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§IAAD FRIVADA ANTENüH ORREGCI

FAüULTAD N§ MEBICINA HUMAHA

ESCUELA PROFE§IONAL BE ÉSTOMATOLOGÍA

ÍIlsüE{§A e [-L JCA E§Eü-&4Á§ü§-üGttá

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Fecha d* i{acimientr: .....J,l/.9"1.1..95.?..." Eciad: ........6"?..eí.g.e......"^.
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Lusar d* Fraced*n+ia, "...,.f.gSg:n3"99...... sNt: .. ".-1.8."1.?."??.9.t"....".."..."
ücmicitia:,....9a.Y.!gp. qti nglfcne llelL. ".lpJ.e../.6,,.
Tctéfona: . ..?.1.8.t.t..5.2"e.?....."... t*:,*r*c E!*ctr*nics; ...G.tlnet].*Qb.1.fl0.9§-./""7 @+\d rt,^'ü o}ro
Tiampa de residsncia en Trujiilo: . .2.9.qnb.S..."".."..."..
Estado eivii: .."..C*5. g"dg. "........

üradodeinstruccién:,'...áQP,9nc.e..'..ca"cñQIc.q,
prsfesi*n: .. f,m.C.-ef ¡1. e.§.. "....

úcupación: " Em..E.e{.f.9J9....,....

üentrodee*rudi**irahaj*.....C.enlfe..,.""H.qlg¡..1p......-§eslq,...Glg.\iAq de I{oc-
Dirscrién deleentrc de estudio c tr"abaj* ....SSn..HSp.."Q,e=....L1.qr.,./.3.8.O4
Rerisiónr ...., g].gLtS*. = "......,..
Viviends: .... " "nOb, \ g"
En caso de emergencia llan:ar *, .CQr.\p.§."."k.d.CIg.Farentesc*: . E?.§.":..""
$omiciri*: ..9s^vSSg"*l."""rne.o.z.c,.na,.:.reI.l.p.i.e..L6r*rcifonn; .. ..9..:t..g.g.o 6 aqe
ir¡tédico rratante: . .. . .O.grg,r. ., .. !.1*o Ll.g. " B.qd.$.999?.. . .... . "

Nombre de!Acompañanr* c r*sponsable' ... ".Col.!-o.¡"".^

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ESTADO ACTUAL:
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N. ANTE§EDEI.ITES
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t.1.'t. Fatotógicos: ...p§.|.gs.e9..r..a.s.\§.....y.....Es.\s§!-9I.:).. "":lj.:

t.1.2 Bi*lógicos: Orina:..1..y. .sed:..4.!|." Apet¡to,.L.V,.. Deposicione=, .4..¿.... Sueño:.."5-h.

.3. ñisicl*gic*s *n mujer*s:
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G**t*nt*: .§l »d fv!*s:
hÁenstruaeic¡n: ... . "...

t"1.4. Terag;éuticos:
Farnr;r*ol*gi*e¡s: L4edicación aetusi: rctqio Lr §4or vct sfa*r cio
'"" J'.
Q_O

l"ti*toria cle reaceíór: d* hipersensibilidad: . "í\'? ... $¡ted!r¡¿nl*n-ti:: .,?..i..... ütros:

frlc {armacnlógieo*:
1.1.5. Quirrirgiers de Voncf
 Ésie*tosieos, .....\:{9"...f .g.q!.g.lS,
'.1.ñ.
i.1.v. *rra*: .. ".......1Vo.".r.e.g(e.i.9....""
EST*hdAT*L*G!**S:
....G.h-c-osr.e ?....8.e.......§n.".Rssnhe.....h.g.s.s....É.g.f"es .... y..a!.?..t:\c x t s
l.?. FÁIi4'LIARE$ {h*rmari*s. p.*dr**, abuel*si

F.frfi L i- : ü t--1 S 1¡' i* i] ti4 ffi ltE $

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t. ¿i-l** r:isio algi*r:e vez r*e*hi1as ñs*tjras delanle rJe su* *ig^*? *u' ql*nti:ta?
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?ñ. ¿Se eepilla la* dientÉs i*d*s l*s dí*e?

