COLEGIO TERESA DE ÁVILA

DEPARTAMENTO DE PSICOLOGÍA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

No. Expediente: ____________ Fecha: ___________________

Nombre del alumno: _____________________________________Grado: ____________
Sexo: __________ Edad: ____________ Fecha de nacimiento: _____________________
Domicilio: _______________________________________________________________
Lugar de nacimiento: ______________________________________________________

ÁREA FAMILIAR
Nombre del padre: ________________________________________ Edad: ___________

Ocupación: _______________________________ Teléfono: _______________________

Nombre de la madre: ______________________________________ Edad: ___________

Ocupación: _______________________________ Teléfono: _______________________

No. de hermanos: ______________________ Lugar que ocupa: ____________________

Con quienes vive el niño: ___________________________________________________

Cómo es la relación del niño con los miembros de la familia: _______________________

________________________________________________________________________

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FAMILIOGRAMA

Hombre

Mujer

Paciente

OBSERVACIONES: