Extraccion de 3 Molares

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Extracción transalveolar de la
Terceros molares mandibulares
Este manual práctico brinda detalles sobre la evaluación clínica y radiográfica, la clasificación, los principios de
sutura y colgajos, las complejidades de la cirugía transalveolar, los avances más recientes en la cirugía del tercer
molar mandibular y las complicaciones que pueden surgir durante la exodoncia del tercer molar mandibular.
Presenta habilidades quirúrgicas vitales para la exodoncia del tercer molar mandibular de manera concisa y
directa. Este libro es un recurso fácil de usar para los estudiantes de odontología y cirugía maxilofacial, ya que
reúne información de varios recursos acreditados en una sola plataforma para facilitar la comprensión y la
aplicación.
Características clave:
• Aborda la brecha necesaria en la literatura con un enfoque conciso pero completo. • Revisa y
actualiza el contenido para proporcionar un texto orientado al examen con consejos prácticos para los estudiantes.
de cirugía oral y maxilofacial, y profesionales.
https://t.me/DentalBooksWorld
Extracción transalveolar de la
Terceros molares mandibulares
Editado
por el Dr. Darpan Bhargava
MDS, MOMS RCPS (Glasg.), PGDHM, PhD, profesor
consultor de cirugía maxilofacial, cirugía
oral y maxilofacial, People's University, Bhopal, Madhya
Pradesh, India Director clínico, TMJ
Consultancy Services, Bhopal, Madhya Pradesh,
India
Primera edición publicada en 2023

por CRC Press
6000 Broken Sound Parkway NW, Suite 300, Boca Ratón, FL 33487-2742
y por CRC Press

4 Park Square, Milton Park, Abingdon, Oxon, OX14 4RN
CRC Press es un sello de Taylor & Francis Group, LLC
© 2023 selección y material editorial, Darpan Bhargava; capítulos individuales, los colaboradores
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Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del

Congreso Nombres: Bhargava, Darpan, editor.
Título: Extracción transalveolar de los terceros molares mandibulares / editado por el Dr. Darpan Bhargava.
Descripción: Primera edición. | Boca Ratón, FL: CRC Press, 2023. | Incluye
referencias bibliográficas e indice. | Resumen: “Este manual práctico brinda
detalles sobre la evaluación clínica y radiográfica, la clasificación, los principios de sutura y colgajos, las complejidades de la cirugía transalveolar, los
avances más recientes en la cirugía del tercer molar mandibular y las complicaciones que pueden surgir durante la exodoncia del tercer molar
mandibular”— Proporcionado por editor
Identificadores: LCCN 2022042627 (letra impresa) | LCCN 2022042628 (libro
electrónico) | ISBN 9781032348315 (pbk) | ISBN 9781032348322 (hbk) | ISBN 9781003324034 (ebk)
Temas: MESH: Molar, Tercera cirugía | Extracción de dientes: métodos | Proceso alveolar–cirugía | Clasificación de cirugía de diente
impactado: LCC RK531 (impresión) | LCC RK531 (libro electrónico) | NLM WU 605 | DDC 617.6/6—dc23/eng/20221026 Registro de LC
disponible en https://lccn.loc.gov/2022042627 Registro de libro electrónico de LC disponible en https://lccn.loc.gov/2022042628
ISBN: 9781032348322 (hbk)

ISBN: 9781032348315 (pbk)
ISBN: 9781003324034 (ebk)
DOI: 10.1201/9781003324034
Compuesto en Minion
por codeMantra
Dedicado a
William Harry Archer

Geoffrey L. Howe AJ
MacGregor Por su
contribución ejemplar al arte y la ciencia de la cirugía del tercer molar mandibular
en
Contenido
Prefacio xi
Prefacio xi
Agradecimientos XIII
Acerca del libro xiv
Editor xvi
Colaboradores xvii
1 Prólogo a “Extracción transalveolar de los terceros molares mandibulares” 1

M. Anthony Pogrel
Referencias 2
2 Antigüedad e introducción al tercer molar o muela del juicio 3
Beena Sivakumar y Darpan Bhargava

Papel de la genética en la relevancia del diente del tercer molar 3
Tendencias actuales 5
Referencias 5
3 Anatomía quirúrgica aplicada para la extracción transalveolar del tercer molar mandibular V. Vidya Devi y Darpan 7
Bhargava Mucosa y mucoperiostio Anatomía esquelética Músculos y ligamentos adyacentes Vasos

sanguíneos regionales Nervios adyacentes e inervación Dientes adyacentes y periodonto Almohadilla de 7
grasa bucal Espacios involucrados con los terceros molares mandibulares Referencias 8
10
12
12
15
15
16
16
4 Indicaciones y contraindicaciones para la extracción quirúrgica de los terceros molares mandibulares Preeti G. 17
Bhargava, Vivianne Ibrahim Shehata Sobh y Darpan Bhargava Definición Causas de la impactación del tercer
molar Teorías de la impactación dental Indicaciones para la extracción de los terceros molares mandibulares 17
Contraindicaciones para la extracción de los terceros molares mandibulares Referencias 17

18
18
21
21
5 Clasificación de terceros molares mandibulares impactados 23
Puneet Wadhwani, Sapna Tandon, Darpan Bhargava y Pramod Kumar Gandra

Introducción 23
Sistemas de clasificación del tercer molar mandibular impactado 23
Índice de dificultad 30
Referencias 31
6 Fundamentos de radiología para terceros molares mandibulares impactados 33
Sonam Khurana, Prashant Jaju y Darpan Bhargava

Introducción 33
viii
viii Contenido
Radiografía periapical intraoral convencional 33
Técnica radiográfica intraoral de cambio de tubo 33
radiografías panorámicas 34
Tomografía computarizada de haz cónico 36
Imagen de resonancia magnética 36

Conclusión 38
Referencias 38
7 Evaluación clínica y radiográfica de terceros molares mandibulares impactados 39
Darpan Bhargava
Evaluación clínica 39
Evaluación radiográfica 39
Resumen de los índices de evaluación de la dificultad 46

Referencias 49
8 Armamentario para extracción transalveolar de terceros molares 51
Elavenil Panneerselvam, Sasikala Balasubramaniam y Arun Vignesh

Introducción 51
Clasificación de instrumentos 51
Instrumentos para el diagnóstico 52
Instrumentos para la preparación del sitio quirúrgico. 53
Instrumentos utilizados para mantener la apertura de la boca. 55

Instrumentos para la administración de anestesia local. 58
Instrumentos para despejar el sitio quirúrgico 59
Instrumentos para colocar la incisión. 60

Instrumentos para la reflexión 63
Instrumentos para la retracción 64
Instrumentos para extracción de hueso y odontotomía. 66
Instrumentos para la entrega de dientes. 72
Instrumentos para la gestión de enchufes 75

Instrumentos y materiales para hemostasia y cierre de heridas. 78
Instrumentos y materiales para vendaje postoperatorio 84
Instrumentos para esterilización y almacenamiento. 84

Avances 85
Reconocimiento 85
Referencias 85
9 Principios y colgajos para la cirugía del tercer molar mandibular 87
Darpan Bhargava
Introducción 87
Principios de la extracción de dientes. 87
Uso de elevadores dentales para cirugía de terceros molares 89

Colgajos para la extracción del tercer molar mandibular 92
Principios de sutura 95
Ergonomía 97
Referencias 98
10 Técnicas quirúrgicas para la extracción transalveolar de los terceros molares mandibulares 99
Darpan Bhargava
Asepsia y preparación del paciente 99
anestesia local 99
Incisión y colgajo mucoperióstico 104

Eliminación de hueso 105
Técnicas alternativas para escenarios especiales 106
División del diente y extracción del diente (odontectomía) 111
Contenido ix
Inodoro con enchufe 117
sutura 117
Cuidados postoperatorios y seguimiento 118

Conclusión 119
Trasplante de terceros molares mandibulares 119

Referencias 121
11 Consideraciones periodontales para terceros molares mandibulares impactados 123
Sumedha Srivastava, Jaideep Mahendra y Khushboo Desai

Introducción 123
La impactación como factor de riesgo para los tejidos periodontales distales al segundo molar 123
Efectos sobre el periodonto con varios tipos de impactación 124

Tratamiento 124
Predictores de riesgo periodontal 125

Consideraciones preoperatorias e intraoperatorias 125
Manejo postoperatorio de los defectos periodontales 126

Conclusión 129
Referencias 129
12 Complicaciones de la cirugía del tercer molar mandibular impactado 133
Kishore Moturi, Anil Budumuru y RSG Satyasai Complicaciones

preoperatorias Complicaciones intraoperatorias Complicaciones 133
posoperatorias Referencias 13 Curación después de la extracción 137
del tercer molar mandibular Einstein A, Shubhangi Durgakumar 144
Mishra y Darpan Bhargava Introducción Curación de un alvéolo de 149
extracción Curación después de la extracción del tercer molar mandibular 153
Evaluación de la herida cicatrización después de la extracción del tercer molar

mandibular Complicaciones en la cicatrización del alvéolo de extracción Enfoques 153
biológicos avanzados para mejorar la cicatrización de heridas después de la 153
extracción del tercer molar mandibular Referencias 14 Avances en la extracción 154
quirúrgica de los terceros molares mandibulares Sundar Ramalingam y Darpan Bhargava 154
Colgajos quirúrgicos para la extracción del tercer molar mandibular Protección del nervio 156
lingual durante la cirugía de extracción del tercer molar Preservación del nervio alveolar
inferior durante la cirugía de extracción del tercer molar Láser en la cirugía del tercer molar 157
mandibular Piezosurgery para la extracción del tercer molar mandibular Perspectivas 162
actuales en la toma de decisiones para el asymp tercer molar mandibular tomatic Referencias 163
163
165
165
169
172
173
174
15 Consideraciones médico-legales y consentimiento informado para extracciones de terceros molares mandibulares 177
George Paul
Introducción 177
¿La extracción quirúrgica de terceros molares necesita consentimiento informado? 177

¿Cuáles son los riesgos materiales que necesitan ser revelados? 178
El documento de consentimiento informado debe incluir 178
Algunos beneficios y riesgos comunes de los terceros molares mandibulares 178
Validez del consentimiento informado Negligencia relacionada con la no 179
divulgación 179
Contenido x
Conclusión 179
Referencias 179
Prototipo de formato de consentimiento 180
Declaración 180
16 Farmacología relevante para la cirugía del tercer molar mandibular 181
Georgakopoulou Eleni y Darpan Bhargava
Introducción 181
anestesia local 181
Sedación por inhalación 182
Ansiolíticos y sedantes 183
antibióticos 183
Analgésicos 185
Corticosteroides (para suprimir el edema posquirúrgico, el dolor y para la lesión del nervio neuropráxico) 186
Preparaciones de enzimas 186
Agentes orales tópicos 187
Apósitos tópicos para heridas 187
astringentes 188
Obtundente 188
irrigante quirúrgico 189
análogos de gaba 189
Referencias 189
17 Caso clínico: Extracción transalveolar de terceros molares mandibulares 193
Darpan Bhargava
Prototipo de formato de historial de casos 193
18 Anexo de casos clínicos: Extracción transalveolar de terceros molares mandibulares 199
Vankudoth Dal Singh y Darpan Bhargava
Índice 203
Prefacio
La cirugía de los terceros molares mandibulares ha esperado Profesor, Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial,
durante mucho tiempo una actualización completa. Este libro Universidad de California, San Francisco.
de texto titulado Extracción transalveolar de los terceros
molares mandibulares publicado por Taylor & Francis Group
y CRC Press, con colaboradores de renombre, está destinado Kandasamy Ganesan
BDS, MDS (OMFS), MFDSRCS (inglés),
a lectores internacionales. Este manual es útil para la
educación en el campo de la cirugía maxilofacial y encontrará FFD RCSI (Oral Surg Oral Med)
Consultor Cirujano Oral, Departamento de Cirugía Oral
su lugar académico como un recurso de enseñanza autorizado.
y Maxilofacial, Universidad de Southend
El libro está editado y asesorado por el Profesor Darpan
Hospitales NHS trust, Reino Unido
Bhargava, Consultor en Cirugía Oral y Maxilofacial, quien es
Profesor titular honorario, Universidad de Leeds,
un académico de renombre en el campo. Este libro ha recibido
su prólogo de M. Anthony Pogrel, Yorkshire del Oeste, Inglaterra
xi
Prefacio
Iniciemos este camino hacia la Extracción Transalveolar cirujanos orales y maxilofaciales. El arte y la ciencia de la
de Terceros Molares Mandibulares agradeciendo al Extracción Transalveolar de Terceros Molares Mandibulares
Todopoderoso, al poder supremo, que nos mantiene no solo implica ejecutar el procedimiento quirúrgico en las
conduciendo hasta límites que ni nosotros mismos nos damos cuenta.
limitaciones de la cavidad oral en un área menos accesible
de la mandíbula posterior sino también, la comprensión de
las indicaciones correctas y el manejo de las complicaciones,
cuando surgen.
Eres la sabiduría y el conocimiento personificados Espero que esta compilación sea el deleite del lector
para comprender y dominar el arte y la ciencia de la
Era la necesidad del momento compilar los fundamentos extracción transalveolar de los terceros molares
actualizados sobre el tema. Como era estudiante de Cirugía mandibulares y, además, proporcione un punto de referencia único.
Oral y Maxilofacial, era necesario consultar una extensa
literatura de diversas fuentes para dominar el arte y la Mi consejo para un aprendiz o estudiante de cirugía
ciencia de la Extracción Transalveolar de los Terceros maxilofacial es que:
Molares Mandibulares. Pioneros como Charles Edmund
En la práctica de la cirugía maxilofacial, apenas
Kells, George Winter, Kurt Thoma, William Kelsey Fry,
ayuda leer un libro.
Wilfred Fish, Warwick James, Ward, Gustav Kruger, William
Leer un libro, aplicarlo a su práctica quirúrgica bajo
Harry Archer, Geoffrey L. Howe, AJ MacGregor y muchos
la guía y supervisión de un maestro sabio y
otros han sentado una base muy sólida para la práctica de
experimentado es la clave para refinar las habilidades,
la exodoncia. Sobre nuestros hombros recae la
hasta que tenga la habilidad suficiente para transmitir
responsabilidad de sacar adelante esta ciencia.
la ciencia a su generación futura. Los fundamentos
y conceptos básicos de cualquier ciencia, incluida la
En una carrera por aprender fascinantes habilidades
exodoncia quirúrgica, son estáticos, solo los avances
quirúrgicas avanzadas que involucran cirugía craneofacial,
permanecen dinámicos. Si uno desarrolla una base
cirugía de cabeza y cuello, cirugías relacionadas con la
estática sólida, que nadie puede sacudir, el ritmo de
articulación temporomandibular y cirugía microvascular, la
la dinámica avanzada de rápido crecimiento puede
importancia de los conceptos básicos en cirugía oral igualarse fácilmente.
generalmente se subestima. La "buena" exodoncia es la
"columna vertebral" de la odontología y es la vida y el alma
de la práctica quirúrgica oral y maxilofacial. Quitarle un
diente a alguien y seguir recibiendo un elogio de haber
Profesor Darpan Bhargava BDS, MDS, MOMS RCPS
hecho un “gran trabajo” es la mejor y más satisfactoria experiencia.
Comprender la importancia de aprender y ejecutar una (Glasg.), PGDHM, PDCR, PhD
práctica refinada de cirugía oral menor es una cuestión de
experiencia prolongada y generalmente se comprende muy Cirugía Oral y Maxilofacial,
tarde por la generación actual de India
xi
Agradecimientos
Aprovecho esta oportunidad para expresar mi apoyo para este proyecto. A pesar de sus
sincera gratitud a mis padres, Ragini Bhargava y compromisos existentes y su apretada agenda,
Dr. Madan Mohan Bhargava, por todos sus continuaron con el proyecto para hacerlo realidad
esfuerzos y dedicación hacia mi creación. No hoy. También agradezco a la Sra. Miranda
habría completado este esfuerzo sin el incansable Bromage, Editora, Cirugía y Medicina, Taylor &
apoyo de mi esposa, la Dra. Preeti G. Bhargava, Francis, Oxfordshire, Reino Unido, por confiar y
y la paciencia de mi hijo Dear Darsh. creer en este trabajo.
Agradezco a la Sra. Shivangi Pramanik, No perdería la oportunidad de reconocer los
editora sénior de Medicina, CRC Press y a la esfuerzos del Sr. Vijay Shanker P, Gerente de
Sra. Himani Dwivedi, asistente editorial de Proyectos Sr. de codeMantra, por coordinar y
Medicina, CRC Press y Taylor & Francis Group por su
organizar
constante
rápidamente el contenido de este libro.
XIII
Acerca del libro
EXTRACCIÓN TRANSALVEOLAR DE encontrado durante la exodoncia quirúrgica del tercer

LOS TERCEROS MOLARES MANDIBULARES molar mandibular. El manual presenta las técnicas
quirúrgicas vitales para la exodoncia del tercer molar
El diente impactado está total o parcialmente sin mandibular de manera concisa y directa.
erupcionar y se coloca contra otro diente, hueso o Esta compilación será un deleite para los estudiantes
tejido blando de modo que es improbable que vuelva a de odontología y cirugía maxilofacial considerando que
erupcionar, descrito de acuerdo con su posición tendrá una amalgama de información de varios recursos
anatómica. Existen varios protocolos de evaluación de renombre en un solo término. El texto servirá como
radiológica diferentes que se pueden utilizar antes de un cómputo listo y notas clínicas para la educación en
la extracción transalveolar de los terceros molares cirugía maxilofacial de pregrado y posgrado.
mandibulares. La radiografía intraoral convencional
proporciona a los cirujanos una visión general de la
información básica en el sitio quirúrgico sin una relación ÚNICO EN ESTE MANUAL
espacial tridimensional detallada de las estructuras
anatómicas. La incorporación de la tomografía 1. Basado en la literatura quirúrgica oral y maxilofacial
computarizada de haz cónico sigue siendo nueva en el histórica disponible
campo considerando que la adquisición es simple con 2. Breve y conciso 3.
una exposición clínicamente aceptable a la radiación Recopilación para la educación de grado y posgrado
para casos complicados. El manual describe detalles como manual con notas prácticas
de orientación práctica en cuanto a la evaluación clínica 4. Fusión de información de varios recursos de
y radiográfica, clasificación, principios de sutura y renombre en una sola compilación 5. Basado
colgajos, complejidades de la cirugía transalveolar, en un enfoque orientado al examen cocentrado en
los principios y la
nuevos avances para la cirugía del tercer molar mandibular y complicaciones práctica
que pueden clínica
presentarse.
xiv
Sobre el Libro xv
y material de aprendizaje. El texto ha recibido

contribuciones en forma de 18 secciones de 26
especialistas clínicos y quirúrgicos de renombre
internacional en el campo que se suman a la excelencia
en el contenido académico. Deseo y espero que esta
compilación sirva como una importante y vital herramienta
de aprendizaje quirúrgico en el campo de la cirugía maxilofacial.
Jai Hind
Atentamente,
Asociación de Cirujanos Orales y Maxilofaciales de
la India (AOMSI)
MENSAJE PRESIDENCIAL
Es un placer recomendar el manual titulado Extracción
transalveolar de los terceros molares mandibulares
dedicado a la comunidad internacional de cirujanos Profesor Manjunath Rai BDS, MDS,
orales y maxilofaciales publicado por Taylor & Francis MOSRCS (Edimburgo), LLB, PGDMLE
Group y CRC Press. Esta compilación editada por el Presidente de la Asociación de Oral y
profesor Darpan Bhargava proporcionaría una enseñanza Cirujanos maxilofaciales de la India
India
académica integral.
Editor
Dr. Darpan Bhargava MDS, Glasgow. Posee un posgrado en Gestión

MOMSRCPS (Glasg.), Hospitalaria e Investigación Clínica. Se le atribuye
PGDHM, PhD, consultor en la introducción del bloqueo nervioso de mezcla
cirugía maxilofacial; Profesor, gemela para la anestesia mandibular. Actualmente,
Cirugía Oral y Maxilofacial, se desempeña como profesor y consultor clínico
Universidad Popular, Bhopal, en el Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial
Madhya Pradesh, India; de la Universidad Popular, Bhopal, Madhya Pradesh, India.
Director Clínico, Consultoría Es el director fundador de TMJ Consultancy
TMJ Services, Bhopal, Madhya Pradesh, India. Tiene en
Servicios, Bhopal, Madhya Pradesh, India. su haber más de 100 publicaciones científicas
El profesor Bhargava completó su licenciatura nacionales e internacionales. Posee la primera
en cirugía dental y su maestría en cirugía oral y patente india para prótesis de articulación
maxilofacial en el Meenakshi Ammal Dental College temporomandibular. Obtuvo un doctorado de la
and Hospital, Chennai, India. Universidad de Meenakshi, Chennai, por su
Es titular de una distinción y medallista de oro de aclamada investigación sobre "Previsibilidad y
la Universidad Médica Dr. MGR de Tamil Nadu viabilidad de la reconstrucción de la articulación
(pregrado) y de la Academia de Educación Superior temporomandibular aloplástica total utilizando
Meenakshi, Chennai (posgrado). prótesis articulares DARSN TM para pacientes en
También completó con éxito el Diploma de el subcontinente indio". Es autor del libro autorizado
Membresía en Cirugía Oral y Maxilofacial del Royal Trastornos de la articulación temporomandibular:
College of Physicians and Surgeons, principios y práctica actual, publicado por Springer Nature, Sin
xvi
Colaboradores
Sasikala Balasubramaniam, MDS Prashant Jaju, MDS

Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Departamento de Medicina Bucal y Radiología
Facultad de odontología SRM Facultad de Ciencias e Investigación Dentales de Rishiraj
Chennai, Tamil Nadu, India Centro
Bhopal, Madhya Pradesh, India
Darpan Bhargava, MDS, MOMSRCPS (Glasg.), PGDHM,
PhD Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial People's Sonam Khurana, MDS, MSc y certificado.
University Bhopal, Madhya Pradesh, India y TMJ Consultancy Radiología Oral y Maxilofacial Centro de
Services Bhopal, Madhya Pradesh, India Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas
San Antonio, TX, EE. UU. y Departamento de
Patología Oral y Maxilofacial Radiología y Medicina Facultad
de Odontología de la Universidad de Nueva York Nueva
York, NY, EE. UU.
Preeti G. Bhargava, MDS
Cirugía oral y maxilofacial Servicios
de consultoría de ATM Bhopal, Jaideep Mahendra, MDS, doctorado, posdoctorado (EE. UU.),
Madhya Pradesh, India FIABMS, PGDHM, FABMS
Anil Budumuru, MDS Departamento de Periodoncia

Hospital y Facultad de Odontología Meenakshi Ammal,
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial
Academia Meenakshi de Educación Superior y
Facultad de Odontología Vishnu
Investigar
Bhimavaram, India
Chennai, Tamil Nadu, India
Khushboo Desai, MDS
Departamento de Periodoncia Shubhangi Durgakumar Mishra, MDS
Hospital y Facultad de Odontología de Ahmedabad Departamento de Patología Oral y Maxilofacial
Ahmedabad, Gujarat, India Facultad de Ciencias Dentales de Bhabha

Bhopal, Madhya Pradesh, India
Einstein A, MDS
Departamento de Patología Oral y Maxilofacial Thai Kishore Moturi, MDS, FTMJF
Moogambigai Dental College and Hospital Dr. MGR Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial
Educational and Research Institute Chennai, Tamil Nadu, Facultad de Odontología Vishnu
India Bhimavaram, India
Georgakopoulou Eleni, PhD, MD, DDS, MSc Elavenil Panneerselvam, MDS

Consultor Medicina Bucal Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial
Nea Ionia, Attiki, Grecia Facultad de odontología SRM
Chennai, Tamil Nadu, India
Pramod Kumar Gandra, MDS, MPhil
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial George Paul, MDS, DNB, LLB, PG Dip.
Facultad de Odontología Sri Balaji Consultor Cirugía Oral y Maxilofacial Salem, Tamil
Hyderabad, India Nadu, India
xvii
xviii Colaboradores
M. Anthony Pogrel, DDS, MD, FRCS Sumedha Srivastava, MDS

Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Escuela de Departamento de Periodoncia
Odontología de UCSF Centro Dental de UCSF Colegio Popular de Ciencias Odontológicas y
Centro de Investigación, Universidad Popular
San Francisco, CA, USA Bhopal, Madhya Pradesh, India
Sundar Ramalingam, MDS, FFDRCS (Irlanda), Sapna Tandon, MDS

FDSRCPS (Glasg.) Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Facultad de Carrera Postgrado Instituto de Odontología
Odontología, Universidad King Saud Riyadh, Reino de Ciencias y Hospital
Arabia Saudita Lucknow, Uttar Pradesh, India
RSG Satyasai, MDS V. Vidya Devi, MDS

Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Vishnu Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Instituto
Dental College Bhimavaram, India Kamineni de Ciencias Dentales Telangana, India
Vankudoth Dal Singh, MDS Arun Vignesh, MDS

Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial
Instituto Lenora de Ciencias Dentales Facultad de odontología SRM
Rajahmundry, India Chennai, Tamil Nadu, India
Beena Sivakumar, MDS, FTMJF Puneet Wadhwani, MDS

cirugía Oral y Maxilofacial Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial
Servicios de consultoría de ATM Carrera Postgrado Instituto de Odontología
Bhopal, Madhya Pradesh, India Ciencias y Hospital
Lucknow, Uttar Pradesh, India
Vivianne Ibrahim Shehata Sobh, BDS, FEOMFS
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial
Universidad de El Cairo, Ministerio de Salud
Hospital de la ciudad de Nasr, Egipto
Prólogo a “Extracción transalveolar de

los terceros molares mandibulares”
M. ANTONIO QUEMADO
Me da el mayor placer escribir este prólogo para este volumen 3. Hasta hace relativamente poco tiempo, no era raro
titulado Extracción transalveolar de los terceros molares mon para que los primeros molares se extrajeran entre
mandibulares. los 8 y los 10 años debido a una gran caries y, por lo

Los problemas asociados con los terceros molares son uno de tanto, los segundos y terceros molares se desplazarían
los problemas más comunes que enfrentan los cirujanos orales hacia adelante. De manera similar, los segundos molares
y maxilofaciales. En gran parte del mundo, parece que los a veces se extraían alrededor de los 13 o 14 años y los
problemas relacionados con los terceros molares representan terceros molares a menudo se desplazaban hacia adelante
aproximadamente el 60 % del negocio de muchos cirujanos orales y no se impactaban.
y maxilofaciales y, en ocasiones, más del 65 % de los ingresos. 4. El tratamiento de ortodoncia ha pasado de
Por lo tanto, es un tema de gran importancia. Parece que la se lleva a cabo en combinación con extracciones dentales
aparición de problemas con las muelas del juicio, en particular las para convertirse en casos sin extracción donde los arcos
impactaciones, ha aumentado considerablemente en los últimos se expanden, ensanchan y proclinan. Esta reticencia a
50 años, y parece haber una serie de razones para ello. volver a extraer cualquier diente significa que los últimos
dientes en salir, que son los terceros molares, son los que
tienen más probabilidades de quedar retenidos.
1. Existe alguna evidencia de que el ser humano
las mandíbulas se han vuelto más pequeñas en los

últimos 200 a 300 años, mientras que los dientes han Cuando es necesario extraer los terceros molares, he visto una
permanecido del mismo tamaño. Dado que los terceros transición de técnicas. En tiempos en que los taladros eran caros
molares son los últimos dientes en erupcionar, son los que y poco fiables, se confiaba en el mazo y el cincel y se empleaba
se empujan fuera del arco y se impactan. La razón de la a menudo la técnica de división lingual, quitando una porción de
disminución del tamaño de los maxilares no es genética, la placa lingual y sacando el tercer molar en el lado lingual.1 Esta
sino que tiene más que ver con el equivalente de atrofia por técnica requería menos hueso eliminación que la técnica bucal y
desuso a medida que pasamos a una dieta más blanda que la cicatrización fue generalmente sencilla. Sin embargo, la
requiere menos masticación y, por lo tanto, hay menos remoción de hueso con un mazo y un cincel es menos predecible
desarrollo muscular y menos desarrollo óseo. que con un taladro, y existe una mayor afectación del nervio
lingual, aunque esto a menudo se atribuye al uso de un retractor
2. A medida que pasamos a una dieta más procesada, que lingual angosto, como el raspador nasal de Howarth, en lugar de
requiere menos masticación y causa menos abrasión, se un retractor lingual más amplio, como el de Walter
reduce el desgaste interproximal de los dientes y hay menos
deriva mesial, lo que deja menos espacio para que erupcionen
los terceros molares.
DOI: 10.1201/9781003324034-1 1
2 prólogo
retractor,2 diseñado específicamente para la extracción del fuera” de la cripta desde un abordaje lateral a la edad de 13
tercer molar. A partir de la década de 1980, a medida que o 14 años. Se debe evaluar con precisión radiográficamente
las fresas quirúrgicas se volvieron más confiables, se sugirió el estado exacto del desarrollo de los dientes en este caso,
que la extracción del tercer molar debería realizarse desde y la elección correcta de la anestesia puede ser un problema
el abordaje bucal, realizando todas las incisiones y cirugía a esa edad.
en el lado bucal de la mandíbula y evitando el lado lingual Espero que esto le dé al lector una idea de los temas
por completo para evitar intentar disminuir la incidencia de que se tratarán en este volumen y el alcance de los temas
afectación del nervio lingual. Esta es la técnica que se relacionados con los terceros molares y su extracción.
enseña en gran medida hoy en día, aunque los defensores
de la técnica lingual afirman que siempre que se utilice un REFERENCIAS
retractor lo suficientemente ancho, la incidencia de afectación
permanente del nervio lingual es la misma que con el 1. Distrito TG. La técnica de split bone para la extracción de
abordaje bucal, aunque la afectación temporal puede ser terceros molares inferiores. Hermano Dent J. 101: 297–304,
mayor. 1956.
Más recientemente, se han sugerido técnicas alternativas 2. Walters H. Reducción del daño del nervio lingual en la
a la extracción convencional del tercer molar. Estas incluyen cirugía del tercer molar: una auditoría clínica de 1350
coronectomía o retención radicular intencional,3 extrusión casos. Hermano Dent J. 178: 140–144, 1995.
ortodóncica del tercer molar,4 y remoción secuencial de la 3. Pogrel MA. Coronectomía: odontectomía parcial
porción impactada de la corona del diente para permitir que o retención de raíz intencional. Oral Maxillofac Clin
erupcione parcialmente.5 Estas tres técnicas se proponen am del norte 27: 373–382, 2015.
para disminuir la problema de afectación del nervio alveolar 4. Bonetti GA, Bendandi M, Checci V, Checci L.
inferior cuando se evidencia una estrecha relación entre las Extracción de ortodoncia: Extracción sin riesgo de
raíces del tercer molar y el nervio alveolar inferior. El terceros molares inferiores impactados cerca del canal
advenimiento de la técnica de tomografía computarizada de mandibular. J Oral Maxillofac Surg. 65: 2580–2586, 2007.
haz cónico (CBCT) permite obtener imágenes tridimensionales
precisas del tercer molar y todas las estructuras asociadas 5. Tolstunov L, Javid B, Keyes L, Nattestad A.
a un precio relativamente bajo con una dosis de radiación Ostectomía pericoronal: una técnica quirúrgica alternativa
baja y ahora se emplea ampliamente. para el manejo de los terceros molares mandibulares en
estrecha proximidad al nervio alveolar inferior. J Oral
Maxillofac Surg. 69: 1858–1866, 2011.
La técnica de la trepanación lateral también tiene sus
defensores donde los folículos del tercer molar son "recogidos".
Antigüedad e introducción al tercer

molar o muela del juicio
BEENA SIVAKUMAR Y DARPAN BHARGAVA
El tratamiento de un diente cariado se remonta a la evidencia PAPEL DE LA GENÉTICA EN LA RELEVANCIA

prehistórica del Neolítico (10.000–4.500 a. C.). La primera AL TERCER MOLAR DEL DIENTE
extracción dental documentada fue realizada por Hipócrates
con un instrumento llamado “Plumbeum odontogagon”. La historia natural de la erupción de los terceros molares es
Aristóteles fue la primera persona en utilizar un fórceps para tal que no es posible prever el destino de manera predecible
la extracción de dientes y describió el fórceps en detalle en entre los individuos. Varios factores, como un espacio
su libro titulado "Mecánica". Aulus Cornelius Celsus fue el adecuado entre el borde mandibular anterior y el distal del
primer médico que propuso la técnica del desprendimiento segundo molar mandibular, son necesarios para permitir la
gingival del hueso para extraer un diente. También explicó erupción exitosa de la muela del juicio para alcanzar el plano
que la extracción incompleta del diente/raíz del alveolo puede oclusal [1,3,4].
provocar una posible inflamación en el maxilar o la mandíbula
[1]. Los dientes del tercer molar son únicos ya que erupcionan
por última vez en la cavidad bucal con un tiempo de erupción
El procedimiento de extracción del tercer molar ganó que oscila entre los 17 y los 24 años, según la región
popularidad a finales del siglo XVIII. Las técnicas iniciales etnográfica y la raza. Comprender los diversos mecanismos
para extraer el tercer molar se remontan a su desarrollo en reguladores de sus patrones de desarrollo variable es de
Alemania en el siglo XIX. gran importancia clínica en términos de la toma de decisiones
A principios de 1903, la Asociación Dental Nacional publicó con respecto al momento de la extracción quirúrgica del tercer
el primer manuscrito oficial sobre la extracción del tercer molar. molar, el trasplante autólogo, la planificación del tratamiento
Pero fue Charles Edmund Kells (1856–1928) quien promovió de ortodoncia y la estimación de la edad cronológica con fines
una técnica integral para la extracción de las muelas del médico-legales. Varios estudios han demostrado el papel de
juicio. Kells en 1918 opinó que los médicos deberían pensar la genética en la agenesia de los incisivos laterales, incisivos
en ellos como ingenieros para diseñar su técnica de extracción centrales o segundos premolares, pero este aspecto no se
de tal manera que debería estar hecha a medida para cada entiende claramente en cuanto a la influencia hereditaria en
individuo que requiera la extracción. los terceros molares, que posiblemente sean muy diferentes
Aunque hay numerosos contribuyentes a esta ciencia, de los otros dientes porque de su curso de desarrollo único.
algunos vitales hacia diversas técnicas y procedimientos para
extraer el tercer molar y varias incisiones de acceso al tejido
blando para facilitar la extracción del diente se resumen en la Esta área aún necesita más investigación para obtener
Tabla 2.1 [1,2,3,4] . evidencia concluyente [5].
DOI: 10.1201/9781003324034-2 3
4 Antigüedad e introducción al tercer molar
Tabla 2.1 Contribuciones al arte y la ciencia de la exodoncia
S. No. Técnica Año Descrito por

1 Primera extracción documentada Entre Hipócrates - Usando un
500 y instrumento
300 aC odontogagon de plomo
llamado
2 Extracción con fórceps (384–322 Aristóteles
ANTES DE CRISTO)
3 – Aulo Cornelio
Separación de la encía del hueso
Elevado
4 Incisiones para extracciones difíciles finales de 1700 Walter Harris
5 Publicado primer manual oficial para extracción de terceros molares 1903 Odontología Nacional
Asociación
6 Primero en fomentar un abordaje integral del tercer molar 1856-1928 Carlos Edmundo
eliminación Kells
7 Describió un enfoque más "humano" para la eliminación de terceros 1918 Kells
molares
8 Principios publicados de exodoncia aplicados a la 1926 Jorge B. Invierno
Tercer molar mandibular impactado
Describió tres diseños de colgajo para la extracción de terceros molares
inferiores dependiendo de la orientación axial de los dientes
9 Propuso el término odontectomía para describir la extracción quirúrgica 1932 kurt h thoma
de dientes.
10 Técnica de hueso partido 1933 Guillermo Kelsey Fry
11 Técnica de hueso dividido publicada oficialmente 1956 terrence george
Pabellón
12 Concepto de seccionar el diente con un cincel y un mazo 1957 Pez Wilfredo

13 Los colgajos anchos debían suturarse una sola vez y con poca 1937 james warwick
tensión
14 Describió tres incisiones que se usan ampliamente en la actualidad para 1956 Pabellón
Cirugía de terceros molares superiores e inferiores

15 -
Primero en comparar el uso de cincel y mazo, rebabas de baja velocidad Harold C.Kilpatrick
y rebabas de alta velocidad
dieciséis
Describió un colgajo envolvente donde se realiza una incisión distal-bucal 1959 Gustav Otto Kruger
hecho y continuado en una incisión crevicular
Describió un abordaje para el tercio superior en ángulo distal.

molares
17 Proporcionó una descripción detallada de todos los abordajes 1960 guillermo
quirúrgicos para el tercer molar inferior impactado Ries-Centeno
18 Describió un colgajo que proporcionó un buen suministro de sangre, visión 1966 Alistair Berwick
para la instrumentación y trauma mínimo.
19 Describió numerosas técnicas para seccionar la parte inferior impactada 1971 Lucian Szmyd
molares para facilitar las extracciones
20 Publicó un abordaje para el tercer molar que fue una novedad en 1972 Walt W Magnus
el tiempo
21 Publicó una incisión mínimamente invasiva 1999 Donlón y Triuta
22 Incisión en forma de coma propuesta 2002 Iyer Nageshwar
23 Introducción de la anestesia twin-mix para extracciones mandibulares 2013 Darpan Bhargava
transalveolares
Tendencias actuales 5
TENDENCIAS ACTUALES de antibióticos, analgésicos, agentes farmacológicos a base

de esteroides junto con la ejecución de un procedimiento
Algunas terapias adicionales que se están investigando y que quirúrgico adecuadamente planificado. Esto también es válido
pueden ser beneficiosas para el paciente para obtener para las extracciones transalveolares. Convencionalmente,
resultados posoperatorios sin complicaciones son el gel de las consideraciones del operador en la planificación
ozono, la crioterapia, el plasma rico en plaquetas (PRP), la preoperatoria incluyen el diseño del colgajo, el manejo
fibrina rica en plaquetas (PRF), la cirugía piezoeléctrica y los láseres.
juicioso de los tejidos blandos y duros seguido de la colocación
El gel de ozono ha mostrado resultados beneficiosos después adecuada de suturas y el drenaje son aspectos vitales para
de la cirugía del tercer molar, pero no es una opción popular una cirugía exitosa del tercer molar mandibular.
debido al factor de costo involucrado y la falta de literatura
basada en evidencia actualmente. Ha habido un renacimiento REFERENCIAS
de los estudios relacionados con la crioterapia o la aplicación
de hielo que causan vasoconstricción y, por lo tanto, 1. Guerini V. Una Historia de la Odontología: Desde los
disminuyen la hinchazón posoperatoria. Disminuye la Tiempos más Antiguos hasta Finales del Siglo XVIII.
velocidad de conducción nerviosa produciendo un efecto Filadelfia y Nueva York: Lea & Febiger, 1909.
analgésico. Sin embargo, su uso es controvertido en relación 2. Kumar A. Odontología en perspectiva histórica.
con la cirugía de terceros molares. Los beneficios del fomento IJOCR. 2013;1(2):51–54.
frío o la compresa fría después de una extracción quirúrgica 3. Koutroumpas, D, Lioumi, E, Vougiouklakis, G.
del tercer molar están bien documentados y clínicamente Extracción de muelas en la antigüedad. J Hist
demostrados. Se ha demostrado que PRP y PRF son Dent. 2020;68:127–144.
efectivos en la cirugía del tercer molar en términos de mejores 4. Hussain A, Khan FA. Historia de la odontología. Arch Med
resultados postoperatorios. La terapia con láser de bajo nivel Health Sci [Serie en línea]. 2014;2:106–110.
(LLLT) es un láser terapéutico que provoca la bioestimulación Disponible en: https://www.amhsjournal.org/text.asp?
celular, lo que acelera la cicatrización de heridas y la 2014/2/1/106/133850 .
regeneración de tejidos. La LLLT se está estudiando por sus 5. Haga, S, Nakaoka, H, Yamaguchi, T, et al.
efectos para reducir las molestias posoperatorias y promover Estudio de asociación del genoma completo de la
la curación después de la extracción de las muelas del juicio. agenesia del tercer molar en poblaciones japonesas y coreanas.
Se están estudiando e incorporando intervenciones quirúrgicas J Hum Genet. 2013;58:799–803. doi: 10.1038/
piezoeléctricas para las cirugías de extracción mandibular jhg.2013.106.
transalveolar con el beneficio de un daño mínimo a los tejidos
6. Alzahrani AA, Murriky A, Shafik S. Influencia de la fibrina
blandos, incluida la reducción de las posibilidades de daño a rica en plaquetas en la cicatrización del alveolo posterior
los nervios [6,7]. extracción de terceros molares mandibulares a la extracción: un estudio clínico y radiográfico.
impactados [8-10]. Saudi Dent J. 2017;29(4):149–155. doi: 10.1016/j.
sdentj.2017.07.003.
7. Ahrari F, Eshghpour M, Zare R, Ebrahimi S,
Las intervenciones más nuevas y las modificaciones Fallahrastegar A, Khaki H. Efectividad de la irradiación
quirúrgicas en cuanto a la técnica, el equipo y el uso de láser de bajo nivel para reducir el dolor y acelerar la
agentes físicos o farmacológicos requerirían una investigación cicatrización del alveolo después de una extracción dental
más sólida utilizando ensayos controlados aleatorios sin molestias. J Láseres Med Sci. 2020;11(3):274–279. doi:
multicéntricos bien diseñados para su respaldo para la 10.34172/jlms.2020.46.
incorporación a estos procedimientos quirúrgicos. 8. Bhargava D, Sreekumar K, Rastogi S, Deshpande A,
Chakravorty N. Un estudio doble ciego aleatorizado
El futuro de la cirugía de terceros molares aún está en prospectivo para evaluar la latencia y la eficacia de Twin-
proceso de transformación hasta el día de hoy. Los avances Mix y lidocaína al 2 % con epinefrina 1:200 000 en la
en la cirugía robótica transoral (TORS) pueden producir un extirpación quirúrgica del tercio mandibular impactado
cambio de paradigma significativo y un impacto en la cirugía molares: un estudio piloto. Cirugía Oral Maxilofacial.
del tercer molar en el futuro, similar a su uso en procedimientos 2013 diciembre; 17 (4): 275–280. doi: 10.1007/
como amigdalectomías, tumores del trígono retromolar y s10006-012-0372-3.
neoplasias de la base de la lengua. 9. Bhargava D, Sreekumar K, Deshpande A. Efectos de la
La intención de cualquier cirugía sigue estando dirigida inyección intraespacial de Twin mix frente a la administración
a reducir las complicaciones utilizando un enfoque único o intraoral-submucosa, intramuscular, intravenosa y peroral
multimodal que incluye la administración de dexametasona
6 Antigüedad e introducción al tercer molar
sobre las secuelas postoperatorias después de la evaluación de la eficacia de la mezcla gemela versus
cirugía del tercer molar mandibular impactado: un lignocaína al 2% con epinefrina 1:200000 basada en
estudio clínico comparativo preliminar. Cirugía Oral análisis de potencia y un estudio de espectrometría UV para
Maxilofacial. 2014 septiembre; 18 (3): 293–296. doi: 10.1007/ determinar la estabilidad química de la mezcla. Cirugía Oral
s10006-013-0412-7. Maxilofacial. 2015 marzo; 19 (1): 37–41. doi: 10.1007/
10. Bhargava D, Deshpande A, Khare P, Pandey SP, Thakur s10006-014-0446-5.
N. Validación de datos sobre el uso de mezcla gemela en
cirugía oral menor: Comparativa
Anatomía quirúrgica aplicada

para la extracción transalveolar
del tercer molar mandibular
V. VIDYA DEVI Y DARPAN BHARGAVA
La “región del tercer molar mandibular” asociada con el una. Superficie de la mucosa posterosuperior: una
tercer molar impactado es un área definida clínico- región de forma aproximadamente cuadrilátera que
quirúrgicamente que incorpora el propio diente impactado y forma un plano inclinado cóncavo desde el nivel oclusal
sus estructuras circundantes inmediatas que son importantes de los molares superiores hasta la región alveolar
al realizar una extracción transalveolar del molar impactado inferior y puede dividirse en dos áreas triangulares por
en cuestión. El conocimiento profundo de la anatomía de el ligamento pterigomandibular elevado como triángulos
esta región es esencial para implementar un abordaje superolateral e inferomedial (Figura 3.1). ). i.
conveniente para la extracción del tercer molar manteniendo Superolateral o triángulo anestésico,
baja la morbilidad del paciente y evitando posibles
complicaciones. que está cubierto por un revestimiento mucoso
delgado, característicamente de color rojo brillante
El tercer molar impactado puede estar total o parcialmente y es la continuación de la mucosa bucal.
incrustado ya que el diente puede tener cobertura solo con La forma de este triángulo puede alterarse con
la mucosa o con el hueso de la mandíbula posterior. la acción del músculo buccinador subyacente.
Dependiendo de su posición espacial y la profundidad de la Esta región es notable ya que es el sitio de
impactación, puede extenderse al cuerpo de la mandíbula punción para el bloqueo del nervio alveolar
o cruzar el borde anterior de la rama. Además, la angulación inferior utilizado para anestesiar los nervios
del tercer molar determina el curso de su erupción, que alveolar inferior y lingual (Figura 3.1). ii. Triángulo
puede estar total o parcialmente cubierto por la mucosa que inferomedial o retromolar,
lo recubre [1–3].
que está cubierto por una mucosa pálida
relativamente más gruesa, y hacia su extremo
anterior forma la almohadilla retromolar (papila
MUCOSA Y MUCOPERIOSTIO
piriforme). La almohadilla retromolar es una
elevación blanda triangular de mucosa que se
La mucosa sobre la región del tercer molar impactado forma
la superficie superior que recubre el diente. encuentra distal al tercer molar (o al último diente que erupcionó
Las superficies medial, lateral y posterior se pueden dividir [4]. Comprende mucosa alveolar laxa no
en tres áreas para una mejor comprensión: queratinizada que recubre los tejidos
glandulares, fibras del músculo buccinador, fibras
DOI: 10.1201/9781003324034-3 7
8 Anatomía quirúrgica aplicada a la extracción transalveolar
ANATOMÍA ESQUELÉTICA
La región del tercer molar mandibular está ubicada

anatómicamente en el extremo distal del cuerpo de la
mandíbula más en una zona de transición entre el cuerpo y la
Triángulo
rama. Se deben tener en cuenta los puntos de referencia
anestésico
anatómicos relevantes para comprender la anatomía
Triángulo
esquelética de esta región, con énfasis en el grosor de las
retromolar
Almohadilla retromolar
placas corticales y la disposición de los tejidos blandos para
una mejor ejecución y resultado quirúrgicos. Las formaciones
esqueléticas incluyen las placas corticales, el reborde oblicuo
interno y externo, la fosa retromolar, el triángulo retromolar, el
canal lateroalveolar y el reborde milohioideo (Figura 3.2a-d).
Mucosa de la superficie posteriosuperior de la región del tercer molar

Placas corticales, crestas oblicuas internas y externas: el
tercer molar está incrustado entre una placa cortical gruesa
Figura 3.1 Obsérvese la anatomía superficial del que está reforzada por la cresta oblicua externa más gruesa y
área retromolar y la mucosa de la superficie la cresta oblicua interna lingual más delgada. A la palpación,
posteriosuperior de la región del tercer molar mandibular.
la corteza bucal gruesa se puede sentir en la región vestibular
bucal, reforzada por la cresta oblicua externa lateral a la región
del tercer molar. La cresta milohioidea corre oblicuamente en
del músculo constrictor superior, fibras del la superficie medial y se extiende superiormente sobre el
rafe pterigomandibular y la parte terminal del margen medial del triángulo retromolar. La cresta milohioidea
tendón del músculo temporal [5] (Figura 3.1). refuerza la delgada placa cortical lingual (Figura 3.2byd).
En relación con la cirugía del tercer molar, la

incisión comienza en el vértice del triángulo El grosor de la placa lingual también depende de la
retromolar y se mueve en contacto con el hueso posición y la angulación del tercer molar impactado y es más
hasta el segundo molar. b. Superficie lateral: en la vulnerable a la fractura durante la elevación del diente al
cara bucal que forma la superficie lateral, la mucosa está aplicar fuerza de manera y dirección inapropiadas. Obsérvese
fuertemente adherida al hueso subyacente formando el la vista desde la cara inferior, el tercer molar permanece en la
mucoperiostio antes de continuar lateralmente a lo largo proximidad de la plataforma lingual del hueso (Figura 3.2e).
del piso posterior del vestíbulo bucal. La deficiencia de la placa lingual es una anomalía del desarrollo
que puede verse como una dehiscencia o fenestración debajo
de la cresta lingual que hace que los ápices del tercer molar
La elevación del mucoperiostio en el plano penetren en la corteza lingual y se adhieran a la mucosa
subperióstico sin perturbar las áreas supraperiósticas suprayacente.
puede garantizar un sangrado mínimo mientras se
expone el hueso subyacente para la exposición y el
acceso al sitio quirúrgico para la extracción transalveolar La cresta oblicua externa en el lado bucal es una
del tercer molar impactado. C. Superficie medial: la prominencia voluminosa que puede impedir la tracción bucal
mucosa en esta área es más delgada y se adhiere del tercer molar mandibular.
firmemente al hueso subyacente antes de continuar como el Las trayectorias óseas o “grano” del hueso cortical,
piso de la boca en la parte medial y hacia los pilares relacionadas con el estrés mecánico, discurren longitudinalmente
fauciales en la parte posterior. en la mandíbula. Esto tiene importancia en la extracción del
diente impactado utilizando un cincel donde se requieren
cortes de tope para evitar la transmisión de fuerzas de corte
La mucosa puede adelgazarse aún más en casos más allá de lo deseado.
de un diente impactado rotado lingualmente que puede Triángulo retromolar: en su mayoría, pero no siempre, el
resultar en un desgarro de la mucosa durante la área de forma triangular está presente entre las dos crestas
elevación mucoperióstica. óseas y la superficie distal de la parte posterior.
Anatomía esquelética 9
Cresta
oblicua interna
Externo
cresta oblicua
(b)
canal lateroalveolar
(a) Cresta milohioidea
Plataforma de hueso cortical

lingual que contiene el tercer molar
lingula
(y)
Triángulo Cresta
retromolar oblicua interna
Agujero Externo
retromolar cresta oblicua
fosa retromolar
canal lateroalveolar
(d)
(C)
Anatomía esquelética de la región del tercer molar
Figura 3.2 Osteología relevante para la región del tercer molar mandibular: (a) Lateral. (b) Medio.
(c) Superiora. (d) Supero-lateral. (e) Inferiores.
más molar. Esta área está perforada por varias Canal lateroalveolar: Un nombre inapropiado que
aberturas a canales que conducen ramas de la arteria describe una depresión alargada en el lado bucal del
buccinadora que se anastomosan con la arteria proceso alveolar que se extiende hasta el agujero
alveolar inferior (Figura 3.2c y d). mentoniano que carece de inserción muscular (Figura
Fosa retromolar: es una depresión limitada 3.2a y d). El canalón bucal durante la extracción del
medialmente por el labio lateral del triángulo retromolar tercer molar permanece medial al canal lateroalveolar.
y lateralmente por la porción anterior de la rama La fosa retromolar y el canal alveolar lateral también
mandibular. Posee la inserción del músculo buccinador. forman un pasaje para la propagación de infecciones
El agujero retromolar a veces está presente en esta desde la región del tercer molar. Esto a veces se
región conduciendo vasos sanguíneos en la región y denomina absceso migratorio de Chompret-L'Hirondel.
facilitando su anastomosis con los vasos sanguíneos Cresta milohioidea: Elevación ósea áspera que
alveolares inferiores. La lesión de estos vasos corre en una línea oblicua en la superficie medial de la
anastomosados puede provocar sangrado abundante mandíbula, con su extremo posterior extendiéndose
y, en ocasiones, hematoma posterior a la extracción (Figura
hacia
3.2c).
la región del tercer molar proporcionando inserción a
paquete neurovascular en la región del tercer molar y

demostró que la vena alveolar inferior se encuentra
superior al nervio y que a menudo hay múltiples venas. La
arteria parece ser solitaria y se encuentra en el lado lingual
del nervio, ligeramente por encima de la posición horizontal
[7] (Figuras 3.3 y 3.4).
El hueso es relativamente elástico en los individuos
jóvenes y se vuelve quebradizo a medida que avanza la
edad. Esto puede influir en factores como la elección del
método para la extracción del diente impactado y la
cantidad de extracción ósea que puede ser necesaria.
MÚSCULOS ADYACENTES Y
LIGAMENTOS
Tres músculos principales están presentes en la región

del tercer molar mandibular (Figura 3.5).
una. Buccinador: este músculo contribuye a la formación

de la pared muscular del triángulo anestésico. Parte
del músculo se origina en el periostio debajo de la
almohadilla retromolar en la fosa retromolar. b.
Constrictor faríngeo superior: el origen del músculo
se encuentra en el lado lingual de la mandíbula debajo de
la cresta lingual, por encima de la cresta milohioidea y
medial al tercer molar, formando parte de la región del
Figura 3.3 El canal alveolar inferior destechado como tercer molar con sus componentes bucofaríngeo y
parte de una resección mandibular marginal que muestra milofaríngeo. El ligamento pterigomandibular (rafe) se
vasos neurovasculares en la región del tercer molar. encuentra entre el músculo constrictor superior y el
La vena (V) se encuentra en la parte superior y la arteria buccinador, que es un punto de referencia importante
(A) se encuentra en la parte lingual y superior. El nervio para la anestesia en esta región. C. Temporalis: El
alveolar inferior (N) se encuentra debajo. (Adaptado con
fascículo distal del músculo temporalis avanza hacia
autorización de Pogrel, Dorfman y Fallah. Inferior alveolar
abajo como el tendón del temporalis alrededor de las
neurovascular bundle. J Oral Maxillofac Surg. 2009.)
superficies medial y anterior de la coronoides,
extendiéndose hacia abajo sobre la rama mandibular
el músculo milohioideo y anclaje a la porción ríngea de la anterior y más allá de la línea buccinadora. Un
milofa del músculo constrictor superior (Figura 3.2b). abordaje bucal para la extracción quirúrgica del tercer
molar secciona la parte más baja del tendón temporal
Canal mandibular (canal alveolar inferior/canal dentario para facilitar la extracción del hueso bucal y distal que
inferior): va desde el agujero mandibular hasta el agujero cubre el molar impactado.
mentoniano portando el paquete vasculonervioso alveolar
inferior. El canal va desde lingual a bucal más anteriormente
antes de terminar en el agujero mentoniano. En la región
del tercer molar, tiene una forma ovoide y se encuentra La lesión excesiva de la gran parte de este tendón
relativamente más cerca de la lámina cortical lingual o, y la unión ramal del músculo puede provocar trismo.
rara vez, entre las láminas lingual y bucal [1–6]. Las
variaciones de la anatomía normal del canal mandibular
están documentadas con casos esporádicos que tienen Además, el músculo milohioideo delimita el suelo de la
canales bífidos, trífidos o accesorios. Pogrel et al. estudió boca y es importante en relación con el nervio lingual. En
la estructura anatómica del alveolar inferior la inserción posterior del músculo, que se encuentra en la
región del tercer molar, el
Músculos y ligamentos adyacentes 11
Figura 3.4 Examen histológico de una muestra de la región del tercer molar derecho visto desde atrás que
muestra el contenido del canal alveolar inferior. La vena (V), situada superiormente, consta de varias vénulas,
mientras que la arteria (A), situada lingualmente, contiene un solo vaso. El nervio (N) en sí consta de alrededor de
16 fascículos en este punto. (Hematoxilina y eosina; aumento original ×40). (Adaptado con autorización de Pogrel
MA, Dorfman D, Fallah H. Inferior alveolar neurovascular bundle. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Nov;67(11):2452–4.
doi: 10.1016 /j.joms.2009.06.013.)
El tendón temporal se extiende

hacia la región del tercer molar
con las fibras superficiales
situadas a lo largo de la cresta
oblicua externa y las fibras
profundas fusionándose con
las fibras inferiores del
buccinador.
temporal
ligamento
pterigomandibular
Buccinador
Constrictor
faríngeo
superior
milohioideo
masetero pterigoideo medial
Músculos y ligamentos en la región del tercer molar
Figura 3.5 Musculatura y estructuras ligamentosas relevantes para la región del tercer molar mandibular.
Nótese la formación del “ligamento pterigomandibular” con su relación bucal y lingual con varias
estructuras anatómicas.
el nervio lingual permanece superior a él antes de que músculo buccinador y la mucosa bucal en la región
haga un giro anteromedial. del tercer molar. También es responsable de la
irrigación colateral anastomosándose con la arteria
VASOS SANGUÍNEOS REGIONALES alveolar inferior a través del agujero retromolar. C.
Arteria palatina ascendente: se origina en la arteria
La región del tercer molar está irrigada principalmente facial e irriga la pared faríngea y la región amigdalina
por las arterias alveolar inferior y bucal y drenada por pasando a lo largo de los pilares fauciales anteriores.
sus venas correspondientes. Otras arterias importantes La lesión de esta arteria puede ocurrir en la región
de la región son la arteria palatina ascendente, la del pilar faucial cuando se aplica una fuerza excesiva
maseterina inferior y la arteria facial. durante la retracción, lo que provoca el desgarro del
colgajo o una lesión con el uso imprudente de un
una. Arteria y vena alveolar inferior: la arteria instrumento como un elevador, lo que puede provocar
alveolar inferior se origina en el primer segmento un sangrado abundante. d. Arteria y vena faciales:
de la arteria maxilar, sale de la rama milohioidea después de su origen en la arteria carótida externa, la
y entra en el canal alveolar inferior a través de arteria facial pasa hacia arriba y adelante medial a la
los agujeros mandibulares, irrigando el cuerpo rama de la mandíbula, profunda a la glándula salival
mandibular, los dientes posteriores, el alveolar y el submandibular, y cruza el borde inferior de la
región gingival. La arteria continúa anteriormente mandíbula justo por delante del masetero. músculo,
como dos divisiones: la arteria incisiva y la arteria cerca del segundo molar.
mentoniana.
Los vasos normalmente se ubican por encima
del nervio alveolar inferior en el canal y, por lo Se pueden producir lesiones accidentales en los vasos
tanto, son los primeros en lesionarse, lo que puede faciales debido al deslizamiento del bisturí durante la
ocurrir cuando el diente impactado comprime el colocación de la incisión de liberación bucal o la extensión
canal o cuando la extracción imprudente del hueso intencional de la incisión en el vestíbulo bucal (Figura
cortical bucal lesiona la arteria en un canal. colocado 3.6).
lateral al diente. La lesión de la arteria durante los Los linfáticos de la región del tercer molar drenan en
procedimientos quirúrgicos puede provocar un los ganglios linfáticos submandibulares y retrofaríngeos.
sangrado excesivo. b. Arteria bucal: Con origen en
la segunda parte de la arteria maxilar, irriga el NERVIOS ADYACENTES Y
INERVACIÓN
La región alveolar inferior tiene inervación del nervio

alveolar inferior, nervio lingual, nervio bucal largo.
Además, se debe considerar la anatomía y el papel de
los nervios mentoniano y milohioideo (Figuras 3.7 y 3.8).
masetero
Buccinador
A. Nervio alveolar inferior: un nervio mixto
incisión de Ward
se ramifica desde la división posterior del nervio
mandibular, que desciende medial al músculo
Arteria facial pterigoideo lateral, lateral y posterior al nervio
lingual, a la región entre el ligamento
esfenomandibular y la superficie medial de la rama
La arteria facial que pasa superiormente a lo largo del borde anterior del mandibular, entra en el canal mandibular a nivel
masetero corre el riesgo de lesionarse si la liberación vertical de la incisión de
del agujero mandibular. Viaja a lo largo del canal,
Ward se desliza y se extiende anterior y bucalmente.
en su mayoría por debajo y por lingual de las raíces
del tercer molar (Figuras 3.7 y 3.8). Kim et al.
Figura 3.6 Arteria facial con su relación con clasificó la ubicación bucolingual del canal mandibular
el ángulo mandibular y la región maseterina en tres tipos [8]:
anterior.
Nervios adyacentes e inervación 13
• Tipo 1 (70%), donde el canal sigue la Cuando las raíces involucran el canal, la extracción del tercer
placa cortical lingual en la rama y el molar conlleva un alto riesgo de lesión del nervio.
cuerpo mandibulares; • Tipo 2 (15%), Incluso cuando no están muy cerca, la elevación imprudente
donde el canal sigue la mitad de la rama puede provocar compresión y lesión neuropráxica del nervio.
detrás del segundo molar y la placa
lingual pasando por el segundo y el
primer molar; • Tipo 3 (15%), donde el B. Nervio bucal largo: también conocido como buccina
conducto sigue el tercio medio o lingual tor nervio y es una rama de la división anterior del nervio
de la mandíbula desde la rama hasta mandibular que pasa entre

el cuerpo.
En casos raros, el nervio mandibular también puede nervio lingual Nervio bucal largo
estar presente como variaciones ramificadas bífidas
o trífidas que tienen relaciones variables con las
raíces de los terceros molares. Buccinador
Las raíces del tercer molar pueden estar en
diferentes relaciones con el canal alveolar inferior. milohioideo
1. Relacionado pero que no involucra al canal
Inferior
a. Separado B. superpuesto c. Adyacente nervio alveolar
Nervio a
2. Involucrado con el canal
milohioideo
una. Raíces bucales al canal b.

Raíces en línea con el canal c. Raíces
Nervios en relación con los músculos milohioideo y
linguales al conducto d. Canal que buccinador en la región del tercer molar
pasa interradicular entre las raíces
Figura 3.7 Nervios y su relación con la región del
tercer molar mandibular.
nervio lingual
Nervio alveolar inferior
Nervio al milohioideo
incisión de Ward
Nervio bucal largo Nervio bucal largo

(a) (b)
alveolar inferior
Nervio
nervio lingual
Nervio bucal largo
(C)
Nervios en relación con la región del tercer molar
Figura 3.8 Nervios en relación con la región del tercer molar: (a) Vista lateral. (b) Vista medial. (c) Vista superior.
las dos cabezas del músculo pterigoideo lateral, la lengua, inmediatamente debajo de la mucosa oral,
discurre inferiormente a lo largo del músculo temporal, debajo y detrás del tercer molar mandibular, ya sea en
emergiendo por debajo del borde anterior del masetero contacto con la corteza lingual o dentro de los 3 mm
y continuando en dirección anterolateral. mediales, aunque algunos estudios han informado una
A nivel oclusal del segundo o tercer molar mandibular, ubicación más amplia [9,10].
cruza por delante del borde anterior de la rama entrando Con respecto a la cresta alveolar en la región del
en la región de la mejilla a través del músculo buccinador tercer molar, el nervio puede estar por debajo de la
(Figura 3.8). Suministra inervación sensorial a la mucosa cresta, al nivel de la cresta y en casos raros por encima
de la encía bucal y el área retromolar en esta región de la cresta o en la región de la almohadilla retromolar.
(consulte la Figura 3.8a, b y c). Behnia et al. examinó 669 nervios de 430 cadáveres
frescos e informó que en el 14,05 % de los sitios
Las ramas del nervio a menudo se pueden cortar examinados, el nervio estaba por encima de la cresta
en el punto de su cruce con la rama mientras se realiza lingual, pero en el 0,15 %, el nervio estaba en la región
la incisión. Sin embargo, los efectos de la lesión no de la almohadilla retromolar. En la mayoría de los sitios
son fácilmente perceptibles. examinados (85,80 %), las distancias medias horizontal
C. Nervio lingual: una rama de la división posterior y vertical del nervio a la placa lingual y la cresta lingual
del nervio mandibular, pasa hacia abajo medial al fueron 2,06 ± 1,10 mm (rango 0,00-3,20 mm) y 3,01 +/
pterigoideo lateral, descendiendo entre el músculo ÿ0,42 mm (rango 1,70 mm). – 4,00 mm), respectivamente.
y la rama en el espacio pterigomandibular. Discurre En el 22,27% de los sitios examinados, el nervio estaba
anterior y medial al nervio alveolar inferior, continúa en contacto directo con la placa lingual del proceso
profundo al rafe pterigomandibular, inferior a la inserción alveolar [11] (Figura 3.9).
del músculo constrictor superior, pasando lateral a la Miloro et al. evaluó el nervio lingual en la región
base del del tercer molar utilizando imágenes de resonancia
magnética e informó que la distancia vertical media
en los pacientes del estudio fue de 2,75 +/ÿ0,97 mm
[rango 1,52–4,61] y la distancia horizontal fue de 2,53 +/
ÿ0,67 mm [rango 0,00– 4,35] a la cresta lingual y placa
lingual de la mandíbula [12] (Figura 3.10).
En la región del segundo molar, el nervio

lingual hace un giro medial hacia el
Figura 3.9 Sección coronal a través de la región

del tercer molar que muestra los métodos de
medición. V, Distancia vertical desde la cresta Figura 3.10 Imagen coronal de HR-MRI que
lingual; H, Distancia horizontal desde la placa muestra la posición del nervio lingual en la región
lingual; B, bucal; L, lingual. (Adaptado con del tercer molar (flecha). (Adaptado con autorización
permiso de Behnia H, Kheradvar A, Shahrokhi M. de Miloro M, Halkias LE, Slone HW, Chakeres DW.
Estudio anatómico del nervio lingual en la región del Valoración del nervio lingual en la región del
tercer molar. J Oral Maxillofac Surg. 2000 junio;58(6):649– tercer molar mediante resonancia magnética.
51; discusión 652–3. doi: 10.1016/ s0278-2391(00)90159-9.) J Oral Maxillofac Surg. 1997 febrero; 55 (2): 134–7. doi:
10.1016/s0278-2391(97)90228-7.)
Almohadilla de grasa bucal 15
región submandibular y transversal para formar las ocurrir a los dientes o restauraciones adyacentes durante la
ramas terminales (Figura 3.8c). extracción del tercer molar debido al uso imprudente de la
La lesión del nervio lingual es más propensa en fuerza.
Tercer molar impactado inclinado hacia lingual. El hueso interdental entre el tercer y segundo molar
También se ve que el nervio lingual está colocado variará dependiendo de la angulación del diente impactado.
más cranealmente si hay una distancia más corta entre En el caso de impactación horizontal o distoangular, el
el tercer molar y la rama ascendente. Las amplias hueso puede ser mínimo o inexistente. La extracción del
variaciones anatómicas en la relación del nervio lingual diente impactado junto con el hueso interdental en tales
con la cresta alveolar hacen que la predicción de la casos puede conducir a problemas periodontales
lesión no sea fiable, pero normalmente se puede evitar iatrogénicos. Siempre que sea posible, también deben
reduciendo al mínimo la disección y la manipulación de evitarse las incisiones que involucren la unión epitelial al
los tejidos linguales. La técnica de división lingual de segundo molar para prevenir complicaciones periodontales
extracción del tercer molar impactado también se asocia iatrogénicas.
con una mayor incidencia de lesión del nervio lingual.
ALMOHADILLA DE GRASA BUCAL
D. Nervio milohioideo: se ramifica desde el nervio
alveolar inferior antes de entrar en el canal La almohadilla de grasa bucal es una estructura que se
mandibular e inerva el músculo milohioideo y el vientre puede encontrar al extraer los terceros molares maxilares
anterior del digástrico. Se ha informado lesión del nervio impactados. Se ve con más frecuencia cuando las incisiones
milohioideo en caso de retracción excesiva de los tejidos del colgajo se hacen demasiado distales a los segundos
linguales. molares superiores. Esto generalmente no se encuentra
con las cirugías del tercer molar mandibular.
DIENTES ADYACENTES Y
PERIODONCIO
El segundo molar adyacente al diente impactado a menudo

puede mostrar caries o restauraciones. El daño puede
Figura 3.11 Sección coronal de la mandíbula Figura 3.12 Sección axial de la mandíbula derecha que muestra
derecha que muestra posibles vías de propagación posibles vías de propagación de la infección de una muela del
de la infección de una muela del juicio cariada. juicio cariada. (Adaptado con autorización de Morosan M, et al.
(Adaptado con autorización de Morosan M, et al. Anesthesia and Common Oral and Maxillo-Facial Emergencies.
Anesthesia and Common Oral and Maxillo-Facial Emergencies.
Elsevier. doi: 10.1093/bjaceaccp/mks031.)
Elsevier. doi: 10.1093/bjaceaccp/mks031.)
ESPACIOS IMPLICADOS CON LA 6. Varghese G. Manejo de terceros molares
TERCEROS MOLARES MANDIBULARES impactados. En: Bonanthaya K, Panneerselvam

E, Manuel S, Kumar VV, Rai A (eds) Cirugía oral y
El desplazamiento accidental del tercer molar inferior o de sus maxilofacial para el clínico. Singapur: Springer, 2021.
raíces es una complicación con la extracción del diente impactado. doi: 10.1007/978-981-15-1346-6_14.
El desplazamiento comúnmente ocurre en uno de los siguientes
espacios. 7. Pogrel MA, Dorfman D, Fallah H. La estructura anatómica
del haz neurovascular alveolar inferior en la región del
tercer molar. J Oral Maxillofac Surg. 2009

una. Espacio sublingual
noviembre;67(11):2452–4. doi: 10.1016/j.joms.2009.06.013.
b. Espacio submandibular c.
Espacio pterigomandibular
8. Kim ST, Hu KS, Song WC, Kang MK, Park HD, Kim HJ.
Ubicación del canal mandibular y la topografía de sus
La comprensión de la proximidad anatómica de los espacios estructuras neurovasculares. J Craneofac Surg. mayo de
fasciales al tercer molar mandibular también es vital para 2009; 20(3):936–9.
comprender las vías de propagación de la infección [13] (Figuras 9. Kieser J, Kieser D, Hauman T. El curso y
3.11 y 3.12). distribución del nervio alveolar inferior en la mandíbula
edéntula. J Craneofac Surg. 2005 enero; 16 (1): 6–9.

