9/9/22, 8:54 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN 

              REGIMÉN SIERRA - AMAZONÍA 2022-2023

FORMULARIO DE
INSCRIPCIÓN              
REGIMÉN SIERRA -
AMAZONÍA 2022-2023

APLICATIVO DE INSCRIPCIÓN INSTITUCIONES EDUCATIVAS PARA PERSONAS CON ESCOLARIDAD INCONCLUSA

(FISCAL, FISCOMISIONAL)

1. Ingresar el correo electrónico del responsable de la Institución *

aida.latorre@educacion.gob.ec

INFORMACIÓN PERSONAL DEL ASPIRANTE:

2. TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: *

https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 1/27
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CÉDULA

PASAPORTE

CARNET DE REFUGIADO

REGISTRO IDENTIFICACIÓN

3. NÚMERO DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN:   *

606066553

INFORMACIÓN PERSONAL DEL ASPIRANTE:

4. APELLIDOS :  (*FAVOR UTILICE MAYÚSCULAS) *

CARGUACHI CARGUACHI

5. NOMBRES: (*FAVOR UTILICE MAYÚSCULAS) *

FLOR ELISA

https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 2/27
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INFORMACIÓN PERSONAL DEL ASPIRANTE:

6. DÍA DE NACIMIENTO: *

10

11

12

13

14

15

https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 3/27
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16

17

18

19

20

21

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29

30

31

7. MES DE NACIMIENTO: *
https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 4/27
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ENERO

FEBREO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

8. AÑO DE NACIMIENTO: *

1930

1931

1932

1933
https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 5/27
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1934

1935

1936

1937

1938

1939

1940

1941

1942

1943

1944

1945

1946

1947

1948

1949

1950

1951

https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 6/27
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1952

1953

1954

1955

1956

1957

1958

1959

1960

1961

1962

1963

1964

1965

1966

1967

1968

1969

https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 7/27
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1970

1971

1972

1973

1974

1975

1976

1977

1978

1979

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 8/27
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1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 9/27
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2006

2007

9. EDAD *

17

10. GENERO *

MASCULINO

FEMENINO

11. ESTADO CIVIL

CASADO

SOLTERO

DIVORCIADO

UNION LIBRE

VIUDO

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UNION DE HECHO

12. ACTIVIDAD ECONÓMICA

AGROPECUARIA

ARTESANAL

COMERCIAL

SERVICIO

DOMESTICA

AGRICULTURA

MINAS Y CANTERAS

SALUD

MENSAJERIA Y CORREOS

SEGURIDAD

CONSTRUCCIÓN

SERVIDOR PÚBLICO

OTRA

NINGUNA

https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 11/27
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13. SITUACIÓN LABORAL

CON EMPLEO

SIN EMPLEO

14. AUTODEFINICIÓN ÉTNICA *

AFRODESCENDIENTE

AFROECUATORIANA/O

BLANCA/O

INDÍGENA

MESTIZA/O

MONTUBIA/O

MULATA/O

NEGRA/O

OTRO

NACIONALIDAD INDIGENA

https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 12/27
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15. NACIONALIDAD INDÍGENA *

ACHUAR

ANDOA

A’I (COFÁN)

PAI (SECOYA)

BAI (SIONA)

SHIWIAR

SHUAR

WAO

SAPARA

AWA

CHACHI

EPERARA SIAPIDARA

TSA’CHI

KICHWA

INFORMACIÓN PERSONAL DEL ASPIRANTE

https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 13/27
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16. NACIONALIDAD *

ECUATORIANO/A

EXTRANJERO-COLOMBIA

EXTRANJERO-PERÚ

EXTRANJERO-VENEZUELA

EXTRANJERO-HAÍTI

OTRA

17. DATOS FAMILIARES

¿TIENE HIJOS?

SI

NO

DISCAPACIDAD

18. DISCAPACIDAD (VALIDADA MSP/CONADIS) *

SI

NO

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INFORMACIÓN GENERAL

19. 15. BENEFICIARIOS MIES (BONO DE DESARROLLO HUMANO)

SI

NO

20. TELÉFONO CELULAR *

988326999

21. TELÉFONO CONVENCIONAL *

* Familiar o vecino cercano

32000000

22. 19. CORREO ELECTRÓNICO DEL ASPIRANTE *

anitadelrociogarcia@gmail.com

https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 15/27
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INFORMACIÓN DOCUMENTACIÓN

23. ¿Presenta certificado? *

SI

NO

INFORMACIÓN DOCUMENTACIÓN

24. DOCUMENTACIÓN PRESENTADA POR EL ASPIRANTE *

* Para Alfabetización no se requiere de Certificados de Promoción, para Post alfabetización (4to-5to) es indispensable
contar con el Certificado de Promoción de 3ro E.G.B y los certificados de los años aprobados según corresponda. Para
Básica Superior temporalidad Intensiva/No Intensiva es indispensable contar con el Certificado de Promoción de 7mo
E.G.B y los certificados de los años aprobados según corresponda. *Para Bachillerato temporalidad Intensivo/No
Intensivo es indispensable el Certificado de Promoción de 8vo, 9no, 10mo E.G.B y los certificados de los años
aprobados según corresponda.

