Sobre el terreno_Sobre el terreno 18/06/10 11:04 Página 8

Sobre el terreno

Autores:
1
Juan Carlos Jiménez Fernández
2
Daniel Cerrillo Martín

1
Diplomado en Enfermería. Unidad de Cuidados Intensivos
HRT del Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.
2
Diplomado en Enfermería. Servicio de Oncohematología
del Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.

Dirección de contacto:
Juan Carlos Jiménez Fernández
Unidad de Cuidados Intensivos HRT.
Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla.
E-mail: juankigenial@hotmail.com
Aceptada su publicación el 30/04/2010.
Resumen
La resistencia tradicional del profesional de la Enfermería a la utiliza-
ción de registros ha estado motivada por una doble problemática: una ac-
titud negativa, debida a la falta de tiempo, de costumbre, la carga de tra-
bajo asistencial o el desconocimiento del lenguaje adecuado y la
inadecuación de los documentos. Los registros de Enfermería pueden
definirse como el soporte documental donde queda recogida toda la in-
formación sobre la actividad enfermera referente a una persona concre-
ta y en cuanto a su valoración, tratamiento recibido y evolución; además
de servir como registro documental, pueden emplearse en beneficio del
centro asistencial y del personal, así como para la defensa ante una ac-
ción legal. Actualmente, la idea que siempre se ha tenido sobre aquello
de que “cuanto más se registre mejor” está siendo desterrada, definién-
dose en la actualidad diversos criterios orientadores de cómo llevar a
cabo los registros enfermeros. Entre otras, la Ley General de Sanidad deja
suficientemente claro el derecho de todos los pacientes a la constancia
por escrito de todo su proceso, así como la Ley de Autonomía del Paciente
y otras normativas legales y deontológicas.
Palabras clave
Registro enfermero; calidad; cuidados; continuidad; marco legal; docu-
mentación clínica.
Registros de Enfermería:
un espejo del trabajo
asistencial
Abstract
Nursing registry: a reflection of care delivery work
The traditional resistance of nursing professionals to the use of registries
has been motivated by two problems: a negative attitude, due to the lack
of time, the load entailed by care delivery work, not having made a ha-
bit of using registries, and the lack of the appropriate language and ina-
dequacy of documents. Nursing registries can be defined as the docu-
mental support that contains all of the information on the nursing activity
conducted in relation to a specific person and his or her assessment,
treatment received and evolution, and, in addition to serving as a do-
cumental registry, it can also be used to benefit the medical centre and
staff, as well as to support the defence when faced with legal action. At
present, the ever present idea that “the more is registered the better” is
being uprooted and replaced by the definition of several different guiding
criteria on how to carry out nursing registries. Amongst others, the Ge-
neral Health Care Law is very clear on the right of all patients to have
their entire process in written, as well as the Patient Autonomy Law and
other legal and deontological regulations.
Key words
Nursing registry; quality; care; continuity; legal framework; clinical
documentation.

8 metas Metas de Enferm jul/ago 2010; 13(6): 8-11 0408

Sobre el terreno_Sobre el terreno 18/06/10 11:04 Página 9
Jiménez Fernández JC et al. Registros de Enfermería: un espejo del trabajo asistencial
Introducción
Los registros enfermeros pueden definirse como el so-
porte documental donde queda recogida toda la infor-
mación sobre la actividad enfermera referente a una per-
sona concreta, valoración, tratamiento recibido y su
evolución (1). La resistencia tradicional del profesional
enfermero a la utilización de registros ha estado motiva-
da por una doble problemática: una actitud negativa, de-
bida a la falta de tiempo, de costumbre, la carga de tra-
bajo asistencial, el desconocimiento del lenguaje adecuado,
etc., y la inadecuación de los documentos (2). Como in-
dica Ruiz Hontangas (1), puede afirmarse que hasta hace
pocos años, las enfermeras no han dado la suficiente im-
portancia a los registros de Enfermería, considerándolo
como una obligación administrativa que les aparta de su
labor asistencial, siendo diversas las razones esgrimidas
para seguir justificando su postura: la falta de tiempo, de
aplicabilidad, la carga de trabajo asistencial, dificultades
con la metodología, incluso admiten algunos problemas
de plasmar por escrito nuestro trabajo, por la falta de cos-
tumbre o por el desconocimiento del lenguaje adecuado.