REFERENCIAS
[ PubMed ] 10. Al-Amery SM, Nambiar P, Naidu M, Ngeow WC.
1. Suazo Galdames I. Región del tercer molar infe rior. Int J Variación en el curso del nervio lingual: un estudio cadavérico
Morphol. 2012 Sep;30(3):970–8. humano. Más uno. 2016 de septiembre; 11 (9): e0162773.
2. Gupta S, Khan TA, Attarde H, Narula J. Quirúrgico 11. Behnia H, Kheradvar A, Shahrokhi M. An
Anatomía del tercer molar mandibular. Austin J Surg. estudio anatómico del nervio lingual en la región del
2019;6(13):1194. tercer molar. J Oral Maxillofac Surg. 2000
3. Malamed SF. Manual de Anestesia Local. junio;58(6):649–51; discusión 652–3. doi: 10.1016/
Elsevier Health Sciences, Nueva York, Estados s0278-2391(00)90159-9.
Unidos de América 2004. 12. Miloro M, Halkias LE, Slone HW, Chakeres DW.
4. Sicher H, DuBrull EL. Anatomía Bucal. San Louis, Valoración del nervio lingual en la región del tercer
MO: Mosby, 1970, págs. 179–81. molar mediante resonancia magnética.
5. Sharma A, Deep A, Siwach A, Singh M, Bhargava J Oral Maxillofac Surg. 1997 febrero; 55 (2): 134–7. doi:
A, Siwach R. Valoración y evaluación de 10.1016/s0278-2391(97)90228-7.
variaciones anatómicas de retro 13. Morosan M, et al. Anestesia y oral común
almohadilla molar: un estudio transversal. J Clin y urgencias maxilofaciales. Hermano J Anaesth. octubre
Diagnóstico Res. 2016;10(5):ZC143–5. doi: 10.7860/ de 2012; 12(5), 257–62. doi: 10.1093/bjaceaccp/mks031.
JCDR/2016/19551.7880.
4
Indicaciones y contraindicaciones para la
extracción quirúrgica de los terceros
molares mandibulares
PREETI G. BHARGAVA, VIVIANNE IBRAHIM SHEHATA SOBH Y DARPAN

BHARGAVA
El término impactación proviene de la palabra latina impactus relación anatómica del arco más allá de la fecha cronológica
(Durbeck, 1945) y se refiere a un estado en el que un objeto de erupción”. Los dientes impactados, en general, pueden
es sostenido por otro. En el contexto de las ciencias dentales, estar sin erupcionar o parcialmente erupcionados. Debe
Blum (1923) y Durbeck (1945) definieron la impactación entenderse que un diente puede etiquetarse como retenido
como una erupción dental detenida causada por una barrera solo cuando la formación de su raíz está completa y no
física detectable clínica o radiográficamente en el camino de erupciona en la posición anatómica esperada [2].
la erupción o por una mala posición de un diente [1]. Diente
impactado es un diente que no erupciona y no asumirá su
Un diente que no ha erupcionado total o parcialmente
posición anatómica anticipada más allá de su edad
y está colocado contra otro diente, hueso o tejido
cronológica (esperada) de erupción. Pericoronitis recurrente,
blando de modo que es improbable que vuelva a
infecciones de pericoronitis que conducen a infección del
salir, descrito de acuerdo con su posición anatómica.
espacio, alteración quística folicular relacionada con un
tercer molar no erupcionado, pulpitis aguda o crónica
irreversible como secuela de caries profunda del tercer (Del Comité del Servicio de Cirugía
molar, cualquier enfermedad periodontal o pulpar que afecte Oral del Hospital: Glosario de Cirugía Oral,
al segundo molar adyacente, extracción profiláctica para Chicago, Sociedad Estadounidense de Cirujanos
prótesis y el propósito ortodóncico o la cirugía reconstructiva Orales, 1971.) [3]
y el tercer molar comprimiendo el nervio alveolar inferior
causando dolor facial crónico son algunas indicaciones CAUSAS DEL TERCER MOLAR
comunes para la extracción del tercer molar inferior. Un IMPACCIÓN
cirujano debe ser consciente de los riesgos y beneficios
asociados con la extracción quirúrgica del tercer molar y Existe evidencia de disminución en el tamaño de la
debe estar justificado para ejecutar o evitar el procedimiento mandíbula como proceso de evolución debido a los cambios
por contraindicaciones específicas. en los hábitos de alimentación en los humanos y el consumo
de alimentos blandos y procesados. Con esta disminución
DEFINICIÓN en el tamaño de la mandíbula, el espacio en el arco dental

sigue siendo insuficiente para la erupción de los terceros
El diente impactado puede definirse como “el que no molares, ya que se desarrollan y erupcionan tarde durante
erupciona y eventualmente no asumirá su el curso de la vida [4].
DOI: 10.1201/9781003324034-4 17
18 Indicaciones y contraindicaciones de la extracción quirúrgica
Durante el desarrollo normal, el tercer molar inferior 3. Teoría mendeliana: la herencia puede considerarse una
comienza a formarse en una angulación horizontal y, a medida causa destacada. La transmisión hereditaria de mandíbulas
que el diente se desarrolla y la mandíbula crece, la angulación pequeñas de uno de los padres y dientes grandes del otro
cambia de horizontal a mesioan gular y finalmente a una padre resultará en un espacio insuficiente para la erupción
posición vertical. La falta de rotación es la causa más común de del tercer molar. Este puede ser un factor etiológico
impacto de los terceros molares inferiores. importante en la aparición de impactación de terceros
molares inferiores.
La cronología de los terceros molares es tal que, puede Se ha encontrado que los genes MSX1 y AXIN2 tienen
quedar impactados por falta de espacio en la arcada dentaria una asociación y pueden considerarse como componentes
por obstrucción (por hueso mandibular denso en el ángulo, del trasfondo genético, caracterizado por una expresividad
patología existente como odontoma o diente ya erupcionado) variable. Se han asociado a la impactación dentaria en
que lleva a la no erupción. o erupción parcial. Además, la falta circunstancias en las que coexisten determinados factores
de rotación de la posición horizontal a la vertical justifica la ambientales y en función de la presencia de otros factores
causa de la impactación del tercer molar. genéticos moduladores, aumentando además el riesgo.
El desarrollo del tercer molar comienza en dirección horizontal.

Con el crecimiento de la mandíbula y el desarrollo del diente, 4. Teoría patológica: supuestamente se considera que
éste rota desde la dirección mesio angular a la vertical la osteosclerosis en la región del tercer molar inferior
coincidiendo con la tabla oclusal. La edad también es un factor es uno de los factores de impactación.
predominante en la previsibilidad de los terceros molares Las infecciones crónicas que afectan a un individuo pueden
impactados. La incidencia máxima de terceros molares retenidos provocar que la condensación del tejido óseo impida aún
o parcialmente erupcionados se encuentra entre los 20 y los 25 más el crecimiento y desarrollo de los maxilares.
años de edad, seguidos por el grupo de 37 años o más [5].
5. Teoría endocrina: esta teoría se basa en la suposición de
que un aumento o disminución en la secreción de la
hormona del crecimiento provoca un desequilibrio en la
TEORÍAS DE LA IMPACCIÓN DENTAL actividad endocrina y puede afectar el tamaño de los

maxilares, lo que resulta en la impactación de los terceros
(DURBECK, 1945)
molares [6].
1. Teoría de la ortodoncia: los maxilares se desarrollan en el
direcciones hacia abajo y hacia adelante. El crecimiento Los otros síndromes y trastornos raros que pueden incluir la
de la mandíbula y el movimiento de los dientes se produce impactación dental como manifestación clínica son: disostosis
en la dirección hacia adelante, cualquier interferencia con cleidocraneal, microsomía hemifacial, mucopolisacaridosis,
dicho movimiento causará una impactación (mandíbula cretinismo, síndrome de Gardner, síndrome de Down, síndrome
más pequeña que conduce a una disminución del espacio). de Aarskog, síndrome de Zimmermann-Laband y síndrome de
Una formación ósea densa en el momento de la erupción Noonan [7].
del tercer molar disminuye el movimiento de los dientes
hacia adelante.
2. Teoría filogenética: la naturaleza intenta eliminar INDICACIONES PARA LA EXTRACCIÓN
nate los órganos en desuso, es decir, el uso hace que el DE TERCEROS MOLARES MANDIBULARES
órgano se desarrolle mejor, pero el desuso causa la
regresión lenta de un órgano. Una fuerza masticatoria más De acuerdo con las recomendaciones de los Institutos
funcional conduce a un mejor desarrollo de la mandíbula. Nacionales de Salud (NIH), tanto los terceros molares
Debido al cambio de hábitos nutricionales y al consumo mandibulares impactados como los erupcionados con evidencia
de alimentos procesados, prácticamente se ha eliminado de agrandamiento folicular deben extraerse de manera electiva
la necesidad de ejercer fuerzas extremas con las y el tejido blando asociado debe someterse a un examen
mandíbulas. microscópico. Los dientes retenidos con pericoronitis también
Por esta razón, durante el transcurso de la evolución, deben extraerse de manera electiva debido a su potencial
la mandíbula y el maxilar han disminuido de tamaño conocido de infección repetitiva y morbilidad. Además, los
dejando espacio insuficiente para los terceros molares. terceros molares con lesiones cariosas no restaurables
Indicaciones para la extracción de terceros molares mandibulares 19
y los terceros molares que contribuyen a la reabsorción de región molar carece de limpieza adecuada debido a su
los dientes adyacentes también deben extraerse [8,9]. posición oscurecida. Caries irrecuperable debido a la
Según el Servicio Nacional de Salud (NHS, por sus siglas inaccesibilidad y para reducir el riesgo de infección del
en inglés) de Gran Bretaña, "la extracción quirúrgica de espacio periapical y fascial, se recomienda la extracción del
terceros molares impactados debe limitarse a pacientes con tercer molar [12].
evidencia de patología". NHS define además la patología como:
Caries no restaurable, patología pulpar y/o periapical

Enfermedad periodontal
no tratable, celulitis, absceso y osteomielitis,
La incidencia de bolsa distal con respecto al segundo molar
reabsorción interna/externa del diente o dientes
se asocia comúnmente con terceros molares parcial o
adyacentes, fractura del diente, enfermedad del
totalmente erupcionados como resultado de la impactación
folículo incluyendo quiste/tumor, diente/dientes que
de alimentos y una higiene bucal inadecuada.
impiden la cirugía o reconstrucción cirugía de
La evaluación radiográfica ayuda a evaluar la idoneidad del
mandíbula, y cuando un diente está involucrado en o
dentro del campo de resecciones de tumores. [10] espacio para el tercer molar y la cantidad de hueso
adyacente a la raíz distal del segundo molar. La periodontitis
aislada avanzada temprana que afecta solo la cara distal del
segundo molar con una profundidad sulcular normal del
pericoronitis recurrente diente en la cavidad oral es a menudo una indicación de un
tercer molar impactado. La literatura reciente muestra que
La pericoronitis se refiere a una infección de los tejidos
los individuos jóvenes con buena salud periodontal muestran
blandos que cubren un diente impactado o parcialmente clínicamente bolsas periodontales, pérdida de inserción,
erupcionado, generalmente causada por la flora oral. La marcadores inflamatorios e inflamatorios patógenos distales
infección se agrava cuando la defensa del huésped no a los segundos molares en presencia de terceros molares
puede defenderse de los microorganismos involucrados o la [13,14]. La extracción de los terceros molares es una forma
defensa del huésped está comprometida. La pericoronitis efectiva de eliminación de bolsas y preservación del tejido
también puede ocurrir como consecuencia de un trauma distal al segundo molar.
recurrente del tercer molar superior que resulta en un
opérculo inflamado (tejido blando que cubre la superficie
oclusal del molar mandibular parcialmente erupcionado).
Otro factor responsable de esta infección es la acumulación
Dolor facial oscuro
de restos de comida debajo del opérculo que conduce a la Dolor vago o parestesia en la región facial inferior que no
colonización e infección bacteriana. puede explicarse ni atribuirse a ninguna causa. Aunque la
Las bacterias comúnmente asociadas con la pericoronaritis razón no está clara, se puede considerar la posibilidad de
incluyen Porphyromonas, Fusobacterium y Peptostreptococcus los efectos del diente impactado (comúnmente durante el
[11]. La pericoronitis a veces da lugar a una infección curso de su desarrollo) sobre el nervio dentario inferior o el
espacial grave que afecta a los espacios pterigomandibular, diente adyacente. En tal caso, se debe informar al paciente
submandibular y bucal y puede extenderse rápidamente a que la extracción del diente impactado puede o no aliviar el
la parte lateral del cuello. dolor.
Estos pacientes presentan trismo, fiebre, malestar general
e hinchazón facial. En los casos con infección complicada
del espacio fascial debido a pericoronitis, se debe realizar
una extracción quirúrgica bajo cobertura antibiótica parenteral
Intento de extracción anterior
y un control cuidadoso. La pericoronitis recurrente no En caso de antecedentes de intentos previos fallidos de
complicada también es una clara indicación para la extracción del tercer molar, se debe evaluar la causa
extracción del diente impactado. particular del fracaso y el nivel de dificultad antes de planificar
la extracción quirúrgica.
Caries
Consideraciones protésicas
A menudo se pueden encontrar caries en molares parcial o
completamente erupcionados que involucran principalmente Ante la sospecha clínica se debe realizar una evaluación
las superficies oclusales o mesioproximales como la tercera radiográfica previa de la región del tercer molar
antes de la rehabilitación de un maxilar edéntulo por cualquier El diente debe extraerse antes de la irradiación del área
diente retenido o impactado, y se debe planificar la extracción objetivo. La incidencia de patologías comúnmente encontradas
del mismo. Los dientes debajo de la prótesis pueden presentar asociadas con los terceros molares mandibulares impactados
un problema de exposición ya que la cresta se reabsorbe con es la siguiente: quiste dentígero (28 %), queratoquiste
la presión de la prótesis sobre el hueso de la mandíbula en odontogénico (3 %), odontoma (0,7 %), ameloblastoma (0,5
funcionamiento. %), carcinoma (0,23 %), quiste odontogénico calcificante
(0,23%) y mixoma (0,04%).
Razones de ortodoncia
En pacientes en los que se anticipa una marcada Trauma

desproporción entre el material del diente y el tamaño de la
mandíbula, se puede considerar la extracción profiláctica del Se debe considerar la extracción de un diente impactado en
tercer molar para evitar su efecto sobre el periodonto del la línea de fractura si es una causa potencial de infección. La
segundo molar o sobre el diente mismo. En opinión de algunos consideración de conservar el diente puede depender de la
ortodoncistas, la imbricación de los incisivos inferiores puede decisión del médico basada en el hecho de que el diente
ser una posibilidad como resultado de intentos ineficaces de puede ayudar en la reducción anatómica de la fractura. Para
erupción del tercer molar. Sin embargo, este concepto sigue tales dientes, se puede planificar la extracción futura si está
siendo controvertido. Cuando se planifica la distalización de indicado [18].
los molares para el tratamiento de ortodoncia, esto puede Los terceros molares parcial o completamente erupcionados
considerarse el motivo de la extracción profiláctica de los que causan lesiones tisulares crónicas, como mordida crónica
terceros molares [15]. y ulceración, deben considerarse para su extracción.
Preparación para la cirugía ortognática Prevención de la fractura de mandíbula
Los pacientes que son candidatos para la cirugía ortognática Los molares impactados en la mandíbula ocupan el espacio
y tienen los terceros molares presentes deben planificarse del ángulo de la rama que, de lo contrario, está lleno de
para la extracción temprana de los terceros molares en los hueso. Esto debilita la mandíbula y la vuelve más susceptible
posibles sitios de osteotomía. Las osteotomías sagitales a la fractura en el sitio de impactación en la región del ángulo
divididas en la región del ángulo de la rama de la mandíbula mandibular. Los atletas que practican deportes de contacto
se pueden realizar de manera predecible cuando los terceros deben ser considerados para la extracción profiláctica del
molares no están presentes en el sitio de la osteotomía o se tercer molar para prevenir la fractura de mandíbula. Un tercer
extraen profilácticamente al menos 6 a 12 meses antes de la molar impactado presenta un área de baja resistencia a la
cirugía. El retraso en la extracción del tercer molar, fractura en la mandíbula y es, por lo tanto, un sitio común de
especialmente en la cirugía de avance mandibular, reduce la fractura.

calidad y el grosor de la cortical lingual en el segmento disto- Aumenta el riesgo de fractura de ángulo hasta casi 2,8 veces
proximal donde se deben insertar los tornillos de fijación. La [19].
fijación fiable de los segmentos osteotomizados se facilita
cuando hay suficiente hueso sano disponible para asegurar Factores profesionales, sociales y
los tornillos para la osteosíntesis de la placa ósea [16,17]. económicos
El operador debe considerar los factores financieros

involucrados en la cirugía profiláctica de extracción del tercer
Presencia de lesión patológica
molar y las limitaciones de tiempo para el paciente para el
La mayoría de los quistes odontogénicos del desarrollo surgen procedimiento.
de los tejidos foliculares del diente no erupcionado. Los
terceros molares impactados que estén relacionados con Teoría de la infección focal
alteración quística folicular deben ser considerados para su extracción.
Los tejidos foliculares también pueden dar lugar al desarrollo Marciani ha afirmado que la salud sistémica u orgánica alejada
de un tumor odontogénico o, en raras ocasiones, malignidad. de la cavidad bucal se ve afectada desfavorablemente por
En caso de lesiones malignas, el relacionado estados inflamatorios dentoalveolares
Contraindicaciones para la extracción de terceros molares mandibulares 21
ya no se puede descartar como una resurrección de la los terceros molares se completan a la edad aproximada
teoría centenaria de la "infección focal". de 21 años, la extracción antes de esta edad reduce el
Las consecuencias de la infección pericoronal riesgo de lesión nerviosa [22]. La evaluación radiográfica
relacionada con los terceros molares mandibulares y la revela la proximidad del nervio al ápice de las raíces y,
conexión de las enfermedades periodontales con el papel en casos de estrecha aproximación con un alto riesgo de
de la inflamación oral en los brotes en el embarazo, traumatismo en el nervio, se debe conservar el diente o
partos prematuros, enfermedades renales y cardíacas se deben considerar procedimientos alternativos como la
deben buscarse como consideración para la prevención. coronectomía [23].
eliminación preventiva de los “focos de infección” [16].
Se debe considerar la extirpación de los pacientes REFERENCIAS
con cánceres de cabeza y cuello planeados o tratados
con "dientes en línea para la radiación" anticipados o 1. Durbeck NOSOTROS. El tercer molar inferior impactado.
xerostomía posterior a la radiación que puede afectar la Gran Bretaña: Dental Items of Interest Publishing Company,
salud bucal. Dichos pacientes presentarían dificultades 1945.
para los procedimientos de extracción debido a la 2. Srinivasan B. Libro de texto de oral maxilofacial
reducción de la apertura oral después de la cirugía y/o la radiación.Cirugía, 2ª ed. Elsevier (una división de Reed Elsevier
India Pvt. Limited), 2003. ISBN: 8181470184,
CONTRAINDICACIONES PARA 9788181470188.
EXTRACCIÓN PARA MANDIBULAR 3. Harry Archer W. Cirugía oral y maxilofacial, vol. 1, 5ª ed.
TERCEROS MOLARES Filadelfia: WB Saunders Company.

ISBN: 0-7216-1362-4.
Diversas enfermedades sistémicas que impiden la cirugía 4. Dimitroulis G. Notas ilustradas de conferencias en oral y
oral menor y el nivel socioeconómico del paciente pueden Cirugía Maxilofacial. Chicago: Quintaesencia Pub, 2008.
ser factores restrictivos para la extracción del tercer molar
y siguen siendo las principales contraindicaciones 5. Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Cirugía Oral y Maxilofacial
probables. Se puede considerar la retención de un tercer Contemporánea, 7ª ed. Filadelfia: Elsevier, 2019, págs. 161–
molar erupcionado, asintomático y libre de enfermedad o 166.
un tercer molar no erupcionado, asintomático y sin 6. Satwik A, Naveed N. Impactación del tercer molar: revisión.
enfermedad completamente cubierto con tejido duro y Investigación J Pharm Tech. 2014;7(12):1498–1500.
blando, siempre que se pueda realizar un seguimiento 7. Bayar GR, Ortakoglu K, Sencimen M. Múltiples dientes
regular del paciente [20]. Las contraindicaciones de los impactados: Informe de 3 casos. Eur J Dent. 2008;2(1):73–
medicamentos anestésicos también son un impedimento 78.
para la ejecución quirúrgica de la extracción del tercer molar. 8. Extracción de terceros molares. Patrocinado por el
Los pacientes que reciben terapia intravenosa con Instituto Nacional de Investigación Dental, 28 al 30 de
agentes antirresortivos, es decir, bisfosfonatos y noviembre de 1979. Natl Inst Health Consens Dev Conf
denosumab, tienen un mayor riesgo de osteonecrosis de Summ. 1979; 2:65–68.
la mandíbula relacionada con medicamentos (MRONJ) 9. Juodzbalys G, Daugela P. Mandibular
que conduce a agresión quirúrgica e invasión bacteriana Impactación del tercer molar: revisión de la
del hueso durante la cirugía. La quimioterapia y la literatura y propuesta de clasificación. J Oral
radiación ionizante para erradicar las células malignas Maxillofac Res. 2013 julio;4(2):e1. doi: 10.5037/
también interfieren con la hematopoyesis y el mecanismo jomr.2013.4201.
de defensa del huésped, lo que provoca hemorragia e 10. Instituto Nacional de Excelencia Clínica.
infección. Los pacientes que reciben estas terapias Orientación sobre la extracción de las muelas del juicio.
activas son contraindicaciones para la cirugía electiva del Disponible en: http://www.nice.org.uk/pdf/wis
tercer molar. Otro factor importante que se opone a la domteethguidance.pdf. Consultado el 3 de octubre de
extracción del tercer molar es el daño potencial a las 2005.
estructuras adyacentes, más comúnmente el nervio 11. Peltroche-Llacsahuanga H, Reichhart E, Schmitt W, Lütticken
alveolar inferior. Los estudios han demostrado que con la R, Haase G. Investigación de organismos infecciosos que
edad (más de 30 años), aumenta el riesgo de dañar el causan pericoronitis del tercer molar mandibular. J Oral
nervio (0,5% - 5%) [21]. La formación de raíces para la Maxillofac Surg.
mandíbula. junio de 2000; 58(6):611–616.
12. Marques J, Montserrat-Bosch M, Figueiredo R, Vilchez-Pérez MA, 18. Balaji P, Balaji SM. Destino del tercer molar en línea de
Valmaseda-Castellón E, Gay Escoda C. Terceros molares Fractura del ángulo mandibular – Estudio retrospectivo.
inferiores impactados y caries distal en el segundo molar mandibular: Ind J Dent Res. 2015 mayo–junio;26(3):262–6. hacer:
¿Se justifica la extracción profiláctica de terceros molares inferiores? 10.4103/0970-9290.162875.
J Clin Exp Dent. 2017;9(6):e794–e798. doi: 10.4317/ jced.53919. 19. Soós B, Janovics K, Tóth Á, Di Nardo MD,
Szalma J. Asociación entre el estado de impactación del
tercer molar y el ángulo o las fracturas condilares de la mandíbula:

13. Stella P, Falci S, Oliveira de Medeiros LE, un análisis retrospectivo. J Oral Maxillofac Surg. julio de
Douglas-de-Oliveira DW, Gonçalves PF, Flecha OD, Dos Santos 2020;78(7):1162.e1–1162.e8.
C. Impacto de la extracción del tercer molar mandibular en el 20. Ventä I. Pautas de cuidado actuales para los dientes del tercer molar.
estado periodontal del segundo molar: un estudio prospectivo. J Oral Maxillofac Surg. Mayo de 2015;73(5):804–805.
J Ind Soc Periodontol. 2017;21(4):285–290. 21. Osborn TP, Frederickson G Jr, Small IA,
Torgerson TS. Un estudio prospectivo de las complicaciones

14. Ye ZX, Qian WH, Wu YB, Yang C. Patologías asociadas con el relacionadas con la cirugía del tercer molar mandibular. J Oral
tercer molar mandibular Maxillofac Surg. 1985 octubre; 43 (10): 767–769.
impactación Programa de ciencia 2021;104(2):1–10. 22. Bagheri SC, Khan HA. Extracción versus
15. Lindauer SJ, Laskin DM, Tüfekçi E, Taylor RS, Cushing BJ, Manejo sin extracciones de terceros molares.
Best AM. Opiniones de ortodoncistas y cirujanos sobre el Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2007 febrero; 19
papel de los terceros molares como causa del apiñamiento (1): 15–21.
dental. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;132(1):43–48. 23. Renton T, Hankins M, Sproate C, McGurk M. Un ensayo clínico
controlado aleatorizado para comparar la incidencia de lesión
16. Marciani RD. Extracción del tercer molar: un sobre del nervio alveolar inferior como resultado de la coronectomía y
vista de indicaciones, imágenes, evaluación y la extracción de los terceros molares mandibulares. Br J Oral
valoración del riesgo. Oral Maxillofac Surg Clin Maxillofac Surg. febrero de 2005; 43(1):7–12.
North Am. 2007 febrero; 19(1):1–13, doi: 10.1016/j.

coms.2006.11.007.
17. Steinbacher DM, Kontaxis KL. ¿La extracción
simultánea de terceros molares aumenta las
complicaciones intraoperatorias y perioperatorias en
cirugía ortognática? J Craneofac Surg. 2016 junio;
27 (4): 923–926. doi: 10.1097/SCS.0000000000002648.
Clasificación de los terceros molares

mandibulares impactados
PUNEET WADHWANI, SAPNA TANDON, DARPAN BHARGAVA,

Y PRAMOD KUMAR GANDRA
INTRODUCCIÓN cada clasificación tiene sus ventajas y algunas

deficiencias. Se analizan los sistemas de clasificación
A principios de 1954, Mead definió el diente retenido importantes [9–11].
como “un diente que no puede erupcionar en su posición
debido a una mala posición, falta de espacio o SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN PARA
impedimentos” [1]. Más tarde, Peterson lo definió como
TERCIO MANDIBULAR IMPACTADO
“Un diente que no erupciona en la cavidad oral dentro de
MOLAR
su período de desarrollo esperado y ya no se puede
esperar razonablemente que lo haga” [2]. anderson et Los sistemas de clasificación disponibles para el tercer
al. (1997) definieron el diente impactado como “el cese molar inferior se pueden agrupar en dos grandes
de la erupción de un diente causado por una barrera categorías:
física detectable clínica o radiográficamente en el
trayecto de erupción o por una posición ectópica del diente” A.
[1–4].
Sistemas de clasificación básicos que exigen
Según un estudio de Passi et al. (2018), la prevalencia competencia (son la base para comprender las
del tercer molar mandibular impactado es del 26,04 % y diversas presentaciones clínicas y ayudan en la
la impactación mesioangular (49,2 % en comparación ejecución quirúrgica de la extracción transalveolar)
con otros tipos de impactación) es el tipo más común
[2,4]. El rango informado de incidencia de un diente que 1. Clasificación de Winter 2.
se impacta es del 6,9% al 76,6% [5]. El más común de Sistema de Pell y Gregory 3.
todos los dientes que se impactan son los terceros Criterios de Rood 4. Sistema de
molares, especialmente en la mandíbula [6]. Se Maglione (para imágenes de tomografía
encuentran entre los dientes más comúnmente computarizada de haz cónico)
impactados junto al canino maxilar y el segundo premolar B. Sistemas de clasificación adicionales que
mandibular [7,8]. requieren familiaridad 1. Tetsch y Wagner 2.
Para ayudar en la cirugía y realizarla con precisión, Asanami y Kasazaki 3. Patil S 4. Yuasa et al.
se debe evaluar la posición espacial y la relación del
tercer molar mandibular con las estructuras anatómicas
vitales circundantes. Esta evaluación puede ser asistida
por la categorización de los terceros molares mandibulares 5. Juodzbalys y Daug 1.
clasificándolos. Existen numerosos sistemas de Clasificación propuesta por Winter (1926)
clasificación publicados en la literatura; [1,2,5] (Figura 5.1)
DOI: 10.1201/9781003324034-5 23
24 Clasificación de los terceros molares mandibulares impactados
Basado en la angulación (el ángulo formado Según la profundidad (evaluada por el

con el eje largo del segundo molar mandibular hueso que cubre el diente y la relación con el molar
adyacente): A. Mesioangular B. Distoangular C. adyacente): • Posición A : la cúspide más alta del
Versión buco D. Versión linguo E. Vertical F.
Invertida G. Horizontal molar impactado está por encima del plano
oclusal del segundo molar mandibular • Posición
B : la cúspide más alta del
molar impactado está entre el plano oclusal
y la línea cervical del segundo molar
mandibular
2. Clasificación propuesta por Pell y Gregory • Posición C : la cúspide más alta de la
(1933) [1,2,5] (Figura 5.2) molar impactado está por debajo de la línea
cervical del segundo molar mandibular
Según la disponibilidad de espacio (evaluado
por el espacio presente entre el segundo molar
mandibular y el borde anterior de la rama de la
mandíbula): • Clase I : el ancho mesiodistal de la
corona es menor que el espacio disponible entre la
superficie distal del segundo mandibular molar
y el borde anterior de la rama • Clase II : el
mesioangular Horizontal Distoangular
ancho mesiodistal de la corona es ligeramente
mayor que el espacio disponible entre la superficie
distal del segundo molar mandibular y el borde
anterior de la rama • Clase III : el ancho
mesiodistal de la corona es mayor que el espacio
disponible entre la superficie distal del segundo
Vertical invertido
molar mandibular y el borde anterior de la rama 3.
Clasificación de invierno Clasificación basada en el tejido que cubre el
(Clasificación basada en la angulación del diente) tercer molar [3] (Figura 5.3)
Figura 5.1 Clasificación de Winter: basada en la

angulación.
Basado en la relación del plano oclusal del diente impactado con el

del segundo molar
Tejido suave óseo parcial

Posición A Posición B Posición C
Basado en la relación con el borde anterior de la rama
Clase I Clase II Clase III óseo completo
Clasificación de Pell y Gregory Basado en la cobertura de los tejidos.
Figura 5.2 Clasificación propuesta por Pell y Gregory (1933). Figura 5.3 Clasificación basada en la edad de cobertura
del tejido sobre el tercer molar impactado.
una. Tejido d. Impactación cruzada

blando B. óseo – – Versión buco – la superficie oclusal de
parcial c. Impactación ósea los dientes impactados mira hacia la
completa 4. Clasificación propuesta por Tetsch y corteza bucal
Wagner (1985) [2] – Linguoversión : la superficie oclusal de
Basado en la forma de impactación los dientes impactados mira hacia la
(evaluada por el ángulo formado entre el eje corteza lingual
longitudinal del diente impactado y el plano mi. Impactación oblicua: la angulación de los
oclusal) a. Impactación vertical: el diente impactado dientes impactados con respecto al plano
está a 90° del plano oclusal b. Impactación oclusal está entre 0° y 90° – Mesioangular –
horizontal: los dientes impactados se alinean Distoangular – Linguoangular – Bucoangular
paralelos a 0° con respecto al plano oclusal . f. Impactación por desplazamiento: el tercer
c. Impactación sagital – – Mesioangular – la molar impactado está desplazando al segundo
superficie oclusal de los dientes impactados mira diente molar
hacia el segundo molar
– Distoangular : la superficie oclusal de los 5. Indica de aproximación del canal alveolar inferior
dientes impactados mira hacia el borde tores propuestos por Rood y Shehab (1990) [9]
anterior de la rama de la mandíbula. (Figura 5.4)
Figura 5.4 Clasificación basada en siete signos de diagnóstico radiológico revisados de la literatura y
propuestos por Rood y Shehab (1990).
26 Clasificación de terceros molares mandibulares impactados
Basado en la relación entre el tercer Basado en el grado de impactación - dependa

molar y el canal mandibular como se ve en las ing en la angulación del diente en la dirección
radiografías a. Oscurecimiento de la raíz b. Ápice vertical y horizontal.
oscuro y bífido de la raíz c. Estrechamiento del En la dirección vertical, está determinada por el
canal d. Deflexión de la raíz e. Interrupción de la grado de impacto como a. Impactación menor b.
línea blanca del canal f. Estrechamiento de la raíz Impactación promedio c. impactación profunda
g. desviación del canal
En la dirección horizontal, está determinada

por el grado de inclinación del tercer molar con
6. Clasificación propuesta por Asanami y respecto al eje longitudinal del segundo molar
Kasazaki (1990) [2] como a. Posición vertical B. Inclinación distal c.
Inclinación anterior d. Posición horizontal e.
Posición lingual horizontal f. Inclinación lingual
g. Posición bucal horizontal h. Inclinación bucal
i. posición invertida
7. Clasificación propuesta por Patil (2015) [8]

Basado en la asociación con una patología.
Clase I – Sin patología asociada
Clase II: solo signos y síntomas clínicos
Clase III – Clase II más no inflamatoria
Distante Cerrar
cambios radiológicos
Clase IV – Clase III más inflamatorio leve
Basado en la proximidad al canal mandibular
cambios radiológicos
Figura 5.5 Proximidad de las raíces al canal Clase V – Clase IV más cambios radiológicos
mandibular. inflamatorios severos (osteomielitis)
Clase VI – Clase V más signos radiológicos de
quistes o tumores benignos Clase VII – Clase
VI más signos radiológicos malignos de tumores
8. Clasificación propuesta por Yuasa et al.
(2002) [2]
Basado en la proximidad al canal

mandibular (Figura 5.5) a. distante b. Cerrar
Derecho Curvo Basado en la curvatura de la raíz (Figura 5.6)
a. Recta b. curva c. Incompleto Basado en el
ancho de la raíz (Figura 5.7) a. Delgado b.
bulboso c. Raíces gruesas/múltiples d.
Incompleto
Incompleto
Basado en la curvatura de la raíz
Figura 5.6 Curvatura radicular de los terceros molares

mandibulares.
Basado en el número de raíces (Figura 5.8) a. 3A – IAC está en contacto con el diente con
Soltero b. Múltiple c. Incompleto Basado en el espacio el contorno conservado del IAC
de la membrana periodontal (Figura 5.9) a. presente 3B – IAC está en contacto con el diente sin el
b. Parcialmente presente c. No presente 9. Clasificación contorno conservado de IAC
propuesta por Juodzbalys y Daugela (2013) [8] Clase 4: el IAC corre lingualmente tocando el diente
impactado
4A – IAC está en contacto con el diente con
el contorno conservado del IAC
4B – IAC está en contacto con el diente sin el
contorno conservado de IAC
Basado en hallazgos anatómicos y

radiológicos (Tabla 5.1)
10.Clasificación propuesta por Maglione et al.
(2015) [3] (Figuras 5.10 y 5.11)
Clasificación de terceros molares mandibulares
impactados basada en imágenes de TC de haz cónico
(CBCT) [dependiendo de la relación del diente con el
canal alveolar inferior; CAI]
Clase 0: sin relación Único Múltiple
Clase 1: el IAC se ejecuta apical o bucalmente

1A: el espacio entre el diente y el IAC es mayor
de 2 mm
1B: el espacio entre el diente y el IAC es inferior
a 2 mm pero no toca el diente
Clase 2: el IAC se ejecuta lingualmente
Incompleto
2A: el espacio entre el diente y el IAC es mayor
de 2 mm Según el número de raíces
2B: el espacio entre el diente y el IAC es inferior

a 2 mm pero no toca el diente Figura 5.8 Evaluación del número de raíz(es) de los
terceros molares mandibulares.
Clase 3: el IAC corre apical o bucalmente tocando
el diente impactado
Delgada Bulboso Evidente Parcialmente evidente
Grueso/Múltiple Incompleto no evidente

raíces
Basado en el ancho de la raíz Basado en el espacio de la membrana periodontal
Figura 5.7 Evaluación del ancho de las raíces de los Figura 5.9 Espacio de la membrana periodontal con
terceros molares mandibulares. respecto a los terceros molares mandibulares.
Tabla 5.1 Clasificación propuesta por Juodzbalys G y Daugela P Grado de riesgo de
Posición del intervención presuntiva (puntuación)
tercer molar Convencional (0) Moderado

mandibular sencillo (1) (2) complicado (3)
Posición mesio-distal en relación con el segundo molar (M) y la rama mandibular (R)
Relación con el Corona Corona dirigida por debajo de la Corona/raíces Corona/raíces
dirigida
segundo molar (M) ecuador al tercio haciadel segundo molar
coronal dirigido al dirigido al
o por encima tercio medio tercio apical
del ecuador del raíz de la raíz del del segundo
segundo molar segundo molar molar
raíz
Relación con la Suficiente Parcialmente impactado en el Completamente Completamente

rama mandibular espacio rama impactado impactado en
(R) en arco dental en el la rama en forma
rama distoangular u
horizontal
posición
Posición apicocoronal en relación con la cresta alveolar (A) y el canal mandibular

(C) [Riesgo de lesión de IAN]
Relación con la El diente Parcialmente impactado, Parcialmente impactado, pero Completamente
cresta alveolar está completamente pero la parte más la parte más ancha de la encerrado en el
adyacente (desde el erupcionado. ancha de la corona corona (ecuador) está hueso.
punto más superior (ecuador) está por debajo del hueso

del diente) (A) encima del hueso
Relación con el ÿ3 mm al canal Al contactar o Entrando en Raíces

canal mandibular mandibular penetrar el canal contacto o que rodean el
(desde el punto más mandibular, se penetrando el canal canal mandibular
bajo del diente) puede identificar la mandibular, la pared

(C) pared del canal del canal mandibular no
mandibular está identificada
Posición bucolingual en relación con las paredes mandibular lingual y bucal-B (riesgo de lesión LN)
Relación con más cerca de la En el medio Más cerca de la pared de más cerca de la
entre
la pared bucal lingual mandibular lingual y la pared bucal (B)la pared pared lingual,
lingual y bucal cuando el diente
está parcialmente
impactado o
completamente
encajado en el
hueso. (A2 o A3.)
Posición espacial-S
Posición espacial (S) Vertical (90°) Mesioangular ÿ60° Distoangular ÿ120° Horizontal (0°) o
invertida (270°)
Nota: IAN, nervio alveolar inferior; NL, nervio lingual.
Clase 5: el IAC corre entre las raíces del tercer 6A – IAC está en contacto con el diente
molar impactado sin tocarlo con el contorno conservado del IAC
5A – espacio entre la raíz del diente y el IAC 6B – IAC está en contacto con el diente
es más de 2 mm sin el contorno conservado de IAC
5B – espacio entre la raíz del diente y el IAC
es más de 2 mm Clase 7: el IAC se ve entre las raíces
Clase 6: el IAC corre entre las raíces del tercer fusionadas del tercer molar
molar impactado tocándolo
Clasificación radiológica CBCT para los terceros molares mandibulares

Clase subtipo Esquema de relación entre el diente
y el Nervio Alveolar Inferior
(IAN)
Clase 0
El canal mandibular no es visible

en la imagen (canal plexiforme)
Clase 1 1A: la distancia IAN-diente es
El canal mandibular discurre mayor de 2 mm
apical o bucalmente con

respecto al diente pero sin
tocarlo (no se interrumpen las
1A: IAN– la distancia entre dientes es
limitaciones corticales del canal)
menos de 2mm
2A: la distancia IAN-diente es

Clase 2
mayor de 2 mm
El canal mandibular discurre
lingualmente con respecto al
diente pero sin tocarlo (no se
interrumpen las limitaciones 2A: la distancia IAN-diente es
corticales del canal) menos de 2mm
3A: En el punto de contacto el

canal mandibular muestra un
Clase 3
diámetro conservado
El canal mandibular corre apical
o bucal al diente que lo toca.
3B: En el punto de contacto el
canal mandibular presenta menor
calibre y/o interrupción de la
corticación

Clase 4 canal mandibular muestra un
El canal mandibular corre diámetro conservado
lingual al diente que lo toca.
4B: En el punto de contacto el
canal mandibular presenta menor
calibre y/o interrupción de la
corticación
Figura 5.10 Clases 0–4. (Adaptado de: Maglione M, Costantinides F, Bazzocchi G. Clasificación de terceros
molares mandibulares impactados en imágenes de TC de haz cónico. J Clin Exp Dent. 2015 Apr 1;7(2):e224–
e231. doi: 10.4317/jced. 51984.)
30 Clasificación de terceros molares mandibulares impactados
Clase subtipo Esquema de relación entre el diente

y el Nervio Alveolar Inferior
(IAN)
Clase 5 5A: la distancia IAN-diente
El canal mandibular corre es superior a 2 mm
apical o bucalmente con

respecto al diente pero sin
tocarlo (no se interrumpen
5A: la distancia IAN-diente
las limitaciones corticales
es inferior a 2 mm
del canal)

Clase 6
canal mandibular muestra un
El canal mandibular corre
diámetro conservado
lingualmente con respecto al
diente pero sin tocarlo (no se
interrumpen las limitaciones 6B: En el punto de contacto
corticales del canal) el canal mandibular muestra
menor calibre y/o interrupción
de la corticación
Clase 7
El canal mandibular corre
apical o bucal al diente que lo
toca.
Figura 5.11 Clases 5–7. (Adaptado de: Maglione M, Costantinides F, Bazzocchi G. Clasificación de terceros molares
mandibulares impactados en imágenes de TC de haz cónico. J Clin Exp Dent. 2015 Apr 1;7(2):e224– e231. doi: 10.4317/
jced. 51984.)
Tabla 5.2 Índice de dificultad de Pederson para la Tabla 5.3 Puntuaciones de dificultad utilizando los criterios del
extracción quirúrgica de terceros molares mandibulares índice de dificultad de Pederson
Relaciones espaciales) Dificultad (S+D+R)

mesioangular 1 7–10
Muy dificil
Horizontal/transversal 2 5–6
Moderadamente difícil
Vertical 3 3–4
Ligeramente difícil
Distoangular 4
Profundidad (D) ÍNDICE DE DIFICULTAD

Nivel A 1
Nivel B 2 La predicción y evaluación de la dificultad quirúrgica se
Nivel C 3 puede evaluar utilizando índices comunes y ampliamente
aceptados propuestos por McGregor y Pederson.
Relación rama/espacio disponible (R)
Clase 1 1
1. Índice de dificultad de Pederson (1988)
Clase 2 2 Basado en las clases de Winter y Pell & Gregory
Clase 3 3 sistema de clasificación (Cuadros 5.2 y 5.3) [10]
2. Evaluación WHARFE propuesta por
McGregor (1985) (Figura 5.12, Tabla 5.4) [10]
Índice de dificultad 31
Tabla 5.4 Detalles de puntuación para la evaluación Vertical

WHARFE (McGregor, 1985)
Categoría Puntaje
Clasificación de inviernos (W)

Horizontal 2
Distoangular 2
Horizontal
mesioangular 1
Vertical 0 Figura 5.12 Líneas de referencia para mediciones
radiográficas para evaluación WHARFE. La altura de
Altura de la mandíbula (H) la mandíbula se mide desde el perfil distal de la unión

1–30 0 amelocementaria del segundo molar hasta el punto más
cercano en el borde inferior de la mandíbula. El ángulo del
30–34 1
segundo molar es el que forma su eje mayor con el eje
35–39 2 mayor con una línea horizontal de referencia.
Angulación del segundo molar (grados) (A)

1°–59° 0
REFERENCIAS
60°–69° 1
70°–79° 2 1. Yilmaz S, Adisen Z, Misirlioglu M, Yorubulut S.
80°–89° 3 Evaluación del patrón de impactación del tercer molar y
90° + 4 síntomas clínicos asociados en una población turca de

Anatolia central. Practica Med Princ. 2016;25:169–175.
Forma y desarrollo de la raíz (R) doi: 10.1159/000442416.
Menos de 1/3 completo 1/3 a 2 2. Jaron A, Trybek G. El patrón de mandibular
1 impactación del tercer molar y evaluación de la dificultad de la

2/3 completo
cirugía: un estudio retrospectivo de radiografías en la población
Complejo (más de 2/3 completo) 3
del este del Báltico. Int J Environ Res Salud Pública.
Curvatura desfavorable (más de 2/3 2
2021;18:6016.
completos)
3. Suéter M, Costantinides F, Bazzocchi G.
Curvatura favorable (más de 2/3 completos) 1
Clasificación de terceros molares mandibulares
impactados en imágenes de TC de haz cónico. J Clin
Exp Dent. 2015;7(2):e224–e231. doi: 10.4317/ jced.51984.
Tamaño del folículo (F)
Normal 0
4. Divya T, Themozhi MS. Impactación del tercer molar: una
Posiblemente ampliada ÿ1
revisión. J Pharm Sci Res. 2014;6(11):363–367.
Engrandecido ÿ2 5. Eshghpour M, Nezadi1 A, Moradi Z, Shamsabadi RM, Rezaei
Impactación aliviada ÿ3 NM, Nejat A. Patrón de impactación del tercer molar mandibu
lar: un estudio transversal en el noreste de Irán. Práctica
Ruta de salida (E)
nigeriana de J Clin. 2014;17(6):63–77.
Espacio disponible 0
cúspide distal cubierta 1 6. Yassaei S, Wlia FO, Nik ZE. Patrón de impactación del
cúspide mesial cubierta 2 tercer molar: Correlación con maloclusión y crecimiento
todo cubierto 3 facial. OHDM. 2014;13(4):1096–1099.
Total 33a 7. Alfadil L, Almajed E. Prevalencia de terceros molares

incluidos y el motivo de extracción en
a Cuanto mayor sea la puntuación acumulada, mayor será la dificultad.
culty para la extracción quirúrgica. la de Arabia Saudita. Saudi Dent J. 2020;32:262–268.
8. Juodzbalys G, Daugela P. Mandibular 10. Latt MM, Chewpreecha P, Wongsirichat N.

Impactación del tercer molar: revisión de la Predicción de la dificultad en la extracción de terceros
literatura y propuesta de clasificación. J Oral molares inferiores impactados: literatura de revisión. abolladura j.
Maxillofac Res. 2013;4(2):e1. doi: 10.5037/ 2015;35:281–290.

jomr.2013.4201. 11. Haddad Z, Khorasani M, Bakhshi M, Tofangchiha M,
9. Yussa H, Kawai T, Sugiura M. Clasificación de la Shalli Z. Posición radiográfica de terceros molares
dificultad quirúrgica en la extracción del tercer molar impactado. mandibulares impactados y su asociación con
Br J Oral Maxillofac Surg. 2002; 40:2–31. condiciones patológicas. Int J Dent. 2021;2021:1–11.
Fundamentos de radiología para terceros

molares mandibulares impactados
SONAM KHURANA, PRASHANT JAJU Y DARPAN BHARGAVA
INTRODUCCIÓN INTRAORAL CONVENCIONAL

RADIOGRAFÍA PERIAPICAL
Durante la evolución de la raza humana, los hábitos
alimentarios han cambiado y la preferencia es hacia una Las radiografías periapicales convencionales están
dieta más blanda con disponibilidad de alimentos procesados.
ampliamente disponibles y siguen siendo la modalidad
La dieta más blanda ha llevado a una menor atrición y
preferida para la detección de terceros molares
menor migración mesial de los dientes, lo que lleva a un impactados. Proporciona una imagen con la mejor
espacio de arco reducido disponible para la erupción del resolución espacial. Sin embargo, no es fácil saber la
tercer molar junto con los efectos de la evolución. Otras relación anatómica precisa debido a la superposición.
causas de la impactación dental incluyen el crecimiento Otra desventaja es la distorsión dimensional debida a una
esquelético limitado, la herencia genética y la variación angulación horizontal y vertical incorrecta durante la
en el patrón de calcificación del tercer molar.1 Debido a adquisición. La colocación de películas/sensores
las diversas complicaciones asociadas con la impactación intraorales puede inducir arcadas en algunos pacientes
del tercer molar, es necesaria una planificación minuciosa con reflejos faríngeos hiperactivos. Algunos ejercicios de
del tratamiento. Los factores considerados para la relajación y agentes anestésicos locales tópicos son útiles en estos ca
planificación del tratamiento incluyen la angulación del
diente, el desarrollo del diente, la proximidad con el diente
adyacente, la corteza, el canal alveolar inferior y la CAMBIO DE TUBO INTRAORAL
profundidad relativa al plano oclusal.2,3 Diferentes TÉCNICA RADIOGRAFICA
bidimensionales (2D) y tridimensionales (3D) Las
modalidades de imagen se utilizan para la evaluación La técnica se basa en la regla de Clark, que establece
previa al tratamiento de los dientes impactados. El médico que la posición radiográfica de dos objetos cambia
debe usar las imágenes de manera inteligente según las cuando cambia el ángulo de proyección de adquisición
recomendaciones de las pautas de la Comisión Nacional de la imagen. El acrónimo SLOB utilizado para las
de Mediciones y Protección contra la Radiación (NCRP técnicas de cambio de tubo es "Same Lingual Opposite
177).4 Se debe desarrollar un protocolo de imágenes que Buccal". La técnica de cambio de tubo funciona bien con
aborde el uso de la tomografía computarizada de haz cambios de angulación tanto horizontales como verticales.
cónico (CBCT) solo para una clínica específica. pregunta no gestionada
La angulación
porhorizontal
la modalidad
puede
2D.ayudar a localizar la
Este capítulo describe la utilidad de diferentes posición bucolingual del tercer molar impactado. Por el
modalidades de imágenes para ayudar a los médicos en contrario, la angulación vertical puede ayudar a encontrar
su práctica diaria para la evaluación de los terceros la posición bucolingual del canal alveolar inferior en
molares mandibulares. relación con el tercer molar.
DOI: 10.1201/9781003324034-6 33
Instrumentos para retracción 65
Figura 8.24 Separador de Austin. (a) Retractor de Austin, vista completa. (b) Vista ampliada del extremo bifurcado. (C)
Vista ampliada del extremo redondeado.
Figura 8.25 Bajalenguas.
otro extremo estrecho y ligeramente curvado. El mango largo asegura una fácil y mejor retracción del
Los bordes del instrumento están bien redondeados colgajo mucoperióstico durante la extracción quirúrgica
para ayudar en la retracción atraumática de los de dientes mandibulares impactados. d. Tercer molar
tejidos. C. Bowdler–Henry (Figura 8.26) superior y mejilla de Laster
Es un instrumento en forma de L con un retractor (Figura 8.27)
mango largo y una punta dentada curvada que ayuda Este retractor combina el diseño del elevador
a lograr un agarre firme y firme en el hueso. Su de periostio raspatorio de Howarth y
66 Armamentario para extracción transalveolar de terceros molares
Figura 8.26 Bowdler-Henry. (a) vista completa. (b) Vista ampliada del extremo bifurcado, vista frontal. (c) Vista
ampliada del extremo bifurcado, vista oblicua.
retractor de mejillas. La punta del instrumento se ajusta consta de un vástago, cuello y cabeza y está hecho de acero
cómodamente detrás de la tuberosidad para proporcionar inoxidable o carburo de tungsteno.
una buena retracción de los tejidos blandos en la región Las fresas de carburo de tungsteno demuestran una
del tercer molar superior. Tiene una superficie retráctil mejor eficiencia de corte. Las fresas redondas y las fresas
cóncava pulida que ayuda a reflejar la luz en el lugar de la para fisuras son más eficientes para la extracción de hueso
operación para mejorar la visibilidad y la accesibilidad. Además, y el corte de dientes en la cirugía del tercer molar. • Las
permite el uso cómodo de puntas de succión y cincel a lo largo fresas para fisuras tienen una cabeza cilíndrica que puede
de esta superficie cóncava. Este instrumento tiene un uso ser cónica o recta. Las flautas de la fresa son lisas o
limitado para la cirugía mandibular. transversales.
Las fresas de corte transversal tienen una mayor
eficiencia de corte, menor fricción y menos posibilidades
de obstrucciones. El tipo de fresa de fisura que se utiliza
INSTRUMENTOS PARA HUESOS
con mayor frecuencia es la fresa de corte transversal de
EXTRACCIÓN Y ODONTOTOMÍA
fisura cónica, numerada 701, 702 y 703 (Figura 8.28a–
una. Fresa quirúrgica (Figura 8.28) c). Se utilizan para la eliminación de hueso, bucal y distal
Las fresas son los instrumentos más populares utilizados al tercer molar impactado mediante el método de
para la eliminación rápida y eficaz del hueso para facilitar desbaste. El espacio creado por bur
la extracción quirúrgica de los terceros molares. una fresa
Instrumentos para remoción de hueso y odontotomía 67
Figura 8.27 Retractor del tercer molar superior de Laster. (a) Retractor del tercer molar superior de Laster, vista
completa. (b) Vista posterior. (c) Vista de perfil.
Figura 8.28 Fisura cónica con fresa quirúrgica. (a) Fisura cónica de fresa quirúrgica 701. (b) Fisura cónica de fresa
quirúrgica 702. (c) Fisura cónica de fresa quirúrgica 703. (d) Cabeza redonda de fresa quirúrgica.
ayuda a posicionar los elevadores, así como a crear el motor gira la fresa y se cuantifica en revoluciones
espacio para el movimiento de los dientes. Las fresas por minuto (rpm) y (2) el par motor, que es la fuerza
también ayudan a crear un punto de aplicación en el requerida por el motor para hacer girar la fresa y se
diente impactado para usar elevadores y mide en newton-centímetros (N-cm). Las piezas de
procedimientos de seccionamiento (división del mano generalmente se clasifican según su velocidad de
diente). • Fresas redondas (Figura 8.28d) (estándar accionamiento en alta velocidad (>100 000 rpm) y baja
velocidad (<50 000 rpm) o en función de su angulación
número HP 6), se utilizan para eliminar el hueso que en recto y contraángulo.
recubre un diente completamente enterrado y
descubrir la corona. También se utiliza en el método Las piezas de mano de baja velocidad
del sello de correos y en la técnica de trepanación funcionan con motores eléctricos [micromotor (Figura
lateral (para la extracción del tercer molar retenido 8.29a)] mientras que las piezas de mano de alta
formado de forma incompleta), donde se colocan velocidad funcionan con aire comprimido a través de
orificios en la placa bucal. • 1702 y 1703 son fresas turbinas de aire [aire tor (Figura 8.29b)]. Los motores
quirúrgicas únicas eléctricos producen velocidades de accionamiento más
que son cónicos y redondeados con cortes bajas con un par significativamente más alto y, por lo
transversales. Estos ofrecen las ventajas tanto de tanto, se usan más comúnmente para la cirugía de
una fresa redonda como de una fresa de fisura. muelas del juicio, mientras que las piezas de mano de
• Durante el proceso de extracción del hueso, la fresa alta velocidad generan un par de torsión muy inferior y
debe irrigarse continuamente con solución salina pueden usarse para seccionar los dientes simplemente por
normal o fría para evitar el sobrecalentamiento que su velocidad. Algunas complicaciones comunes asociadas
puede provocar una posible necrosis térmica del con el uso de turbinas de aire de alta velocidad para la
hueso y también para evitar la obstrucción de las extracción de hueso incluyen mayores posibilidades de
estrías, lo que puede reducir la eficacia del corte. b. necrosis térmica y enfisema aéreo iatrogénico debido al
Pieza de mano quirúrgica (Figura 8.29) aire presurizado que disecta a través de los planos del
La pieza de mano es un dispositivo rotatorio de mano tejido submucoso. En general, se desaconseja el uso de
accionado por un motor eléctrico (micromotor/ turbinas de aire para la extracción quirúrgica del tercer molar mandibular
dispensador de fisio) o aire comprimido (airotor) y se Las piezas de mano rectas son aquellas en las que
utiliza para accionar una fresa quirúrgica para la el cabezal de trabajo no está angulado en relación con
extracción de hueso. Los dos factores esenciales la pieza de mano y se usan más comúnmente en la
importantes para la extracción rotatoria del hueso son práctica quirúrgica de rutina, mientras que las piezas
(1) la velocidad de accionamiento, que significa la velocidad a la que
dese
mano con contra-ángulo son aquellas en las que
Figura 8.29 Pieza de mano quirúrgica. (a) Micromotor con pieza de mano. (b) Pieza de mano Airotor.
Instrumentos para remoción de hueso y odontotomía 69
Figura 8.30 Fisiodispensador.
el cabezal de trabajo se coloca en ángulos variables el punto de aplicación, mientras que uno más grande
(45° y 90°) en relación con el eje de la pieza de mano se utiliza para la extracción de hueso. Al colocar el
y puede ser útil para acceder al hueso distal, así como cincel, el bisel debe mirar hacia el hueso que se va a
para seccionar fácilmente los dientes impactados extraer. Las desventajas de la técnica del cincel
(odontotomía).4 incluyen la fractura de la mandíbula debido a la aplicación
C. Fisiodispensador (Figura 8.30) de una fuerza imprudente y las vibraciones desagradables
Physio-dispenser también es un equipo preferido percibidas por el paciente . 6 Esto aún puede encontrar
en la práctica actual para la extracción de hueso en la su uso donde se planea la técnica del hueso dividido
cirugía del tercer molar. Es un motor eléctrico que lingual . 7 e. Mazo (Figura 8.32)
está diseñado específicamente para realizar
perforaciones óseas y minimizar el daño óseo. El mazo se usa junto con el cincel para quitar
Incorporan las siguientes características: (1) un motor hueso alrededor de los dientes impactados. El mazo
eléctrico con velocidad variable (10–40 000 rpm) que de Gardner (Figura 8.32a) tiene una cabeza de trabajo
ayuda a perforar huesos de manera eficiente con baja que se coloca a lo largo del eje longitudinal del mango.
generación de calor y ajustes de torque flexibles (5–80 N- Es completamente metálico y lo ideal es que pese
cm) que permiten impulsar la broca de manera eficiente 280 g. El mazo de Mead (figura 8.32b) tiene un extremo
incluso a velocidades de transmisión muy bajas, y (2) un de trabajo horizontal que está en ángulo recto con el
sistema de irrigación motorizado que ayuda en la mango. Tiene un peso aproximado de 212 g y está
irrigación continua del campo quirúrgico para reducir la disponible en metal y teflón.
lesión ósea y la eliminación eficiente de los restos óseos El mazo recubierto de teflón produce menos ruido y
durante la perforación (idealmente utilizando una bomba golpes. Se utiliza en un movimiento oscilante libre. La
peristáltica).5 d. Cincel (Figura 8.31) ventaja de usar cincel y mazo sobre la fresa es la mínima
molestia postoperatoria. Pero los ruidos y vibraciones
Gardner Chisel es un cincel de mano uni-biselado producidos por los instrumentos manuales son menos
Instrumento que se utiliza para la extracción de tolerados por los pacientes. F. Rongeurs (Figura 8.33)
hueso. Se compone de mango, vástago y hoja.
La hoja de trabajo está disponible en tamaños de Rongeurs tiene dos cuchillas afiladas que
5, 6, 10 y 15 mm. La hoja delgada se usa para hacer cortan el hueso cuando se comprimen los mangos.
Figura 8.31 Cincel. (a) Cincel, vista completa. (b) Extremo de trabajo agrandado que muestra el bisel.
juntos. Está disponible en dos diseños (1) fórceps

de corte lateral y (2) fórceps de corte lateral y final.
El diseño de ballesta incorporado en los Rongeurs
permite la reapertura de las hojas de forma
automática. Los rongeurs de Jansen (Figura 8.33a)
tienen mordazas rectas/curvas y mangos de
alicates de resorte doble con articulación de acción
compuesta que es eficaz para extraer un gran
volumen de hueso con rapidez y suavidad.
Blumenthal Rongeurs (Figura 8.33b) tiene mordazas
curvas y mango de alicate de resorte doble y está
indicado para cortar hueso interseptal. gramo. Lima
para huesos (Figura 8.34)
La lima para huesos Miller Colburn es una lima de dos puntas.
instrumento con hoja, mango y vástago.

La hoja está disponible en varias formas, como
curva, esférica y ovalada con dientes. Debe usarse
en un movimiento de tracción para alisar el hueso,
mientras que un movimiento de empuje permite pulir
el hueso. Está principalmente indicado para el
alisado de márgenes óseos afilados después de la
Figura 8.32 Mazo. (a) Jardinero. (b) Aguamiel. extracción de dientes impactados.
Instrumentos para extracción de hueso y odontotomía 71
Figura 8.33 Roedores. (a) Roedores Jansen. (b) Roedores Blumenthal.
Figura 8.34 Lima para huesos. (a) Lima ósea, vista completa. (b y c) Extremo de trabajo agrandado.
INSTRUMENTOS PARA DIENTES consiste en una hoja curva y angulada y

ENTREGA generalmente se usa para extraer el tercer molar
superior con un punto de aplicación mesiobucal en la
una. unión amelocementaria.
Ascensores i. Los ascensores rectos (Figura 8.35a yb) El elevador se aplica a 45° del eje longitudinal
y Coupland (Figura 8.36a-c) poseen las siguientes del diente con la concavidad hacia el diente.
partes; hoja, vástago y mango. Funciona tanto en cuña como en principios de
En un elevador recto, la hoja es puntiaguda con rueda y eje. Cryer también se utiliza para eliminar
un lado aserrado y el otro convexo, mientras que las raíces o las puntas de las raíces de los dientes
en un elevador Coupland, la hoja/punta de mandibulares impactados. iii. Winter Cryer (patrón
trabajo es cóncava por un lado y convexa por el de barra transversal)
otro. El elevador recto y Coupland debe aplicarse a (Figura 8.38a yb) – Es un instrumento par con hoja
45° con respecto al eje largo del diente y el hueso triangular. Se utiliza para eliminar raíces
se usa como punto de apoyo. Funciona bajo el mandibulares cuando la otra raíz ya ha sido
principio de palanca y cuña de primer orden. eliminada. Esto también funciona bajo el principio
de rueda y eje. IV. Elevador de apexo (Figura 8.39a
El punto de aplicación para todos los tipos de yb) – Está disponible como instrumentos mesiales y
dientes impactados es la unión amelocementaria distales con una hoja angulada, delgada y afilada
de la superficie mesial de los dientes, excepto los y funciona bajo el principio de cuña.
dientes distoangulares que se encuentran en la
unión amelocementaria de la superficie distal de los El tercio apical de la raíz se puede eliminar con
dientes. ii. Winter Cryer (patrón recto) este instrumento.
En general, se debe tener extremo cuidado
(Figura 8.37a yb) – Es un instrumento pareado, durante el uso de los ascensores. Es importante
diseñado como lado derecho e izquierdo. Eso proporcionar contrapresión durante el
Figura 8.35 Ascensor recto. (a) Ascensor recto, vista completa. (b) Vista ampliada del extremo de trabajo.
Instrumentos para la extracción de dientes 73
Figura 8.36 Ascensor Couplands. (a) Ascensor Coupland, vista completa. (b) Ascensor Coupland, vista de perfil. (c)
Vista ampliada del extremo de trabajo.
Figura 8.37 Winter Cryer (patrón recto). (a) Criador de invierno (patrón recto), lado derecho e izquierdo, vista completa.
(b) Vista ampliada del extremo de trabajo, lado derecho e izquierdo.
Figura 8.38 Winter Cryer (patrón de barra transversal). (a) Winter Cryer (patrón de barra transversal), vista completa. (b) Vista
ampliada del extremo de trabajo.
Figura 8.39 Ascensor apexo. (a) Ascensor Apexo, vista completa. (b) Vista ampliada de los extremos de trabajo.
Instrumentos para la gestión de encajes 75
para llegar a la región maxilar posterior de una

manera fácil. Los picos de las pinzas para terceros
molares tienen extremos redondeados, a diferencia
de los fórceps para molares superiores convencionales
que tienen un pico afilado y el otro redondeado.
Las pinzas no son específicas para un lado y se pueden
usar tanto para el lado derecho como para el izquierdo.
Se proporciona un movimiento más bucal y menos
palatino junto con la rotación distal para la extracción del
tercer molar superior. • Fórceps del tercer molar mandibular
(Figura 8.41b) tienen un patrón de bayoneta, con

picos más grandes que los fórceps molares
convencionales. Ambos picos son puntiagudos y se
aplican por debajo de la unión amelocementaria del
diente. Se da movimiento apical, bucal y más lingual para
sacar el diente. • Las pinzas Cowhorn (Figura 8.41c) se
pueden utilizar para extraer el tercer molar mandibular
distoangular con raíces cónicas mediante un método

intraalveolar. La técnica implica la aplicación de fórceps
interdentalmente entre el segundo y el tercer molar
mientras se mantienen los dedos en la cara oclusal del

segundo molar para evitar la luxación.
INSTRUMENTOS PARA TOMA

ADMINISTRACIÓN
Figura 8.40 Periotomo y luxadores. (a)
Periotomo, vista completa. (a1) Periotomo, vista de perfil. una. cureta
(b) Luxador, vista completa. (b1) Luxador, vista ampliada
La cureta de hueso de Lucas (Figura 8.42a) tiene dos
del extremo de trabajo.
extremos ahuecados poco profundos unidos por un mango.
Se utiliza para eliminar el tejido de granulación del alvéolo
aplicación de elevadores para evitar la transmisión indebida y eliminar el revestimiento folicular/quístico residual. Se
de fuerzas a la mandíbula que puede provocar una fractura utiliza en un golpe de tracción para raspar los tejidos del
del ángulo. b. Periotomo y luxadores (Figura 8.40) hueso. La cureta de Volkmann (Figura 8.42b) está disponible
como instrumento de una o dos puntas con pala ahondada.

