ORIGINALES

El autocuidado y el conocimiento del manejo

de la enfermedad predicen la rehospitalización
en ancianos con insuficiencia cardíaca
F. Rodríguez Artalejo a,b, P. Guallar-Castillón a,b, C. Montoto Otero c, M. Conde Herrera d,e, C. Carreño Ochoa e,
A. I. Tabuenca Martín a,b, M. Olcoz Chiva f, P. Conthe c, J. R. Banegas a,b y C. Rodríguez Pascual f
a
Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid.
b
CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). c Servicio de Medicina Interna I.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. d Departamento de Ciencias Sociosanitarias.
Universidad de Sevilla. Sevilla. e Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
f
Unidad de Geriatría. Hospital de Meixoeiro. Vigo. Pontevedra.

Introducción. Este trabajo examinó la asociación Self-care behavior and patients’ knowledge about
del autocuidado y del conocimiento de los pacientes self-care predict rehospitalization among older adults
acerca del autocuidado con la rehospitalización
en adultos mayores con insuficiencia cardíaca (IC).
with heart failure
Introduction. This study examined the association
Métodos. Análisis de casos y controles (116 casos y
of self-care behavior and patients’ knowledge about
209 controles) alojado en una cohorte prospectiva
self-care with rehospitalization among older adults
de pacientes de 65 y más años de edad ingresados
with heart failure (HF).
por IC en 4 hospitales españoles. Los casos
Methods. Case-control comparison (116 cases and
eran pacientes rehospitalizados de urgencia en los
209 controls) nested in a prospective cohort of
6 meses siguientes a la hospitalización índice.
patients aged 65 years and older admitted for HF at
Los controles fueron pacientes que no se
4 Spanish hospitals. Cases were patients
rehospitalizaron durante esos 6 meses.
experiencing a first emergency rehospitalization in
Resultados. El número de actividades de
the 6 months following the index hospital admission.
autocuidado se asoció de forma inversa con la
Controls were patients who did not undergo a
frecuencia de reingreso (p tendencia lineal: 0,006).
rehospitalization during such time-period.
En comparación con los pacientes que realizaron el
Results. The number of self-care behaviors was
autocuidado apropiado, el reingreso hospitalario fue
inversely associated with the frequency of
más frecuente entre los que no paseaban ni
readmission (p for linear trend: 0.006). Compared
realizaban actividad física a diario (hazard ratio [HR]
with patients showing the appropriate self-care
1,55; límites de confianza [LC] 95% 1,04-2,29), y
behavior, hospital readmission was more frequent
entre los que se saltaban la visita al médico en la
among those who did no go for a walk daily or did
fecha programada (HR 1,82; LC 95% 1,10-3,02). El
not engage in any daily physical activity (hazard ratio
reingreso hospitalario también fue más frecuente
[HR] 1.55; 95% confidence limits [CL] 1.04-2.29),
entre los pacientes que no tomaban la medicación a
and among those who did not keep their medical
su hora (HR 2,07; LC 95% 1,15-3,72), los que
appointments (HR 1.82; 95% CL 1.10-3.02).
dejaban de tomarla cuando les sentaba mal (HR
Hospital readmission was also more frequent among
1,76; LC 95% 1,08-2,85), y los que no mostraron
patients who: failed to take their medication at the
adherencia al tratamiento farmacológico (HR 1,96;
scheduled time (HR 2.07; 95% CL 1.15-3.72);
LC 95% 1,29-2,98). Además, a menor número
stopped taking their medication when it disagreed
de actividades de manejo de la IC que se conocía
with them (HR 1.76; 95% CL 1.08-2.85); and
que debían realizarse, mayor fue la frecuencia de
failed to adhere to their drug treatment (HR 1.96;
rehospitalización (p tendencia lineal: 0,029).
95% CL 1.29-2.98). Furthermore, the fewer the
Conclusión. A menor autocuidado y menor
number of behaviors which patients knew to be
conocimiento del manejo de la IC, mayor riesgo
required for self-care, the greater the frequency
de reingreso hospitalario.
of rehospitalization (p for linear trend:0.029).
Conclusions. A lower degree of self-care and of
PALABRAS CLAVE: autocuidados, conocimiento,
patients’ knowledge about self-care predicted a
insuficiencia cardíaca, readmisión hospitalaria, ancianos.
higher risk of hospital readmission.
Rodríguez Artalejo F, Guallar-Castillón P, Montoto Otero C, Con-
de Herrera M, Carreño Ochoa C, Tabueca Martín AI, Olcoz Chi- KEY WORDS: self-care behavior, knowledge, heart failure,
va M, Conthe P, Banegas JR, Rodríguez Pascual C. El autocui- hospital readmission, elderly.
dado y el conocimiento del manejo de la enfermedad predicen
la rehospitalización en ancianos con insuficiencia cardíaca. Rev
Clin Esp. 2008;208(6):269-75.

Correspondencia: F. Rodríguez Artalejo. Introducción

Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública.
Facultad de Medicina.
Universidad Autónoma de Madrid. La insuficiencia cardíaca (IC) es una de las principales
Avda. Arzobispo Morcillo, s/n.
28029 Madrid. causas de ingreso hospitalario en las personas mayo-
Correo electrónico: fernando.artalejo@uam.es res. Las hospitalizaciones representan una grave alte-
Aceptado para su publicación el 4 de enero de 2008. ración de la calidad de vida de los pacientes, y dan

00 Rev Clin Esp. 2008;208(6):269-75 269

 RODRÍGUEZ ARTALEJO F ET AL. EL AUTOCUIDADO Y EL CONOCIMIENTO DEL MANEJO DE LA ENFERMEDAD
PREDICEN LA REHOSPITALIZACIÓN EN ANCIANOS CON INSUFICIENCIA CARDÍACA
ANEXO
Autocuidados (sí/no)
Actividades higiénico-dietéticas
¿Se mide el peso al menos una vez a la semana?
¿Controla el peso para que no aumente?
¿Reduce el consumo de alimentos ricos en grasas o colesterol y sal?
¿Le echa sal a la comida en la mesa?
¿Vigila la cantidad de orina que hace?
¿Modera la cantidad de líquidos que bebe al día (no más de 1,5 litros)?
¿Pasea o hace alguna actividad física a diario?
¿Visitó a su médico en la fecha programada después del alta?
Adherencia al tratamiento farmacológico (Morisky y Green)
¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos?
¿Toma los medicamentos a la hora indicada?
Cuando no se encuentra bien, ¿deja de tomarlos?
Si alguna vez le sienta mal la medicación, ¿deja de tomarla?
Conocimiento del manejo de la insuficiencia cardíaca
(verdadero/falso)
Actividades higiénico-dietéticas
Debo controlar el peso para que no aumente
No hay necesidad de vigilar periódicamente la orina
Se deben realizar al menos tres comidas diarias
Puedo tomar cualquier analgésico o antiinflamatorio para el dolor
No hay por qué moderar el consumo de sal, ya que es buena para
la salud
Tratamiento farmacológico
La digital es un medicamento para el corazón
La furosemida es para hacer orinar
Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina son
para el corazón y la presión arterial
cuenta de una parte sustancial de los costes económi-
cos de la IC 1.
Entre los factores que precipitan la hospitalización es
frecuente citar el deficiente autocuidado del paciente,
tanto higiénico-dietético como farmacológico 2. La
mayoría de los estudios se han limitado a mostrar que
un gran porcentaje de los pacientes ingresados en el
hospital por exacerbaciones de la IC no han realizado
correctamente alguna parte de su régimen médico 3-8.
Pero son muy pocos los que han comparado el auto-
cuidado entre pacientes que se hospitalizan y los que
no lo hacen. Además, es llamativo que el estudio de
Chin y Goldman, uno de los más rigurosos y citados
en este campo, no observó que el cumplimiento tera-
péutico comunicado por los pacientes predijera el rein-
greso hospitalario durante los dos meses siguientes al
ingreso índice 9. Por todo ello, las evidencias de la rela-
ción del autocuidado con la rehospitalización en la IC
son todavía débiles.
Una condición necesaria, pero no suficiente, para el
autocuidado es el conocimiento adecuado de la IC y de
su manejo 10,11. Hay evidencias de que las intervencio-
nes educativas sobre los pacientes mejoran el conoci-
miento de la IC 12, la adopción de autocuidados 13,14, y
los resultados clínicos a los 6 meses de la intervención 14.
De hecho, las guías de práctica clínica de la IC reco-
miendan que los profesionales sanitarios informen a los
pacientes sobre las características de la IC y los auto-
cuidados adecuados 15,16. Sin embargo, se sabe que en
la práctica clínica habitual hay una diferencia sustancial
entre el hecho de recibir información sobre autocuida-
270 Rev Clin Esp. 2008;208(6):269-75
dos y el hecho de absorberla y retenerla 2,17. Además,
aun no se ha testado de forma directa la hipótesis de
que un mayor conocimiento de la IC y su manejo se
