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DECLARACIÓN JURADA DE AUTORIZACIÓN

Yo, ______________________________________________ identificado con

DNI N° ______________, domiciliado en ______________________________.

En uso de mis atribuciones y derechos civiles, autorizo a mi menor hijo,

__________________________________________________ para que pueda

realizar la PRUEBA en el club Centro Deportivo Municipal, bajo mi

responsabilidad. Para mayor constancia firmo la presente declaración

jurada junto con mi huella digital.

Lima, _____ de ____________ de 2022.

___________________________
Firma y huella digital del
Padre, Madre o Tutor

Nota:

- Llenar el documento con letra imprenta y legible.

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