Estos son instrumentos más finos que se utilizan b. Pinzas de sujeción de tejidos de Allis Las pinzas de
para luxar el diente. El instrumento se inserta en el espacio sujeción de tejidos de Allis (Figura 8.43) tienen hojas dentadas
del ligamento periodontal a lo largo del eje longitudinal del con mangos de trinquete. Se utiliza para sujetar tejidos
diente y se calza alrededor del diente para agrandar el delicados que se van a eliminar, por ejemplo, eliminación de
espacio del ligamento periodontal. El periotomo es más folículos dentales residuales o desepitelización de los
pequeño que el luxador. Funciona bajo el principio de cuña. márgenes del colgajo.
C. Fórceps (Figura 8.41) • Los fórceps se utilizan para sacar
los molares C. Recortadora de Mitchell (Figura 8.44)
Es un instrumento de doble punta con un agudo
tras luxación y elevación con ascensores. y se puede usar para liberar y extraer la unión fibrosa
Las pinzas para el tercer molar superior (Figura 8.41a) alrededor del diente impactado antes de que el hueso se
tienen mangos curvos con un patrón de bayoneta deforme.
Figura 8.41 Fórceps. (a) Fórceps del tercer molar maxilar. (a1 y a2) Vista ampliada del lado de trabajo. (b)
Fórceps del tercer molar mandibular. (b1 y b2) Vista ampliada del extremo de trabajo. (c1) Pinzas de cuerno de vaca, vista
completa. (c2) Fórceps de cuerno de vaca, vista ampliada del extremo de trabajo.
Instrumentos para la gestión de enchufes 77
Figura 8.42 Cureta ósea. (a) Cureta de hueso de Lucas. (b) Cureta de Volkmann.
Figura 8.43 Fórceps de sujeción de tejidos de Allis. (a) Fórceps de sujeción de tejido de Allis, vista completa. (b) Vista ampliada del
extremo de trabajo.
Figura 8.44 Recortadora de Mitchell. (a) Recortadora de Mitchell, vista completa. (b y c) Vista ampliada de los extremos de trabajo.
INSTRUMENTOS Y MATERIALES C. Agentes hemostáticos
PARA HEMOSTASIS Y HERIDAS Agentes hemostáticos locales, como gelfoam

y surgicel, se puede usar si el sangrado se produce
CIERRE
en el tejido blando, mientras que para el sangrado del
una. Electrocauterio (Figura 8.45) tejido duro, se puede aplicar cera ósea.9 • Surgicel
El sangrado durante la cirugía del tercer molar (Figura 8.47): esta es una malla de celulosa oxidada
puede deberse a causas óseas o de tejidos blandos. regenerada. Detiene el sangrado por dos métodos:
El electrocauterio se puede utilizar para lograr la mecánico y químico.
hemostasia mediante electrocoagulación. El electrodo Cuando se coloca en el sitio de sangrado, baja
tipo bola y el electrodo unipolar/bipolar son los el pH local y provoca la desnaturalización de la
instrumentos de elección. El electrodo de bola y el globulina y la albúmina. Además, actúa como andamio
electrodo monopolar son útiles para detener el sangrado de para la formación de coágulos. Se absorbe lentamente
los canales óseos pequeños, mientras que el electrodo por fagocitosis en un período de 4 a 8 semanas.
bipolar es más útil para lograr la hemostasia del sangrado Las desventajas incluyen el retraso en la cicatrización,
de los tejidos blandos. b. Bruñidor (Figura 8.46) la lesión del nervio si se aplica cerca del nervio y la
formación de granulomas. • Gelfoam (Figura 8.48): Es
Ball Burnisher está disponible como instrumento una esponja de gelatina porosa, que aumenta de peso y
de uno o dos extremos con extremos en forma de bola. volumen hasta en un 40% y 200%, respectivamente.
El instrumento logra la hemostasia por acción mecánica
o térmica. El aumento de tamaño ejerce el efecto tampón y

La hemostasia mecánica se logra aplastando el hueso también actúa como andamio para la formación
circundante y ocluyendo los canales sangrantes.8 La de coágulos. Se puede aplicar seco o humedecido
hemostasia térmica se logra aplicando un bruñidor caliente con solución salina o trombina. Se reabsorbe en 4 a
en el sitio sangrante para facilitar la termocoagulación. 6 semanas por licuefacción y fagocitosis.
Instrumentos y materiales para hemostasia y cierre de heridas 79
Figura 8.45 Electrocirugía. (a) Unidad de electrocirugía. (b) Electrodo monopolar. (c) Electrodo bipolar.
Figura 8.46 Bruñidor. Figura 8.47 Surgicel.
Figura 8.48 Gelfoam.
Figura 8.49 Cera de hueso.
• Cera de hueso (Figura 8.49) Se compone de d. Portaagujas (Figura 8.50)

cera de abeja, palmitato de isopropilo y parafina. El portaagujas Mayo Hegar consta de pico,
Cuando se aplica en las áreas sangrantes del vástago y mango con carraca y anilla. Está disponible
hueso, logra la hemostasia al ocluir los canales en muchos tamaños. A diferencia de la arteria para
de nutrientes o el canal vascular. La reacción a ceps, los picos del portaagujas son cortos y rayados
cuerpo extraño que conduce a la formación de con ranura para lograr un agarre adecuado de la
granulomas e infección son las desventajas aguja. Los portaagujas largos rectos o angulados
reportadas en la literatura. son útiles para acceder
Figura 8.50 Portaagujas. (a) Portaagujas, vista completa. (b) Vista ampliada del extremo de trabajo que muestra
la hendidura vertical.
la región molar mandibular y maxilar. fórceps, las estrías presentes en la superficie interna de
El trinquete del portaagujas ayuda a bloquear la aguja para la punta aseguran un agarre firme de los tejidos. Las pinzas
evitar que se deslice durante la sutura. de dientes lisos se utilizan para sujetar tejidos delicados,
mi. Aguja (Figura 8.51) como la mucosa no queratinizada, durante la sutura. gramo.
Las partes de la aguja incluyen la punta, el cuerpo y el ojo. Tijeras para cortar suturas (Figura 8.53)
Las agujas están disponibles en varios tamaños y formas; Se
prefieren las agujas de medio círculo y de tres octavos de Tijeras de corte de sutura Forgesy tiene corte
círculo para la sutura intraoral. filos, vástago y mango con anilla. Se prefiere porque las
Las agujas atraumáticas no tienen ojo y el material de sutura tijeras largas y curvas son más adecuadas para llegar a la
se estampa en la aguja. La punta de la aguja puede ser de región posterior. Idealmente, las tijeras utilizadas para el corte
corte, de corte inverso o de cuerpo redondo. En la aguja de la sutura no deben usarse para cortar los márgenes de tejido
cortante, el borde cortante está presente en la curvatura blando en exceso o enfermos del colgajo mucoperióstico h.
interior de la aguja, mientras que el borde cortante está material de sutura

presente en la curvatura exterior en una aguja cortante inversa.
La aguja de corte inverso es ideal para la sutura intraoral, ya Hay varios materiales de sutura disponibles que
que presenta menos posibilidades de cortar el tejido. Para una se clasifican en función del diámetro, el número de
instrumentación adecuada, la aguja debe mantenerse a 2/3 de filamentos y la composición del material. El diámetro se
distancia de su punta. F. Pinzas para sujetar tejidos (Figura menciona como ceros; a medida que aumenta el cero, el
8.52) diámetro del material disminuye. El material de sutura más
utilizado para fines intraorales es la seda 3–0 (no absorbible)
(Figura 8.54) y la poliglactina 910 (absorbible)10 (Figura
Las partes de las pinzas de sujeción de tejido de Adson 8.55). La seda es un material multifilamento natural que se
son el mango, el vástago, las mordazas y la punta. Se usa comúnmente para la sutura intraoral, ya que tiene una
utiliza para sujetar el colgajo mucoperióstico para facilitar excelente resistencia y buenas propiedades de manejo.
la sutura. Las mandíbulas pueden ser dentadas o no dentadas. Pero las desventajas asociadas incluyen la acumulación
Las pinzas dentadas ofrecen un buen agarre de los tejidos
que las pinzas sin dientes. con no dentado
Figura 8.51 Aguja de sutura. (a1) Aguja de cuerpo redondo, vista completa. (a2) Aguja de cuerpo redondo que muestra el
ojo. (a3) Aguja con ojo y sutura de seda. (a4) Aguja sin ojos/aguja estampada con sutura de seda.
Figura 8.52 Pinzas para sujetar tejidos. (a) Fórceps de

sujeción de tejido dentado. (b) Fórceps de sujeción de
tejido sin dientes. Figura 8.53 Tijeras para cortar suturas.
Figura 8.54 Material de sutura, seda (no absorbible).
Figura 8.55 Material de sutura, vicryl (absorbible).
de la placa con el crecimiento bacteriano resultante. material de sutura que tiene púas incorporadas a lo largo
La poliglactina 910 es un material multifilamento del eje largo. Las púas se enganchan profundamente en
sintético que también tiene buenas propiedades de los tejidos y ayudan en la aproximación sin necesidad de
manipulación. Produce menos reacción inflamatoria en nudos.11 i. sellador de fibrina
comparación con otros materiales de sutura absorbibles
ya que se absorbe por hidrólisis. Además, no se ha Es un adhesivo biocompatible que se puede utilizar
asociado ningún crecimiento bacteriano con la poliglactina en lugar de la sutura para cerrar la herida y requiere
910. La sutura sin nudos es un tipo especial de menos tiempo para curar la herida.
aproximación. El sellador de fibrina se prepara 126°C durante 10 minutos y 134°C durante 3

mezclando cuatro componentes, a saber, solución minutos.
inhibidora de fibrinólisis, cloruro de calcio, trombina y • Esterilización de la pieza de mano: Piezas de mano
proteína selladora. Se administra mediante una inyección debe esterilizarse entre cada paciente.
Duploject especializada que contiene trombina y fibrinógeno Los pasos involucrados en la esterilización son
por separado. la limpieza, la lubricación y el autoclave.
La solución preparada se puede almacenar hasta por 4 Las instrucciones del fabricante deben seguirse
horas.12 meticulosamente para lograr una esterilización y
una duración efectivas. Los diversos pasos
INSTRUMENTOS Y MATERIALES involucrados son (1) limpieza de la pieza de mano con

limpieza externa usando una solución desinfectante (2)
PARA APÓSITO POSTOPERATORIO
si está presente, enjuague de la línea de agua
una. Reso-pac conectada con la pieza de mano (3) lubricación de la
Es un apósito adhesivo utilizado para proteger el pieza de mano con el lubricante recomendado,
sitio quirúrgico después de la extracción del tercer molar funcionamiento de la pieza de mano durante 30
impactado. Actúa como astringente, antiséptico y agente segundos para uniformidad distribución y eliminación
hemostático. La composición de este material incluye del exceso de aceite (4) envoltura con papel-plástico o
extractos de madera de myrahh y celulosa. No requiere envoltura de tela (bolsa de esterilización) y (5)
remoción ya que se desintegra por sí mismo. Tiene buenas esterilización en autoclave.
propiedades de manipulación y brinda protección a la herida Entre los diferentes tipos de autoclaves, como el tipo
contra traumatismos térmicos y mecánicos.13 b. Gel de N (pequeño), B (mediano) y S (grande), los tipos B
ozono El gel de ozono consiste en ozono de grado médico y S garantizan una esterilización completa.15 •
y aceite de oliva que se puede aplicar sobre la herida quirúrgica Esterilización de fresas Las fresas quirúrgicas se
para mejorar la cicatrización de la misma. Se informa utilizan mejor para un solo uso. Sin embargo, muchos
que tiene propiedades antiinflamatorias, antimicrobianas, practican con frecuencia la reutilización de fresas. Esto
antihipóxicas, analgésicas e inmunogénicas que reducen el requiere una limpieza estricta de los restos óseos y la
dolor posoperatorio, el trismo y la hinchazón.14 esterilización en autoclave. La esterilización repetida reduce
la eficiencia de corte.16
INSTRUMENTOS PARA ESTERILIZACIÓN Supervisión de la eficacia de la

Y ALMACENAMIENTO esterilización
La eficacia de la esterilización se puede evaluar mediante dos

Preparación de instrumentos
métodos; indicadores químicos y biológicos.
Todos los instrumentos deben fregarse y limpiarse bien para
El indicador químico muestra el procesamiento de los
lograr una esterilización eficaz, ya que la sangre y la mucosidad
instrumentos o la finalización de la esterilización mediante el
no permitirían que el vapor llegue a los microorganismos. Los cambio de color cuando se exponen a una temperatura de 121 °C.
instrumentos se pueden limpiar mediante (1) fregado manual de El indicador está disponible en varias formas, como cinta, paquete
los instrumentos con agua o (2) vibraciones ultrasónicas de prueba de disco, tubo y gránulo. Los indicadores biológicos
vienen en diferentes formas como discos, tiras y viales
preenvasados que consisten en esporas resistentes al calor de
Esterilización de instrumentos Geobacillus stearothermophilus. Después del ciclo de
esterilización, estos indicadores se incuban de acuerdo con las
• Todos los instrumentos deben esterilizarse en
instrucciones del fabricante junto con el indicador de control para
autoclave correctamente antes del procedimiento verificar el crecimiento de microorganismos. A diferencia del
quirúrgico. Los diversos ciclos de esterilización indicador químico, el indicador biológico confirma la esterilización
empleados bajo una presión de 15 psi son 121°C durante 15de
minutos,
los instrumentos.
Agradecimiento 85
Almacenamiento de instrumentos
lupas proporciona una iluminación brillante sin sombras.
Los instrumentos deben empacarse con una tela adecuada, un

paquete de papel o una caja de metal antes de la esterilización.
RECONOCIMIENTO
Pueden mantenerse en condiciones estériles hasta por 30 días
si se almacenan en condiciones asépticas apropiadas.17 Los autores desean agradecer la contribución del Dr.
Aunque se recomienda esterilizar los instrumentos antes del Meghana por facilitar y proporcionar las cifras para el capítulo.
procedimiento quirúrgico planificado.
AVANCES REFERENCIAS
una. Sistema de administración LA controlado por 1. Synan W, Stein K. Manejo de terceros molares impactados. Oral
computadora Este dispositivo regula Maxillofac Surg Clin North Am. 2020 noviembre; 32 (4): 519–559.
automáticamente la presión y la cantidad de solución
administrada en el sitio, ya que la tasa de flujo y la 2. Paciente SF. Manual de anestesia local, 7ª ed. San Louis St.
presión son factores importantes para la percepción del Louis, MO: Elsevier. 86–89.
dolor. Los dispositivos disponibles en esta categoría
3. Rao HBS, Rai BG, Sinha SS. Comparación del proceso de
incluyen Wand, Compudent, Jeringa de control,
curación de la operculectomía con láser y bisturí quirúrgico:
Quicksleeper, etc. Las ventajas de esta técnica sobre la
un estudio clínico. Int J Curr Res 2016;8:25368–25373.
técnica convencional son una buena percepción táctil,
entrega precisa de la solución y menos dolor durante la
4. Yin L, Wei L, Hong-Jiu L, An Y, You-Yong C.
administración.18 b. LÁSER El láser de diodo para tejidos
Pieza de mano de turbina de alta velocidad contra-ángulo en
blandos se utiliza con una longitud de onda que oscila entre
la extracción de terceros molares mandibulares impactados.
805 y 910 nm para realizar incisiones. Entre los diversos
J Oral Maxillofac Surg. 2015;25(2):134.
láseres utilizados en cirugía oral y maxilofacial, se ha
5. Pathak N, Shukla D, Shringarpure K, Goryawala SN.
descubierto que los láseres de diodo son compactos,
Physiodispenser versus instrumento rotatorio convencional en
económicos, portátiles y más eficientes. En comparación
la extracción transalveolar de terceros molares mandibulares
con el bisturí convencional, la incisión con láser se asocia
impactados: un ensayo clínico controlado aleatorio. Int J Appl
con una reducción del dolor, la inflamación y el trismo
Dent Sci. 2019;5(2):45–50.
posoperatorios.19
6. Vivek M, Ebenezer V, Balakrishnan R. Técnica de fresa y

El láser Er:YAG se utiliza para extraer hueso durante
técnica de mazo de cincel en el tercer molar impactado.
Cirugía del tercer molar impactado. Opera a una longitud
Farmacología Biomédica. 2014;7(1):281–284.
de onda de 2940 nm y proporciona menos dolor
7. Howe GL. Cirugía bucal menor, 3ª ed.
postoperatorio. Sin embargo, el tiempo de instrumentación
Bombay: Varghese Publishing House, 1996, págs. 136–138.
es mayor en comparación con el método rotatorio.20 c.
Cirugía piezoeléctrica Utiliza microvibraciones
8. Howe GL. Cirugía bucal menor, 3ª ed. Bombay: Varghese
ultrasónicas (60–210 ÿm) con una frecuencia de 25–30 kHz
para cortar hueso. Las ventajas son un daño Publishing House, 1996, págs. 387–388.
9. Schonauer C, Tessitore E, Barbagallo G,
insignificante de los tejidos blandos a las estructuras
Albanese V, Moraci A. El uso de agentes locales: Cera de
vitales, como el haz neurovascular alveolar inferior y el
hueso, gelatina, colágeno, celulosa oxidada.
nervio lingual, y menos molestias posoperatorias.
Eur Spine J. 2004;13(Suplemento 1):S89–96.
10. Chandrasekhar H, Sivakumar, Santhosh MP.
Comparación de la influencia de los materiales de

Las limitaciones son un mayor tiempo quirúrgico y el costo
del equipo.21 d. Lupas quirúrgicas Las lupas quirúrgicas sutura de vicryl y seda en la cicatrización de heridas
después de la cirugía del tercer molar: una revisión. J
se han utilizado para la cirugía de terceros molares para
Pharm Sci Res. 2017;9:2426–2428.
lograr un aumento y una visualización efectivos del
sitio quirúrgico y las raíces fracturadas. Fuente de luz 11. Ramkumar Ceyar KA, Thulasidoss GP, Cheeman RS, Sagadevan
unida a la S, Panneerselvam E, Krishna Kumar Raja VB. Efectividad de

sin nudos
sutura como agente de cierre de heridas para el tercer molar 17. Moriya GA, Graziano KU. Evaluación del mantenimiento de la
impactado: un ensayo clínico controlado aleatorio de boca esterilidad del material húmedo/mojado después de la
dividida. J Craneomaxilofac Surg. 2020;48(10):1004–1008. esterilización por vapor y el almacenamiento durante 30 días.
Rev Lat Am Enfermagem. 2010;18:786–791.
12. Gogulanathan M, Elavenil P, Gnanam A, Raja VB. 18. Kim C, Hwang KG, Park CJ. anestesia local para
Evaluación del sellador de fibrina como agente de cierre de Extracción del tercer molar mandibular. J Dent Anesth Dolor
heridas en la cirugía del tercer molar mandibular: un ensayo Med. 2018;18(5):287–294.

clínico prospectivo, aleatorizado y controlado. 19. Misir Mo, Sencimen M, Ozkan A, Misir SE. Los efectos del bisturí
Int J Oral Maxillofac Surg. 2015;44(7):871–875. convencional versus la incisión con láser de diodo en la
13. Raghavan SL, Panneerselvam E, Mudigonda SK, Raja KKVB. morbilidad posoperatoria después de las extracciones del
Protección de una herida quirúrgica intraoral con un nuevo tercer molar impactado. Dent Oral Maxillofac Res. 2021;7:4–5.
apósito: un ensayo clínico controlado aleatorio. Br J Oral
Maxillofac Surg. 2020;58(7):766–770. 20. Passi D, Pal US, Mohammad S, Singh RK,
Mehrotra D, Singh G, Kumar M, Chellappa AA, Gupta C.
14. Sivalingam VP, Panneerselvam E, Raja KV, Gopi G. Láser frente a fresa para corte de hueso en la cirugía del
¿La ozonoterapia tópica mejora la comodidad del paciente tercer molar mandibular impactado: un ensayo controlado
después de la extracción quirúrgica del tercer molar mandibular aleatorizado. J Oral Biol Craneofac
impactado? Un ensayo controlado aleatorio. J Oral Maxillofac Res. 2013;3(2):57–62.
Surg. 2017;75(1):51. 21. Basheer SA, Govind RJ, Daniel A, Sam G,

15. Sasaki JI, Imazato S. Esterilización en autoclave de Adarsh VJ, Rao A. Estudio comparativo de la técnica de
piezas de mano dentales: una revisión de la literatura. osteotomía piezoeléctrica y rotatoria para la impactación del
J Prostodonte Res. 2020;64(3):239–242. tercer molar. J Contemp Dent Pract. 2017;18(1):60–64.
16. Al-Jandan BA, Ahmed MG, Al-Khalifa KS, Farooq I.
¿Se deben utilizar las fresas quirúrgicas como dispositivos de un solo
uso para evitar infecciones cruzadas? Un estudio de casos y controles.

Practica Med Princ. 2016;25(2):159–162.
Principios y colgajos para la cirugía del

tercer molar mandibular
Darpan Bhargava
INTRODUCCIÓN ayuda en el parto desde el alvéolo sólo si el hueso es

adecuadamente elástico. Las fuerzas de tracción
La práctica quirúrgica de la cirugía oral menor, incluida bucopalatinas o bucolinguales prescritas antes de la
la exodoncia, se basa en principios sólidos para el uso extracción del diente ayudan a la expansión ósea (Figura 9.1).
de instrumentación y la ejecución de los procedimientos.
En ocasiones la extracción se acompaña de
Uno solo o una combinación de estos criterios descritos, microfracturas de la placa cortical bucal o del hueso
cuando se utiliza adecuadamente con una comprensión interradicular. Estos diminutos fragmentos de fractura
profunda, induce mejores resultados quirúrgicos con tienen periostio adherido sobre ellos. La compresión del
una mayor satisfacción del paciente. encaje con presión digital posterior a la extracción ayuda
a mantener la adherencia del
PRINCIPIOS DEL DIENTE
EXTRACCIÓN
La extracción del diente debe incluir la extracción del

diente o la raíz como un todo sin lesionar los tejidos
blandos y duros que rodean el diente. Los tres principios
involucrados en la exodoncia se mencionan a
continuación [1,2,3,4]: A B C
1. Expansión de la cavidad ósea 2. Ampliación del zócalo

Uso de palanca y fulcro 3. Inserción
de cuña y cuñas Figura 9.1 Con este ejemplo se puede entender la
expansión del hueso elástico utilizando el diente como
Expansión del alveolo óseo: Esto permite la extracción poste. La eliminación de un poste incrustado en barro
del diente utilizando el propio diente como instrumento húmedo o arcilla. (a) Se puede hacer fácilmente moviendo
de dilatación. Para extraer completamente un diente con el poste lateralmente. (b) Para desplazar el lodo o la
fórceps, debe estar presente la estructura suficiente del arcilla para dejar espacio para la remoción del poste. (C)
Barro o arcilla desplazada, con espacio alrededor del
diente, es decir, la parte de la corona, para que la punta
poste. Aunque en exodoncia, la morfología de la raíz y
del fórceps agarre el diente. Las puntas de las pinzas
la consistencia del hueso circundante limitarán o
deben colocarse para sujetar firmemente el diente con impedirán los movimientos laterales. La tracción mauver
presión apical para expandir el hueso circundante. El bucolingual o bucopalatina ayuda a expandir el hueso.
diente puede dilatar el hueso y
DOI: 10.1201/9781003324034-9 87
88 Principios y aletas
Figura 9.2 Uso de palanca y fulcro para exodoncia con fórceps de extracción. El diagrama representa la
fuerza de entrada en el mango del fórceps durante la tracción bucal/labial que provoca la fuerza resultante
que se genera en el pico que actúa como palanca utilizando el hueso alveolar como punto de apoyo. Se
observaría un efecto similar en el otro pico de la misma pinza en el lado palatino o lingual cuando se
aplica tracción palatina o lingual.
capa perióstica al fragmento óseo, recuperando así la El fórceps de extracción dental es el instrumento más
integridad del alvéolo óseo. Cualquier fragmento óseo versátil para extraer dientes en la práctica clínica habitual.
suelto desprendido de su periostio debe limpiarse después Es esencial dominar el uso de fórceps para extracciones
de la extracción del diente para evitar el retraso en la cerradas o no quirúrgicas antes de intentar dominar el arte
cicatrización de la herida, ya que puede actuar como fuente de de
infección.
la exodoncia complicada y el uso de elevadores para la
Uso de palanca y fulcro: este principio ayuda a forzar extracción de dientes. Para la extracción del tercer molar
un diente o raíz fuera del alvéolo por el camino de menor mandibular con vía de salida favorable de manera cerrada
resistencia. El uso de palanca que utiliza un fulcro apropiado utilizando fórceps, la aplicación mesial del elevador recto
(generalmente el hueso alveolar) constituye la base para muchas veces facilita la extracción con fórceps. Esto se
regir el uso de elevadores y también de fórceps para extraer intenta a menudo en el caso de terceros molares
un diente y/o una raíz. Los mangos representan el poder o erupcionados verticalmente que tienen una raíz única o
la fuerza, los picos que agarran el diente o la raíz convergente. Después de la aplicación del elevador, se
representan el peso y el hueso actúa como punto de apoyo. aplica el fórceps para el tercer molar mandibular o el fórceps
El principio de palanca implica la aplicación de una fuerza para el molar mandibular a lo largo del eje longitudinal del
modesta que se transmite a través de los mangos de las diente sujetando firmemente el área del cemento y el
pinzas (Figura 9.2). esmalte, con un movimiento rotatorio o en forma de ocho
Inserción de cuña o cuñas: la inserción de una cuña que expande el alvéolo y ayuda a en extracción.
entre el diente y la pared ósea del alveolo hace que el Generalmente se evita la tracción bucal ya que la corteza
diente se eleve en su alvéolo. La punta en el pico del bucal es bastante gruesa en esta región. Además, la cresta
fórceps crea un efecto de cuña que ayuda en la extracción oblicua externa agrega fuerza extra al grueso bucal
del diente (Figuras 9.3 y 9.4).
Figura 9.4 El efecto de cuña de los picos de las

pinzas durante la exodoncia.
a los tejidos duros y blandos que rodean el diente.

Se debe agarrar el elevador y se debe usar el dedo índice para
descansar el dedo sobre el hueso alveolar para proporcionar un
control completo al operador.
Los elevadores se pueden utilizar para luxar y extraer dientes

Figura 9.3 Inserción de una cuña entre el hueso impactados, mal colocados, fracturados o cariados que no se
alveolar y el diente.
pueden acoplar con fórceps, extraer raíces seccionadas o
fracturadas que se acoplan al hueso bucal o alveolar distal, al
hueso interradicular o interdental como punto de apoyo.
corteza. Se evita la tracción lingual para evitar la fractura de la
placa lingual y la lesión del nervio lingual adyacente.
Normas básicas para el uso de ascensores

USO DE ELEVADORES DENTALES PARA
CIRUGÍA DEL TERCER MOLAR 1. No utilice el diente adyacente como punto de apoyo a
menos que ese diente también tenga que ser extraído.
Los elevadores se aplican con un ángulo de 45° entre el hueso 2. No utilice la placa bucal en la línea gingival como punto de
alveolar y el diente o la raíz, ya sea bucal, mesial o distalmente, apoyo excepto cuando se realice una odontectomía.
tomando el hueso alveolar bucal o distal o el hueso interdental
como punto de apoyo para luxar el diente fuera del alvéolo. Los 3. Evite utilizar la placa lingual como punto de apoyo.
terceros molares impactados no soportan mucha carga oclusal, 4. La superficie cóncava o plana de la punta .
tienen un espacio de ligamento periodontal más ancho y debe mirar hacia el diente o la raíz que se va a extraer.
generalmente se adhieren menos al hueso circundante en
comparación con los terceros molares erupcionados. Esto ayuda 5. Use protección para los dedos, cuando sea posible, para evitar
a desplazar fácilmente el diente o la raíz utilizando elevadores lesión de los tejidos adyacentes en caso de que el ascensor se
desde el alveolo después de eliminar una cantidad suficiente de deslice.
hueso de cobertura. Se debe tener cuidado al aplicar la cantidad 6. Se debe tener cuidado durante la aplicación del elevador y
correcta de fuerza en la dirección correcta al usar ascensores asegurarse de que la punta del elevador ejerza una presión
para evitar daños no deseados. óptima en la dirección correcta.
90 Principios y colgajos
partes de un ascensor Principios en el uso de ascensores

Los ascensores tienen las siguientes partes Los principios de trabajo aplicados al uso de elevadores en
cirugía oral se basan en la palanca, la cuña, la rueda y el
una. Manija: parte del elevador que es continua. eje o una combinación de dos o más de los anteriores.
desde el vástago o en el ángulo correcto para
proporcionar el agarre para entregar la fuerza adecuada.
b. El vástago conecta el mango con la cuchilla/punta de 1. Principio de palanca: Este es el principio de trabajo
trabajo y transmite la fuerza aplicada desde el mango comúnmente empleado en el uso de ascensores. El
hasta la cuchilla. ascensor es una palanca de primera clase. En una
C. Cuchilla/punta: el extremo de trabajo que se acopla al palanca de primera clase, la posición del punto de apoyo
área entre el hueso y la corona/raíz para transmitir la está entre el esfuerzo (E) y la resistencia (R). Para
fuerza y lograr la acción deseada. obtener una ventaja mecánica, el brazo de esfuerzo de
un lado del fulcro debe ser más largo que el brazo de
resistencia del otro lado del fulcro (Figura 9.6).
Fórmula para la palanca: R×SA=LA×E (donde
R: Resistencia; E: Esfuerzo; SA: Brazo Corto; LA:
Tipos de ascensores y sus
indicaciones brazo largo)
La fuerza de entrada hacia abajo del prototipo
Los ascensores se pueden clasificar en función de su uso o estándar de 10 lb que actúa al final del brazo largo da
de su forma resumidos en la Tabla 9.1 y la Figura 9.5. como resultado una fuerza de salida de 30 lb al final
del brazo corto (William Harry Archer, 1975).
Tabla 9.1 Elevadores dentales utilizados para exodoncia
Ascensor Usos
Ascensor recto Luxar todo el diente (enganchando el espacio mesial entre el

diente y el hueso interdental)
Ascensor de tierra Luxe todo el diente desde el canal bucal donde el hueso bucal es grueso y actúa
como punto de apoyo para elevar el diente.
Ascensores Apexo (Standard Hu-Friedy no. 301, Eliminación de raíz separada de la corona en la encía
Schmeckebier no. 4 y no. 5) línea
Elevadores de grúa (derecha e izquierdaa) Para eliminar las raíces rotas a la mitad del ápice que se acoplan al hueso
interradicular del alvéolo vacío de una raíz (mesial o distal)
Para elevar los terceros molares inferiores enganchando el área de la bifurcación

tomando el hueso bucal grueso como punto de apoyo
Ascensores de barra transversal de invierno (derecha e Eliminación de raíces rotas que pueden ser un tercio apical o dos tercios apical
izquierdaa) igual que los elevadores Cryer
Elevadores de punta de raíz/eyectores de Eliminación del tercio apical de la raíz como en el caso de la horizontal
fragmentos apicales impactación
Elevador de periostio Para levantar el colgajo mucoperióstico
Los ascensores también se pueden clasificar según la forma y el diseño de la siguiente manera:
Basado en forma Tipo/carácter del ascensor
Derecho Tipo de cuña (recta)
Angular Derecha e izquierdaa

barra transversal Mango en ángulo recto con el vástago
a Derecha o izquierda no denotan el cuadrante en el que se propone la cirugía. Las direcciones indican la curvatura de la punta, la
punta de trabajo está angulada con una superficie convexa y otra más plana o convexa. Ambos instrumentos en un conjunto
pueden encontrar su utilidad en el mismo cuadrante (Figura 9.5).
Figura 9.5 Utilización del conjunto elevador Cryer emparejado para la elevación de la raíz. En el mismo cuadrante dental.
(a) Se puede usar uno del juego para la elevación de la raíz distal. (b) Se pueden utilizar otros del conjunto para la elevación
de la raíz mesial.
R
(Resistencia) SA LA
Y B
Fuerza de entrada
F Y yo
(Fulcro) (Esfuerzo) R h
Fuerza de salida F
A C
Diente
Ascensor a. c. _
Fulcro
yo
Elevador utilizado en la extracción R

del tercer molar
A
Principio de trabajo de palanca aplicado para la extracción de dientes
Figura 9.6 Principio de palanca para el uso de elevadores Figura 9.7 Principio de cuña. Cada libra de presión
dentales para exodoncia. Tenga en cuenta el brazo de aplicada se multiplica por 2,5. (La ventaja mecánica es 2,5
resistencia corto (SA) y el brazo de esfuerzo largo (LA). veces la fuerza aplicada).
Ventaja mecánica: fuerza de salida/entrada al eje largo de la raíz, ya sea con la presión de la mano o con la
Fuerza=30 libras/10 libras=3 fuerza de un mazo. Las cuñas se utilizan principalmente junto con
2. Principio de cuña: algunos ascensores se pueden utilizar el principio de palanca (Figura 9.7).
principalmente según el principio de cuña, como los ascensores

Apexo. También se conocen como elevadores de cuña. Estos El principio de cuña encuentra su aplicación con el uso de
elevadores son forzados entre la raíz del diente y el tejido óseo de cinceles y osteótomos. Mientras se usa un cincel, un plano
inversión paralelos. inclinado móvil supera un
Asumiendo prototipo estándar: Rw=42mm,

rÿ=9 mm; Ventaja mecánica Rw/ rÿ=42/9=4.6
(William Harry Archer, 1975)
Ventaja mecánica=4.6 Cada
libra de presión aplicada a la cruz
bar se multiplica 4,6 veces. La utilización del
principio de la rueda y el eje produce la máxima
ventaja mecánica que resulta en las fuerzas
mejoradas que se entregan en la hoja de trabajo del
elevador que incluso puede resultar en una fractura
ósea. El elevador de barra transversal que funciona
según el principio de rueda y eje debe usarse con la
debida precaución (Figura 9.8).
Dos preocupaciones principales al usar
los elevadores son la cantidad de fuerza generada
en las mordazas/dientes y el deslizamiento del
instrumento. Las mandíbulas deben estar sujetas
para evitar fracturas o dislocaciones óseas durante
el uso de elevadores. Los tejidos blandos y duros
circundantes deben protegerse de posibles daños
Figura 9.8 Principio de rueda y eje. Tenga en cuenta
por deslizamiento accidental. La protección se puede
que cada libra de presión aplicada a la barra transversal
lograr usando una fuerza direccional controlada y
se multiplica 4,6 veces.
cuidadosa que se aplica al hueso que rodea el diente
gran resistencia en ángulo recto al esfuerzo o contra el diente que se está luxando.
aplicado (golpeteo con un mazo). El esfuerzo se
aplica a la base plana y la resistencia tiene su efecto Mientras se extraen los terceros molares
de inclinación en el lado de la punta. Los osteótomos inferiores en el cuarto cuadrante, los dedos pulgar
son instrumentos que tienen dos planos inclinados e índice deben agarrar el alvéolo y los tres dedos
colocados de manera base a base. Cuanto más agudo restantes se usan para sostener la mandíbula
sea el ángulo de cuña, menos esfuerzo se requiere desde abajo con la mano no dominante. En el tercer
para vencer una resistencia dada. cuadrante, el dedo índice y el segundo dedo deben
Fórmula para cuña: E×l=R×h (o) agarrar el alvéolo y el pulgar se coloca debajo de la
R/E=l/h (donde, R: Resistencia; E: Esfuerzo; l: mandíbula. El instrumento se agarra con la mano
Longitud; h: Altura) dominante.
Asumiendo prototipo estándar: l=10mm,
h=4mm; Ventaja mecánica l/h=10/4=2,5 (William
Harry Archer, 1975) COLGAJOS PARA LA MANDIBULAR
Ventaja mecánica: l/h=2.5 3. EXTRACCIÓN DE TERCER MOLAR
Principio de rueda y eje: Es un simple
máquina, una forma modificada de palanca. El Un paso importante en la extracción transalveolar (TAE)
esfuerzo generalmente se aplica a la circunferencia de las extracciones de terceros molares mandibulares es
de la rueda que hace girar el eje para elevar el peso. la reflexión del colgajo mucoperióstico para un
El brazo de esfuerzo es Rw y el brazo de resistencia procedimiento exitoso y sin incidentes desde el inicio
es rÿ (Figura 9.8). Se puede utilizar como principio hasta la curación completa de la herida. El cirujano debe
único para extraer dientes, aunque se puede utilizar manipular los tejidos blandos con toda precaución al
en combinación con el principio de cuña o palanca. doblar, retraer y cerrar el colgajo. Las aletas deben
diseñarse de tal manera que proporcionen buena
Fórmula para el principio de rueda y eje: visibilidad y accesibilidad al área de operación [2,3,4].
Esfuerzo×Radio de la Los colgajos mucoperiósticos para la cirugía del tercer
Rueda=Resistencia×Radio del Eje molar mandibular se clasifican principalmente como
R/E=Rw/rÿ (donde R: Resistencia; E: Esfuerzo: colgajos envolventes, triangulares y trapezoidales.
Rw: Radio de Rueda; rÿ: Radio del eje) Aunque hay numerosas variaciones propuestas y colgajo
Colgajos para la extracción del tercer molar mandibular 93
Tabla 9.2 Clasificación de colgajos
Basado en el lado de
Basado en el espesor la reflexión Basado en la colocación de la incisión de liberación
De espesor total Colgajo bucal Solapa de sobre

Espesor parciala colgajo lingual Solapa triangular de dos caras
Colgajo trapezoidal de tres lados o cuatro esquinas
Colgajos semilunares
a Como práctica convencional para la extracción de los terceros molares mandibulares, se recomienda una
se refleja el colgajo mucoperióstico.
Diseño de regazo apropiado
Agarre del bolígrafo Scapl y dirección de uso
Figura 9.10 Agarre del lápiz y trazo suave y firme mientras usa el
no. Navaja de bardo n.° 15 en una cuchilla no. Mango #3.
Vueltas mal diseñadas
Vuelta mucoperióstica mandibular
Figura 9.9 En un colgajo adecuadamente diseñado, la base debe ser el tejido blando debe lograrse al final del procedimiento.
más ancha que el extremo libre para garantizar un suministro de
sangre adecuado.
3. Siempre que sea posible, la incisión debe descansar
sobre hueso sano.
4. Cuando sea factible en el diseño, se prefiere una incisión
diseños, el resumen de la clasificación se presenta en la Tabla 9.2. larga y recta ya que sanan más rápido.
5. La incisión debe colocarse firmemente a través de la mucosa
El colgajo debe seguir los principios básicos para su viabilidad y el periostio hasta el hueso mediante un movimiento suave
y eficacia enumerados a continuación: y firme.
6. Agarre de bolígrafo para sujetar la hoja de Parker

1. La base del colgajo debe ser más ancha que el extremo Se recomienda un mango mientras se hace la incisión
libre para garantizar un suministro de sangre adecuado (Figura 9.10).
(Figura 9.9). 7. El tejido blando debe cortarse perpendicular al hueso
2. El colgajo debe hacerse de acuerdo con el requisito de subyacente. El colgajo mucoperióstico debe retirarse del
reflexión de los tejidos blandos para una visualización hueso ejerciendo una presión suave para levantar un colgajo
adecuada. Se prefieren los colgajos de espesor total. de espesor total y evitar el desgarro.
Los colgajos de espesor parcial tienden a sangrar más.
Además, la cobertura perióstica sobre el defecto 8. Es obligatorio doblar y manipular cuidadosamente la solapa
posquirúrgico ayuda a la cicatrización ósea. Aposición para evitar perforaciones u ojales (Figura 9.11).
anatómica precisa y quirúrgicamente factible de
final libre Tipos de incisión para la cirugía del tercer

molar mandibular
Hay varios tipos y las modificaciones de la incisión

Base
y el diseño del colgajo se describen en la literatura
(Figura 9.12). Generalmente, las incisiones
Un defecto de "agujero de botón" en
preferidas más comunes para la cirugía del tercer
un regazo mandibular da como
resultado el compromiso del suministro
molar mandibular son la incisión de Ward o la
de sangre en la región sombreada incisión de Ward modificada (Figura 9.13).
superior al defecto Incisión de Ward: la incisión de Ward estándar
comienza 6 mm por delante y por debajo de la
Figura 9.11 Un defecto en el ojal da como resultado un unión de los dos tercios anteriores y el tercio distal
riego sanguíneo comprometido.
del segundo molar mandibular en la encía adherida
basado en la lengua Diseño de solapa por Diseño de solapa por

Hidromiel, 1930 Rueda dentada, 1933
Diseño de solapa por Diseño de solapa por la incisión de Henry, lengua de Berwick Diseño de solapa por
Avellanal, 1946 Ries-Centeno, 1960 1969 Szymd, 1971
Incisión de Killey y Diseño de solapa por Diseño de solapa por Diseño de solapa por
Kay, 1979 Berzaghi, 1989 Stevão et. al., 1998 Sad Neto, 2000
Incisión en forma Diseño de solapa por Diseño de solapa por Alternativa Diseño de solapa
de coma de Suárez, 2003 Heitz, 2003. Grooves y Moore
Nageshwar, 2002 Roode GJ, 2010
Incisiones para cirugía de 3er molar
Figura 9.12 Resumen de varias incisiones descritas para la extracción transalveolar de los terceros molares mandibulares.
Principios de sutura 95
colgajos considerados comunes en la práctica clínica

habitual. La variación quirúrgica entre varios diseños de
colgajo es la diferencia en la extensión de la exposición
del sitio quirúrgico y el resultado posoperatorio. El cirujano
que opera debe tener un conocimiento profundo de los
diferentes tipos de colgajos y debe ser lo suficientemente
hábil para practicar y recomendar las técnicas apropiadas
en la práctica diaria para ejecutar el procedimiento sin
incidentes, ya que cada diseño de colgajo tiene sus propias
ventajas y desventajas.
incisión de Ward
PRINCIPIOS DE SUTURA
Después de extraer el diente del alveolo, pueden estar
indicadas las suturas para la aproximación del colgajo
Incisiones comunes para la cirugía del tercer molar
mucoperióstico para mantener unidos los bordes cortados
y promover la cicatrización, controlar la hemorragia y evitar
Figura 9.13 Incisión de Ward y de Ward modificada para
la extracción transalveolar de los terceros molares la contaminación de la herida. Por lo general, la mayoría
mandibulares. En general, la incisión de Ward modificada de los cirujanos prefieren la seda 3-0 con un corte inverso
se emplea para situaciones que requieren una exposición estampado o una aguja de cuerpo redondo de 3/8 de
relativamente mayor del sitio quirúrgico. círculo (22 mm). El material de sutura absorbible de
elección es la poligalactina 910 (copolímero de 90 % de
región con inclinación anterior para mantener amplia la glicolida y 10 % de l-lactida) [4].
base del colgajo pretendido (sin involucrar la papila distal Deben seguirse los principios de sutura para
del segundo molar en la incisión, pero incorporándola al lograr un cierre feliz de la herida [1,2,3,4]:
colgajo). La incisión se lleva hacia arriba hasta la encía
marginal del segundo molar en el punto del tercio distal del 1. La aguja debe sujetarse con el portaagujas a dos
diente y corre cervicalmente involucrando el tercio distal tercios de la curvatura de la aguja (unión de los dos
del segundo molar y el tercer molar si está completamente tercios anteriores y el tercio posterior de la aguja),
erupcionado o en el punto medio del diente. el tercer molar evitando el ojo/punta o el extremo estampado (Figura
en diente parcial o no erupcionado. 9.14).
2. La aguja debe entrar perpendicular al tejido, a la
La incisión desde este punto distal del diente se realiza misma profundidad y distancia (mínimo 3 mm) en
posteriormente y hacia vestibular a lo largo de la cresta ambos colgajos para evitar que se rompa el colgajo
oblicua externa. Luego se eleva el mucoperiostio desde la al entrar por el punto más pequeño.
porción anterior de la incisión, utilizando el extremo afilado
del elevador de periostio, avanzando posteriormente 3. La aguja debe pasar primero desde el móvil
exponiendo el hueso distal al tercer molar sobre la rama tejidos (colgajo bucal) al colgajo fijo (tejido adherido de
ascendente (Figura 9.13). la papila lingual) para facilitar la rotación de la aguja a
lo largo de su curvatura.
Incisión de Ward modificada: Para una incisión de 4. La aguja se debe pasar a través del colgajo
Ward modificada, que generalmente está indicada para individual sujetando el colgajo con las pinzas
una exposición mayor, la incisión comienza en la cara de sujeción de tejido (dentadas) una a la vez para
mesial de la papila distal del primer molar (sin involucrar la localizar con precisión el segundo
papila en la incisión, pero incorporándola en el colgajo) punción.
(Figura 9.13). 5. Siempre se deben colocar suturas en los tejidos que
Se ha descrito una variedad de técnicas con respecto recubren el hueso sano (preferiblemente la papila
a las variaciones en los diseños de colgajos para la distal a los segundos molares y sobre la extensión
extracción del tercer molar mandibular impactado, pero el posterior de la línea de incisión) para sostener los
colgajo trapezoide y el triangular siguen siendo los más utilizados.bordes de la herida. La sutura distal al segundo molar es
Figura 9.14 Sujeción de la aguja con el portaagujas. Tenga en cuenta los dedos utilizados para sujetar el portaagujas.
La aguja debe sujetarse más hacia la punta de los picos del portaagujas en la unión de los dos tercios anteriores y el
tercio posterior de la aguja.
Figura 9.15 Se debe sujetar el nudo y se debe cortar el hilo donde ingresa a los tejidos (A–C).
vital, para la prevención de la bolsa periodontal distal al 8. El retiro de las suturas debe realizarse después de 5 a 7 días
segundo molar. después de la operación. Las suturas contaminadas con
6. Las suturas siempre deben estar lo suficientemente apretadas para residuos deben limpiarse con un aplicador con punta de
simplemente vuelva a aproximar ambas aletas. Un cierre algodón empapado en una solución antiséptica.
demasiado apretado de las suturas puede provocar isquemia 9. Mientras se retiran las suturas, se debe sujetar el nudo y se
de los márgenes del colgajo, lo que provocaría necrosis y debe cortar el hilo donde ingresa a los tejidos, evitando que el
dehiscencia de la herida. hilo contaminado ingrese al tejido durante la extracción (Figura
7. El nudo de la sutura debe colocarse lejos de la línea de 9.15).
incisión.
Ergonomía 97
12
Maxilar 9 3
A B C
6
Operador Zurdo
diestro operador
mandibular
D Y F
Figura 9.17 Posicionamiento del sillón para exodoncia.
el plano oclusal maxilar debe estar a 60° del suelo. La

altura de la silla debe ser tal que el sitio de la operación
esté a 8 cm (3 pulgadas) por debajo del nivel de los
hombros del operador. En general, para extraer un
GRAMO H yo diente mandibular, el paciente debe colocarse de
manera que el plano oclusal sea paralelo al suelo. La
Sutura utilizando instrumento para atar el nudo: altura debe ajustarse de modo que el diente que se va
A, B: La punta del portaagujas apunta hacia la aguja y se pasa a extraer quede 16 cm (6 pulgadas) por debajo del codo
sobre la seda dos veces del operador. La silla debe colocarse en posición vertical
C, D: La punta del extremo corto de la seda se sujeta y se pasa a través y el paciente se coloca a 90°. Para la extracción
de los bucles.
quirúrgica o abierta del tercer molar inferior, el respaldo
E,F: El portaagujas se apunta de nuevo hacia la aguja y se pasa por
del sillón puede reducirse de 90° a una inclinación más
debajo de la seda una o dos veces
cómoda de 60° a 80° para una mejor visibilidad y acceso
G: Luego se agarra la punta del extremo corto y se tira a través de los
bucles, completando así el nudo. a las áreas posteriores de la cavidad oral.
H: Los extremos sueltos se utilizan para dibujar el nudo a un lado de
la línea de sutura
Para todos los dientes anteriores superiores, dientes
I: La sutura se corta con tijeras.
posteriores y dientes en el tercer cuadrante, un operador
diestro debe pararse en la posición de las 7 en punto
Figura 9.16 Técnica estándar de sutura interrumpida simple
(pasos demostrados en A–I). (las 5 en punto para el operador zurdo). Para extraer en
el cuarto cuadrante, el operador debe pararse en la
posición de las 11 en punto (las 2 en punto para el
La técnica estándar recomendada para colocar las operador zurdo) (Figura 9.17).
suturas interrumpidas simples después de la extracción Aunque la mayoría de los operadores diestros prefieren
transalveolar mandibular de los terceros molares operar de pie o sentados del lado derecho del paciente
impactados se resume en la Figura 9.16. mientras realizan las extracciones mandibulares
transalveolares (el izquierdo para los operadores
ERGONOMÍA zurdos). En ocasiones, algunos cirujanos diestros
prefieren la posición del operador del lado izquierdo
Esta sección proporciona una breve descripción general para una mejor visibilidad y acceso para la cirugía del
sobre las posiciones del paciente y del operador para el tercer molar mandibular impactado en el tercer cuadrante
procedimiento de extracción dental con variaciones (de manera similar a la posición del operador zurdo
utilizadas para el tercer molar mandibular. sentado o de pie para el tercer molar mandibular
extracciones impactado en el cuarto cuadrante). terceros molares).
Para extraer un diente del maxilar, el sillón dental Tenga en cuenta las posiciones del operador que
debe estar reclinado hacia atrás y pueden utilizarse para la exodoncia en la figura 9.18.
Posición rara directa (12

en punto)
Posición rara derecha (11 Posición rara izquierda

en punto) (2 en punto)
Posición derecha directa (9 Posición izquierda directa

en punto) (3 en punto)
Posición delantera derecha Posición delantera

(7 en punto) izquierda (5 en punto)
Posiciones del operador para la extracción de dientes
Figura 9.18 Posiciones del operador para exodoncia.
Sigue siendo la preferencia del cirujano operar REFERENCIAS

sentado en el taburete de operaciones o realizar el
procedimiento de pie en la posición prescrita para el 1. Howe GL. Cirugía Bucal Menor. Londres: Wright,
operador. Una adecuada iluminación regulable para 1966.
iluminar el campo quirúrgico y un razonable aparato 2. MacGregor AJ. La muela del juicio inferior impactada.
de aspiración quirúrgica son vitales para una Oxfordshire: Oxford University Press,
ejecución metodológica del procedimiento en las 1985.
zonas posteriores de la cavidad oral. La postura 3. Hupp JR, Ellis III E, Tucker ER. Cirugía Oral y Maxilofacial
adecuada de la espalda y el cuello del operador es Contemporánea, 7ª ed.
vital para limitar las lesiones ocupacionales. Seguir Filadelfia: Elsevier, 2019.
los principios de ergonomía prescritos minimiza las [ PubMed ] 4. Miloro M, Ghali GE, Larsen PE, Waite PD.
lesiones musculoesqueléticas del operador. Principios de cirugía oral y maxilofacial de Peterson, 3ª

ed. Cham: Editorial médica popular, 2011.
10
Técnicas quirúrgicas para la extracción

transalveolar de los terceros molares
mandibulares
Darpan Bhargava
ASEPSIS Y PACIENTE Antes de iniciar el procedimiento, se debe realizar la

PREPARACIÓN pintura extraoral con povidona yodada y el aislamiento
con paños estériles. La preparación intraoral se realiza
La extracción transalveolar (TAE) es una técnica en la con enjuague bucal de clorhexidina/povidona yodada,
que el diente y/o la raíz se separan quirúrgicamente seguido de la administración de una inyección de
del hueso que lo rodea y de las inserciones de tejido anestésico local [1–3].
blando con el uso del armamentario adecuado. Para
realizar una extracción quirúrgica sin incidentes, la ANESTESIA LOCAL
selección de la anestesia local (AL) adecuada y el plan
de tratamiento es esencial para evitar cualquier Lograr una anestesia regional adecuada es fundamental
complicación potencial. Se deben tener en cuenta para realizar un procedimiento sin dolor. El LA
varios pasos, como registrar el historial médico [Clorhidrato de lidocaína al 2%] con adrenalina
relevante del paciente; evaluación clínica y radiológica (1:200.000) se utiliza comúnmente para procedimientos
para evaluar el índice de dificultad quirúrgica; de extracción de dientes, para lograr una anestesia
seleccionar una incisión mucoperióstica y un colgajo adecuada y minimizar el sangrado. El bloqueo del
apropiados; cantidad de hueso removido requerido; la nervio alveolar inferior (IANB), que comprende el
técnica y la instrumentación necesarias para facilitar la bloqueo alveolar inferior y lingual junto con el bloqueo
extracción del diente/raíz de su alvéolo, el del nervio bucal largo, debe administrarse
desbridamiento de la herida y el cierre de la herida preferiblemente con una aguja larga de 23 G. Se deben
para un procedimiento sin incidentes. Se debe explicar depositar aproximadamente 1,5 a 2 ml de solución en
al paciente sobre el procedimiento y las complicaciones el espacio dibular del pterigomano y 0,3 a 0,5 ml para
posoperatorias relacionadas, a fin de garantizar una el bloqueo del nervio bucal largo, que proporcionará la
buena comunicación durante y después del anestesia deseada. Varias técnicas documentadas
procedimiento, ya que la "cooperación del paciente" es para la anestesia del nervio alveolar inferior que se
pueden utilizar para la extracción transalveolar de
un factor esencial para los procedimientos quirúrgicos orales.
La posición del paciente debe ser cómoda tanto terceros molares mandibulares se resumen en la Tabla 10.1 [1].
para el paciente como para el operador. Se debe seguir Otro LA modificado propuesto recientemente es el
un protocolo aséptico estricto que incluya la uso de una solución twin-mix (TM), que es LA mezclado
esterilización del entorno y la instrumentación. con 4 mg de dexametasona. Puede ser
DOI: 10.1201/9781003324034-10 99
100 Técnicas quirúrgicas para la extracción transalveolar
Tabla 10.1 Diversas técnicas documentadas para la anestesia del nervio dentario inferior
Bloqueo convencional del nervio alveolar inferior (técnica directa; Los hitos clínicos vitales para esta
bloque Halstead) técnica son la escotadura coronoides
y el rafe pterigomandibular. El
punto de inserción se encuentra a
¾ de distancia por debajo de la línea
trazada desde la parte más profunda
del rafe pterigomandibular hasta la
escotadura coronoides (lateral al
rafe). La aguja debe avanzarse
hasta que se contacte con el hueso.
La aspiración es obligatoria antes de
la administración de los anestésicos
locales.
Figura 10.1 Bloqueo convencional del nervio alveolar inferior (IANB).

(Adaptado con permiso de Tsukimoto S, Takasugi Y, Aoki R, Kimura
M, Konishi T. Bloqueo del nervio alveolar inferior usando la técnica
anterior para anestesiar el nervio bucal y mejorar las tasas de éxito
de la anestesia para la extracción del tercer molar: un ensayo
controlado aleatorio y resonancia magnética evaluación de imágenes.
J Oral Maxillofac Surg. 2019 Oct;77(10):2004–16.)
Técnica de Gow-Gates La aguja se coloca justo

inferior a la cúspide mesiolingual
del segundo molar superior y
avanza lentamente hasta que hace
contacto óseo en el cuello condilar
anteromedial. Como la altura de
inserción de esta técnica es más
alta desde el plano oclusal de la
mandíbula que la del bloqueo del
nervio alveolar inferior convencional,
la técnica de Gow-Gates anestesia
los nervios alveolar inferior, mental,
incisivo, lingual, milohioideo,
auriculotemporal y bucal.
Figura 10.2 Colocación final de la aguja para la técnica de Gow- nervios

Gates. La punta de la aguja se coloca en el cuello del cóndilo.
(Adaptado con autorización de Haas DA. Técnicas alternativas de
bloqueo del nervio mandibular: una revisión de las técnicas de bloqueo
del nervio mandibular de boca cerrada de Gow-Gates y Akinosi Vazirani.
J Am Dent Assoc. 2011 Sep;142(Suppl. 3):8S–12S .doi: 10.14219/
jada.archivo.2011.0341 .)
(Continuado)
Anestesia local 101
Figura 10.3 Punto de inserción de la aguja para la técnica de Gow-Gates.

(Adaptado con autorización de Haas DA. Técnicas alternativas de bloqueo
del nervio mandibular: una revisión de las técnicas de bloqueo del nervio
mandibular de boca cerrada de Gow-Gates y Akinosi-Vazirani. J Am Dent
Assoc. 2011 Sep;142(Suppl. 3):8S –12S.doi : 10.14219/jada.archive.2011.0341.)
Técnica Fischer 1–2–3 (técnica indirecta) Para esta técnica, el anestésico se inyecta
utilizando tres posiciones diferentes de
aguja. Para lograr la anestesia bucal, la
aguja se coloca primero en el punto
medio de la uña del pulgar cuando la
el pulgar se coloca sobre el oblicuo

externo por encima de los premolares
contralaterales y se inserta a una
profundidad de unos 6 mm. Luego, la
aguja se saca y se mueve hacia el
mismo lado.
para que la aguja se deslice
la cresta oblicua interna. La jeringa
se mantiene paralela al plano oclusal
de la mandíbula y la aguja se avanza
aproximadamente
8 mm. Luego, la jeringa se
vuelve a colocar sobre el primer
premolar opuesto y la aguja se avanza
12-15 mm hasta que la punta haga
contacto con el hueso. Él
la aguja debe ser retirada una
bit para la deposición
supraperióstica y la aspiración
realizada antes de la anestesia es
inyectado.
(Continuado)
En boca cerrada, la aguja se

Técnica de bloqueo del nervio mandibular a boca cerrada de Akinosi-Vazirani
coloca paralela al plano
oclusal. La aguja se inserta (hasta
1 ¼ pulg.) medial a la rama mientras
se mantiene la jeringa al nivel de la
unión mucogingival de los molares
maxilares y la solución se deposita
después de múltiples aspiraciones.
Figura 10.4 Puntos de referencia óseos para la inserción con la técnica

de boca cerrada Akinosi-Vazirani. La posición de la punta de la aguja está
dentro del espacio pterigomandibular. (Adaptado con permiso de Haas DA.
Técnicas alternativas de bloqueo del nervio mandibular: una revisión de las
técnicas de bloqueo del nervio mandibular de boca cerrada de Gow-Gates y
Akinosi-Vazirani. J Am Dent Assoc. 2011 Sep;142 (Suppl.
3):8S–12S. doi: 10.14219/jada.archive.2011.0341.)
Técnica de Kurt Thoma para anestesia mandibular (extraoral) A medida que el paciente aprieta los
técnica) dientes, se localiza el punto más bajo
en el borde anterior del músculo
masetero. Se traza una línea desde
este punto hasta el trago de la oreja.
El punto medio de esta línea marca
externamente el agujero mandibular.
Desde este punto se traza una línea
paralela al borde posterior de la
mandíbula hasta el borde inferior. Se
mide esta línea y se marca una aguja
Figura 10.5 Marcado de la superficie para la técnica de Kurt Thoma y
demostración de la inserción de la aguja. A: Punto más bajo en la cara larga de calibre 21 (preferiblemente
anterior del masetero; B: trago; C: punto medio de la línea AB; D: CD es espinal) de 6 a 8 cm de longitud con
paralelo al borde posterior de la rama ascendente; El punto marcado en un tapón de goma hasta una longitud
rojo (inferior y medial a D) corresponde al punto de inserción de la aguja similar. Ahora se inserta la aguja larga
medial al borde inferior de la mandíbula. El punto C corresponde a la en la cara interna del borde inferior de
ubicación aproximada del foramen mandibular y la língula. la mandíbula.
La aguja se inserta gradualmente

paralela a la línea marcada en la piel
de la superficie externa de la
mandíbula. como la aguja
se acerca a la profundidad indicada
por el marcador, frente al punto
marcado en la piel que recubre la
posición del foramen, la solución se
inyecta lentamente.
(Continuado)
Anestesia local 103
Bloqueo del nervio mandibular extraoral (abordaje subcigomático) Los puntos de referencia clínicos
incluyen el área debajo del arco
cigomático anterior a la eminencia
articular. Esto corresponde a la
región por encima del punto medio
de la muesca sigmoidea de la
mandíbula. Para este método se
prefiere una aguja espinal de calibre
25 y 90 mm de largo; la aguja se
inserta a una profundidad de unos
45 mm hasta que haga contacto con
el lado lateral de la placa pterigoidea
lateral. A continuación, se retira la
aguja hasta la mitad y se gira hacia
atrás 15° hasta la misma profundidad
de 45 mm. Esta área corresponde a
la región inmediatamente caudal al
agujero oval a través del cual el
tronco del nervio mandibular sale de
la base del cráneo.
Después de la aspiración
negativa, se inyecta un volumen de
2,5 a 3 ml para anestesiar la mandíbula
nervio.
Figura 10.6 Técnica extraoral: Inserción de aguja para bloqueo del

nervio mandibular extraoral. (Adaptado de John RR. Anestesia local
en cirugía oral y maxilofacial. En: Bonanthaya K, Panneerselvam E,
Manuel S, Kumar VV, Rai A (eds) Oral and Maxillofacial Surgery for the
Clinician. Singapur: Springer, 2021.)
administrado como 1,8 ml de lidocaína al 2 % con dosis recomendada (MRD) para restos de lidocaína:
epinefrina 1:200 000 mezclado con 1 ml de solución 7 mg/kg de peso corporal (hasta un máximo de 500
de dexametasona de 4 mg como inyección mg en 24 horas para adultos) independientemente de
intraespacial, es decir, en el espacio pterigomandibular. la presencia de vasoconstrictor en la solución. Las
La solución Twin Mix para anestesia mandibular ha recomendaciones anteriores, que ahora no están en
demostrado y está clínicamente probado que reduce la práctica, documentan la MRD para la lidocaína en
significativamente el dolor, la hinchazón y las molestias 4,4 mg/kg de peso corporal (hasta un máximo de 300
posoperatorias. Los estudios relacionados con la mg/24 horas para adultos) para soluciones sin
calidad de vida han demostrado que los pacientes adrenalina (vasoconstrictor tor) y 6,6 mg/kg de peso
que reciben la solución TM tienen mejores resultados corporal para soluciones con un vasoconstrictor (hasta
postoperatorios en comparación con los que reciben un máximo de 500 mg en 24 horas para adultos). La
LA convencional [4,5]. Se debe considerar la diferencia en la dosificación se consideró en
contraindicación para el uso de esteroides, mientras connotación con el hecho de que el vasoconstrictor
se usa la solución TM como anestésico. restringiría la absorción sistémica de lidocaína, lo que
La composición de los viales multidosis estándar teóricamente permitiría dosis más altas.
de la solución de anestésico local y la solución de Según la Asociación Americana del Corazón
anestesia mandibular de mezcla doble se resume en (AHA) y la Asociación Dental Americana (ADA), no
las Tablas 10.2–10.4. El máximo prescrito hay contraindicación para usar
Cuadro 10.2 Solución estándar de anestésico local con vasoconstrictor
Clorhidrato de lidocaína al 2 % e inyección de adrenalina 1:200 000

Clorhidrato de lidocaína 21,3 mg/mL (equivalente a clorhidrato de lidocaína
anhidra 20 mg) 0,009 mg/mL (equivalente a
Bitartrato de adrenalina (vasoconstrictor) adrenalina 0,005 mg/mL) 0,5 mg/mLa
Metabisulfito de sodio (antioxidante para el
vasoconstrictor)
Cloruro de sodio (para isotonicidad) 6,0 mg/ml
Metilparabeno (como conservante) 1,0 mg/ml
Agua para inyección qs
Nota: La composición puede variar para variantes de productos de diferentes

fabricantes. a Puede sustituirse por metabisulfito de potasio 1,2 mg/ml.
Cuadro 10.3 Solución estándar de anestésico local sin vasoconstrictor
Clorhidrato de lidocaína al 2%
Clorhidrato de lidocaína 21,3 mg/ml (equivalente a clorhidrato de lidocaína anhidra)
20 mg/ml)
Cloruro de sodio (para isotonicidad) 6,0 mg/ml 1,0
Metilparabeno (como conservante) mg/ml
Agua para inyección qs
Tabla 10.4 Formulación de 2,8 ml de solución de mezcla doble para inyección pterigomandibular intraespacial
Anestésico local (1,8 ml) que contiene lo siguiente:

Clorhidrato de lidocaína IP 21,3 mg/ml (= lidocaína 20 mg/ml)
Adrenalina (como bitartrato) IP 0,005 mg/mL
Cloruro de sodio IP 6,0 mg/mL Metabisulfito de
sodio IP 0,5 mg/mL Metileparabeno IP 1,0 mg/
mL Agua para inyección IP Solución de
dexametasona para inyección (1 ml) que
contiene lo siguiente: Dexametasona fosfato de sodio IP 4 mg /ml Metilparabeno
sódico IP 0,15 % p/v Propilparabeno sódico IP 0,02 % p/v Agua para inyección
IP csp
Fuente: Adaptado de Bhargava D, et al. Un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego para evaluar la latencia y la
eficacia de Twin-mix y lidocaína al 2 % con epinefrina 1:200 000 en la extracción quirúrgica de terceros molares
inferiores impactados: un estudio piloto. Cirugía Oral Maxilofacial. 2013;17:275–280. doi: 10.1007/s10006-012-0372-3.
un agente vasoconstrictor cuando se administra con INCISIÓN Y MUCOPERIOSTICO

cuidado y con aspiración preliminar. La dosis máxima SOLAPA
de adrenalina recomendada junto con AL para un
sujeto adulto sano es de 0,2 mg, aunque puede El diseño de los colgajos mucoperisoteales elevados
reducirse a 0,04 mg si el paciente tiene una enfermedad debe proporcionar una visibilidad y accesibilidad
cardiovascular grave (ASA III y IV) [6]. adecuadas al lugar de la operación. La base del colgajo debe
Extirpación de hueso 105
Diseño de regazo apropiado
Incisión de Ward Guardián modificado

Vueltas mal diseñadas Incisión
Vuelta mucoperióstica mandibular

Incisiones comunes para la cirugía del tercer molar
Figura 10.7 Diseño de colgajo adecuado con base

Figura 10.8 Incisión de Ward estándar e incisión de
ancha.
Ward modificada.
ser más ancho que el extremo libre y debe presentar un punto del tercio distal del diente y discurre cervicalmente
suministro de sangre intacto (Figura 10.7). El colgajo debe involucrando el tercio distal del segundo molar y el tercer
planificarse de tal manera que se promueva la cicatrización molar si está completamente erupcionado o en el punto
colocando con precisión el tejido blando uno contra el otro medio del tercer molar si el diente está parcialmente o no
sin tensión durante el cierre de la herida. Se debe aplicar erupcionado. La incisión desde este punto distal del diente
una presión firme con un agarre de lápiz durante la se realiza posteriormente y hacia vestibular a lo largo de
colocación de la incisión a través de las capas de la la cresta oblicua externa. Luego se eleva el mucoperiostio
mucosa y el periostio hasta el hueso en ángulo recto. El desde la porción anterior de la incisión, utilizando el
colgajo debe elevarse verticalmente en correspondencia extremo afilado del elevador de periostio, avanzando
con el diente que necesita ser extraído insertando el posteriormente exponiendo el hueso distal hasta el tercer
extremo afilado del elevador perióstico desde el extremo molar sobre la rama ascendente (Figura 10.8).
mesial, avanzando hacia el extremo distal. La exposición
ósea puede ser evidente si la incisión se realiza a través Para una incisión de Ward modificada, que
de ambas capas de la encía hasta el hueso; de lo generalmente está indicada para una exposición mayor,
contrario, el hueso puede verse cubierto con hebras de la incisión comienza en la cara mesial de la papila distal
periostio fibroso que deben dividirse con bisturí antes de del primer molar (sin involucrar la papila en la incisión,
continuar levantando el colgajo. pero incorporándola al colgajo). Hay varios otros tipos de
colgajos utilizados para la cirugía del tercer molar que ya
El bisturí quirúrgico preferido para las incisiones en se han discutido anteriormente [2,3,7,8] [consulte colgajos
la mucosa oral para la cirugía del tercer molar mandibular para la cirugía del tercer molar; Capítulo 9] (Figura 10.8).
es el bisturí de bardo n.° 15 con mango n.° 3. La incisión
preferida más común para los terceros molares
mandibulares es la incisión de Ward o la incisión de Ward
EXTRACCIÓN DE HUESOS
modificada. La incisión de Standard Ward comienza 6 mm
anterior e inferior a la unión de los dos tercios anteriores El hueso alveolar que rodea el diente o la raíz a extraer
y el tercio distal del segundo molar mandibular en la región debe exponerse adecuadamente una vez levantado el
gingival adherida con una inclinación anterior para colgajo. Una vez que se levanta un colgajo mucoperióstico
mantener ancha la base del colgajo deseado (sin involucrar limpio, se puede determinar la profundidad real de la
la papila distal). del segundo molar en la incisión, pero impactación en los dientes parcialmente incrustados en el
incorporándolo al colgajo). La incisión se realiza hacia hueso, lo que ayuda a decidir la cantidad de hueso que
arriba hasta la encía marginal del segundo molar en el se eliminará alrededor del diente. La remoción de hueso
es esencial para exponer la parte del diente o la raíz, dejándola libre
Un elevador aplicado a un punto

de aplicación mesial adecuado
debe permanecer in situ sin Eliminación del hueso bucal por el
método del sello de correos
soporte.
Figura 10.10 Método del sello postal.

