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Diarrea Aguda
Dr. Jos Mara Remes-Troche Departamento de Fisiologa Digestiva Instituto de Investigaciones Mdico Biolgicas Universidad Veracruzana, Veracruz,Ver.

Definicin
Aumento en la frecuencia (>3 / da) Disminucin de la consistencia Peso fecal 200 grs Definicin prctica:
Aumento en el nmero, volumen, o consistencia de las evacuaciones en relacin con su hbito intestinal

Aguda

14 das.

Persistente 15 30 das Crnica > 30 das.

Epidemiologa
211 a 375 millones de episodios por ao. 1.4 episodio por persona / ao. 2 millones de muertes anuales.

Ancianos Nios. Inmunocomprometidos.

Mxico 1 enfermedad infecciosa

 Qu lo puede ocasionar ?

Hay mltiples causas de diarrea aguda Autolimitada en la mayora de los casos Imposible e innecesario el diagnstico etiolgico

Flora Intestinal Normal

El Sistema Inmune Gastrointestinal GALT

Lamina propria Secrecin acida y biliar Uniones Estrechas Peristalsis

IL FN T

Placas de Peyer

El Balance
DISBIOSIS

SIMBIOSIS lic para modificar el estilo de texto del patrn do nivel cer nivel uarto nivel Quinto nivel

Fisiopatologa
Diarrea infecciosa: Va fecal oral.
Acido gstrico Agente supera

Ig A secretoria y tejido linfoide Peristaltismo Flora saprfita supresora

Causas de Diarrea Aguda

Virica
Virus Norwalk Rotavirus Adenovirus Herpes Hepatitis Vrica Mononucleosis Infecciosa VIH

Parasitaria
Entamoeba histolytica Giardia lamblia Strongyloides stercolaris Cryptosporidium Isospora belli Blastocystis hominis

Txica
Hongos Toxinas (pescado/marisco) Metales pesados Glutamato monosdico Botulismo

Causas de Diarrea Aguda

Bacteriana
Estafilococo aureus Clostridium sp Escherichia coli Vibrio cholerae Salmonella sp Shigella sp Campylobacter sp Yersinia sp

Yatrgena
Laxantes Antibiticos Antihipertensivos Colchicina. Indometacina Digital. Teofilina Cafeina. Alcohol Anticidos. Cimetidina Metformina

Otras
Diverticulitis Impactacin fecal Isquemia intestinal EII. SII Sndrome malabsorcin Alergia alimentaria Carcinoma colon Apendicitis

Diagnstico
El 90% son autolimitadas (1 da) 5 10% etiologa desconocida. Viral: - 50 70 % - Perodo de incubacin 1 3 das. Bacteriana: - 15 -20% - Perodo de incubacin < 12 horas: Parasitaria: - 10-15%

Factores de riesgo
Viajeros. Edad avanzada. Homosexuales. Instituciones. Inmunocomprometidos (quimioterapia, esteroides). HIV.

Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

Clasificacin de la diarrea aguda

Diarrea no inflamatoria
Ausencia de leucocitos en muestra fecal Intestino delgado.
-

Diarrea inflamatoria
Presencia de leucocitos y sangre en materia fecal. Colon. Evacuaciones frecuentes y en escaso volumen. Tenesmo. - Fiebre. Dolor abdominal intenso. Puede ser infecciosa o no.

Evacuaciones lquidas, abundantes.

-

Dolor abdominal menos intenso.

-

Diarreas Infecciosas Mecanismos de Produccin

Mecanismo Toxignico Diarrea Secretora Acuosa
Actuan en ID Cuadro secretor

Diarreas abundantes y acuosas Escaso dolor abdominal No fiebre Deshidratacin (hipotensin, taquicardia, oliguria y sequedad de piel y mucosas)

Germenes

Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatgeno, Estafiloco aureus y Clostridium perfringes Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora belli

Diarreas Infecciosas Mecanismos de Produccin

Mecanismo Invasivo Diarrea Inflamatoria
Afectacin fundamentalmente del colon Sndrome disenteriforme

Deposiciones frecuentes y escasas Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos Fiebre Dolor abdominal clico Tenesmo rectal Hemograma con leucocitosis Salmonella sp., Shigella sp. Escherichia coli enteroinvasivo Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocoltica Campylobacter sp. Entamoeba histolytica

Germenes

Diagnstico
Historia clnica:
-

Caractersticas de las evacuaciones: comienzo, duracin y severidad. Sntomas concomitantes: nuseas, vmitos, dolor abdominal, fiebre, tenesmo, urgencia fecal.

