Está en la página 1de 7

trf+TüS SE F¡LÍAelSf* !

'3F l"üS 8[Í\¡EFiClrqftn*S

;, ft/,-:;nil?s.-S€t
^*"1"*.

I ,.pr v Fe:ha ri+ l,Jacin¡ienio


:L
=q.g€
€"*¡,r--'.*¿"-...'.1..R" . d]'{¿ Seb+G* tq\2,
o1
E s¿ aoo Civl bqs&:\. {--L,r..Í2.

ti*irgión.$ Ow.-q*-tt' {o

Prccr:dencia.

,i+.-- F.ceidcflc;a. KL\.a,¡-r-. €r,tL*

í?¡¡ <nnr" c: h/e

T+iéfona g'... ... ..


$-l$*q.rtT EA ?f-,+ A üÉ1,"1,ii 5, i,i t Á
E t
Fec¡ia de tü csnsutia :3.J. ..{* \.[ .f+pn" - ,l0H 5c>_ ,

I
I

I
I

F
\\v.'r}^;*\# c;
\ qC,
".,-^r\,;,-\
\J
Tir, i,,3¿.iADO RA 50ciAL
l-¡ ¡ 5Tü n 3 /{ P 5 t ü Lü # I il é,/ p 5
3 ¡ C1="i E A.?' R í CA
F t ch a de b c o n s u fta 3.) |....:.9,71....1.?.. r, o tl* tD

i'Jl+TIVg DE CCIrdSUtíA
.. ...N.....,.............\.........
l'.,^r.,i'é'$l' ; ;;:l'
......?.t.s: 1.\*.t t2... .
...,' z--j;;;l\- il;I --.,\üe_ :

Q::_ r-o\e=1rá
... ....C-.e.. .

I}3S€RV,ACICi{ DEL PACiTi\JTI :

EiTFERMEDAD ACIUAL

?',P.**t:S"i.,.é. . .
:\¿ { f-r r ?.e \ l.e ... s2*_ is a ns
n*
. ..,
I

ANEA SEXUAL

[iiAMEru [,TEI"ITAt
I
oRrENrA.c*....f¿., :l .*\"-ü?t:1Vtlcr..

s r N so Fr RCr pcr o Ll ES. ...... A:j.er.]I*J*J

pEN sA M i r i{ro........ iV*. f ..Tag. \*l

I rurr Lr G EN cr o....8. url.?....

Ji.J'lctü..
/.ri:c'VTDAD ?'AA-\*
r"rr.or,/roi RrcrDA1,.........1\¡*y.l:l?\ . I..;..,- . v¡.?\.1 l3

*.[ng\]..i.d .}-l.9 .\r_.".. ..Ars tl l)l u-),] 9 9-.*. . ..lg_.i*Í.).::r¿.J.


., ........... ..= á é:.\.*\eJ.

QJ>t:c-t ().

PSICOLOGO
F{üiA #i¡:iGi{üS'ÍÉflA
ÜH.D5M.¡V.TR.

[-t I l:

* SSEilVA,CiOhJ E5 RECOI,J¡ ii{ DAüiO II I S

ü¡; 5[fi".'AC¡0f! ES ¡? ECeM[¡*l DACt*i\j¡g

[.ii tv: \
. .....t r.r.u g\ :p* Llz .**:pí]g I) rsn^. .bl<lrs
{
8i]:ERVACiO¡¡ E5 REcoMEI'J DA C ¡Ú¡J 8.5
HISTORIA CLINICA r,ro

Fecho de ta consulta.z.p..qf.*..lg.P-
L
uoro

MOTIVQOE CON9ULTA ,;
.r.-'{1-¿d/"/ ,*áé,
"""""""""r""""'
............(..gt.y-.a.É........:¿t*K.,.....,8r.1...
i.;"""""""""""'

HABITOS Y
/J J
COSTUMBRES
t /i r
... ... /. V. 14#*4¿....c¿e....... ¿1,*. €.. *.4.k.*pt.:

EXAMEN FtStCO
t
t I z' /;',/ -,
Peso.............. ...... Talla....... ta:.....(...1.."-...1:IY..........

Extremicja des su periores;

Exire midacies i nferi ores:

Genitales: .............r<:

EXAIVIEñJES:
--r
é

01*2. .A. Lkph"". ..41#*.<c.k,.(y,.


^,,
€) 1¿olC-¿ /uL I q4
lry 4n
/nA/
@ fup*4^ í--_\
tu 6&** 6,.Éq ffi'
MEDrco
/lr I F¡RMA

VISITAS POSTERIORES

FECHA EVOLUCION Dx. Rp.

También podría gustarte