‘Av. Eloy Alfaro N40-270 y José Queri Quito - Ecuador Tetons + 593 3989800, 1800 222 000 ZURICH vwaww Zurichseguros.com.ec ZURICH SEGUROS ECUADOR S.A @ ‘SOLICITUD UNICA DE MOVIMIENTOS Version: 002 NEGATIVOS Cédigo: SYENOP.EFE FRT-006 Lugar y fecha: Vso WD de Scheme de 3002, Sefiores ZURICH SEGUROS ECUADOR S.A. Presente. De mi consideracién: Por, medio de la _— presente, yo (nombres. «-y_apellidos), G condocumento de igentidadNo, "en calidad de asegurado(a) de Zurich Seguros Ecuador S.A., a través del presente manifiesto libre y voluntariamente mi consentimiento de proceder con el siguiente movimiento negativo: ‘Cancelacion Exclusion ‘Aluste Prima Rebala ‘Saldo a Favor Referente a la péliza de seguro que mantengo contratada con la compaitia antes referida, para lo cual facilito la siguiente informacion: No. Poliza: Ramo: Vigente desde: Vigente hasta: (Eh caso de vehiculos, favor especticar:) Placa: Chasis: El motivo dela presente soligitud se debe a: = iN Ay ont ligfe. Adicionaimente, solicto la de volucién de los valores correspondientes, en caso de que se genere un saldo a favor de quien suscribe, como resultado de los cruces de cartera pendiente Por la aplicacién de la nota de crédito emitida; a través de transferencia bancaria a favor de quien conste en |a factura en calidad de pagador de la péliza, a las siguientes coordenadas bancarias (Tipe de Cuenta: Ahoros[_] Comiente [] 1 No. Cuenta: Banco: Nombre de quien consta en factura: No. documento de identidad: Atentamente, celular OFAXSHA DS. (O-icorreo electrénica: RercnC hours © hance (on Nota: © asegurado deberd adjuntar a la presente solicitud, copia a color o blanco y negro 100% legible deldocumento de identidad vigente (cédula de ciudadania /identidad, pasaporte o RUC).