Es evidente que las anotaciones de Enfermería son varia-
das, complejas y consumen tiempo. De hecho, estudios
realizados reflejan que las enfermeras pasan entre 35 y
140 minutos escribiendo por turno (1,2). Sin embargo, en
nuestro país no se ha podido hablar de control de calidad
y, por tanto, de medir su aportación específica al ámbito
de la salud, hasta que en la década de 1970 no se intro-
duce un cambio sustancial en la práctica de la disciplina,
basada en la valoración de necesidades, identificación de
problemas y en aplicación de planes de cuidados (2). Es,
asimismo, a partir de 1980, cuando se produce el mayor
avance en este camino con la creación del título de Di-
plomado/a en Enfermería. La realidad existente con an-
terioridad, caracterizada por una subordinación a la pro-
fesión médica y por el cumplimiento de tareas delegadas
exclusivamente, convierte a los enfermeros/as en profe-
sionales con un ámbito propio de actuación.
La situación actual es esperanzadora y, sin duda, el de-
sarrollo legislativo ha contribuido a ello. La Ley 41/2002,
de 14 noviembre, básica reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de in-
formación y documentación clínica (3), ha corroborado
la importancia de la actividad enfermera en el ámbito
asistencial español, por lo que después de esta Ley no
cabe justificación alguna para no llevar a cabo los regis-
tros o las anotaciones subjetivas enfermeras, como indi-
ca dicha norma.
Los registros enfermeros sirven como registros legales y
pueden emplearse en beneficio del centro asistencial y
personal o bien como defensa ante una acción legal. Los
profesionales deben conocer no sólo el adecuado cum-
plimiento de éstos sino también la legislación vigente
que afecte tanto a usuarios como a los profesionales de
la salud. Hoy en día, la historia clínica es el único do-
cumento válido desde el punto de vista clínico y legal,
siendo el conjunto de documentos, testimonios y refle-
jo de la relación entre usuario y hospital. Los registros de
Enfermería forman parte de esta historia clínica, aunque,
específicamente, no se determinan las normas para ellos.
0409
Sobre el terreno
Los hospitales tienen la autoridad de definir sus propios
registros de Enfermería, siempre y cuando cumplan con
las normas legales y profesionales autorizadas. Por des-
gracia, la mayoría de los hospitales y demás centros no
han examinado seriamente lo que realmente hace falta
en estos registros (4).
Marco legal
Ley General de Sanidad
Haciendo un pequeño repaso a la Ley 14/1986, de 25 de
abril, General de Sanidad (5), cabe destacar la relevancia
que otorga a los derechos de los pacientes en su artículo
10: derecho del paciente a la confidencialidad de toda la
información relacionada con su proceso y con su estan-
cia en instituciones sanitarias públicas y privadas que co-
laboren con el sistema público, derecho a que se le dé en
términos comprensibles, a él y a sus familiares o allega-
dos, información completa y continuada, verbal y escrita,
sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y
alternativas de tratamiento y, en cuanto a los registros y
su constatación por escrito, derecho a que quede constancia
por escrito de todo su proceso. Al finalizar la estancia del
usuario en una institución hospitalaria, el paciente, el fa-
miliar o persona allegada recibirá su informe de alta. Así
pues, la Ley General de Sanidad deja suficientemente cla-
ro el derecho de todos los pacientes a la constancia por
escrito de todo su proceso, pero sin establecer cuál es el
contenido que debe tener la historia clínica e incluso ya
en este texto se hace constar el derecho del paciente a su
intimidad y el deber del profesional de guardar secreto. Asi-
mismo, en su artículo 61, garantiza también el derecho
del enfermo a su intimidad personal y el deber de guar-
dar el secreto profesional por quien en virtud de sus com-
petencias tenga acceso a la historia clínica.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica
La denominada comúnmente como Ley de Autonomía del
Paciente (3) supone un paso importante para la Enfer-
mería. En su artículo 3 define conceptos nucleares que
caben resaltar. Por un lado, define la “documentación
clínica” como el soporte de cualquier tipo o clase que con-
tiene un conjunto de datos e informaciones de carácter
asistencial y la “historia clínica” como el conjunto de do-
cumentos que contienen los datos, valoraciones e infor-
maciones de cualquier índole sobre la situación y evo-
lución clínica de un paciente a lo largo del proceso
asistencial. Por último, la “información clínica” será todo
dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que per-
mite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado
físico y la salud de la persona o la forma de preservar-
la, cuidarla, mejorarla o recuperarla.