Antecedentes: . Comorbilidad . Medicamentos . Viajes . Alimentos consumidos . Sntomas semejantes en familiares . Hbito sexual

Diagnstico
Examen fsico: valoracin de la severidad

Signos de deshidratacin (FC, TA) Exploracin del abdomen (distensin, RsHsAs) Tacto rectal. Evaluacin del sensorio. Rash cutneo: virus o salmonella.

Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

Diagnstico
Cundo investigar? Signos y sntomas de alarma: - Deshidratacin. - Fiebre. - Heces con sangre y/o pus. - > 48 horas. - Dolor abdominal. Pacientes ancianos e inmunocomprometidos.

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

 Qu tenemos que hacer ?

Iniciales

Si no hay signos ni sntomas de DA grave, no suelen precisarse pruebas complementarias Si se sospecha DA grave: SOH, parsitos en heces y coprocultivo

Posteriores

Si no mejora en 4-7 das: SOH, parsitos en heces y coprocultivo Leucocitos en heces

Estudios diagnsticos complementarios

Coproanlisis (SOH) Determinacin de leucocitos fecales: - Sensibilidad 73% y especificidad 84%. Examen parasitolgico. Coprocultivo: - Salmonella. - Shigella. - Campylobacter.

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

Pruebas de laboratorio
Lactoferrina: - Marcador leucocitario. - Campylobacter, salmonella y shigella. - Sensibilidad 92% y especificidad 79%. ELISA para toxinas A y B de Clostridium dificile. Determinacin de antgenos (Giardia, Crytosporidium, Rotavirus). Tinciones especiales (Crytosporidium, microsporidium)

Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

Estudios complementarios
Estudio endoscpico: - Inmunodeprimidos. - Cuadros severos (moco y sangre). - No identificacin patgeno. - Evolucin ms de 2 semanas. - Tenesmo, proctalgia. - Diagnstico diferencial de EII, colitis isqumica, seudomembranosa.

Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

Diarrea Aguda: Algoritmo de Orientacin Diagnstica

Diarrea Aguda Historia frmacos Txicos Alimentos Si Fiebre > 38 Sangre en heces

No Alimentos contaminados Si No
Virus

Proceso enteroinvasivo Coprocultivo Salmonella/Shigella E. Coli enteroinvasivo

Proceso enteroinvasivo
12 horas de ingesta C. Perfringes E. Coli. Salmonella sp.

< 12 horas de ingesta Toxina estafiloccica

Diarreas Agudas Infecciosas: datos clnicos de inters

Germen Heces Fiebre Sangre heces Vomitos Duracin Transmisin Rotavirus Voluminosas Acuosas Frecuente Rara Al inicio 3-4 das Fecal-oral E.Coli EP Voluminosas Acuosas Escasa Rara No intensos 3-7 das Alimentos Agua Intensos 12-24 horas Alimentos No intensos 1-2 das Carne. Pollo S. Aureus Moderado Clostridium Perfringes Moderado

Tratamiento Mantenimiento Mantenimiento Mantenimiento Mantenimiento Antibiticos

Diarreas Agudas Infecciosas: datos clnicos de inters

Germen Heces Fiebre Sangre heces Vmitos Duracin Transmisin 4-5 das Agua
V. Cholerae Salmonella Shigella Campylobacter

