PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR

FACULTAD DE MEDICINA
IDIS VI ADULTO
Nombre: Andrea Costales

Historia clínica de Dislipidemias

Datos de filiación

Apellidos Costales Iglesias

Nombres Andrea Cristina

Lugar y fecha de nacimiento Riobamba 10 de marzo del 2007

Edad (años y meses) 15

Sexo Femenino

Religión Católico

Tipo de sangre O+

Etnia Mestizo

Nivel de estudios Cursando el colegio

Ocupación Estudiante

Estado civil Soltero

Lugar donde vive Riobamba

Teléfono 0995660744

Contacto de emergencia Geoconda Iglesias 0999836638

Motivo de Consulta
Paciente de 15 años acude a consulta por dolor de barriga
Enfermedad Actual
Paciente de 15 años presenta dolor de estomago hace 3 semanas, refiere que la causa
aparente es por la ingesta de comida copiosa, el dolor se ubica en el epigastrio y es un
tipo de dolor urente, localizado, que se acompaña con sensación de llenura, el dolor cesa
en posición antiálgica. El cual se modifica con la ingesta de carbohidratos y aumenta
cuando no consume alimentos, en la escala del EVA es de 6\10. Se automedica con sertal
y agua de orégano con lo que sede el cuadro. Al momento se encuentra en buenas
condiciones
Antecedentes
Personales No presenta cirugías
Soplo al corazón
Familiares Abuela paterna: cáncer de colon
Abuela materna: Infarto agudo de
miocardio
Padre: cáncer de colon
Quirúrgicos Ninguno

Hábitos
Alimentación Apetito: Dieta hipercarbonatada

¿Cuántas comidas come en el día? 4

veces al día ¿Cómo son?

Higiene # de baños a la semana todos los días

Sueño Duración: 7 Horas

Miccional 3 veces al dia

Defeca torio 4 vez a la semana

Perniciosos Tabaco: Fuma desde los 11 años

Alcohol: cada viernes

Otros: No

Condición socioeconómica
Casa de 4 habitaciones aparte sala, cocina y comedor y todos los servicios básicos
Revisión de aparato y sistemas
Cabeza ¿Ha padecido de dolor de cabeza? no
Ojos ¿Ha presentado visión borrosa? No
Oídos ¿Tiene dificultad para oír? No
¿Ha presentado dolor, picor o zumbidos? No
Aparato respiratorio ¿Tiene dificultad para respirar? No
 Aparato ¿Ha sentido palpitaciones? no
Cardiovascular
Aparato digestivo ¿Tiene buen apetito? Come cuando tiene tiempo
Aparato ¿Ha presentado dolor, o ardor al orinar? No
genitourinario

Examen físico
Signos vitales

Frecuencia cardiaca 80

Frecuencia respiratoria 18

Temperatura 36,5

Saturación de oxigeno 95

PA 90\60

Peso 49 kg

Talla 1,67

IMC 19,45

Perímetro de cintura 70

Examen físico general

Paciente alerta

Examen físico regional

Cráneo Normo cefálico

Ojos Conjuntivas: rosadas

Nariz Mucosas húmedas

Cavidad bucal Normal

Oídos Membrana timpánica normal

Cuello normal
 Tórax Expansibilidad normal

Pulmonar Normal

Cardiovascular 4 focos normales

Presencia de soplo

Abdomen Doloroso a la palpacion

Extremidades Con leve edema

Articulaciones normal

Pies Leve edema

Plan diagnostico
Posible enfermedad acido peptica
Se le enviara exámenes

• Biometría hemática
• Emo
• Coprologico
• H. pilory en heces
• Sangre oculta en heces
Plan terapéutico
Alimentación, dejar de fumar, ejercicio 150 minutos a la semana
Tomar agua
No café, no alcohol
No automedicacion
Plan de seguimiento
Regresar a la consulta con los resultados de los exámenes
Plan Educacional
Complicaciones
Cambios en el estilo de vida