Es el Capítulo V el dedicado a la historia clínica, defini-
da en su artículo 14, donde se expresa la necesidad de
que cada profesional que ha intervenido en los procesos
asistenciales de cada paciente esté adecuadamente iden-
tificado en la documentación clínica. En su artículo 15 re-
gula cuál es el contenido de la historia clínica de cada en-
fermo: la historia clínica incorporará la información que
se considere trascendental para el conocimiento veraz y
Metas de Enferm jul/ago 2010; 13(6): 8-11 metas 9
Sobre el terreno_Sobre el terreno 18/06/10 11:04 Página 10
Sobre el terreno Jiménez Fernández JC et al. Registros de Enfermería: un espejo del trabajo asistencial
actualizado del estado de salud del paciente. Todo usua-
rio tiene derecho a que quede constancia escrita o en el
soporte técnico más adecuado, de la información obte-
nida en todos sus procesos asistenciales, realizados por
el servicio de salud tanto en el ámbito de Atención Pri-
maria como de atención especializada. Es en el punto 2
de este artículo donde establece su contenido mínimo,
marcando un hito en el avance de la práctica enferme-
ra en cuanto a los registros y documentación clínica se
refiere, porque obliga al profesional enfermero a regis-
trar (1). Así, según se indica, el contenido mínimo de la
historia clínica deberá contener, entre otros documen-
tos, los referidos a: m. la evolución y planificación de
cuidados de Enfermería; n. la aplicación terapéutica de
Enfermería; ñ. el gráfico de constantes.
La inclusión de estos apartados referidos específicamente
a una parte de los documentos de trabajo de los profe-
sionales enfermeros viene a reconocer que los registros
de Enfermería deben estar dentro de la historia clínica del
paciente y que la enfermera tiene ya un rol indepen-
diente, por lo que están obligados profesional y legal-
mente a cumplimentarlos. Incluso en el caso de que el
paciente precise cuidados enfermeros tras su alta hospi-
talaria se añadiría la hoja de Enfermería al alta.
La Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente sin duda re-
conoce y refuerza la importancia de la actividad enfer-
mera en la asistencia a los pacientes y usuarios del Sis-
tema Sanitario español y supone, junto con la Ley
44//2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las pro-
fesiones sanitarias (6), uno de los fundamentos legales
para su desarrollo.
Código Deontológico
En el Código Deontológico de la Enfermería Española
únicamente podemos ver alguna referencia a los regis-
tros enfermeros. Así, en su artículo 65, refiere que es de-
ber de la enfermera/o compartir con sus colegas aque-
llos conocimientos y experiencias que puedan contribuir
al mejor servicio de los enfermos y al fortalecimiento de
la profesión. En otros artículos como el 2, 7, 8, 9 y 19 hace
mención a los “derechos”, “consentimiento informado
ante prácticas de Enfermería” y al “secreto de la infor-
mación” (7).