Figura 10.9 Ascensor in situ sin soporte para ofrecer
un punto de compra para la extracción de dientes.
(Punto de aplicación mesial).
es esencial para evitar el sobrecalentamiento y daño a
de obstrucciones proporcionando un punto de aplicación los tejidos debido a la fricción rotatoria utilizando
para el elevador o fórceps y facilitando el camino de abundante irrigación con solución salina normal estéril
extracción. El espacio se crea haciendo canaletas (NS) [2,3,7] (Tabla 10.5).
bucales y distales, apuntando a la línea cervical del Técnica de fresa : esta es la técnica estándar seguida,
diente y desplazando el diente/raíz hacia este espacio también conocida como "Técnica de cuello de Moore/
creado. La corteza bucal proporciona mayor fuerza a la Gillbe" para la extracción del tercer molar mandibular
mandíbula. Por lo tanto, la extracción de hueso por impactado con una fresa. Esta técnica consiste en
debajo de la línea cervical debe realizarse con prudencia sacrificar la cantidad de hueso utilizando una fresa para
para evitar la fractura de la mandíbula por este punto facilitar la exposición de la “altura de contorno” del
debilitado. La remoción de hueso se hace en canaleta, extremo coronal o corona (la parte más bulbosa) del
dirigiendo la fresa verticalmente, paralela al eje diente. Este procedimiento implica el uso de fresas de
longitudinal del diente. Esto mantiene la integridad de la fisura cónicas y redondas de carburo con puntas
corteza bucal y previene complicaciones. La extracción redondeadas (SS White, New Jersey, Lakewood) para la
de hueso de la cara mesial del diente impactado siempre extracción de hueso y la sección de dientes. Una fresa
debe ser precisa y requiere precaución para evitar dañar de cabeza de rosa o redonda del n.º 8 con un diámetro
la raíz del segundo molar adyacente. Se puede evaluar de cabeza (HD) de 2,3 mm se puede utilizar primero
la extracción suficiente de hueso para crear un punto de para la extracción de hueso grueso y para definir el área
apoyo para la elevación acoplando el elevador. Por de extracción de hueso alrededor del diente. Se utiliza
ejemplo, para el punto de elevación mesial, el elevador una fresa de fisura estándar 702 (HD 1,6 mm) o 703 (HD
debe permanecer in situ a 45° sin soporte (Figura 10.9). 2,1 mm) con una longitud de cabeza de 7 mm para crear
un "canalón" a lo largo del lado bucal y la superficie distal
Una vez que se extrae el diente, los bordes afilados y los del diente después de marcar con la fresa redonda y un
márgenes óseos deben alisarse y redondearse. se crea espacio para desplazar el diente (Figura 10.11).
Las pinzas gubias son útiles para recortar los bordes Se puede utilizar una fresa fisurada 701 con HD de 1,2
óseos afilados. mm para seccionar el diente. Los tejidos blandos
La extracción de hueso se puede realizar con una linguales deben mantenerse protegidos durante el
fresa dental o con un cincel y un mazo. Aunque la procedimiento para evitar daños en el nervio lingual [2,3].
extracción de hueso con un cincel afilado es rápida y
más limpia, la mayoría de los médicos suelen preferir TÉCNICAS ALTERNATIVAS PARA
una fresa dental para extraer el hueso denso debajo de
ESCENARIOS ESPECIALES
LA, ya que es más predecible y ofrece una mayor
comodidad para el operador y el paciente. Se puede 1. Técnica de "división lingual" ("Kelsey Fry" o la
utilizar el método del sello de correos con una fresa técnica de "hueso dividido"): esta es una técnica
fisurada de extremo redondo o plano para extraer el recomendada en pacientes jóvenes que tienen
hueso y también para seccionar el diente, cuando sea hueso elástico con grano prominente (trabéculas
necesario (Figura 10.10). Al utilizar una fresa con instrumentación rotatoria
como se vemecanizada,
en las radiografías). Implica el uso de cincel.
Tabla 10.5 Eliminación de hueso
Técnica de cincel y Técnica de fresa (con instrumentación

S. No. Criterios mazo rotatoria quirúrgica)
1 Técnica (basada en Difícil Fácil

percepción del operador)
2 Aceptación del paciente No se tolera bien cuando Bien tolerado bajo anestesia local
realizado
3 Probabilidad de fractura ósea Relativamente alta Menos posibilidad
4 curación ósea Bueno Retrasado en caso de sobrecalentamiento
y enfriamiento ineficiente, agravado por
corte ineficiente del hueso que resulta en
necrosis térmica
5 Edema posoperatorio Menos Más
6 alvéolo seco Menos incidencia Relativamente alto, considerando más
escombros y generación de calor. Si
se utiliza instrumentación impulsada por
aire, las posibilidades de enfisema también son
morena
7 Infección postoperatoria Menos Alto
8 Ventaja No provoca necrosis ósea Relativamente fácil de eliminar impactaciones
profundas, impactaciones en maxilares
edéntulos y pacientes geriátricos
9 Desventaja • Difícil de quitar El movimiento incontrolado del instrumento
impactaciones rotatorio puede dañar los nervios alveolares
profundamente enterradas, inferiores, los vasos y los tejidos blandos
impactaciones en mandíbulas circundantes.
edéntulas y pacientes geriátricos
• Sensible a la técnica
a Puede evitarse, siempre que se lleve a cabo un aseo adecuado de la cavidad de extracción utilizando abundante irrigación y
enjuague con solución salina. La generación de calor intraoperatorio debe controlarse mediante abundante irrigación salina (fría o
mantenida a temperatura ambiente) con el uso de instrumentación rotatoria. En general, se deben evitar los motores accionados por
aire para evitar la posibilidad de enfisema de aire dentro de los espacios tisulares.
Figura 10.11 Se utiliza una fresa de fisura estándar 702 (HD 1,6 mm) o 703 (HD 2,1 mm) con una longitud de cabeza de 7
mm para crear un “canalón” a lo largo del lado bucal y la superficie distal del diente.
y mazo para desplazar el hueso lingual junto con al tercer molar dirigiendo el bisel del cincel hacia
una porción de placa bucal para facilitar la abajo, facilitando la remoción de la placa bucal
extracción del tercer molar mandibular. La técnica elástica que recubre la corona. Se hace un punto
de división lingual fue introducida en 1933 por Sir de aplicación del elevador con el cincel en el
William Kelsey Fry. Fue descrito en detalle por extremo mesial donde se unen los dos cortes de
James (1936) y Ward (1956). Después de levantar tope, para elevar el diente. El hueso distolingual se
un colgajo mucoperióstico estándar, se usa un fractura hacia adentro dirigiendo el cincel de lingual
cincel para hacer un corte de tope vertical de unos a bucal en un ángulo de 45° dirigido hacia el
5 mm de altura y 3 mm de ancho en la corteza segundo premolar inferior.
bucal distal al segundo molar. Se coloca Al hacer la división lingual se debe tener cuidado
distovestibular un segundo corte de tope horizontal de unosde4 dirigir
mm. el borde del cincel paralelo
Incisión Elevación de la aleta Corte de tope vertical Osteotomía horizontal
Quitar la cuña de hueso para el Diente expuesto bucalmente Corte lingual paralelo a la cresta oblicua Eliminación de cuña ósea
punto de compra externa
Elevación del diente Eliminación de placa Cierre

cortical lingual
Técnica de división lingual
Figura 10.12 Técnica de división lingual. También conocida como "Kelsey Fry" o la técnica del "hueso partido".
a la línea oblicua externa y no a la línea oblicua una trepanación es la abertura creada por este
interna, para evitar la división del proceso coronoides procedimiento (Stone y Miles, 1990).
(Figura 10.12). Se debe realizar una incisión en forma de S
Posteriormente se propusieron varias modificada que se extienda desde la fosa retromolar
modificaciones para esta técnica. En 1960, Davis y a través de la cresta oblicua externa hasta la mucosa
Lewis propusieron una modificación en la que no del primer molar mandibular sin comprometer la encía
elevaban el periostio lingual para la división marginal. Se deja un manguito mucoperióstico de 5
distolingual mientras seccionaban la placa lingual. mm distal al segundo molar. Levantando un colgajo
Con las técnicas que utilizan la separación del hueso mucoperióstico limpio y retrayendo el colgajo usando
lingual, puede aumentar el riesgo de lesión del nervio un retractor Bowdler Henry, la placa cortical bucal se
lingual [2,3,7]. trepana sobre la cripta del tercer molar mandibular
2. Técnica de trepanación lateral: Fue descrita por usando una fresa Toller redonda seguida de la
primera vez por Bowdler y Henry. Este colocación de cortes verticales en el anterior, corriendo
procedimiento se emplea para extraer un tercer hacia abajo desde el orificio más anterior .
molar no erupcionado parcialmente formado que
no ha roto los tejidos duros y blandos que lo recubren. El segundo corte se realiza en el extremo posterior
En la práctica de la cirugía, los términos de la cripta a 45° de la fila de agujeros creada. Se
“trepanación” y “trepanación” se usan usa un cincel en dirección vertical para fracturar la
indistintamente. La trepanación es el procedimiento placa cortical bucal, exponiendo el tercer molar que
quirúrgico en el que se crea un orificio mediante se encuentra en la cripta y se puede aplicar un
la extracción de una pieza circular de hueso, mientras que elevador Warwick James o Cryer para sacar el
diente de la cripta.
Extirpación del tercer molar no erupcionado parcialmente formado por

Técnica de trepanación lateral
Figura 10.13 Técnica de trepanación lateral. (Bombín y Henry.)
Figura 10.14 Corticotomía bucal para la extracción de molares mandibulares profundamente impactados. (Adaptado
con permiso de Tay AB. Corticotomía bucal para la extracción de molares mandibulares profundamente impactados.
Br J Oral Maxillofac Surg. 2007 Jan;45(1):83–4.)
Cualquier remanente folicular en la cripta del diente (IAN). Los estudios han demostrado que la coronectomía
debe rasparse [2,3,7] (Figura 10.13). reduce la incidencia de daño al NIA y alveolitis seca.
3. Corticotomía bucal: esta técnica fue Mónaco et al. en su estudio clínico observaron que no
recomendada por Tay en 2007 como un método había lesión temporal o permanente del nervio alveolar
alternativo para los molares mandibulares impactados inferior o lingual en pacientes que se sometieron a
profundamente asentados. Se levanta un colgajo coronectomía. Se informa que dentro de los primeros
mucoperióstico trapezoidal seguido de la elevación y 12 meses, se requeriría una segunda cirugía en el 6%
extracción de una ventana ósea rectangular bucal. El de los procedimientos de coronectomía para eliminar
corte de la osteotomía mesial y distal debe extenderse los fragmentos radiculares migrados, especialmente en
hasta la cara inferior por debajo del borde mandibular pacientes más jóvenes.
inferior de la mandíbula, seguido de la extracción del
diente y el cierre del tejido blando. Se debe extirpar con Pogrel revisó tres técnicas para la
precaución ya que la osteotomía de la plataforma bucal coronectomía incluyendo colgajo lingual en la
grande puede hacer que la mandíbula sea susceptible a primera y respetando el componente lingual del colgajo
fracturas (Figura 10.14). en las otras dos con secciones variadas de la corona.
4. Coronectomía (odontectomía parcial o La técnica original consiste en levantar un colgajo
retención radicular intencional): La coronectomía mucoperióstico bucal y lingual, colocando un retractor
es una técnica alternativa para prevenir el daño del lingual que protege el nervio lingual y los tejidos blandos.
nervio alveolar inferior durante la TAE de terceros Después de exponer la corona, se secciona con una
molares inferiores. La odontectomía parcial se puede fresa fisurada 702 desde el aspecto vestibular al lingual.
considerar el procedimiento de elección más apropiado La segunda técnica consiste en levantar solo el colgajo
en pacientes mayores con esclerosis ósea no elástica mucoperióstico bucal, seccionando la corona de la
donde la(s) raíz(es) del molar mandibular se encuentran superficie oclusal con una fresa de fisura o redonda,
en estrecha relación con el canal dentario inferior. La para partir y retirar por secciones. La tercera técnica es
intención es prevenir la lesión permanente del nervio similar al procedimiento mencionado anteriormente,
alveolar inferior que puede resultar en disestesias. Rara excepto que la corona se secciona horizontalmente
vez se recomienda para pacientes jóvenes hasta que la desde la línea cervical como se hace para la extracción
previsibilidad de la lesión nerviosa se relacione con el completa del diente. Se toma una fresa de fisura hasta
grupo de alto riesgo. Aunque originalmente descrito en dos tercios de la cara bucal de la corona, fracturando
1984 por Ecuyer y Debien en la literatura francesa, el aún más la corona usando un elevador recto. A veces,
concepto fue introducido por Knutsson et al. (1989) el uso de un elevador puede provocar la movilización
donde solo se extrajo la corona del diente, dejando la accidental de las raíces y el fracaso del procedimiento.
raíz en el alveolo evitando así lesiones directas y/o
indirectas al nervio alveolar inferior.
En cualquier caso, la coronectomía debe incluir
Figura 10.15 (a) La incisión del tercer molar convencional que se extiende hacia abajo del reborde oblicuo
externo hasta el ángulo de la línea distovestibular del segundo molar inferior con una incisión de liberación
bucal que no avanza más allá del punto medio del primer molar para evitar una arteriola frecuente ubicada en
este área. (b) Representación esquemática de la técnica de coronectomía. Se colocó un retractor lingual para
proteger los tejidos blandos linguales, incluido el nervio lingual, y se usó una fresa de fisura 702 en un ángulo
de aproximadamente 45° para seccionar la corona por completo antes de retirarla. El área gris representa la
porción de la raíz del diente que luego se extrae para colocarla 3-4 mm por debajo de la cresta alveolar.
(Adaptado con autorización de Pogrel MA. Coronectomía: odontectomía parcial o retención radicular
intencional. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2015 Aug;27(3):373–82.)
porción de la corona 2-3 mm por debajo de la caminos favorables individuales de retiro [2,3,7]
cresta alveolar, recortando todos los bordes afilados (Figura 10.17).
de la raíz restante y eliminando todo el esmalte, se En el caso de un tercer molar completamente
realiza un cierre hermético y sin tensión para el éxito erupcionado (con o sin formación de raíces), la extracción
del procedimiento y para evitar complicaciones [9– con fórceps del tercer molar verticalmente vertical o la
12] (Figuras 10.15 y 10.16). aplicación bucal del elevador pueden sacar el diente de
forma segura del alveolo, siempre que el hueso alveolar
sea lo suficientemente elástico y las raíces no estén
DIVISIÓN Y EXTRACCIÓN DEL diente separadas. Al aplicar las pinzas para la extracción del
diente, un movimiento en forma de ocho para la luxación
DEL DIENTE (ODONTECTOMÍA)
del diente es más beneficioso que una tracción bucal, ya
Extraer el diente en su totalidad suele ser difícil en casos que la presencia de una gruesa cresta oblicua externa
de terceros molares impactados. Para superar la dificultad impide la expansión de la cortical bucal. Una impactación
y evitar la eliminación excesiva de hueso, el diente se vertical con raíces divergentes necesita la sección de la
puede extraer dividiendo la corona y la raíz en fragmentos corona y la raíz en las partes distal y mesial y la
separados. La línea de extracción o el camino de salida eliminación de la primera permite una fácil extracción del
puede ser diferente para cada raíz en un diente segmento mesial. Un molar profundo impactado
multirradicular junto con las diversas angulaciones y verticalmente plantea una gran dificultad quirúrgica,
posición de los terceros molares con respecto a los especialmente si está por debajo de la línea cervical del
segundos molares que determinan las líneas de sección segundo molar. En las figuras 10.18–10.22 se muestra el
del diente y la raíz para un camino favorable de corte y extracción de los terceros molares mandibulares impactados v
eliminación. Dificultad para recuperar el diente del alveolo, En una impactación mesioangular, si el espacio
la corona y las raíces deben ser seccionadas y removidas interdental entre el tercer y segundo molar es suficiente
a lo largo del después de exponer la corona junto con crear
División del diente para aliviar el diente

impactación
Figura 10.17 División del diente (odontectomía). Tenga

en cuenta el arco para la elevación, si la fuerza se aplica
en la superficie mesial del diente impactado como se ve
en la figura, el diente rotará en un arco, cuyo centro está
en el vértice de la raíz distal.
Como las cúspides del diente impactado están por
debajo de la convexidad distal del segundo molar, la
elevación forzada dañará el área distal al segundo
molar, esto también puede causar daño a la superficie
distal del segundo molar. La división vertical del tercer
molar permitiría extraer la raíz distal y la porción de la
corona, el diente remanente rotará a lo largo de un arco
con rotación centrada a lo largo de la raíz mesial
permitiendo la extracción del diente remanente con un
Figura 10.16 Poscoronectomía, obsérvese la cámara elevador. Si el cirujano prefiere seccionar el diente a lo
pulpar expuesta y los fragmentos radiculares retenidos largo de la unión cemento-esmalte, la corona puede
por debajo del borde de la cresta alveolar. (Adaptado con colocarse empujándola distalmente en el espacio creado,
autorización de Pogrel MA. Coronectomía: odontectomía las raíces pueden colocarse utilizando el espacio creado
parcial o retención radicular intencional. Oral Maxillofac por la extracción de la
Surg Clin North Am. 2015 Aug;27(3):373–82.)
corona.
Figura 10.18 Extracción de un diente impactado mandibular vertical (a); Canal bucal y distal creado, punto de
compra colocado y elevación usando un elevador (b).
Figura 10.19 Extracción de diente impactado mandibular vertical (a); segmento distal de la corona seccionado (b); y retirado
seguido de un punto de agarre para la elevación en la parte restante del diente (c).
Figura 10.20 Extracción de un diente impactado mandibular vertical; las unidades dentales y radiculares se separan verticalmente
y se extraen distalmente seguidas de mesial con puntos de sujeción.
Figura 10.21 Extracción de diente impactado mandibular vertical (a); corona extraída utilizando un corte horizontal y raíces
divididas para la extracción distal seguido de mesial con puntos de agarre (b, c).
un canal bucal y distal, y el camino de extracción no se se realiza primero seguido de enderezamiento y elevación
ve obstaculizado por el hueso distal, el diente se puede de la sección mesial del diente. En las figuras 10.23 y
elevar usando un elevador recto en la porción mesial, en 10.24 se muestra el corte y extracción de los terceros
la región cervical. Pocas impactaciones mesioangulares molares mandibulares retenidos mesioangulares.
requieren seccionamiento de la porción distal de la corona Las impactaciones horizontales requieren una
o seccionamiento del diente completo en fragmentos remoción adecuada de hueso de los aspectos vestibular
y distal para que el área de la furcación se pueda apreciar antes.
mesiales y distales con raíces. Eliminación del segmento distal
Figura 10.22 Extracción de un diente impactado mandibular vertical con raíces ensanchadas (a); corona extraída mediante un
corte horizontal (b); y las raíces partidas para su remoción distal seguidas por mesiales con puntos de agarre en caso de raíces
ensanchadas (c).
Figura 10.23 Extracción de un diente retenido mandibular mesioangular; para casos con espacio adecuado para remoción
de hueso y punto de aplicación entre segundo y tercer molar (a); canal bucal y distal creado y diente elevado distalmente
(b); con un punto de compra mesial. Cuando sea necesario, la porción coronal distal se puede seccionar y extraer por
separado (c–e).
seccionando el diente. El corte se realiza a lo largo del corona después de crear un espacio distal para elevar la
eje longitudinal del diente, seguido del corte vertical de corona. Si se experimentan más obstáculos o bloqueos
la corona. Esto permite la extracción de la corona en la elevación, se realiza la sección de la corona
completa en dos mitades seguida de la extracción de las restante y su remoción. Las raíces restantes se seccionan
raíces por separado haciendo un punto de agarre entre de la bifurcación y se elevan individualmente. En las
la raíz distal y el hueso distal. figuras 10.26 a 10.28 se muestra el corte y extracción
En la figura 10.25 se muestra el corte y extracción de los del tercer molar mandibular distoangular impactado.
terceros molares mandibulares retenidos horizontalmente.
Se debe tener cuidado de eliminar todos los
Las impactaciones distoangulares se consideran las fragmentos de la raíz y el diente o el diente en su
más difíciles ya que el camino de extracción del diente totalidad utilizando pinzas de extracción o una pinza hemostática cur
se dirige hacia la rama de la mandíbula. Después de La eliminación juiciosa del hueso puede ayudar a
crear un canal bucal y distal en o por debajo de la línea mejorar el proceso de curación, ya que habrá una
cervical, se secciona la corona para eliminar la porción reducción en la cantidad de hueso que se reabsorberá y
distal de la remodelará, reteniendo así el coágulo que llenaría el alveolo.
Figura 10.24 Extracción de un diente retenido mandibular mesioangular; para casos con espacio inadecuado para la
remoción de hueso y punto de aplicación entre el segundo y el tercer molar (a). El corte de raíces con elevación del
segmento distal seguido de elevación del segmento mesial (b-d).
Figura 10.25 Extracción de un diente impactado mandibular horizontal (a); la corona se secciona desde la raíz y se
extrae como una unidad o puede ser necesario seccionarla longitudinalmente para su extracción. Elevación de raíces
con punto de agarre mediante ascensor. Es posible que sea necesario cortar las raíces en dos partes y retirarlas por
separado, con la superior seguida de la inferior (b–d).
Figura 10.26 Extracción de un diente impactado mandibular distoangular (a); Canal bucal y distal creado y
porción distal de la corona seccionada (b); seguido de un punto de compra idealmente en la cara distovestibular
(c); de la estructura dental remanente por elevación. En caso de que la sección de la corona proporcione
suficiente espacio para desplazar y elevar el diente, se puede utilizar un punto de elevación más bucal y mesial
(d).
Figura 10.27 Extracción de un diente impactado mandibular distoangular; Copa seccionada horizontalmente
y elevación intentada (a, b).
Cualquier sospecha intraoperatoria de lesión edema perineural o intrafascicular que conduce a

nerviosa accidental, ya sea que involucre NIA o el más daño isquémico del nervio intraoperatorio y en
nervio lingual, debe documentarse y el paciente debe la fase posquirúrgica. Algunos cirujanos prefieren la
ser revisado a intervalos regulares para evitar daños suplementación con componentes del complejo de
permanentes. La neuropraxia o la lesión nerviosa vitamina B para ayudar en la recuperación de la
parcial pueden requerir una terapia con esteroides para limitar
neuropraxia o lesión nerviosa parcial.
Sutura 117
Figura 10.28 Extracción de un diente impactado mandibular distoangular; en los casos en que se sienta resistencia
a una fuerza de elevación moderada aceptable, la eliminación seguida de la sección de las raíces restantes y la
elevación de cada raíz de forma independiente es una opción (a–d).
Debe identificarse el sangrado intraoperatorio, ya SUTURA

sea del canal dental inferior o del agujero retromolar. El
taponamiento a presión, la obliteración de la punción En general, una sutura debe considerarse como un
en el canal con cera ósea, la colocación de una malla cuerpo extraño y debe usarse solo si existe una
hemostática de celulosa o una esponja de gelatina para indicación positiva para su uso. Las suturas se colocan
estabilizar el coágulo y evitar la irrigación y succión después de la cirugía del tercer molar para aproximar
posteriores son las medidas a tomar antes del cierre el colgajo, lograr la hemostasia, proteger el coágulo
hermético de la herida con suturas. estabilizador, minimizar la contaminación de la herida
evitando el alojamiento de alimentos y prevenir defectos
periodontales distales al segundo molar. Algunos
TOMA DE INODORO cirujanos prefieren desepitelizar los márgenes del
colgajo tanto en el lado bucal como en el lado lingual
Una vez que se realiza la extracción del diente, el aseo antes de suturar, en casos de terceros molares
de la herida es esencial para un proceso de curación mandibulares parcial o completamente erupcionados.
sin incidentes. La presencia de áreas óseas afiladas Sin embargo, este concepto no está respaldado por
debe eliminarse con unas pinzas gubias o una fresa ningún ensayo de control aleatorio disponible. En
quirúrgica y los márgenes se alisan con una lima para general, las secuelas postoperatorias no se alteran con
huesos o una fresa. Cualquier diente remanente o pieza o sin desepitelización de los márgenes del colgajo. Es
de raíz debe ser inspeccionada y removida. La presencia preferible una sutura de seda interrumpida simple en la
de toda la sustancia folicular tiene que ser raspada cavidad bucal después de extracciones transalveolares.
fuera del alvéolo. Una vez que la cavidad esté La formación de un manguito de tejido blando distal al
desbridada de todas las partículas y tenga márgenes segundo molar es un mandato para evitar las
óseos lisos, se debe irrigar completamente el alveolo posibilidades de formación del defecto periodontal que
involucra la porción distal del segundo molar. Esto se puede lograr
con solución salina normal antes del cierre del colgajo mucoperióstico.
Figura 10.29 Ubicación ideal de las suturas después de la extracción quirúrgica del tercer molar mandibular.
Figura 10.30 La formación de un manguito de tejido blando distal al segundo molar es una obligación para evitar las
posibilidades de formación del defecto periodontal que afecta a la porción distal del segundo molar. Esto se puede
lograr movilizando el colgajo bucal, mordiendo la primera aguja en la papila libre adyacente al segundo molar y
avanzándolo hacia lingual de manera oblicua (la aguja debe dirigirse de bucal a mesiolingual) para involucrar
suficiente cantidad de papila lingual para forme un manguito apretado a lo largo de la superficie distal del segundo
molar. El resto del colgajo debe cerrarse en posición distal a este manguito mediante una sutura interrumpida simple.
La incisión de liberación anterior generalmente se deja sin sutura para facilitar el drenaje de los exudados inflamatorios.
primera mordida en la papila libre adyacente al segundo las aletas de cada lado deben colocarse una contra la
molar haciéndola avanzar hacia lingual de manera oblicua otra sin tensión. Una vez que la cicatrización es
(la aguja debe dirigirse de vestibular a mesiolingual) para satisfactoria, se pueden retirar las suturas, preferiblemente
involucrar suficiente cantidad de papila lingual para formar al 7º día del postoperatorio.
un manguito apretado a lo largo de la superficie distal del
segundo molar. Esto ayuda en complicaciones menores CUIDADO POSTOPERATORIO Y
y evita la dehiscencia de la herida ya que la mucosa más
SEGUIMIENTO
delgada adherida al colgajo lingual puede incorporarse al
máximo junto con la papila bucal para un cierre hermético. Las instrucciones posquirúrgicas deben explicarse
El resto del colgajo debe cerrarse en posición distal a verbalmente o por escrito al paciente y al asistente
este manguito mediante una sutura interrumpida simple. responsable (Tabla 10.6). Se debe volver a llamar al
La incisión de liberación anterior generalmente se deja paciente el séptimo día después de la operación para
sin suturar para facilitar el drenaje de los exudados retirar las suturas si la cicatrización de la herida es
inflamatorios (Figuras 10.29 y 10.30). Él satisfactoria. Si la extracción fue traumática o hay una anticipación
Tabla 10.6 Instrucciones posquirúrgicas después de la extracción transalveolar del tercer molar mandibular
1 Presionar o morder una gasa doblada (2×2 pulg.) en el área de extracción durante 30 a 45 minutos después
extraccióna .
2 Evite enjuagar con fuerza y hacer gárgaras durante 24 horas.
3 Evite escupir durante 24 horas.
4 Aconseje al paciente que siga una dieta blanda o semilíquida consumida a temperatura ambiente durante 48 horas.
5 Aconseje fomentos fríos externamente en la cara envolviendo hielo en un trozo de tela o una bolsa de polietileno
de forma intermitente durante 24 horas para reducir el edema.
6 Mantenga una higiene bucal adecuada mediante enjuague y cepillado después de 24 horas.
7 Se debe evitar estrictamente fumar y el consumo de alcohol durante 2 semanas después de la extracción.
a No existe unanimidad entre los cirujanos orales y maxilofaciales en cuanto a recomendar el momento ideal para aplicar presión
de mordida sobre el alveolo de extracción, generalmente se acepta que el tiempo requerido para "no solo" la formación del
coágulo, sino también la estabilización y retracción del coágulo El proceso en un alvéolo de extracción debe complementarse
con la presión de mordida con una gasa/paquete. Después de la formación inicial del coágulo (4 a 10 minutos iniciales), sigue la
reticulación de la malla de fibrina y la estabilización del coágulo insoluble frente a la tensión de cizallamiento. A los pocos minutos
de la formación y estabilización del coágulo, comienza a contraerse y, por lo general, expulsa la mayor parte del líquido (suero)
del coágulo en un plazo de 20 a 60 minutos (retracción del coágulo) [13].
de cualquier posible complicación, entonces el paciente TRASPLANTE DE

puede ser seguido el 1er o 3er día postoperatorio TERCEROS MOLARES MANDIBULARES
seguido de visitas subsiguientes. En caso de lesión
nerviosa anticipada, el inicio de corticosteroides es Louis K. Rafetto, DMD, Departamento de Cirugía Oral
esencial en el período postoperatorio, que puede y Maxilofacial y Odontología Hospitalaria, Christiana
evaluarse solo después de que el efecto de la anestesia Care Health System, Wilmington, DE, EE. UU. William
local desaparezca. Se debe prescribir un ciclo de Synan, DDS Departamento de Cirugía Oral y
antibióticos profilácticos y analgésicos apropiados para Maxilofacial, Facultad de Odontología de la Universidad
prevenir posibles infecciones y dolor. de Iowa, Iowa City, IA, EE. UU. (Extracto adaptado con
autorización de Rafetto LK, Synan W. Surgical
management of third molars.
CONCLUSIÓN
Atlas Oral Maxilofac Surg Clin North Am. 2012
Cada paso individual mencionado anteriormente debe septiembre; 20 (2): 197–223. doi: 10.1016/j.cxom.2012.07.002.)
planificarse y ejecutarse con cuidado para evitar El trasplante de un tercer molar a otro sitio puede
complicaciones injustificadas. El plan de tratamiento ser una opción para el reemplazo de otro diente indicado
debe ser personalizado para cada paciente dependiendo para extracción o ya extraído. Aunque la edad del
de los factores sistémicos y locales, tipo y dificultad de paciente no es un factor de riesgo importante para el
la impactación y proximidad a las estructuras vitales. éxito del trasplante autoplástico, los datos
Un plan de tratamiento adecuado y el manejo apropiado epidemiológicos indican que se logran mejores
del tejido blando y duro darán como resultado resultados
resultados cuando se realiza a una edad más temprana
quirúrgicos sin incidentes. porque el diente donante (en este caso, el tercer molar)
La valoración preoperatoria del tipo de tercer molar aún se está desarrollando y conserva su potencial eruptivo. 14] (Fig
mandibular incluido es un criterio fundamental para
decidir el procedimiento quirúrgico. Es aconsejable que
Ventajas
los detalles del procedimiento y los posibles riesgos
quirúrgicos previstos se informen al paciente con • Puede proporcionar una alternativa a las prótesis
anterioridad y se documenten con fines médico-legales. fijas o removibles • Evita la preparación de
La planificación preoperatoria y la atención posoperatoria dientes adyacentes • Puede permitir el desarrollo
adecuadas pueden limitar los resultados sin incidentes continuo del alvéolo en pacientes en crecimiento •
tanto para el paciente como para el operador. Rentabilidad comparativa
Figura 10.31 (a1, a2) Radiografía del #36 cariado, no restaurable, y del #38 impactado con formación
radicular parcial. (b) Foto del #36 cariado, no restaurable. (c) Acceso quirúrgico al #38. (d) N.° 36
extraído con los ceps y N.° 38 elevado y extraído del encaje. (e) #38 Trasplante. (f) #38 Trasplantado al
sitio #36. (g1,g2) Radiografía posterior al trasplante del #38. (Adaptado con permiso de Rafetto LK, Synan W.
Manejo quirúrgico de terceros molares. Atlas Oral Maxilofac Surg Clin North Am. 2012 de septiembre;20(2):197–
223 . doi: 10.1016/j.cxom.2012.07.002.)
Desventajas Puntos clave para el éxito

• Sensible a la técnica • Tiene
pronóstico incierto • Riesgo de • Traumatismo mínimo con la extracción del tercer molar y diente
pérdida del trasplante secundario a complicaciones, como del donante en el sitio del receptor • Cuidado para preservar
reabsorción radicular y pérdida de inserción el periodonto • Ocurre reabsorción de la raíz de reemplazo en los
dientes
con lesión de cemento •

Diente donante colocado con 1–2 mm de ligamento
Factores que influyen en el éxito periodontal por encima de la cresta ósea para lograr
un ancho biológico ideal • Técnica de ferulización
adecuada • Enjuague con clorhexidina durante varios
• Extracción atraumática del trasplantado días • Aunque algunos estudios no muestran relación
diente.
• La infección del sitio del huésped y la placa posoperatoria entre la supervivencia del injerto y el uso de
influyen negativamente en el éxito. • La manipulación mínima antimicrobianos, muchos cirujanos creen que mejoran
protege la vaina radicular y el tejido pulpar de Hertwig. • Minimice los resultados clínicos.
el tiempo fuera del zócalo para evitar
desecación.
entablillado
• Inmovilización adecuada para permitir el restablecimiento
de la inervación y la vascularización.
• La edad ideal para el éxito es de 15 a 19 años. • El tiempo excesivo o las férulas rígidas afectan
negativamente el resultado
• No debe forzar las raíces contra las paredes óseas del alvéolo
Contraindicaciones (puede dañar el periodonto) • Flexible con suturas a través de

la mucosa y sobre la superficie oclusal durante 7 a 10 días permite
el movimiento funcional • En caso de que se utilice un injerto,
• Mala higiene bucal. • injerto con raíces maduras
Desajuste de la dimensión alveolar. Si el sitio receptor no tiene

espacio suficiente para acomodar el diente donante, la debe colocarse ligeramente suboclusal para evitar
reabsorción de la cresta o la raíz puede trauma
ocurrir. • Injerto con raíces inmaduras levemente más deprimidas
• La edad puede presentarse como una contraindicación relativa. para permitir la erupción • Aconsejar dieta blanda los
primeros días
Impacto del desarrollo de raíces

REFERENCIAS
• La mayoría recomienda que el desarrollo de la raíz sea 1. Kim C, Hwang K, Park C. Anestesia local para la
entre la mitad y dos tercios de su longitud final. extracción del tercer molar mandibular. J Dent
• Aunque se logran tasas de éxito más altas con Anesth Dolor Med. 2018;18(5):287–94.
raíces inmaduras, tienen menos crecimiento de raíces 2. Howe GL. La Extracción de Dientes, 2da rev. edición
después del trasplante. • Aunque el trasplante es Londres: Butterworth-Heinemann Ltd, 1974.
factible para los dientes con un desarrollo radicular 3. Howe GL. Cirugía Bucal Menor. Londres:
completo, el tratamiento de endodoncia suele estar Wright, 1985.
indicado de 7 a 14 días después del trasplante. • El 4. Bhargava D, Sreekumar K, Deshpande A.
tratamiento de endodoncia o apicectomía durante el Efectos de la inyección intraespacial de Twin Mix
procedimiento aumenta el riesgo de reabsorción radicular frente a la administración intraoral-submucosa,
y el fracaso del procedimiento. intramuscular, intravenosa y peroral de
dexametasona en el postoperatorio
Secuelas después de la cirugía del tercer terceros molares mandibulares impactados: un

molar mandibular impactado: un estudio clínico metanálisis y revisión sistemática de la literatura.
comparativo preliminar. Cirugía Oral Maxilofacial. Med Oral Patol Oral Cir Bucal.
2014 septiembre; 18 (3): 293–6. doi: 10.1007/ 2016;21(4):e505–13.
s10006-013-0412-7. 10. Mónaco G, et al. ¿Cuáles son los tipos y frecuencias
5. Bhargava D, Sreekumar K, Rastogi S, de complicaciones asociadas con la coronectomía
Deshpande A, Chakravorty N. Un estudio doble del tercer molar mandibular?
ciego aleatorizado prospectivo para evaluar la Un estudio de seguimiento. J Oral Maxfac
latencia y la eficacia de la mezcla doble y la Cirugía. 2015;73(7):1246–53.
lignocaína al 2 % con 1:200 000 de epinefrina en 11. Pogrel MA, Lee JS, Muff DF. Coronectomía: Técnica
la extirpación quirúrgica de los terceros molares para proteger el nervio alveolar inferior. J Oral
mandibulares retenidos: un estudio piloto. Cirugía Maxillofac Surg.
Oral Maxilofacial. 2013 diciembre; 17 (4): 275–80. 2004 diciembre;62(12):1447–52. doi: 10.1016/j.
doi: 10.1007/s10006-012-0372-3. para ellos 2004.08.003.
6. Godzieba A, Smektaÿa T, Jÿdrzejewski M, Sporniak- 12. Pogrel MA. Coronectomía: odontectomía parcial
Tutak K. Evaluación clínica del uso seguro de o retención radicular intencional.
anestesia local con agentes vasoconstrictores en Oral Maxillofac Surg Clin North Am.
pacientes con problemas cardiovasculares: una 2015 agosto; 27 (3): 373–82. doi: 10.1016/j.
revisión sistemática. coms.2015.04.003.
Med Sci Monit. 2014 marzo; 10 (20): 393–8. doi: 13. Kumar S, Paul A, Chacko R, Deepika S. Tiempo
10.12659/MSM.889984. requerido para la hemostasia bajo presión del
7. Farish SE, Bouloux GF. técnicas generales alvéolo de extracción dental. Indio J Dent Res.
de extracción del tercer molar. Oral Maxillofac Surg 2019 noviembre–diciembre;30(6):894–8;
Clin North Am. febrero de 2007; 19(1):23–43, v–vi. Hemostasia y coagulación sanguínea. En: Guyton
doi: 10.1016/j.coms.2006.11.012. y Hall (eds)
8. Kale TP, et al. Técnica de canalización lingual para Libro de texto de fisiología médica, 14ª ed.
la extracción del tercer molar mandibular impactado. Elsevier, 2021, págs. 477–88.
J Int Salud Bucal. 2014;6(4):9–11. 14. Rafetto LK, Synan W. Manejo quirúrgico de terceros
9. Cervera-Espert J, Pérez-Martínez S, molares. Atlas Oral Maxilofac Surg Clin North Am.
Cervera-Ballester J, Peñarrocha-Oltra D, 2012 septiembre; 20 (2): 197–223. doi: 10.1016/
Peñarrocha-Diago M. Coronectomy of j.cxom.2012.07.002.
11
Consideraciones periodontales para

terceros molares mandibulares impactados
SUMEDHA SRIVASTAVA, JAIDEEP MAHENDRA Y KHUSHBOO DESAI
INTRODUCCIÓN Los problemas asociados con el tercer molar incluyen

el tratamiento de los síntomas agudos, si los hubiera,
La impactación dental es una condición en la que un seguido de la extracción quirúrgica del diente impactado.
diente no logra alcanzar su posición funcional normal. Por lo tanto, la evaluación periodontal preoperatoria
En comparación con otros dientes, los terceros molares tanto clínica como radiográficamente, incluido el
se encuentran más comúnmente impactados. El espacio diagnóstico adecuado de la historia periodontal, el tipo
inadecuado entre el área distal del segundo molar
de impactación, la selección razonable del diseño del
mandibular y el borde anterior de la rama ascendente colgajo, el armamento adecuado y el tipo de sutura y las
de la mandíbula conduce a la impactación del tercer
intervenciones posoperatorias necesarias, que incluyen
molar mandibular (M3MI). Las vías de erupción erráticas varias terapias regenerativas como la regeneración
también contribuyen a la impactación del tercer molar. tisular guiada (GTR ), injerto óseo, etc. ayudaría a reducir
La incidencia informada de impactación es notablemente el riesgo futuro de defectos periodontales distales al
más alta para los terceros molares en comparación con segundo molar después de la extracción M3MI.
otros dientes. M3MI tiene una incidencia reportada de
66% a 77%, siendo el diente impactado más común [1]. EL IMPACTO COMO FACTOR DE RIESGO PARA
Su posición anormal y erupción bloqueada dan lugar a TEJIDOS PERIODONTAL DISTAL A
diversos problemas como caries, pericoronitis, SEGUNDO MOLAR
infecciones periapicales agudas o crónicas, dolor,
patología asociada a degeneración quística y/o La formación de defectos periodontales antes de la
transformación neoplásica del folículo dentario. extracción y después de la extracción quirúrgica del
Sin embargo, en algunas condiciones, el tercer molar tercer molar impactado a menudo provoca la acumulación
impactado puede ser asintomático con un defecto de placa y una mayor enfermedad inflamatoria local.
periodontal localizado de larga duración (bolsa) en la Mantener una higiene oral adecuada en las áreas
superficie distal del segundo molar adyacente. Esto posteriores o en la cavidad oral es generalmente difícil,
puede aumentar la posibilidad de retención/acomodo de y la posición desfavorable del tercer molar impactado
alimentos, lo que lleva a la inflamación periodontal y la puede atraer más acumulación de placa y puede
pérdida ósea [2]. Cabe señalar que la extracción representar un riesgo para la salud periodontal del segundo molar.
quirúrgica M3MI en sí misma puede causar Por lo tanto, se debe considerar la posibilidad de
complicaciones periodontales en la cara distal de la raíz minimizar el daño tisular alrededor del área quirúrgica.
del segundo molar mandibular adyacente, como bolsas Aparte de las indicaciones vitales, dos de las razones
profundas, pérdida de hueso periodontal, recesión, importantes para extraer los terceros molares incluidos
movilidad dental, etc. son preservar la salud periodontal o, en algunos casos,
DOI: 10.1201/9781003324034-11 123
124 Consideraciones periodontales
que los separa (Figura 11.1). Todo esto conduce a la

agresión bacteriana periodontopatógena, que
finalmente da lugar a bolsas periodontales y pérdida
Antes de la extracción Después de la extracción de inserción clínica, lo que dificulta el control de la
Impactación vertical
placa y, a menudo, conduce a complicaciones como
la pericoronitis e incluso la celulitis o la afectación del
espacio fascial si la infección progresa.
Antes de la extracción Después de la extracción
impactación mesial 3. M3MI no erupcionado se puede dividir en
Nivel óseo después de la extracción completamente impactados (totalmente en hueso) e
impactados submucosos (totalmente cubiertos por
Figura 11.1 Nivel óseo después de la extracción mucosa oral), los cuales tienen diferentes efectos
quirúrgica del tercer molar mandibular. sobre los tejidos periodontales postoperatorios: a. Si
hay una cobertura ósea por encima del M3MI
situaciones, para tratar una periodontitis que ya existe. (impactación de hueso/tejido duro), las
Los terceros molares retenidos o parcialmente retenidos condiciones periodontales postoperatorias solo
se asocian con mucha frecuencia a la pérdida de la tienen un pequeño cambio [6]. La extracción
inserción distal y del hueso distal al segundo molar. completa de M3MI suele dar lugar a defectos
El tipo y la magnitud del daño periodontal dependen de la bucales debido a la extracción de hueso lateral
situación y el tipo de impactación según lo informado por al tercer molar. b. El M3MI submucoso (submucoso/
Kim et al. Indicaron que la incidencia de pérdida de hueso
alveolar distal en los segundos molares adyacentes está impactación de tejido blando) ya le falta una
estrechamente relacionada con M3MI y varía según el pared ósea coronal y, por lo general, es necesario
tipo impactado [3]. Según Kugelberg et al. [4], los terceros extirpar parcialmente la pared ósea bucal durante
molares impactados que tienen más probabilidades de la operación. Especialmente en el plano coronal,
formar bolsas periodontales y defectos óseos en la parte el M3MI está en estrecho contacto con el
distal de los segundos molares es la impactación mesial, segundo molar y no hay un límite óseo evidente,
seguida de la impactación horizontal, y la impactación lo que provoca un mayor defecto en los tejidos
vertical que tiene la menor incidencia de dichos defectos periodontales distales del segundo molar después
[ 4,5] (Figura 11.1). de la cirugía [7].
EFECTOS SOBRE EL PERIODONCIO CON

VARIOS TIPOS DE IMPACTO TRATAMIENTO
Después de analizar el daño periodontal preoperatorio

1. En terceros molares parcialmente impactados, por existente causado por la impactación del tercer molar, el
retención de partículas de alimentos y mala higiene, clínico debe decidir tomar medidas para evitar cualquier
es una fuente activa de entrada bacteriana en la zona daño periodontal adicional distal al segundo molar durante
distal del segundo molar. Todo esto conduce a índices la cirugía de impactación; para esto, se deben tener en
gingivales y de placa más pobres. Estos índices cuenta varios factores. En el momento de la extracción
mejoran con la extracción de la muela del juicio. quirúrgica del tercer molar impactado, se deben adoptar
Si no se trata, se desarrollarán bolsas profundas medidas quirúrgicas mínimamente invasivas y el médico
debido a la pérdida de inserción, lo que aumenta la debe limitar el daño imprudente o la extracción de los
microbiota anaeróbica y provoca episodios de tejidos blandos y duros alrededor del segundo molar. En
infecciones agudas repetidas que, si continúan con el los casos de daño posoperatorio o deterioro del defecto
tiempo, pueden conducir a una infección distal crónica periodontal distal al segundo molar, el médico tratante
del segundo molar. debe utilizar una terapia interceptiva adecuada para
2. Compro impactación mesial y horizontal superar y reducir el daño periodontal adicional.
mise la unión periodontal distal del segundo molar,
lo que a menudo conduce a debilitar o eliminar la
división ósea interdental
Consideraciones preoperatorias e intraoperatorias 125
PREDICTORES DE RIESGO PERIODONTAL el procedimiento de extracción. La dificultad de la extracción de

M3MI aumenta con la edad, debido al desarrollo continuo de la
Kugelberg ha identificado una serie de "predictores de riesgo raíz, el adelgazamiento del ligamento periodontal, la pérdida de
periodontal" cuya presencia está relacionada con una mayor elasticidad del hueso mandibular y el desarrollo de hipercementosis
probabilidad de daño periodontal distal al segundo molar o [9]. Chiapasco et al. han informado que los defectos periodontales
secuelas periodontales después de la extracción del tercer molar del segundo molar distal después de la cirugía del tercer molar
adyacente [8]. Estos factores incluyen: mayores de 25 años son tres veces mayores que los de antes de
los 25 años [10].
• Placa visible en la superficie distal del segundo molar. Armamento: La posición anatómica, la accesibilidad
deficiente y el riesgo potencial de lesiones en las estructuras
• Profundidad de sondaje superior a 6 mm en la porción distal vitales circundantes, nervios, vasos, tejidos blandos y dientes
lado del segundo molar. adyacentes durante las cirugías dificultan el manejo quirúrgico
• Defecto óseo mayor de 3 mm en la parte distal del tercer molar impactado. Los factores que contribuyen a las
lado del segundo molar. secuelas postoperatorias son muchos; de ellos, el que tiene
• Inclinación sagital del tercer molar de más importancia es el trauma causado por la extracción del hueso,
50°.
que se realiza ya sea con cincel y mazo o con instrumentos
• Gran área de superficie de contacto entre el segundo y el tercer rotatorios de corte (fresa quirúrgica). Previamente, el cincel y el
molar.
mazo se usaban como una herramienta común de elección para
• Resorción de la raíz distal del segundo las extracciones, para eliminar el hueso y dividir el diente, lo que
molar. probablemente provoque un trauma postoperatorio significativo
• Folículo de la muela del juicio agrandado mesialmente sobre [11]. El uso tradicional de cincel para dividir la corona del tercer
2,5 mm. •
molar mandibular puede causar diferentes grados de daño
Fumar. periodontal, mientras que la cirugía de extracción de dientes
mínimamente invasiva puede promover efectivamente la curación
del hueso alveolar [12]. El concepto de extracción dental

PREOPERATORIO Y mínimamente "dañina" ha surgido con la llegada de instrumentación
INTRAOPERATORIO refinada, que incluye bisturí ultrasónico o piezo-óseo, piezas de
CONSIDERACIONES mano quirúrgicas con ángulo de contraste de 45°, fresas dentales

alargadas, elevadores dentales mínimamente invasivos
Hay varios factores de riesgo que afectan la extracción de los modificados o luxadores (borde más delgado). ) y retractor bucal,
terceros molares incluidos con sus efectos sobre el periodonto y que ahora son ampliamente utilizados y hacen que la cirugía sea
deben tenerse en cuenta durante la fase de planificación del más refinada. Aunque existen ventajas de la cirugía de extracción
tratamiento. Estos incluyen la edad, la dirección de la erupción, de dientes mínimamente "invasiva", esta técnica aún puede
los defectos óseos preoperatorios y la reabsorción de la superficie resultar en la pérdida ósea y la formación de defectos periodontales
de la segunda raíz mandibular. en el aspecto distal del segundo molar. Se recomiendan
Edad: La edad más común de erupción del tercer molar es procedimientos, como la técnica de ventana de osteótomo
entre los 17 y los 25 años. La edad es el factor más importante ultrasónico, para prevenir los defectos periodontales [13].
ya que la densidad ósea tiende a variar con la edad del individuo,
ejerciendo así una influencia significativa en la extracción del
mismo. diente impactado. Cuando esté indicado, se informa que
la extracción temprana del tercer molar impactado es beneficiosa
para prevenir los defectos periodontales distales al segundo Diseño del colgajo: la selección del diseño del colgajo
molar. Por ejemplo, la extracción de un diente es más fácil cuando apropiado para la extracción del tercer molar impactado juega un
solo se han desarrollado dos tercios de las raíces del tercer molar. papel fundamental para la salud periodontal postoperatoria.
En esta etapa, la extracción de los terceros molares es más fácil Los diferentes diseños de colgajos afectan la profundidad de
y también la recuperación sin afectar negativamente la salud sondaje de la bolsa periodontal postoperatoria después de la
periodontal. extracción del diente. Los pocos diseños de colgajo utilizados
incluyen colgajo envolvente estándar, triangular, de Szmyd y
Una vez que las raíces se han desarrollado por completo, los pacientes modificado (Figura 11.2). Al comparar los efectos de la solapa del
tienen un mayor riesgo de complicaciones tanto durante como después sobre y el triangular
a b C
d y F
Diseños de colgajo utilizados en la extracción del tercer molar mandibular

impactado
a) Vuelta envolvente estándar b)
Vuelta triangular estándar c) Vuelta
Szmyd d–f) Vueltas de modificación
técnica de sutura
Figura 11.2 Algunos de los diseños de colgajo comunes Figura 11.3 Técnica de sutura del segundo molar con
(a–f) utilizados para la extracción del tercer molar la intención de prevenir el defecto periodontal distal al
mandibular impactado. segundo molar (técnica de sutura de anclaje).
colgajo sobre la condición periodontal del segundo molar

adyacente, la profundidad de sondaje del colgajo suturas en el tejido periodontal del segundo molar
triangular se encontró significativamente menor que la adyacente 6 meses después de la extracción M3MI y
del colgajo envolvente a los 3 meses después de la encontró que la profundidad de sondaje (PPD) y el nivel
cirugía, como lo demostraron Korkmaz et al. [14]. Por lo de inserción clínica (CAL) distal a los segundos molares
tanto, en comparación con el colgajo envolvente, el en el grupo de sutura interrumpida fueron significativamente
diseño del colgajo triangular es mejor para la salud más altos que aquellos en el sutura anclada ing group, lo
periodontal [15]. En general, cualquier diseño de colgajo que indica que las suturas de anclaje pueden ser una
que permitiera el avance del colgajo bucal y ayudara en mejor opción para mantener la salud de los tejidos
la formación del manguito distal al segundo molar en el periodontales y prevenir problemas periodontales [16].
momento de la sutura tendría una cicatrización periodontal superior.
Técnica de sutura: el cierre primario y secundario se MANEJO POSTOPERATORIO
utiliza para el tratamiento de heridas después de la DE LOS DEFECTOS PERIODONTALES
extracción de terceros molares inferiores impactados.
Los estudios han demostrado que los diferentes tipos de Puede haber ocasiones en las que la extracción de
sutura tienen diferentes efectos sobre el tejido periodontal. terceros molares pueda crear o exacerbar problemas
Las suturas de uso común son la sutura interrumpida, la , periodontales en la cara distal del segundo molar inferior.
sutura de anclaje y las suturas en forma de ocho. La Después de la extracción de terceros molares
ventaja de usar sutura de anclaje es que fija los aspectos mandibulares impactados, se puede observar una mejora
distales de los colgajos gingivales bucales-linguales al significativa en el estado periodontal en la raíz distal de
diente adyacente en forma de ancla para evitar la los segundos molares si la cirugía se realiza de acuerdo
formación de un espacio en forma de V en el diente con los protocolos adecuados, lo que tiene un efecto
adyacente distal (Figura 11.3). Sin embargo, la sutura en positivo en la salud periodontal general, de lo contrario,
forma de ocho es más propicia para la cicatrización del puede agravar los problemas periodontales.
tejido periodontal distal de los dientes adyacentes, lo que Mediante análisis de regresión múltiple, Kugelberg et
puede hacer que el epitelio mucoso se acerque más a la al. demostraron que el tamaño del defecto óseo distal del
superficie de la raíz distal del diente adyacente para segundo molar después de la cirugía está relacionado
formar una barrera que impida la entrada de restos de con el estado periodontal preoperatorio además del tipo
comida. incrustación, protegiendo así el tejido periodontal de impactación [17]. Por lo tanto, es obligatorio un
en esta área para su regeneración y restauración. examen periodontal y radiográfico preoperatorio completo
Cetinkaya et al. compararon los efectos de las suturas interrumpidas
antes deylaelextracción
ancla de M3MI.
Manejo postoperatorio de los defectos periodontales 127
que debe incluir la profundidad previa al sondaje, la pérdida de TERAPIA NO QUIRÚRGICA

inserción clínica, la historia previa de periodontitis o pericoronitis, El objetivo principal de la terapia periodontal no quirúrgica es
el absceso pericoronal, la pérdida ósea radiográfica y el estado controlar la infección periodontal microbiana eliminando la
de higiene bucal. Los pacientes con enfermedades periodontales biopelícula bacteriana, el cálculo y las toxinas de las superficies
existentes a menudo desarrollan bolsas periodontales después radiculares afectadas periodontalmente. El raspado y alisado
de la extracción del tercer molar. Las complicaciones de la radicular son los métodos básicos ampliamente utilizados para
extracción profunda de M3MI implican la formación de defectos el tratamiento periodontal. Cuando esté indicado, el raspado
intraóseos en el sitio distal adyacente al segundo molar. Para manual y el alisado radicular en la región distal del segundo
evitar defectos intraóseos profundos y mejorar la cicatrización molar después de la extracción pueden eliminar por completo
del hueso después de la extracción del diente, el uso de la placa y el cálculo en estas áreas. El tratamiento periodontal
materiales regenerativos como injertos y/o membranas resulta no quirúrgico simultáneo junto con la extracción del tercer molar
efectivo para controlar la progresión de la profundidad de la impactado reducirá el riesgo de formación de bolsas distales
bolsa y la pérdida ósea. [22].
Registros de examen periodontal antes

ENTREGA LOCAL DE DROGAS
de la extracción del tercer molar
Cualquier elemento infeccioso/inflamatorio residual que aún se
La bolsa periodontal, uno de los signos definitivos de enfermedad encuentre en el aparato periodontal y que no se elimine
periodontal, es el parámetro más común que requiere evaluación mediante la eliminación mecánica a mano o con instrumentos
antes de la cirugía. Los parámetros periodontales deben mecanizados, generalmente se trata mediante un sistema local
medirse al menos en tres sitios en la parte distal del segundo de administración de fármacos. Los sistemas locales de
molar para proporcionar una condición periodontal más precisa administración de fármacos pueden implicar la introducción de
y comprensible. gluconato de clorhexidina, hiclato de doxiciclina, gel de

metronidazol, ungüento de minociclina, fibras de tetraciclina,
Los investigadores también han seleccionado cinco sitios de etc. en el sitio. La administración local de medicamentos puede
sondeo alrededor de la región distal a los segundos molares, administrar concentraciones más altas directamente en los
es decir, bucal, disbucal, mediodistal, dislingual, lingual como sitios enfermos, lo que reduce la carga microbiana. Los sistemas
las medidas multisitio que permiten la evaluación detallada del de irrigación, las fibras, los geles, las tiras, las películas, las
estado periodontal distal. del segundo molar [18–21]. Cuando micropartículas, las nanopartículas y los agentes antimicrobianos
sea necesario, se pueden utilizar varios métodos de imagen, en dosis bajas son algunos de los sistemas locales de
como radiografías periapicales intraorales, radiografía administración de medicamentos disponibles, cuyo objetivo es
panoramica y TC de haz cónico (CBCT), para ayudar a evaluar administrar agentes antimicrobianos en los sitios subgingivales
el nivel óseo distal del segundo molar de una manera mucho enfermos con efectos secundarios mínimos o nulos. Sin
mejor y precisa [20]. . embargo, la evidencia científica que respalda este tratamiento
después de la extracción del tercer molar es menor [23–26].
MANEJO QUIRÚRGICO PERIODONTAL
Algunos de los procedimientos quirúrgicos solo ayudan en la

Modalidades de tratamiento posoperatorio reparación o reducción de la profundidad de la bolsa; sin
para el manejo de los defectos periodontales embargo, algunos procedimientos quirúrgicos periodontales
ayudan en la eliminación de bolsas y la regeneración de nuevos
tejidos y hueso alveolar distal al segundo molar. Las diversas
Intervenciones propuestas para promover la regeneración del modalidades de tratamiento para el manejo de la bolsa distal
tejido periodontal, incluido el tratamiento periodontal no son la cirugía ósea regenerativa, que incluye injertos óseos y
quirúrgico, GTR, uso de injertos óseos, uso de esponja de GTR. El plasma rico en plaquetas (PRP), la fibrina rica en
colágeno y trasplante de ingredientes activos celulares. La plaquetas (PRF) y los factores de crecimiento como las
justificación es crear espacio, estabilización de la herida e proteínas morfogenéticas óseas (BMP) y el factor de crecimiento
inducción celular como factores clave, que se pueden lograr concentrado (CGF) también se pueden usar como complemento.
utilizando estas modalidades de tratamiento.
Regeneración tisular guiada Injertos óseos
La regeneración periodontal se define como un proceso Los diversos injertos óseos disponibles son autoinjertos,
mediante el cual la arquitectura y la función del periodonto aloinjertos, xenoinjertos y material aloplástico.
se restaura por completo [27]. Con el advenimiento de la Estos materiales actúan como osteogénicos,
GTR, la restauración del periodonto se logra de manera osteoinductores u osteoconductores por naturaleza [29].
más predecible. GTR se basa en el comportamiento Los objetivos de los injertos óseos periodontales son la
biológico de diferentes tejidos periodontales. reducción de la profundidad de sondaje, la ganancia de
Ahora se sabe que el ligamento periodontal es la fuente inserción clínica, el relleno óseo del defecto óseo y la
más importante de células progenitoras periodontales regeneración de hueso nuevo, cemento y ligamento periodontal.
regenerativas. El procedimiento GTR implica la colocación Debido a la reacción inmunogénica, la transmisión de
de una membrana de barrera oclusiva que evita que el enfermedades, los problemas éticos y los riesgos de
epitelio y el tejido de granulación de la encía entren en infección, actualmente el hueso de aloinjerto rara vez se
contacto con la superficie de la raíz tratada durante la usa en la reparación de defectos óseos distales en el
cicatrización y, al mismo tiempo, esta membrana mantiene segundo molar después de la extracción del M3MI [30]. En
un espacio que permite que el tejido de granulación del el material sustituto óseo sintético, la hidroxiapatita (HA) y
ligamento periodontal entre en contacto con la superficie el vidrio bioactivo se utilizan principalmente para la
de la raíz tratada. proliferan en la dirección coronal, reparación de defectos óseos [31].
asegurando así una población selectiva de la superficie de
la raíz con células del ligamento periodontal (Figura 11.4).
Plasma rico en plaquetas y fibrina rica en
Una serie de materiales reabsorbibles (membranas de
plaquetas
ácido poliláctico y colágeno reconstituido) y no reabsorbibles
(membranas de Goretex o teflón) se han utilizado con éxito
El trasplante de componente activo celular estimula la
en el procedimiento de GTR. proliferación celular, la reparación de los defectos óseos y
Las membranas no reabsorbibles tienen la desventaja de
promueve la regeneración ósea mediante la liberación de
que deben retirarse mediante un segundo procedimiento
varios factores de crecimiento [32]. El PRP es un producto
quirúrgico. Para superar esta desventaja, se desarrollaron biológico que se define como la porción de fracción
membranas de colágeno biodegradables y se utilizan para
plasmática de sangre autóloga con una concentración de
GTR. El injerto de defectos óseos distales a los segundos
plaquetas superior a la de la sangre entera original. Una
molares mandibulares con un xenoinjerto más una
súper mezcla de citocinas clave y factores de crecimiento
membrana resultó en una reducción significativa en el
está presente en los gránulos de plaquetas. Por lo tanto,
PPD, la ganancia de CAL y el relleno óseo, lo que sugiere
la aplicación de PRP ha ganado una atención sin
que injertar los sitios de extracción con un xenoinjerto
precedentes en la medicina regenerativa. Es una fuente
junto con una membrana tiene la potencial para prevenir
comprobada de factores de crecimiento como los factores
la formación o restaurar los defectos periodontales distales
de crecimiento derivados de plaquetas (PDGF) y el factor
existentes [28].
de crecimiento transformante beta 1 y 2; factores de
crecimiento del endotelio vascular que influyen positivamente
en la reparación y regeneración de los tejidos. PRF tiene
una densa red de fibrina con leucocitos, citoquinas,
glicoproteínas estructurales y también factores de
crecimiento. El PRF se considera como el concentrado de
plaquetas de segunda generación que tiene varias ventajas
sobre el PRP; como la facilidad de preparación y la
ausencia de dificultades con el manejo bioquímico de la
Membrana GTR sangre, lo que hace que esta preparación sea estrictamente
autóloga. La combinación de PRP o PRF con hueso
periodontales autógeno en defectos de continuidad mandibular da como
resultado una maduración radiográfica significativamente
Regeneración tisular guiada más rápida y una regeneración ósea histomorfométricamente
más densa y puede utilizarse para defectos óseos distales
Figura 11.4 Regeneración tisular guiada (GTR). a los segundos molares mandibulares después de la extracción de M3M
Conclusión 129
4. Zhang Y, Chen X, Zhou Z, et al. Efectos de

Esponja de colágeno absorbible
Extracción del tercer molar inferior impactado en
Se ha investigado el uso de esponjas de colágeno el tejido periodontal del segundo molar adyacente.
absorbibles para la prevención o reparación de defectos Ther Clin Risk Manag. 2021;17:235–247. doi: 10.2147/
óseos distales a los segundos molares mandibulares TCRM.S298147.
después de la extracción de M3MI. La esponja de colágeno 5. Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S, Hugoson A.
es un material biocompatible que rellena el alvéolo de Cicatrización periodontal después de la cirugía del
extracción o el defecto óseo y actúa como un andamio para tercer molar inferior impactado: un estudio retrospectivo.
evitar el colapso del tejido blando después de la extracción. Int J Cirugía Oral. 1985;14(1):29–40. doi: 10.1016/
Puede ayudar a reducir las complicaciones posoperatorias s0300-9785(85)80007-7.
del paciente en una etapa temprana y mejorar la cicatrización 6. Yan ZY, Tan Y, Xie XY, He W, Guo CB, Cui NH.
inicial de los tejidos blandos y minimizar los defectos Evaluación tridimensional asistida por computadora de
periodontales. La esponja de colágeno actúa como una la cicatrización periodontal distal al segundo molar
matriz extracelular, favoreciendo la inmigración de mandibular después de la coronectomía del tercer molar
osteoblastos, estabilizando los coágulos sanguíneos, mandibular: un estudio prospectivo. BMC Salud Bucal.
ayudando a la cicatrización de los tejidos blandos, ayudando 2020;20(1):264. doi: 10.1186/
en la protección de heridas y la reconstrucción ósea [35]. s12903-020-01250-z.
Puede utilizarse en pacientes con alto riesgo de desarrollar 7. Petsos H, Korte J, Eickholz P, Hoffmann T,
defectos periodontales [36]. Borchard R. Extracción quirúrgica de terceros molares y
tejidos periodontales de segundos molares adyacentes.
J Clin Periodontol. 2016;43(5):453–460. doi:
CONCLUSIÓN
10.1111/jcpe.12527.
El propio procedimiento quirúrgico o la colonización de la 9. Rossi D, Rossi D, Rossi D, et al. Suplemento dental:
microbiota subgingival, debido a las dificultades asociadas Complicación en extracciones de terceros molares.
a la higiene conduce al desarrollo de un defecto periodontal J Biol Regul Homeost Agentes. 2019;33(3 Suplemento
en la región distal a los segundos molares. 1):169–172.
Las medidas prequirúrgicas y posoperatorias adecuadas 10. Chiapasco M, Crescentini M, Romanoni G.
siguiendo un protocolo apropiado pueden reducir el riesgo Germectomía o remoción tardía de terceros
del defecto periodontal distal y mejorar la salud periodontal molares mandibulares impactados: La relación entre la
del segundo molar de un mayor deterioro después de la edad y la incidencia de complicaciones. J Oral Maxillofac
extracción del tercer molar. Surg. 1995;53:418. doi: 10.1016/0278-2391(95)90715-7.
REFERENCIAS 11. Mistry FK, Hegde ND, Hegde MN. Consecuencias

posquirúrgicas en la extracción quirúrgica de terceros
1. Xiao Y, Huang J, Xiao L. Efectos del injerto óseo molares inferiores mediante micromotor y piezocirugía.
después de la extracción del tercer molar mandibular Ann Maxillofac Surg. 2016;6(2):251–259. hacer:
impactado para el tratamiento de los defectos 10.4103/2231-0746.200334.
periodontales distales del segundo molar: un 12. Coomes AM, Mealey BL, Huynh-Ba G, et al.
metanálisis. J Clin Stomatol. 2019;35(2):65–67. doi: Formación de hueso bucal después de la extracción
10.1016/j. joms.2018.07.025. sin colgajo: un ensayo clínico aleatorizado y
2. Haug RH, Abdul-Majid J, Blakey GH, White RP. controlado que comparó la proteína morfogenética
Toma de decisiones basada en evidencia: El ósea humana recombinante 2/portador de colágeno
tercer molar. Dent Clin North Am. 2009;53(1):77– absorbible y la esponja de colágeno sola. J
96. doi: 10.1016/j.cden.2008.09.004. Periodontol. 2014;85(4):525–535. doi: 10.1902/
3. Kim E, Eo MY, Nguyen TTH, Yang HJ, Myoung H, Kim jop.2013.130207.