asocie a una menor frecuencia de rehospitalizaciones.
Por todo ello, este trabajo examinó la asociación del
autocuidado y del conocimiento de los pacientes acer-
ca del autocuidado con la rehospitalización en adul-
tos mayores con IC.
Pacientes y métodos
Pacientes y diseño del estudio
Se realizó un análisis de casos y controles (116 casos y 209
controles) alojado en una cohorte prospectiva de pacientes de
65 y más años de edad ingresados por IC en 4 hospitales es-
pañoles.
Los métodos de este estudio se han descrito previamente 18.
Brevemente, la cohorte incluyó pacientes de ambos sexos mayo-
res de 65 años con diagnóstico de IC realizado durante la hos-
pitalización índice, según los criterios de la Sociedad Europea
de Cardiología 19. El reclutamiento de los pacientes y la reco-
gida de información se realizaron después de obtener el con-
sentimiento informado por escrito del paciente y un familiar
acompañante.
Variables de estudio y recogida de datos
La información basal se obtuvo durante el ingreso índice, una
vez estabilizado el paciente, por personal médico, mediante
una entrevista al paciente complementada con la revisión de la
historia clínica. La información basal incluyó las siguientes varia-
bles: edad, sexo, nivel de estudios, fracción de eyección del ven-
trículo izquierdo mediante ecocardiografía-2D 20, etiología de la
IC (cardiopatía isquémica, hipertensión, otras), estado funcio-
nal según la clasificación de la New York Heart Association
(NYHA) 21 e índice de comorbilidad de Charlson 22.
En este estudio de casos y controles, los casos fueron pacien-
tes de la cohorte rehospitalizados de urgencia en los 6 meses
siguientes a la hospitalización índice. Cuando se producía la pri-
mera rehospitalización, el personal del estudio realizaba una
encuesta estructurada a los pacientes sobre la práctica de auto-
cuidados y sobre el conocimiento del manejo de la IC, inclu-
yendo hábitos de vida y toma de medicamentos, referidos al
período posterior al ingreso índice (Anexo). Las preguntas sobre
autocuidados incluían también la adherencia farmacológica
mediante el test de Morisky y Green 23,24, y se consideró que
no había adherencia cuando la respuesta a alguna de las cua-
tro preguntas del test fue inadecuada.
Los controles fueron pacientes que no se rehospitalizaron du-
rante los 6 meses de seguimiento. Al final del seguimiento, se
contactó por teléfono con los controles y se acordó una entre-
vista personal en la consulta externa del hospital para pasarles
el mismo cuestionario que a los casos.
De los 433 participantes del estudio, 23 carecían de infor-
mación sobre alguna de las variables basales, 27 fallecieron
durante el seguimiento sin hospitalización previa, y 39 se per-
dieron en el seguimiento, por lo que sólo se pudo usar infor-
mación de 344 pacientes. De ellos, 116 reingresaron y 238
no reingresaron en los 6 meses posteriores a la hospitalización
índice. Todos los casos aceptaron ser reentrevistados. Entre
los controles, 19 pacientes no fueron encuestados por no poder
ser localizados o rechazar ser entrevistados. Por tanto, se ha
utilizado información de 325 pacientes (116 casos y 209 con-
troles).
00
 RODRÍGUEZ ARTALEJO F ET AL. EL AUTOCUIDADO Y EL CONOCIMIENTO DEL MANEJO DE LA ENFERMEDAD
PREDICEN LA REHOSPITALIZACIÓN EN ANCIANOS CON INSUFICIENCIA CARDÍACA

Entre los casos, 97 (84%) proporcionaron toda la información TABLA 1

personalmente, 15 (13%) lo hicieron con ayuda de un familiar, Características sociodemográficas
y en 4 (3%) toda la información se proporcionó por un acom- y clínicas de los casos y de los controles
pañante o familiar, porque tenían déficit cognitivo o estaban
demasiado enfermos para contestar al cuestionario. Entre los Casos Controles
(reingreso) (no reingreso)
209 controles, las cifras respectivas fueron 176 (84%), 27 (13%) n = 116 n = 209
y 6 (3%). % %