Características de un registro de
calidad
Siempre se ha pensado que cuanto más se registre es
mejor, independientemente del tiempo y el espacio em-
pleados. Actualmente esta idea está desterrada y se es-
tán definiendo poco a poco unos criterios a la hora de
escribir lo que ha ocurrido durante una jornada de tra-
bajo. Diversos son los autores que han escrito sobre es-
tos criterios (1, 2, 4, 8-12):
Objetividad
• Evitar prejuicios y juicios de valor que puede predis-
poner a modificar la actitud del resto del personal. Se-
ría correcto decir: el paciente grita: “dejadme salir de
aquí”. Sería incorrecto: “está enfadado y agresivo”. Asi-
mismo, evitar un lenguaje negativo, comentarios des-
pectivos, acusaciones o insultos, ya que, por ejemplo,
10 metas Metas de Enferm jul/ago 2010; 13(6): 8-11
ante un tribunal pueden transmitir una actitud negati-
va por parte del personal. Sería correcto decir: refiere
que sólo consume cocaína cuando sale los sábados. Se-
ría incorrecto: drogadicto. Esto reflejará necesidades,
problemas, capacidades y limitaciones del paciente.
Describir, por tanto, de modo objetivo el comporta-
miento del paciente, sin etiquetarlo de forma subjetiva.
• Ser breves anotando los hechos y especificando sobre
el problema en cuestión. La información subjetiva que
aporta el paciente/familiares citarlo, si es pertinente,
entre comillas y anotando el parentesco. Por ejemplo:
la hija dice que “es alérgico al paracetamol”. Anotar la
información subjetiva apoyada en hechos fundamen-
tados. Por ejemplo: parece deprimido y cuando se le
pregunta dice que “se encuentra bien” y que “no está tris-
te”, pero contesta con monosílabos, tiene la mirada baja
y dice que “no tiene ganas de hablar con nadie”. Iden-
tificar al profesional que interviene en cada acto.
Precisión y exactitud
• Anotar los hechos de forma clara y concisa. La eli-
minación de los registros repetitivos y narrativos en
las notas de evolución puede reducir el tiempo total
invertido en registrar.
• Usar términos cuantificables. Sería correcto decir: el
apósito abdominal tiene una mancha de 15 cm de
diámetro de color rojo rosado intenso. Sería inco-
rrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en
el apósito abdominal.
• En cuanto a los cuidados enfermeros, no obviarlos y
no limitarse a anotar valoraciones de alteraciones fi-
siopatológicas. Anotar todo de lo que se informa.
Unos registros incompletos podrían señalar unos cui-
dados enfermeros deficientes.
• Indicar siempre la fecha, hora y firma legibles (hora-
rio recomendado 0:00 a 24:00). Anotar sólo las va-
riaciones de la norma y cualquier acción emprendi-
da en relación con ellas. Sería incorrecto decir:
extraigo analítica a las 7 h (si es una rutina del ser-
vicio). Sería correcto: se realiza arteriografía (es una
prueba especial no rutinaria).
• Organizar los registros, por ejemplo, con reglas mne-
motécnicas como PAR (Problema-Actuación-Revisión)
y describir con detalle las prescripciones médicas ver-
bales para asegurar la continuidad de los cuidados y
la posible protección legal si fuera necesario.
Legibilidad y claridad
• Registros claros y legibles. Las notas son inútiles para
los demás si no pueden comprenderlas o descifrar-
las y también serán inútiles para quien las escribe si
cinco años después le piden en un juicio que expli-
que lo que pasó ese día. Las anotaciones descuida-
das o ilegibles también pueden actuar en su contra
en un juicio, ya que el tribunal puede interpretar las
anotaciones poco cuidadosas como un indicio de cui-
dados negligentes.
• Usar tinta (pluma, bolígrafo, rotulador, etc.) no lápiz.