le dr.->ve r'Jü 4\I ece al ár< tdíl

$, ¿S* ea:'rca il$ted c6n faeilidac? Sf f.fü.4 ?7. ¿§angra* *us ansiac cuenda L¡tiiia*s el cepill* denial? §i ffi
4. ¿Tienes difieultad para een*iiiar el sr¡eñs? $ ü{ rs(gt§[¡ e r
'u+dt:I"S
u3
f,BBlixoe'=" o .6&( itn
5. ¿Ett *an':* nec*tit* Ud. máe de dr¡s *lmshgeias para eiur¡air?
--n-(G\cGEr
"t
2S. ¡-Há ldcibiCo aluún tratarnierito Dreventiv{,
Dára ¡a **nes Sentai?
§I NM Éto ce lc"ñc) ufre p¡oQrto{ts X r'¡*
3S. E! paei*nte
S. tr¡bsrculssis?
¿Hás tÉ¡r;d* S¡ ilK ¡.¡erviils+ il*',t-v' *etivr: .»*
7. ¿tehandi+F¡o,sipadeeedel**r*aén? §i Fld
fibediente H }Jü
'iiry¡id*
st N§

g. ¿Fádece algune enferm+ded dcl *stónrage? Sf' f-i# 31 . ¿Ha tenidü *xperianeias d*sagrarl*hles eft trqtfr$ientü$

S. ¿Has sufrido de los riñanes?

Odentalógie+e anterloree? §'f ,-(.
Sl ryb
3?. ¿Ha lenido hemorr*gia excüsiv,r decpuás de una ?
1ü- ¿Sufredediabetes? §l qtr ci

11, ¿Has tenido enfermedades de la pi*l? Sl Nü( 33. ¿Considera que tiene temor al defitista? X NO
12. ¿Algún miembro de tu familia sufre de diábstss? ¿Quién?
34. ¿l-ienes aigún habito con Ia boca? §l Nü
SI F¡\( --
§§. ¿Tiene alguna alergía? §l -X
Eryeelfique _
13, ¿h{€§ perdida pesa últimamente? §l $,J*

11i1. ¿l=la teilitio rr:aeei,:net ¿rnt*lalgs cuand¡ ie han

14, ¿Ha tcnido esnvukiorre* o de*may**? M ¡¡o
rJerlai?
Hc.ce '\cno
1§. ¿E* asmátirÉ? dCru,
ES}4UJERE§;
'NS.
¿Ha recibido tratamientos ccn
ff. l,'fuyo alsilna Uilicuitad durante
radiacionss? S¡ NÓ¿

17. ¿Alguna vez ha sido tratado de aigún

ei emflarazr¡? et
X
tumor? sr h¡v Espeuifiq
 b. ¿Tomó medicarrentcs en el embaraz+? st i.,}q
1S. ¿euá*do sufre rnrte* ¡ heridas, tard*n e* cieatri:ar-f
c. ¿F{ub* *rmplicacicnes d!-rrñnte ol parta? si há
$I ü5 d. ¿Tuve hijas d* baj+ peso a¡ nscer? si t't¿(
19. ¿Ha t*nid* hetetitis? §i i"rx e, ¿Alirfi*nt§ ñ s* niño *sfi !*eh§ m§t€rfi¿? h*o
zfl. ¿Hé t*nid* una *psrá6iS* Srende? §i 1.6 eurar?te euái"iio tie*:p*? - ¡nSjq, \gS 5 g!)O;
á'!. ;.Lta sufrid* *eb¡* reu;"n*ti*s? .st
*6
E?. ¿Ha su#¡do trsn*fueiones de sanqre? I ñé
?3. ¿Tene ci*l*re* *e cabe;.a frecilentɧ? ql
r'j{
24. ¿Actu*lrrrente €st¿i en tratamisnté médieo?
x ¡'i ul

RIHSGü; {s*gún ASA): .... " , ".\\ ".

§HtL* Y FiRMA M[1. ÜTCHNTE

II.EXAM§ICLN¡§A
2.1 EXAMEN E!§l§$ §Elt¡ÉH.-AL
.. APEE.c .....:t....1..P.L Af... l..4..F..q.N .,. a.ft..-e .u

§rrnatametr{e: F*s*. 2
Fr.¡nrá*n*g Vita$c*:
Fresión Arteriaf: ..)ZQ. "...1 " .9.a..rnrnt*g
Termperatura: ..3érY.".c
Pulso: .. .".".?.p-.. "... .¡:ulsacir:nes por minuta
Respiración: .....2.a.. "... tesÉ/min

2.2 §XÁME N il§le§-REüt*§aL

f .2.1. Exanren sxtraoral
tabeza: (Posición, sirnetria, movilidad, relación cún cuerpo, etc.)."..."."..
G bg+a-, p#\1*ñe " re(c-csrñ...
7 oñd\. ca?n. ..o.[..C-,,¡.ex I?.g». ".<p¡7
TnovrLide'd á,Á á \fe'ióóiúñl-L üiró--ó'ó.,ocüodo
.

a-^ q), 4r-¿rn,po oa {re-c,o g fe r son c ( Lq¡ TZp )

§ráner: iForrna, ta*rsfie y axBloraelün reglcne*]
...,m.,.q.,?,?,c§31"9...r."'D..e].c0"9,§S.§.:ltS*,,.¿,9..t.m.p.),rs.s.p"...,,""€.r..§,."..,"
3li9::9f: ::,,€*,!: sse)::::1:§ -da !e_§,ás,p**.

g"- Piso de boca: ...G.(+s....r.c:ScAp""

...rnenk(...,en...h"v.en....... s*\e.
h.* Gingiva; ...Csb"rec^{í.cr.....{.s>,F"sd.e,.....9*.¡...r.n.6.\.ernes+¿e.s¡.....o\..re.d.edov

,de .ts 9:?13 3'1,. ,gre+.g[,r-fgl.§s.."...eir"cg.!en.sro.b\.yg\,Sf .ple3o3-,9 -

-1"^j sésineia, d é'rre\anocitó"éh Biüñc"dé*nÁóirto.r rne e<ioi'
i.- Gtrei-s; (Reborde alve*la¿ sure* ve*tibr:[ar, insereión de frenflos, et*") , ..........

j"- Análisis de uelusirn

ñJ: ....,...8.n*,.."... R[n§; .....,tr¡.,.R..,...". Ml: .......{§.,.R,.,..

üB; ........6..*...," RÉn: ...9\g>e..1..,. Éüt: "",,"(Lc,s"e..f ,.
k.- Dientes: (Pieza{s} problemais}: lnspección, explora*ién, percu*ién, palpación, rnovilidad
dentaria, pruebas de vitalidad pulpar, etc.)
.l/re: q. {\.e :{ ). L.2 .deágq+}:I en an09(e ..4.r..3^. .Z
i.3 ,.a.¡l r"g 1z , {, B ,-q'\q .v. derg.Eo_i.e . ?.
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de Laboratorio Clínico: iAnátisie de sangr*, saliva, orina, atras)Anexar informe

e-S 9r.ql e.... .d.s. .... !r. n. t9. t*"o )..... .9.. . n ev\.r. p{ "rr crs

Exánrence Anatomo patclógi*os: {Frntis, biopslai Arrexar inform*

.. ". ltl.s.,.r.s.E r-e.r.(.......

ütras; iE=tud!* dp mqd*l*s, fotogra{ias, e{c}

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Hll§ ÉFi*§?§Sͧ í5ir:tesi* ri* ie *!:t*ria y c=nirül i:c*nper*ii;ri*i

A,prL.[-¡DCIS Y t{CIt\¿tsRHS N'I-i. C

 Efl NSHJHTIMIEITTA ¡ft¡ F$RñJIÁNil PAF.A TRATAIId¡Eñ¡T§ HSTfi MAT§LryGISOS

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". G. r.ols n ..(,-r* n gue\: .§.h.r.l.S.e).. Arc *
... i**ntifirad*
" rün
Br'¡r*r..:t.8. f.}3 f.!" domi*itiadc *n,,.Ss.y.\"q*)s.§r ".c}=es3s l.t:.-L.."11. (.{< \ 6 *uo
reréfona..,3.l. a..r.r.s.,?. 3.?..