Certificado/s de años aprobados

Título Artesanal del 2002 en adelante (* Equivalencia a 10mo E.G.B.)"

RÉGIMEN/PERIODO/TEMPORALIDAD DE INSCRIPCIÓN

25. Régimen/Periodo/ Temporalidad *

SIERRA/2022-2023/INTENSIVO

https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 16/27
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SIERRA/2022-2023/NO INTENSIVO

ULTIMO AÑO APROBADO

NO INTENSIVO

26. Pregunta *

NINGUNA

2do. E.G.B.

3ro. E.G.B.

5to. E.G.B

7mo. E.G.B.

8vo. E.G.B.

9no E.G.B

10mo. E.G.B.

1ro. B.G.U

2do. B.G.U

INFORMACION INSCRIPCIÓN                

BÁSICA SUPERIOR - 9no E.G.B.

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27. SERVICIO EDUCATIVO EN LA QUE DESEA INSCRIBIRSE *

Básica Superior Intensiva

BÁSICA SUPERIOR 9no. E.B.G.

UBICACIÓN FISICA- NO INTENSIVA

INSTITUCIÓN AL QUE ACCEDE AL SERVICIO EDUCATIVO

28. ZONA *

ZONA 1 ( ESMERALDAS,IMBABURA,CARCHI,SUCUMBIOS )

ZONA 2 ( NAPO, ORELLANA, PICHINCHA)

ZONA 3 ( COTOPAXI, TUNGURAHUA, PASTAZA, CHIMBORAZO)

ZONA 4 ( MANABI, SANTO DOMINGO DE LOS TSACHILAS)

ZONA 5 ( BOLIVAR, LOS RIOS, GUAYAS, SANTA ELENA)

ZONA 6 (AZUAY, CAÑAR, MORONA SANTIAGO)

ZONA 7 (LOJA, EL ORO, ZAMORA CHINCHIPE)

ZONA 8 (GUAYAQUIL, SAMBORONDÓN, DURÁN)

ZONA 9 ( QUITO DISTRITO METROPOLITANO)

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UBICACIÓN FISICA- ZONA 3

29. PROVINCIA

COTOPAXI

TUNGURAHUA

PASTAZA

CHIMBORAZO

30. CANTON

ALAUSI

CHAMBO

CHUNCHI

COLTA

CUMANDA

GUAMOTE

GUANO

PALLATANGA

PENIPE

https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 19/27
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RIOBAMBA

LA MANA

LATACUNGA

PANGUA

PUJILI

SALCEDO

SAQUISILI

SIGCHOS

ARAJUNO

MERA

PASTAZA

SANTA CLARA

AMBATO

BAÑOS DE AGUA SANTA

CEVALLOS

MOCHA

PATATE

QUERO

https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 20/27
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SAN PEDRO DE PELILEO

SANTIAGO DE PILLARO

TISALEO

31. DISTRITO *

Z3-05D01 LATACUNGA - EDUCACION

Z3-05D02 LA MANA - EDUCACION

Z3-05D03 PANGUA - EDUCACION

Z3-05D04 PUJILI SAQUISILI - EDUCACION

Z3-05D05 SIGCHOS - EDUCACION

Z3-05D06 SALCEDO - EDUCACION

Z3-06D01 RIOBAMBA CHAMBO - EDUCACION

Z3-06D02 ALAUSI CHUNCHI - EDUCACION

Z3-06D03 CUMANDA PALLATANGA - EDUCACION

Z3-06D04 COLTA GUAMOTE - EDUCACION

Z3-06D05 GUANO PENIPE - EDUCACION

Z3-16D01 PASTAZA MERA SANTA CLARA - EDUCACION

Z3-16D02 ARAJUNO - EDUCACION

https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 21/27
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Z3-18D01 PARROQUIAS URBANAS LA PENINSULA A SAN FRANCISCO Y PARROQUIAS RURALES AUGUSTO

