 días, después del
cual están curadas. En los casos graves se debe instaurar tratamiento con
antibióticos por vía intravenosa en el hospital. La pareja sexual de la mujer
también debe tomar los mismos antibióticos.

Debido a que las complicaciones de la EIP pueden ser muy graves, es

fundamental su prevención. Los métodos anticonceptivos de barrera como
las esponjas con espermicida y los preservativos proporcionan cierto grado
de protección contra los organismos infectantes que producen la EIP.

Endometriosis. Trastorno en el que la capa que tapiza el interior del útero,

el tejido endometrial, se halla presente en una localización anormal en el
organismo, esto es, fuera del útero.

119
La matriz (útero) está formada por una capa muscular externa muy dura y
una capa mucosa interna, un revestimiento blando, el endometrio. Este
último tejido se descama de forma regular y es expulsado fuera del
organismo durante la menstruación bajo la influencia hormonal de los
ovarios. En circunstancias normales el tejido endometrial tapiza el útero y
no se localiza en ninguna otra parte del organismo.

Síntomas. En la endometriosis, el tejido endometrial se puede encontrar en

diversas localizaciones atípicas del organismo, aunque lo más frecuente es
en o alrededor de los ovarios, la vagina, la pelvis, en cicatrices abdominales
y en el intestino grueso y delgado. En raras ocasiones se ha descrito una
endometriosis en zonas más alejadas como los pulmones y las extremidades
superiores. Las técnicas modernas de exploración, en particular la
laparoscopia, han descubierto que en contra de lo que antes se creía, no
afecta a las mujeres sólo en la década de los treinta o cuarenta años, sino a
cualquier edad durante el periodo en el que puede ocurrir la reproducción.

La endometriosis puede regresar de forma espontánea y el problema

desaparece en el momento en el que se inicia la menopausia, aunque los
casos más graves precisan cirugía.

La endometriosis puede dar lugar a muchos problemas, entre los que el más
importante es la esterilidad. También puede causar dismenorrea intensa
(dolor durante la menstruación); dispare unía (dolor durante las relaciones
sexuales); dolor pélvico, y trastornos intestinales si se afecta el intestino. El
dolor al paso de las heces puede significar que el tejido endometrial está
afectando la pared del recto, mientras que el dolor al orinar (disuria) que
está afectando la vejiga.

La endometriosis produce muchas alteraciones debido a que el tejido

ectópico está bajo la influencia de las hormonas ováricas de la misma forma
en que lo está el tejido endometrial normal. En otras palabras, el tejido
experimenta durante la menstruación los mismos cambios cíclicos los cuales
dan origen al sangrado periódico. Esta hemorragia produce dolor y conduce
también al desarrollo de nódulos o quistes, que de forma característica están
llenos de sangre marronácea y detritos, y que se denominan ‘quistes
achocolatados’. Éstos se localizan con más frecuencia en los ovarios y
pueden ser la causa del dolor y de un aumento del tamaño de los ovarios.

Si la endometriosis es extensa, el sangrado que se produce durante el

periodo menstrual conduce al desarrollo de tejido fibroso denso alrededor de
las trompas de Falopio, de los ovarios, y de otras estructuras pélvicas. La
fibrosis se produce debido a que la sangre es reconocida por el organismo
como un cuerpo extraño y nocivo y el sistema inmune actúa con rapidez en
un intento de minimizar la lesión potencial. Este crecimiento de tejido
fibroso puede interferir con la función normal de los órganos y estructuras
que afecta. La esterilidad puede ser consecuencia de la obstrucción por

120
adherencias fibrosas de las trompas de Falopio, lo que impide el paso
normal de un huevo (óvulo) desde los ovarios hasta el endometrio uterino
debido probablemente a que interfiere con la movilidad normal de las
trompas de Falopio, que es esencial para el transporte adecuado del óvulo.

La esterilidad es la principal causa de consulta al médico en cerca del 30 al

40% de las mujeres con endometriosis; puede no existir una historia de
dolor abdominal o cualquier otro signo de endometriosis hasta que la
paciente es investigada por su infertilidad. En algunos casos los ovarios
resultan muy dañados a consecuencia de este trastorno, lo que también
contribuye al desarrollo de la esterilidad. Las adherencias fibrosas
mencionadas con anterioridad son responsables en gran parte del dolor
asociado a esta afección debido a que la fibrosis distiende y ejerce presión
sobre los ligamentos pélvicos y otras estructuras.