1. Aut*riz* * r-*alizarme cl it*s) pi*n ies) d* irut*¡nisntr* y/* pr*firdimi*ntc quc esi* lnsüiiit*i¿ir,¡
dcierniiR* haeia ¡t:i persüna.
2. A*t*iizr: a que ee realiza ei iioi;) pian iesi rjr= tr*t*niier'¡t+ {s¡ _vl¿: É;"*q:*dinrlerit*s qiie *sta
ir-istitueiór: r-Jetermlne r3 i-¡i fi-iefiór
hijr.

El (los) plan(es) de tratamiento(s) ylo procedinrientcs serán *fecluados pnr e!{!oc) alrrm nt:is)
Lrze,+.h.. [.en¡ye],a.. [edrns.Ch(flp.>,. .. eon rF.. ooot6s(?+
el (lns) que están Én proeeso rle formaei<in profesional, bajo la su¡::ervisién de su pr*fesrr tut*r
(cirujanos dentista colegiado) eximiéndose la universiriatj facultad, escuefa yr'o clír:ica ije cualquí*r
responsabilidad, ya sea derivada o como secuela del ¡nismo, así ccmo ¡:r:r acciona causal o lr¡rtuita
de este. Así mismo, autorizo a la clínica a obtener fotagrafías, videos o registros gráfl:os en el pre
intra y post operatorio y adernás a difundir los resultados efl revistas médicas ylo ámbitns
cientificos. Por otro lado, declaro tener conocimienfo de que, según reglamento interno de la
clínica, a un paciente pasado los gü días de la riltima cita y al no haber concluidr: su tratamiento,
asi haya pagado en paúes o en su totalidad el misrno. se declara condlción de abandons de
tnatamiento por lo cual se deciara nulo el pago efectuadc sea total o parcial, srn lugar a reclamo
algunc.
Así mismo declaro tener conocimiento que el periodo de garantía para los procedinni*ntos
realizados es de 'X80 días, a partir de la fecha de culminación del tretarniento, siempre y cuando
estén debidamente cancelados y frrmados por el tutor de la c!ínica,
He comprendido la* explicaciones que se han facilitado en un lengua clarn y sencilla, y el operador
que rne ah atendidc rne ah perrnilidr: realizar tcCas las cbser.,=ciena.$ ¡*u ha aelarade tcdas las
1.,

dudas qu* eh pi*nteaci*. Por lo tant*. me eümür*rnetr] * s*g*!r tcd*s la* Érrdica*ien*s y
r*c¿:mendaciones p*r lo cilal áüepifi _v' de*larc; heber leí** eJ*t*ir¡*¿¡y:e*i* *i pr"eserrte d*cumenl*
sn ei cuai seriala d* eonforrnidxd y ai.rt*rizacióri firmo e ccntinueci<5n.
l":ahiéndase acl*radr¡ d,;d** y preguntas sobre l,:s ¡:i*cr;riii';ricni*s AUTüRIHü a iniri*r *l
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ühasquid* cn movirnient* later¿¡i {Ll{T} Chssquieir en movimienta lateral {LidTi

ehasquido dclo¡"ass thasquido doirrcss

tr*pitaciÉ* Crepiiaciór:

*" HHrL*ftÁ*É*r*§ ** LÁ L¡ffi§Tá*§#N Pt¡f4e:SruAt *€ L*S tr*t§ñ*g§ruTt§ fv?AF*SiffiLiLAI€-HS