Voluminosas Acuosas

Muy variable 50 % 50 % Al inicio 2 das a 2 semanas Alimentos Pers-pers

Muy variable 50 % 50 %

Pequeo Moderado 50 % 50 % No intensos

4 das a 2 semanas Pers-pers

4 das a 2 semanas Alimentos Pers-pers Antibiticos

Tratamiento Mantenimiento Mantenimiento Antibiticos Antibiticos Antibiticos

Diarreas Agudas Infecciosas: datos clnicos de inters

Germen Heces Fiebre Sangre heces Vmitos Duracin Transmisin Tratamiento Clostridium difficile Variable 50 % 50 % No intensos 4 das a 2 semanas Nosocomial Antibiticos E. Coli Enteroinvasivo Acuosas Rara 50 % No intensos 4-7 das Alimentos. Agua Mantenimiento Antibiticos Giardia lamblia Variable Rara Rara Variable Semanas Fecal-Oral Agua. Alimentos Antibiticos

Tratamiento
Correccin hidro-electroltica

Dieta

Frmacos - Antidiarreicos. - Antibacterianos. - Probiticos.

Reposicin Hidroelectroltica
NORMAS GENERALES Reposicion de lquidos

Rehidratacin oral, salvo si deshidratacin grave vmitos importantes: valorar rehidratacin IV Lquidos orales con glucosa y electrolitos y solucin hiposmolar OMS: 90 mEq Sodio, 20 mEq Potasio, 80 mEq Cloro, 30 mEq Bicarbonato y 111 mEq Glucosa, a diluir en 1 litro de agua 3,5 g/l de cloruro sdico; 1,5 g/l de cloruro potsico; 2,5 g/l de bicarbonato sdico y 20 g/l de glucosa: LIMONADA ALCALINA

Dieta
Rgimen especfico no ha sido establecido. Dieta facilita la renovacin del enterocito. Dieta BRATT: - Bananas. - Arroz. - Manzanas. - Tostadas de pan blanco. - T Intolerancia transitoria a la lactosa (afeccin del ID) Yogur.

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

Antidiarreicos
Absorbentes: Hidrxido de aluminio - No disminuye la prdida de lquidos. - Control sobre la defecacin. - Asociar a otros medicamentos. Antisecretores: - Subsalicilato de bismuto: . Efecto antisecretorio y antibacteriano . Prevencin y tto. diarrea del viajero . Asociada a nuseas y dolor abdominal

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

Antidiarreicos
Antisecretores: - Racecadotrilo: . Inhibidor oral de las encefalinasas. . Antagonista de los receptores 5HT3 . Impide la degradacin de opiceos endgenos. . Reduce la hipersecrecin de agua y electrolitos

Gore J. et al. Diarrea aguda severa. Gastroenterology Clinics of North America. 32:1249-67. 2003

Antidiarreicos

Antiperistlticos: - Anticolinrgicos y opiceos. - Evitar en fiebre disenteria nios sospecha de diarrea inflamatoria - Loperamida: . . Absorcin de agua y electrolitos Motilidad y secrecin

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

Frmacos Antidiarreicos
Frmaco
Loperamida

Recomendaciones
Inhibe el peristaltismo y la secrecin GI. Aumenta el tono del esfinter anal. Usar en DA sin signos de gravedad, en la que la reposicin de lquido no sea suficiente. No efectos opiaceos centrales. Mismo mecanismo de accin que la loperamida, pero ms efectos secundarios. No emplear como frmaco antidiarreico de primera eleccin.

Difenoxilato

Fosfato de aluminio Anticido no sistmico. Efecto astringente. DA en las que se sospeche que su origen sea una toxina o en DA disenteriformes. Sucralfato Antiulceroso. Protector de la mucosa gstrica. Derivado glucdico del aluminio. Efecto astringente. Mnima absorcin. DA en las que se sospeche que su origen sea una toxina o en DA disenteriformes.

Derivados del Tanino Precipitan las proteinas de la superficie de la clula, formando una capa protectora sobre la mucosa y teniendo un efecto astringente. No se absorbe.