Edad (años)
Análisis estadístico Menos de 70 años 11 (9,5) 33 (15,8)
70-74 años 27 (23,3) 60 (28,7)
75-79 años 30 (25,9) 53 (25,4)
Los datos de los 4 centros fueron combinados y se construye- 80-84 años 26 (22,4) 40 (19,1)
ron modelos de riesgos proporcionales de Cox estratificados 85 años o más 22 (19,0) 23 (11,0)
por centro 25. Se calcularon hazard ratios (HR) de rehospitali- Sexo
zación según categorías de cada variable de autocuidado o de Varón 50 (43,1) 88 (42,1)
conocimiento de la IC. Los HR se ajustaron por edad, sexo, Mujer 66 (56,9) 121 (57,9)
nivel de estudios, fracción de eyección del ventrículo izquierdo Nivel de estudios
No sabe leer ni escribir 20 (17,2) 30 (14,4)
(FEVI), etiología de la IC, grado funcional (NYHA) e índice de Sin estudios 23 (19,8) 45 (21,5)
Charlson. Todas las variables se introdujeron en los modelos Estudios primarios 67 (57,8) 118 (56,5)
mediante términos indicadores (dummies), excepto el índice de Estudios secundarios
Charlson que se analizó como variable continua. o universitarios 6 (5,2) 16 (7,7)
Según estaba planteado a priori en el proyecto de investigación, Fracción de eyección
también se construyeron escalas de autocuidado y de conoci- del ventrículo izquierdo
miento del manejo de la IC sumando las respuestas correctas ⭐ 45 79 (68,1) 123 (58,9)
a las preguntas sobre dichos aspectos. La relación dosis-res- > 45 37 (31,9) 86 (41,2)
Etiología de la insuficiencia
puesta del nivel de autocuidado y de conocimiento del manejo cardíaca
de la IC frente al reingreso hospitalario se comprobó median- Cardiopatía isquémica 45 (38,8) 63 (30,1)
te el valor p de tendencia lineal obtenido modelizando dichas Cardiopatía hipertensiva 52 (44,8) 112 (53,6)
escalas de forma continua en los modelos de Cox. Otras 64 (55,2) 114 (54,6)
Los análisis se realizaron con el paquete estadístico SAS 26. Grado funcional NYHA
I 7 (6,0) 23 (11,0)
II 68 (58,6) 117 (56,0)
III/IV 41 (35,3) 69 (33,0)
Resultados Índice de comorbilidad
de Charlson* 2,1 ± 1,6 1,7 ± 1,4
Las principales características sociodemográficas y clí-
nicas basales de los participantes en el estudio se pre- NYHA: New York Heart Association.
sentan en la tabla 1. En comparación con los con- *Media ± desviación estándar.
troles, los casos tuvieron una edad superior y mayor
proporción de personas con las siguientes caracterís-
ticas: no saber leer o escribir, FEVI ⭐ 45, cardiopatía dencia lineal: 0,006). En comparación con los pacien-
isquémica como etiología de la IC, grado funcional tes que realizaban 5 actividades de autocuidado o más,
NYHA ⭓ 2 y mayor comorbilidad. los que realizaban 4 actividades mostraron 1,62 veces
más riesgo de rehospitalización, y los que realizaban
3 actividades o menos tuvieron 2,12 veces mayor ries-
Autocuidado de la insuficiencia cardíaca go de reingreso (tabla 2).
El reingreso hospitalario también fue más frecuente
Entre los controles, más del 70% no medía su peso entre los pacientes que no tomaban la medicación a
al menos una vez a la semana, no vigilaba su diure- su hora (HR 2,07; LC 95% 1,15-3,72), los que deja-
sis, ni moderaba la ingesta de líquidos. Además, un ban de tomarla cuando les sentaba mal (HR 1,76; LC
51% no intentaba controlar su peso y un 40% no pa- 95% 1,08-2,85), y los que no mostraron adherencia
seaba ni realizaba actividad física a diario. También al tratamiento farmacológico (HR 1,96; LC 95% 1,29-
un 11% se saltaba la visita al médico en la fecha pro- 2,98) (tabla 2).
gramada para ella. En total, el 59% sólo realizaba 4
o menos de los 8 tipos de autocuidados higiénico-
dietéticos considerados en el cuestionario. Además, el Conocimiento del manejo de la insuficiencia
27% de los sujetos no mostró adherencia al tratamien- cardíaca
to farmacológico (tabla 2).
En comparación con los que realizaron el autocuida- Entre los controles, el 56% desconocía que debía vigi-
do apropiado, el reingreso hospitalario fue más fre- lar la diuresis, y el 44% que no podía tomar cualquier
cuente entre los que no paseaban ni hacían activi- analgésico para el dolor. También el 12% ignoraba que
dad física a diario (HR 1,55; límites de confianza [LC] debía intentar controlar su peso para que no aumen-
95% 1,04-2,29), y entre los que se saltaban la visita tara o disminuyera, y el 13% no sabía que debía mode-
al médico (HR 1,82; LC 95% 1,10-3,02). En con- rar el consumo de sal. En conjunto, el 13% conocía
junto, a menor número de actividades de autocuida- sólo la respuesta a 1 ó 2 de las 5 preguntas sobre
do, mayor frecuencia de reingreso hospitalario (p ten- manejo higiénico-dietético de la IC (tabla 3). Por últi-