Hx¡-riap*¡¿n d*i rar:g* de *:*vimi*r:i*

** mm

6ü rnm

Apertura bucal nn asislida 4ü mm // 3,tr0 rnm

,&.p*rti; r;* i:u<.:ai asi*ti ria f¡-:d feai l-'!ar'¡** i; 2 rfiryii [t"¡* fs*i di;r* i< fi r¡:rni
 -[reye*toria
de Lineal o cnn desviación Desvlacion corre¿lida Desviación no correg!da
a¡:e*ura <2mm )2mm {deflexión) > 2 mm
Derecha I lzquierda Dereclra I lzquierda

Trayectoria de Lineai o con desviación Desr¡iación corregida Desviarión no corregida

§¡eri* <2rnm J ¿ i'rtrrl idefiexión) > 2 mn'i
{ie¡'**he I !¿fiuie;.da üerect¡e / l¿q¡-¡ierda

iI - EBL §Á§¿§tr-QTLU§Átá§,T§Á*EÁL

1. &FtAü!*¡t¡E§ *ÜLUSALɧ *N ESTÁ-Y*CÁ

Línea rnedia:

C*ntr¿"lria *escarnacién de izquierda *es'¡iación Ce derecha: hlo rcgistrai:le

mffi r*m iedenlLrlismo)
Á"

Ae*g:le sritrlr¡ür:

Ae*ple A*aple eanin* A*opi* canln* li..srae r:"lpl* ldi¡ r*cirt"rab§e

Fi*r¡itlo*
incisivo der*ef:* ixqu!erda ied*i:tulisrrr--;
K X

§.elación maiar clerecha ;

tlase I ülase l! Clase lli (No registrable {edentulisrnr:i

Relación mr:lar izquierda:

Cla*e I ülase ll Ctase lll registraLrfe (erle;rtutismra)

,(ruc
Rela*ión canina derecha

Clase IX ülase ll Clase lll Nlc registrakrle {edentulisnro)

Relacién canina izquierda

Class IX Clase ll {llase lll Nr registrable {edentulismrr}

Relaciún de incisiiyos

üi¿i¡se
ülase ll X üiasr+ ll
Cl¿*se lll i'egistrehl* (erlentulisrrr*)
I
§uh¿Jivir¡idn 1 §ullriívi:ti*rr t l.ü e.i

*verbitc {esealén} 6 rY?m

üverjel (resaltr:) 8 rnffi

üin'¡*r'isión v*rtical ocil¡sal mffl

l?
üin:;r*si*n v*¡ticai p*stural mrfi

nFLJnt**q
d* ¡'el+v*n*ia

Curva ¿,-i* §ilse **i:s*rt¡**a irr*gular

üu¡va ** t"',liisoi"l *r:ns*rvaria irr*guiar

?. RHLAÜIONES OCI-I.}SALE$ EN ÜIñdÁMI*A

Pratrusrón

GuÍa incisiva §l f..Jü

Y

lilterferenciils st NÜ
x

Fr$trusión máxima </mnt \ )7mnt

Lat*raliriad cJerech¿i
 Guía Canina
-k NÜ

Fr¡nción de grupo al'':terirr §t Nb,

Funaión d* gruSi* pnsterior A< rq*

l¡1terí-erB*§iil ei-r el !¡¡riü ile tr*hai* *¡ $É

lnterf*rencia er"r el lad* de nu tralraj* q( r.dü

L ¡:t+ra *a d
I i r¡.-é xi m i¡
X* 7 3.i rn¡n
'nt-,

t:¡t*ra ii d acj iz.4 r-ii e rd r

ü*ia'*:*n!n* * ¡.i()

Fitr:r:iéri d* gíu*i? *nieri*¡' #y

L,
F*n*i*n de gr*p:: p*slei-iu" +i
rc
ir¡terf*ie¡ruia Eil e¡ :*d* ti* tr'*bajr:
X ix,J

(
á¡:lsr{e¡er'¡*i* f:r: #l i.5*¿r de n* tr*b+jo i)*

Lateraliclad nráxin'ra ETmm

\ nrnr

§" &n*malías de la r*la*ien É¡rEer:?¡axiler

Sr*t*r *nlerir:r;

i',4*rd r@(un** i'vt*rd;¿jg hr:r*e ,: i:+:-de ivk;;"*ili* a|,;i*rie il"/t ürfl ifl ¿l ! í 1vemi{iii