No tachar ni usar líquido corrector ni emborronar lo es-
crito de forma que sea ilegible. Tachar con una línea
o entre paréntesis. Si se comete un error, corregirlo
sin tapar las palabras originales. En vez de ello, trazar
una línea tachando las palabras, ponerlo entre parén-
tesis, escribir “error” y poner las iniciales del nombre.
0410
Sobre el terreno_Sobre el terreno 18/06/10 11:04 Página 11

Jiménez Fernández JC et al. Registros de Enfermería: un espejo del trabajo asistencial Sobre el terreno

No alterar nunca un registro sin seguir este procedi-
miento podría implicar un intento de encubrir unos
hechos, lo que se considera mala práctica profesional.
• Usar buena caligrafía y en su defecto emplear letra de
imprenta. Ortografía y gramática deben ser perfec-
tas. Emplear sólo las abreviaturas de uso común que
estén consensuadas y que no puedan inducir a error.
Un ejemplo puede ser cuando se pone como diag-
nóstico médico (IR), pudiendo ser interpretado como
Insuficiencia Renal o Insuficiencia Respiratoria.
• No dejar espacios en blanco y si los hay trazar una raya
entre ellos. No escribir entre líneas. Si hay que ano-
tar algo que se ha olvidado, hacerlo en el momento
en que se recuerde anteponiendo la frase “anotación
tardía”, seguida del día y la hora en que se hace la
entrada. Por ejemplo: 17-10-2009. 15:00 h. entrada
tardía: el paciente vomita durante el desayuno, noti-
ficado al Dr. Díaz por JC. Jiménez, enfermero.
Simultaneidad
Registrar justo tras la asistencia. Nunca registrar los pro-
cedimientos antes de realizarlos, puesto que estas anota-
ciones pueden ser inexactas e incompletas. Asimismo,
registrar lo antes posible, pues la tardanza en anotar los
datos puede llevar a omisiones y errores que más tarde
pueden ser interpretados como cuidados de baja calidad.
¿Por qué registrar?
Consultados varios artículos (1, 2, 4, 8-12), y tras revisar
los motivos que en cada uno de ellos se esgrimen como
imperativos para registrar, se han querido resaltar aqué-
llos que están más de acuerdo con los tiempos actuales
y con la actividad enfermera que se está desempeñando.
• Responsabilidad jurídica, es decir, por imperativo le-
gal y basado en la Ley 41/2002 de Autonomía del Pa-
ciente ya mencionada. La historia clínica es el docu-
mento testimonial ante la autoridad judicial, es la
documentación legal de los cuidados profesionales en-
fermeros. Tienen una finalidad jurídico-legal, consi-
derándose una prueba objetiva en la valoración del
personal sanitario respecto a su conducta y cuidados
al paciente. Con independencia de la competencia
profesional del enfermero/a, una documentación de-
fectuosa mina su credibilidad en caso de verse im-
plicado en una demanda por responsabilidad profe-
sional.
• Responsabilidad moral, es decir, por respeto a los de-
rechos de los pacientes y a la contribución del desarrollo
de la Enfermería y su responsabilidad profesional.
• Por razones asistenciales. Sin duda el registro de toda
la información referida al proceso del paciente va a
contribuir a la mejora de la calidad de los cuidados
que se prestan, aumentando la satisfacción percibida
por el usuario que constatará la continuidad de los cui-
dados independientemente de cuál sea el profesional
que le atiende. Es imprescindible el registro para un
aseguramiento de la continuidad de los cuidados, pi-
lar básico en la calidad de los mismos.
• Investigación. Toda la información que proporciona
la historia puede ser la base para trabajos de investi-
gación enfermera, aportando datos para el análisis,
que permita conocer la mejor evidencia científica de
los cuidados. Por tanto, los cuidados deben estar re-
cogidos en la historia clínica y servir de base para la
mejora de la calidad a través de su análisis y valora-
ción. Ayuda a diseñar protocolos y procedimientos es-
pecíficos y necesarios para cada área de trabajo.
