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    1.

    SOLICITO:

    2.- AUTORIDAD A QUIEN DIRIGE

    3.- DATOS DEL USUARIO (NOMBRE Y APELLIDO)

    4.- CARGO U OCUPACION

    5.- DNI 6.- TELEF. /CEL

    7.- DOMICILIO DEL USUARIO (AV. CALLE, PSJE., URB., DIST.)

    8. FUNDAMENTO DEL PEDIDO

    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    _________________________________________________________________________ __

    9.- DOCUMENTO QUE ADJUNTAN

    1) ………………………………………………….. 10.- LUGAR FECHA


    2) …………………………………………………..
    3) …………………………………………………..
    4) …………………………………………………..
    5) …………………………………………………..
    11.- FIRMA DEL USUARIO
    ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
    CARGO DEL EXPEDIENTE

    SOLICITO

    DNI
    APELLIDO Y NOMBRE

    LUGAR FECHA

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