En los casos en los que la endometriosis afecta a cicatrices abdominales o al

ombligo, la paciente suele tener un nódulo hipersensible en el lugar de la
cicatriz que puede incluso sangrar durante la menstruación. Una zona
frecuente de asentamiento de la endometriosis es la cicatriz de una cesárea,
aunque no se conoce bien el porqué de esta localización.

Cuando se afecta el intestino, el sangrado repetido del tejido endometrial

puede, como en cualquier otra localización, originar adherencias fibrosas.

Éstas a su vez conducen a alteraciones más graves, como la obstrucción

intestinal por bandas de tejido fibroso, que en caso de no ser tratadas
suponen un trastorno grave que amenaza la vida.

Diagnóstico. La endometriosis se suele diagnosticar basándose en una

combinación de tres elementos principales: los síntomas, la historia clínica
previa del paciente y, a veces, la extirpación y el análisis de una muestra de
los tejidos afectados (biopsia). La paciente suele referir un dolor pélvico o
abdominal anormal que empeora durante la menstruación. Cuando la
muestra de biopsia es analizada al microscopio por un patólogo, se detecta
la presencia de tejido endometrial, lo que confirma el diagnóstico. Antes de
que se realice la biopsia, se suelen llevar a cabo ecografías o TC (tomografía
computerizada) del abdomen y de la pelvis para intentar determinar la
extensión de la enfermedad. En la actualidad, la biopsia se suele efectuar
mediante laparoscopia, un procedimiento relativamente sencillo en el que se
utiliza un instrumento con luz que se introduce a través de una incisión
practicada en la pared abdominal.

Causas de la endometriosis. No se conocen bien las causas de la

endometriosis y son objeto de debate entre los médicos especialistas. Se han
propuesto diversas teorías, aunque ninguna ha alcanzado la aprobación
general.

121
La teoría de la regurgitación. Esta teoría propone que durante la
menstruación normal parte de tejido endometrial puede fluir de forma
retrógrada (es decir, en dirección incorrecta) hacia las trompas de Falopio e
implantarse en la cavidad abdominal, donde puede formar una zona de
endometriosis. Se ha observado que en algunas mujeres existe flujo
endometrial retrógrado, aunque no se ha probado de manera concluyente
que éste resulte en el desarrollo posterior de endometriosis. La teoría no
explica cómo la endometriosis se desarrolla en localizaciones más distantes
que carecen de contacto directo con la cavidad abdominal, como los
pulmones.

Teoría metaplásica. La metaplasia es un proceso por el que las células del

organismo tienen la capacidad de cambiar de un tipo a otro. Se propone que
las células que tapizan la cavidad abdominal pueden poseer la capacidad de
trasformarse en células endometriales. Sin embargo, esta teoría no explica
cómo se desarrolla la endometriosis fuera de esta cavidad, ya que sólo
aquellas células presentes dentro del abdomen poseen esta capacidad de
diferenciación.

Teoría de la diseminación vascular. Según esta teoría, el tejido

endometrial puede tener la capacidad de invadir los vasos sanguíneos y de
esta manera introducirse en el sistema vascular, o circulatorio, a través del
cual se desplaza asentándose en cualquier órgano del cuerpo. Esto podría
explicar cómo la endometriosis aparece en zonas distantes del útero; sin
embargo, en términos biológicos este hecho es muy improbable, ya que la
capacidad de las células de invadir los vasos sanguíneos sólo existe en las
células tumorales, a cuyo tipo no pertenecen.

Por lo general, la explicación más probable es que algunos o todos los

factores descritos se combinen para producir una endometriosis, y que
ninguna teoría por sí misma explica por completo el origen del trastorno.

Tratamiento. El tratamiento de la endometriosis varía según la gravedad de

la misma y de la localización donde se ha desarrollado. En los casos menos
severos puede producir sólo un ligero aumento del dolor menstrual y no
precisar la intervención activa del médico.