00 Rev Clin Esp. 2008;208(6):269-75 271

 RODRÍGUEZ ARTALEJO F ET AL. EL AUTOCUIDADO Y EL CONOCIMIENTO DEL MANEJO DE LA ENFERMEDAD
PREDICEN LA REHOSPITALIZACIÓN EN ANCIANOS CON INSUFICIENCIA CARDÍACA

TABLA 2
Riesgo de reingreso hospitalario asociado con la práctica de autocuidados
de la insuficiencia cardíaca
Casos Controles Hazard ratio
p de tendencia
(reingreso) (no reingreso) de reingreso hospitalario
lineal
% % (LC 95%) a

Actividades higiénico-dietéticas
No mide el peso 75,5 74 1,04 (0,65-1,66)
No controla el peso para que no aumente 58,9 50,8 1,20 (0,81-1,78)
No reduce el consumo de alimentos ricos
en grasas o colesterol y sal 20,5 20,2 1,05 (0,63-1,75)
Añade sal a las comidas en la mesa 29,3 36,8 0,90 (0,57-1,44)
No vigila la diuresis 73 72,3 1,44 (0,92-2,24)
No modera la ingesta de líquidos 76,7 75,6 1,10 (0,70-1,75)
No pasea o no hace actividad a diario 54,9 40,1 1,55 (1,04-2,29) b
No visita al médico en la fecha programada 20,5 10,8 1,82 (1,10-3,02) b
Escala higiénico-dietética
Realiza ⭓ 5 actividades 28,7 41,1 1 (Ref)
Realiza 4 actividades 28,7 27,9 1,62 (0,94-2,78)
Realiza ⭐ 3 actividades 42,6 31,1 2,12 (1,27-3,53) c 0,006
Adherencia al tratamiento farmacológico
Olvida tomar los medicamentos 14,6 11,8 1,18 (0,66-2,07)
No toma los medicamentos a su hora 13,6 5,4 2,07 (1,15-3,72) b
No los toma cuando no se encuentra bien 9,7 4,3 1,75 (0,86-3,56)
Deja la medicación cuando le sienta mal 26,2 16,6 1,76 (1,08-2,85) b
No adherencia 45,6 27,3 1,96 (1,29-2,98) c

a
Hazard ratio ajustada por edad (<70; 70-74; 75-79; 80-84; ⭓ 85 años), sexo, nivel de estudios (no sabe leer ni escribir; sin estudios; estudios primarios; estu-
dios secundarios o universitarios), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (⭐ 45; >45), etiología (cardiopatía isquémica; cardiopatía hipertensiva; otras), gra-
do funcional según la New York Heart Association (I, II, III ó IV), e índice de Charlson (variable continua).
b
p < 0,05; c p < 0,01.