Antibiticos
Indicacin: - Sospecha de infeccin bacteriana invasiva. - Casos graves de diarrea del viajero. - Paciente inmunosuprimido Quinolonas: - Campylobacter - Salmonella - Aeromonas Precaucin en caso de E. coli O 157:H7 > riesgo de Sx. Hemoltico urmico.
Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

- Shigella - Yersinia

Probiticos
Contribuyen a reducir la gravedad y duracin de la diarrea infecciosa. Previenen la diarrea asociada al uso de antibiticos. Ms utilizados: - Lactobacilus. - Saccharomices - Streptococcus y enterococcus. Mejora la tolerancia a la lactosa. Mejora la respuesta inmunolgica.
Allen S. J. col. Probiticos para el tratamiento de la diarrea infecciosa. Revisin Cochrane. Oxford. N2. 2007

Situaciones especiales
Diarrea del viajero. Paciente HIV/SIDA. Por antibioticoterapia.

Diarrea del viajero

Autolimitada, pocos das de duracin. Etiologa: - E. coli enterotoxignica. - Salmonella. - Shigella. - Campylobacter. - Colera. - Giardia y cryptosporidium - Entamoeba histolytica > 7 das

De Bruyn G. col. Tratamiento antibitico para la diarrea del viajero. Revisin Cochrane. Oxford. N2. 2007

Diarrea del viajero

Profilaxis antibitica: la mayora de los expertos no la recomiendan. - Inmunocomprometidos. - Exposicin a patgenos resistentes. - Subsalicilato de bismuto Tratamiento: duracin y severidad, pero ms alta incidencia de efectos secundarios. - Quinolonas. - Rifaximina similar efecto a TMP/SMX - Probiticos. 35 65 %.

De Bruyn G. col. Tratamiento antibitico para la diarrea del viajero. Revisin Cochrane. Oxford. N2. 2007

Diarrea en pacientes HIV/SIDA

Incidencia 60 95%. Fase de seroconversin; diarrea autolimitada. Fase intermedia; diarreas idiopticas. Fase avanzadas, oportunistas, infecciosas o no. VIH: - Atrofia vellositaria. - Alteraciones en la absorcin y secrecin. - Alta carga viral.

Diarrea en pacientes HIV/SIDA

Etiologa: - Viral: . Citomegalovirus. . Adenovirus, Rotavirus, Enterovirus. - Bacteriana: . Salmonella (20% en pacientes SIDA). . Micobacterium avium (CD4 < 100) . Micobacterium tuberculosis.

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

Diarrea en pacientes HIV/SIDA

Etiologa: - Parasitarias: . Criptosporidium . Isospora belli. . Microsporidium. . Otros: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica - Micosis: . Histoplasmosis . Candidiasis

Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

Diarrea en pacientes HIV/SIDA

Etiologa: - Tumorales: . Linfoma y sarcoma de Kaposi - Medicamentos: . Inhibidores de proteasa. . Ritonavir - Emocional. Tratamiento: - Criptosporidium: Nitazoxanida
Thielman Nathan et al. Acute infectious diarrhea. N. Engl J Med 2004; 350: 38-47

Diarrea por Clostridium difficile

72 horas post- hospitalizacin (28%): - Edad > 65 aos. - Inmunocomprometidos. Antecedente de antibioticoterapia 2 meses: - Clindamicina. - Cefalosporinas. - Ampicilina Colitis pseudomembranosa.
Bricker E. col. Tratamiento antibitico para la diarrea asociada a Clostridium difficile en adultos. Revisin Cochrane. Oxford. N2. 2007

Diarrea por Clostridium difficile

Tratamiento: - Suspender antibitico inicial. - Controversia en tto. de diarrea leve. - Especfico: Metronidazol Vancomicina. Teicoplanina Recada 20%

Bricker E. col. Tratamiento antibitico para la diarrea asociada a Clostridium difficile en adultos. Revisin Cochrane. Oxford. N2. 2007

Prevencin
Tratamiento: - Medidas higinicas. - Vacuna contra el Rotavirus: . Rhesus. . Antirrotavirus humana 89-12

Soares-Weiser K. col. Vacuna antirrotavirus para la prevencin de la diarrea. Revisin Cochrane. Oxford. N2. 2007