En los casos en los que se requiere su intervención, las opciones son o

médica o quirúrgica. El tratamiento médico incluye diferentes tratamientos
hormonales, como tipos de píldoras anticonceptivas, que pueden provocar
que el tejido endometrial regrese o desaparezca. Una vez tratada, la
enfermedad puede permanecer inactiva o reaparecer en cualquier momento
durante el periodo reproductor de la mujer. La intervención quirúrgica se
suele reservar para casos más extensos, o en aquellos en los que una zona
aislada de endometriosis está originando problemas concretos, como en el
recto. La cirugía supone la extirpación de la zona afectada, lo que da lugar a
la curación, aunque no existen garantías de que la endometriosis no se
reproduzca en otro lugar. En los casos más graves puede ser necesario llevar

122
a cabo una histerectomía y tal vez también una ooforectomía (extirpación
quirúrgica de los ovarios). En las pacientes estériles debido a la
endometriosis, se deben examinar con atención las trompas de Falopio para
ver si están obstruidas por la fibrosis. En el caso de que sea así, entonces es
necesario recurrir a varias formas de reproducción asistida para ayudar a la
paciente a quedarse embarazada. Una vez que la fibrosis se ha desarrollado
en cualquier localización, ésta es más o menos irreversible y no regresa o
desaparece sin tratamiento.

Por desgracia, la endometriosis es un trastorno relativamente frecuente

cuyas causas no son bien conocidas. Además de producir dolor y molestias,
puede originar esterilidad y precisar cirugía. Sin embargo, la enfermedad
tiende a ser autolimitada y no suele acarrear problemas después de que la
paciente alcanza la menopausia. Existe un aumento pequeño del riesgo de
desarrollar una enfermedad más grave como consecuencia de una
endometriosis preexistente, y no está relacionada con el cáncer.

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Conjunto de

manifestaciones clínicas que aparecen como consecuencia de la depresión
del sistema inmunológico debido a la infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH). Una persona infectada con el VIH va
perdiendo, de forma progresiva, la función de ciertas células del sistema
inmune llamadas linfocitos T CD4, lo que la hace susceptible a desarrollar
cierto tipo de tumores y a padecer infecciones oportunistas (infecciones por
microorganismos que normalmente no causan enfermedad en personas
sanas pero sí lo hacen en aquellas en las que está afectada la función del
sistema inmune).

Al principio de la década de 1980 se detectaron diversos fallecimientos

debidos a infecciones oportunistas que hasta entonces sólo se habían
observado en pacientes transplantados que recibían una terapia
inmunosupresora para evitar el rechazo al órgano transplantado. Se
comprobó que un gran número de estos fallecimientos se producían en
varones homosexuales. En 1983, un especialista francés en cáncer, Luc
Montagnier, del Instituto Pasteur de París, consiguió aislar un nuevo
retrovirus humano en un nódulo linfático de un hombre que padecía un
síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Por esas mismas fechas,
científicos estadounidenses consiguieron también aislar un retrovirus (al que
denominaron en principio HTLV III) en enfermos de SIDA, así como en
personas que habían mantenido relaciones con pacientes con SIDA. Este
virus, conocido en la actualidad como VIH, resultó ser el agente causante
del SIDA.

Conviene recordar que la infección por VIH no implica necesariamente que

la persona vaya a desarrollar la enfermedad; en esta fase el individuo se
considera “seropositivo o portador”, pero es erróneo considerar a la persona
infectada con el VIH un enfermo de SIDA. De hecho, se tiene constancia de

123
que algunas personas han sufrido una infección por VIH durante más de
diez años sin que, durante este tiempo, hayan desarrollado ninguna de las
manifestaciones clínicas que definen el diagnóstico de SIDA.

