‘Av. Eloy Alfaro N40-270 y José Queri Quito - Ecuador 2 Teléfonos + 593 3989800, 1800 222 000 vwaww Zurichseguras.com.ec ZURICH ZURICH SEGUROS ECUADOR S.A @ ‘SOLICITUD UNICA DE MOVIMIENTOS Version: 002 NEGATIVOS, ‘Cédigo: SYENOP-EFE-FRT-006 Lugar y fecha: Po WD de_Sooffembe de 3029. Sefores ZURICH SEGUROS ECUADOR S.A. Presente. De mi consideracién: Por, medio de la_— presente, yo. (nombres. «= y_apellids), . condocumento de identidad No. "en calidad de asegurado(a) de Zurich Seguros Ecuador S.A., a través del presente manifiesto libre y voluntariamente mi consentimiento de proceder con el siguiente movimiento negativo: ‘Cancelacion Exclusion ‘Aluste Prima Rebaja ‘Saldo.a Favor Referente ala péliza de seguro que mantengo contratada con la compaitia antes referida, para lo cual facilito la siguiente informacién: No. Poliza: Ramo: Vigente desde: Vigente hasta: (Gh caso de vehiculos, favor especticar:) Placa: Chasis: El motivg de la presente soligitud se debe a: a 0 Ay ont lige. Adicionaimente, soiicito la devolucién de [os valores corre spondientes, en caso de que se genere un saldo a favor de quien suscribe, como resultado de los cruces de cartera pendiente Por la aplicacién de la nota de crédito emitida; a travésde transferencia bancaria a favor de quien conste en |a factura en calidad de pagador de la péliza, a las siguientes coordenadas bancarias (Tipe de Cuenta: Ahoros[_] Comiente [] 1 No. Cuenta: Banco: Nombre de quien consta en factura: No. documento de identidad: Atentamente, 7 : ular, OGAXSSALIG Nov dotareven detdertidad:| COOKS 0D-YeomenslectrnicaseReronC haves © habs Com Nota: © asegurado deberd adjuntar a la presente solicitud, copia a color o blanco y negro 100% legible deldocumento de identidad vigente (cédula de ciudadania / identidad, pasaporte o RUC).