Reembolso de accidente y/o enfermedad SEGNP™ crmmainanearsa SEGUROS — cp.ceroo,mewcook Documento para uso exclusive dela nstitulén Faken Fr de patents socarento con or omprobo rls du otto a Ste forrta no se aos esa acide erenerdadus T Datos del Asegurado Wala [oats pnrno wureoe st aS rca S| Tr Datos dal Asagurado afocado Rana =a aS see aS = Teabags cians se ends eS TR RISES PENT ERS Os Gm eens sage, ted nme cea pene Te draiatom ane SteridtauonSmcmenetreruln |, [harman Ti Datos del contratante (on caso de ser dstinto al Asegurado ttle) Nore sent gs Te eA Ti Bator al reeribalao Lines Azul Certeza Sint asauado con aie ner de cantrua el apa de Deal del eamboko ncaa se cont const in, epetqulas cero) que desea tect en casa de nohuctoo de que secon seal qut ct, demaneraulomsisse Vartan {otis cooeore qos paces Ceremesans coves [1 Procter auras D Mespatenon Poara corsa ldette dea enfermedades y proasientasauiracosampardos to ete cobanura an ic conccones Geral, n nes pina de nest rman com mo be, omancae a Assos tes GMP os tr 977 900 fede hh eb os 01 90489 509 cst dx Gee ise So ne darrian daa por cede yafemeded, aque fecha de neapud oe lititii [treat de antes prearndos | 1 Gere adel os (ieee ade adores, eds 2 Porras mos pr consts 2 Gace or otaacin 7 Bovraios pics por earn gu (oar dean apy abet) 5. ores ts epee: wal TV lugar donde recbis Ta atendibn Tae 3 dessa ETO 402028 ES GOR TRCN ONAL SEET SOOO Pa EOS TRG, OT BOT A HOD ST Ca GEE OASIS GET TPN STE BT402023 ‘Vi nstruciones del pago-Fniguite la wansferencia lecironica | Seiecioneyregite el nombre RFC dea persons a que deberdefectase el page Ty Ase marae Foe pre ‘pale mateo (rseguada stecaaripare sles) [Pa Meo Tier Sse Aspartame ea Temes) ‘eat ao mee a co) petiipii tid Tacs cia zara anes Be ago GRIT. ones ee para ra esos Be pans era Amador ERROR Ea au ace te Wate de un Coto eno el esque acadaPpane sun mena de ea | Paria con A Aaxquad fasadaaricpanie ‘haus snl sguere pace p0 oe pretest, Al me, anes formato de ereacen del cle, cp geo ‘can al cope dey conprotnt te domictoy fo Sonera) corespenene que screen ue st ‘waa. pote, mire or del menor 1. Sessa ox primera para pogo via unsfernda elecvOnks debate lerao remote de gastos médicos mayors con GN, deberaenueoa junto con el presente document el formato nice de informacion bancaria Crete Qhaate tae 2. Sino primera vez qu tama eenooko de pastor micas mayors con GP ene mis ena cera de pag regsvads en GNP niques tana 4 gt cuenta cane 7 tea de eo mona eecwenen GNP NOTA: cao de onda a ifamacn alta, gos alae acura en qu se depot atino reo, 2. Exceed chao banca noice Aoonte “ton de Cera Sener del ono Tle de Contacts ‘Datos Personales y Consentimiento para su tratamiento: “Tue ala vata! 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En caso de dua, acuda con su agente de seguro, ara lagaratendere con la mayor rapidezy eficaca en el pago de su reamacién, le pedimos revise que la decumentacén corespondiente cup con lor siguenterrequistos 11. a) Formate para reemboso de Accidente yo Enfermedad 1) uso de Accidente o Enfermedad enforme Médico © Comprobanes de aasos con requistos fas respects 8) Copia dela hstora vice complta Interpreten de estdis, as camo copia de fos estos practados 2. Cmesco que le atendo debe lear con detdad el informe medio, poriande especal atencdn en el dagnéstco que emite yen as fechas fue se soln, 3. Los comprobantes originales de las gests efectuados deberan ser Dresenados para su revison (facta detalads del hosp, reclos de ‘ndeicos, ayudantes, facturas de farmacia scompanadas dela rcs, et) {os recter de honoraios deberan ser frmados por la persona que los eid 44. 10s racibos por honoraios profesionales de meédicos, ayudantes y anestsistas Saber sec expedios en ls formas que paratal ecto exige Tnsecretaria de Hacienda y red to Piao ya nombre det Asearedo tr Dichos recbos deberan especial concepto, por ejemplo: consulta 0 ayuda, et, De gual forma, fos comprobantes de gastos deberén ser fxpedisae 2 nombre del Acagurado tur 5, Alcomprar sus mediamentos ena Farmacia, anexe ala nota a receta de media, indique en sus nota os medicaments 0 artculos que no sean pare! pacent, 6, Por cada consulta el médlco deberd expedir el recibo de honaraios ‘respondent, indicando ol mporte dela mma. Ademas de indica as recetasmadicas genevedas por ica const 7. Revise que elhesitalyelmedico al expedir el total de la cverta,deslose 1 costo por cada uno de los conceotos qu la frman ena daria det ‘uaa, honosarios madicos, cons, anasto, et). 8. Nose aceptaran pagosainsiucones de Beneicenciaoestablecmientos files de servicio. 9, En caso de que se presenten dos redamaciones simultness,separe los gastos de cada acaente 0 enfermedad y lene para cade uno, tod la ‘ocumentacnreauers, 10, Haber conciuido et proceso de registro de informacién bancaria del benefilaro dl pogo, Recuerde: Programar su cirugia o tratamiento médico le brinda grandes beneficios iAprovéchelos! Tai au eran onan a EET GOGO pre © Oo Fea a1 O7 AOD AD) DD lade a cade Ta dela Repco Se gop TH 7”