H NOMBRE: (Ge No, EXPEDIENTE: EDAD: ‘SEXO: i iy INTERCONSULTA A RETINA Fecha:___ Primera vez Subsecuente Diagnostico Previo: — UNIDAD Y SERVICIO QUE SOLICITA: Numero de cama: Sala: /MOTIVO DE ENVIO Médico Responsable Matricula y Firma FACTORES DE RIESGO ‘Semana de gestacion _— Parto Producto 3 Capurro Eutosico Unico & | | Apagar | Distocico Multiple z & | | Peso al necimiento Cesarea No. Del producto Peso actual Mi Edad Madre Causa parto pretermino’ Le 8 Preclampsia g & Ruptura prematura de membranas g = | [Gesta Infeccion vias urinarias Otros Intubado Requiere oxigeno actualmente | Ante te } dias, —__ 4 | pe e ] ne = a4 | (ctuaimente jias — 8 Ld Concentracién de oxigeno g Casco cefalico | | Puntas nasales 3 : & Ant. Cardiovasculares Ant. Neumologicos By Si ] No [| si LJ No ] & | | cuales: Cuales: z 3 Ant. Infecciosos Ant. Neurologicos zg | |si No si J No [_ & | | cuales: Cuales: E @ | [Ant Transfusionales _ Otros: Si No [_] = Cuales:‘SEGUIMIENTO (Ojo Derecho ‘Ojo tzquierdo | [Segmento anterior § $2) [Pupiias #3 Papila §8| | s aa ‘> o [Patron Vascular & 33s oy 5° [Retina [Datos ROP. op 1 o 1 9 8 3 6 6 Diagnostico [Retinpatia del Prematuro Oe Diagnostica 3 9) | ie Derecho} no[_] s[_] craw Zona Horario Se 5 8] [0/0 tzquierdo| No si| Grado, Zona Horatio Zs 83) [Pian Pronéstico: ge ESTADO CLINICO O10 030 No. | FECHA ACTUAL DERECHO IZQUIERDO = MEDICO RESPONSABLE FIRMA Y MATRICULA FECHA