En el último informe presentado por ONUSIDA (programa de las Naciones

Unidas para combatir la enfermedad) y la Organización Mundial de la Salud
(OMS) se estimaba que, a finales de 2002, unos 42 millones de personas en
todo el mundo estaban infectadas con el virus VIH, de los cuales cerca del
50% eran mujeres. Durante el año 2002 se produjeron 5 millones de nuevas
infecciones y 3,1 millones de fallecimientos por causa de la enfermedad. En
Europa oriental y Asia central el SIDA se propaga con gran rapidez; en
2002 se produjeron unos 250.000 casos nuevos y la región contaba con 1,2
millones de personas infectadas. El África subsahariana, donde la epidemia
sigue creciendo, es la región más afectada del mundo; unos 29 millones de
personas estaban infectadas con el virus en 2002 y más de 2,4 millones de
africanos murieron ese año como consecuencia de la enfermedad. En
América Latina hubo alrededor de 1,5 millones de afectados (150.000
nuevos casos en 2002 y 60.000 fallecimientos) y en Europa occidental,
donde 570.000 personas viven con el SIDA, hubo, en 2002, 30.000 nuevos
infectados y unos 8.000 fallecimientos. En España se diagnosticaron,
durante el año 2002, 2.437 casos de SIDA.

Desarrollo de la enfermedad. Desde que una persona se infecta con el VIH

hasta que desarrolla el SIDA suelen transcurrir entre 6 y 10 años.

Desde que una persona se infecta con el VIH hasta que desarrolla el SIDA
suelen transcurrir entre 6 y 10 años. El estudio de la evolución de la
enfermedad puede realizarse a través de distintos marcadores de laboratorio
o estar basado en la secuencia de aparición de las diferentes manifestaciones
clínicas. Dentro de los marcadores bioquímicos se suele considerar el
descenso de la cifra de linfocitos T CD4 que, hasta hace relativamente poco
tiempo, ha sido la referencia principal para catalogar el estadio de evolución
de la enfermedad. Desde 1996, la determinación de la cantidad de virus
circulante en la sangre de la persona infectada, que recibe el nombre de
carga viral, se ha convertido en el marcador más importante de la evolución
de la enfermedad.

Alrededor de tres semanas después de la infección por el VIH, la mayoría de

los pacientes experimentan síntomas pseudo grípales como fiebre, cefalea,
eritema, linfoadenopatías y sensación de malestar. Estas manifestaciones
desaparecen al cabo de una o dos semanas. Durante esta fase, denominada
fase de infección aguda, el VIH se multiplica a una gran velocidad,
sufriendo diversas mutaciones genéticas. Al principio, se produce un
descenso de la cifra de linfocitos T CD4 pero, al poco tiempo, las cifras
normales se recuperan en respuesta a una activación del sistema
inmunológico. Durante esta etapa los individuos son altamente contagiosos.

124
El paciente entra entonces en un periodo libre de síntomas (fase
asintomática) cuya duración puede ser superior a diez años. Durante ésta, el
virus continúa replicándose causando una destrucción progresiva del
sistema inmunológico. El recuento de linfocitos T CD4 suele ser normal.

En la fase siguiente, denominada fase sintomática precoz, se desarrollan los

síntomas clínicos de la enfermedad y es frecuente la presencia de
infecciones oportunistas leves.

En la última fase, denominada SIDA o fase de enfermedad avanzada por

VIH, aparecen las infecciones y tumores característicos del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida.

Infecciones oportunistas y tumores. En muchas ocasiones, los enfermos

con SIDA no fallecen debido a la infección por el propio virus, sino como
consecuencia de la aparición de infecciones oportunistas o de algunos tipos
de tumores. Las infecciones se desarrollan cuando el sistema inmunológico
no puede proteger al organismo frente a diversos agentes infecciosos que
están presentes de forma habitual en el medio ambiente y que en
circunstancias normales no provocan enfermedad. La aparición de alguna de
las diferentes infecciones oportunistas, llamadas enfermedades definitorias
del SIDA, junto con el descenso de la cifra de linfocitos T CD4 es lo que
determina el diagnóstico clínico de la enfermedad.

