### FECHA DE EMISION: 10/13/2022

DIRECCION DEL PUNTO DE PARTIDA: PARAJE HUANCAPETI NRO. S/N AIJA AIJA-ANCASH

DATOS DEL DESTINATARIO

RAZON SOCIAL: - RUC: -

DOMICILIO DEL PUNTO DE LLEGADA: HUARAZ

BIENES TRANSPORTADOS
UNIDAD DESCRIPCION
CANTIDAD P. UNITARIO VALOR TOTAL
DE MEDIDA (ESPECIFICAR MARCA, MODELO O ESTADO DE TRANSFORMACION)

1 UND UNA MUESTRA DE ACEITE DE CAM-004 (BMZ-751) - -

1 UND UNA MUESTRA DE ACEITE DEL MINICARGADOR - -

MOTIVO: DESMOVILIZACION

DATOS DEL TRANSPORTISTA

NOMBRE O RAZON SOCIAL: - PLACA: BJN-818
DOMICILIO: - N°LICENCIA: U77379239

RUC: - CERTIFICADO DE INSCRIPCION: - CONDUCTOR: Wilfredo Apaza Canaza