N.MARTINEZ A ATAHUALPA - EDUCACION

Z3-18D02 PARROQUIAS URBANAS CELIANO MONJE A PISHILATA Y PARROQUIAS RURALES HUACHI

GRANDE A TOTORAS - EDUCACION

Z3-18D03 BANOS DE AGUA SANTA - EDUCACION

Z3-18D04 PATATE SAN PEDRO DE PELILEO - EDUCACION

Z3-18D05 SANTIAGO DE PILLARO - EDUCACION

Z3-18D06 CEVALLOS A TISALEO - EDUCACION

32. INSTITUCIÓN EDUCATIVA - NO INTENSIVO *

05H01048 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI VICENTE LEON Y ARGUELLES

05B00072 - UNIDAD EDUCATIVA COMUNITARIA INTERCULTURAL BILINGÜE PCEI PAULO FREIRE

05B00013 - UNIDAD EDUCATIVA COMUNITARIA INTERCULTURAL BILINGÜE PCEI EL CHAQUIÑAN

05H01049 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI SAN MIGUEL DE SALCEDO

16H00099 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI 15 DE NOVIEMBRE

16H00033 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI MONS ALBERTO ZAMBRANO

16H00015 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI 13 DE ABRIL

16B00231 - UNIDAD EDUCATIVA COMUNITARIA INTERCULTURAL BILINGÜE PCEI CARLOS LUIS PLAZA ARAY

18H00155 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI JUAN LEÓN MERA

https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 22/27
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18H00987 - UE PCEI EUCLIDES BARRERA

18H00404 - UE PCEI PATATE

05H00002 - UNIDAD EDUCATIVA MONSEÑOR LEONIDAS PROAÑO

05H00002 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI MONSEÑOR LEONIDAS PROAÑO - ZUMBAHUA

05H00002 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI MONSEÑOR LEONIDAS PROAÑO - MALINGUAPAMBA

05H00002 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI MONSEÑOR LEONIDAS PROAÑO - CHUGCHILAN

05H00002 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI MONSEÑOR LEONIDAS PROAÑO - SIGCHOS

05H00029 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI "JOSÉ MARÍA VELAZ"

05H00002 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI MONSEÑOR LEONIDAS - PUJILI

05H00261 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI MONSEÑOR LEONIDAS PROAÑO LA MANA

05H00268 - UNIDAD EDUCATIVA FISCOMISIONAL "JOSÉ MARÍA VÉLAZ S.J." EXTENSIÓN 95-A LA MANÁ

05H00326 - UE MONS. LEONIDAS PROAÑO EXT. PUCAYACU

05H00258 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI MONSEÑOR LEONIDAS PROAÑO EL CORAZON

05H00846 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI MONSEÑOR LEONIDAS PROAÑO EL CORAZON - EXTENSIÓN

MORASPUNGO

05H00848 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI MONSEÑOR LEONIDAS PROAÑO EXTENSION SALCEDO

06B00360 - UNIDAD EDUCATIVA INTERCULTURAL BILINGÜE PCEI PACHAYACHACHIK

06H00027 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI CHIMBORAZO-RIOBAMBA

https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 23/27
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06H00027 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI CHIMBORAZO CENTRO DE APOYO TUTORIAL CENTRO DE ATENCION
A ADOLESCENTES INFRACTORES (CAI)

06H00027 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI CHIMBORAZO CENTRO DE APOYO TUTORIAL CPL CHIMBORAZO N° 1

06H00027 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI CHIMBORAZO CENTRO DE APOYO TUTORIAL CHAMBO

06H00027 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI CHIMBORAZO CENTRO DE APOYO TUTORIAL FLORES

06H00214 - UNIDAD EDUCATIVA FISCOMISIONAL JOSE MARIA VELAZ S.J. - IRFEYAL EXT. 12-D RIOBAMBA

06H01703 - U.E FISCOMISIONAL JOSE MARIA VELAZ S.J IRFEYAL EXT 104-A RIOBAMBA

06H00361 - U.E FISCOMISIONAL"JOSÉ MARÍA VÉLAZ S.J."-IRFEYAL-EXTENSIÓN 6-D SAN PEDRO DE LICTO

06B00360 - PCEI PACHAYACHACHIK- CENTRO DE SABERES COMUNITARIO CHUNCHI

06B00360 - PCEI PACHAYACHACHIK- CENTRO DE SABERES COMUNITARIO SHUID

06H00027 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI CHIMBORAZO CAT LOS LAURELES

06H00027 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI CHIMBORAZO CAT TIXAN

