3GNP SEGUROS ‘Grupo Nacional Provincial, S.A. ‘st Carr dene Tors 395, Colonia Campesre Chursousco p,04200, Meco DF astos Méticos Aviso de accidente o enfermedad (Reembolso, programacién de servicios y/o tratamiento médico) cesar debe tena ein ska con oan cone, det, apr Agata Fer elect de praprcerar ete formula Compas to queda cbigada a admit ia adr dea ecamscn, aon’ sus evthos que se aana cvfomeatapaa ste docoment i sr io con achasrar yo oranda T Dates del Asegurado Talat “pedo paleo “lo mateo Wore Rig ee S—r—“—OC—S—_C cee piri 11 1OF OM Bias a ‘Sepia “eta 6 ee di nec Se aba Os Oc oe ov ow l ‘SeReRe eae eo Tarn aecranes TH eoNTA TAA Domiclo particular Cae om "aor alain cf RIT oHaeRTET indo o POETER | eee a TaeoTw ee |e ee T-Datos del Asagurado afectado (en tate de ser dingo al Asegurado teular) ‘Apelidopoeo “pelo nae oe Caige er oo eer BER aS ag CaaS Fae ana a0 Baa Piiititi i, Prt Or ow |Os Oc oo ‘Bom en so de ser ATO aT Ge ASeGTIaGD TUT) eT — _ ior - : gg aReHSS TBR ao ET TITS Fa Taubes eae [Lugar donde recbi6 Ta afendibn — Tide - na aenaco ~ ‘Datos del contatante persona Tse (en aso de ser datnto al Asegurado Wu) ‘palo ‘pelsensierno Nombies) Tago dee ama ore ee) ae eens ~ Taoraad asia somenara, fisitil PP i |r _Om Seapine ‘Aida ra dl ode dan aba [ero imaae ae Rapa So EOE aoe a a Emiweiteineaccnn en” OS ia a Se Co TPT men T ea ee = [Hearne Tombre del epesemons Tega ena — rena a ea ais a conan porta Te aT ae [== ea TT Co aa aT co oF Tas eqns YaTaCENCOnCeTOE SPIT S00 par TD FeGWal OT 800400 SOHO BI HCD OAR A HTT eT RAPD OVE GEORTa ae SS OTST POs PSST HG TST Ta Teo de ecamoxe Ciineat Cl complemeraie —_ : Se vata dr ; Tague dagen mate dea acaraca Grccete Cy Enfermedad) Embaazo Teron detlesejcayondb oats? - - regace | Shea deren i tna ete Toe Con ear Sars Randa Gy] Pano ‘orelntn eae seawro [JS [No aimisaatonar OO “Anta ci sacha dl MA PI 6 coroabana yo eave acbiao dels Conia, ieao eect de eo an esl onde mers Dats de hare powarado AS i TRS RAR Eas Ti aes RRS CoP os Ow | Tas de qa rao Te Te eed em ow seguos Pesta D owe edn ere docariona aro Gus oda a normacion vera ca Us verdaaray a Scie cn es SMECenTe BOC ua COMERS, We hago sponte eas ‘Cobertura de Enfermedades Catastofcas Nacional (CECNacional) Para polis Premier 300, Treat era contin nda deve programa eeesn mies aves de la ober 1S LIN IMPORTANTE: {rpadremitos que queen cbt a wats de CEC Nana son: cca, alemedades neo y cro vce enfant qua equi cin tesla de creo, ga, on tcl ta Yue. Ene de quia cba SFeoceon: Ge asa loz y Mtsco tant, msmos au osen ssn alos ue usted Inca en ete formato {NO PROCEDR arte conta aj is endctone e eeberra sa fon xl y Mc Matate Que sed a en xe formato ‘Datos Fersonsesy Consentinianto para su atamlent: area ovat Aveo ce nari egal e Gaga Maca Fon, S.A, el cs cone y dtl las del watamiento de ms bas poral, patrols y Serbs, Asma Se melon deposed de le Aso yu acl en pag rat wag com x Po ato si No DO. Consint yauarian eho tatarento ncaa haber proporconao dats panonales de oo ues de dato, eonone mcg de lamas ts euoa, as com os gars en bs que se encuer ‘nib de Prods egal prs cnaia, Tbr Tra del Aragurad yo Cotratante Nombre del agente cave aiaions, Bade Asistencia Linea GNP 5227 9000, Ciudad de México (01 800 400 9000 Sin costo Nacional TiS BURT TRIN STEEN SSEET SOHO pata SDH PEDAL 10 B00 400 SOD BGS TCHS CAS TART TS HUET OTS DOPE