mo, más del 60% desconocía la utilidad de los inhibi-
dores de la enzima de conversión de la angiotensina
(IECA) y la digital, fármacos con los que estaban tra-
tados 211 (64,9%) y 112 (34,5%) pacientes, respec-
tivamente.
En comparación con los que sabían la respuesta correc-
ta, el reingreso hospitalario fue más frecuente entre los
que desconocían que debían controlar su peso (HR
1,58; LC 95% 1,05-2,49). También, a menor núme-
ro de actividades de manejo de la IC que se conocía
que debían realizarse, mayor fue la frecuencia de rehos-
pitalización (p tendencia lineal: 0,029). En compara-
ción con los pacientes que conocían las 5 actividades
de autocuidado, los que conocían 3-4 actividades tu-
vieron 1,78 veces más riesgo de reingreso, y los que
conocían 1-2 actividades tuvieron 2,35 veces más ries-
go (tabla 3).
Discusión
Nuestros resultados muestran que una fracción impor-
tante de los pacientes no realizaba autocuidados ade-
cuados, y desconocía aspectos básicos del manejo de la
IC. También muestran que a menor autocuidado y
conocimiento del manejo de la IC, mayor riesgo de
reingreso hospitalario. Por último, la no adherencia al
tratamiento farmacológico se asoció a la rehospitali-
zación.
Al igual que en otros estudios 10,13,17,27, en nuestros
pacientes las actividades de autocuidado menos fre-
cuentes fueron las dirigidas al control hidrosalino (medir
peso, vigilar diuresis, moderar ingesta de líquidos). En
principio, estos autocuidados pueden alertar de la des-
compensación de la IC y, si se actúa precozmente, qui-
zás podría evitarse la rehospitalización. Sorprenden-
temente, estas conductas de autocuidado, consideradas
de forma aislada, no se asociaron a la rehospitaliza-
ción en nuestro estudio, mientras que sí lo hizo el nú-
mero total de actividades de autocuidado. Ello sugiere
que probablemente es más importante el autocuida-
do higiénico-dietético general de la IC que la atención
a sólo unas pocas medidas concretas.
Aunque hay cierta evidencia de que la realización de
actividad física regular reduce la rehospitalización 28,
la asociación observada en este trabajo puede refle-
jar simplemente un mejor estado funcional y una
menor gravedad de la IC no controlados totalmente
en los análisis. Por otro lado, saltarse la visita al médi-
co en la fecha programada posiblemente indique un
alto grado de deprivación social, y hay evidencia de
que esta variable predice la rehospitalización en pa-
cientes con IC 29.
En nuestro estudio, la no adherencia al tratamiento
farmacológico, aproximada por el test de Morisky y
Green, se asoció a la rehospitalización. Ello concuer-
da con el efecto de los IECA, bloqueadores beta, di-
goxina e inhibidores de los receptores de la angio-
tensina, reduciendo las rehospitalizaciones por IC en
ensayos clínicos 15,30,31. Sin embargo, nuestros resulta-
dos no son coincidentes con los del clásico estudio
observacional de Chin y Goldman 5, aunque los pro-
pios autores argumentaron que es posible que la medi-
ción de la adherencia al tratamiento farmacológico no
fuera suficientemente sensible, o que los otros corre-
latos de la hospitalización identificados pueden tener

272 Rev Clin Esp. 2008;208(6):269-75 00

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PREDICEN LA REHOSPITALIZACIÓN EN ANCIANOS CON INSUFICIENCIA CARDÍACA

TABLA 3
Riesgo de reingreso hospitalario asociado con el conocimiento del manejo
de la insuficiencia cardíaca
Casos Controles Hazard ratio
p de tendencia
(reingreso) (no reingreso) de reingreso hospitalario
lineal
% % (LC 95%) a

Actividades higiénico-dietéticas
Desconoce que debe controlar el peso 23,3 12 1,58 (1,05-2,49) b
Desconoce que debe vigilar la orina 54,3 55,5 1,11 (0,75-1,65)
Desconoce que debe realizar al menos tres
comidas diarias 11,2 9,1 1,64 (0,88-3,06)
Desconoce que no debe tomar cualquier
analgésico para el dolor 52,6 43,5 1,34 (0,92-1,97)
Desconoce que debe moderar el consumo de sal 14,7 13,4 1,05 (0,61-1,80)
Escala higiénico-dietética
Conoce todas las actividades 12,9 21,5 1 (Ref)
Conoce 3-4 actividades 68,1 65,1 1,78 (1,03-3,14) b
Conoce 1-2 actividades 19 13,4 2,35 (1,17-4,74) b 0,029
Tratamiento farmacológico
Desconoce que la digital es para el corazón 59,5 61 0,92 (0,62-1,38)
Desconoce que la furosemida es para orinar 36,6 24,1 1,37 (0,94-1,99)
Desconoce que los IECA son para el corazón
y la presión arterial 71,6 61,7 1,22 (0,78-1,89)

