COORDINACIÓN DE ATENCIÓN Y

FORMACIÓN A LA JUVENTUD

F I C H A DE R E G I S T R O
SERVICIO SOCIAL, PRÁCTICAS PROFESIONALES, ESTANCIA O RESIDENCIA

FECHA:

NOMBRE:
DOMICILIO:
EDAD: CORREO ELECTRÓNICO:
TELEFÓNO PARTICULAR: CELULAR:
SEMESTRE: CICLO:
INSTITUCIÓN DE PROCEDENCIA:

CLÁUSULA DE COMPROMISO
Este documento es una ficha de inscripción donde DIF ESTATAL reconoce a
quien firma al calce como prestador de servicio social, prácticas
profesionales, estancia o residencia.

El alumno se compromete a cumplir debidamente con los lineamientos

establecidos por DIF ESTATAL para el buen término de sus actividades.

FIRMA
 COORDINACIÓN DE ATENCIÓN Y
FORMACIÓN A LA JUVENTUD

CARTA DE AUTORIZACIÓN

Por medio de la presente, yo

autorizo a DIF ESTATAL para utilizar y reproducir el material grabado, editado
o producido por mí, o mi hij@
quien es menor de edad, en la Página https://sediferentedgo.com/, en el
canal de YouTube sediferentedgo, en Spotify Noción Básica, WhatsApp,
Facebook o cualquier otro medio de difusión social.

Durango, Dgo., a de de

FIRMA DE AUTORIZACIÓN FIRMA DEL PADRE O TUTOR

(En caso de ser menor de edad)

NOTA: Anexar copia de credencial de elector y/o de la institución educativa.