La infección oportunista más frecuente en pacientes con SIDA es la

neumonía debida a Pneumocystis carinii, protozoo que suele encontrarse en
las vías respiratorias de la mayoría de las personas. Es habitual la asociación
del SIDA con la tuberculosis y otras neumonías bacterianas. En la última
fase sintomática de la enfermedad la infección por Mycobacterium avium
puede causar fiebre, pérdida de peso, anemia y diarrea. Ciertas infecciones
provocadas por bacterias del tracto gastrointestinal también pueden cursar
con diarrea, pérdida de peso, anorexia y fiebre. También son comunes,
durante las fases avanzadas, las enfermedades causadas por distintos
protozoos, especialmente la toxoplasmosis del sistema nervioso central.

Las infecciones por hongos también son frecuentes en pacientes con SIDA.

La infección muco cutánea por Cándida albicans suele ocurrir en fases

tempranas y anuncia el inicio de la inmunodeficiencia clínica. El
Cryptococcus es la causa principal de las meningitis que desarrollan los
enfermos de SIDA.

Las infecciones virales oportunistas, especialmente las debidas a herpes

virus, tienen una incidencia muy alta en los pacientes con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida. Los citomegalovirus, miembros de esta
familia de virus, infectan la retina y puede provocar ceguera. Otro herpes
virus es el virus de Epstein-Barr, que se ha relacionado con la aparición de
linfomas (tumor de las células sanguíneas). La infección por el virus herpes

125
simple, tanto tipo 1 como 2, también es frecuente, provocando lesiones peri
anales y alrededor de la boca muy dolorosas.

Muchos pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida

desarrollan, además, tumores. Los más comunes son los linfomas de células
B y el sarcoma de Kaposi. El linfoma es una manifestación tardía de la
infección por VIH y se desarrolla cuando la función de defensa del sistema
inmunológico está muy alterada. Puede afectar a cualquier órgano,
principalmente al sistema nervioso central. El sarcoma de Kaposi es una
neoplasia multifocal que se caracteriza por el desarrollo de nódulos
vasculares en piel, mucosas y vísceras. Es una manifestación precoz de la
infección por VIH y puede aparecer con recuentos normales de linfocitos T
CD4. Es la neoplasia más frecuente en pacientes infectados por el virus de la
inmunodeficiencia humana y es habitual la aparición de lesiones cutáneas de
color rojo o púrpura. También es típica la afectación directa del sistema
nervioso por el virus VIH, lo que da lugar a un cuadro de demencia-SIDA
(encefalopatía por VIH).

Modo de transmisión. El contagio del VIH se produce por vía sexual,

sanguínea y de la madre al feto o al recién nacido.

El VIH se transmite por contacto directo y para ello es necesaria la

presencia de una cantidad suficiente de virus. Esta proporción sólo existe en
el semen y otras secreciones sexuales (flujo vaginal), en la sangre
contaminada y, en menor cantidad, en la leche materna. El virus penetra en
el organismo del individuo sano y entra en contacto con la sangre o las
mucosas. Por lo tanto, el contagio del VIH se produce por vía sexual,
sanguínea y de la madre al feto o al recién nacido.

Contagio por vía sexual. El virus presente en los flujos sexuales de

hombres y mujeres infectado puede pasar a la corriente sanguínea de una
persona sana a través de pequeñas heridas o abrasiones que pueden
originarse en el transcurso de las relaciones homo o heterosexuales sin
protección (preservativo) de tipo vaginal, anal u oral.

En los países occidentales, el mayor número de casos debidos a las

relaciones sexuales se ha producido por transmisión homosexual, a
diferencia de lo que sucede en países en vías de desarrollo, donde el mayor
número de contagios se debe a la transmisión heterosexual, aunque su
incidencia como forma de contagio del SIDA está aumentando en todo el
mundo. En España, por ejemplo, el contagio heterosexual (27%) supera el
homosexual (13%).

Contagio por vía sanguínea. El contacto directo con sangre infectada

afecta a varios sectores de la población. La incidencia es muy elevada en los
consumidores de drogas inyectadas por vía intravenosa que comparten
agujas o jeringuillas contaminadas; en España es la principal vía de
transmisión (52%). El riesgo de contagio del personal sanitario en los

126
accidentes laborales por punción con una aguja o instrumento cortante
contaminado con sangre infectada es del 0,3%. La transmisión del VIH a
personas que reciben transfusiones de sangre o hemoderivados es muy
improbable gracias a las pruebas que se han desarrollado para la detección
del virus en la sangre. Su incidencia es casi nula para la administración de
gammaglobulina y/o factores de coagulación.