06H00027 - U.E. PCEI CHIMBORAZO CENTRO DE APOYO TUTORIAL ALAUSÍ

06H00027 - U.E. PCEI CHIMBORAZO CENTRO DE APOYO TUTORIAL CHOL

06H00027 - U.E. PCEI CHIMBORAZO CENTRO DE APOYO TUTORIAL CHUNCHI - CAPSOL

06H00027 - U.E. PCEI CHIMBORAZO CENTRO DE APOYO TUTORIAL TUCUNAG

06H01922 - UE PCEI JAIME ROLDOS AGUILERA

06H00027 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI CHIMBORAZO CENTRO DE APOYO TUTORIAL CAJABAMBA

https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 24/27
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06H00027 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI CHIMBORAZO CENTRO DE APOYO TUTORIAL CEBADAS

06H00027 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI CHIMBORAZO CENTRO DE APOYO TUTORIAL GUAMOTE

06H00027 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI CHIMBORAZO CENTRO DE APOYO TUTORIAL PALMIRA

06H00027 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI CHIMBORAZO CENTRO DE APOYO TUTORIAL PANGOR

06H00027 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI CHIMBORAZO CAT BAYUSHIG

06H01036 - UE JOSE MARIA VELAZ S.J IRFEYAL GUANO

06H01131 - UE JOSÉ MARÍA VELAZ S.J. EXT. 31-A SANTA LUCÍA

16H00033 - MONS. ALBERTO ZAMBRANO PALACIOS

16H00099 - U.E PCEI 15 DE NOVIEMBRE

16H00099 - CENTRO DE APOYO TUTORIAL SHELL

16H00099 - CENTRO DE APOYO TUTORIAL 15 DE NOVIEMBRE

16H00099 - CENTRO DE APOYO TUTORIAL 15 DE OCTUBRE

16H00099 - CENTRO DE APOYO TUTORIAL NUEVA VIDA

16H00099 - CENTRO EDUCATIVO TUTORIAL SANTA ROSA

16H00099 - CENTRO EDUCATIVO TUTORIAL ARUTAM/SAN CARLOS

16H00099 - CENTRO DE APOYO TUTORIAL DON BOSCO

16H00099 - CENTRO DE APOYO TUTORIAL CRISTOBAL COLON

16H00099 - CENTRO DE APOYO TUTORIAL WIRIRIMA

https://forms.office.com/pages/responsepage.aspx?id=dp2iaOP6qkaEIdpHMFHkh2laxkrqhPBKhaSIe0Ekoo5URFRWMDZFU1JRMjZGUk5EVUxLMUwyTjdBVy4u 25/27
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16H00099 - CENTRO DE APOYO TUTORIAL SURAKA

16H00099 - CENTRO EDUCATIVO TUTORIAL TSINSANU

16H00099 - CENTRO DE APOYO TUTORIAL DAMASCO

16H00099 - CENTRO DE APOYO TUTORIAL ALFONSO BARRERA VALVERDE

16H00099 - CENTRO EDUCATIVO TUTORIAL 10 DE ENERO

16H00099 - CENTRO DE APOYO TUTORIAL 6 DE OCTUBRE

16H00099 - CENTRO DE APOYO TUTORIAL FRANCISCO KOLINGERS

16H00099 - CENTRO DE APOYO TUTORIAL SAN ISIDRO

16H00099 - CENTRO DE APOYO TUTORIAL WICHU KACHI

16H00099 - CENTRO DE APOYO TUTORIAL CAHUENA

16H00099 - CENTRO DE APOYO TUTORIAL TOÑE COBA

16H00099 - CENTRO EDUCATIVO TUTORIAL C.E.A.D

16H00099 - CENTRO EDUCATIVO TUTORIAL 12 DE OCTUBRE

18H00049 - UNIDAD EDUCATIVA PCEI TUNGURAHUA

18H00049 - CENTRO DE APOYO TUTORIAL BAÑOS

18H00049 - CENTRO DE APOYO TUTORIAL PELILEO

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9/9/22, 8:54 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN               REGIMÉN SIERRA - AMAZONÍA 2022-2023

18H00049 - CENTRO DE APOYO TUTORIAL CPL AMBATO

18H00068 - U.E FISCOMISIONAL JOSÉ MARÍA VÉLAZ S.J IRFEYAL EXT.4-AMBATO.

TIPO DE SOSTENIMIENTO INSTITUCIÓN EDUCATIVA

33. SOSTENIMIENTO *

FISCAL

FISCOMISIONAL

A finalizado el proceso de inscripción

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