a
Hazard ratio ajustada por edad (< 70; 70-74; 75-79; 80-84; ⭓ 85 años), sexo, nivel de estudios (no sabe leer ni escribir; sin estudios; estudios primarios; estu-
dios secundarios o universitarios), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (⭐ 45; >45), etiología (cardiopatía isquémica; cardiopatía hipertensiva; otras), gra-
do funcional según New York Heart Association (I, II, III ó IV), e índice de Charlson (variable continua).
b
p < 0,05; c p < 0,01.

una importancia fundamental, por encima de la adhe-
rencia terapéutica, lo que pudo impedirles observar
una asociación con esta variable. Tampoco Schwarz
y Elman observaron que el cumplimiento farmacoló-
gico y una dieta baja en sal predijeran la rehospita-
lización a lo largo de tres meses 32. Por otro lado, Miu-
ra et al sí que observaron que el mal cumplimiento con
la digoxina, medido por los niveles séricos del fárma-
co, se asoció a una mayor frecuencia de rehospitali-
zación en un seguimiento de 72 meses 33. Las discre-
pancias en los estudios anteriores pueden obedecer
a diferencias en la forma de medir la adherencia tera-
péutica, y a distintos puntos de corte para definir la
no adherencia. Dado que es inevitable cierta falta de
concordancia entre lo que el médico propone y lo que
el paciente realiza, y porque el grado de concordan-
cia varía con el tipo de medicamento y de cuidado hi-
giénico-dietético, en el futuro deberán realizarse estu-
dios que determinen exactamente cuánta adherencia
es necesaria en cada tipo de autocuidado para mejo-
rar los resultados clínicos.
En cuanto a los resultados sobre el conocimiento del
manejo de la IC, más de la mitad de los pacientes des-
conocía que debía vigilar la diuresis. Ello es consisten-
te con el alto porcentaje de sujetos que no realizaba
actividades para el control hidrosalino. También es lla-
mativo que casi la mitad de los pacientes ignoraba que
no podía tomar cualquier analgésico para el dolor, cuan-
do hay evidencias de que los antiinflamatorios no este-
roideos pueden descompensar la IC 34. Por último, que
una parte considerable de los pacientes desconozca
la utilidad de los medicamentos que usa –con la excep-
ción de los diuréticos por sus efectos obvios– coinci-
de con otros estudios 35 y probablemente contribuye a
la sólo modesta adherencia al tratamiento farmacoló-
gico que hemos observado.
Para interpretar adecuadamente nuestros resultados son
necesarios algunos comentarios metodológicos. Pri-
mero, el seguimiento de la cohorte fue razonablemen-
te exhaustivo, pues sólo se perdieron 34 pacientes,
que representan menos del 10% del total de pacien-
tes estudiados. Además, dado que 19 controles re-
chazaron ser entrevistados, la tasa de negativas a la
entrevista resultó también inferior al 10% de todos
los controles. Teniendo en cuenta ambos hechos, es
poco probable que pueda haber afectado cualitativa-
mente a nuestros resultados, en especial porque los
estimadores de asociación para las variables princi-
pales fueron bastante fuertes –se obtuvieron HR supe-
riores a 2 para realizar 3 actividades de autocuidado
o menos, o para conocer la respuesta a sólo 1-2 cues-
tiones sobre el manejo de la IC–.
Segundo, la recogida de información sobre el auto-
cuidado y el conocimiento del manejo de la IC se rea-
lizaron retrospectivamente al final del seguimiento. Si
estas variables se hubieran medido al inicio del estu-
dio, y su valor no fuera óptimo, probablemente se ha-
bría debido intervenir sobre ellas por razones éticas, lo
que hubiera impedido la valoración de su impacto sobre
la rehospitalización. La recogida retrospectiva de infor-
mación puede producir problemas de rememoración,
que podrían ser diferentes entre los casos y los contro-
les. Sin embargo, dado que el período de referencia
para las preguntas fue el pasado inmediato, que las
cuestiones afectaban a asuntos cotidianos, y que se dis-
puso de la ayuda de un familiar para responder cuando
fue necesario, los problemas de rememoración han
sido probablemente menores. Por otro lado, como pro-
medio, los controles se entrevistaron más tarde que los
casos. En un estudio en España, el autocuidado comu-
nicado por los pacientes mejoraba a lo largo del segui-
miento en una unidad de insuficiencia cardíaca 36. Sin