SM. Regeneración ósea espontánea después de la 13. Zhang XM, Hou GY, Wang WW, Liao JX, Kang FW.
extracción quirúrgica de un tercer molar mandibular Aplicación de la osteotomía ósea bucal con
impactado horizontalmente: un análisis de radiografía piezocirugía en la extracción de terceros molares
panorámico retrospectivo. Maxilofac Plast Reconstr mandibulares profundamente impactados. J Oral
Surg. 2019;41(1):4–6. doi: 10.1186/ Maxillofac Surg. 2019;29(1):30–33. doi: 10.2147/
s40902-018-0187-8. TCRM.S298147.
14. Korkmaz YT, Mollaoglu N, Ozmeriç N. ¿El diseño del 23. Szulc M, Zakrzewska A, Zborowski J. Administración local de
colgajo rotado lateralmente influye en el estado fármacos en el tratamiento de la periodontitis: una revisión
periodontal a corto plazo de los segundos molares y las de la literatura contemporánea. Dent Med Probl.
molestias posoperatorias después de la cirugía del tercer 2018;55(3):333–342. doi: 10.17219/dp/94890.
molar parcialmente impactado? J Oral Maxillofac Surg. 24. Sender-Janeczek, A, Zborowski, J, Szulc, M,
2015;73(6):1031–1041. doi: 10.1016/j. joms.2015.01.005. Konopka T. Nuevo suministro local de fármacos con
antibióticos en el tratamiento no quirúrgico de la periodontitis:
15. Rosa AL, Carneiro MG, Lavrador MA, Novaes AB. estudio piloto. Appl Sci. 2019;9(2):50–77. doi: 10.3390/
Influencia del diseño del colgajo en la curación periodontal de app9235077.
segundos molares después de la extracción de terceros 25. Joshi D, Garg T, Goyal AK, Rath G. Enfoques avanzados
molares mandibulares impactados. Cirugía Oral Oral Med Oral de administración de fármacos contra la periodontitis.
Patol Oral Radiol Endod. 2002;93(4):404–407. doi: 10.1067/ Entrega de drogas 2016;23(2):363–377. hacer:
moe.2002.122823. 10.3109/10717544.2014.935531.
16. Cetinkaya BO, Sumer M, Tutkun F, Sandikci EO, 26. Brunsvold MA, Melloing JT. injertos óseos
Misir F. Influencia de diferentes técnicas de sutura en la salud y regeneración periodontal. Periodontol.
periodontal de los segundos molares adyacentes después de 2000;1993(1):80–91.
la extracción de terceros molares mandibulares impactados. 27. Cortell-Ballester I, Figueiredo R, Valmaseda Castellón E,
Cirugía Oral Oral Med Oral Patol Oral Radiol Endod. Gay-Escoda C. Efectos de la colocación de membrana
2009;108(2):156–161. doi: 10.1016/j.tripleo.2009.03.024. reabsorbible de colágeno después de la extracción
quirúrgica de terceros molares inferiores impactados. J
17. Kugelberg CF, Ahlström U, Ericson S, Hugoson A, Thilander Oral Maxillofac Surg. 2015;73(8):1457–1464. doi: 10.1016/
H. La influencia de los factores anatómicos, fisiopatológicos j. joms.2015.02.015.
y de otro tipo en la curación periodontal después de la
cirugía del tercer molar inferior impactado: un análisis de 28. Karapataki S, Hugoson A, Kugelberg CF.
regresión múltiple. J Clin Periodontol. 1991;18(1):37–43. doi: Cicatrización después del tratamiento con GTR de defectos
10.1111/ j.1600-051x.1991.tb01117.x. óseos distales a los segundos molares mandibulares después de
la extracción quirúrgica de los terceros molares impactados.

18. Orban B, Wentz FM, Everett FG, et al. J Clin Periodontol. 2000;27(5):325–32. doi: 10.1034/
Periodoncia: un concepto: teoría y práctica. San Luis, MO: CV j.1600-051x.2000.027005325.
Mosby Co, 1958, págs. 10–20. 29. Nasr HF, Aichelmann Reidy ME, Yukna RA.
19. Faria AI, Gallas-Torreira M, Lopez-Mouse M. Hueso y sustitutos óseos. Periodontol.
Cicatrización periodontal del segundo molar mandibular 2000;1999(1):74–86.

después de la extracción del tercer molar impactado en 30. Liang Y, Kang FW. Reparación del defecto óseo distal del
adultos jóvenes. J Oral Maxillofac Surg. 2012;70(12):2732– segundo molar después de la extracción de terceros
2741. doi: 10.1016/j.joms.2012.07.044. molares mandibulares totalmente impactados. Estomatol.
20. Jaron´ A, Trybek G. El patrón de impactación del tercer 2020;40(1):22–25.
molar mandibular y evaluación de la dificultad de la 31. Sammartino G, Tia M, Bucci T, Wang HL.
cirugía: un estudio retrospectivo de radiografías en la Prevención de los defectos periodontales asociados a la
población del este del Báltico. Int J Environ Res Salud extracción del tercer molar mandibular: un estudio
Pública. 2021;18:6–16. doi: 10.3390/ ijerph18116016. comparativo. J Periodontol. 2009;80(3):389–396. doi:
10.1902/jop.2009.080503.
21. Aniko-Wlodarczyk M, Jaroÿ A, Preuss O, 32. Yelamali T, Saikrishna D. Papel de los ricos en plaquetas
Grzywacz A, Trybek G. Evaluación del efecto de la Plasma rico en plaquetas y fibrina en la cicatrización de
extracción quirúrgica de un tercer molar inferior impactado heridas de alvéolos de terceros molares extraídos: un
en el estado periodontal del segundo molar: estudio estudio comparativo. Cirugía oral maxilofacial J. 2015;14:410. hacer:
prospectivo. J Clin Med. 2021;10(12):26–55. doi: 10.3390/ 10.1007/s12663-014-0638-4.
jcm10122655. 33. Marx RE, Carlson ER, Eichstaedt RM, Schimmele SR, Strauss
22. Xie C, Guo FY, Li XS, Cheng B. Efecto de la extracción del JE, Georgeff KR. Plasma rico en plaquetas: mejora del factor
tercer molar combinado con reparación periodontal simultánea de crecimiento para injertos óseos.
en el tejido periodontal. Chin J Aesthet Med. 2018;27(1):50– Cirugía Oral Oral Med Oral Patol Oral Radiol Endod.
55. doi: 10.17219/dmp/948921. 1998;85:638–646.
Conclusión 131
34. Gandevivala A, Sangle A, Shah D, et al. apósitos de esponja de gelatina en un modelo de defecto de
Plasma autólogo rico en plaquetas después de la perios craneal verde azulado de rata. Animación Exp.
cirugía del tercer molar. Ann Maxillofac Surg. 2016;65(4):473– 483. doi: 10.1538/expanim.16-0031.
2017;7(2):245–249. doi: 10.4103/ams. ams_108_16. 36. Kim JW, Seong TW, Cho S, Kim SJ. Aleatorizado
ensayo controlado sobre la eficacia de la esponja de
35. Koshinuma S, Murakami S, Noi M, et al. colágeno absorbible después de la extracción del tercer
Comparación de la eficacia de cicatrización de heridas de molar mandibular impactado: diseño de boca dividida.
láminas de ácido poliglicólico con pegamento de fibrina y BMC Salud Bucal. 2020;20:77. doi: 10.4102/ams108_16.
12
Complicaciones de la cirugía del

tercer molar mandibular impactado
KISHORE MOTURI, ANIL BUDUMURU Y RSG SATYASAI
Las complicaciones son cualquier evento adverso no además, a veces con el riesgo de incluso la muerte.
planificado que tiende a aumentar la morbilidad por encima Este tema destacará todas las posibles áreas de
de lo que se esperaría de un procedimiento operativo complicaciones después de la extracción quirúrgica de los
particular en circunstancias normales. (Dimitroulis, 1997) terceros molares mandibulares.
Es un hecho bien conocido que cualquier tipo de cirugía, Para facilitar la comprensión, todas las complicaciones
ya sea electiva o de emergencia, no está exenta de asociadas con la extracción quirúrgica del tercer molar se
complicaciones y la cirugía de terceros molares no es una clasifican como se resumen en la Figura 12.1 y la Tabla 12.1.
excepción. La extracción quirúrgica de terceros molares
incluidos es un procedimiento quirúrgico oral común. Puede
ser preventivo o terapéutico y muchas veces puede ser el
último recurso cuando se han descartado todas las demás COMPLICACIONES PREOPERATORIAS
opciones de tratamiento. El espectro de complicaciones
incluye dolor posoperatorio, hinchazón y trismus, daño a los Las complicaciones no solo ocurren durante los períodos
nervios, lesiones de tejidos duros y blandos hasta lesiones intraoperatorio y postoperatorio; la falta de una evaluación
imprevistas que amenazan la vida. Las complicaciones preoperatoria adecuada puede ser el punto de partida de
asociadas con la cirugía del tercer molar pueden o no ser cualquier complicación, por lo que el primer paso para
previstas y pueden desarrollarse a partir de una enfermedad anticiparse a las complicaciones debe partir de la evaluación
existente, lo que dificulta el tratamiento y puede empeorar el preoperatoria.
pronóstico.
Figura 12.1 Complicaciones de la cirugía del tercer molar mandibular.
DOI: 10.1201/9781003324034-12 133
134 Complicaciones con cirugía de tercer molar mandibular impactado
Tabla 12.1 Complicaciones de la cirugía del tercer molar mandibular
preoperatorio intraoperatorio Postoperatorio
Relacionado con el operador Preparación inadecuada del sitio quirúrgico Temprano
Diagnóstico inapropiado • Falta de asepsia estricta Dolor
Historial médico inadecuado Anestesia inadecuada • Edema
Educación inadecuada del paciente. Volumen de anestesia inadecuado • Técnica Hemorragia

arsenal inadecuado inadecuada alvéolo seco
Falta de conocimiento anatómico. Durante la administración del bloqueo nervioso enfisema quirúrgico
Falta de habilidad y experiencia. • Rotura de la aguja • Hematoma
Radiografías comprometedoras e Administración intravascular de local Pirexia

investigación de sangre. anestésico • DTM
Manejo por especialista no Administración accidental de Infección
quirúrgico formalina/H2O2 Osteomielitis

Falta de buena asistencia. • Hematoma Osteonecrosis-BRONJ
Subestimar la dificultad de Durante el diseño de la Malos splits durante BSSO

cirugía incisión • Selección incorrecta de la Tarde
Relacionado con el paciente incisión • Sangrado de los vasos faciales y Bolsa periodontal distal al diente
Expectativas irrealistas vasos retromolares • adyacente
Antecedentes sociales, económicos y Daño del nervio lingual Complicaciones de la ATM o
educativos del paciente. Complicación durante la extracción de hueso DTM
• Laceración de tejidos blandos • Quemadura Infección
de labios • Lesión en el diente adyacente •

Enfisema quirúrgico • Rotura de la fresa
Complicación durante la sección del diente •

División incorrecta del diente • Perforación del
canal mandibular • Rotura de la fresa
Complicación durante la elevación del diente

• Fractura de la mandíbula •
Desplazamiento del diente al adyacente

espacios
• Deslizamiento del elevador
• Aspiración del diente
Emergencias médicas •
Síncope • Hiperventilación
• Anafilaxia • Hipoglucemia
• Paro respiratorio y
cardíaco • ACV
Varios •
Atrapamiento de gasa •
Extracción incompleta del folículo dental • Área
quirúrgica inadecuada • Complicaciones para el
cirujano
Complicaciones preoperatorias 135
La forma de familiarizarse con estas áreas es dominarlas

Diagnóstico inapropiado
antes de intentar un caso quirúrgico para minimizar el grado
No todos los casos son iguales, y no todos los dolores son de dificultad y complicaciones durante la cirugía.
iguales. La mayoría de los casos pueden tratarse de
anomalías asociadas con los terceros molares. Sin embargo,
pocos casos son desafiantes debido a la naturaleza del
arsenal inadecuado
dolor referido/condiciones similares a la neuralgia donde a
veces no se puede predecir un diagnóstico bien definido. Hay disponible una amplia gama de instrumentos para la
Este dilema se denomina incertidumbre médica, y aprender cirugía oral menor, cada uno con sus usos, ventajas y
a lidiar con la incertidumbre por exclusión de la mejor desventajas específicos. Un cirujano debe estar familiarizado
manera posible debería ser una competencia central para con ellos y sus aplicaciones: dónde, cuándo, qué, cómo y
cualquier cirujano. El paciente debe recibir el asesoramiento la técnica específica involucrada con cada instrumento. Los
adecuado cuando se presente una situación de este tipo. protocolos operativos estándar (SOP) deben mantenerse y
seguirse regularmente para el uso práctico del instrumento.
Educación inadecuada del paciente.

El uso de instrumentos esterilizados, que es obligatorio
La educación del paciente es un componente esencial de para cualquier cirugía, reduce las complicaciones al reducir
una cirugía planificada. El resultado del tratamiento radica la contaminación cruzada.
principalmente en la percepción del paciente de la El armamento adecuado no siempre puede reducir la
información proporcionada por el cirujano y los resultados dificultad quirúrgica, pero reducirá las posibilidades de
esperados del paciente, las morbilidades y las comorbilidades dificultad, disminuyendo así las complicaciones.
asociadas con la cirugía. La educación adecuada del
paciente asegura que el paciente comprenda la necesidad
Falta de habilidad y conocimiento.
de optar por diagnósticos avanzados como la tomografía
computarizada (TC)/tomografía computarizada de haz Ser un excelente cirujano oral y maxilofacial requiere mucho
cónico (CBCT) antes de concluir el plan de tratamiento y compromiso, paciencia, disciplina, persistencia y trabajo
explicar los pros y los contras de la cirugía planificada para duro que no es posible de la noche a la mañana.
una afección existente. La educación adecuada del paciente
es un componente central para evitar problemas médico-legales. La base de las habilidades es esencial para brindar
Por ejemplo, si un paciente se presenta con la una atención óptima, lo que llevará tiempo y es una curva
proximidad del nervio alveolar inferior a las raíces del tercer de aprendizaje. Uno debe adquirir habilidad y conocimiento;
molar mandibular, optar por CBCT brindará una imagen sin estos, uno finalmente aterrizará en complicaciones
detallada de su asociación y ayudará al operador a predecir imprevistas que empeorarán aún más el pronóstico. Siempre
la dificultad de la cirugía. También ayudará a educar al es mejor optar por un enfoque de equipo multidisciplinario
paciente sobre la condición existente. El operador puede y realizar cirugías completamente nuevas o cirugías difíciles
sensibilizar al paciente sobre posibles parestesias asociadas bajo la guía de un especialista quirúrgico capacitado y
a la lesión nerviosa y su pronóstico. experimentado. Cuando se requiera, no debe haber reserva
para tomar la ayuda de asistencia médica profesional
(Anestesista, Especialista en Cirugía General, etc.)
Falta de conocimiento anatómico.
La falta de conocimientos adecuados sobre las barreras

anatómicas y las estructuras vitales cercanas a los molares Radiografías e investigaciones de sangre
mandibulares, como la arteria facial, los vasos retromolares,
comprometedoras
la arteria alveolar inferior, el nervio alveolar inferior y el
nervio lingual, puede dar lugar a complicaciones potenciales Las características del paciente, la historia clínica y el
devastadoras y puede convertirse en una extracción examen siguen siendo esenciales para guiar las opciones
quirúrgica fácil. en una de las más difíciles. Se debe tener de investigación y son una parte integral del examen clínico.
un conocimiento sólido sobre la ubicación de estos nervios La información clínica es importante para correlacionarla
y vasos, los espacios adyacentes y la ubicación topográfica con los hallazgos de imagen, especialmente para evitar
de los dientes relacionados con estas estructuras. Lo mejor posible
diagnósticos de imagen falsos positivos. Un bien
El cirujano escucha bien las quejas del paciente y realiza un enfermedad COVID-19, ni se indica ninguna nota sobre las
examen clínico antes de decidir la elección de la investigación medidas cautelares a tomar o estudios específicos
radiográfica convencional o la necesidad de imágenes (radiológicos o hemáticos) a realizar sobre ellos antes del
avanzadas como CBCT. Si una afección preexistente lo procedimiento quirúrgico bucal. Se debe tener mucho cuidado
justifica, las imágenes tridimensionales avanzadas serán de al registrar los siguientes detalles en pacientes afectados por
gran ayuda en la planificación del tratamiento. Sin embargo, COVID-19: antecedentes, gravedad, medicamentos
es posible que este proceso no siempre sea posible debido prescritos, estadías de hospitalización, pérdida del olfato y el
a factores de confusión como los antecedentes económicos gusto, y el historial de vacunación. Después de registrar los
y educativos del paciente. Es responsabilidad del cirujano detalles anteriores, se debe examinar clínicamente al paciente
educar al paciente e iniciar el tratamiento solo después de la en busca de hinchazón asintomática de la mandíbula/cara,
confirmación del diagnóstico y el consentimiento del paciente. plenitud en el seno y cualquier secreción de seno o pus.
El peor escenario sería intentar la extracción de un tercer
molar incluso sin una radiografía periapical intraoral adecuada, Se deben observar las decoloraciones y, si se sospecha, se
lo que dificultaría la cirugía. Incluso las radiografías de mala debe realizar una radiografía o una tomografía computarizada
calidad o los artefactos radiográficos deben evaluarse de los senos paranasales (SNP). Se debe tener cuidado, ya
críticamente y, si es necesario, debe repetirse el pedido para que la operación intraoral requiere una apertura de la boca
obtener otros nuevos. prolongada durante el procedimiento, lo que provoca dificultad
para respirar y dificultad respiratoria aguda debido al
parénquima pulmonar dañado por COVID-19 [1].
Todo paciente debe ser considerado como un potencial Hasta que se emitan nuevas directrices de los organismos
portador de infección(es). Se debe realizar un hemograma estatutarios, se debe realizar un examen estricto y cuidadoso
en todos los pacientes sometidos a extracción quirúrgica de independientemente de la edad, teniendo en cuenta las
los terceros molares mandibulares para descartar tendencias posibles complicaciones.
hemorrágicas, anemia, leucemia o infecciones virales, que
pueden complicar o retrasar la cicatrización y, si no se Falta de buena asistencia.
detectan antes de la operación, pueden ser causa de
complicaciones intraoperatorias o posquirúrgicas. complicacionesSin
operatorias.
decirlo, dice, un buen cirujano fue un buen asistente una
La correlación de la investigación radiológica, sanguínea e vez que escaló a través de la curva de aprendizaje. Sin
histopatológica (cuando se requiera, el tercer molar embargo, no siempre podemos conseguir personas tan
involucrado con quistes o tumor) puede llevarnos al capacitadas como asistentes. Es necesario capacitar al
diagnóstico preciso y un plan de manejo adecuado. personal paramédico o auxiliar al nivel en el que conozcan el
tipo de procedimiento que se va a operar y el tipo de
instrumentos necesarios en cada etapa de la cirugía. Deben
Pacientes inmunocomprometidos y falta tener un buen nivel de energía y una buena comprensión de
la ubicación del equipo de emergencia para hacer frente a
de antecedentes de COVID-19
todo tipo de complicaciones intraoperatorias. Un buen
COVID-19 es una pandemia viral altamente infecciosa y asistente ayudará a aumentar la coordinación ojo-mano del
potencialmente mortal del SARS-COV2 que afectó al mundo operador, lo que reduce la incidencia de complicaciones.
independientemente de su raza, religión, país o género en
2019. Está asociada con infecciones fúngicas oportunistas
como mucormicosis, aspergilosis y candidiasis (el los Manejo por especialistas no quirúrgicos/
primeros son entidades patológicas, mientras que el segundo falta de formación
es un comensal oral regular).
Se debe agregar el historial de COVID-19 como un elemento La cirugía oral y maxilofacial es una especialidad de la
integral del historial del paciente. Además, se debe tener odontología, pero ha evolucionado múltiples pliegues en las
especial cuidado en pacientes inmunocomprometidos, últimas décadas; la cantidad y la calidad del tiempo dedicado
pacientes con inmunosupresores, pacientes con trasplante a dominar la habilidad y el conocimiento en cirugía hacen de
de órganos y pacientes diabéticos con posibilidades de un cirujano oral y maxilofacial refinado, que está capacitado
infecciones oportunistas. para realizar procedimientos intraorales. En cirugía las
Hasta la fecha, ninguna guía estándar enumera el mejor intervenciones son irreversibles y un pequeño error puede
momento para realizar la cirugía en pacientes afectados por poner en riesgo la vida del paciente. Acuerdo
Complicaciones intraoperatorias 137
en cuenta que el paciente debe obtener el máximo beneficio, los instrumentos que se van a utilizar deben ser esterilizados
“siempre es mejor decir NO cuando NO SABEMOS”. Siempre es congruentemente. La incidencia de infección en el postoperatorio de
aconsejable derivar los casos complicados a un especialista más la cirugía del tercer molar es muy baja incluso en ausencia de un
capacitado y hábil o a un centro con instalaciones disponibles. régimen antibiótico si se sigue un estricto protocolo de asepsia. La
frecuencia de infección del sitio quirúrgico después de la cirugía del
tercer molar se reporta entre 1% y 30% [2].
Subestimar la dificultad de la cirugía

Prevención: Los cirujanos deben asegurar un estricto protocolo
de esterilización en el quirófano. La enfermera instrumentista, la
En este mundo competitivo, la velocidad y la precisión son dos enfermera circulante y otros asistentes deben estar bien capacitados
para seguir los protocolos de esterilización. Deben organizarse
habilidades esenciales necesarias para que cualquier cirujano sobresalga.
Sin las debidas precauciones y adecuación del procedimiento, programas regulares de capacitación para cirujanos, enfermeras y
cualquiera de ellos será una pesadilla para el paciente, especialmente otros asistentes en el quirófano para sensibilizarlos en desinfección
en cirugía oral menor. y esterilización.
Ya sea que el procedimiento sea muy fácil o difícil, en todos los

casos se deben seguir todos los principios básicos de la cirugía oral
menor. Nunca subestime la dificultad subyacente y respete la
Anestesia inadecuada
literatura disponible.
El volumen inadecuado de agentes anestésicos y la técnica
inadecuada de anestesia local son algunas causas comunes de
anestesia y control del dolor insuficientes. La cirugía puede ser
Expectativas irrealistas terrible en ausencia de un control adecuado del dolor. El fracaso del
Siempre puede haber una brecha entre las expectativas de los bloqueo nervioso se observa con frecuencia con las técnicas de
pacientes y la realidad de la atención brindada. Dentro de las anestesia del nervio alveolar inferior (10 %–15 %) debido a la
limitaciones, se debe proporcionar la mejor atención posible basada variación anatómica [3]
en las necesidades y expectativas del paciente. Las expectativas

poco realistas de los pacientes siempre conducirán a complicaciones. Se debe evaluar una adecuada evaluación de los síntomas
subjetivos y signos objetivos para la anestesia mandibular antes de
iniciar la cirugía.
Antecedentes sociales, económicos

y educativos del paciente. Durante la administración del bloqueo nervioso
La expresión del dolor del tercer molar puede ser de la misma

ROTURA DE LA AGUJA
naturaleza o presentación para la mayoría de los pacientes. Sin La rotura de agujas es una complicación rara en la práctica clínica
embargo, cada paciente es diferente en raza, religión, comunidad, actual. Las agujas desechables de un solo uso fabricadas con
cultura, etnia, hábitos y percepciones. Uno debe entender primero al aleaciones de acero inoxidable reforzadas hacen que la rotura de la
paciente antes de reconocer la enfermedad del paciente. Uno debe aguja sea un incidente esporádico. La rotura de la aguja puede
ser empático con el paciente independientemente de su origen ocurrir durante el bloqueo del nervio alveolar inferior (IANB), ya que
económico, social y educativo. la aguja debe redirigirse dentro de los tejidos [3].
Etiología: En la práctica odontológica actual, la causa podría

deberse a un movimiento repentino del paciente, uso de agujas
cortas para bloqueos como IANB, inserción completa de la aguja
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
hasta el cubo, flexión de la aguja antes/durante la inserción y re -uso
de agujas.
Falta de asepsia estricta.
El mantenimiento de estrictas condiciones asépticas es un paso Manejo: muchos cirujanos recomiendan retirar la aguja lo antes
esencial en cualquier procedimiento quirúrgico. Existen varios posible para evitar complicaciones por la migración de la aguja. Sin
patógenos dentro y alrededor del sitio quirúrgico y deben desinfectarse embargo, algunos cirujanos abogan por retrasar la extracción
antes del comienzo del procedimiento quirúrgico. todo lo quirurgico después de que se produce la fibrosis del cuerpo extraño alrededor
de la aguja, lo que ayuda
en fácil remoción. Ha habido informes de retirada tardía (6 causar necrosis tisular en el sitio de administración con dolor
meses después de la rotura) de la aguja del espacio intenso, ardor e incomodidad.
pterigomandibular sin complicaciones [4]. Manejo: detenga la administración posterior de la
solución, una vez que la reconozca e inyecte un gran volumen
Si un extremo de una aguja se encuentra fuera de los de solución salina para diluir el área y evitar daños en los
tejidos, un hemostato puede recuperarlo fácilmente. En los tejidos, explore el área y limpie la solución de formalina/
casos en que está completamente dentro del tejido, la aguja H2O2 si es necesario.
debe localizarse mediante imágenes y explorarse mediante Prevención: Las botellas de anestésico local deben
un método quirúrgico abierto. no debe utilizarse para almacenar ninguna solución en
entornos clínicos; Se debe educar a los trabajadores de la
ADMINISTRACIÓN INTRAVASCULAR DE
salud sobre esto y se les debe capacitar para prevenir este
ANESTESIA LOCAL tipo de incidentes adversos.
La administración intravascular de anestésico local puede
ALERGIAS Y ANAFILAXIS A LA
evitarse si se sigue una técnica de aspiración adecuada. La
CONTENIDO DEL ANESTÉSICO LOCAL
administración accidental en la arteria o la vena puede ocurrir
SOLUCIÓN
cuando se omite la aspiración antes de depositar la solución.
Si se administra accidentalmente, los signos y síntomas Teóricamente, cualquier individuo puede desarrollar
dependen del tipo de vaso (arteria/vena) donde se deposita hipersensibilidad a los componentes de la solución anestésica
la solución. Puede resultar en una reacción de sobredosis si local. Las verdaderas reacciones alérgicas a los anestésicos
se administran grandes volúmenes. locales son raras y representan menos del 1% de todas las
reacciones adversas a los anestésicos locales, pero cuando
El manejo incluye la seguridad del paciente, el control de ocurren, pueden poner en peligro la vida. El manejo de la
los signos vitales y el tratamiento sintomático si es necesario. anafilaxia se resume en la Tabla 12.2 y la Figura 12.2.
Prevención: Uno puede prevenir esto de forma segura
mediante aspiración en dos planos. Después de la aspiración
inicial, gire la jeringa unos 45° para reorientar el bisel de la Dolor
aguja en relación con la pared del vaso sanguíneo y aspire
antes de depositar el anestésico local [3]. Muchos autores han definido y descrito el dolor de manera
detallada en la literatura. Sin embargo, el intento de
ADMINISTRACIÓN ACCIDENTAL DE
comprender el dolor a partir de la percepción del paciente
FORMALINA, H2O2 O TAL OTRO representa uno de los desafíos más antiguos y significativos
COMPUESTOS QUÍMICOS DISPONIBLES EN
para la prestación de servicios de salud. La mayoría de los
OPERATORIO
pacientes informan con la queja principal de dolor. Un
Los anestésicos locales, H2O2, formalina, etc. son soluciones componente de la incomodidad postoperatoria también se
transparentes claras e indistinguibles clínicamente por su expresa como dolor. Intraoperatoriamente, la cirugía debe
visibilidad. Existe la posibilidad de que el personal del realizarse con la mínima molestia para el paciente. Para que
quirófano tienda a recolectar o almacenar formalina o H2O2 las inyecciones intraorales sean más cómodas, se deben
en botellas vacías de anestesia local [5]. Si la solución se seguir las “Técnicas de inyección atraumática” [3]. Es un
extrae accidentalmente y se inyecta, puede hecho conocido que una mayor manipulación de tejidos
conduce a más daño y, en última instancia, a más
Tabla 12.2 Recomendaciones para el uso de adrenalina en la anafilaxia

Administración de adrenalina
Inyecte epinefrina/adrenalina por vía intramuscular en la cara anterolateral media del muslo 0,01 mg/
kg 1:1000 (1 mg/mL) de solución hasta un máximo de 0,5 mg para adultos y 0,3 mg para niños (considere
niños: <35–40 kg de peso corporal )
Registre la hora de la dosis y, si es necesario, repítala en 5 a 15 minutos.
Fuente: Adaptado con autorización de Bhargava D. Anaphylaxis: An update. Cirugía oral maxilofacial J. 2013
12 de marzo (1): 48–50. doi: 10.1007/s12663-012-0380-8.
Figura 12.2 Protocolo para el manejo de la anafilaxia. (Adaptado con autorización de Bhargava
D. Anaphylaxis: An update. J Maxillofac Oral Surg. 2013 Mar;12(1):48–50. doi: 10.1007/
s12663-012-0380-8.)
dolor. El control del dolor posoperatorio se puede lograr con el la densidad del tejido puede limitar su extensión, que se vuelve
uso de analgésicos en la mayoría de los casos. El mejor clínicamente insignificante. El hematoma después de la cirugía
momento para comenzar la analgesia siempre es antes de que del tercer molar mandibular puede deberse a sangrado óseo o
desaparezca el efecto de la anestesia, y se debe seleccionar sangrado de tejidos blandos [7]. El hematoma en sí mismo
un analgésico apropiado según el estado renal y hepático. Sin puede ser un reservorio potencial de microorganismos.
embargo, el dolor posoperatorio tardío de 3 a 5 días después Se debe controlar todo tipo de sangrado antes del cierre del
de la cirugía casi siempre se debe a una infección o alveolitis seca.sitio quirúrgico para prevenir mayores complicaciones.
En los casos en que se prevea un malestar postoperatorio
amplificado, se puede emplear el uso de analgésicos
parenterales (inyección intramuscular de diclofenaco).
Los parches transdérmicos de ketoprofeno y diclofenaco se Importancia del área quirúrgica
han investigado para el dolor posterior a la extracción y se ha
encontrado que son efectivos [6]. El área quirúrgica en este contexto se refiere al área donde los
instrumentos quirúrgicos se alinean correctamente para facilitar
Hematoma la cirugía. Cuando el área quirúrgica está sucia con algodón o
calibre empapado con sangre, sangre o saliva en los
Un coágulo de sangre extravasado se llama hematoma. instrumentos o la bandeja, y el armamento mal dispuesto
El hematoma puede ocurrir debido a inyecciones intraorales o aumentará el tiempo para seleccionar y recoger los instrumentos,
extraorales y recolección en el sitio de la cirugía. lo que aumenta el tiempo de operación. Aparte de esto, siempre
Está significativamente relacionado con la densidad de las existe la posibilidad de transportar fresas rotas y fragmentos
estructuras circundantes, lo que limita su extensión. Por de dientes adheridos accidentalmente a calibre o algodón, que
ejemplo, el hematoma después del bloqueo del nervio actúa como un cuerpo extraño incrustado en los tejidos. Una
posterosuperior como resultado de una lesión del plexo venoso buena área de trabajo genera confianza, reduce el tiempo de
pterigoideo o de la arteria maxilar puede observarse debido a trabajo y disminuye más complicaciones limitadas en el tiempo,
la falta de densidad del tejido circundante y debido a la lo que hace que el paciente se sienta más cómodo.
afectación del espacio infratemporal. Mientras que para la
IANB, los alrededores
Reflejo trigéminocardíaco causar lesiones físicas o quemaduras térmicas al entrar en

contacto con los tejidos blandos. El deslizamiento del
El reflejo cardíaco del trigémino (TCR) se asocia comúnmente instrumento desde el punto de aplicación (diente y/o hueso
con procedimientos quirúrgicos que involucran la órbita. alveolar) hacia la lengua/suelo de la boca/paladar/garganta
Sin embargo, los casos de TCR están documentados para puede provocar lesiones injustificadas en los tejidos blandos
procedimientos quirúrgicos de extracción del maxilar superior, circundantes.
la mandíbula e incluso del tercer molar mandibular [8]. El TCR La incidencia notificada de lesiones de tejidos blandos es de
se puede reconocer por los siguientes signos: bradicardia, alrededor del 1,1% [11].
bradipnea, hipotensión, aumento de la motilidad gástrica. Estas lesiones iatrogénicas se suman al dolor y la
Etiología: La bradicardia desarrollada durante la cirugía incomodidad además de la lesión quirúrgica.
del tercer molar mandibular se atribuye a la presión sobre el Estos pueden prevenirse utilizando un armamento adecuado,
nervio alveolar inferior.
un agarre adecuado del instrumento y siguiendo los principios
Manejo: Suele ser autolimitado al retirar el estímulo. Se de la cirugía oral menor. Mientras usa los elevadores, el dedo
puede utilizar atropina y glicopirrolato. En raras ocasiones, el índice del cirujano debe extenderse a lo largo del vástago y la
TCR progresa a complicaciones cardíacas, lo que requiere la hoja del elevador, y los dedos de la mano no dominante están
disponibilidad de un desfibrilador [9]. protegidos con una gasa y deben colocarse en el lado lingual
para evitar daños a los tejidos blandos en caso de que el
Prevención: Esto se puede prevenir administrando instrumento se deslice.
anestesia local adecuada, incluso cuando el procedimiento se
realiza bajo sedación o anestesia general.
El botiquín de emergencia debe incluir atropina y glicopirrolato,
Complicación durante la
para el manejo de la bradicardia prolongada o que no responde
sección del diente
después de retirar el estímulo neural.
Aunque toma tiempo, seccionar el diente previene las

complicaciones que pueden ocurrir con la cirugía del tercer
Aspiración/tragar el diente molar. Sin embargo, el arco de rotación guía al cirujano en
cuanto al corte del diente. El arco se dibuja de modo que su
Durante la extracción quirúrgica del tercer molar puede ocurrir diámetro se extienda desde la punta distal de la raíz hasta la
la deglución o aspiración accidental de un diente o pieza dental. cúspide mesiolingual. Un arco que indica interferencia con el
El diente cubierto de sangre y la superficie resbaladiza del diente adyacente designa un requisito para seccionar el diente
diente debido a la saliva pueden provocar que el diente se antes de elevarlo (Figura 12.3).
deslice fuera del control de los operadores. Puede tragarse o
aspirarse. Si se sospecha que el diente está alojado en la vía Después de la sección, el fragmento distal del diente se
aérea superior y el paciente se está ahogando, realice la entrega primero para que el fragmento mesial se pueda
maniobra de Heimlich. Una radiografía de tórax es fundamental empujar hacia el espacio distal creado, evitando así fuerzas
para descartar la aspiración accidental de un diente a los sobre el diente adyacente. Siempre se debe recordar al ejecutar
pulmones. Se recomienda una derivación inmediata a un la cirugía de extracción del tercer molar que:
neumólogo para la extracción asistida por broncoscopio de un
cuerpo extraño. Si se aspira el diente, probablemente puede
estar en el pulmón derecho ya que el bronquio derecho es “EL DIENTE ES TUYO (CIRUJANO); HUESO
corto, ancho y recto [10]. PERTENECE AL PACIENTE”
Las posibilidades de perforación del canal mandibular también

deben evaluarse antes de la cirugía del tercer molar mandibular.
Lesiones/laceraciones de tejidos blandos Los criterios de Rood/Howe y Poyton dan una idea de la
afectación del canal mandibular. Según la interpretación de los
Se pueden producir lesiones en los tejidos blandos de la criterios de Rood, se puede recomendar CBCT si es necesario.
cavidad bucal durante la extracción quirúrgica de los terceros El paciente debe ser asesorado e informado de antemano
molares debido a la vulnerabilidad de los tejidos blandos. El sobre la posible complicación de la parestesia postoperatoria.
manejo inadecuado por parte del operador o el mal uso de
instrumentos afilados como cuchillas, fresas, elevadores y
piezas de mano quirúrgicas defectuosas que se calientan rápidamente pueden
Figura 12.3 Arco de rotación.
• Ligadura del sangrado donde sea necesario. ( Vasos

Sangrado
alveolares faciales/inferiores, aunque en casos
El sangrado prolongado en un individuo sano es una extremos esto debe planificarse después de llevar al
complicación inusual y justifica más investigaciones. Sin paciente al quirófano) . • Se debe controlar la presión
embargo, puede ocurrir un sangrado inusual durante la arterial. • Puede emplearse el uso de electrocauterio para
cirugía del tercer molar cuando el diente impactado está lograr la hemostasia. (Para hemorragias de tejidos
cerca del canal alveolar inferior. Puede ocurrir sangrado de blandos/hemorragias del canal óseo se necesitan
la arteria facial cuando la incisión se extiende junto con el intervenciones adicionales).
segundo molar mandibular.
El sangrado también puede provenir de vasos retromolares.
Moghadham ha informado de una hemorragia potencialmente
mortal después de una cirugía del tercer molar mandibular
debido a la formación de hematoma en los espacios
submandibular y parafaríngeo lateral [12]. Krauss ha
Fractura de mandibula
informado de un caso de hematoma facial extenso en una
mujer de 90 años después de la extracción del tercer molar Fractura de la mandíbula después de la cirugía del tercer
mandibular [13]. molar mandibular, aunque rara es una complicación importante.
Debido a su ubicación anatómica en la región del ángulo, el
Medidas preventivas:
tercer molar mandibular predispone a la rama del ángulo a
• Conocimiento adecuado de la anatomía de la fracturarse principalmente en el momento de la cirugía o
vasculatura al realizar una incisión. • La historia secundariamente en relación con un traumatismo quirúrgico
clínica completa del paciente es fundamental para en el lugar de la operación. Los factores responsables
descartar trastornos hemorrágicos. incluyen el diente impactado profundamente posicionado, la
edad avanzada, los trastornos endocrinos, la reducción de la
Manejo: • elasticidad del hueso y las grandes fuerzas en la elevación
Métodos mecánicos-aplicación de presión en el área de del diente. A veces, se puede escuchar un crujido en el
sangrado. La cera ósea y la esponja de gelatina o la momento de la elevación del diente, lo que indica una
matriz de celulosa son hemostáticos útiles para la fractura. La radiografía panorámica y la TC serán de gran
hemorragia del canal dentario inferior. valor para descartar o evaluar fracturas iatrogénicas y evitar el diagnóstico
Figura 12.4 Radiografía panorámica posoperatoria después de la cirugía del tercer molar mandibular. Obsérvese la fractura
del ángulo izquierdo.
Figura 12.5 Un caso de intento de extracción del tercer molar mandibular con fractura del ángulo mandibular derecho.
problemas. Las mujeres con osteoporosis tienen un alto riesgo resulta en daño al hueso y osteonecrosis.
de fractura iatrogénica debido a la baja resistencia a las fuerzas Aunque clínicamente no es práctico monitorear la temperatura,
durante las extracciones transalveolares [14] en teoría, el nivel de umbral aceptado que se requiere para la
(Figuras 12.4 y 12.5). lesión térmica en el hueso es de 47°C por un período de 1 minuto
Manejo: Dependiendo del sitio de la fractura, se debe [15].
planificar el grado de desplazamiento de los segmentos de la Las piezas de mano quirúrgicas motorizadas tienden a
fractura, el cumplimiento del paciente, el método de reducción calentarse con el uso prolongado o con fallas mecánicas. Hay
abierto o cerrado y la fijación. muchas posibilidades de que la pieza de mano entre en contacto
con los tejidos blandos circundantes y provoque una lesión
Complicaciones durante la extracción de huesotérmica. En general, se recomienda controlar periódicamente los

dispositivos motorizados durante el procedimiento. Si no se
La extracción de hueso generalmente se realiza con una fresa o utilizan un agarre y un apoyo para los dedos adecuados, la
con un cincel y un mazo. El uso de la fresa permite un corte óseo rotación de la fresa a altas velocidades podría lacerar los tejidos
controlado y preciso. Sin embargo, se genera una gran cantidad blandos adyacentes y dañar el diente o los dientes adyacentes.
de calor durante este procedimiento y debe contrarrestarse con
una solución de irrigación adecuada (como solución salina También se puede producir una laceración debido al
normal). De no hacerlo deslizamiento accidental de la hoja, fresa quirúrgica u otro objeto afilado.
instrumentos Estas lesiones iatrogénicas aumentan el dolor de Manejo de fresas/instrumentos rotos: • Explore el
la cirugía. Estos pueden prevenirse mediante el manejo sitio quirúrgico y recupere el instrumento roto.
adecuado del instrumento. Mientras se hace una incisión, el
bisturí tiene que moverse con total control consciente. Mientras • Lograr la hemostasia para visualizar correctamente el sitio
usa elevadores, el dedo índice del cirujano debe extenderse a quirúrgico. • En caso de dificultad, se pueden utilizar
lo largo del vástago y la hoja del elevador. Esto evita el varias técnicas adicionales para localizar el instrumento roto.
deslizamiento accidental del ascensor. Siempre se necesita un (Imágenes/dispositivos avanzados).
protector de dedos (de la mano que no sostiene el elevador) en
el área anticipada de deslizamiento opuesta a la dirección de la
fuerza o la punta del elevador. Balaji SM ha informado de un caso de rotura de la punta de
un instrumento en un paciente asintomático durante una
radiografía dental de rutina [16]. Moore UJ ha demostrado el
uso de un dispositivo detector de metales para localizar un
Rotura de fresa/instrumento roto instrumento roto [17].
Algunos de los instrumentos utilizados durante la cirugía del

tercer molar son vulnerables a fracturas intraoperatorias (Figura Enfisema subcutáneo
12.6). Es fundamental identificar cualquier instrumento roto
El enfisema subcutáneo es una complicación relativamente rara
después de completar el procedimiento. El inodoro de la herida
pero potencialmente grave de las extracciones quirúrgicas del
quirúrgica es un paso crítico para garantizar que el sitio esté
tercer molar.
limpio y libre de objetos extraños.
Etiología Ocurre cuando el aire de la pieza de mano dental
de alta velocidad es forzado hacia el tejido blando a través del
Medidas preventivas •
colgajo reflejado e invade los planos de tejido adyacentes, lo
Utilice únicamente instrumentos de acero inoxidable de grado
que provoca hinchazón, crepitación (a la palpación). El trismo
médico de alta calidad. • Los instrumentos que sean
y la disfagia también pueden resultar de la extensión del
demasiado viejos y con extremos de trabajo desgastados
enfisema a través de los planos fasciales que incluso pueden
deben desecharse . • Los instrumentos no deben utilizarse
conducir a un enfisema cervicofacial extenso, o neumotórax y
bajo una fuerza excesivamente alta. • Una vez finalizado el
neumomediastino [18].
procedimiento quirúrgico,
En ocasiones, dicha inflamación puede extenderse al área

asegúrese de que todos los instrumentos utilizados en el
supraclavicular unas 24 horas después de la cirugía; La razón
período intraoperatorio estén intactos y no rotos.
potencial de esto se puede atribuir a funciones como masticar,
Inspeccione el sitio quirúrgico antes del cierre.
tragar y hablar,
Figura 12.6 Radiografía panorámica que muestra la rotura de la cabeza de la fresa en el sitio quirúrgico.
que conducen el aire desde los espacios primarios hacia los espacios
Atrapamiento de gasa y algodón en la fresa
más profundos y sueltos [19].
de la pieza de mano
El reconocimiento temprano y el diagnóstico oportuno
reducen el riesgo de complicaciones adicionales. La TC La mayoría de los operadores han experimentado al menos
será de gran ayuda para visualizar la acumulación de aire una vez el atrapamiento accidental de algodón o gasa en la
en los espacios afectados [20]. fresa giratoria de la pieza de mano. Esto puede ser percibido
Manejo: Usualmente sintomático. Se puede instituir una por el paciente como un accidente en su cavidad oral
terapia con antibióticos, se recomienda una observación durante la cirugía. Además, se volvería más ansioso durante
cuidadosa de las vías respiratorias y un control de la el procedimiento. Se deben tomar todas las medidas para
progresión de la extensión del gas [21]. La mayoría de los prevenir tales incidentes.
casos de enfisema subcutáneo comienzan a resolverse
después de 3 a 5 días. Se aconseja a los pacientes que COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
eviten aumentar la presión intraoral, como sonarse la nariz
con fuerza o tocar instrumentos musicales, ya que las trismo
actividades podrían provocar la introducción de más aire. Si
parece progresar más, la incisión y el drenaje (evacuación) El trismo es el resultado de un espasmo prolongado de los
ayudarán a reducir la propagación. músculos masticatorios de la mandíbula. La rigidez
Prevención: Elevación mínima del colgajo transitoria de la mandíbula generalmente alcanza su punto
mucoperióstico y reflexión suave. La elevación no debe máximo en el segundo día posterior a la operación y se
extenderse al alvéolo lingual del área del tercer molar resuelve al final de la primera semana. Se diagnostica
mandibular. Se debe restringir el uso de piezas de mano de mediante exploración clínica y registrando la distancia
alta velocidad de turbina impulsadas por aire. interincisal máxima preoperatoria (Figura 12.7).
Se recomienda la terapia antibiótica profiláctica ya que la
introducción de aire y agua no estéril podría causar ETIOLOGÍA
infecciones graves [22]. Esto puede deberse a una lesión de la aguja en el
pterigoideo medial durante la inyección del anestésico local,
edema, hematoma o lesión del tendón temporal o de las
Emergencias Médicas
fibras coronoides anteriores del temporal. Más destrucción
Las emergencias médicas pueden incluir síncope, de tejido también explica el edema que restringe aún más
hiperventilación, anafilaxia, convulsiones o hipoglucemia la apertura de la boca.
hasta situaciones extremas como angina, infarto de
miocardio y accidentes cerebrovasculares. Estos pueden PREVENCIÓN
ocurrirle a los pacientes en el preoperatorio (durante el El trismus puede no ser prevenible en todo momento,
transporte/sala de espera/antes del inicio del tratamiento minimizando el daño a los tejidos, la terapia con esteroides
por ansiedad), intraoperatorio o postoperatorio (por dolor/ perioperatorios y el fomento de frío en el postoperatorio
ansiedad o por los agentes farmacológicos utilizados). inmediato, la fisioterapia o los ejercicios de apertura de la
boca beneficiarán al paciente.
La emergencia médica más común es el síncope
seguido de la hiperventilación. La historia clínica adecuada, ADMINISTRACIÓN
el protocolo de reducción del estrés, las técnicas de Ejercicios de Apertura de la Boca: A los pacientes se les
inyección atraumáticas y la sedación en pacientes ansiosos puede recomendar fisioterapia desde el tercer día
pueden reducir la incidencia de emergencias. Cada área postoperatorio. El uso de palitos de madera para helados
clínica debe estar equipada con equipo de rescate de apilados o el uso de abridores de mandíbula es útil [23].
emergencia y un botiquín de medicamentos de emergencia. AINE y esteroides: en el período postoperatorio se
Todos los miembros del personal deben estar capacitados pueden emplear analgésicos no opioides como ibuprofeno,
en la identificación y el uso de equipos y medicamentos ketoprofeno, aceclofenaco o diclofe nac.
junto con la realización eficiente del soporte vital básico No se recomiendan esteroides en la terapia postoperatoria
(BLS). No se debe retrasar la movilización del paciente a un de rutina debido al riesgo de infección de la herida. En
centro de atención médica superior cercano en los casos en casos con lesión nerviosa anticipada, la utilización de
que sea difícil manejar la emergencia en el consultorio de la esteroides en la fase postoperatoria también se beneficiará
clínica dental. en la prevención del edema quirúrgico. intraoperatorio
Complicaciones postoperatorias 145
Se ha investigado el uso de la “técnica de anestesia mandibular se reporta en la literatura. El vendaje local con compuesto de
de mezcla doble” para la prevención del trismo y el edema, y se “yodoformo” ha mostrado beneficios.
ha encontrado que es beneficioso [24].
Zhang informó de un caso de trismo persistente hasta 30 días Hematoma/hematoma organizado
después de la cirugía del tercer molar [25]. Sin embargo,
disminuyó gradualmente con el tiempo después del El hematoma se expande gradualmente y se organiza en una
desbridamiento quirúrgico. cápsula fibrótica. Yoshida ha informado de un caso de hematoma
organizado que se desarrolló después de la extracción del tercer
molar mandibular [26].
MRONJ (Medicamentos relacionados
osteonecrosis de la mandíbula) MEDIDAS PREVENTIVAS
El uso de jeringas de aspiración y la aspiración antes de inyectar
Los medicamentos implicados en la patogénesis de la
el anestésico local evitarán la formación de hematomas. Lograr
osteonecrosis de la mandíbula incluyen bisfosfonatos y
la hemostasia antes del cierre de la herida es una buena práctica
anticuerpos monoclonales. Los bisfosfonatos son una clase de
quirúrgica.
fármacos que inhiben la farnesil bifosfato sintasa y se utilizan en
el tratamiento de la osteoporosis, la enfermedad de Paget y la
ADMINISTRACIÓN
enfermedad ósea metastásica.
Cobertura antibiótica para prevenir infecciones secundarias.
Los grandes hematomas postoperatorios pueden aspirarse o
ETIOLOGÍA
drenarse. La escisión quirúrgica está indicada en caso de
Estos medicamentos están asociados con un proceso de
hematoma organizado que no se resuelve con una cápsula
cicatrización ósea alterado y una disminución en el suministro
fibrosa.
de sangre al hueso local.
Los pacientes que reciben bisfosfonatos intravenosos corren
el riesgo de desarrollar MRONJ. Se informa que los pacientes Eliminación incompleta del folículo dental.
que toman bisfosfonatos orales tienen un alto riesgo de MRONJ
El folículo dentario es un tejido ectomesenquimatoso asociado
hasta al menos después de 3 años de uso.
al desarrollo de todos los dientes y el tercer molar no es una
excepción.
PREVENCIÓN
Durante la cirugía del tercer molar, es imperativo eliminar
En cualquier caso teniendo en cuenta el riesgo, si no está completamente el folículo dental después de la extracción del
contraindicado, suspender los bisfosfonatos orales al menos 3 diente. El sitio quirúrgico debe desbridarse adecuadamente e
meses antes de la cirugía oral en consulta con el médico tratante. irrigarse para identificar cualquier resto del folículo dental. Los
restos del folículo dental pueden estar asociados con cambios
Evaluar no solo la ingesta de bisfosfonatos (actuales o quísticos en un número considerable de pacientes [27,28].
pasados) sino también otras terapias farmacológicas (p. ej.,
otros agentes antirresortivos o fármacos con actividad
antiangiogénica) y realizar un examen físico completo y un
Osteomielitis
examen médico, junto con exámenes radiológicos específicos. .
Es posible que el "dolor" no siempre esté presente en los casos La osteomielitis es una infección que ocurre en las cavidades
con MRONJ, especialmente en las primeras etapas. medulares del hueso, extendiéndose así a través de los sistemas
haversianos de la corteza hasta el periostio del hueso. Es
relativamente común en la mandíbula debido a su suministro
ADMINISTRACIÓN sanguíneo limitado (vasos alveolares inferiores y perióstico).
El tratamiento de la MRONJ es un desafío para los médicos, y
aún no se ha ideado una terapia eficaz y apropiada de la Las condiciones que pueden predisponer incluyen situaciones
MRONJ. Se sugiere un enfoque de equipo multidisciplinario inmunocomprometidas como diabetes mellitus, pacientes con
para evaluar y decidir la mejor terapia para el paciente. En la trasplante de órganos, SIDA, trastornos autoinmunes y pacientes
mayoría de los casos, el desbridamiento quirúrgico es el primer con medicamentos inmunosupresores o esteroides a largo
paso, seguido de enjuague bucal antibacteriano profiláctico y plazo. Hay casos reportados de osteomielitis postoperatoria
terapia con antibióticos. El uso de la oxigenoterapia hiperbárica después de la cirugía del tercer molar mandibular y esto puede
ocurrir incluso
Figura 12.7 Trismus postoperatorio. Obsérvese la hinchazón extraoral en el lado derecho de la cara, el primer
día postoperatorio después de la extracción transalveolar del #48.
después de la extracción sin complicaciones del tercer molar ingesta de líquidos, bacteriemia o, rara vez, debido a una
[29,30]. reacción al fármaco (fiebre medicamentosa). Se debe
recomendar al paciente que tome muchos líquidos en el
ADMINISTRACIÓN período postoperatorio. El paciente debe ser evaluado
Desbridamiento quirúrgico: Se debe emplear desbridamiento, adecuadamente y si la pirexia persiste incluso después de la
secuestrotomía, saucerización y decorticación y se debe ingesta adecuada de líquidos, se deben prescribir
inducir sangrado fresco. medicamentos antipiréticos como el paracetamol. El
Terapia HBO (oxígeno hiperbárico): aunque no está paracetamol intravenoso y la esponja fría se pueden
disponible fácilmente en todos los centros, tiene informes de considerar solo cuando la temperatura es superior a 101 °F.
beneficio en casos de osteomielitis que involucra los huesos El paciente debe recibir antibióticos para controlar la
faciales. El procedimiento implica la exposición a oxígeno al bacteriemia.
100% en una cámara grande a una presión de 2,4 a 3 atm La pirexia puede estar presente incluso en un período
durante sesiones de 90 minutos o "inmersiones" durante preoperatorio cuando hay pericoronitis activa, infección
hasta 5 días a la semana, con un total de 30 sesiones o más. periapical, celulitis o infecciones diseminadas del espacio
Se espera que promueva la hipercelularidad y la hipervascularidad.
fascial. Un antibiótico preoperatorio y un régimen de
hidratación son útiles en tales condiciones. El protocolo de
esterilización adecuado y los líquidos adecuados ayudan a
Pirexia
prevenir la pirexia posoperatoria. En casos de mala higiene
La pirexia es una temperatura corporal elevada y constante oral, se debe recomendar al paciente que se someta a una
por encima de los 98,5 °F. Puede ocurrir en el período profilaxis oral exhaustiva antes de la cirugía del tercer molar.
postoperatorio temprano debido a varios factores como inadecuada
Esto reduce significativamente la bacteriemia.
Infección La fascitis necrotizante
La infección después de la cirugía del tercer molar es común, La infección del tercer molar puede extenderse a varios
especialmente cuando no se sigue el protocolo de asepsia espacios fasciales y provocar fascitis necrosante.
adecuado durante el procedimiento quirúrgico [31]. También Hay algunos informes de fascitis necrosante postoperatoria
se puede ver debido a la falta de cumplimiento de los pacientes después de los procedimientos de rutina de extracción del
a las instrucciones postoperatorias. La mayoría de los cirujanos tercer molar [34].
prescriben antibióticos en el período postoperatorio para
disminuir las infecciones postoperatorias. Sin embargo, no hay PREVENCIÓN
indicación de antibióticos postoperatorios en individuos sanos La fascitis necrosante puede extenderse rápidamente a lo
[32]. largo de la fascia superficial y profunda de la cabeza y el cuello.
La incidencia de infección en el sitio quirúrgico es más Si no se realiza un desbridamiento completo a tiempo, puede
frecuente en el postoperatorio temprano que en el postoperatorio extenderse a espacios profundos e incluso dar lugar a una
tardío. mediastinitis necrosante.
También se informan infecciones de aparición tardía, que
ocurren después de un mes. Las infecciones de inicio tardío ADMINISTRACIÓN
generalmente se asocian con dientes retenidos mesioangulares
y son causadas por atrapamiento de alimentos en el defecto • Tratamiento con
periodontal distal al segundo molar. antibióticos. • Debe identificarse y desbridarse la
fascia necrosada. • Vendajes quirúrgicos
regulares.
ADMINISTRACIÓN
Debe iniciarse antibioticoterapia empírica. Edema
Se indica cultivo y prueba de sensibilidad si hay secreción de
pus. Además, se podrá iniciar el tratamiento definitivo una vez El edema después de la extirpación quirúrgica de los terceros
obtenido el informe. molares es muy común e inevitable, y generalmente se
Es posible que se requiera desbridamiento quirúrgico, corresponde con el grado del trauma quirúrgico [35]. El
incisión y drenaje. Los defectos periodontales tardíos pueden paciente debe ser consciente de este hecho antes de la
requerir terapia periodontal. cirugía. El edema quirúrgico posoperatorio suele ser de
naturaleza trasudada. La inflamación máxima generalmente
ocurrirá entre 48 y 72 horas después de la cirugía y disminuirá
parestesia retardada
gradualmente [36].
La parestesia, si ocurre, generalmente se observa en el
período postoperatorio temprano. La parestesia retardada en MEDIDAS PARA REDUCIR EL EDEMA
la distribución del nervio alveolar inferior es rara después de la Manipulación cuidadosa y suave de los tejidos durante el
cirugía del tercer molar. Sin embargo, Doh RM ha informado procedimiento.
de una disfunción neurosensorial que se desarrolló 2 semanas Se recomienda la aplicación inmediata de bolsas de hielo
después de la cirugía del tercer molar [33]. durante las primeras 24 horas con incrementos de 20 minutos
para reducir el edema postoperatorio. Se puede considerar la
administración intramuscular o intravenosa de glucocorticoides
ETIOLOGÍA y esteroides orales si es necesario.
El exudado inflamatorio, la reorganización fibrosa del coágulo Se recomienda prevenir el trauma postoperatorio en el sitio
quirúrgico.
y el trauma nervioso podrían ser la causa probable de la
parestesia tardía.
Trastornos y dislocaciones de la articulación

ADMINISTRACIÓN
temporomandibular
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y la terapia
con corticosteroides pueden ser útiles. La extracción de terceros molares se ha citado como un factor
Aunque tales casos raros requieren una evaluación detallada. que puede causar daño en la articulación temporomandibular
(ATM). Además, el trauma quirúrgico causado
por la cirugía del tercer molar ha sido un factor de riesgo para la lesiones nerviosas
progresión de los síntomas relacionados con el trastorno de la
ATM (TMD) [37]. Esto puede atribuirse al período prolongado de El deterioro neurosensorial es una complicación común con la
apertura de la boca y la aplicación de fuerzas significativas a la extracción de terceros molares impactados.
mandíbula necesarias para la extracción quirúrgica de los terceros La incidencia de lesión del nervio alveolar inferior (NAI) oscila
molares mandibulares. entre el 0,35 % y el 8,4 %. La incidencia de déficit neurosensorial
de NIA es más alta con impactaciones horizontales (4,7 %) y más
Los problemas más comunes observados después de la baja cuando el diente está impactado verticalmente (0,9 %). En la
extracción del tercer molar son dolor en las articulaciones, dolor mayoría de los casos, la parestesia de NIA es temporal y se
muscular, disminución de la apertura de la mandíbula y ruido en recupera dentro de los 6 a 8 meses en el período postoperatorio.
las articulaciones (clic). Esto puede resultar de dolor muscular y
articular como consecuencia del estiramiento de músculos y Se informa que la pérdida sensorial permanente es de alrededor
ligamentos, subluxación del cóndilo o alteración del disco. Los del 0,7% [42].
estudios indican que los síntomas de la ATM empeoran entre los Los factores de riesgo de daño postoperatorio de NIA incluyen
pacientes que ya tienen TMD. Antes de la cirugía del tercer molar, la experiencia del cirujano, la edad y el sexo del paciente, el grado
es fundamental identificar a las personas que tienen dolor articular de daño del tejido operatorio, la instrumentación quirúrgica y el
preexistente o evidencia de disfunción en sus articulaciones edema postoperatorio. Sin embargo, el factor más crítico es la
temporomandibulares y tejidos masticatorios [38]. La luxación relación anatómica entre el tercer molar impactado y el canal
aguda de la ATM en el momento de la cirugía requiere la reducción mandibular.

de la articulación mediante la maniobra prescrita [39].
La lesión del nervio lingual es una complicación poco
frecuente pero importante en la extracción del tercer molar
mandibular. Juodzbalys et al. han informado que la incidencia de
Defectos periodontales lesión del nervio lingual es más alta para los dientes mandibulares
impactados distalmente (4,0 %), seguida de la impactación
La extracción quirúrgica del tercer molar a menudo puede dar horizontal (2,8 %), la impactación mesial (2,4 %) y la mínima con
lugar a la formación de una bolsa periodontal distal al segundo impactación vertical (1,9 %).
molar, lo que retrasa la cicatrización y permite que las bacterias
colonicen el alvéolo, lo que da lugar a un absceso secundario o
provoca movilidad, hipersensibilidad o la formación de un periodon. Malas divisiones durante la osteotomía
tal defecto. Tres factores críticos influyen en las complicaciones dividida sagital
periodontales en la cara distal del segundo molar: la edad del
paciente, el tipo y la profundidad de la impactación del tercer Intentar con una osteotomía dividida sagital no erupcionada en
molar y el defecto periodontal prequirúrgico [40]. el momento aumenta el tiempo operatorio y la dificultad quirúrgica.
Es por eso que muchos cirujanos recomiendan la extracción
previa de los terceros molares al menos entre 6 y 9 meses. Sin
Otros factores que pueden causar dehiscencia incluyen embargo, debido a la complejidad de la extracción, se debe
sacrificar más hueso, lo que lleva a una mala división durante la
1. La técnica quirúrgica utilizada (procedimiento y osteotomía. Se informa que la incidencia global de divisiones
sutura), negativas es del 0,21% al 22,72% [43]. Un tercer molar impactado
2. El cuidado postoperatorio de la herida, y 3. La aparición por debajo del reborde oblicuo externo, un diente distoangular o
de complicaciones durante y después del procedimiento orientado verticalmente con raíces divergentes/súper numerarias
(errores iatrogénicos, infección, retracción, reabsorción o causaría divisiones más desfavorables cuando el separador no se
colapso del colgajo y reacción a cuerpo extraño). usa adecuadamente durante la osteotomía [44].
El colgajo distal al segundo molar se sutura primero con una

sutura reabsorbible o de seda adecuada 3-0 con sutura adicional Alveolitis seca (osteítis alveolar)
según se considere necesario. Se recomienda el cierre cervical
apretado de los tejidos blandos distales para evitar una bolsa La alveolitis seca es una condición que se presenta como una
distal [41]. secuela postoperatoria después del tercer molar mandibular
extracción. Se caracteriza por un dolor insoportable en y alrededor

Complicaciones para el cirujano
del área del sitio de extracción, con o sin halitosis, y con un coágulo
de sangre intrasocket desintegrado parcial o completamente. Hasta ahora, se discuten todas las posibilidades de complicaciones
para los pacientes. La práctica de la cirugía o profesión sufre de
El concepto de alveolitis fibrinolítica propuesto por Brin (1973) problemas médico-legales o agresión por parte del paciente o
es válido para comprender la etiología de la alveolitis seca. La asistentes debido a complicaciones inevitables e inesperadas. El
hipótesis de Birn explica que el traumatismo y la inflamación médico también está siempre en riesgo de sufrir lesiones por
provocan la liberación de un activador tisular estable desde la pinchazos de agujas, lesiones por bisturí y otros objetos
cavidad ósea y los tejidos blandos adyacentes. El activador tisular punzocortantes, contaminación cruzada, lesiones por mordeduras
convierte el plasminógeno (presente en el coágulo sanguíneo) en en los dedos, lesiones térmicas o químicas. Como la ergonomía
plasmina. Esta plasmina provoca la lisis del coágulo de sangre. El apropiada es una parte integral de la práctica de la exodoncia,
hueso desprovisto del coágulo con las terminaciones nerviosas cuando se ignora, las dolencias de la columna y la postura
expuestas a los mediadores inflamatorios provoca un dolor comúnmente afectan a los clínicos que practican esta ciencia médica.
insoportable.
Los factores que aumentan la incidencia de formación de

REFERENCIAS
alveolitis seca incluyen escupir o enjuagar con fuerza que conduce
a la pérdida del coágulo, fumar, píldoras anticonceptivas orales o
1. Aoyama H, Uchida K. Características respiratorias
píldoras de estrógeno/progesterona, enfermedad de Paget,
y manejo ventilatorio intraoperatorio relacionado
trastornos hematológicos asociados con la formación deficiente de
para pacientes con neumonía por COVID-19. J
un coágulo de sangre, deficiencia oral. higiene, muñón de raíz
Anesth. 2021 junio; 35 (3): 356–360. doi: 10.1007/
retenido, infección, irrigación/legrado excesivo del alvéolo y manejo
s00540-020-02845-0.
deficiente del tejido.
2. Susarla SM, Sharaf B, Dodson TB. doy anti
PREVENCIÓN ¿Los bióticos reducen la frecuencia de infecciones

del sitio quirúrgico después de la cirugía del tercer
Manejo suave del tejido intraoperatorio. El paciente debe ser
molar mandibular impactado? Oral Maxillofac Surg Clin
debidamente educado acerca de las instrucciones postoperatorias.
North Am. 2011 noviembre; 23 (4): 541–546. doi: 10.1016/j.
La sutura adecuada previene el desalojo del coágulo de sangre. Se
coms.2011.07.007.
debe registrar un historial médico adecuado para descartar el uso
3. Malamed SF. Manual de Anestesia Local, 7.
de píldoras anticonceptivas, terapia hormonal u otros problemas
edición St. Louis, MO: Elsevier, 2020.
sistémicos. Se debe aconsejar al paciente que se abstenga de fumar.
4. Ethunandan M, Tran A, Anand R, et al. Rotura de la aguja
después del bloqueo del nervio alveolar inferior:
ADMINISTRACIÓN Implicaciones y manejo. Hermano Dent J. 2007;202;395–
397.
El desbridamiento de la herida mediante irrigación para eliminar los
mediadores inflamatorios que irritan los nervios junto con apósitos 5. Swami PC, Raval R, Kaur M, Kaur J. Inyección intraoral
obtusos con óxido de zinc, eugenol o un apósito de yodoformo es accidental de formalina durante la extracción: informe
todo lo que se necesita para tratar un caso de osteítis alveolar. Se de un caso. Br J Oral Maxillofac Surg.
pueden recetar analgésicos para el control del dolor. El tratamiento abril de 2016; 54(3):351–352. doi: 10.1016/
debe incluir la irrigación suave del área con solución salina (tibia) y j. bjoms.2015.09.016.
la inserción de un vendaje medicado obtundente. 6. Bhargava D, Thomas S, Beena S. Comparación entre la
eficacia del ketoprofeno transdérmico y el parche de
diclofenaco en pacientes sometidos a extracción
Idealmente, el alvéolo no debe rasparse, ya que esto aumentará la terapéutica: un estudio prospectivo aleatorizado de boca
cantidad de hueso expuesto y el dolor, y eliminará partes del coágulo dividida. J Oral Maxillofac Surg.
de sangre que no se han lisado. El alvéolo debe succionarse 2019 octubre; 77 (10): 1998–2003. doi: 10.1016/j.
cuidadosamente para eliminar el exceso de solución salina, seguido para ellos 2019.04.007.
de la colocación del apósito impregnado de medicamento. Esto 7. Kraus CK, Katz KD. Hematoma facial extenso después
puede necesitar repetirse cada 2-3 días dependiendo de la severidad de la extracción del tercer molar. Soy J Emerg Med.
del dolor. septiembre de 2014; 32(9):1153.e5–6. doi: 10.1016/j.
ajem.2014.02.031.
8. Ichiyama T, Watanabe, M, Nariai Y, Sekine J. Un caso 20. Matsumoto S, Koyanagi N, Matsuo M, Kurata S,
de paro sinusal causado por el reflejo trigeminocardiaco Shiraishi N, Ayuse T, Oi K. Un caso de enfisema
durante la extracción de un tercer molar inferior generalizado después de la extracción del tercer molar
impactado. Japonés J Oral Maxillofac Surg. 2015;61:182– mandibular bajo sedación intravenosa.
186. doi: 10.5794/ jjoms.61.182. 2001 marzo;50(3):278–280.

