UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

OFICINA DE AUTOSEGURO DE ACCIDENTES PERSONALES

FICHA DE INSCRIPCIÓN
Señora Coordinadora General del Autoseguro de Accidentes Personales de la U.N.M.S.M.

(Llenar con letra imprenta)

Yo, ……………………………………………… con DNI N° ……………………………….

Trabajador (a) Contratado bajo el Régimen Especial de ………………………………………………………de la Facultad
…………………………... Ante Usted me presento y expongo, que teniendo conocimientos que existe un Autoseguro de
Accidentes Personales de la Universidad: cuyas coberturas anuales y beneficios son:
• Gastos de Curación por accidente hasta S/ 4,000.00 en el año
• Gastos de Sepelio hasta S/ 5,000.00
• Subsidio por Muerte Accidental S/5,000.00 (*) Llenar la Carta Declaratoria de Subsidio por Muerte
Accidental
• Subsidio por invalidez permanente hasta S/ 25,000.00 (Según tabla)

ACEPTO NO ACEPTO

Acepto acogerme a dicho beneficio por lo No acepto acogerme a dicho beneficio,

cual autorizo a la oficina general de
R.R.H.H de la universidad que me realice
el descuento de S/ 45.00 en dos armadas,
de acuerdo a lo establecido para el año
2023
asimismo declaro que de tener algún
accidente dentro o fuera de la
Universidad, los gastos que demande
serán de mi entera responsabilidad.

Lima, del 2022 Datos del trabajador

Nombre y Apellido:
DNI:
Sexo:
Fecha de nacimiento:
Teléfono:
Firma del Trabajador (a) Email:

Av. Germán Amezaga Nº 375 Ciudad Universitaria Lima – Cercado de Lima

Email: autoseguro@unmsm.edu.pe Emergencia 945- 807805
NOTA: LA NO DEVOLUCIÒN DEL PRESENTE, SERÀ ASUMIDO POR EL AUTOSEGURO COMO LA NO ACEPTACIÒN DEL MISMO