00 Rev Clin Esp. 2008;208(6):269-75 273

 RODRÍGUEZ ARTALEJO F ET AL. EL AUTOCUIDADO Y EL CONOCIMIENTO DEL MANEJO DE LA ENFERMEDAD
PREDICEN LA REHOSPITALIZACIÓN EN ANCIANOS CON INSUFICIENCIA CARDÍACA
embargo, la mejoría a lo largo de 6 meses de segui-
miento fue inferior al 10% de la puntuación total de la
escala usada para medir autocuidado. Además, en nues-
tro estudio los pacientes no tuvieron seguimiento espe-
cializado en una unidad de insuficiencia cardíaca. Por
todo ello, el aumento en el autocuidado de los con-
troles ha debido ser muy pequeño, y es poco probable
que el diferente tiempo en la recogida de información
desde la hospitalización índice entre los casos y los con-
troles haya podido afectar sustancialmente a nuestros
resultados.
Tercero, ya que cuando se realiza la entrevista se ha
producido el reingreso de los casos, no se puede excluir
que éstos tiendan a sobrevalorar la calidad de su cui-
dado con el fin de agradar o justificarse ante el entre-
vistador. Sin embargo, de ser cierta, esta limitación
implicaría sólo que la asociación observada en nuestro
estudio es incluso menor de la real.
Cuarto, la autocomunicación de la adherencia al tra-
tamiento farmacológico (por ejemplo, test de Morisky
y Green) supraestima su valor en comparación con
otras técnicas, como el recuento de comprimidos, la
utilización de dispensadores electrónicos de medica-
ción, o los niveles séricos de los medicamentos 2,24,37.
Ello, sin embargo, no ha impedido que la adherencia
autocomunicada haya mostrado una asociación con el
riesgo de reingreso hospitalario en nuestro estudio.
Quinto, nuestros resultados sobre la magnitud de los
autocuidados y el conocimiento del manejo de la IC
quizá no son extrapolables a todos los pacientes con
IC, pues se han obtenido en sólo 4 hospitales, y corres-
ponden a pacientes de edad muy avanzada y bajo nivel
educativo. Precisamente, estas dos características desa-
consejaron utilizar preguntas complejas, como las re-
lativas a los efectos adversos de la medicación y la capa-
cidad de los pacientes para distinguirlos de los síntomas
de la IC 35.
Por último, la comparación de resultados entre estu-
dios está limitada por los diferentes instrumentos uti-
lizados para medir autocuidados y conocimientos. Sin
embargo, se debe destacar que nuestro instrumento
comparte preguntas con otros diseñados en Europa 38,39
que comienzan a usarse también en España 36. Pero,
hasta donde conocemos, nuestra escala es la primera
en Europa en mostrar una asociación con la rehospi-
talización en pacientes con IC.
Este trabajo tiene importantes implicaciones prácticas.
Primero, un cuestionario muy simple sobre autocuida-
dos y conocimiento de la IC permite identificar a pa-
cientes con mayor riesgo de rehospitalización. Estos
pacientes deberían recibir intervención educativa 13,14
para mejorar los autocuidados higiénico-dietéticos y la
adherencia a fármacos efectivos para reducir las rehos-
pitalizaciones. Esta cuestión es de gran relevancia, pues
la IC es una de las rúbricas que más está aumentando
como causa de hospitalización 40. Segundo, es conoci-
do que los programas de gestión de enfermedades
(PGE) pueden reducir las rehospitalizaciones en pacien-
tes con IC, aunque todavía no se conocen bien los
mecanismos responsables de su eficacia 41-43 Ello ha limi-
tado la extensión de los PGE a muchas organizaciones
sanitarias. Dado que nuestros resultados muestran que
274 Rev Clin Esp. 2008;208(6):269-75
los autocuidados predicen la rehospitalización en
pacientes con IC, proporcionamos nuevas evidencias
de que la intervención educativa para mejorar los auto-
cuidados, que se incluye en prácticamente todos los
PGE, puede ser un componente clave de los mismos.
Agradecimientos
Este trabajo se ha financiado parcialmente con la ayu-
da FIS 00/0035.
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