21. Kung JC, Chuang FH, Hsu KJ, Shih YL, Chen CM,
9. Wang W, Cai H, Ding H, et al. Reporte de caso: 2 Huang IY. Enfisema subcutáneo extenso posterior a
casos de paro cardíaco causado por reflejo rino-cardíaco la extracción de un tercer molar mandibular: Reporte
mientras se desinfecta la cavidad nasal antes de la de un caso. Kaohsiung J Med Sci. 2009 de octubre;
cirugía hipofisaria endoscópica transesfenoidal endonasal. 25 (10): 562–566. doi: 10.1016/ S1607-551X(09)70550-9.
BMC Anesthesiol. 2021:21;18.
10. Elgazzar RF, Abdelhady AI, Sadakah AA. 22. Gamboa Vidal CA, Vega Pizarro CA, Almeida
Aspiración de un tercer molar inferior incluido durante Arriagada A. Enfisema subcutáneo secundario a tratamiento
su extracción quirúrgica bajo anestesia local. Int J odontológico: reporte de un caso. Med Oral Patol Oral Cir
Oral Maxillofac Surg. abril de 2007; 36(4):362–364. Bucal. 2007;12:76–78.
23. Shulman DH, Shipman B, Willis FB. tratamiento de tris
11. Sayed N, Bakathir A, Pasha M, Al-Sudairy S. mus con ferulización dinámica: Reporte de un caso. J
Complicaciones de la extracción del tercer molar: un Ciencia oral. 2009;51:141–144.
estudio retrospectivo de un centro de salud terciario en 24. Bhargava D, Sreekumar K, Rastogi S, Deshpande A,
Omán. Sultan Qaboos Univ Med J [SQUMJ]. Chakravorty N. Un estudio doble ciego aleatorizado
2019;19(3):e230–e235. prospectivo para evaluar la latencia y la eficacia de Twin-
12. Moghadam HG, Caminiti MF. Hemorragia que pone en Mix y lidocaína al 2 % con epinefrina 1:200 000 en la
riesgo la vida después de extracción de terceros extirpación quirúrgica del tercio mandibular impactado
molares: Reporte de caso y protocolo de manejo. molares: un estudio piloto.
Asociación J Can Dent. 2002 diciembre; 68 (11): 670–674. Cirugía Oral Maxilofacial. 2013 diciembre; 17 (4): 275–
13. Kraus CK, Katz KD. Hematoma facial extenso 280. doi: 10.1007/s10006-012-0372-3.
después de la extracción del tercer molar. Soy J Emerg 25. Zhang Y, Zhuang P, Jia B, Xu J, Cui Q, Nie L,
Med. 2014;32(9):1153.e5–1153. Wang Z, Zhang Z. Trismus persistente después de la
14. Chrcanovic BR, Custodio ALN. Consideraciones sobre las extracción del tercer molar mandibular y su manejo:
fracturas del ángulo mandibular durante y después de la informe de un caso y revisión de la literatura.
cirugía para la extracción de terceros molares: una revisión World Acad Sci J. 2021;3(1):2.
de la literatura. Cirugía Oral Maxilofacial. 2010;14:71–80. 26. Yoshida S, Matsuzaki Y, Kogou T, Kato H, Ohno K,
15. Isler SC, Cansiz E, Tanyel C, Soluk M, Selvi F, Cebi Z. El Watanabe A, Akashi Y, Takano M. Un caso raro de
efecto de la temperatura de irrigación en la cicatrización hematoma organizado en la mejilla. J Oral Maxillofac Surg
ósea. Int J Med Sci. 2011;8(8):704–708. doi: 10.7150/ Med Pathol. 2021;33(4):443–447.
ijms.8.704. 27. Saravana GH, Subhashraj K. Cambios quísticos en el
16. Balají SM. Fragmento de instrumento de extracción roto folículo dental asociados con el tercer molar mandibular
enterrado. Ann Maxillofac Surg. 2013;3(1):93–94. impactado radiográficamente normal. Br J Oral Maxillofac
17. Moore UJ, Fanibunda K, Gross MJ. El uso de un Surg. 2008 octubre; 46 (7): 552–553. doi: 10.1016/
detector de metales para la localización de un j.bjoms.2008.02.008.
cuerpo extraño metálico en el piso de la boca. Br J 28. Dongol A, Sagtani A, Jaisani MR, Singh A,
Oral Maxillofac Surg. 1993 junio; 31 (3): 191–192. Shrestha A, Pradhan A, Acharya P, Yadav AK, Yadav
doi: 10.1016/0266-4356(93)90125-g. RP, Mahat AK, Maharjan IK, Pradhan L.
18. Shackelford D, Casani JAP. Enfisema subcutáneo difuso, Cambios quísticos dentígeros en los folículos asociados
neumomediastino y neumotórax después de extracción con terceros molares mandibulares impactados
dental. Ann Emerg Med. 1993; 22:248–250. radiográficamente normales. Int J Dent. 2018 marzo;
20:2645878. doi: 10.1155/2018/2645878.
19. Sekine J, Irie A, Dotsu H, Inokuchi T. Neumotórax bilateral 29. Yamamoto S, Taniike N, Yamashita D, Takenobu T.
con enfisema subcutáneo extenso manifestado durante la Osteomielitis de la mandíbula causada por fractura tardía
cirugía del tercer molar. Reporte de un caso. Int J Oral después de la extracción del tercer molar. Representante
Maxillofac Surg. 2000;29:355–357. de caso Dent. 2019;5421706.
30. Humber CC, Albilia JB, Rittenberg B. 38. Trishala A. Evaluación de una asociación
Osteomielitis crónica después de una extracción dental entre los dientes impactados y los trastornos de la
sin complicaciones. Asociación J Can Dent. 2011;77:b98. articulación temporomandibular. Eur J Mol Clin Med.
2020;7(1).
31. Al-Asfour A. Infección posoperatoria después de la cirugía 39. Bhargava D, Sivakumar B. Trastornos de hiperlaxitud de
eliminación cal de terceros molares mandibulares la articulación temporomandibular. En: Bhargava D. (ed)
impactados: un análisis de 110 procedimientos consecutivos. Trastornos de la articulación temporomandibular.
Practica Med Princ. 2009;18(1):48–52. Singapur: Springer, 2021. doi:
32. Susarla SM, Sharaf B, Dodson TB. ¿Reducen los 10.1007/978-981-16-2754-5_18.
antibióticos la frecuencia de infecciones del sitio 40. De Biase A, Mazzucchi G, Di Nardo D,
quirúrgico después de la cirugía del tercer molar Lollobrigida M, Serafini G, Testarelli L. Prevención de la
mandibular impactado? Oral Maxillofac Surg Clin North formación de bolsas periodontales después de la extracción
Am. 2011 noviembre; 23 (4): 541–546. doi: 10.1016/j.coms.2011.07.007.del tercer molar inferior con injerto autólogo de dentina:
33. Doh RM, Shin S, Tú TM. Parestesia tardía del nervio informe de un caso de boca dividida. Representante de
alveolar inferior después de cirugía dental: reporte de caso Dent. 2020;2020:1762862.
un caso y fisiopatología relacionada. J Dent Anesth Dolor 41. Motamedi MHK. Una técnica para gestionar la ginebra
Med. 2018;18(3):177–182. Complicaciones gival de la cirugía del tercer molar.
34. Hechler BL, Blakey GH. Tejido blando necrotizante Cirugía Oral Oral Med Oral Patol Oral Radiol Endod.
infección después de la extracción rutinaria del tercer 2000;90(2):143–143.
molar: Informe de dos casos y revisión de la literatura. Int J 42. Sarikov R, Juodzbalys G. Lesión del nervio alveolar
Oral Maxillofac Surg. 2019 diciembre; 48 (12): 1525–1529. inferior después de la extracción del tercer molar
35. Laskin DM. Cirugía oral y maxilofacial, vol. 1. mandibular: una revisión de la literatura. J Oral
St. Louis, MO: Elsevier, 2009. Maxillofac Res. 2014 diciembre;5(4):e1. doi: 10.5037/
36. Dym H, Ogle OE, Wettan HL. Atlas de Cirugía Bucal jomr.2014.5401.
Menor. Filadelfia: Saunders, 43. Balají SM. Terceros molares impactados en sagital
2001. osteotomías divididas en prognatismo mandibular y
37. Damasceno, YSS, Espinosa, DG, Normando, D. ¿Es la micrognatia. Ann Maxillofac Surg. 2014 enero–
extracción de terceros molares un factor de riesgo para junio;4(1):39–44.
los trastornos temporomandibulares? Una revisión 44. Schubert W, Kobienia BJ, Pollock RA. Cruzar
sistemática. Clin Oral Invest. 2020;24(10):3325–3334. área seccional de la mandíbula. J oral maxilofacial
Cirugía 1997;55:689–692.
13
Curación después de la extracción del

EINSTEIN A, SHUBHANGI DURGAKUMAR MISHRA Y

Darpan Bhargava
INTRODUCCIÓN el tejido y la hemorragia local después de la extracción del

diente activan el factor de Hageman (factor XII), que inicia la
La cicatrización del alvéolo dental es una expresión observable cascada de curación a través de los sistemas del
de una serie de respuestas altamente coordinadas, que complemento, plasminógeno, cinina y coagulación.
incluyen respuestas bioquímicas, fisiológicas, celulares y La formación de un tapón de plaquetas primario por la
moleculares, junto con la participación de varios tipos de agregación de plaquetas dentro de una matriz de fibrina da
células, hormonas, citoquinas, factores de crecimiento y como resultado el fenómeno fisiológico de la hemostasia,
proteínas, todas con la intención de para restaurar la integridad taponando los vasos cortados y deteniendo el sangrado en
y función de los tejidos después de la extracción de un diente. el alvéolo. Esta formación de coágulos también ayuda como
Una comprensión profunda de la secuencia y las reservorio de citoquinas y factores de crecimiento como
complejidades de estas respuestas después de una herida interleucinas, TGF-ÿ, PDGF y VEGF, liberados durante la
quirúrgica permitirá al cirujano apuntar a una respuesta de desgranulación de las plaquetas activadas.
cicatrización óptima al decidir el procedimiento quirúrgico Con la detención del sangrado, el evento subsiguiente
más apropiado y al emplear enfoques biológicos avanzados estará marcado por una vasodilatación persistente mediada
que mejoran el proceso de cicatrización de la herida. por histamina, prostaglandinas, cininas y leucotrienos y la
entrada de mediadores celulares de la inflamación.
CICATRIZACIÓN DE UNA EXTRACCIÓN Con la intención de "limpiar" el sitio del alvéolo para la
ENCHUFE formación de tejido nuevo, una gran cantidad de células
inflamatorias comienzan a migrar al área de la herida dentro
El proceso de cicatrización del alvéolo en humanos se puede de los 2 o 3 días posteriores a la extracción del diente. La
dividir en tres fases distintas pero superpuestas, a saber, la quimiotaxis mediada por citoquinas ayuda a reclutar neutrófilos
fase inflamatoria, la fase proliferativa y la fase de modelado y monocitos. Los neutrófilos sirven para limpiar la herida de
o remodelado óseo [1]. bacterias contaminantes, tejido muerto y componentes de
tejido degradados. Los monocitos activados (macrófagos)
proceden con el microdesbridamiento de la herida, a través
de la fagocitosis de bacterias y restos celulares y sirven
La fase inflamatoria además como fuentes principales de los mediadores de la
La fase inflamatoria comienza inmediatamente después de la cicatrización de heridas.
extracción del diente con el evento de hemorragia y Por lo tanto, los macrófagos juegan un papel importante en todas las fases de
generalmente dura de 3 a 5 días. Trauma a la la cicatrización temprana de heridas.
DOI: 10.1201/9781003324034-13 153
154 Cicatrización después de la extracción del tercer molar mandibular
La fase proliferativa Acumulativamente, ambos procesos en esta fase dan

como resultado cambios cualitativos y cuantitativos en el
La fase proliferativa se caracteriza por la formación de sitio de extracción del alveolo con una reducción
tejido de granulación, que se compone de células dimensional resultante de la cresta.
inflamatorias, nuevos vasos sanguíneos en proliferación y Los aspectos histológicos del proceso de cicatrización
fibroblastos inmaduros que llenan el alvéolo de extracción. espontánea de la herida de la extracción del alvéolo se
representan en la Figura 13.1a–d.
Teniendo en cuenta la naturaleza regenerativa de esta
fase, el paso primario esencial es el establecimiento de SIGUIENTE CURACIÓN
una microcirculación local a través de la angiogénesis TERCER MOLAR MANDIBULAR
mediante la acción de factores de crecimiento. Los
EXTRACCIÓN
fibroblastos migran hacia la herida y secretan nueva matriz
y colágeno tipo III inmaduro. Por lo tanto, el tejido de Los terceros molares mandibulares son uno de los
granulación se reemplaza gradualmente por una matriz dientes más comúnmente impactados asociados con
de tejido conjuntivo provisional después de esterilizar el
varios problemas clínicos, como caries dental, pericoronitis,
alvéolo. La aparición de una matriz tisular rica en daño a los dientes adyacentes, quistes y tumores
componentes fibrosos y celulares marca el inicio de la odontogénicos y trastornos de la articulación
fase proliferativa. temporomandibular, por lo que a menudo exigen una extracción [2].
La fase proliferativa se caracteriza por una fibroplasia La curación de los alvéolos de extracción de los terceros
rápida e intensa y la posterior penetración de vasos molares mandibulares que han brotado en una posición
sanguíneos y osteoblastos en la matriz provisional. Las
y orientación fisiológicamente apropiadas sigue fases
trabéculas de osteoide se extienden desde el alvéolo hacia similares a las de la curación de los alvéolos de otros
el interior del coágulo y puede observarse actividad
dientes en la cavidad bucal.
osteoclástica a lo largo de los márgenes corticales del Sin embargo, la extracción quirúrgica de terceros
alvéolo. El hueso tejido, un tipo de hueso provisional, se molares mandibulares impactados, uno de los
puede identificar en los alveolos en proceso de curación procedimientos quirúrgicos orales más comunes y más
desde 2 semanas hasta varias semanas después de la complicados cuando se relaciona con una mayor
extracción, que luego se reemplaza con hueso lamelar y profundidad de impactación, se asocia con una notable
médula ósea.
morbilidad postextracción. La mayor agresión quirúrgica a
La superficie del zócalo es completamente reepithe los tejidos duros y blandos debido a la reflexión del colgajo
liado con formación de cicatriz mínima o nula.
mucoperióstico, la extracción del hueso suprayacente, la
sección del diente, la extracción del diente y el cierre del
La fase de modelado/ alveolo con sutura del colgajo de tejido blando da como
resultado una inflamación exagerada. respuesta que se
remodelado óseo
manifiesta como dolor, hinchazón, trismus agudo, a veces
El tejido óseo se reemplaza por hueso lamelar o médula fiebre y similares. Además, las complicaciones menos
ósea (remodelación ósea) y el hueso de las paredes del frecuentes pero extremadamente morbosas que pueden
alveolo comienza a reabsorberse, alterando las ocurrir incluyen infección y daño a los nervios [3].
dimensiones de la cresta alveolar (modelado óseo).
El proceso de remodelación varía entre los individuos y
el reemplazo completo del hueso reticular por el hueso EVALUACIÓN DE HERIDAS
lamelar o la médula ósea lleva de varios meses a años. CICATRIZACIÓN DESPUÉS DE MANDIBULAR
EXTRACCIÓN DE TERCER MOLAR
El proceso de modelado óseo ocurre antes que la
remodelación, con dos tercios del proceso ocurriendo en Evaluación clínica
los primeros 3 meses posteriores a la extracción. Aunque
el modelado óseo es igual en las paredes del alveolo Se evalúa la cicatrización de los tejidos blandos y se
bucal y lingual, parece haber una mayor pérdida de hueso supone que es satisfactoria con un color rosado y similar
vertical asociada con la placa cortical más delgada. al de la encía adyacente; epitelización en los márgenes
de la incisión sin exposición
Evaluación de la cicatrización de heridas después de la extracción del tercer molar mandibular 155
Figura 13.1 Aspectos histológicos del proceso de cicatrización espontánea de heridas de los alvéolos de
extracción. (a) Se obtuvo una biopsia después de 3 semanas de curación. El tejido es rico en vasos, fibroblastos y
células inflamatorias y se caracteriza como tejido de granulación. Ampliación original ×2,5. (b) Se obtuvo una biopsia
después de 4 semanas de cicatrización. La matriz provisional comprende células mesenquimales densamente
empaquetadas, fibras y vasos. Solo se pueden observar unas pocas células inflamatorias. Ampliación original ×2,5. (c)
Sección descalcificada obtenida de una biopsia muestreada después de 6 semanas de cicatrización. Obsérvese la
presencia de trabéculas de tejido óseo inmaduro que se producen en una matriz provisional rica en células y fibras.
Ampliación original ×2,5. (d) La biopsia se obtuvo de una herida por extracción que representaba 12 semanas de cicatrización. El tejido se
compone de hueso más maduro; hueso entretejido y hueso lamelar que residen en una matriz no mineralizada. Ampliación original ×2,5.
(Reimpreso con autorización de: Farina, R. y Trombelli, L. Woundhealing of extract sockets. Endod Topics, 2011;25:16–43. doi: 10.1111/
etp.12016.)
tejido conectivo; y la ausencia de sangrado a la la profundidad de la bolsa en la cara distovestibular del

palpación, tejido de granulación o supuración. segundo molar; ausencia de coágulos de sangre
Los indicadores clínicos de la curación del alveolo desintegrados con o sin halitosis o restos necróticos; y
también incluyen la ausencia de dolor, medido en varias ausencia de un alveolo desnudo [4,5].
escalas de dolor disponibles; ausencia de hinchazón y
edema de las mejillas, evaluada midiendo las distancias Evaluación radiográfica
desde el trago hasta el pogonion de partes blandas y
desde el trago hasta el ángulo de la boca; buena salud Aunque en la literatura se han propuesto varios sistemas
periodontal del segundo molar adyacente en términos de de puntuación y criterios para evaluar la
curación ósea radiográficamente, algunos parámetros comunes para una reacción inflamatoria adversa. Birn sugirió que la lesión traumática
sumar son el grosor de la lámina dura distal al segundo molar y la prolongada o la presencia de una infección bacteriana podrían inducir
densidad y el patrón trabecular del hueso recién formado [4,5]. Además, la liberación de activadores tisulares de plasminógeno en el alveolo
la evidencia radiográfica de formación de hueso puede no ser evidente posterior a la extracción, lo que daría lugar a la inducción de fibrinólisis
hasta 6 a 8 semanas después de la extracción. El proceso de por plasmina que conduciría a la desintegración del coágulo [7,8].
remodelado óseo puede tardar de 4 a 6 meses en apreciarse en las
radiografías como medida para la curación completa. Estas complicaciones infecciosas pueden incluir osteítis alveolar
seca, osteítis supurativa, osteítis necrótica y/o cicatrización fibrosa. La
osteítis alveolar localizada, comúnmente conocida como alvéolo seco,
se caracteriza por un retraso considerable en la cicatrización debido a
la ausencia de un tejido de granulación sano. Además, el modelado
Evaluación histológica
óseo podría avanzar a un ritmo mucho más lento. Los pacientes
Rara vez se recomienda una evaluación histológica de la cicatrización generalmente se presentan con alvéolo maloliente, seco y desnudo
de heridas después de extracciones de terceros molares mandibulares que está abierto o parcialmente cubierto con epitelio hiperplásico. La
debido a la invasividad del procedimiento. osteítis supurativa se presenta con un aspecto purulento amarillo
Sin embargo, cuando se realiza, los parámetros que se evalúan verdoso y dolor intenso y persistente.
histológicamente incluyen evidencia de formación de hueso nuevo,
estroma fibrovascular con angiogénesis, ausencia de infiltrado
inflamatorio, dispersión regular de osteocitos, proliferación y
diferenciación osteoblástica [6]. Las complicaciones infecciosas se observan más entre las mujeres,
probablemente asociadas a la mayor ingesta de anticonceptivos orales;
más con el aumento de la edad; y más común entre los fumadores.
Las complicaciones también están relacionadas con la técnica
COMPLICACIONES EN LA CURACIÓN DE
quirúrgica y las habilidades empleadas, los sistemas de enfriamiento
TOMA DE EXTRACCIÓN
empleados durante el corte del hueso y la cobertura antibiótica
inadecuada.
El conocimiento de la miríada de factores locales y sistémicos que
pueden impedir el proceso de cicatrización fisiológica de la herida
puede ayudar al cirujano a predecir, prevenir y controlar dichos factores
y garantizar la cicatrización normal de la herida después de un uso de medicamentos
procedimiento quirúrgico como la extracción.
El uso de medicamentos que interfieren con el proceso fisiológico de
curación puede resultar en una curación posterior a la extracción. Un
ejemplo clásico es el uso sistémico de corticoides, que dificultan la
Trauma excesivo y prolongado cicatrización de heridas debido a su acción antiinflamatoria y su acción
La duración excesiva y prolongada del daño traumático a los tejidos da inhibidora sobre la fibroplasia y la epitelización [9].
como resultado períodos de cicatrización más prolongados y una

probable morbilidad posquirúrgica. Por lo tanto, minimizar el trauma en
cada etapa del procedimiento quirúrgico, incluida la colocación de la
incisión, la extracción del hueso, el manejo de los tejidos y la sutura,
Estados patológicos
siempre debe estar en la mente del cirujano, para promover una
curación más rápida. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen una cicatrización
alterada e impredecible después de la extracción debido a modificaciones
en la expresión de mediadores como el TGF-ÿ. La hiperglucemia no
Complicaciones infecciosas controlada da como resultado la alteración de la función de los
El trauma prolongado durante el procedimiento quirúrgico, la exposición leucocitos, el deterioro de la fagocitosis y la quimiotaxis, y un mayor
inadvertida o prolongada del hueso denudado, la irrigación inadecuada riesgo de infecciones [10].
durante la cirugía y el control deficiente de la infección pueden conducir
a la falla en la formación o desintegración del coágulo sanguíneo como Los estados de inmunodeficiencia, incluido el VIH/SIDA, se
resultado de la colonización bacteriana del coágulo o manifiestan con una disminución de la resistencia a las infecciones que
da como resultado una cicatrización defectuosa.
Enfoques biológicos avanzados para mejorar la cicatrización de heridas después de la extracción del tercer molar mandibular 157
La perfusión tisular es un factor importante para lado del segundo molar y lado mesial del tercer molar en
asegurar una curación adecuada y oportuna. La falta de algunos de los diseños de colgajos propuestos.
oxigenación (hipoxia) da como resultado una deposición Sin embargo, a menudo se encontró que los pacientes en
más lenta e interrumpida de la matriz de colágeno, lo que tales casos evitarían masticar desde el lado operado por
retrasa el proceso de curación normal. Los pacientes con temor a que los alimentos entraran en el alvéolo de
radioterapia oral previa o tratamientos antiangiogénicos extracción. Además, se observó que este tipo de drenaje
corren el riesgo de sufrir complicaciones relacionadas con retrasaba la cicatrización de heridas.
la hipoxia debido al estrechamiento de los vasos Así, la norma aceptada es permitir el drenaje de la
sanguíneos, lo que luego reduce el flujo de sangre a los tejidos.
zona donde se inicia la incisión mesiovestibular desde la
cara distovestibular de la región del segundo molar y no la
BIOLÓGICO AVANZADO región mesiovestibular del diente adyacente, como se hacía
convencionalmente.
ENFOQUES PARA MEJORAR
Mientras se sutura, se pueden colocar suturas en la incisión
CICATRIZACIÓN DE HERIDAS DESPUÉS
distal y en el área alveolar superior. La incisión de liberación
TERCER MOLAR MANDIBULAR
bucal anterior se deja sin suturar, esto establece un drenaje
EXTRACCIÓN
bucal exitoso y se ha evaluado que es más aceptable para
los pacientes que resuelven los problemas de hinchazón
El conocimiento de las complicaciones clínicas o la
facial o retención de alimentos después de la extracción
morbilidad asociada con la cicatrización de heridas después
de la extracción de terceros molares mandibulares ha quirúrgica [12].
hecho que los investigadores intenten explotar los cuatro

eventos elementales de la cicatrización de heridas, a saber, fibrina rica en plaquetas
angiogénesis, defensa inmunitaria, atrapamiento de células
madre circulantes y recuperación. -epitelización, para La fibrina rica en plaquetas ha sido correctamente descrita
aumentar la cicatrización de heridas después de la por los investigadores como un agente estimulante para la
extracción. Histológica y bioquímicamente, la regeneración quimiotaxis de las células madre mesenquimales humanas
ósea se ve facilitada por tres elementos vitales, los en el sitio de la lesión tisular. Las plaquetas actúan como
andamios que incluyen colágeno, minerales óseos, etc.; una fuente autóloga de factores de crecimiento, incluidos
las células formativas como fibroblastos y osteoblastos; y PDGF, IGF y TGF-ÿ, almacenados en los gránulos ÿ. Su
aislamiento de la sangre periférica y su incorporación en el
las moléculas de señalización en forma de factores de crecimiento.
sitio de extracción del alvéolo junto con la matriz de fibrina
proporciona altas concentraciones de factores de
sutura crecimiento en el sitio de regeneración ósea [4].
La sutura ayuda a acelerar la recuperación del tejido blando
al reducir el sangrado posterior a la extracción y estrechar
Injerto autólogo de dentina y otros materiales
el sitio de la herida creada por la extracción quirúrgica de
de injerto
los terceros molares mandibulares. Además, previene la
infección de la herida protegiendo los coágulos de sangre El desarrollo de una bolsa periodontal distal al segundo
y evitando la entrada de alimentos en el alvéolo. molar es una amenaza para la cicatrización sin incidentes
En las extracciones quirúrgicas que no incorporan la de la herida después de la extracción del tercer molar
sutura posterior a la extracción, se ha observado una alta mandibular. Como enfoque innovador, hay informes de
posibilidad de formación de un espacio en cuña en relación injertos en el alvéolo de extracción con dentina pulida del
con el segundo molar adyacente [11]. tercer molar extraído y se ha demostrado que esto reduce
la profundidad de la bolsa, aunque estas técnicas de injerto
más nuevas requieren ensayos controlados con una
Sutura con drenaje bucal
muestra más grande de pacientes antes de aplicarlos en
El alvéolo del tercer molar mandibular generalmente no se la práctica habitual. práctica [13]. Convencionalmente se
sutura con demasiada firmeza, y la herida se dejaba han empleado autógenos o xenoinjertos para restaurar
convencionalmente sin suturar en el punto de inflexión de defectos óseos. También se prefieren los sustitutos
la incisión adyacente al lado distal del segundo molar para aloplásticos donde se indica. La utilización de tales injertos
facilitar el drenaje entre la parte distal y la anterior. puede requerir un enfoque combinado con guiado
brandao
(116) INJERTO
+AGENTES
BIOACTIVOS (115)
Molly
2008
DBBM
humano,
PLA/
PGA (114)
Iasella
2003
Human
FDBA
+
colágeno Hermosa
(113) (100)
Muere
1996
Humano
DFDBA
o (112)
Becker
1996
Humano
DFDBA
+
ePTFE INJERTO
+MEMBRANA Autores Estudios
(preclínicos
yclínicos)
que
evalúan
el
efecto
del
abordaje
combinado
frente
a
la
curación
espontánea
o
cada
uno
de
los
reconstructivos
Tabla
13.1
Combinación
de
diferentes
tecnologías
reconstructivas
en
la
curación
de
alvéolos
extracción:
aspectos
histológicos.
Solo
se
han
incluido
los
resultados
de
la
tecnología
controlada
cuando
se
usa
sola.
2002
animales 1999
DFDBA
humano
+ePTFE
Año
Animal/
humano
(rata)
HA
+
BMP
Tratamiento
de
prueba
o
CC
+
membrana
ePTFE membrana membrana membrana DBBM+ePTFE membrana
Materiales
Espontáneo ePTFE Espontáneo Espontáneo DFDBA, DFDBA
Tratamiento/
s
de
control
HA cura, membrana cura cura dbmb
7–
42
días 6
meses 4–
6
meses 8–
23
meses 6–
9
meses 4–
13
meses
Observación
transcurrida
de
intervalos
(injerto
de
cavidad
tiempo)
No
hay
diferencias
en
la
cantidad
de Más
hueso
en
experimental Sin
efecto
complementario
de
ePTFE
Comparación
entre
tratamiento
de
prueba
y
espontáneo
Retraso
en
la
cicatrización
en
términos
de
%
hueso
nuevo
a
los
21
días,
pero
no
a
los
42
días
en
comparación
con
la
cicatrización
espontánea. hueso
entre
HA
+BMPs
ycicatrización
espontánea
a
los
7
días. sitios,
pero
incluyendo
también
huesos
no
vitales membrana
sobre
la
cicatrización
espontánea
HA
+BMP
dieron
como
resultado
un
cura
— — —
No
hay
diferencias
en
la
cantidad
de Sitios
tratados
con
DBMM
+ePTFE Injerto
de
partículas
residuales
retardado/ Sin
efecto
complementario
de
ePTFE
hueso
entre
HA
+BMPs
yHA
a
los
7
días.
HA
+BMP
dieron
como
resultado
un
retraso
en
la
cicatrización
en
términos
de
%
hueso
nuevo
a
los
21
días,
pero
no
a
los
42
días
en
comparación
con
HA La
membrana
CC
+
ePTFE
no membrana
tenía
un
porcentaje
más
bajo
de
hueso
viable
en
comparación
con
la
membrana
sola,
mientras
que
PLA/ perjudicar
la
regeneración
ósea
en
comparación
con
la
membrana
de
ePTFE
sola membrana
sobre
DFDBA
Membrana
PGA
+
ePTFE
o
Comparación
entre
prueba
de
tecnología
reconstructiva
tratamiento
y
solo
— —
(Continuado)
DFDBA:
aloinjerto
óseo
liofilizado
desmineralizado;
ePTFE:
politetrafluoroetileno
expandido;
DBBM:
mineral
de
hueso
bovino
desproteinizado;
FDBA:
aloinjerto
de
hueso
liofilizado;
PLA/
PGA:
ácido
poliláctico/
poliglicólico;
CC:
cerámica
de
carbonato
calcio;
HA:
hidroxiapatita;
BMP:
proteína
morfogenética
ósea;
CS:
sulfato
de
calcio;
PRP:
plasma
rico
en
plaquetas;
P15:
péptido
15;
ADM:
matriz
dérmica
acelular;
TCP:
fosfato
tricálcico;
BMMSC:
células
madre
mesenquimales
de
la
médula
ósea.
etp.12016;
Las
referencias
citadas
en
la
columna
del
autor
en
la
tabla
se
pueden
seguir
para
lecturas
adicionales
en:
https://
doi.org/
10.1111/
etp.12016
Esta
tabla
fue
adaptada
con
permiso
de
Farina,
R.
yTrombelli,
L.
Woundhealing
of
tomas
de
extracción.
Temas
Endod,
2011;
25:16–
43.
doi:
https://
doi.org/
10.1111/ (121)
Marei
2005
Animal (120)
De CÉLULAS
MADRE lucyszyn
(119) INJERTO
+
INJERTO
DE
TEJIDO
BLANDO (118)
Neiva
2008
Xenoinjerto
humano/ (117)
El Autores estudios
controlados
(preclínicos
yclínicos)
que
evalúan
el
efecto
del
abordaje
combinado
frente
a
la
curación
espontánea
o
cada
uno
de
los
reconstructivos
Tabla
13.1
(Continuación)
Combinación
de
diferentes
tecnologías
reconstructivas
en
la
curación
de
alvéolos
extracción:
aspectos
histológicos.
Solo
se
han
incluido
los
resultados
de
la
tecnología
cuando
se
usa
sola.
Cómo
2005
animales 2005
Humano
HA
+ADM 2007
animales
Año
Animal/
humano
(Conejo) (perro) (perro)
PLA/ HA/ CS
+PRP
Tratamiento
de
prueba
PGA
+
BMMSC TCP
+
BMMSC P15
+
material
de
apósito
colágeno
Materiales
Espontáneo Espontáneo ADM Colágeno Espontáneo
Tratamiento/
s
de
control
EPL/
PGA cura, TCP cura, material
de
vendaje curación,
CS
BMMSCs
a
las
4
semanas,
no
en
curación
espontánea
2
semanas,
4
semanas
Evidencia
de
hueso
activo 49
días 6
meses 16
semanas
Observación
transcurrida
de
intervalos
(tiempo
de
injerto
alveolar)
8
semanas
No
hay
diferencia
en
el
hueso
nuevo Hueso
promovido
por
CS
+PRP
PGA
+ TCP
+BMMSCs
ydepósito
de
curación
espontánea
en
PLA/ área
de
formación
entre
HA/ Comparación
entre
la
formación
de
pruebas
en
comparación
con
el
tratamiento
de
curación
espontánea
y
cura
— —
Hueso
nuevo
significativamente
mayor Presencia
frecuente
de
partículas
HA Sin
diferencias
en
hueso
vital, La
adición
de
PRP
a
CS
Evidencia
de
hueso
activo
PGA
+BMMSCs
a
las
4
semanas,
no
en
PLA/
PGA depósito
en
PLA/ HA/
TCP TCP
+BMMSC
en
comparación
con área
de
formación
en
HA/ HA
+ADM,
no
en
el
grupo
ADM tejido
en
sitios
tratados
con encerrado
en
conectivo
fibroso P15
+
apósito
de
colágeno
yapósito
de
colágeno
solo dio
como
resultado
la
mejora
de
la
regeneración
ósea
en
la
fase
temprana
de
la
curación
de
la
médula
yel
tejido
fibroso
entre
el
xenoinjerto/
Comparación
entre
prueba
de
tecnología
reconstructiva
tratamiento
y
solo
(117)
El INJERTO
+AGENTES
BIOACTIVOS (122)
Kim
2008
Animal (102)
Pine
2006
Humano
Autólogo (114)
Iasella
2003
Human
FDBA
+
colágeno INJERTO
+MEMBRANA Autores Tabla
13.2
Combinación
de
diferentes
tecnologías
reconstructivas
en
la
cicatrización
de
alvéolos
extracción:
aspectos
clínicos.
Solo
se
han
incluido
los
resultados
de
estudios
controlados
(preclínicos
yclínicos)
que
evaluaron
los
efectos
del
enfoque
combinado
versus
la
curación
espontánea
o
cada
tecnología
reconstructiva
cuando
se
usa
sola.
2007
animales
Año
Animal/
humano
(perro) (perro)
CS
+PRP DBBM+colágeno
Tratamiento
de
prueba
membrana hueso
+
membrana
de
titanio membrana
Materiales
Espontáneo Espontáneo Titanio Espontáneo
tratos
curación,
CS dbmb cura, membrana cura
Control
2
meses 4
meses 6
meses 4–
6
meses
Observación
transcurrida
de
intervalos
(injerto
de
cavidad
tiempo)
Reducción
significativamente
menor
en Mayor
aumento
óseo
en
altura
de
la
cresta
en
CS
+
PRP
curación
en
sitios
anteriores
en
comparación
con
espontánea DBBM
+
curación
de
la
membrana
de
colágeno
en
comparación
con
espontánea en
comparación
con
la
curación
espontánea;
ganancia
vertical
en
alvéolos
experimentales,
pérdida
vertical
en
alvéolos
de
control
(diferencia
entre
grupos:
2,2
mm)
para
FDBA
+
membrana
de
colágeno
1,6
mm
menos
contracción
horizontal
Comparación
entre
tratamiento
de
prueba
y
espontáneo
cura
—
Sin
diferencia
significativa
en Mayor
aumento
óseo No
hay
diferencia
en
vertical
y
Comparación
entre
prueba
de
tecnología
reconstructiva
altura
entre
CS
+PRP
yla
reducción
de
la
cresta dbmb en
DBBM
+
membrana
de
colágeno
en
comparación
con cambios
horizontales
entre
tratamientos
tratamiento
y
solo
—
(Continuado)
Esta
tabla
fue
adaptada
con
permiso
de
Farina,
R.
yTrombelli,
L.
Woundhealing
of
extract
sockets.
Temas
de
Endod,
2011;
25:16–
43.
doi:
https://
doi.org/
10.1111/
etp.12016
Las
referencias
citadas
en
la
columna
del
autor
en
la
tabla
se
pueden
seguir
para
lecturas
adicionales
en:
https://
doi.org/
10.1111/
etp.12016; FDBA:
aloinjerto
de
hueso
liofilizado;
DBBM:
mineral
de
hueso
bovino
desproteinizado;
CS:
sulfato
de
calcio;
PRP:
plasma
rico
en
plaquetas;
HA:
hidroxiapatita;
ADM:
matriz
dérmica
acelular. (94)
voluble (93)
Fickl
2008b
Animal (30)
voluble lucyszyn
(119) INJERTO
+
INJERTO
DE
TEJIDO
BLANDO Autores Tabla
13.2
(Continuación)
Combinación
de
diferentes
tecnologías
reconstructivas
en
la
cicatrización
de
alvéolos
extracción:
aspectos
clínicos.
Solo
se
han
incluido
los
resultados
de
estudios
controlados
(preclínicos
yclínicos)
que
evaluaron
los
efectos
del
enfoque
combinado
versus
la
curación
espontánea
o
cada
tecnología
reconstructiva
cuando
se
usa
sola.
(perro)
2008c
Animal (perro)
2008a
Animal 2005
Humano
HA
+ADM
Año
Animal/
humano
(perro)
DBBM
+
gratis
suave DBBM
+
gratis
suave DBBM
+
gratis
suave
Tratamiento
de
prueba
injerto
de
tejido injerto
de
tejido injerto
de
tejido
Materiales
Espontáneo Espontáneo Espontáneo ADM
Tratamiento/
s
de
control
dbmb cura, dbmb cura, cura
2–
4
meses 4
meses 2–
4
meses 6
meses
Observación
transcurrida
de
intervalos
(injerto
de
cavidad
tiempo)
Menor
reabsorción
de
la
cresta
bucal No
hay
diferencia
en
los
cambios
verticales Menor
tasa
de
reabsorción
de
bucal
cicatrización
ycresta
lingual
en
comparación
con
cicatrización
espontánea
yreabsorción
horizontal
inferior
(a
1mm
de
la
cresta)
en
comparación
con
espontánea
en
comparación
con
espontánea
Comparación
entre
tratamiento
de
prueba
y
espontáneo
cura
—
No
hay
diferencia
en
bucal
y Mayores
cambios
verticales
y Menos
cresta
horizontal
Comparación
entre
prueba
de
tecnología
reconstructiva
reabsorción
de
la
cresta
lingual
en
comparación
con
DBBM menor
reabsorción
horizontal
(a
1mm
de
la
cresta)
en
comparación
con
DBBM reabsorción
en
HA
+ADM
en
comparación
con
ADM
tratamiento
y
solo
—
terapia de regeneración tisular y/o sustitución de factores 6. Hauser F, Gaydarov N, Badoud I, Vazquez L,
de crecimiento (Tablas 13.1 y 13.2). Bernard JP, Ammann P. Evaluación clínica e histológica del
relleno del alveolo con fibrina rica en plaquetas posterior a
la extracción: un estudio prospectivo, aleatorizado y
Esponja de colágeno absorbible
controlado. Abolladura de implante. 2013;22(3):295–303.
Se ha observado una mejor cicatrización posquirúrgica de doi: 10.1097/ID.0b013e3182906eb3.
los tejidos blandos y una reducción de los defectos 7. Gowda GG, Viswanath D, Kumar M, Umashankar DN. Alveolitis
periodontales con la colocación de una esponja de colágeno seca (osteítis alveolar): incidencia, patogénesis, prevención
absorbible en los alveolos de extracción del tercer molar y manejo. J Indian Acad Oral Med Radiol. 2013;25(3):196–
mandibular. La esponja imita una matriz extracelular, 199.
favoreciendo el reclutamiento de osteoblastos, la 8. Mamoun J. Etiología, diagnóstico y técnicas de tratamiento

estabilización de coágulos sanguíneos, la protección de clínico de la alveolitis seca. J Korean Assoc Oral Maxillofac
heridas, la regeneración de tejidos blandos y huesos [14]. Surg. 2018;44(2):52–58. doi: 10.5125/jkaoms.2018.44.2.52.
El temor con la matriz de colágeno es que pueda actuar
como un nido de infección en los casos en que se produzca la colonización bacteriana.
9. Kylmaniemi M, Oikarinen A, Oikarinen K, Salo T.
En las tablas 13.1 y 13.2 se resumen varias medidas Efectos de la dexametasona y la proliferación celular en la
regenerativas utilizadas para limitar el defecto distal a los expresión de metaloproteinasas de matriz en células
segundos molares mandibulares y promover la cicatrización normales y malignas de la mucosa humana. J Dent Res.
en los sitios del defecto de extracción. 1996;75:919–926.
10. Yamano S, Kuo WP, Sukotjo C. Expresión génica regulada
REFERENCIAS a la baja de TGF-beta en la curación de heridas orales

diabéticas. J Craneomaxilofac Surg. 2013;41:
1. Araújo MG, Silva CO, Misawa M, Sukekawa F. e42–e48.
Cicatrización del alvéolo alveolar: ¿Qué podemos aprender? 11. Osunde OD, Adebola RA, Saheeb BD. Un estudio
Periodontol. 2015;68(1):122–134. doi: 10.1111/ prd.12082. comparativo del efecto de las técnicas de sutura múltiple
y sin sutura sobre las complicaciones inflamatorias
2. Jerjes W, Upile T, Nhembe F, et al. Experiencia en cirugía después de la cirugía del tercer molar. Int J Oral Maxillofac
de terceros molares: Una actualización. Hermano Dent J. Surg. 2012;41(10):1275–1279. doi: 10.1016/j.ijom.2012.04.009.
2010;209(1):E1. doi: 10.1038/sj.bdj.2010.581.

3. Clauser B, Barone R, Briccoli L, Baleani A. 12. Hu T, Zhang J, Ma JZ, et al. Un método novedoso en
Complicaciones en la extirpación quirúrgica de la extracción del tercer molar mandibular impactado: Drenaje
terceros molares mandibulares. Minerva Stomatol. bucal. Sci Rep. 2017;7(1):12602. hacer:
2009;58(7–8):359–366. 10.1038/s41598-017-12722-8.
4. Dutta SR, Singh P, Passi D, Patter P. Cicatrización de 13. Sánchez-Labrador L, Martín-Ares M, Ortega
heridas por extracción del tercer molar mandibular con Aranegui R, López-Quiles J, Martínez-González JM.
y sin plasma rico en plaquetas: un estudio prospectivo Injerto de dentina autógena en defectos óseos después
comparativo. Cirugía oral maxilofacial J. 2015;14(3):808– de la extracción del tercer molar inferior: un ensayo
815. doi: 10.1007/ s12663-014-0738-1. clínico de boca dividida. Materiales (Basilea).
2020;13(14):3090. doi: 10.3390/ma13143090.
5. Jeyaraj PE, Chakranarayan A. Cicatrización de tejidos 14. Kim JW, Seong TW, Cho S, Kim SJ. Ensayo controlado
blandos y regeneración ósea de alvéolos de extracción aleatorizado sobre la eficacia de la esponja de colágeno
de terceros molares mandibulares impactados, luego de absorbible después de la extracción del tercer molar
la incorporación postoperatoria de fibrina rica en mandibular impactado: diseño de boca dividida. BMC
plaquetas. Ann Maxillofac Surg. 2018;8(1):10–18. doi: Salud Bucal. 2020;20(1): 77. doi:
10.4103/ ams.ams_185_17. 10.1186/s12903-020-1063-3.
14
Avances en la extracción quirúrgica de los

terceros molares mandibulares
SUNDAR RAMALINGAM Y DARPAN BHARGAVA
Según el Origen de las especies de Darwin, no es la más intelectual de las especies la que sobrevive; no es el más fuerte el
que sobrevive; pero la especie que sobrevive es la que mejor puede adaptarse y ajustarse al entorno cambiante en el que se
encuentra.
– León C. Megginson
La evidencia histórica de la extracción de dientes como extracción del tercer molar por parte de eminentes dentistas
tratamiento para las dolencias dentales se remonta al y cirujanos orales durante la primera parte del siglo XX. Que
Neolítico (10.000–4.500 a. C.) y ha sido documentada por incluía a Charles Edmund Kells (1918), George Winter (1926),
historiadores durante todas las civilizaciones importantes. Kurt Thoma (1932), William Kelsey Fry (1933), Wilfred Fish
Incluso los instrumentos utilizados para extraer dientes han (1934), Warwick James (1937), Ward (1956) y Gustav Kruger
evolucionado desde los primeros taladros hechos con huesos (1959). ) [1]. Si bien la mayoría de estas técnicas todavía se
y conchas hasta palancas mecánicas y fórceps rudimentarios. usan o se mencionan, las últimas décadas han sido testigos
Sin embargo, a principios del siglo XVII, las extracciones de un crecimiento voluminoso en datos de investigación
quedaron relegadas como tratamiento de último recurso y basados en evidencia con respecto a la extracción quirúrgica
como algo que solo hacían los barberos, quienes eran de terceros molares mandibulares impactados y no
considerados personas con habilidades médicas pretenciosas impactados. Algunos de estos avances se relacionan con
colgajos y enfoques quirúrgicos, técnicas de corte de huesos
y no verdaderos clínicos, lo que llevó a una disminución en el progreso.
Sin embargo, la mayoría de los elevadores y fórceps y dientes, cicatrización de heridas, prevención de lesiones
utilizados actualmente fueron diseñados y desarrollados del nervio alveolar inferior y lingual, y estrategias alternativas
durante la época del renacimiento no solo por cirujanos, sino para la extracción del tercer molar mandibular [2].
también por barberos [1]. No fue hasta el siglo XVIII que las
técnicas de extracción de terceros molares cobraron
protagonismo. Aunque no está documentado, el conocimiento COLGAJOS QUIRURGICOS PARA
sobre los abordajes quirúrgicos y el uso de cinceles,
TERCER MOLAR MANDIBULAR
osteótomos y mazos para la extracción del tercer molar se
ELIMINACIÓN
transmitió de cirujano a cirujano, hasta que la Asociación
Dental Nacional de América publicó el primer manual en Durante el último siglo se han propuesto y utilizado varias
1906 [1]. A esto le siguió la literatura publicada sobre técnicas técnicas de colgajo con modificaciones innovadoras para la
quirúrgicas para extracción del tercer molar mandibular.
DOI: 10.1201/9781003324034-14 163
164 Avances en extracción quirúrgica
Figura 14.1 Diseños de colgajo convencionales y más nuevos para la cirugía del tercer molar mandibular: (a) Colgajo
triangular descrito por Ward, 1956. (b) y (c) Colgajo tipo sobre sin y con incisión de liberación anterior/mesial descrito
por Kruger, 1959. (d) Colgajo en coma descrito por Nageshwar, 2002 y (e) colgajo triangular distal (también informado
como colgajo triangular inverso o colgajo envolvente modificado). (Modificado de: Sifuentes-Cervantes JS, Carrillo-
Morales F, et al. Cirugía del tercer molar: pasado, presente y futuro.
Cirugía Oral Oral Med Oral Patol Oral Radiol. 2021;132(5):523–531; Liu JY, Liu C, et al. Diseño de colgajo triangular
distal para terceros molares mandibulares impactados: un ensayo controlado aleatorio. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi.
2021;39(5):598–604; Mudjono H, Rahajoe PS, et al. El efecto de los diseños de colgajos triangulares y triangulares
invertidos en las complicaciones posteriores a la odontectomía del tercer molar (un estudio piloto). J Clin Exp Dent.
2020;12(4): e327–334; Xie Q, Wei S, et al. El colgajo envolvente modificado, un diseño de incisión novedoso, puede
aliviar las complicaciones después de la extracción del tercer molar mandibular impactado completamente horizontal. J
Dent Sci. 2021;16(2):718–722.)
Sin embargo, todos caen bajo uno de los dos diseños en segundo lugar, por la experiencia clínica del cirujano,
principales de aletas, a saber, aletas triangulares y la duración del procedimiento quirúrgico previsto y las
envolventes (Figura 14.1) [1,2]. La revisión sistemática de posibles comorbilidades [4]. Sin embargo, las últimas dos
la Colaboración Cochrane más reciente, publicada décadas dentro del siglo XXI no han sido testigos de una
originalmente en 2014 y actualizada en el año 2020, escasez de nuevos diseños de aletas y modificaciones a
encontró escasa evidencia para clasificar mejor un diseño los existentes. El colgajo en coma de base distolingual
de colgajo sobre el otro en términos de sangrado posterior (Figura 14.1) propuesto por Nageshwar (2002), prevé una
a la extracción, cicatrización del alvéolo, incidencia de incisión curvilínea suave que comienza en la superficie
alvéolo seco y permanente. lesiones nerviosas [3]. Si bien distal del segundo molar y se extiende distovestibularmente
se informó una evidencia débil a favor de los colgajos sin hasta un punto por debajo [5]. En comparación con los
envoltura con respecto a la reducción del dolor y la diseños de colgajos convencionales, se afirmó que el
inflamación durante el período posoperatorio temprano colgajo en coma resultó en una reducción del dolor y la
(24 horas), los colgajos con envoltura se asociaron con inflamación posoperatorios, una mejor cicatrización
periodontal
una evidencia débil similar de reducción de la incidencia de trismo y ninguna
posterior evidencia de lesión del nervio
a la extracción.
Curiosamente, no se ha visto que ningún diseño de colgajo lingual. Se ha publicado un colgajo envolvente modificado
en particular tenga una clara ventaja sobre otros diseños con una incisión de liberación colocada distovestibularmente
de colgajo con respecto a las secuelas postoperatorias (Figura 14.1) con diferentes terminologías, como colgajo
experimentadas por los pacientes [4]. La evidencia sugiere triangular distal [6], colgajo triangular inverso [7] y colgajo envolvente m
que, bajo circunstancias clínicas comunes, la elección de Aunque no hubo diferencias significativas en ninguno de
un diseño de colgajo determinado se basa principalmente los resultados posoperatorios en comparación con los
en la posición del tercer molar mandibular impactado, y solo diseños de colgajos convencionales, los autores han
Preservación del nervio alveolar inferior durante la cirugía de extracción del tercer molar 165
afirmó que los diseños de colgajo anteriores proporcionaron cirugía del tercer molar mandibular y así evitar lesiones
una mejor exposición quirúrgica con una apertura mínima de iatrogénicas del mismo.
la boca, mejoraron la cicatrización de heridas y redujeron el El argumento de que la elevación y retracción del colgajo
riesgo de hemorragia reactiva debido a la facilidad de lingual utilizando instrumentos específicos, especialmente en
reaproximación del colgajo. A pesar de todas las los casos que requieren la extracción de hueso distal o la
modificaciones e innovaciones anteriores en términos de división lingual, ha encontrado adeptos en ambos lados del
diseño de colgajos, la elevación y la manipulación invasivas espectro. Sobre la base de una revisión cualitativa, Steel et
de los tejidos blandos se consideran los principales factores al. (2021) informaron una mayor incidencia de lesiones del
asociados con un mejor acceso quirúrgico a costa de una nervio lingual con retractores linguales en general, y más
mayor incomodidad para el paciente y una mala calidad de específicamente con instrumentos reutilizados (elevadores
vida postoperatoria [4,9]. . Finalmente, como alternativa a de perios verde azulado utilizados como retractores de
cualquier forma de manipulación de tejidos blandos, también colgajos linguales de reserva) que con instrumentos
se ha propuesto un enfoque sin colgajo que utiliza una pieza específicos como los retractores linguales de Hovell o Walter
de mano contra-ángulo para seccionar la corona y las raíces, [2]. Por otro lado, Petroni et al. (2021), basado en un
y extraer el diente por partes [10,11]. No obstante, la técnica metanálisis de 11 estudios que compararon la retracción del
sin colgajo solo es factible para la extracción de terceros colgajo lingual con la ausencia de retracción del colgajo
molares mandibulares impactados con coronas clínicas lingual, informaron resultados similares en términos de lesión
parcial o completamente expuestas. del nervio lingual y afirmaron además que la retracción del
colgajo lingual proporcionó un mejor acceso y protección de los tejidos bla
De 5.938 casos de cirugía del tercer molar sin colgajo lingual,
PROTECCIÓN DEL NERVIO LINGUAL se notificó parestesia temporal del nervio lingual en el 1,92
DURANTE LA EXTRACCIÓN DEL TERCER MOLAR % ± 0,02 % y pérdida permanente de la sensibilidad en el
CIRUGÍA 0,49 % ± 0,006 %. Del mismo modo, de 3.866 casos de
extracción del tercer molar con retracción del colgajo lingual,
El trayecto anatómico del nervio lingual en la cara medial del se informó un 2,98 % ± 0,03 % de pérdida temporal y un 0,1
tercer molar mandibular lo hace susceptible de lesionarse % ± 0,003 % de pérdida permanente de la función del nervio
durante la extracción quirúrgica del diente. El daño del nervio lingual [12]. Según la revisión sistemática de la Colaboración
lingual que resulta en una pérdida neurosensorial permanente Cochrane más reciente (2020), la colocación de un retractor
o temporal no solo es una complicación grave, sino que lingual subperióstico no ayudó ni instigó la incidencia de
también es un asunto de importancia médico-legal [12]. lesión del nervio lingual [3]. En resumen, el riesgo de lesión
Según los informes, estudios anteriores habían identificado del nervio lingual existe a pesar de los avances en nuestro
el nervio lingual más lejos de la pared lingual de la cavidad conocimiento y comprensión de la anatomía y mejores
del tercer molar mandibular. Con base en un estudio técnicas quirúrgicas, con lesiones temporales que tardan
cadavérico, Mendes et al. (2013) informaron que la distancia entre 2 y 6 meses en recuperarse con más frecuencia que la
horizontal entre la placa cortical lingual y el nervio lingual pérdida permanente de la sensibilidad. 2,3]. Si bien la
estaba en el rango de 2 mm a 11 mm, con una distancia posición del tercer molar mandibular en términos de
media de 4,4 ± 2,4 mm, y la distancia vertical varió de 12 a angulación distolingual y niveles de erupción más bajos son
29 mm, con una media de 16,8±5,7 mm [13]. Con los desfavorables, el nivel de experiencia del cirujano y el uso
avances en las técnicas radiográficas, esta relación anatómica de retractores linguales específicos cuando sea necesario,
se ha investigado más a fondo y, con base en el estudio de son factores importantes que pueden ayudar a eliminar la
imágenes por resonancia magnética (IRM), se ha identificado morbilidad del nervio lingual.
el nervio lingual incluso cerca del tercer molar. En
consecuencia, la distancia horizontal media fue de 1,05 ± 1,0
mm, la distancia vertical media fue de 4,65 ± 1,2 mm y el
diámetro del nervio lingual en la vecindad del tercer molar NERVIO ALVEOLAR INFERIOR
fue de 1,06 ± 0,2 mm [14]. Estos hallazgos indican una CONSERVACIÓN DURANTE TERCEROS
responsabilidad aún mayor para los cirujanos orales de estar
CIRUGÍA DE EXTRACCIÓN DE MOLARES
conscientes de la proximidad del nervio lingual durante
La lesión del nervio alveolar inferior (IAN) se ha informado
como una complicación de la extracción del tercer molar
mandibular desde hace mucho tiempo y podría resultar en hasta
Figura 14.2 Clasificación radiográfica de la relación entre las raíces del tercer molar mandibular y el canal del
nervio alveolar inferior (IAN), Rood y Shehab (1990): (a) Oscurecimiento de la raíz. (b) Deflexión de la raíz. (c)
Estrechamiento de la raíz. (d) Ápice de la raíz oscuro y bífido. (e) Interrupción de la línea blanca del canal IAN. (f)
desviación del canal IAN y (g) estrechamiento del canal IAN. (Modificado de: Rood JP, Shehab BA. La predicción
radiológica de la lesión del nervio alveolar inferior durante la cirugía del tercer molar. Br J Oral Maxillofac Surg.
1990;28(1):20–25.)
hasta un 3,6 % de pérdida neurosensorial permanente y un esquema de clasificación integral que puede ayudar
hasta un 8 % de alteraciones sensoriales temporales a comprender la orientación tridimensional del canal IAN
[15]. Si bien la edad y la dificultad de la cirugía se con respecto a las raíces del tercer molar mandibular
consideran factores contribuyentes, el factor (Tabla 14.1) [19]. Al aplicar la clasificación anterior a un
predisponente clave para la lesión de NIA es su estrecha subconjunto de 69 pacientes que se sometieron a la
proximidad anatómica a las raíces del tercer molar extracción del tercer molar mandibular, se observó que
mandibular [15,16]. Basado en el sistema de radiografía el esquema de clasificación funcionó como un predictor
periapical y ortopantomografía (OPG), Rood y Shehab radiográfico preoperatorio confiable y ayudó a reducir el
(1990) (Figura 14.2) para analizar la proximidad y la riesgo de lesión intraoperatoria de NIA y morbilidad
relación del NIA con las raíces del tercer molar mandibular neurosensorial posoperatoria [18].
[17]. En consecuencia, fueron oscurecimiento de la raíz,
desviación o estrechamiento, ápice bífido y oscuro, La práctica de dejar en su lugar los fragmentos
interrupción de la línea blanca del canal IAN y desviación o estrechamiento del canalera
radiculares fracturados IAN.
el método tradicional para
Si bien se consideró que una evidencia de desviación minimizar la lesión del NIA durante la extracción del
del canal, oscurecimiento de la raíz o alteración de la tercer molar mandibular [15]. Originalmente descrito en
lámina dura, según la radiografía periapical u OPG, como 1984 por Ecuyer y Debien, la coronectomía es un
un indicador claro de riesgo de lesión IAN, el advenimiento procedimiento que implicaba la sección deliberada de
de la tomografía computarizada de haz cónico dental solo la porción coronal del diente (coronectomía) y
(CBCT) en la última década se ha radicalizado la toma dejando atrás el fragmento de raíz cerca del NIA
de decisiones preoperatorias, en este sentido [15,18,19]. [2,15,16]. Si bien la coronectomía ha ganado popularidad
Con base en un estudio de 135 pacientes, Elkhateeb y en las últimas tres décadas como una técnica para
Awad (2018), informaron evidencia CBCT estadísticamente minimizar la pérdida sensorial posoperatoria de la NIA,
significativa de contacto directo entre la raíz y el canal el éxito de la técnica está plagado de varias
IAN para los predictores más comúnmente citados de preocupaciones relacionadas con las tasas de
lesión IAN en OPG, a saber, interrupción y estrechamiento reoperación, otras complicaciones además de la lesión de la NIA y la
del canal IAN, y oscurecimiento de la raíz [20]. Usando Aunque estudios a gran escala sobre la coronectomía
CBCT Maglione et al. (2015) describió del tercer molar o su comparación con la completa
Preservación del nervio alveolar inferior durante la cirugía de extracción del tercer molar 167
Tabla 14.1 Clasificación de la relación entre el canal del nervio alveolar inferior y el tercer molar mandibular en base a imágenes
de tomografía computarizada de haz cónico, junto con una imagen representativa que describe una sección que pasa
coronalmente a través del diente y perpendicular al eje largo del canal IAN
Imagen representativa
Clase/descripción subtipo (Izquierda-lingual/derecha-bucal)
Clase 0 : canal IAN no visto –
en la sección
Clase 1 : el canal IAN es 1A – Distancia entre canal IAN y

apical o bucal al ápice de raíz > 2 mm
la raíz
1B – Distancia entre canal IAN y

raíz<2mm
Clase 2 : el canal IAN es 2A – Distancia entre canal IAN y

lingual a la raíz raíz > 2 mm
apéndice

raíz<2mm
Clase 3 : el canal IAN es 3A – Diámetro del canal IAN conservado en el

apical o bucal al ápice de punto de contacto
la raíz y en contacto con él
3B – Diámetro del canal IAN estrechado en el

punto de contacto o muestra pérdida cortical
Clase 4 : el canal IAN está 4A – Diámetro del canal IAN conservado en el

lingual al ápice de la punto de contacto
raíz y en contacto con él.

(Continuado)
Tabla 14.1 (Continuación) Clasificación de la relación entre el canal del nervio alveolar inferior y el tercer molar mandibular
en base a imágenes de tomografía computarizada de haz cónico, junto con una imagen representativa que describe una
sección que pasa coronalmente a través del diente y perpendicular al eje largo del canal IAN
Imagen representativa
Clase/descripción subtipo (Izquierda-lingual/derecha-bucal)
Clase 5 : el canal IAN está 5A – Distancia entre canal IAN y
entre las dos raíces y raíz > 2 mm
no está en contacto con
ellas

raíz<2mm
Clase 6 : el canal IAN está 6A – Diámetro del canal IAN conservado en el

entre las dos raíces y punto de contacto
en contacto con una de
ellas.