§*ctr¡r p{:Et*ririil
E

fu?¡.:rdi*:r l*1*rrjida *oi*psr:

ft,,fu:r.Jida l,l*r$.§¡ ! rut*«¡fra F,,{*rdiei* §.{r=rr¿j:d* fulr-:iriiia F&;r,;iida
l',4+iiii<i*
crispÍde ahiemá\[ abieha ¿1'mier't*
cruzada cruzada
tiliT*d&
en líjera en tr]era
*ñ i**r* rie
compleia bilateral bilateral mordida
 ñ unilateral unilateral un!lateral ur..!laterai rt*i[¿aiera! unilatersl
eús$ide eler. i:e¡" Cer. t?tj der" i:q.

4, §lgnes de patol*gía oelueal por bruxlsrno * intarferencsae

Desqaste d*ntario

Grado [ {f:acetas de desgaste en esrnalte) NO

}(
GraCo ll (Desgaste con exposición de dentina) §( t\0

Grado lll {Desgaste de dentina > 2 mm y altera*ién de mr:r'fología) $, r§{}

*€" A[tera*iár¡ del reritacto premetur* en R*

CLisp!d*
Diente superior; Vefi.iente

Cúspíde

Diente inferior: Vertiente

Üesli:;5¡1is¡1t* el: *er:tri*e :

Ar':ter*p*sterinr: l-st*ra : *er*thai i¿q,*ie¡;ja.

I

IT]ñ] ffirt]

EXÁMEH§S COMFLEMENTA.R¡O§
1, EXPLORAHÓN IMAGENOLÓCIC¿

SI NO
Hx. Feriapical
x
x ffix. Famarámi*e

ffix" treATl'J
)e *trss:
)a
 *" VS.L*RA{:ü*h¿ *E ftsl*BEL*$ *§ÁGl*#.ÉT'¡t*S ffif{,qkYICriLjtssft sHM;A'!{JSTAEL§

N*
Anátrisis süflus*,
)< Hneerad* d* di*g*&*ti*o
x,
3. U"'i"L*ftA*¡*Fé f,}flL ffiHÉL*# *# *§hñ: T*st ¡tie f.lctkElllcs

§t NO

*i¡rq#NüSTá**

TRÁSTtrft ruT T#ffi P*ffi*ME.N*Iffi I,! L.Eft sg ff*

Tr*sÉ*rnms crtisr¡§ares: x
*e*plazamients discsl
x
Lux**i*m dis*áf c*n redu*ri6n
x
L,;:<;¡¡;i r:r; iJisfri_:¡ s¡n i{lüii r{:i*ti
k
Ét,ii:;arei.-r:i**s
x
Anquilasis
v
§r-rbluxari*n
K
Luv;ación **puntánea
K
Ailri¿i § ;"eu n¡.st*i¿i*a r
*st**;**riti+lüst*c*¡tr*si= ,<
*apsuiíti*l5in*viti*
K
Rstx¡¡"ii*e!tis {
TrasÉcryles ryrus*r¡ *ares ;
K
er: - c¡:r"¡{r***i*i-r p:"*tc*t+ra
K
h¡iiai* ¡* lo':aiiz;rda *,: infl*rr"rat*;"ia x,
ívii***p**;xe: p
*r'l*r micfa*cial ipcr pu*t;.:s galiil*) L
Mi*igi* trúr:ica A
Fi!--r-*r"::ialSi* -{
?rast*rnrys #* ia +cíusian: {
T¡'aum* d** *Elr¡*i*n ii** ! K
Traum* rie **lu*ién tipr ii

rq[§qaALJ:

3§"á{*8.*Ell &§ns*

§" ágqnt*a plA§A gt RÁffiG* 3H ***Vlrut§FlTü §UÁí{*IE*LAR

Ncrmal: ltlA > 4ü nrm; LD. Ll, P > Trnm

Linritación ligera: 1t,1,{= 3ü - 39 mrn, tD, Ll, P = 4 * 6 mm
@ I

Limitación in:pr:üante: < 30 rnm; Ln, Li, P < 4 rnm s

2. FU¡{CIÓN §E LAATT$ DURANTE LAAPERTURA

It-4ovimiento suave, sin ruicic¡s, clesviacién < 2 rnm

ñutdos afti*ulares, desviación ) 2 mn'l
@1
tsloqueo/luxación 5

3, *üLORMU§CULAR

Sir¡ sílrt*r'r¡as a ta paipación

S*nsihilidad a la painaeran en 1 e 3 lseaiirari*nesi 1
E*nsi!:iliriad
;* !a p;elpaeicn en más cle 3 iccaii¿aric¡r¡es tr

4. *SL*R AHTI*LILÁH

Si¡: *intcr¡¡as a !a *aipariór': (ft\

\=,
 5r:¡-:sihiiidad* la palp*eiór¡ laie¡.ai I

Sc,tsini!idaf, a l.¡ Daipacit}n iaie¡'¿l y prisLeít*f t:

§" **L*R É}* fit MüVIM*EF¿TÜ Á,RTI{:IJLAR

rjs!*. al r;ovirxi*ntr:
i"'js sxiste
Dolor durante un movirrrientn
6
1
fjolnr durante 2 o rn¿is movimientos 5

íttp¡cr DE DtsFUh¡c¡óN DE AcuERDo coN EL cónl{io:

Ausencia de
Dü[.X leve: 1-4
Dül\0,,1 rnoderada: 5-s
DC§,{ severa: '10 * 25
 ,.;''E<r.
U¡JIV§R$IOAI} PRffANA Ai§TE$iÜft üRRH,SS ANEXS }II: PHüI'§§}§ fi§TüMÁTOLÓ§ICE
f SLULL.Ti l=F *f f":rlil!t.JAL DF ES'¡ ir,./';¿ 1 tlL*üiF.
Y:fñ"§F
-riF" {: Li*i i*.4- EsT+ &..1á?* L*G i*ii

effisH§!§"§Lffi #e §Lüs,§lE§.L pÁñ etg.*=i&§efl#"

&peilidos: f.io:-nbres:
[xaminad*¡": Feeha:

3" $ñT§f{&4trs&R LA viÁ üg tfl{sHRer$ru |\4Ás r*v*RAst_ü

ff, AI\}ÁI-I§I§ D[ L*§ F:!LAtrJC}S sUíA Eru il}rI.JT§§ FiI"Añ[5

Piezo '3"y Qpn\o.c§u €n d,s\c.\ CPn\oelo en p r.,qlt3

Q,u.c.q q con\cci* d. ¡\c\ Cocrilcc\o C,r\ p\)f),+e-j
b. At¡Átt5l5 D§ LAS Ánras fif;TtruTavAS Dr Lüs ütshirgs p¡LAftEs iTrez*do del
***adcr, cantidad de ret*nei*n e* MlDi

P,ezo Q V e,-''{c\C¡t: CC'rUtccl I

rn<=Stcl
rl

2. DET§RM¡Td&R LA NHC*§IDAM MH F{ACER PREFAftAEIOruES üru MI§SiTfls P§¡-AMfi§

*. PREPARAEIGT+ DE PLSFJ"JS GUíA

(?tet.,3": <-¡:r-r\ec\o €n dis\cl C-^¡n,Icc,to errprn,l o

b. rEIfvl{rDÉLAr}ü FÁ.RA ;\ÍúDiFICAR t-A Füs¡etózu DrL [cuADCJft *m,j'rAnt*

\" f\czc. j- tj Q-Po 3e> en (uac rnes ia\

floza I.1 G.P<23ó er^ q<>sc rnesl cl

e- F*TPAHÁil¡*}J *E FTSTASJS*S *ELU§ALEs

d" PÉ[p4lt*,i-:irJiHf! 'rÉiFÉ C*Éi]t'lAS tii *i{ruTES f!LÁ,riCg

Flrnra y se;iut cJel #i}$ÉJrf# Fee¡'ra