• Gestión. El desarrollo de los registros permitirá a los
gestores determinar las cargas de trabajo y las nece-
sidades derivadas de éstas y la adecuación de los
recursos asistenciales.
• Formación y docencia. Los registros en la historia van
a ser una fuente de información para los estudiantes
de Enfermería y para la propia formación.
Comentario final
Siempre que la información es lo suficientemente im-
portante como para transmitirla, con toda probabilidad
lo será también como para anotarla. De hecho, una regla
de oro es anotar todo aquello de lo que se informa. Un
buen registro debería ser aquel que recogiese la infor-
mación suficiente como para permitir que otro profesio-
nal de similar cualificación asumiera a continuación sin di-
ficultad la responsabilidad del cuidado del paciente.
Buenos registros denotan buenos cuidados. Unos regis-
tros defectuosos pueden ser interpretados como una mala
ejecución de los cuidados, sobre todo con el paso del
tiempo y además, “si no está registrado no está hecho”.

BIBLIOGRAFÍA
1. Ruiz-Hontangas A. Calidad de los registros de Enfermería. Índex Enfermería Cardiovascular; 2005. [En línea] [fecha de acce-
so: 10 de abril de 2010]. URL disponible en: http//www.fac.org.ar/ccvc/llave/c28/ruizhont.php
2. Amezcúa M. La calidad en la documentación clínica de Enfermería. Del papeleo a los registros para el cuidado. Index En-
ferm 1995; 11: 15-20 [En línea] [fecha de acceso: 10 de abril de 2010]. URL disponible en: http://www.index-f.com/index-en-
fermeria/11/1520.php
3. Ley 41/2002, de 14 noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derecho y obligaciones en materia de
información y documentación clínica. (Boletín Oficial del Estado, núm. 274, del 15 de noviembre de 2002).
4. Ibarra AJ, García MM. Registros de Enfermería. Tratado Enfermería Cuidados Críticos Pediátricos y Neonatales. Sección 1. Ca-
pítulo 21; 2006. [En línea] [fecha de acceso: 10 de abril de 2010]. URL disponible en: http//www.eccpn.aibarra.org/temari/sec-
cion1/capitulo21/capitulo21.htm
5. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. (Boletín Oficial del Estado, núm. 102, del 29 de abril de 1986).
6. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias. (Boletín Oficial del Estado, núm. 280, de 22
de noviembre de 2003).
7. Código Deontológico de la Enfermería Española. Organización Colegial de Enfermería. Madrid: Consejo General de Enfermería;
1989.
8. Simón García MJ, Bermejo Pablos C, Lanza Barrena M, Celis Portillo N, Chamorro Veneros J, Mejías Delgado MA, González
Sánchez JA, Olmo Núñez S. Efectividad de un Programa de Mejora para la Calidad de los Registros Enfermeros en Ginecolo-
gía y Obstetricia. Enferm Clin 2006; 16(6): 300-305
9. García Ramírez S, Navío Marco AM, Valentín Morganizo L. Normas Básicas para la Elaboración de los Registros de Enferme-
ría. Nure Investigación 2007; 28:1-8. [En línea] [fecha de acceso: 10 de abril de 2010]. URL disponible en: http://www.fu-
den.es/FICHEROS_ADMINISTRADOR/PROTOCOLO/PDF_protocolo28.pdf
10. Calfee B. Siete cosas que nunca deberá anotar. Nursing 1994; 12(9): 57.
11. Perpiñá J. Análisis de los registros de Enfermería del Hospital General Universitario de Alicante y pautas para mejorar su
cumplimentación. Enferm Clin 2005; 15(2): 95-102.
12. Austin S. Aspectos legales de la documentación de Enfermería. Nursing 2007; 25(1): 20-26.

0411 Metas de Enferm jul/ago 2010; 13(6): 8-11 metas 11