Clase 7 : el canal IAN es -

entre raíces fusionadas
Fuente: Modificado de Maglione M, Costantinides F, et al. Clasificación de los terceros molares mandibulares impactados en
Imágenes de TC de haz cónico. J Clin Exp Dent. 2015;7(2): e224–31.
Nota: IAN, nervio alveolar inferior.
no están disponibles, los datos agrupados de la literatura como dehiscencia del alvéolo, infección de la herida y
indican tasas de éxito para la coronectomía de hasta el pulpitis. Curiosamente, la retención del esmalte se ha
93% [2,21]. Estos estudios también indican tasas de implicado en la mayoría de los casos con una reacción
fracaso que van hasta el 9,4 %, siendo la causa alveolitis seca similar a un cuerpo extraño, lo que
predominante del fracaso la movilización inadvertida de subraya la necesidad de eliminar todo el esmalte
la raíz durante la coronectomía que conduce a la durante la coronectomía [2].
extracción o conversión de una coronectomía planificada De los tres ensayos controlados aleatorios (ECA)
a extracción. Por cierto, el riesgo de extracción de un que compararon la coronectomía y la extracción
tercer molar originalmente programado para completa de los terceros molares, identificados por la
coronectomía fue mayor entre mujeres jóvenes y revisión sistemática de la Colaboración Cochrane más
pacientes con presentación radiográfica de raíces reciente realizada por Bailey et al. (2020) [3], se
cónicas que se estrecharon más cerca del canal IAN excluyeron dos ECA debido al alto riesgo de sesgo
[2]. Mientras que la migración coronal de las raíces o la [15,22]. El ECA restante de Singh et al. (2018) no
exposición de las raíces se informaron como una informaron diferencias entre las dos técnicas en términos
complicación importante durante la fase postoperatoria temprana, las complicaciones
de resultados menores comohinchazón,
como dolor posoperatorio,
Láseres en cirugía de terceros molares mandibulares 169
trismo, infección de heridas y dehiscencia, bolsa periodontal cercanas al IAN fueron extraídas. Sin embargo, esto
y déficit neurosensorial [23]. disminuyó en un 84 % cuando se prefirió la coronectomía a
Sin embargo, informaron una migración coronal significativa la extracción [26]. En una de las series más largas y más
pero asintomática de las raíces de hasta 3,43 mm en 6 grandes reportadas de casos de coronectomía del tercer
meses. Según los datos agrupados, la migración de la raíz molar mandibular, Leung y Cheung (2016), informaron solo
debido a las fuerzas eruptivas persistentes se informa en un caso de parestesia debido a una lesión de IAN de 612
hasta el 97% de los pacientes sometidos a coronectomía, y procedimientos (0,16%), que finalmente se recuperó en un
osciló entre 1 y 4 mm. Si bien la mayor parte de la migración 5 período de seguimiento de un año [25]. No se informó
de la raíz ocurre en pacientes más jóvenes en dirección evidencia de lesión del nervio lingual en la serie de casos
mesial o en rotación distal dentro de los 12 meses, también mencionada anteriormente. En otra revisión sistemática de
se ha informado hasta 24 meses después de la coronectomía 2176 coronectomías de 16 estudios, Póvoa et al. (2021)
[2]. También se ha informado que la migración y la informaron un riesgo de lesión de los nervios alveolar
exposición de la raíz son la razón principal de la reoperación inferior y lingual del 0,59 % y el 0,22 %, respectivamente
y la extracción de fragmentos de la raíz después de la coronectomía.
[27].
Sobre la base de datos agrupados de 2062 coronectomías, Aunque en la literatura se dispone de voluminosos datos
Barcellos et al. (2019) informaron 105 dientes (5,1 %) que clínicos y de seguimiento con respecto a la coronectomía
requirieron reoperación [24]. De los cuales el 53,3% se del tercer molar mandibular, debido a la escasez de ECA
debieron a migración y exposición radicular, seguido de que comparen la coronectomía con la extracción, y al riesgo
otras causas menores como infección, dolor y retención del de sesgo en los informados hasta el momento, existe una
esmalte, oscilando cada una de ellas entre el 9% y el 11%. clara superioridad de la coronectomía sobre la extracción.
Sin embargo, la erupción de las raíces en la cavidad oral no demostrable [2,3]. Sin embargo, la coronectomía es un
solo se ha informado en aproximadamente el 2% de los procedimiento seguro ya que se asocia con síntomas
casos y la reoperación para eliminar las raíces expuestas o postoperatorios similares, si no mejores, en comparación
migradas coronalmente se dictó únicamente en función de con la extirpación completa y también reduce el riesgo de
la sintomatología y no se asoció con lesión o parestesia NIA lesión de NIA. En ausencia de CBCT preoperatorio y
[2, 24,25]. utilizando solo radiografías convencionales, la coronectomía
también se considera una alternativa económica para la
La consideración más importante al tomar una decisión extracción completa de los terceros molares mandibulares
de tratamiento de coronectomía del tercer molar mandibular impactados [26]. Por lo tanto, es imperativo que la decisión
es evitar el riesgo de lesión de NIA. Los datos agrupados de realizar una coronectomía para un tercer molar
de las revisiones sistemáticas han indicado una clara mandibular se base en la evidencia clínica y radiográfica de
asociación estadística entre la coronectomía y la reducción la proximidad a la NIA y en la toma de decisiones compartida
de la lesión nerviosa, además de que no hay diferencias con el paciente [2,26,27].
significativas en términos de secuelas genéricas como dolor, Además, hay que tener en cuenta que durante el
hinchazón, trismo, infección posoperatoria y alveolitis seca procedimiento se debe tener cuidado para evitar el esmalte
[3]. Sobre la base de una revisión de 14 estudios que residual y la movilización inadvertida de fragmentos
informaron 2087 coronectomías, incluidos 152 casos de radiculares, además de seguir un estricto protocolo de
fracaso debido a la movilización o extracción involuntaria de seguimiento postoperatorio durante al menos 6-12 meses
la raíz, Dalle Carbonare et al. (2017) informaron una (Figura 14.3).
incidencia del 0,5 % de lesión transitoria de NIA y del 0,05
% de daño permanente, cuando la coronectomía se realizó
con éxito [21]. Por el contrario, las coronectomías fallidas LÁSER EN TERCIO MANDIBULAR
resultaron en un mayor riesgo de lesión de NIA que va CIRUGÍA MOLARES
desde un 2,6% de parestesia temporal hasta un 1,3% de
déficit neurosensorial permanente. Además, el riesgo de Desde la primera demostración de un prototipo de láser
lesión del nervio lingual como resultado de la coronectomía utilizable (amplificación de luz por emisión estimulada de
es tan bajo como del 0,05 %, que no es permanente [21]. radiación) en 1960, se han buscado aplicaciones médicas
De manera similar, con base en un metanálisis de cuatro para el mismo. La evidencia más temprana de láser médico
estudios, Pitros et al. (2020) informaron una razón de se remonta a 1967, cuando el médico húngaro Endre Mester
probabilidad agrupada de 1,6 para la lesión de IAN cuando utilizó la terapia con láser de bajo nivel (LLLT) para estimular
los terceros molares en
Figura 14.3 Evaluación radiográfica perioperatoria de un paciente con coronectomía: (a) Ortopantomografía
preoperatoria (OPG) que muestra el tercer molar mandibular derecho impactado (diente n.º 48) muy cerca del
canal del nervio alveolar inferior (IAN). (b–d) Secciones de tomografía computarizada de haz cónico (CBCT)
que muestran la relación tridimensional de la raíz del diente n.° 48 y el canal IAN y (e) OPG posoperatoria que
muestra la coronectomía realizada en el diente n.° 48.
Láseres en cirugía de terceros molares mandibulares 171
Tabla 14.2 Clasificación estándar 60825 del Consorcio Internacional de Ingeniería (IEC) para láser
médico
Láseres de clase 3 Láseres de baja energía Utilizados para el tratamiento complementario de la inflamación y la aceleración
cura
Láseres de clase 4 Láseres de alta energía Utilizados para la ablación de tejidos blandos y duros
cicatrización de tejidos blandos en úlceras crónicas [28,29]. neovascularización y biosíntesis acelerada de colágeno
En odontología, los láseres se utilizan en forma de láseres [30]. Además, se ha observado una curva de respuesta a la
de baja energía para el tratamiento complementario de la dosis bifásica con LLLT, en la que la radiación láser de baja
inflamación y la aceleración de la cicatrización, y láseres de intensidad es capaz de estimular la cascada molecular antes
alta energía para la ablación de tejidos blandos y duros. En mencionada, y la radiación de mayor intensidad es capaz de
consecuencia, el Consorcio Internacional de Ingeniería bloquear las terminaciones nerviosas nociceptivas a-delta y
(estándar IEC 60825) los clasifica como láseres de Clase 3 c-fibra [29, 30].
o Clase 4, respectivamente [30] Después de la cirugía del tercer molar mandibular, las
(Cuadro 14.2). propiedades bioestimuladoras de la LLLT y la
Operando en un rango de longitud de onda del infrarrojo fotobiomodulación han mostrado efectos beneficiosos sobre
cercano de 660 a 905 nm y una potencia de salida que el pronóstico clínico. Además de ser no invasivo, no tóxico
oscila entre 10 y 500 mW, LLLT funciona según un proceso y no complicado, la radiación de luz/láser de baja intensidad
fotoquímico y generalmente se aplica en el sitio de la lesión posoperatoria reduce el dolor y la inflamación, disminuye la
tisular durante un período de 30 a 60 segundos, sev veces incidencia de osteítis alveolar, estimula la cicatrización del
en una semana [30]. Esta forma de energía láser es capaz alvéolo y promueve la regeneración ósea [29].
de penetrar tejidos blandos y duros sin dañarlos, lo que
reduce potencialmente la inflamación, mejora la cicatrización En las últimas dos décadas, se han realizado avances
y regeneración de heridas y alivia el dolor. Además de los en el campo de los láseres pulsados de alta energía para
láseres suaves, también se ha demostrado que la luz aplicaciones quirúrgicas de tejidos blandos y duros.
infrarroja cercana de las fuentes LED (diodo emisor de luz) Algunos de ellos incluyen CO2, granate de itrio y aluminio
provoca respuestas similares a la LLLT. Entre 2014 y 2017, dopado con neodimio (Nd:YAG) y granate de itrio y aluminio
las declaraciones de consenso de la Asociación dopado con erbio (Er:YAG) [31]. Entre estos, el láser Er:YAG
Norteamericana de Terapia de Fotobiomodulación y la se ha convertido en uno de los láseres más utilizados para
Asociación Mundial de Terapia con Láser sugirieron un la ablación de huesos y tejidos blandos, incluidos los
término general de "Terapia de Fotobiomodulación" para procedimientos oftálmicos, dermatológicos,
abarcar todas las formas de LLLT y tratamientos con luz de otorrinolaringológicos y ortopédicos [28]. Operando a una
baja energía [29]. El mecanismo de acción de la terapia de longitud de onda de 2940 nm y con salidas de potencia que
fotobiomodulación se basa en el concepto de “vasodilatación van desde 2000 a 5000 mW, el láser Er:YAG tiene un
mediada por la luz”, descrito por RF Furchgott en 1968. coeficiente de absorción muy alto para el agua (cromóforo
Según el cual, la luz de baja energía activa la citocromo-C específico del láser Er:YAG) en todos los tipos de tejido y
oxidasa (COX) en las mitocondrias de las células de los funciona en base a un principio de la ablación termomecánica
mamíferos, lo que lleva a la reversión de la inhibición de la inducida por fotones (Figura 14.4) [32,33]. Cuando se aplica
respiración celular, que es la causa de la hipoxia en el tejido un haz pulsado de láser Er:YAG sobre el tejido, calienta las
lesionado [30]. La COX activada es capaz de desplazar el moléculas de agua en la vecindad del haz incidente hasta
óxido nítrico (NO) de la mitocondria, lo que lleva a un una profundidad de 5 a 40 µm por pulso, dependiendo del
aumento del potencial oxidativo celular a través de especies tipo de tejido (penetración en tejido blando más profunda
reactivas de oxígeno (ROS). Además, la fotobiomodulación que en tejido duro), vaporiza agua en vapor dentro de un
activa moléculas de señalización y aumenta los factores de espacio confinado, que explota para causar el efecto deseado
transcripción, lo que lleva a la proliferación de fibroblastos, de ablación del tejido [28,34]. Además, se ha observado que
células epiteliales, endotelio vascular y linfocitos. el láser Er:YAG exhibe características ablativas similares en
tejidos mineralizados basados en hidroxiapatita [33]. Además,
la ablación termomecánica basada en la vaporización de
Todo esto junto da como resultado la angiogénesis,
moléculas biológicas de agua, da como resultado una La instrumentación se remonta a la década de 1970 por
carbonización mínima (carbonización) y zonas Horton et al. [40]. La cirugía piezoeléctrica o piezocirugía
extremadamente pequeñas de necrosis térmica. Los estudios utiliza el concepto físico de vibraciones ultrasónicas
histológicos han mostrado zonas de necrosis térmica que no generadas en microcristales y cerámicas piezoeléctricos en
superan los 30-40 µm cuando se usa el láser Er:YAG, y esto respuesta al flujo de corriente/carga eléctrica a través de
es casi 5-6 veces más pequeño en comparación con lo que ellos. Esto conduce a un fenómeno oscilatorio lineal en
se observa con otros tipos de láseres [28]. microescala con frecuencias que van desde 26 000 a 38 000
Con base en un estudio de tomografía microcomputarizada, Hz, que cuando se aplica sobre una punta de corte se
Zeitouni et al. (2017) informaron una porosidad trabecular traduce en un corte preciso y eficiente de tejidos mineralizados
intacta en los márgenes óseos que se cortaron con láser como huesos y dientes (Figura 14.4) [29] . Para reducir el
Er:YAG, en contraste con los márgenes óseos trabeculares daño tisular térmico durante el corte, las piezas de mano
colapsados en el hueso cortado con fresas rotativas [35]. piezoquirúrgicas cuentan con un sistema de irrigación de
Además, plantearon la hipótesis de que el hueso que se hormigas refrigerantes incorporado dirigido al sitio quirúrgico.
cortó con láser expuso los espacios de la médula al sitio de
la lesión, lo que aceleró la migración y proliferación celular, Sin embargo, la visualización del sitio quirúrgico mejora
y la cicatrización temprana de la herida. Estas características debido al "efecto de cavitación" (burbujas de aire y agua
favorables han convertido al láser Er:YAG en la opción inducidas físicamente) proporcionado por la punta de corte
preferida para todas las formas de tratamiento dental, que vibra a frecuencias ultrasónicas y la disminución del
incluidos el corte y la preparación de los dientes, los sangrado resultante [29]. Las principales ventajas de la
procedimientos gingivales y de la mucosa oral y también piezocirugía en la cirugía oral incluyen el corte seguro,
para la extracción de hueso durante la cirugía del tercer eficiente y preciso de huesos y dientes sin dañar los tejidos
molar. Varios estudios han comparado el uso del láser blandos y las estructuras vitales, como los nervios y el
Er:YAG frente a las fresas quirúrgicas convencionales para revestimiento de la mucosa. Además, brindan comodidad al
la extracción de terceros molares mandibulares [33,36,37]. operador, mejor visualización y molestias posoperatorias
Aunque el tiempo requerido para la cirugía con láser es mínimas para los pacientes [29,40,41].
considerablemente mayor que con las fresas quirúrgicas, las
secuelas postoperatorias de dolor, hinchazón y trismo siguen Varios estudios han comparado la piezocirugía y los
siendo comparables o mejores con el uso de láser. Sin instrumentos rotatorios convencionales para la extracción
embargo, se encontró que el uso de láseres para la
del tercer molar inferior. Sobre la base de revisiones
extracción del tercer molar mandibular es mejor en términos sistemáticas y metanálisis de dichos estudios, Liu et al.
de resultados de calidad de vida relacionada con la salud, (2018) y Cicciù et al. (2021) informaron que la piezocirugía
especialmente entre pacientes ansiosos, y resultó en una es menos traumática y se asocia con una cicatrización más
mejor cicatrización de heridas postoperatorias. Los recientes rápida del alvéolo, debido a su capacidad para cortar
avances en los sistemas de liberación de láser de fibra selectivamente el tejido mineralizado y preservar todos los
óptica usados convencionalmente en cirugía oral, en la tejidos blandos, incluidos los nervios y los vasos sanguíneos
forma de sistemas de liberación robótica para osteotomía [40,41]. Las extracciones de terceros molares realizadas
(CARLO® – Cold Ablation Robot-Guided Er:YAG Laser
con cirugía piezoeléctrica dieron como resultado una
Osteotomy), han dado mayor credibilidad al uso de láseres en lareducción
cirugía deldel
tercer molar intraoperatorio
sangrado mandibular [38,39].
y posoperatorio, una
disminución del daño tisular térmico y una incidencia menos
PIEZOCIRUGÍA PARA MANDIBULAR frecuente de osteítis alveolar posoperatoria o retraso en la
cicatrización. Aunque ambas revisiones sistemáticas
EXTRACCIÓN DEL TERCER MOLAR
estuvieron de acuerdo en que la piezocirugía fue más lenta
El uso de tecnología piezoeléctrica para cortar tejido para la sección de dientes que los instrumentos rotatorios
mineralizado también ganó importancia durante la última convencionales y no se informaron diferencias significativas
parte del siglo XX, y en las últimas dos décadas se ha en la eficiencia de corte [40,41]. Sin embargo, la tumefacción
convertido en un componente interesante de los postoperatoria asociada con la piezocirugía fue
procedimientos quirúrgicos orales que requieren corte de significativamente menor que la de la perforación rotatoria
hueso sin dañar las estructuras de tejido blando vitales convencional. Según las revisiones anteriores, rara vez se
adyacentes. . Algunos de los primeros informes que observaron complicaciones neurológicas con ambas técnicas,
indicaban el corte de hueso alveolar con piezoeléctrico y dolor e hinchazón postoperatorios con la piezocirugía.
Perspectivas actuales en la toma de decisiones para el tercer molar mandibular asintomático 173
Taladro Quirúrgico Láser Er:YAG Piezocirugía
Energía mecánica de
Energía mecánica de
Energía térmica de microcristales
la pieza de mano
fotones láser oscilantes
rotatoria
ultrasónicos
Ablación de tejidos
Corte de tejido por Corte de tejido cuando
cuando las
acción mecánica. la punta oscila a
moléculas de agua se
de la fresa giratoria frecuencia ultrasónica
vaporizan y explotan
Figura 14.4 Principios biomecánicos usando varios métodos utilizados para cortar huesos y dientes durante
la cirugía del tercer molar mandibular.
fue menor o similar a la que se obtuvo cuando se realizó de corte de huesos y dientes. A pesar de estos avances,
la extracción con instrumentación rotatoria. aún existen controversias en torno a la toma de decisiones
Keyhan et al. también informaron sobre estudios perioperatorias [2]. El momento de la extracción del tercer
clínicos que comparan la piezocirugía con el láser Er:YAG molar mandibular y la elección de la extracción profiláctica
para la extracción del tercer molar mandibular. (2019) y de los terceros molares asintomáticos siempre han sido un
Civak et al. (2021) [31,36]. Curiosamente, ambos estudios punto de discusión. Uno de los conjuntos establecidos de
informaron un tiempo quirúrgico significativamente mayor protocolos que se siguen son las pautas del Instituto
con láser que con piezocirugía. En cuanto a las secuelas Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE)
postoperatorias, aunque no estadísticamente significativas, (2000). Según el cual, los dientes asintomáticos no
el dolor, el trismo y la tumefacción fueron intensos entre necesitan ser extraídos en absoluto o pueden retrasarse
los pacientes tratados con cirugía láser. hasta que sean sintomáticos o estén asociados a una
Basado en otro estudio, Silva et al. (2020) sugirieron la patología. Sin embargo, al aplicar estas pautas en las
piezocirugía no solo para la extracción de hueso y el corte últimas dos décadas, se ha observado que la edad
de dientes durante la extracción del tercer molar mandibular, promedio para la extracción del tercer molar mandibular ha
sino también para la elevación del colgajo debido a los aumentado de 21 a 25 a 32 años y más, sin que disminuya
resultados posoperatorios favorables [42]. A pesar del el número de dientes extraídos. Además, también ha
mayor tiempo de operación requerido para extraer un aumentado la proporción de terceros molares extraídos por
tercer molar mandibular con piezocirugía que con fresas caries dental. Teniendo en cuenta el aumento de la
rotatorias, siempre que esté disponible, el uso de un morbilidad posoperatoria asociada con la extracción del
instrumento de piezocirugía ofrece una capacidad de corte tercer molar mandibular después de los 24 años de edad,
segura, eficiente y precisa del tejido duro y una morbilidad las pautas NICE se están revisando hasta la fecha (enero
postoperatoria mínima (Figura 14.4). de 2022) [2]. Sobre la base de revisiones sistemáticas de
protocolos realizadas por instituciones individuales, al
tomar la decisión de conservar o extraer el tercer molar
PERSPECTIVAS ACTUALES EN mandibular asintomático, es imperativo considerar la
TOMA DE DECISIONES PARA LA morbilidad que podría estar asociada con una mayor edad
MANDIBULAR ASINTOMÁTICO del paciente en el momento de la extracción.
TERCER MOLAR
Cabe señalar que las últimas dos décadas han sido Además, se ha observado que una estrategia de extracción
testigos de varios avances en la cirugía del tercer molar profiláctica de terceros molares mandibulares asintomáticos
mandibular, en relación con las técnicas de colgajo, la podría costar menos que una política de esperar y observar,
prevención de lesiones en los nervios lingual y alveolar además de mejorar los resultados de calidad de vida.
inferior, la evaluación radiográfica y los métodos.
13. Mendes MB, de Carvalho Leite Leal Nunes CM, de Almeida

REFERENCIAS
Lopes MC. Relación anatómica del nervio lingual con la región
1. Sifuentes-Cervantes JS, et al. Third molar del tercer molar mandibular. J Oral Maxillofac Res. 2013;4(4):e2.
Cirugía: pasado, presente y futuro. Cirugía Oral Oral Med
Oral Patol Oral Radiol. 2021;132(5):523–531. 14. Al-Haj Husain A, et al. Visualización preoperatoria del nervio
lingual mediante resonancia magnética 3D de doble eco en
2. Acero BJ, et al. Pensamiento actual en la cirugía del tercer estado estacionario en el tratamiento quirúrgico de extracción
molar inferior. Br J Oral Maxillofac Surg. 2021;60(3):257– del tercer molar. Clin Oral Investig. 2021;26(2):2043–2053.
265. 15. Renton T, et al. Un ensayo clínico controlado aleatorizado para
3. Bailey E, et al. Técnicas quirúrgicas para la comparar la incidencia de lesión del nervio alveolar inferior
extracción de muelas del juicio mandibulares. Cochrane como resultado de la coronectomía y la extracción de los terceros
Sistema de base de datos Rev. 2020;7(7):CD004345. molares mandibulares. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005;43(1):7–12.
4. Marco GDE, et al. La influencia del diseño del colgajo en el

dolor, la hinchazón y el trismo de los pacientes después de 16. Lamiae H, et al. Coronectomia de mandibular
la cirugía del tercer molar mandibular: una revisión sistemática Muelas del juicio: Serie de casos. Int J Surg Case Rep.
de alcance. J Appl Oral Sci. 2021;29:e20200932. 2021;90:106673.
17. Rood JP, Shehab BA. La predicción radiológica de la lesión

5. Nageshwar. Incisión de coma para impactado del nervio alveolar inferior durante la cirugía del tercer
terceros molares mandibulares. J Oral Maxillofac Surg. molar. Br J Oral Maxillofac Surg. 1990;28(1):20–25.
2002;60(12):1506–1509.
6. Liu JY, et al. Diseño de colgajo triangular distal para 18. Awad S, El Khateeb SM. Predicción de neuro
terceros molares mandibulares impactados: un ensayo controlado Trastornos sensoriales después de la extracción del tercer
aleatorio. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2021;39(5):598–604. molar impactado según la clasificación de Maglione de CT de
haz cónico: un estudio piloto. Saudi Dent J. 2021;33(7):601–
7. Mudjono H, Rahajoe PS, Astuti ER. El efecto de los diseños 607.
de colgajos triangulares y triangulares invertidos en las 19. Suéter M, Costantinides F, Bazzocchi G.

complicaciones posteriores a la odontectomía del tercer Clasificación de terceros molares mandibulares
molar (un estudio piloto). J Clin Exp Dent. 2020;12(4):e327– impactados en imágenes de TC de haz cónico. J Clin Exp
e334. Dent. 2015;7(2):e224–e231.
8. Xie Q, et al. Solapa de sobre modificada: una novela 20. Elkhateeb SM, Awad SS. Precisión de los signos predictores
diseño de la incisión, puede aliviar las complicaciones después radiográficos panorámicos en la evaluación de la proximidad de
de la extracción del tercer molar mandibu lar impactado los terceros molares incluidos con el canal mandibular. J Taibah
completamente horizontal. J Dent Sci. 2021;16(2):718–722. Univ Med Sci.
9. Khiabani K, Amirzade-Iranaq MH, Babadi A. 2018;13(3):254–261.
¿El colgajo envolvente mínimamente invasivo reduce los efectos 21. Dalle Carbonare M, et al. Lesión de los nervios alveolar inferior
secundarios en comparación con el colgajo envolvente y lingual en coronectomías exitosas y fallidas: revisión
convencional después de la cirugía del tercer molar impactado? sistemática. Br J Oral Maxillofac Surg. 2017;55(9):892–898.
Un ensayo clínico aleatorizado de boca dividida. J oral maxilofacial
Cirugía 2021;79(12):2411–2420. 22. Leung YY, Cheung LK. Seguridad de la coronectomía

10. Chu H, et al. Aplicación clínica de la cirugía bucal con versus escisión de las muelas del juicio: un ensayo controlado
colgajo o sin colgajo en las extracciones del tercer aleatorio. Cirugía Oral Oral Med Oral Patol Oral Radiol Endod.
molar impactado mesial/horizontalmente con impacto de 2009;108(6):821–827.
posición alta o media: un estudio comparativo. J Stomatol 23. Singh K, et al. Tercer molar mandibular impactado: Comparación
Oral Maxillofac Surg. 2020;121(5):490–495. de coronectomía con odontectomía.
Indio J Dent Res. 2018;29(5):605–610.
11. Materni A, et al. Abordaje quirúrgico sin colgajo para 24. Barcellos BM, et al. ¿Cuáles son los parámetros para la
extraer terceros molares inferiores impactados: un estudio reintervención en terceros molares mandibulares sometidos a
clínico retrospectivo. J Clin Med. 2021;10(4):593. coronectomía? Una revisión sistemática. J Oral Maxillofac Surg.
2019;77(6):1108–1115.
12. Petroni G, et al. Protección del colgajo lingual durante la 25. Leung YY, Cheung LK. Morbilidades a largo plazo de
cirugía del tercer molar: Una revisión de la literatura. Eur J Coronectomía en tercer molar inferior. Cirugía Oral Oral Med Oral
Dent. 2021;15(4):776–781. Patol Oral Radiol. 2016;121(1):5–11.
Perspectivas actuales en la toma de decisiones para el tercer molar mandibular asintomático 175
26. Pitros P, et al. Una revisión sistemática de las complicaciones de 35. Zeitouni J, et al. Los efectos del Er:YAG
la extracción de terceros molares de alto riesgo y la coronectomía: láser en microarquitectura de hueso trabecular: comparación
desarrollo de un modelo de árbol de decisión y análisis económico con el fresado dental convencional mediante técnicas histológicas
de salud preliminar para ayudar en la planificación del tratamiento. y de microtomografía computarizada. F1000Res. 2017;6:1133.
Br J Oral Maxillofac Surg. 2020;58(9):e16–e24.
36. Civak T, et al. Evaluación posoperatoria de láser Er:YAG,
27. Póvoa RCS, et al. Does the coronectomy a piezocirugía y sistemas rotatorios utilizados para osteotomía en
procedimiento factible y seguro para evitar la lesión del nervio extracciones de terceros molares mandibulares.
alveolar inferior durante la extracción de terceros molares? Una J Craneomaxilofac Surg. 2021;49(1):64–69.
revisión sistemática. Salud (Basilea). 2021;9(6):750. 37. Passi D, et al. Láser vs fresa para corte de hueso en cirugía
del tercer molar mandibular impactado: un ensayo controlado
28. Bornstein ES, Lomke MA. La seguridad y eficacia de los láseres aleatorizado. J Oral Biol Craneofac
dentales Er:YAG: una revisión de la literatura con referencia Res. 2013;3(2):57–62.
específica al hueso. Abolladura hoy. 2003;22(10):129–133. 38. Baek KW, et al. Comparación de la cicatrización ósea
después de la osteotomía con láser Er:YAG guiada por robot
29. Costa DL, et al. Uso de láseres y piezoeléctricos en cirugía intraoral. con ablación en frío y la osteotomía piezoeléctrica: un estudio
Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2021;33(2):275–285. piloto en la mandíbula de un minipig. Cirugía Láser Med.
2021;53(3):291–299.
30. Cotler HB, et al. El uso de láser de bajo nivel 39. Urel M, et al. Osteotomo láser guiado por robot para ablación en
(LLLT) para el dolor musculoesquelético. Reumatol ortopédico frío (CARLO(®)): Del banco a la cama.
MOJ. 2015;2(5):00068. J Clin Med. 2021;10(3):450.
31. Keyhan SO, et al. Uso de cirugía piezoeléctrica y láser Er:YAG: 40. Liu J, et al. Piezosurgery versus instrumento rotatorio
¿Cuál es más efectivo durante la cirugía de terceros molares convencional en la cirugía del tercer molar: una revisión
incluidos? Maxilofac Plast Reconstr Surg. 2019;41(1):29. sistemática y metanálisis de ensayos controlados aleatorios. J
Dent Sci. 2018;13(4):342–349.
32. Baek KW, et al. Una investigación comparativa de la 41. Cicciù M, et al. Cirugía ósea piezoeléctrica para la extracción
superficie ósea después del corte con herramientas del tercer molar inferior impactado en comparación con
mecánicas y láser Er:YAG. Cirugía Láser Med. instrumentos rotatorios convencionales: una revisión
2015;47(5):426–432. sistemática, metanálisis y análisis secuencial de ensayos. Int
33. Giovannacci I, et al. Láser de granate de erbio-itrio-aluminio J Oral Maxillofac Surg. 2021;50(1):121–131.
versus fresa tradicional en la extracción de terceros molares
mandibulares impactados: análisis de las diferencias intra y 42. Silva LD, et al. Influencia de la ecografía quirúrgica
postoperatorias. utilizado en el desprendimiento de colgajos, osteotomía y
J Craneofac Surg. 2018;29(8):2282–2286. odontosección en cirugías de terceros molares inferiores: un
[ PubMed ] 34. Pantawane MV, et al. Evolución de la superficie mor estudio clínico prospectivo, aleatorizado y de "boca dividida".
fología del hueso humano mecanizado con láser Er:YAG. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2020;25(4):e461–e467.
Láseres Med Sci. 2020;35(7):1477–1485.
15
Consideraciones médico-legales y
consentimiento informado para extracciones de
JORGE PABLO
INTRODUCCIÓN Históricamente, el consentimiento informado ganó santidad

con Schloendorf v. Society of New York Hospitals (1914) que
El consentimiento informado para el tratamiento quirúrgico es estableció la voluntad del paciente como un aspecto necesario
un componente esencial que ha evolucionado en las últimas para realizar un procedimiento.
décadas. Obtuvo estatura legal basada en los cuatro principios Sin embargo, el componente de basar dicho consentimiento en
éticos de la práctica médica u odontológica, a saber información creíble como un principio legalmente vinculante
fue aceptado en varios casos en las décadas de 1960 y 1970
que incluyen Salgo v. Le Land Stanford y varios otros [2].
1. Autonomía 2.
Beneficencia 3.
No malversación
4. Justicia
¿LA EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE
En general, el consentimiento informado representa el primer TERCEROS MOLARES NECESITA CONSENTIMIENTO
principio ético de la autonomía o los derechos de los pacientes INFORMADO?
a decidir qué se puede o no hacer con sus cuerpos con total
divulgación de los beneficios y riesgos de un procedimiento. Si bien es habitual obtener el consentimiento informado por
escrito, puede ser un consentimiento implícito o incluso oral
El Diccionario Merriam-Webster tiene una definición simple para procedimientos intrascendentes. Se recomienda
para el consentimiento informado que establece que "el enfáticamente que el consentimiento informado, incluso para
consentimiento para la cirugía por parte de un paciente o la procedimientos quirúrgicos menores, como extracciones y
participación en un experimento médico por parte de un sujeto extirpación quirúrgica de terceros molares impactados, se
después de lograr una comprensión de lo que está reduzca por escrito para que sea legalmente inequívoco.
involucrado" [1]. Sin embargo, en la práctica, implica varios
otros problemas que incluyen, entre otros, el consentimiento En vista del aumento de litigios relacionados con la
que se obtiene después de la divulgación completa de los odontología quirúrgica, se recomienda enfáticamente que se
beneficios y riesgos sin coerción y debe incluir una selección obtenga el consentimiento informado para todas las cirugías
de procedimientos alternativos aceptados, incluida la opción de dentoalveolares, a pesar de que algunos estudios indican que
"no cirugía" en un lenguaje o formato de comunicación que los niveles de ansiedad y la indecisión en los pacientes
entiende la persona que da el consentimiento. aumentan con la revelación de riesgos [3,4 ].
DOI: 10.1201/9781003324034-15 177
178 Consideraciones médico-legales
¿CUÁLES SON LOS RIESGOS MATERIALES Es posible que el documento de consentimiento informado
QUE DEBEN SER DIVULGADOS? deba tener en cuenta los siguientes principios, y el cirujano y
su equipo pueden realizar los cambios necesarios para
Cirugía menor y mayor son términos relativos. Muchos adaptarse a ellos. Estos han sido enunciados por Lord Scarman
procedimientos quirúrgicos dentales, incluidas las extracciones en el caso de Sidaway v. Board of Governors of Bethlehem
y las extirpaciones de molares impactados, se denominan Royal Hospital
comúnmente cirugía menor, aunque esta clasificación no es
precisa. Todo procedimiento quirúrgico, ya sea realizado bajo
anestesia local o general, conlleva algunos elementos de 1. El individuo debe ser un adulto de sonido
riesgo o posibilidad de secuelas no deseadas [5]. mente y debe tener la capacidad mental legal para elegir
lo que sucede con su cuerpo.
La pregunta que se hace a menudo es cómo se decide 2. Debe ofrecer una opción que conlleve la oportunidad
qué riesgos son materiales o relevantes en aras de un de evaluar con conocimiento las opciones disponibles
consentimiento informado. Esto se decide mediante la "prueba y los riesgos que conlleva cada una (incluida la opción
del paciente prudente" que determina a qué le daría importancia de no operar)
un paciente razonable en la posición de un demandante 3. Por lo tanto, el médico debe revelar todos los mate
(querellante), al llegar a una decisión sobre el tratamiento riesgos riales. Los riesgos materiales están determinados
recomendado. El cirujano debe prever qué efecto secundario por la “prueba del paciente prudente” que determina a qué
o complicación un paciente puede considerar significativo. le daría importancia un paciente “razonable” en una
posición de demandante (querellante) para llegar a una
Es posible que un paciente no le dé importancia al dolor leve decisión sobre el tratamiento dado.
y la hinchazón después de una extracción. Por lo tanto, puede
no ser necesario obtener el consentimiento informado para el Además de esto [5]
mismo. Sin embargo, un paciente puede estar molesto por una 4. Todo consentimiento informado debe estar en un idioma
parestesia prolongada o permanente después de la extracción que el paciente entienda.
quirúrgica de las muelas del juicio. Por lo tanto, cuando se 5. En el caso de analfabetos, el consentimiento informado
contempla la intervención quirúrgica para extraer un último deberá ser leído en presencia de un testigo independiente
molar retenido difícil, puede ser conveniente obtener el que deberá firmar en el espacio previsto.
consentimiento después de explicar la posibilidad de parestesia
transitoria o permanente [5]. 6. En el caso de un niño, un padre o tutor puede
La capacidad de discernir, que el paciente pueda percibir, firmar en nombre del niño.
como algo que vale la pena conocer antes de un procedimiento
se denomina “prueba del paciente prudente” [6]. Por supuesto,
esto significaría todos los detalles relevantes de los beneficios ALGUNOS BENEFICIOS COMUNES Y
y riesgos en un entorno centrado en el paciente. RIESGOS DEL TERCIO MANDIBULAR
MOLARES
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Beneficios para el paciente, en términos de prevención o cura/

EL DOCUMENTO DEBE INCLUIR indicaciones:
1. Pericoronitis repetida 2.
1. El objeto del procedimiento propuesto; 2. Un Daño/caries en los dientes adyacentes 3.
resumen del abordaje quirúrgico; 3. Beneficios y Interferencia en la rehabilitación protésica
limitaciones esperados; 4. Una descripción de la (coronas en dientes adyacentes o construcción de
recuperación postoperatoria; prótesis)
posibles complicaciones y efectos secundarios conocidos, 4. Indicaciones de ortodoncia 5.
incluidos los que son raros; 5. Riesgos asociados con la Riesgo existente o alto de patología como quistes o
anestesia, analge tumores
sics y antibióticos; alternativas apropiadas, incluida la 6. Trauma en los tejidos blandos adyacentes
opción de ningún tratamiento o cirugía. 7. Dolor neurológico intratable asociado con
compresión del diente
Conclusión 179
La extracción de rutina de terceros molares asintomáticos en Sin embargo, debe recordarse que el mero hecho de contar
previsión de una posible patología o fracturas no es una indicación con un consentimiento informado no justifica necesariamente un
aceptada en una relación riesgo/beneficio o costo/beneficio [7,8]. daño que podría haberse evitado.
Por lo tanto, el deber de cuidado no puede ser renunciado por el
Riesgos comunes que pueden considerarse relevantes mero hecho de un consentimiento informado.
a efectos del consentimiento informado incluyen:
CONCLUSIÓN
1. Dolor e hinchazón más allá de lo esperado en una extracción
normal El documento de consentimiento informado se centra en el
2. Apertura de la boca restringida y dolor al tragar 3. Dolor paciente y permite al cirujano realizar un procedimiento con total
en la mucosa o comisura oral debido al estiramiento y divulgación. La cirugía del tercer molar impactado, cuando está
lesión térmica inevitable 4. Sangrado inesperado 5. Alteración indicada, es un procedimiento complejo que puede tener una serie
neurosensorial (parestesia/hipoestesia/o anestesia) del labio de secuelas inesperadas. Es imperativo que la indicación de
y/o lengua que puede ser transitorio o permanente 6. Necesidad extracción y las posibles complicaciones se expliquen claramente
de dejar tocones de raíz si al paciente, preferiblemente por escrito.
Esto evita rupturas innecesarias en la relación médico-paciente y

proporciona garantías para el cirujano contra litigios médico-legales
presentan un mayor riesgo de daño a los nervios o sangrado innecesarios.
7. Lesión en la raíz o corona de dientes adyacentes 8. Fractura
de mandíbula por circunstancias inevitables
REFERENCIAS
9. Alveolitis seca que causa retraso en la
cicatrización 10. Infección inesperada 1. https://www.merriam-webster.com/dictionary/
%20consentimiento informado</ds>.
2. Faden RR, Beauchamp TL. Una historia y teoría del

VALIDEZ DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
consentimiento informado. Nueva York: Oxford
Cualquier consentimiento informado puede ser impugnado si no se University Press, 1986, págs. 28 y 123.
1. Voluntario (sin coerción ni incentivos) 3. Ferrús-Torres E, Valmaseda-Castellón E, Berini
2. Si el paciente no es competente o tiene incapacidad por Aytés L, Gay-Escoda C. Consentimiento informado en
estado mental o edad de consentimiento cirugía bucal: El valor de la información escrita. J Oral
3. No divulgación de beneficios y riesgos Maxillofac Surg. 2011;69:54–8.
4. Goldberger JJ, Kruse J, Kadish AH, Passman R, Bergner
DW. Efecto del formato de consentimiento informado
NEGLIGENCIA RELACIONADA CON sobre la ansiedad, el conocimiento y la satisfacción del paciente.
NO DIVULGACIÓN Am Heart J. 2011;162:780–5.e1.
5. Paul G, Rai M. Cuestiones médicolegales en cirugía
La negligencia tiene cuatro componentes:
maxilofacial. En: Bonanthaya K, Panneerselvam E,
Manuel S, Kumar VV, Rai A (eds) Cirugía oral y
1. Deber de cuidado
maxilofacial para el clínico. Singapur: Springer, 2021.
2. Violación de ese deber 3.
Daño o desutilidad 4. El daño
6. Lee A. 'Bolam' a 'montgomery' es resultado de
debe deberse a una violación
cambio evolutivo de la práctica médica hacia la 'atención
centrada en el paciente'. Postgrad Med J. 2017
Cualquier lesión causada sin un consentimiento informado se Ene;93(1095):46–50.
considera un acto negligente. Se considera negligencia en virtud 7. da Costa MG, Pazzini CA, Pantuzo MCG,
de la no divulgación del riesgo de lesión. Una lesión o secuela
Jorge MLR, Marques LS. ¿Existe justificación para la
esperada se convierte en un acto negligente si el paciente no fue
extracción profiláctica de terceros molares?
advertido de la misma, previo a la cirugía (consentimiento informado).
Revisión sistemática. Brasil. Res. oral 2013
marzo–abril;27(2):183–8.
180 Consideraciones médico-legales
8. Prasad TS, Sujatha G, Priya RS, Ramasamy M. 7. Se puede dejar in situ un pequeño trozo residual de raíz en el
Conocimiento, actitud y práctica de estudiantes de alvéolo, cuando/si conlleva el riesgo de otras complicaciones
odontología avanzados hacia el manejo de relacionadas con la lesión del nervio o la fractura de la mandíbula.
complicaciones en exodoncia. Indio J Dent Res.
septiembre-octubre de 2019; 30(5): 794–7. 8. Lesión de la estructura nerviosa adyacente al
dientes, causando entumecimiento, hormigueo o alteraciones
FORMATO DE CONSENTIMIENTO DE PROTOTIPO sensoriales en la barbilla, los labios, las mejillas, las encías o
la lengua y que pueden persistir durante varias semanas, meses
Formulario de consentimiento para la muela del juicio o, en raras ocasiones, de forma permanente.
9. Entiendo que durante el curso del tratamiento, pueden surgir
Extirpación/Tercer molar impactado
condiciones imprevistas que pueden requerir un cambio en el
Cirugía
plan de tratamiento o procedimiento. Autorizo a mi médico a
NOMBRE DEL PACIENTE: utilizar el juicio profesional para realizar los procedimientos
EDAD/SEXO: adicionales que puedan ser necesarios. para completar mi cirugía
FECHA DE PROCEDIMIENTO: o manejar cualquier complicación adversa encontrada.
DIAGNÓSTICO:
PLAN DE TRATAMIENTO:
Por la presente entiendo que el procedimiento propuesto implica la

DECLARACIÓN
administración de anestesia local/anestesia general/sedación para la
Mi médico me ha explicado en el idioma que entiendo, que existen extracción de mi muela del juicio. Entiendo que se abrirá el tejido junto
ciertos beneficios y riesgos asociados con mi tratamiento propuesto y, con la extracción del hueso para extraer mi muela/muela del juicio.
en este caso específico, incluyen, entre otros:
También me han explicado que es posible que el diente no se extraiga
1. Sangrado prolongado del sitio de extracción. por completo en todos los casos, sino que se extraerá en secciones y
2. Lesión/aflojamiento de dientes o empastes adyacentes/ se colocarán suturas para cerrar el tejido en el lugar de la extracción
del diente. Soy plenamente consciente del procedimiento y de los
restauraciones/prótesis.
3. Infección postoperatoria/alveolitis seca en el sitio quirúrgico. posibles riesgos y complicaciones asociados con él y entiendo que no
se garantiza un resultado perfecto. El médico también brindó amplias
4. Estiramiento de las comisuras de la boca que puede causar oportunidades para hacer preguntas y dudas sobre el procedimiento y
lesiones en los tejidos/labios. las respuestas fueron proporcionadas a mi entera satisfacción.
5. Apertura de la boca restringida durante la cicatrización

relacionada con hinchazón y dolor muscular.
6. Apertura de la boca restringida relacionada con el estrés en las
articulaciones de la mandíbula (TMJ), especialmente cuando Acepto/rechazo someterme al procedimiento quirúrgico que me
existe un problema anterior de TMJ. explique el médico.
Nombre del Firma con fecha

S. No. persona Designación y lugar
1 Médico
2 Paciente
3 Familiar/asistente del paciente (relación con el paciente)
En caso de que el paciente sea menor de edad, se debe obtener el consentimiento de los padres/tutor.
dieciséis
Farmacología relevante para la cirugía del

GEORGAKOPOULOU ELENI Y DARPAN BHARGAVA
INTRODUCCIÓN Los vasoconstrictores alteran la permeabilidad de la mucosa

y, por lo tanto, no se agregan a los anestésicos locales tópicos,
La administración de anestesia local adecuada, u optar por y estos agentes están más concentrados que los anestésicos
operar una cirugía difícil del tercer molar bajo anestesia general, locales inyectables para facilitar la difusión a través de la
es un aspecto importante para reducir las molestias mucosa [1]. Los agentes anestésicos tópicos de uso común
intraoperatorias, la ansiedad y el estrés del paciente, lo que incluyen benzocaína, lidocaína, tetracaína y prilocaína.
hace que el procedimiento quirúrgico no se vea afectado y
ayuda a obtener un resultado positivo del tratamiento. Además, La benzocaína es un anestésico local que es químicamente
un régimen adecuado de antibióticos y analgésicos previene la éster etílico del ácido p-aminobenzoico (PABA).
infección secundaria y controla la inflamación junto con el dolor Es más probable que el PABA provoque una reacción alérgica
en el sitio quirúrgico, lo que promueve la curación sin incidentes. en comparación con los anestésicos locales basados en
La acumulación de restos de comida en el sitio quirúrgico amidas. Debido a su baja solubilidad en agua, los residuos de
puede aumentar el riesgo de alveolitis seca, infección y retraso benzocaína permanecen en la superficie aplicada durante
en la cicatrización. mucho tiempo. Viene en aerosol, gel, parche de gel, pomada o
Para prevenir estas complicaciones, suele preferirse mantener solución con una concentración del 6 % al 20 %. Los agentes
una buena higiene bucal mediante enjuagues y geles fabricados al 20% de concentración normalmente producen un
antisépticos. Se discuten los fundamentos de la farmacología impacto en 30 segundos, pero se necesitan de 2 a 3 minutos
de fármacos y agentes que pueden encontrar su aplicación en para obtener una profundidad e intensidad aceptables. La
la cirugía del tercer molar mandibular. anestesia previa a la inyección de ben zocaine dura de 5 a 15
minutos después del inicio [1].
La tetracaína es un éster de PABA. La solubilidad y la
ANESTESIA LOCAL
eficacia anestésica de este fármaco mejoran sustituyendo
butilo por uno de los grupos p-amino. La tetracaína es el
Anestesia local tópica
anestésico dental tópico más potente, de 5 a 8 veces más
La anestesia tópica actúa bloqueando los impulsos de los eficaz que la cocaína.
receptores del dolor en las fibras nerviosas sensoriales Las concentraciones varían de 0,2 % a 2,0 % en soluciones de
periféricas. Se utilizan para controlar las molestias durante la pulverización y ungüentos. La acción comienza en 2 minutos y
punción de anestesia local para extracciones de terceros dura de 20 minutos a una hora. Incluso en personas sanas, las
molares. Los anestésicos tópicos deben tener una alta dosis deben limitarse a 20 mg (1 ml para soluciones al 2 %) en
permeabilidad de la mucosa para llegar a las terminales cada sesión debido a la rápida absorción en la membrana
nerviosas libres. Sin embargo, solo inhiben las sensaciones de mucosa para evitar una sobredosis [1].
dolor en la capa superficial de la mucosa.
DOI: 10.1201/9781003324034-16
181
182 Farmacología relevante para la cirugía del tercer molar mandibular
La lidocaína es el único fármaco anestésico tópico a 1:20.000 son soluciones inyectables estériles. La dosis
base de amida que también se puede inyectar. recomendada de mepivacaína es de 6,6 mg/kg. La dosis
La lidocaína se usa en odontología en forma de gel al 2 o 5 máxima para adultos debe limitarse a 400 mg [3,4].
%, solución al 4 o 5 %, pomada al 5 % y aerosol en aerosol
al 10 o 15 %. La acción deseada de este fármaco se logra La articaína es una molécula híbrida. Aunque se
en 1 a 2 minutos y dura de 15 a 20 minutos, con una eficacia clasifica como una amida, posee características tanto de
máxima a los 5 minutos. Si bien los ungüentos al 5 % son amida como de éster. La articaína con o sin epinefrina es
tan potentes como la benzocaína al 20 %, su efecto es más una solución acuosa estéril que contiene 4 % de clorhidrato
gradual y toma 3 minutos o más para establecer la analgesia de articaína (40 mg/ml). La dosis recomendada de articaína
adecuada [1]. es de 7 mg/kg de peso corporal. La dosis para adultos no
La prilocaína es una amida secundaria que se utiliza con debe exceder los 500 mg [5,6].
otros anestésicos tópicos. La prilocaína es razonablemente La bupivacaína es un anestésico local de aminoacilo.
segura para su uso en mujeres embarazadas (Categoría B) Es un homólogo de mepivacaína y lidocaína.
[1]. Bupivacaína en una solución isotónica estéril disponible al
0,5 % con o sin epinefrina para inyección.
Solución inyectable de anestesia local La dosis recomendada de bupivacaína es de 2 mg/kg de
peso corporal con una dosis máxima en adultos de 90 mg en
24 horas. La anestesia dura de 2 a 3 veces más que la
Las soluciones inyectables de uso común para inyección lidocaína y la mepivacaína, en muchos casos hasta 7 horas
pueden contener lignocaína, mepivacaína, articaína, [7].
bupivacaína y ropivacaína. La ropivacaína es un anestésico de la clase de las
La anestesia local para la cirugía del tercer molar se logra aminoamidas. A diferencia de la mayoría de los otros
mediante diversas formulaciones y se considera el método anestésicos locales, la epinefrina no tiene efecto sobre el
más óptimo para anestesiar el área a operar y hace que el inicio o la duración de la acción de la ropivacaína y la
procedimiento quirúrgico sea cómodo para el paciente. La absorción sistémica en humanos [8]. Los envases de dosis
anestesia local se logra estabilizando la membrana neuronal única de la inyección de HCl de ropiva caína están disponibles
e inhibiendo la iniciación y transmisión del impulso nervioso en concentraciones de 0,2 %, 0,5 %, 0,75 % y 1 % (10 mg/
elevando el umbral de excitación eléctrica en el nervio, ml). Los adultos toleran bien una dosis acumulativa de hasta
retrasando la propagación del impulso nervioso y 770 mg tomada durante 24 horas [8]. La ropivacaína y la
disminuyendo la tasa de aumento del potencial de acción. bupivacaína tienen una anestesia de tejidos blandos
La anestesia progresa de acuerdo con el diámetro, la considerablemente más prolongada que la lidocaína [9].
mielinización y la velocidad de conducción de las fibras Aunque la ropivacaína tiene una utilidad limitada para la
nerviosas afectadas. La epinefrina es un vasoconstrictor de exodoncia, es un fármaco de elección para la analgesia posquirúrgica.
uso común que se agrega al agente anestésico local para
disminuir la absorción, lo que prolonga la concentración SEDACIÓN POR INHALACIÓN
tisular y la duración de los anestésicos locales [2]. La
lidocaína, la mepivacaína, la bupivacaína y la ropivacaína El óxido nitroso (gas de la risa) es una sustancia química
son anestésicos locales ligados a amidas. Los anestésicos que tiene la fórmula N2O. Gaseoso a temperatura ambiente
locales a base de amida se metabolizan en el hígado. con un agradable aroma y sabor algo dulce. Es un agente
anestésico y analgésico utilizado en cirugía y odontología
[10].
La lidocaína es un agente anestésico amino amida local. Para los pacientes que no pueden someterse a
Es el fármaco de elección más común y preferido para la tratamientos dentales regulares, o terminar las terapias de
inyección de anestesia local. La verdadera reacción alérgica forma agradable tanto para el profesional como para el
a la lidocaína es rara [3]. La concentración habitual de paciente, se puede emplear la combinación de óxido nitroso-
lidocaína utilizada para inyección es del 2% (20 mg/ml). La oxígeno (N2O-O2) . El óxido nitroso actúa de manera triple
dosis máxima recomendada de lidocaína es de 7 mg/kg. La proporcionando analgesia, ansiolisis y anestesia.
dosis máxima recomendada para adultos en 24 horas debe La Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA)
limitarse a 500 mg [3]. clasifica la sedación para procedimientos como leve o moderada.
Mepivacaína al 3 % (30 mg/ml) y mepivacaína al 2 % ASA ha reconocido el óxido nitroso administrado a una
(20 mg/ml) con o sin levonordefrina concentración del 50 % o menos como sedación leve
Antibióticos 183
medicamento. Las concentraciones superiores al 50 % La inducción es agradable, pero no hay relajación muscular y
aumentan el riesgo de somnolencia moderada o profunda y, en los reflejos no suelen disminuir lo suficiente. La administración
general, deben evitarse. Como resultado de la inhalación de provoca acumulación y retrasa la recuperación. El propofol
oxígeno con óxido nitroso, el paciente muestra indicios de carece de propiedades analgésicas [13,14]. Puede utilizarse
depresión de la conciencia (p. ej., paciente tranquilo y para la sedación durante la atención anestésica supervisada
somnoliento que parece indiferente y confiado), pero conserva de pacientes sometidos a procedimientos, siempre bajo la
el contacto verbal durante toda la terapia y todas las funciones supervisión de un anestesista competente.
críticas (p. ej., preservación de la permeabilidad de las vías
respiratorias y ventilación espontánea). ) [11].
ANXIOLITICOS Y SEDANTES Dexmedetomidina

La inyección de clorhidrato de dexmedetomidina es un agonista
Benzodiazepinas alfa 2-adrenérgico sedante y selectivo. Actúa sobre los
receptores adrenérgicos que están presentes en la mayoría de
Las benzodiazepinas, que son ansiolíticas y amnésicas, se
los tejidos, incluidos los sistemas cardiovascular, nervioso y
han utilizado para reducir la ansiedad de los pacientes durante
respiratorio, y es más potente que la clonidina. Produce una
la cirugía bucal. El midazolam, una benzodiazepina con una
sedación excelente y tiene un efecto depresivo mínimo sobre
vida media de 1,3 a 2,2 horas, puede emplearse para la cirugía
el sistema respiratorio [15]. La dexmedetomidina puede
de extracción del tercer molar considerando su perfil de
encontrar su aplicación para la sedación en procedimientos
seguridad. Se dispone de midazolam parenteral (para la
quirúrgicos orales menores.
sedación intravenosa, la dosis se ajusta a 0,05–0,15 mg/kg),
oral (0,25–0,5 mg/kg) o nasal (0,2 mg/kg). Los efectos adversos
Aunque está ampliamente disponible como preparación
informados con mayor frecuencia son somnolencia, pérdida de
coordinación, confusión y reducción de la saturación de oxígeno intravenosa, durante la extracción de terceros molares, cuando
esté disponible, la dexmedetomidina puede administrarse
en la sangre [12].
utilizando una vía intranasal más conveniente como un aerosol
En comparación con el midazolam, el diazepam tiene un
con una dosis inicial de 1,0 µg/kg y una dosis adicional repetida
mejor efecto sedante. Se desaconseja el uso de diazepam
después de 20 minutos de 0,5 µg/kg después de la
considerando su efecto duradero con una duración de acción
administración de anestesia local [16].
de más de 12 horas. El diazepam es altamente lipofílico y tiene
un inicio de acción rápido con una rápida redistribución. Las
enzimas microsomales descomponen principalmente el
diazepam en varios metabolitos activos, principalmente
ANTIBIÓTICOS
desmetildiazepam.
La vida media promedio del diazepam oral y del Los estreptococos, los cocos anaerobios grampositivos y los
desmetildiazepam es de aproximadamente 46 horas y 100 bacilos anaerobios gramnegativos se han asociado con mayor
horas, respectivamente. El diazepam oral (5-10 mg) es un frecuencia a infecciones después de la extracción de los
fármaco ansiolítico fiable para procedimientos quirúrgicos terceros molares. El agente antibiótico utilizado para la profilaxis
orales menores. óptima debe tener una buena penetración ósea, ser activo
Mientras se usan sedantes, garantizar la seguridad del frente a los microorganismos requeridos y estar ampliamente
paciente requiere monitorear la función respiratoria, la distribuido en los fluidos corporales [17].
experiencia y capacitación del médico, así como el equipo y los
medicamentos utilizados para controlar las vías respiratorias y Para la institución de antibióticos, se deben seguir las
la ventilación, en caso de que surja la necesidad [12]. siguientes estrategias para cualquier procedimiento quirúrgico:
(1) Debe haber una evidencia sustancial y una relación entre la
técnica quirúrgica y la infección para justificar el uso de
propofol
antibióticos; (2) se debe elegir el mejor antibiótico, considerando
Propofol es un sedante-hipnótico utilizado para la sedación, la microbiota regional, para la operación quirúrgica; (3) en el
para inducir y mantener la anestesia. La infusión intravenosa momento de la operación, el nivel de antibiótico debe ser alto y
de una dosis terapéutica de propofol induce la hipnosis con (4) se debe usar el menor período de exposición efectivo al
poca estimulación en alrededor de 40 segundos (el tiempo para antibiótico [17].
la circulación de un brazo al cerebro).
Penicilina cefalexina, que se utilizan comúnmente para la profilaxis

quirúrgica. Las cefalosporinas de segunda generación son
La amoxicilina y la amoxicilina en combinación con el ácido menos eficaces contra los cocos Gm+ pero muestran más
clavulánico (inhibidor de las betalactamasas) es el antibiótico eficacia contra los bacilos Gmÿ (cefuroxima, cef prozil y
de mayor preferencia tanto para administración oral como cefoxitina). Las cefaloesporinas de tercera generación
parenteral con prescripción profiláctica o en casos de incluyen cefotaxima, cefdinir, ceftazidima, ceftriaxona,
infecciones relacionadas con la cirugía del tercer molar. La cefpodoxima y cefixima. La cefixima ha sido el fármaco oral
amoxicilina es un fármaco derivado de la penicilina que es más utilizado para la cirugía del tercer molar, ya que esta
bactericida tanto para bacterias grampositivas como clase ha ampliado la cobertura de Gmÿ. La cefixima en
gramnegativas. Funciona al inhibir la síntesis de la capa de dosis oral para adultos se puede tomar como 400 mg en
peptidoglicano al unirse a la proteína de unión a la penicilina dos dosis divididas, es decir, 200 mg cada 12 horas. La
en la pared celular y destruye la integridad estructural [18]. cefixima también se administra en combinación con ácido
La amoxicilina, cuando se administra en combinación con clavulánico (cefixima 200 mg + ácido clavulánico 125 mg),
ácido clavulánico, tiene un espectro extendido para los ya que amplía el espectro al inhibir la enzima betalactamasa.
microbios, ya que también cubre el Staphylococcus aureus La dosis de suspensión oral en casos de pacientes de 45
sensible a la meticilina y otras especies. Las bacterias kg o menos es de 4 mg/kg cada 12 horas, disponible como
resistentes a los betalactámicos producen la enzima suspensión de 50 mg/5 ml o 100 mg/5 ml o preparaciones
betalactamasa y destruyen el anillo betalactámico. Para de agua destilada en polvo.
superar este inhibidor de las betalactamasas se añade a los La cefotaxima 1 g cada 12 horas, administrada por vía
betalactámicos que restablece la función de estos intravenosa, es una cefalosporina parenteral de uso común
antimicrobianos. para procedimientos quirúrgicos orales menores [20].
Algunos efectos adversos comunes de este medicamento
incluyen náuseas, vómitos, diarrea y molestias abdominales.
Ácido clavulanico
La dosis y administración comúnmente recomendada El ácido clavulánico es un inhibidor de la betalactamasa que

para adultos es de 500 mg cada 8 horas o amoxicilina + comúnmente se combina con penicilinas y cefalosporinas
ácido clavulánico (500 + 125) 625 mg cada 12 horas. La para combatir la resistencia a los antibióticos bloqueando
dosis parenteral para infusión intravenosa es 1 g de su descomposición por las enzimas betalactamasas, lo que
amoxicilina cada 8 horas o amoxicilina + clavulánico amplía el espectro de bacterias susceptibles a estos
(augmentin) 1,2 g cada 12 horas [18]. antibióticos. El ácido clavulánico se produce a partir de la
bacteria Streptomyces clavuligerus [21].
Para la profilaxis de la endocarditis bacteriana en
individuos con valvulopatías congénitas o adquiridas o
Eritromicina
prótesis sometidas a cirugía de terceros molares se debe
administrar, en dosis de 2 g de amoxicilina por vía oral 60 La eritromicina (antibiótico macrólido) es bacteriostático
minutos antes de la cirugía [19]. En casos de alergia a la con una dosis habitual para adultos de 250 a 500 mg cada
penicilina, la eritromicina y la clindamicina son las alternativas 6 horas. Sin embargo, el fármaco rara vez se recomienda
a considerar. debido a los posibles efectos adversos, como problemas
gastrointestinales, hepatotoxicidad y resistencia bacteriana.
A las personas que toman simvastatina o colchicina, o que
tienen porfiria, no se les debe recetar este medicamento. Es
cefalosporinas
un antibiótico alternativo para las personas alérgicas a la
Las cefalosporinas se clasifican como antibióticos penicilina [22].
betalactámicos que eliminan las bacterias al inhibir la
producción de la pared celular y cubren una amplia gama
clindamicina
de infecciones bacterianas Gram-positivas (Gm+) y Gram-
negativas (Gmÿ). Actúan contra las bacterias aeróbicas y La clindamicina es un antibiótico bacteriostático para
cuando se combinan con metronidazol también brindan cobertura aeróbica y anaeróbica. Es eficaz contra infecciones
cobertura para infecciones anaeróbicas. Las cefalosporinas óseas, articulares y dentales. Los espectros antimicrobianos
de primera generación cubren la mayoría de los cocos Gm+. cubren más del 75% de las bacterias que se encuentran en
Los medicamentos en esta categoría incluyen cefazolina, cefadroxilo y
las infecciones odontogénicas. Se informa que la clindamicina
Analgésicos 185
más eficaz que la penicilina y el metronidazol en el COX-1 es una enzima constitutiva que se requiere para
tratamiento de infecciones crónicas. La clindamicina también mantener el revestimiento de la mucosa gastrointestinal, la
es adecuada para las personas alérgicas a los antibióticos función renal y la agregación plaquetaria. Mientras que la
betalactámicos. En general, para la administración oral, 300 COX-2 se activa por eventos específicos (isoenzima
mg cada 8 horas se considera la dosis terapéutica óptima. inducible) durante una respuesta inflamatoria. Coxib, o los
También se recomienda para la profilaxis en personas inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib, etoricoxib y
alérgicas a la penicilina [22]. lumiracoxib), se crearon con base en el concepto de que la
inhibición selectiva de la COX-2 tendría beneficios
antiinflamatorios sin los desagradables efectos secundarios
Metronidazol (para cobertura
(especialmente en el estómago) asociados con Inhibición
anaeróbica) de la COX-1. Encuentran una aplicación limitada
El metronidazol es un fármaco bactericida que inhibe la considerando las complicaciones cardiovasculares reportadas [23].
síntesis de proteínas al interactuar con el ADN y provoca la El acetaminofén (paracetamol) también es un analgésico
pérdida de la estructura helicoidal y la rotura de las hebras. no opioide que tiene acción antipirética y analgésica con
una baja incidencia de efectos adversos.
Está dirigido a bacterias anaerobias, protozoarias y
microaerófilas y no afecta a la microbiota aeróbica. La Ha demostrado ser un fármaco seguro y eficaz para aliviar
amoxicilina y el metronidazol juntos cubren la mayoría de el dolor posoperatorio tras la extracción quirúrgica de las
las bacterias orales. muelas del juicio inferiores [24,25].
La dosis oral habitual para adultos es de comprimidos de El paracetamol también se agrupa con los AINE; sin
400 mg cada 6 horas. Las preparaciones de liberación embargo, se considera que tiene una propiedad
prolongada (ER) están disponibles: dosis de 600 mg una antiinflamatoria relativamente débil. Se ha asumido que el
vez al día (1 hora antes o 2 horas después de la comida). paracetamol es un inhibidor selectivo de la enzima COX-3,
La dosis intravenosa, que se recomienda para las infecciones una variante de la ciclooxigenasa-1, en el sistema nervioso
del espacio, es de 5 mg/mL (100 mL) o 500 mg/100 mL (3 central y actúa como un profármaco que se desacila a p-
veces en 24 horas). La solución para perfusión debe aminofenol y a su vez se conjuga con ácido araquidónico.
administrarse durante 30 a 60 minutos. Está disponible la para formar N-araquidonoil-fenol-amina. Este producto es
suspensión oral de 200 mg/5 ml. El metronidazol puede un cannabinoide endógeno que actúa sobre los receptores
interactuar con el alcohol (reacción similar al disulfiram, que CB1 y también actúa como agonista de los receptores
causa dolor de cabeza, náuseas, vómitos y calambres TRPV1 [26]. Este mecanismo de inhibición central explica
abdominales), disulfiram, warfarina y anticonvulsivos con el efecto antipirético y analgésico del paracetamol.
hidantoína [22].
Dosis habitual para adultos: 500–1000 mg 3–4 veces al día
(máximo no más de 4 g en 24 horas) [27].
ANALGÉSICOS La extracción quirúrgica de un tercer molar impactado
provoca molestias postoperatorias inmediatas que se deben
principalmente al trauma quirúrgico y la inflamación.
Fármacos anti-inflamatorios no esteroideos
Los AINE son, por lo tanto, analgésicos y antiinflamatorios
La lesión tisular provoca la secreción de ácido araquidónico. adecuados y eficaces [24]. Los AINE de uso común y su
La ciclooxigenasa (COX) es esencial para convertir el ácido dosis recomendada para la cirugía del tercer molar se
araquidónico en eicosanoides, es decir, prostaglandinas, resumen en la Tabla 16.1
tromboxano y prostaciclina. El tromboxano ayuda en la
adhesión plaquetaria, las prostaglandinas causan
opioides
vasodilatación que resulta en un aumento de la permeabilidad
vascular, extravasación de glóbulos blancos y líquidos, todo El clorhidrato de tramadol es un analgésico opioide sintético.
lo cual conduce a la inflamación, eleva el punto de referencia Los comprimidos orales están disponibles en combinación
de la temperatura en el hipotálamo y causa nocicepción que con paracetamol que contienen 37,5 mg de clorhidrato de
resulta en un estímulo doloroso en el cuerpo. El mecanismo tramadol y 325 mg de acetaminofén. El tramadol se
de acción de los AINE es la inhibición de la enzima COX y, considera para pacientes en los que los AINE están
por lo tanto, tiene acción antipirética, analgésica y contraindicados o para aliviar el malestar de la fase aguda
antiinflamatoria. Las dos isoformas principales de COX son posoperatoria después de la cirugía del tercer molar
COX-1 y COX-2. impactado [26].
Tabla 16.1 Dosis habitual en adultos de los AINE comúnmente prescritos en

cirugía bucal [25]
AINE Dosis habitual para

Ibuprofeno adultos 400 mg cada 6 horas 50
diclofenaco mg cada 8 a 12 horas 100 mg de
liberación prolongada una vez al día 100
aceclofenaco mg cada 12 horas 20 mg una vez al día 10
Piroxicam mg cada 4 a 6 horas 100 mg cada 12 horas
Ketorolaco 325 mg cada 4 a 6 horas
nimesulida
Aspirina/ácido acetilsalicílico
CORTICOSTEROIDES (PARA SUPRIMIR la isquemia nerviosa postraumática. La lesión nerviosa

generalmente se confirma una vez que desaparece el efecto
EDEMA POST-QUIRÚRGICO, DOLOR
de la anestesia local y el paciente presenta parestesia
Y PARA EL NERVIO NEUROPRÁXICO
residual.
LESIÓN)
Los corticosteroides tienen una fuerte propiedad PREPARADOS ENZIMÁTICOS

antiinflamatoria. Inhiben la dilatación vascular, reducen la
transudación de líquidos y la formación de edemas, también
Serratiopeptidasa
reducen los exudados celulares y el depósito de fibrina
alrededor de los tejidos inflamados. Los corticosteroides La serratiopeptidasa es una enzima proteica (proteolítica)
derivada de la enterobacteria del gusano de seda Serratia
funcionan al disminuir la liberación de fosfolipasa A2 y
estimular la secreción de lipocortina (proteína inhibidora de E15. Esta enzima se utiliza principalmente por sus
la fosfolipasa A2) que inhibe la quimiotaxis leucocitaria, la propiedades antiinflamatorias, fibrinolíticas, caseinolíticas y
función de los fibroblastos y la proliferación de células analgésicas. Disminuye la viscosidad del exudado, facilitando
endoteliales junto con la supresión de varios otros así el drenaje y aliviando el dolor al inhibir la secreción de
mediadores químicos inflamatorios en los tejidos inflamados bradicinina. Se cree que la serratiopeptidasa es eficaz en el
[28] . Los corticosteroides, cuando se combinan con AINE, tratamiento del trismo y la inflamación posoperatorios en la
controlan potencialmente el dolor y la inflamación cirugía del tercer molar.
Su uso está contraindicado en casos con abscesos e
posoperatorios. Son los inhibidores de la vía inflamatoria de
los leucotrienos. infecciones del espacio activo ya que facilita la propagación
Puede administrarse preoperatoriamente para de la infección por su acción fibrinolítica [29]. La dosis para
extracciones quirúrgicas de terceros molares junto con adultos es de 10 mg de serratiopeptidasa cada 6 a 8 horas
anestesia local (twin mix) en proporción de 1,8mL de (rango de 15 a 60 mg) y, a menudo, se prescribe en
lidocaína al 2% con adrenalina y 1mL de solución de combinación con AINE (aceclofenaco y diclofenaco)
dexametasona (4mg/mL), solución total de 2,8mL en el [30]. Los pacientes que toman anticoagulantes deben tener
espacio pterigomandibular . Se ha demostrado que esta cuidado al tomar formulaciones combinadas de

combinación reduce significativamente el edema serratiopeptidasa [29,30]. La evidencia y los datos agrupados
postoperatorio, el trismo y la incomodidad del paciente. La a través de ensayos controlados aleatorios sobre la eficacia
dosis parenteral preferida para inyección intravenosa en la de la serratiopeptidasa son limitados.
primera hora inmediata de la cirugía es 2 ml de 4 mg/ml, es
decir, inyección de 8 mg de dexametasona. En caso de
Bromelina, tripsina y rutósido
sospecha de lesión nerviosa, se aconseja al paciente
metilprednisolona oral durante el postoperatorio. Se puede Algunos cirujanos recetan una combinación de bromelina
recomendar la dosis recomendada de 1 mg/kg de peso (90 mg), tripsina (48 mg) y rutósido (100 mg) con diclofenaco
corporal, que idealmente debe reducirse gradualmente (50 mg) para reducir la inflamación y el edema posoperatorios
durante una semana. La dosis inicial habitual es de 40 a 60 y mejorar la cicatrización de las heridas. La bromelina ayuda
mg de metilprednisolona oral para limitar a
reduce la migración de neutrófilos y la secreción de citocinas tensioactivo catiónico derivado de la piridina. Se utiliza como
proinflamatorias, por lo que tiene propiedades antiinflamatorias enjuague antiséptico en una concentración de 0,1% p/v.
[31]. El trihidrato de rutósido inhibe la transcripción de genes
proinflamatorios en macrófagos [32,33]. La tripsina ofrece
efectos antioxidantes y afecta la activación del receptor 2
Povidona yodada
activado por proteasa, lo que reduce la respuesta inflamatoria.
La povidona yodada/betadina al 2 % p/v generalmente se usa
como un enjuague bucal antiséptico para prevenir la infección
del sitio quirúrgico en la cirugía del tercer molar. Puede penetrar
las membranas de las células microbianas y causar la oxidación
Tripsina y quimotripsina
de nucleótidos, proteínas y ácidos grasos, lo que resulta en la
El mecanismo de acción propuesto de la tripsina quimotripsina muerte celular [38,39].
es que estas enzimas se combinan con ÿ1-antitripsina (inhibidor
de la proteasa) y no dejan libre la plasmina para la actividad
fibrinolítica durante una lesión tisular aguda, lo que facilita la Dióxido de cloro estabilizado
reducción del edema y mejora el proceso de curación. Esta
El dióxido de cloro estabilizado es un agente antimicrobiano y
combinación se prescribe en una cirugía de terceros molares
oxidante que destruye la pared celular y la membrana celular
no infectados para prevenir la inflamación y el edema.
de los microbios y permite que los químicos intracelulares se
filtren y causen la muerte celular. El enjuague a base de dióxido
Dolor de estómago, diarrea, picazón, erupción cutánea y
de cloro estabilizado al 0,1% ha demostrado ser más eficaz
dificultad para respirar son algunos de los efectos adversos de
que el régimen de enjuague a base de fenol [40].
esta formulación. La dosis es de 100 000 unidades Armor de
actividad enzimática cada 8 a 12 horas mientras se mantiene
intacto el recubrimiento entérico y se traga el comprimido entero
sin que se rompa [34,35].
APÓSITOS TÓPICOS PARA HERIDAS
AGENTES ORALES TÓPICOS Reso Pac
Clorhexidina Los apósitos Reso-Pac no contienen óxido de zinc ni eugenol

y se pueden utilizar en casos de alergia al eugenol. Contiene
La clorhexidina es un compuesto de biguanida conocido por carboximetilcelulosa y es biocompatible con las células de
sus propiedades antisépticas y antibacterianas. Actúa fibroblastos gingivales humanos. Se utiliza sobre heridas
reaccionando con la superficie microbiana cargada quirúrgicas para protegerlas y también actúa como agente
negativamente y destruyendo la integridad de la membrana, lo hemostático [41,42]. El uso de Reso pac después de la cirugía
que provoca la fuga de componentes intracelulares y la muerte del tercer molar está documentado, pero carece de evidencia
celular. Se utiliza como enjuague bucal en forma de gluconato respaldada por ensayos controlados aleatorios.
de clorhexidina al 0,2% p/v para reducir la carga bacteriana en
el sitio quirúrgico para prevenir la incidencia de infecciones y
osteítis alveolar. También está disponible en forma de gel para
gel de ozono
aplicación local sobre el sitio quirúrgico como gel de gluconato
de clorhexidina al 1,0 % p/p o en combinación con metronidazol Se ha descubierto que el gel de ozono es un tratamiento tópico
(contiene metronidazol al 1 % p/p y gluconato de clorhexidina eficaz que mejora significativamente la comodidad del paciente
al 0,25 % p/p). Después de la cirugía del tercer molar en el posoperatorio y se puede utilizar para ayudar con la
mandibular, se ha informado que una sola aplicación de gel de medicación para el dolor posoperatorio. Es un agente
clorhexidina reduce la incidencia de osteítis alveolar en un antimicrobiano e inmunoestimulante.
30-40% [36,37,39]. Es una suspensión de aceite de oliva no oxidado y ozono de
grado médico con 0,25 partes de ozono y 99,75 partes de
oxígeno y se puede aplicar sobre la herida quirúrgica cada 12
octenidina horas [43]. El uso de gel de ozono después de la cirugía del

tercer molar está documentado, pero carece de evidencia
El diclorhidrato de octenidina actúa contra las bacterias Gram respaldada por ensayos controlados aleatorios.
positivas y Gram negativas y tiene un
reduce la migración de neutrófilos y la secreción de citocinas tensioactivo catiónico derivado de la piridina. Se utiliza como
proinflamatorias, por lo que tiene propiedades antiinflamatorias enjuague antiséptico en una concentración de 0,1% p/v.
[31]. El trihidrato de rutósido inhibe la transcripción de genes
proinflamatorios en macrófagos [32,33]. La tripsina ofrece
Povidona yodada
efectos antioxidantes y afecta la activación del receptor 2
activado por proteasa, lo que reduce la respuesta inflamatoria.
La povidona yodada/betadina al 2 % p/v generalmente se usa
como un enjuague bucal antiséptico para prevenir la infección
del sitio quirúrgico en la cirugía del tercer molar. Puede penetrar
Tripsina y quimotripsina las membranas de las células microbianas y causar la oxidación
de nucleótidos, proteínas y ácidos grasos, lo que resulta en la
El mecanismo de acción propuesto de la tripsina quimotripsina muerte celular [38,39].
es que estas enzimas se combinan con ÿ1-antitripsina (inhibidor
de la proteasa) y no dejan libre la plasmina para la actividad
fibrinolítica durante una lesión tisular aguda, lo que facilita la Dióxido de cloro estabilizado
reducción del edema y mejora el proceso de curación. Esta
El dióxido de cloro estabilizado es un agente antimicrobiano y
combinación se prescribe en una cirugía de terceros molares
oxidante que destruye la pared celular y la membrana celular
no infectados para prevenir la inflamación y el edema.
de los microbios y permite que los químicos intracelulares se
filtren y causen la muerte celular. El enjuague a base de dióxido
Dolor de estómago, diarrea, picazón, erupción cutánea y
de cloro estabilizado al 0,1% ha demostrado ser más eficaz
dificultad para respirar son algunos de los efectos adversos de
que el régimen de enjuague a base de fenol [40].
esta formulación. La dosis es de 100 000 unidades Armor de
actividad enzimática cada 8 a 12 horas mientras se mantiene
intacto el recubrimiento entérico y se traga el comprimido entero
sin que se rompa [34,35]. APÓSITOS TÓPICOS PARA HERIDAS
AGENTES ORALES TÓPICOS Reso Pac
Clorhexidina Los apósitos Reso-Pac no contienen óxido de zinc ni eugenol

y se pueden utilizar en casos de alergia al eugenol. Contiene
La clorhexidina es un compuesto de biguanida conocido por carboximetilcelulosa y es biocompatible con las células de
sus propiedades antisépticas y antibacterianas. Actúa fibroblastos gingivales humanos. Se utiliza sobre heridas
reaccionando con la superficie microbiana cargada quirúrgicas para protegerlas y también actúa como agente
negativamente y destruyendo la integridad de la membrana, lo hemostático [41,42]. El uso de Reso pac después de la cirugía
que provoca la fuga de componentes intracelulares y la muerte del tercer molar está documentado, pero carece de evidencia
celular. Se utiliza como enjuague bucal en forma de gluconato respaldada por ensayos controlados aleatorios.
de clorhexidina al 0,2% p/v para reducir la carga bacteriana en
el sitio quirúrgico para prevenir la incidencia de infecciones y
osteítis alveolar. También está disponible en forma de gel para
gel de ozono
aplicación local sobre el sitio quirúrgico como gel de gluconato
de clorhexidina al 1,0 % p/p o en combinación con metronidazol Se ha descubierto que el gel de ozono es un tratamiento tópico
(contiene metronidazol al 1 % p/p y gluconato de clorhexidina eficaz que mejora significativamente la comodidad del paciente
al 0,25 % p/p). Después de la cirugía del tercer molar en el posoperatorio y se puede utilizar para ayudar con la
mandibular, se ha informado que una sola aplicación de gel de medicación para el dolor posoperatorio. Es un agente
clorhexidina reduce la incidencia de osteítis alveolar en un antimicrobiano e inmunoestimulante.
30-40% [36,37,39]. Es una suspensión de aceite de oliva no oxidado y ozono de
grado médico con 0,25 partes de ozono y 99,75 partes de
oxígeno y se puede aplicar sobre la herida quirúrgica cada 12
octenidina horas [43]. El uso de gel de ozono después de la cirugía del
tercer molar está documentado, pero carece de evidencia
El diclorhidrato de octenidina actúa contra las bacterias Gram respaldada por ensayos controlados aleatorios.
positivas y Gram negativas y tiene un
ESTIPTICOS se ha utilizado para tratar las alveolitis secas en forma de

apósitos intraalveolares que poseen sus características
Los astringentes son hemostáticos locales que se utilizan en sedantes, antimicrobianas y obturantes [44].
el sitio quirúrgico sangrante. Los astringentes comúnmente
utilizados se resumen en la Tabla 16.2.
yodoformo
El yodoformo es un polvo de color amarillo ámbar con un

