2.

Concepto 1
Solicitud de Devolución y/o Compensación
010
Espacio reservado para la DIAN 4. Número de formulario 108007311691

Datos del solicitante

20. Tipo de 18. Número de identificación 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
documento
3 1 7 9 3 6 9 0 0 5 9 PATIÑO RESTREPO JOSE JOAQUIN
11. Razón social

12. Dirección seccional Cód. 14. Correo electrónico

Impuestos de Bogotá
3 2 juacopare@yahoo.com
24. Dirección 25. Teléfono
CL 23 F 81 C 11 4169155
26. País Cód. 27. Departamento Cód. 28. Ciudad/Municipio Cód.
COLOMBIA 1 6 9 Bogotá D.C. 1 1 Bogotá, D.C. 1 1 0
29. Razón social entidad condenada 30. Número de Identificación Tributaria 31. DV

Formas de pago

40. Descripción forma de pago Cód. 41. Entidad financiera o bancaria Cód.
Giro cuenta 2 BANCO DAVIVIENDA S.A 3 7 6
42. Número de cuenta y/o tarjeta crédito internacional 43. Tipo de cuenta Cód.
0550004500168358 Cuenta de Ahorro 2
44. Tipo de solicitud Cód. 85. ¿Con garantía?
A solicitud de parte 2

Firma de quien suscribe el documento Firma del funcionario autorizado

984. Apellidos y nombres

PATIÑO RESTREPO JOSE JOAQUIN 985. Cargo
1001. Apellidos y nombres
1002. Tipo doc. 3 1 1003. No. Identificación 79369005 1004. D.V. 9 1013. Rol funcionario

1005. Cod. Representación 1000. Operación automática

1006. Organización PATIÑO RESTREPO JOSE JOAQUIN 989. Dependencia

Firma tercero

993. Establecimiento

992. Área

1007. Apellidos y nombres

1008. Tipo doc. 1009. No. Identificación 1010. D.V. 990. Lugar admitivo.

1011. Cod. Representación 991. Organización

1012. Organización 997. Fecha expedición 2 0 2 1 -0 3 -2 3 / 1 2 : 2 0 : 2 0
2 0 2 1 0 7 1 9 7 9 3 2 9 8
 Solicitud de Devolución y/o Compensación

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010 Hoja No. 2
Espacio reservado para la DIAN
4. Número de formulario 108007311691

Datos del solicitante

20. Tipo de 18. Número de identificación 6. DV 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
documento
3 1 7 9 3 6 9 0 0 5 9 PATIÑO RESTREPO JOSE JOAQUIN
11. Razón social

12. Dirección seccional Cód.

Impuestos de Bogotá
3 2
Datos saldo

Titular del saldo y/o documento

45. Tipo de documento Cód. 46. Número de identificación 47. DV 48. Nombres y/o razón social
NIT 3 1 79369005 9 PATIÑO RESTREPO JOSE JOAQUIN
49. Valor solicitado $ 50. Tipo obligación Cód.
1,778,000 Impuesto sobre la renta 1 0 0 1
51. Concepto saldo Cód. 52. Año grav. 53. Período 54. No. Documento o acto administrativo 55. No. Documento de reconocimiento que origina el
saldo
IMPUESTO 1 0 0 2 0 1 5 1 0 2111000640547
56. Descripción documento de reconocimiento que origina Cód. 57. Nombre del documento de Cód. 58. Fecha documento de 59. Valor solicitado por origen $
saldo reconocimiento reconocimiento
1
PRIVADA 1 Decl. R.ta y Complem. Pers. Naturale 2 1 0 2 0 1 6 0 8 0 5 1,778,000
60. Tipo de documento Cód. 61. No. Identificación responsable 62. DV 63. Nombres y/o razón social
responsable
NIT 3 1 7 9 3 6 9 0 0 5 9 PATIÑO RESTREPO JOSE JOAQUIN
51. Concepto saldo Cód. 52. Año grav. 53. Período 54. No. Documento o acto administrativo 55. No. Documento de reconocimiento que origina el
saldo

56. Descripción documento de reconocimiento que origina Cód. 57. Nombre del documento de Cód. 58. Fecha documento de 59. Valor solicitado por origen $
saldo reconocimiento reconocimiento
2

60. Tipo de documento Cód. 61. No. Identificación responsable 62. DV 63. Nombres y/o razón social
responsable

51. Concepto saldo Cód. 52. Año grav. 53. Período 54. No. Documento o acto administrativo 55. No. Documento de reconocimiento que origina el
saldo

56. Descripción documento de reconocimiento que origina Cód. 57. Nombre del documento de Cód. 58. Fecha documento de 59. Valor solicitado por origen $
saldo reconocimiento reconocimiento
3

60. Tipo de documento Cód. 61. No. Identificación responsable 62. DV 63. Nombres y/o razón social
responsable

Compensación

65. Tipo de documento Cód. 66. Número de identificación 67. DV 68. Nombres y/o razón social

73. Tipo obligación Cód. 74. Año gravable 75. Período 76. No. Declaración o Acto Administrativo 77. Fecha declaración o
acto admitivo. 78. Valor $

1 79. Tipo de documento

responsable Cód. 80. No. Identificación responsable 81. DV 82. Nombres y/o razón social

73. Tipo obligación Cód. 74. Año gravable 75. Período 76. No. Declaración o Acto Administrativo 77. Fecha declaración o
acto admitivo. 78. Valor $

2 79. Tipo de documento

responsable Cód. 80. No. Identificación responsable 81. DV 82. Nombres y/o razón social

73. Tipo obligación Cód. 74. Año gravable 75. Período 76. No. Declaración o Acto Administrativo 77. Fecha declaración o
acto admitivo. 78. Valor $

3 79. Tipo de documento

responsable Cód. 80. No. Identificación responsable 81. DV 82. Nombres y/o razón social

73. Tipo obligación Cód. 74. Año gravable 75. Período 76. No. Declaración o Acto Administrativo 77. Fecha declaración o
acto admitivo. 78. Valor $

4 79. Tipo de documento

responsable Cód. 80. No. Identificación responsable 81. DV 82. Nombres y/o razón social