FORMULARIO SOLICITUD HISTORIA CLÍNICA

Elegir entre las opciones de la izquierda y completar los campo del 1 al 14

1 FECHA DE SOLICITUD DEL TRÁMITE (DD/MM/AAAA)

2 APELLIDO Y NOMBRE DEL PACIENTE

3 N° D.N.I. DEL PACIENTE

4 TIPO DE SOLICITANTE (PACIENTE/ FAMILIAR/ LETRADO/ EMPRESA)

5 APELLIDO Y NOMBRE DEL SOLICITANTE

6 DOCUMENTAL QUE ADJUNTA EL SOLICITANTE

7 TELÉFONO DEL SOLICITANTE

8 E-MAIL DEL SOLICITANTE

9 QUE SOLICITA (H.C. AMBULATORIA/ H.C. INTERNACIÓN/ PROT. QUIRÚRGICO)

10 TIPO DE PEDIDO (PARTIC./ PED. EMPRESA/ PED. LETRADO/ OFICIO/ C.D./ OTROS )

11 ATENCIÓN AMBULATORIA (INDICAR ENTRE QUÉ FECHAS)

12 FECHA DE INTERNACIÓN (DD/MM/AAAA)

13 FECHA DEL ALTA (DD/MM/AAAA)

14 MOTIVO DE SOLICITUD (PARTIC./ CONS. MÉDICA/ RECLAMO A SEGURO/ OTROS)

15 FIRMA DEL SOLICITANTE

16 RECIBIÓ (Apellido y Nombre Personal S. MAPACI)

17 RETIRÓ (Aclaración ó Fotocopia de D.N.I.)

IMPORTANTE: A los efectos de una adecuada y más ágil atención, por favor completar el presente formulario. El plazo para retirar la documentación solicitada es de 90
(noventa) días, transcurrido ese período SANATORIO MAPACI S.A., no continuará la guarda de las copias, debiendo gestionar el trámite nuevamente.
IMPORTANTE: A los efectos de una adecuada y más ágil atención, por favor completar el presente formulario. El plazo para retirar la documentación solicitada es de 90
(noventa) días, transcurrido ese período SANATORIO MAPACI S.A., no continuará la guarda de las copias, debiendo gestionar el trámite nuevamente.