Contagio madre a hijo. Finalmente, la madre puede infectar a su hijo a

través de la placenta en el útero, durante el nacimiento o en el periodo de la
lactancia. Aunque sólo un 25-35% de los niños que nacen de madres con
SIDA presentan infección por VIH, esta forma de contagio es responsable
del 90% de todos los casos de SIDA infantil. Este tipo de transmisión tiene
una incidencia muy elevada en el continente africano.

Diagnóstico. la identificación del virus VIH como agente causal de la

enfermedad no se produjo hasta 1983.

Aunque el síndrome de inmunodeficiencia adquirida se detectó en 1981, la

identificación del virus VIH como agente causal de la enfermedad no se
produjo hasta 1983. En 1985 empezó a utilizarse en los bancos de sangre la
primera prueba de laboratorio para detectar el VIH, desarrollada por el
grupo de investigación de Roberto Gallo. Esta prueba permitía detectar si la
sangre contenía anticuerpos frente al VIH. Sin embargo, durante las 4 a 8
semanas siguientes a la exposición al VIH, la prueba es negativa porque el
sistema inmunológico aún no ha desarrollado anticuerpos frente al virus.

En general, las distintas pruebas de laboratorio que se utilizan para detectar

la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana pueden clasificarse
en directas e indirectas, según si se intenta demostrar la presencia del virus o
de sus constituyentes (proteínas y ácidos nucleicos) o bien la respuesta
inmunitaria (humoral o celular) por parte del huésped. El método más
utilizado es el estudio de anticuerpos en el suero.

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta

(CDC, siglas en inglés) han establecido la siguiente definición para el
diagnóstico del SIDA: en un individuo VIH positivo el recuento de células
T CD4 debe ser menor a 200 células por milímetro cúbico de sangre, o el
individuo debe presentar alguna manifestación clínica definitoria de SIDA
como infecciones oportunistas por Pneumocystis carinii, candidiasis oral,
tuberculosis pulmonar o carcinoma invasivo de cuello uterino en la mujer,
entre otros.

Prevención. El conocimiento de las vías de transmisión del VIH permite

adoptar medidas que eviten la extensión del virus en la población. En las
relaciones sexuales coitales con sujetos infectados el método más eficaz de
prevención es el empleo correcto de preservativos. En los casos de
consumidores de drogas hay que evitar compartir el material que se utiliza
para la inyección intravenosa. Para reducir la incidencia de la transmisión

127
por accidentes laborales en el personal sanitario es conveniente el empleo de
instrumental desechable adecuado, así como de guantes y gafas protectoras.

En cuanto a las mujeres infectadas en edad fértil es muy importante que

reciban toda la información disponible respecto a la posibilidad de
transmitir el VIH al feto, y por tanto de la conveniencia de adoptar las
medidas necesarias para evitar un embarazo (véase Control de natalidad). La
transmisión del virus a través de la leche de la madre contraindica la
lactancia materna, por lo que se recomienda la lactancia artificial.

En muchos países se están llevando a cabo con éxito desde hace algunos
años grandes campañas informativas y educativas con las que se pretende
modificar las conductas de riesgo relacionadas con la transmisión del VIH.
Desde aquellas puramente informativas referentes a las vías de contagio del
VIH y los métodos para evitarlo, hasta programas en los que se ofrecen
agujas y jeringuillas a los toxicómanos para evitar su reutilización.

Tratamiento. El tratamiento de la infección por el virus de la

inmunodeficiencia humana comprende el empleo de fármacos que inhiben
la replicación del VIH, así como los tratamientos dirigidos a combatir las
infecciones oportunistas y los cánceres asociados.

En general, el tratamiento antirretroviral está indicado cuando la carga viral

es superior a 5.000-10.000 copias/ml, pero existe una tendencia actual a
iniciar el tratamiento de una forma precoz para intentar suprimir la
replicación viral lo antes posible. Existen distintos fármacos que actúan en
fases diferentes del ciclo de replicación viral (análogos de los nucleósidos,
inhibidores no nucleósidos de la transcriptaza inversa e inhibidores de las
proteáceas).