OBTUNDENTES
olor característico. El componente activo es triyodo metano
(CHI3). Detiene el sangrado capilar y tiene propiedades
Estos agentes son necesarios para vestirse en casos de
analgésicas suaves. Se cree que inicia la neovascularización
alveolitis seca. Después de irrigar la herida, de los detritos y
que ayuda en la curación por un efecto irritante leve. El
mediadores inflamatorios utilizando betadina o suero
yodoformo es apropiado para el apósito seco ya que no es
fisiológico tibio, se coloca el apósito para favorecer la
irritante, es antimicrobiano y estable a los fluidos orales y la
cicatrización de la herida. Se evita el curetaje de la herida
sangre [45]. Para los apósitos orales, se suele mezclar con
para preservar cualquier coágulo residual que ocupe el
alvéolo. glicerina o parafina líquida. Para un efecto obtundente, se
suele mezclar con ZOE para el tratamiento de casos de
alveolitis seca.
óxido de zinc eugenol
El apósito de óxido de zinc y eugenol (ZOE) se prepara

Alvogyl
mezclando el polvo de óxido de zinc (óxido de zinc 80,0%,
polimetilmetacrilato 20,0%, estearato de zinc, acetato y timol Alvogyl (que contiene 15,8 g de yodoformo, 13,7 g de eugenol
en trazas) y aceite de eugenol (eugenol 85% y aceite de oliva BP y 25,7 g de butamben) es preferible para el tratamiento
15%) impregnado en bolitas de algodón. ZOE de la alveolitis seca, ya que lleva menos tiempo
Tabla 16.2 Astringentes
Agente Metodo de uso Mecanismo
Adrenalina Empapado en algodón estéril o Vasoconstricción
pieza de calibre
Polvo de trombina Espolvoreado sobre la superficie Aumenta la cascada de coagulación
sangrante
Fibrina Aplicado sobre la superficie sangrante Aumenta la cascada de coagulación
Espuma de gelatina Se puede insertar en el alvéolo Efecto taponamiento por absorción
sangrante. sangre + andamio para la formación de coágulos
Celulosa oxidada Se puede insertar en el Reduce el pH local y provoca la

alvéolo sangrante desnaturalización de la globulina y la
albúmina + armazón para la formación de coágulos
cera de hueso Se puede untar en hueso sangrante Obstrucción mecánica
Ácido tánico Aplicación local con un paquete Astringente

de presión
Hemocoagulasa (una Aplicación tópica enzimático
preparación tópica,
preparada a partir
de
Bothrops jararaca o
veneno de serpiente
atrox)
Feracril (1%) Aplicación tópica Trombina activa
Gaba análogos 189
para aliviar el dolor por completo, requiere menos cambios 5. Shruthi R, Kedarnath N, Mamatha N, Rajaram P, Bhadrashetty
de vendaje y cura la cavidad clínicamente más rápido. D. Articaine para la extracción quirúrgica del tercer molar
Después de desbridar el alvéolo mediante irrigación con impactado: una comparación con la lignocaína. J Int Salud
solución salina normal, se colocan fibras de alvogyl en el Bucal. 2013;5(1):48–53.
alvéolo para cubrir el hueso denudado. Se informa que
disminuye de manera confiable el dolor en casos de osteítis alveolar [46,47].
6. Sreekumar K, Bhargava D. Comparación del inicio y la
duración de la acción de la anestesia pulpar y de tejidos
blandos con tres volúmenes de articaína al 4 % con
IRRIGANTE QUIRURGICO
epinefrina 1:100 000 en la anestesia por infiltración maxilar.
La NS (solución de NaCl al 0,9%, solución salina normal Cirugía Oral Maxilofacial. 2011 diciembre; 15 (4): 195–199.
estéril) se usa para el desbridamiento de heridas y como
refrigerante mientras se usa instrumentación rotatoria 7. Bouloux GF, Punnia-Moorthy A. Bupivacaína versus lidocaína
quirúrgica. La mayoría de los cirujanos lo prefieren como un para la cirugía del tercer molar: un estudio cruzado,
agente efectivo para limpiar e irrigar el alveolo del tercer molar aleatorizado, doble ciego. J Oral Maxillofac Surg.
antes de suturar. 1999;57(5):510–514; discusión
515.
8. Brkoviÿ B, Andriÿ M, ÿalasan D, Miliÿ M,
ANÁLOGOS DE GABA
Stepiÿ J, Vuÿetiÿ M, Brajkoviÿ D, Todoroviÿ L. Eficacia
y seguridad de la ropivacaína al 1% para la analgesia
Gabapentina (para el dolor posoperatoria después de la cirugía del tercer molar inferior:
neurogénico quirúrgico) un estudio clínico prospectivo, aleatorizado y doble ciego.
Clin Oral Investig. 2017 abril; 21 (3): 779–785.
La gabapentina es un análogo del GABA que se usa para
tratar el dolor neuropático. El medicamento controla la
9. Amorim KS, Gercina AC, Ramiro FMS,
liberación de GABA sin unirse a los receptores. La gabapentina
Medeiros LA, de Araújo JSM, Groppo FC, Souza LMA.
se une a los canales de calcio de tipo N en el cerebro, lo que
¿Puede la anestesia local con ropi vacaine proporcionar
reduce la entrada de calcio en las neuronas. Para la neuropatía
analgesia postoperatoria en la extracción de terceros
traumática del trigémino después de la cirugía del tercer molar,
molares mandibulares incluidos? Un ensayo clínico
se recomienda 300 mg de gabapentina al día y aumentar 300
aleatorizado. Cirugía Oral Oral Med Oral Patol Oral
mg cada 2 a 3 días según se tolere.
Radiol. 2021 mayo;131(5):512–518.
La dosis máxima diaria es de 1.800 mg. La gabapentina causa
somnolencia, mareos, ataxia, dolores de cabeza y temblores.
10. de Moares MB, Barbier WS, Raldi FV,
Este análogo de GABA tiene pocas interacciones
Nascimento RD, Dos Santos LM, Loureiro Sato FR.
farmacológicas [48].
Comparación de tres protocolos de manejo de la ansiedad
para la extracción de terceros molares con el uso de
REFERENCIAS midazolam, diazepam y óxido nitroso: un ensayo clínico

aleatorizado. J Oral Maxillofac Surg. 2019;77(11):2258.e1–
1. Lee HS. Avances recientes en anestesia tópica. J Dent Anesth 2258.e8.
Dolor Med. 2016 diciembre; 16 (4): 237–244. 11. Rossit M, Gil-Manich V, Ribera-Uribe JM.
2. San Jorge G, Morgan A, Meechan J, Moles Tasa de éxito de la sedación procesal con óxido nitroso-
DR, Needleman I, Ng YL, Petrie A. Agentes anestésicos oxígeno en pacientes dentales: revisión sistemática y
locales inyectables para anestesia dental. Cochrane metanálisis. J Dent Anesth Dolor Med. 2021;21(6):527–545.
Database Syst Rev. 2018 Jul;7(7):CD006487.
12. Chen Q, Wang L, Ge L, Gao Y, Wang H. El efecto
3. Bahar E, Yoon H. Lidocaína: un anestésico local, sus ansiolítico del midazolam en la extracción del tercer
efectos adversos y manejo. Medicina (Kaunas). 2021 julio; molar: una revisión sistemática. Más uno.
57 (8): 782. 2015;10(4):e0121410.
4. Porto GG, Vasconcelos BCE, Gomes ACA, [ PubMed ] 13. Parworth LP, Frost DE, Zuniga JR, Bennett T.
Albert D. Evaluación de lidocaína y mepivacaína para la Propofol y fentanilo en comparación con midazolam y
cirugía del tercer molar inferior. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. fentanilo durante la cirugía del tercer molar. J Oral Maxillofac
2007;12:E60–E64. Surg. 1998;56:447.
14. Kramer KJ, Ganzberg S, Prior S, Rashid RG. 26. Bromley L, Brandner B. Biblioteca de manejo del dolor de Oxford:
Comparación de sedación profunda con propofol- dolor agudo. Oxford: Oxford University Press, 2010.
remifentanilo versus propofol-ketamina para la cirugía del tercer
molar. Anestesia Prog. Otoño de 2012;59(3):107–117. 27. Graham GG, Scott KF. Mecanismo de acción de
15. Ryu DS, Lee DW, Choi SC, Oh IH. Protocolo de sedación paracetamol. Soy J Ther. 2005 enero–febrero;12(1):46–55. doi:
con dexmedetomidina para extracción de terceros 10.1097/00045391-200501000-00008.
molares. J Oral Maxillofac Surg. mayo de 2016;74(5):926.e1– 28. Araújo RZ, Pinto Júnior AAC, Sigua-Rodriguez EA, Olate S,
7. Fonseca Alves LC, de Castro WH. Pain control in third molar
16. Ustun Y, Gunduz M, Erdogan O, Benlidayi ME. surgery. Int J Odontostomato (Print). 2016;385–391.
Dexmedetomidina versus midazolam en cirugía ambulatoria
del tercer molar. J Oral Maxillofac Surg 2006;64:1353. 29. Tiwari M. El papel de la serratiopeptidasa en la resolución de
la inflamación. Asian J Pharm Sci. mayo de 2017; 12(3):209–
17. Martin MV, Kanatas AN, Hardy P. Antibiótico pro 215. doi: 10.1016/j. ajps.2017.01.003.
Filaxia y cirugía de terceros molares. Br Dent J. 2005 marzo; 198
(6): 327–330. doi: 10.1038/sj.bdj.4812170. 30. Tamimi Z, Al Habashneh R, Hamad I, Al-Ghazawi M, Roqa'a
18. Menon RK, Gopinath D, Li KY, Leung YY, Botelho MG. ¿El uso de AA, Kharashgeh H. Eficacia de la serra tiopeptidasa después
amoxicilina/amoxicilina-cla-ácido vulánico en cirugía de terceros de la cirugía del tercer molar impactado: un ensayo clínico
molares reduce el riesgo de infección postoperatoria? Una revisión controlado aleatorio. BMC Salud Bucal. 2021 marzo; 21 (1):
sistemática con metanálisis. Int J Oral Maxillofac Surg. 91. doi: 10.1186/
s12903-021-01451-0.
febrero de 2019; 48(2):263–273. 31. Mendes ML, Do Nascimento-Júnior EM,
19. Taubert KA, Dajani AS. Prevención bacteriana Reinheimer DM, Martins-Filho PR. Eficacia de la
endocarditis: Directrices de la American Heart Association. Am enzima proteolítica bromelina en los resultados de
Fam Médico. 1998 febrero; 57 (3): 457–468. salud después de la cirugía del tercer molar: revisión
20. Vlcek D, Razavi A, Kuttenberger JJ. Antibióticos en cirugía de sistemática y metanálisis de ensayos clínicos aleatorios.
terceros molares. Swiss Dent J. 2014;124(3):294–302. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2019 ene;24(1):e61–e69.
doi: 10.4317/medoral.22731.
21. Ren YF, Malmström HS. Eficacia de la profilaxis antibiótica en 32. Ganeshpurkar A, Saluja AK. El potencial farmacológico
la cirugía del tercer molar: un metanálisis de ensayos clínicos de la rutina. Saudi Pharm J. 2017 Feb;25(2):149–164.
controlados aleatorios. J Oral Maxillofac Surg. 2007 octubre; 65 doi: 10.1016/j. jsps.2016.04.025.
(10): 1909–1921.
22. Ahmadi H, Ebrahimi A, Ahmadi F. Terapia con antibióticos 33. Wala LJ, Choudhary A, Reddy BC. Clínico
en odontología. Int J Dent. 2021 enero; 2021: 6667624. evaluación de las propiedades antiinflamatorias de la
combinación de bromelina, tripsina y rutósido con la
23. Poveda Roda R, Bagán JV, Jiménez Soriano Y, combinación de ibuprofeno, tripsina y quimotripsina después
Gallud Romero L. Uso de fármacos antiinflamatorios no de la extracción del tercer molar: un estudio comparativo. J
esteroideos en la práctica odontológica: una revisión. Med Oral Med Sci Clin Res. 2020;8(2):464–468.
Patol Oral Cir Bucal. 2007;12(1):E10–E18.
24. Levrini L, Carraro M, Rizzo S, Salgarello S, 34. Shah D, Mital K. El papel de Tryp
Bertelli E, Pelliccioni GA, Garau V, Bandettini M, Caputi S, sin: Quimotripsina en la reparación de tejidos. Ter.
Lörincz A, Szûcs A. Prescripciones de AINE a pacientes av. 2018 enero; 35 (1): 31–42. doi: 10.1007/
sometidos a cirugía del tercer molar: una encuesta s12325-017-0648-y.

observacional, prospectiva y multicéntrica. Clin Drug Investig. 35. Al-Moraissi EA, Al-Zendani EA, Al-Selwi AM.
2008;28(10):657–68. Eficacia de la inyección submucosa de quimotripsina,

serratiopeptidasa oral o dexametasona oral para reducir las
25. Weil K, Hooper L, Afzal Z, Esposito M, complicaciones posoperatorias después de la cirugía del
Worthington HV, van Wijk A, et al. Paracetamol para el alivio tercer molar inferior impactado: un ensayo clínico prospectivo,
del dolor después de la extracción quirúrgica de las muelas aleatorizado, doble ciego y controlado. Salud Bucal Frontal.
del juicio inferiores. Sistema de base de datos Cochrane
Revs. 2007, número 3. doi: 10.1002/14651858.CD004487.pub2. 2020;1:575176.
Análogos de Gaba 191
36. Teshome A. La eficacia del gel de clorhexidina en la 42. Raghavan SL, Panneerselvam E, Mudigonda SK, Raja
prevención de la osteítis alveolar después de la KKVB. Protección de una herida quirúrgica intraoral con
extracción del tercer molar inferior: una revisión un nuevo apósito: un ensayo clínico controlado aleatorio.
sistemática y un metanálisis. BMC Salud Bucal. 2017 Br J Oral Maxillofac Surg. septiembre de 2020;58(7):766–
mayo;17(1):82. doi: 10.1186/ 770. doi: 10.1016/j. bjoms.2020.03.017.
s12903-017-0376-3.
37. Kaur J, Raval R, Bansal A, Kumawat V. 43. Sivalingam VP, Panneerselvam E, Raja KV, Gopi G. ¿La
Repercusiones de la colocación intraalveolar de una ozonoterapia tópica mejora la comodidad del paciente
combinación de clorhexidina al 0,2% y gel de metroni dazol después de la extracción quirúrgica del tercer molar
de 10 mg en la aparición de alvéolos secos: un ensayo de mandibular impactado? Un ensayo controlado aleatorio. J
control aleatorio. J Clin Exp Dent. 2017 febrero;9(2):e284– Oral Maxillofac Surg. 2017 enero; 75 (1): 51. e1–51.e9.
e288. doi: 10.4317/jced.53262. doi: 10.1016/j.joms.2016.09.014.
38. Mahmoud Hashemi H., Mohammadi F., 44. Reeshma S., Dain CP. Comparación de plaquetas
Hasheminasab M, Mahmoud Hashemi A, Zahraei rica en fibrina con óxido de zinc eugenol en el alivio
S, Mahmoud Hashemi T. Efecto de la povidona yodada del dolor en la osteítis alveolar. Salud Sci Rep. 2021
a baja concentración sobre las complicaciones agosto; 4 (3): e354. doi: 10.1002/hsr2.354.
posoperatorias después de la cirugía del tercer molar: 45. Singh V, Das S, Sharma NK. Yodoformo: una bendición
un estudio piloto de boca dividida. J Oral Maxillofac disfrazada. Abra J Stomatol 2012;2:322–325.
Surg. 2015 enero; 73 (1): 18–21. doi: 10.1016/j. 46. Supe NB, Choudhary SH, Yamyar SM, Patil KS,
joms.2014.06.454. Choudhary AK, Kadam VD. Eficacia de alvogyl
39. Rodríguez Sánchez F, Rodríguez Andrés C, (combinación de yodoformo + butilparaminobenzoato) y
Arteagoitia Calvo I. ¿La clorhexidina previene la osteítis óxido de zinc eugenol para la alveolitis seca. Ann
alveolar tras extracciones de terceros molares? Maxillofac Surg. 2018 julio–diciembre;8(2):193–199.
Revisión sistemática y metanálisis. J Oral Maxillofac 47. Pal US, Singh BP, Verma V. Evaluación comparativa
Surg. Mayo de 2017; 75 (5): 901–914. doi: 10.1016/ de óxido de zinc y eugenol versus esponja de gelatina
j.joms.2017.01.002. 40. https://drugs.ncats.io/drug/ empapada en plasma rico en factor de crecimiento en
8061YMS4RM. el tratamiento de la alveolitis seca: un estudio inicial.
41. Kadkhodazadeh M, Baghani Z, Torshabi M, Basirat B. Contemporáneo Clin Dent. 2013 enero; 4 (1): 37–41. Di:
Comparación in vitro de los efectos biológicos de los 10.4103/0976-237X.111592.
apósitos periodontales coe-pak y reso-pac. J Oral 48. Zakrzewska JM, Linskey ME. Neuralgia trigeminal. BMJ.
Maxillofac Res. 2017 marzo;8(1):e3. doi: 10.5037/ 2014 febrero; 348: g474. doi: 10.1136/bmj. g474.
jomr.2017.8103.
17
Caso clínico: Extracción transalveolar

de terceros molares mandibulares
Darpan Bhargava
HISTORIA DEL CASO DEL PROTOTIPO Examen sistémico

FORMATO
• Sistema cardiovascular •
Sistema respiratorio •
Número de registro del caso: Abdomen • Otro(s)/
Fecha:
misceláneos (relacionado con la historia de
Nombre del paciente:
relevancia)
Años:
Sexo:
Número de contacto:
examen local
Dirección:
Médico de referencia:
queja principal: Examen extraoral
Historia de la enfermedad que se presenta:
• Rostro: simétrico/asimétrico •
Historia médica/quirúrgica pasada:
Abertura interincisal • Signos de
Historia personal:
patología/deformidad
Antecedentes de alguna alergia conocida:
Historial de drogas: Examen intraoral
• Mucosa oral
• Lengua •
examen general Dentición: Primaria/mixta/permanente •
Oclusión • Dientes presentes • Desgaste
de dientes • Caries dental • Estado
Construido/Alimentación:
periodontal y hallazgos • Otros, cualquier
Paso:
significativo
Presión arterial:
Legumbres:
La frecuencia respiratoria:
Cualquier otra documentación vital de relevancia:
DOI: 10.1201/9781003324034-17 193
194 Historia del caso
Diagnóstico provisional Evaluación radiográfica •

IOPAR • Ortopantomografía
(OPG) • CBCT
Diagnóstico diferencial
Cualquier otra investigación relevante (si se requiere)
Investigaciones
Parámetros hematológicos •
Hemoglobina • Hemograma Diagnostico final
completo y diferencial • Tiempo de sangrado •
Tiempo de coagulación • Estado serológico (HBsAg/ Valoración de la Dificultad Quirúrgica:
HBcAg/HIV)
Líneas WAR/Líneas Winter (Figura 17.1, Tabla 17.1)
Figura 17.1 Líneas WAR de Winter (Winter, 1926).
Tabla 17.1 Líneas WAR
Linea blanca Se dibuja a lo largo de las superficies oclusales de los molares mandibulares y se extiende
posteriormente sobre la región del tercer molar.
Esta línea se utiliza para evaluar la inclinación axial del diente impactado.
Línea ámbar Esta línea se dibuja desde la superficie del hueso que se encuentra distalmente al tercer molar hasta el
Cresta del tabique interdental entre el primer y segundo molar mandibular.
Indica la cantidad de hueso alveolar que encierra el diente impactado.
línea roja La tercera línea o línea "roja" se usa para medir la profundidad a la que se encuentra el diente impactado.
dentro de la mandíbula.
Es una perpendicular trazada desde la línea “ámbar” hasta un punto imaginario de aplicación.
para un elevador que suele ser la unión cemento-esmalte (CE) en la superficie mesial del diente impactado.
(Distal para distoangular.)
Si la longitud de la línea roja es superior a 5 mm, anticipe una extracción difícil. Para cada
1 mm adicional más allá de 5 mm, la dificultad se vuelve 3 ×.
Valoración de la dificultad quirúrgica 195
Evaluación de clase y posición de

Pell y Gregory (Figura 17.2, Tabla 17.2)
Basado en la relación del plano oclusal del diente impactado

con el del segundo molar
Posición A Posición B Posición C
Basado en la relación con el borde anterior de la rama
Clase I Clase II Clase III
Clasiicación de Pell y Gregory
Figura 17.2 Evaluación de clase y posición de Pell y Gregory. (Utilice mejor la radiografía panorámica para esta evaluación,
para visualizar la rama anterior).
Tabla 17.2 Sistema de clasificación de Pell y Gregory
Relación del tercer molar mandibular impactado con la rama de la mandíbula y el segundo molar
Clase I Suficiente cantidad de espacio disponible entre el borde anterior de ascendente
rama y la superficie distal del segundo molar para el alojamiento del tercer molar
Clase II El espacio disponible entre el borde anterior de la rama y el lado distal de la

el segundo molar es menor que el ancho mesio-distal de la corona del tercer molar
Clase III El tercer molar está totalmente incrustado en el hueso desde la rama ascendente por falta absoluta de
espacio
Según la profundidad
Posición A La parte más alta del diente está al mismo nivel o por encima del plano oclusal.
Posición B La posición más alta está por debajo del plano oclusal, pero por encima del nivel cervical del segundo molar
Posición C La posición más alta está debajo de la línea cervical del segundo molar
196 Historia del caso
Evaluación WHARFE de McGregor

(Figura 17.3, Tabla 17.3)
Vertical
Horizontal
Figura 17.3 Líneas de referencia para mediciones radiográficas para evaluación WHARFE. La altura de la mandíbula se
mide desde el perfil distal de la unión amelocementaria del segundo molar hasta el punto más cercano en el borde inferior
de la mandíbula. El ángulo del segundo molar es el que forma su eje mayor con una línea fiduciaria horizontal. (Utilice la
radiografía panorámica para esta evaluación).
Tabla 17.3 Evaluación de dificultad quirúrgica WHARFE para terceros molares mandibulares
Categoría Puntaje
Clasificación de inviernos (W)

Horizontal 2
Distoangular 2
mesioangular 1
Vertical 0
Altura de la mandíbula (H)
1–30 mm 0
31–34 mm 1
35–39 mm 2
Angulación del segundo molar (A)
1–59 0
60–69 1
70–79 2
80–89 3
90+ 4
Forma de raíz (R)
Complejo 1
Curvatura favorable 2
Curvatura desfavorable 3
Folículo (F)
Normal 0
Posiblemente ampliada 1
Engrandecido 2
Camino de salida (E)
Espacio disponible 0
cúspide distal cubierta 1
cúspide mesial cubierta 2
Ambas cúspides cubiertas 3
Total 33a
a Cuanto mayor sea la puntuación acumulada, mayor será la dificultad para la extracción quirúrgica.
Valoración de la dificultad quirúrgica 197
Índice de dificultad de Pederson

(Tabla 17.4)
Tabla 17.4 Índice de dificultad quirúrgica de Pederson para terceros molares mandibulares
Clasificación Índice de dificultad
Angulación (A)
mesioangular 1
Horizontal/transversal 2
Vertical 3
Distoangular 4
Profundidad (D)
Nivel A 1
Nivel B 2
Nivel C 3
Relación de rama (R)

Clase I 1
Clase II 2
Clase III 3
Nivel de dificultad (puntuación) (A+D+R)

Muy dificil 7–10
Moderadamente difícil 5–7
Mínimamente difícil 3–4
18
Apéndice de casos clínicos:

Extracción transalveolar de
VANKUDOTH DAL SINGH Y DARPAN BHARGAVA
Una comprensión profunda del procedimiento se demuestra la técnica para la extracción

paso a paso es vital para una ejecución adecuada quirúrgica de los terceros molares mandibulares
y precisa de la extracción transalveolar de los impactados mesioangular, horizontal y dis
terceros molares mandibulares. El Prototipo toangular (Figuras 18.1–18.3)
DOI: 10.1201/9781003324034-18 199
200 Anexo de casos clínicos
Figura 18.1 Extracción transalveolar del tercer molar mandibular impactado mesioangular. (a) Vista
clínica preoperatoria. (b) Incisión. (c) Elevación de flaps. (d) Eliminación de hueso. (e) Sección del diente.
(f) Elevación del diente. g) Toma después del aseo de la cavidad. (h) Cierre con suturas 3-0.
Anexo de casos clínicos 201
Figura 18.2 Extracción transalveolar del tercer molar mandibular horizontal impactado. (a)
Ortopantomografía preoperatoria. (b) Vista clínica preoperatoria. (c) Incisión. (d) Elevación del flap. (e) Obsérvese
el canalón del hueso bucal. Se puede utilizar un protector lingual cuando sea necesario para evitar lesiones en los
tejidos blandos linguales. En la mayoría de las situaciones, es aconsejable NO manipular el tejido lingual sino evitar
que se lesione. (f) Sección del diente. (g) Elevación. h) Toma después del aseo de la cavidad. (i) Cierre con suturas 3-0.
202 Anexo de casos clínicos
Figura 18.3 Extracción transalveolar del tercer molar mandibular distoangular impactado. (a)
Ortopantomografía preoperatoria. (b) Vista clínica preoperatoria. (c) Incisión. (d) Elevación del colgajo y canalón
del hueso bucal. (e) Tenga en cuenta la extracción de hueso bucal y distal. (f) Elevación del diente. g) Toma
después del aseo de la cavidad. (h) Cierre con suturas 3-0.
Índice
Nota: Los números de página en negrita se refieren a tablas y los números de página en cursiva se refieren a figuras.
esponja de colágeno absorbible 129, 162 armamentario, para transalveolar Rongeurs 69–70, 71
acetaminofén (paracetamol) 185 músculos y extracción de terceros molares fresa quirúrgica 66–68, 67
ligamentos adyacentes 51–85 pieza de mano quirúrgica 68, 68–69
10–12, 11 articaína 182 trayectorias óseas 8 cera ósea 80, 80
nervios adyacentes e inervación arteria palatina ascendente 12
12–15 asepsia y preparación del paciente 99 BP mango cuero cabelludo
aspiración de diente 140 tercer molar 60, 61 bromelina 186–187
dientes adyacentes
15 adrenalina en anafilaxia 138 pieza mandibular asintomático, toma de decisiones BSSO, divisiones malas durante
de mano airotor 68 alergias y anafilaxia para 173 148 arteria bucal 12 corticotomía
138–139, bucal 110, 110 almohadilla de grasa

139 técnicas de inyección atraumática 138 clip de bucal 15 nervio bucal, largo 13–14
Fórceps de sujeción de tejido Allis 75, 77 toalla atraumático 53, 55 buccinador 10

canal alveolar, inferior 45, 45–46, Separador Austin 64, 65
46 genes AXIN2 18 bupivacaína 182
fresa
nervio alveolar, inferior 12–13, 13
pulidora de bolas 78, 79 fisura 66, 67, 68
osteítis alveolar 148–149
electrodo de bola 78 redondo 66, 67, 68
alvogil 188–189
Asociación Dental Americana Bard parker blade 60, 61 quirúrgico 66–68, 67
benzocaína 181
fisura cónica corte transversal 66
(ADA) directrices 103
Asociación Americana del Corazón benzodiazepinas 183 técnica 106 carburo de tungsteno
bloque de mordida 55, 56
66 bruñidor 78, 79
(AHA) directrices 103
amoxicilina 184 sangrado 141 vasos
sanguíneos, regional 11
bacilos anaerobios gramnegativos 1836 cocos
Blumenthal Rongeurs 70, 71 sonda caries 19
anaerobios grampositivos 1836 anestesia
de extremo romo (sonda periodontal) 52 jeringa de cartucho 58, 58
cureta ósea 75, 77 lima ósea CBCT ver tomografía computarizada de
nervio alveolar inferior,
70, 71 injertos óseos 128 extracción ósea haz cónico (CBCT)
técnicas para 100
105–106, 106, 107 complicaciones CEJ ver unión cemento-esmalte
locales 99–104
durante 142–143 instrumentos para (CEJ)
analgésicos 185
unión cemento-esmalte (CEJ) 41
protocolo de manejo de anafilaxia cefalosporinas 184 retractor de mejillas 65–
139
66, 67
ansiolíticos 183 Cincel 69, 70
antibióticos 183 lima de huesos 70, 71 clorhexidina 187
medicamentos antiinflamatorios, no Cincel 69, 70 Absceso migratorio de Chompret-L'Hirondel

esteroideos 185 Mazo 69, 70 9
ascensor de vértice 72, 74 fisio-dispensador 69, 69 cronología de los terceros molares 18
203
204 Índice
quimotripsina 187 ácido partes de un ascensor 90 consideraciones médico-legales y

clavulánico 184 principios en el uso de ascensores consentimiento informado para
sitio quirúrgico limpio, instrumentos para 90–92 177–180
irrigación jeringa 59, 59 recipiente de principio de palanca 90–91 registros de examen periodontal
acero inoxidable 59, 59 punta de succión principio de cuña 91–92 antes del tercer molar 127
60, 60 aspirador quirúrgico 60, 61 principio de rueda y eje 92, 92 principios de extracción
clindamicina 184–185 esponja de reglas para el uso de dental 87–89

colágeno, reabsorbible 129, elevadores 89 tipos de elevadores
e indicaciones 90 fórceps de expansión de la cavidad ósea 87, 87–

162 extracción dental 88 folículo 88 inserción de cuña o cuñas 88–
tomografía computarizada (TC) 135 haz dental, extracción incompleta 89, 89 uso de palanca y punto de
cónico 33, 35, 36, 36, 37 sistema de apoyo
entrega LA controlado por computadora 85 de 145
tomografía computarizada de depresor, lengua 64–65, 65 88, 88
haz cónico dexmedetomidina 183 diazepam 183 extracción transalveolar 92, 99 de
(CBCT) 2, 33, 35, 36, 39, 127, índice de dificultad 30–31 dimitroulis terceros molares mandibulares
135, 136, 140 133 láser de diodo, tejido blando 85 193–197, 199, 200–202
nervio alveolar inferior convencional instrumentos desechables 51 técnica extraoral, bloqueo nervioso
bloque (IANB) 100 jeringas desechables 58, 58 103
radiografía periapical intraoral convencional inclinación distal 44, 45

33 coronectomía 110–111, arteria facial 12 y
vena 12 dolor
111, 112 hueso cortical, grano de 8 placas
corticales 8 corticosteroides 186 Mordaza de Doyen 55, 56 alvéolo facial oscuro 19 fascitis
seco (osteítis alveolar) 148–149 necrotizante 147 almohadilla de

grasa bucal 15
corticotomía bucal 110, 110 pinzas Mordaza de Fergusson 56, 57, 58 fibrina,
para algodón 53, 54 electrocauterio 78, 79 rica en plaquetas 128, 157 sellador de
bisturí de electrocirugía 62, 62– fibrina 83–84 movimiento en “figura de
Ascensor Coupland 73, 72
63
Historia de COVID-19, ocho” para luxación 111 fresa de fisura
ascensores 72, 72–74, 75 66, 67, 68 clasificación de
pacientes inmunocomprometidos
vértice 72, 74 colgajos de 93 teoría de infección focal
136
Coupland 73, 72 20–21 fórceps 75, 76
Pinzas de cuerno de vaca 75,
76 forma de corona 43–44, 44 recto 72, 72 teoría
endocrina 18 preparaciones
Ascensor cryer 91
enzimáticas bromelina, Cuerno de vaca 75,
crioterapia 5
tripsina y rutósido 186–187 76 extracción dental 88
TC ver tomografía computarizada (TC)
cureta tercer molar mandibular 75, 76 sujeción
hueso 75, 77 serratiopeptidasa 186 de tejido 81, 82

Lucas 75, 77 tripsina y quimotripsina 187 ergonomía Tijeras de corte de sutura Forgesy 81
Volkman 75, 77 97–98 eritromicina (antibiótico macrólido) formalina 138 fractura de mandíbula 141–
184 142, 142
ciclooxigenasa (COX) 185
citocromo-C-oxidasa 171 Punta de succión de metal Frazier 60, 60
exodontia 4
COX-1 185
posicionamiento del sillón para 97, Análogo de GABA 189
quimiotaxis mediada por citoquinas 153
97 elevadores dentales usados para gabapentina (para el dolor neurogénico
toma de decisiones, para asintomáticos 90 posiciones de operador para 98 quirúrgico) 189

tercer molar mandibular explorer 53, 53 extracción; ver también Gardner Chisel 69, 70
173 tipos específicos fórceps de extracción gelfoam 78, 80 gel, ozono 5
parestesia retardada 147 dental 88 colgajos mandibulares del

elevadores dentales, para exodoncia 90 tercer molar para 92–95 cicatrización Técnica de Gow-Gates 100, 101
elevadores dentales para tercer molar después de 153–162 regeneración tisular guiada (GTR) 123, 128,
cirugía 89 128
Índice 205
hematoma 139 tijeras de metzenbaum 62, 62 bisturí aspirador quirúrgico 60, 61 para
organizó 145 60–62, 61 y colgajo mucoperióstico explorador de diagnóstico 53, 53

hemostasia, instrumentos y 104–105, 105 espejo bucal 52, 52 sonda recta
material para 52–53, 53 pinzas/pinzas para
cera ósea 80, 80 arteria y vena alveolar inferior 12 canal alveolar algodón 53, 54 para realizar
bruñidor 78, 79 inferior 45, 45–46, 46 incisiones bisturí electroquirúrgico 62,
electrocauterio 78, 79 destechado 10 62–63

sellador de fibrina 83–84 localización e identificación de
gelfoam 78, 80 45, 45–46, 46
agentes hemostáticos 78, 80 nervio alveolar inferior (IAN) 12-13, tijeras de metzenbaum 62, 62 bisturí
aguja 81, 82 portaagujas 80–81, 13, 110 60–62, 61 para la preparación del
81 surgicel 78, 79 tijeras para técnicas de anestesia para canal 100, sitio quirúrgico soporte para hisopo 53, 54
cortar suturas 81, 82 material de tercer molar mandibular pinza para toalla 53, 55 para reflexión
sutura 81, 83 fórceps para sujetar raíces y 47 Elevador de periostio de Howarth 63,
tejidos 81, 82 cicatrización después preservación durante la cirugía de extracción 64 Molt's no. 9 elevador de periostio 63,
del tercer molar mandibular del tercer molar 165–169 bloqueo 63 sonda de luna 63, 64 para retracción
del nervio alveolar inferior
(IANB) 99, 137

extracción 153–162 convencional 100
de toma de extracción 153 consentimiento informado
Fase de modelado/remodelado óseo para tercer molar mandibular
154 Complicaciones 156 Trauma extracciones 177–180 Separador Austin 64, 65
excesivo y prolongado 156 para tratamiento quirúrgico 177 Henry Bowdler 65, 66
sedación por inhalación 182–183 Retractor de tercer molar
instrumentos superior y mejillas de Laster
complicaciones infecciosas 156 fase para la administración de locales 65–66, 67
inflamatoria 153 estados patológicos anestesia bajalenguas 64–65, 65
156–157 fase proliferativa 154 uso de agujas 58, 59
medicamentos 156 jeringas 58, 58 para para esterilización y almacenamiento

extracción de hueso y preparación de instrumentos 84
después de la extracción del tercer lima ósea para almacenamiento de instrumentos

molar mandibular 154 odontotomía 70, 71 84, 85 control de la eficacia de la
alvéolo dental 153 Cincel 69, 70 esterilización 84 esterilización de
Ensanchador de mandíbula Heister 56, 57 Mazo 69, 70 fisio- instrumentos
Henry bowdler 65, 66 piezas dispensador 69, 69 84
de mano de alta velocidad 68 Roedores 69–70, 71 fresa para elevadores de
H2O2 (peróxido de hidrógeno)138 quirúrgica 66–68, 67 extracción de dientes
angulación horizontal 33 72, 75 fórceps 75,
Elevador de periostio de Howarth 63, 64 pieza de mano quirúrgica 68, 76 luxadores 75, 75
68–69 periotomo 75, 75
IAN ver nervio alveolar inferior clasificación 51–52 utilizados para mantener la boca
(IAN) área de instrumentación 51 bloque de
IANB ver nervio alveolar inferior materiales utilizados para mordida de apertura/apoyo bucal 55, 56
bloque (IANB) fabricación 51 La mordaza de Doyen 55, 56
pacientes inmunocomprometidos y falta reutilización de instrumentos Mordaza de Fergusson 56, 57, 58
de antecedentes de COVID-19 51
136 diente impactado 18 tipos de tejidos a manipular Ensanchador de mandíbula Heister

definición 17 51 56, 57 instrumentos y material
para limpiar el sitio quirúrgico para hemostasia y cierre de heridas

incisión cera ósea 80, 80 abrillantador
jeringa de irrigación 59, 59
instrumentos para colocar el recipiente de acero inoxidable 59, 78, 79
bisturí de electrocirugía 62, 62–63 59 punta de succión 60, 60
206 índice
instrumentos y material (cont.) lidocaína 182 consideraciones médico-legales y

electrocauterio 78, 79 sellador de ligamentos, músculos adyacentes y 10–12, consentimiento informado para
fibrina 83–84 11 lesión del nervio lingual 177–180
gelfoam 78, 80 14–15 148 protección durante la cirugía de fórceps para tercer molar mandibular 75,
agentes hemostáticos 78, 80 extracción del tercer molar 165 placa 76

aguja 81, 82 portaagujas 80–81, lingual 8 retractor lingual, estrecho 1 impactación del tercer molar mandibular
81 surgicel 78, 79 tijeras para técnica de división lingual 1, (M3MI) 123
cortar suturas 81, 82 material 106–109, tercer molar mandibular región 7,

de sutura 81, 83 pinzas para sujetar 8, 9
tejidos 81, 82 sección coronal a través de 14
108 nervios y 13 extracción del tercer
para apósitos postoperatorios gel LLLT ver terapia con láser de bajo nivel molar mandibular
de ozono 84 reso-pac 84 (LLLT) piezocirugía para 172–173
anestesia local (LA) 99–104 colgajos quirúrgicos para 163–

retención de raíz intencional 110–111 administración intravascular de 138 165, 164
radiografía periapical intraoral solución inyectable 182 raíces del tercer molar mandibular
(IOPAR) 39, 40 anestesia local tópica 181–182
y nervio alveolar inferior
para evaluación de mandibular administración local de fármacos 127 nervio (IAN) canal 47
terceros molares terceros molares mandibulares
bucal largo 13–14 terapia con láser de bajo nivel
interpretación de IOPAR para tercer (LLLT) 5, 169, 171 piezas de mano de baja avances en extracción quirúrgica de 163–
molar mandibular 173 beneficios y riesgos de 178–
velocidad 68
cirugía 40–46, 41, 42–46 179
posicionamiento del paciente para clasificación radiológica CBCT para 35

la radiografía 40, 40, 41 Cureta de hueso Lucas 75, 77 contraindicaciones para la
técnica radiográfica intraoral, extracción para 21 evaluación clínica

Jeringas luer-lock 58
cambio de tubo 33–34 luxadores 75, 75 impactada 39 evaluación
revestimiento de hueso, textura de 43, 44 radiográfica 39

yodoformo 188 imágenes por resonancia magnética 36
Martillo 69,
IOPAR ver jeringa de irrigación para
mandíbula 70, fractura de 141–142, indicaciones de extracción para
radiografía periapical intraoral
142 18–21
(IOPAR) 59, 59
canal mandibular (alveolar inferior) motivos de ortodoncia 20
Jansen Roedores 70, 71 canal/canal dental inferior)

preparación para cirugía ortognática
fractura de mandíbula, prevención de 20 10, 10, 11 Extracción de 20 presencia de lesión patológica
diente impactado mandibular distoangular 20 intento previo de extracción 19
Técnica de Kelsey Fry 106–109, 108 sutura 116, 117 horizontal 115
sin nudos 83 mesioangular 114, 115 vertical 112–
Técnica de Kurt Thomas 102 114
factores profesionales, sociales

LA ver anestesia local (LA) y económicos 20
laceraciones 140 bloqueo del nervio mandibular, inserción consideraciones protésicas 19–20
Sistema de entrega LA, controlado por de aguja para 103 mandibular
computadora 85 extraoral, formación de raíces para 21 tercer consideraciones periodontales para
láser 85 molar mandibular
impactado 123–129
en tercer molar mandibular asintomático, toma de decisiones para 173 consideraciones preoperatorias e
cirugía 169–172, 170 sistemas de clasificación para
intraoperatorias 125–126,
Retractor de tercer molar superior y mejillas afectados 23–30, 24, 28–30
de Laster 65–66, 67 técnica de 126
trepanación lateral 109–110, 109 tratamiento 124
Colgajos de extracción del tercer molar
instrucciones posquirúrgicas tras
canal lateroalveolar 9 mandibular para 92–95 curación después extracción transalveolar de 119
principio de palanca, elevador 90–91 de 153–162
Índice 207
espacios involucrados con 16 emergencias médicas 144 durante falta de habilidad y conocimiento 135
extracción transalveolar de la administración de bloqueo
193–197, 199, 200–202 nervioso 137–138 paciente antecedentes sociales,
trasplante de 119 terceros dolor 138–139 económicos y educativos 137

molares mandibulares, radiografías periapicales enfisema subcutáneo
intraorales para evaluación de 143–144 subestimar la dificultad de
reflejo trigéminocardíaco 140 la cirugía 137 expectativas poco
índices de evaluación de dificultad 46, 47, complicaciones postoperatorias 144– realistas 137 fórceps para tercer molar
47–49, 48 interpretación de IOPAR 149 superior 76 cirugía maxilofacial 136
para el tercer molar mandibular fracturas graves durante la BSSO

148 complicaciones para el cirujano Mayo-Backhaus trabaja en el mecanismo de
cirugía 40–46, 41, 42 acceso 149 parestesia tardía 147 alveolitis seca trinquete 53
40 (osteítis alveolar) 148–149 Evaluación WHARFE de Mcgregor
forma de la corona 43–44, 44 31, 31, 48, 49, 196
canal alveolar inferior 45, 45–46, hematoma/hematoma Mazo de Mead 69, 70
46 posición y profundidad 40– organizado 145 extracción osteonecrosis de la mandíbula relacionada con
41 patrón de la raíz 43, 43, 44, 45 incompleta del folículo dental 145 medicamentos (MRONJ) 21, 145
textura del hueso de revestimiento infección 147 Teoría mendeliana 18
43, 44 posicionamiento del paciente mepivacaína 182

para radiografía 40, 40, 41 MRONJ (Osteonecrosis de la metronidazol (para anaeróbicos
mandibular cirugía del tercer molar láseres mandíbula relacionada con cobertura) 185
en 169–172, 170 farmacología a medicamentos) 145 tijeras de metzenbaum 62, 62, 62–63 micromotor
181–189 principios y colgajos para 87–98 tipos fascitis necrosante 147 lesiones con pieza de mano 68 midazolam 183
de incisión para 94, 94–95, 95 nerviosas 148 edema 147
osteomielitis 145–146 defectos Lima para huesos Miller Colburn 70
periodontales 148 pirexia 146 Recortadora de Mitchell 75, 78
articulación temporomandibular M3MI ver tercer molar mandibular
impactación (M3MI)
cirugía del tercer molar mandibular, extracción molar, registros de examen
complicaciones con 133, 133– trastornos y dislocaciones periodontal antes del tercer
145, 134 147–148 127
trismo 144-145 molar, papel de la genética en la tercera
complicaciones intraoperatorias 137– complicaciones preoperatorias 133– 3 Molt's no. 9 elevador de
144 137 periostio 63,
aspiración/deglución del diente radiografías y análisis de sangre 63
140 comprometedores 135–136 electrodo monopolar 78
sangrado 141 Sonda lunar 63, 64
rotura de fresa/instrumento manejo por especialistas no Moore/Gillbe Collar Technique 106 espejo bucal
roto 143 quirúrgicos/falta de 52, 52 instrumentos para abrir la boca utilizados
complicación durante la sección del capacitación 136–137 para mantener
diente 140 complicaciones pacientes inmunocomprometidos
durante la extracción del hueso 142– y faltantes bloque de mordida/apoyo bucal 55, 56
143 Historia de COVID-19 136 La mordaza de Doyen 55, 56
fractura de mandíbula 141–142 armamento inadecuado 135 Mordaza de Fergusson 56, 57, 58
atrapamiento de gasa y algodón en la

fresa de la pieza de mano 144 educación inadecuada del paciente Ensanchador de mandíbula Heister
hematoma 139 importancia del área 135 56, 57 Puntal de boca 55, 56
quirúrgica 139 diagnóstico inapropiado 135 falta de MRONJ ver osteonecrosis de la mandíbula
conocimiento anatómico 135 falta de relacionada con medicamentos
anestesia inadecuada 137 falta de buena asistencia 136 (MRONJ)
asepsia estricta 137 MSX1 genes 18
208 Índice
colgajos mucoperiósticos 92 crestas oblicuas, internas y externas Evaluación de clase y posición de

incisión y 104–105, 105 8 Pell y Gregory 48, 48, 195
mucoperiostio 7–8 superficie lateral 8 dolor facial oscuro 19
obtundentes 188 octenidina Sistema de clasificación de Pell y Gregory
superficie medial 8 187 odondectomía (división 48, 48, 195 agarre de lápiz
superficie mucosa posterosuperior 7–8 dental) 93 penicilina 184 radiografía periapical,
111–117 intraoral convencional 33
triángulo anestésico 7 desarrollo de quistes odontogénicos 20
triángulo inferomedial 7 odontotomía, instrumentos para lima ósea
triángulo retromolar 7 triángulo 70, 71 pericoronitis, recurrente 19 defectos
superolateral 7 colgajos Cincel 69, 70 periodontales 148 formación 123
mucoperisoteales 104 mucosa 7–8, 8 Mazo 69, 70 fisio- manejo postoperatorio de 126–
dispensador 69, 69 129

superficie lateral 8 Rongeurs 69–70, 71
superficie medial 8 fresa quirúrgica 66–68, 67 modalidades de tratamiento
superficie mucosa posterosuperior 7–8 pieza de mano quirúrgica 68, posoperatorio para el
68–69 manejo de 127
triángulo anestésico 7 edema 147 administración local de
triángulo inferomedial 7 OPG ver ortopantomografía (OPG) opioides fármacos 127 terapia no
triángulo retromolar 7 triángulo 185 agentes orales, tópicos 187 cirugía oral y quirúrgica 127 manejo quirúrgico
superolateral 7 abordaje maxilofacial 136 flora oral 19 hematoma periodontal 127 enfermedad
multimodal 5 nervio milohioideo a 15 organizado 145 teoría de la ortodoncia 18 periodontal 19 sonda periodontal 52
tratamiento de ortodoncia 1 cirugía ortognática, predictores de riesgo periodontal 125
preparación manejo quirúrgico periodontal
cresta 8, 9–10
127
Servicio Nacional de Salud, Reino Unido (NHS)
tejidos periodontales distales a la impactación
19 por 20 del segundo molar como factor
fascitis necrosante 147 aguja ortopantomografía (OPG) 34, 39 osteítis de riesgo de 123–124, 124 periodonto 15
58, 59, 81, 82 alveolar 148–149 osteología 9 osteomielitis efectos sobre, con tipo de
rotura 137–138 soporte 145–146 osteosclerosis 18 gel de ozono 5, impactación 124
80–81, 81 sutura 81,
84, 187
82 anestesia nerviosa,
alveolar inferior,
periotomo 75, 75
técnicas para 100 farmacología, a la cirugía del tercer molar
bloqueo nervioso, inserción de agujas para PABAver ácido p-aminobenzoico mandibular 181–189 terapia de
mandibular extraoral 103
(PABA) fotobiomodulación 171 teoría filogenética 18
lesión del nervio 148 dolor 138–139 ácido p- intervenciones quirúrgicas piezoeléctricas
parcial 116 nervio aminobenzoico (PABA) 181 radiografía
del milohioideo 15 neuropraxia panorámica 34, 34–36, 5
116 lesión del nervio 35, 39 piezosurgery 85 para
neuropráxico 186 óxido nitroso (gas parestesia 19 tardía la extracción del tercer molar
de la risa) 182 jeringa de cartucho no 147 radiografía mandibular 172–173 plasma
desechable 58, 58 analgésicos no opioides de senos paranasales (SNP) 136 lesión rico en plaquetas 128 instrumentos de
144 medicamentos nerviosa parcial 116 odontectomía parcial plástico 51 factores de crecimiento
antiinflamatorios no esteroideos 185 110–111 lesión patológica, presencia de derivados de plaquetas
terapia no quirúrgica 127 tejido no dentado 20 teoría patológica 18 (PDGF) 128
fórceps de sujeción fibrina rica en plaquetas (PRF) 5, 128,
PDGF ver factores de crecimiento derivados 157
de plaquetas (PDGF) plasma rico en plaquetas (PRP) 5,

81, 82 Índice de dificultad de Pederson 30, 49, 128
AINE 144, 185, 186 197 plomo odontogagon 3
Índice 209
poliglactina 910 83 y posición del segundo molar 44, 45 cirugía, subestimando la dificultad
poscoronectomía 112 ropivacaína 182 de 137 fresa quirúrgica
atención posoperatoria y seguimiento 66–68, 67 colgajos quirúrgicos, para
118–119 ROS ver especies reactivas de oxígeno la extracción del tercer molar mandibular
povidona yodada 187 (ROS) 163–165,
PRF ver fibrina rica en plaquetas (PRF) aguja de cuerpo redondo 81, 82 164
prilocaína 182 propofol 183 fresa redonda 66, 67, 68 pieza de mano quirúrgica 68, 68–69
rutósido 186–187 irrigante quirúrgico 189 lupas
PRP ver inyección pterigomandibular de quirúrgicas 85 instrumentos
plasma rico en plaquetas (PRP), solución de Mismo Lingual Opuesto Bucal quirúrgicos para la preparación del
mezcla doble para intra (SLOB) 33
soporte de torundas 53, 54 clip de
SARS-COV2 136
espacio 104 toalla 53, 55 surgicel 78, 79 tijeras
bisturí 60–62, 61 de corte de sutura 81, 82 material
ligamento pterigomandibular 11 pirexia
tijeras
146 de sutura 81, 83 aguja de sutura 81–83
Corte de sutura Forgesy 81 seda 81, 83 vicryl 83 sutura 117–118, 118
radiografía metzenbaum 62, 62 Corte de principios de sutura 95–96, 96, 97 técnica
convencional intraoral sutura 81, 82 de sutura 126, 126 deglución del diente 140
periapical 33 sellador, fibrina 83–84 jeringas 58, 58
panorámica 34–36 sedación, inhalatoria 182–183 sedantes
183 serratiopeptidasa 186 seda,
técnica radiográfica, cambio de tubo
intraoral 33–34 material de sutura 81, 83 anatomía
ensayos controlados aleatorios (ECA) esquelética 8–10
168
especies reactivas de oxígeno (ROS) 171 SLOB ver Mismo Lingual Opuesto
pericoronitis recurrente 19 reflexión, Manejo de alvéolos
instrumentos para bucales (SLOB), instrumentos TAE ver extracción transalveolar
Elevador de periostio de Howarth por (TAE)
63, 64 Molt's no. 9 elevador Pinzas de sujeción de tejidos de fresas cónicas de corte transversal para fisura 66
de periostio 63, 63 sonda de Moon 63, Allis 75, 77 Cureta 75, 77 TCR ver reflejo trigéminocardíaco
64 vasos sanguíneos (TCR)
regionales 11 orificio de alivio 60, 60 Recortadora de Mitchell 75, 78 Martillo recubierto de teflón
inodoro con encaje 69 temporalis 10 trastornos
reso-pac 84 apósitos 187 retracción,
117 láser de diodo de tejidos temporomandibulares
instrumentos para retractor de Austin 64,
65 Henry Bowdler 65, 66 tercer molar blandos 85 lesiones de tejidos (TMD) 148
superior de Laster blandos 140 técnica de hueso dividido 106–109, Trastornos de la articulación
108 temporomandibular (TMJ) 147–148
soporte de esponja tetracaína 181

53 dióxido de cloro estabilizado 187 impactación del tercer molar, causas de
recipiente de acero inoxidable 59, 59 17–18
y retractor de mejillas instrumentos de acero inoxidable 51 cirugia de extraccion de tercer molar

65–66, 67 esterilización de instrumentos 84 preservación del nervio alveolar
fresas 84 pieza de mano 84 inferior (IAN) durante 165–
bajalenguas 64–65, 65
esteroides 144 elevador recto 72, 169, 166, 167–168 protección
fosa retromolar 9 72 piezas de mano rectas 68 sonda del nervio lingual durante 165
almohadilla retromolar recta 52–53, 53 estreptococos 183

estilete 60, 60 astringentes 188, 188 armamentario
7 triángulo retromolar 8–9
punta de succión 60, 60 constrictor de terceros molares para
Rongeurs 69–70, 71
faríngeo superior 10 extracción transalveolar de 51–
desarrollo radicular, impacto de 121
formación radicular, para mandibular 21 85 cronología de 18 cirugía de
patrón radicular terceros molares, elevadores dentales
del tercer molar mandibular impactado para 89

43, 43
Índice 210
cirugía del tercer molar, piezas dentales de terceros molares mandibulares principio de rueda y eje, elevador 92, 92
(cont.) de un elevador 90 principios en 193–197, 199, 200–202 Patrón de barra
el uso de elevadores 90–92 cirugía robótica transoral (TORS) 5 trasplante transversal Winter Cryer 72,
de terceros molares mandibulares 119 73 patrón recto 72, 74
principio de palanca 90–91 Winter's WAR líneas 40, 42 cierre
principio de cuña 91–92 trauma 20 de heridas, instrumentos y material para
principio de rueda y eje 92, 92 reflejo trigeminocardíaco (TCR) 140 cera ósea 80, 80 bruñidor 78,
triyodometano 188 79 electrocauterio 78, 79 sellador de
reglas para el uso de ascensores 89 trismo 144–145 fibrina 83–84 gelfoam 78, 80 agentes
tipos de ascensores y Radiografía intraoral hemostáticos 78, 80 aguja 81, 82

indicaciones 90 con desplazamiento de tubo de tripsina 186–187 portaagujas 80–81, 81 surgicel 78, 79
fórceps de sujeción de tejidos 81, 82 técnica 33–34 fresas tijeras para cortar suturas 81, 82
bajalenguas 64–65, 65 instrumentos de carburo de tungsteno 66 material de sutura 81, 83 pinzas para
de extracción de dientes para sujetar tejidos 81, 82

instrumentos 51
elevadores 72, 75 pinzas 53, 54
fórceps 75, 76 Anestesia mandibular Twin Mix
luxadores 75, 75 (TM) 99
periotomo 75, 75
dolor vago 19 apósitos para heridas, tópicos 187
fórceps de sujeción de tejido dentado 81,
vasoconstrictor 181
82 cicatrización de heridas después del
solución anestésica local estándar tercer molar mandibular
principios de extracción de dientes 87–89
con 104 extracción 157
expansión de la cavidad ósea 87, 87–88
Vazirani Akinosi técnica de boca cerrada
esponja de colágeno absorbible 162
inserción 102
inserción de cuña o cuñas 88–89, 89
vena, arteria facial y 12 vicryl, evaluación clínica 154–155 injerto
uso de palanca y punto de
aguja de sutura 83 autólogo de dentina y otros
apoyo 88, 88 impactación de dientes
Cureta de Volkmann 75, 77
112, 123 causas de 33 materiales de injerto 157, 158–
161, 162 evaluación histológica
Retractor de Walter 1–2
teorías de 18 156 fibrina rica en plaquetas 157
Incisión de Ward 94–95, 95, 105, 105
extracción de dientes 111–117, 112–117 evaluación radiográfica
WAR líneas 46, 194, 194 línea
alvéolo dental, cicatrización de 153 ámbar 41, 47 línea roja 7,
155–156
anestesia local tópica 181–182 agentes 41 línea blanca 41, 47
sutura 157
orales tópicos 187 apósitos tópicos para
sutura con drenaje bucal
heridas 187 Winter 40, 42
157
TORS ver cirugía robótica transoral elevadores de cuña 91
(TORES) principio de cuña, elevador 91–92 Punta de succión Yankauer 60, 60
clip de toalla 53, 55 Evaluación WHARFE 31, 31, 48, 49
clorhidrato de tramadol 185 Evaluación de dificultad quirúrgica apósito de óxido de zinc y eugenol (ZOE)
extracción transalveolar (TAE) 92, 99 WHARFE 196 188

Extraccion de 3 Molares

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Primera edición publicada en 2023

y por CRC Press

CRC Press es un sello de Taylor & Francis Group, LLC

Datos de catalogación en publicación de la Biblioteca del

ISBN: 9781032348322 (hbk)

William Harry Archer

Acerca del libro xiv

1 Prólogo a “Extracción transalveolar de los terceros molares mandibulares” 1

2 Antigüedad e introducción al tercer molar o muela del juicio 3

Beena Sivakumar y Darpan Bhargava

Bhargava Mucosa y mucoperiostio Anatomía esquelética Músculos y ligamentos adyacentes Vasos

Contraindicaciones para la extracción de los terceros molares mandibulares Referencias 17

5 Clasificación de terceros molares mandibulares impactados 23

Puneet Wadhwani, Sapna Tandon, Darpan Bhargava y Pramod Kumar Gandra

Sistemas de clasificación del tercer molar mandibular impactado 23

6 Fundamentos de radiología para terceros molares mandibulares impactados 33

Sonam Khurana, Prashant Jaju y Darpan Bhargava

Radiografía periapical intraoral convencional 33

Técnica radiográfica intraoral de cambio de tubo 33

Tomografía computarizada de haz cónico 36

Imagen de resonancia magnética 36

7 Evaluación clínica y radiográfica de terceros molares mandibulares impactados 39

Resumen de los índices de evaluación de la dificultad 46

Elavenil Panneerselvam, Sasikala Balasubramaniam y Arun Vignesh

Instrumentos para el diagnóstico 52

Instrumentos para la preparación del sitio quirúrgico. 53

Instrumentos utilizados para mantener la apertura de la boca. 55

Instrumentos para despejar el sitio quirúrgico 59

Instrumentos para colocar la incisión. 60

Instrumentos para extracción de hueso y odontotomía. 66

Instrumentos para la entrega de dientes. 72

Instrumentos para la gestión de enchufes 75

Instrumentos y materiales para vendaje postoperatorio 84

Instrumentos para esterilización y almacenamiento. 84

9 Principios y colgajos para la cirugía del tercer molar mandibular 87

Uso de elevadores dentales para cirugía de terceros molares 89

10 Técnicas quirúrgicas para la extracción transalveolar de los terceros molares mandibulares 99

Incisión y colgajo mucoperióstico 104

División del diente y extracción del diente (odontectomía) 111

Inodoro con enchufe 117

Cuidados postoperatorios y seguimiento 118

Trasplante de terceros molares mandibulares 119

11 Consideraciones periodontales para terceros molares mandibulares impactados 123

Sumedha Srivastava, Jaideep Mahendra y Khushboo Desai

Efectos sobre el periodonto con varios tipos de impactación 124

Predictores de riesgo periodontal 125

Manejo postoperatorio de los defectos periodontales 126

12 Complicaciones de la cirugía del tercer molar mandibular impactado 133

Kishore Moturi, Anil Budumuru y RSG Satyasai Complicaciones

extracción Curación después de la extracción del tercer molar mandibular 153

Evaluación de la herida cicatrización después de la extracción del tercer molar

biológicos avanzados para mejorar la cicatrización de heridas después de la 153

extracción del tercer molar mandibular Referencias 14 Avances en la extracción 154

¿La extracción quirúrgica de terceros molares necesita consentimiento informado? 177

Validez del consentimiento informado Negligencia relacionada con la no 179

Acerca del libro

EXTRACCIÓN TRANSALVEOLAR DE encontrado durante la exodoncia quirúrgica del tercer

y material de aprendizaje. El texto ha recibido

Dr. Darpan Bhargava MDS, Glasgow. Posee un posgrado en Gestión

Sasikala Balasubramaniam, MDS Prashant Jaju, MDS

Anil Budumuru, MDS Departamento de Periodoncia

Hospital y Facultad de Odontología de Ahmedabad Departamento de Patología Oral y Maxilofacial

Ahmedabad, Gujarat, India Facultad de Ciencias Dentales de Bhabha