En el ciclo vital del virus hay un proceso fundamental, denominado

trascripción inversa, que consiste en la conversión del ácido ribonucleico
(ARN) viral en ácido desoxirribonucleico de cadena doble (ADN). Esta
actividad es llevada a cabo por la enzima transcriptaza inversa. Un grupo de
medicamentos antirretrovirales, denominados análogos de los nucleósidos,
inhiben la acción de esta enzima; entre éstos se encuentran la zidovudina o
AZT, la didanosina o ddI, la zalcitabina o ddC, la estavudina o d4T, la
lamivudina o 3TC y el tenofovir. Aunque los análogos de los nucleósidos
interaccionan con la enzima de conversión del retrovirus, también pueden
reaccionar con las enzimas responsables de la síntesis del ADN de las
células del organismo, lo que puede hacer que resulten tóxicos y ocasionen
distintos efectos secundarios potencialmente graves como una debilidad
muscular ascendente progresiva (síndrome de Guillán Barré), neuropatía
periférica, anemia, trombopenia y neutropenia.

Un segundo problema asociado al uso de los análogos de los nucleósidos es

la aparición de formas resistentes a la acción de estos medicamentos, debido

128
a la facilidad del virus para realizar mutaciones y a su alta tasa de
replicación, sobre todo en las primeras fases de la infección.

Aunque los medicamentos que inhiben la acción de la transcriptaza inversa

nunca han sido considerados como curativos, pueden frenar la evolución de
la enfermedad. Los beneficios de estos medicamentos se hacen más patentes
cuando se usan combinados entre sí y con fármacos de otros grupos.

Los inhibidores de la transcriptaza inversa parecen todavía más efectivos

cuando se prescriben junto a otra clase de fármacos antirretrovirales
llamados inhibidores de la proteasa (enzima esencial para la formación de
nuevas partículas virales). El primer medicamento de este tipo fue el
saquinavir, al que siguieron otros como el ritonavir, el indinavir y el
nelfinavir. Los efectos secundarios más significativos de este grupo son la
hiperglucemia y la hiperlipidemia.

Actualmente se considera que el tratamiento más eficaz para luchar contra el

VIH es la combinación de tres medicamentos, dos análogos de los
nucleósidos (inhibidores de la transcriptaza inversa) y un inhibidor de la
proteasa. Aunque estas combinaciones pueden dar lugar a importantes
efectos secundarios, cuando se usan con precaución es posible reducir los
niveles del virus en sangre (carga viral) hasta cifras prácticamente
indetectables. La carga viral debe determinarse de forma periódica entre 1 y
6 meses. En la actualidad, están llevándose a cabo ensayos clínicos de
terapia intermitente con resultados esperanzadores.

También puede emplearse una combinación de dos análogos de los

nucleósidos, inhibidores de la acción de la transcriptaza inversa, junto con
un inhibidor no nucleósido de esta enzima (nevirapina, delarvidina). La
nevirapina fue el primer medicamento de este tipo.

Además, existen diversos tratamientos muy eficaces para luchar contra las
distintas infecciones oportunistas que se originan en el SIDA. Con estos
tratamientos se consigue mejorar tanto la calidad de vida como la
supervivencia de los enfermos. Distintos fármacos (cotrimoxazol) frente al
microorganismo Pneumocystis carinii han permitido reducir drásticamente
la incidencia de esta infección, así como su alta mortalidad. Varios tipos de
fármacos antifúngicos, como la anfotericina B y el fluconazol, son
enormemente eficaces. El ganciclovir y el foscarnet se utilizan para luchar
contra la retinitis producida por los citomegalovirus, así como para tratar
otras patologías producidas por herpesvirus.

Los científicos continúan investigando el desarrollo de nuevos fármacos que

actúen a otros niveles del ciclo de replicación del virus. Algunos estudios
concentran sus esfuerzos en estimular la respuesta del sistema inmunológico
del paciente, mientras que otros guardan la esperanza de encontrar una
vacuna eficaz que además se enfrenta a la dificultad añadida de la gran
variabilidad genética del virus.

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