Código: DD-SUS-SSO-058-ES

Documento de Datos
Revisión: 1.0

Permiso Escrito para Trabajo de Alto Riesgo - (PETAR) Área: SSO

EXCAVACIONES DE OBRAS CIVILES ≥ 1.5 m Páginas: 1/2
1. Datos generales

ATS Nº: Área: Turno: Nº Trabajadores:

Fecha: Hora de inicio: Hora final:

Lugar: Empresa ejecutora:

Descripción del trabajo:

2. Procedimiento

1.

2.

3.

4.

5.

6.

3. Enumere los equipos, máquinas, materiales y herramientas requeridas en la realización del trabajo

4. Trabajos con excavaciones ≥ 1.5 m

SÍ NA SÍ NA

Asegurar que todos los trabajadores involucrados han sido entrenados

Asegurar que el material removido de la excavación es colocado a una
y autorizados para realizar trabajos en excavaciones
distancia mínima de la mitad (1/2) de la profundidad de la excavación.
≥ 1.5 m.

Verificar si la excavación es un espacio confinado, de ser así llenar el Asegurar que las maquinarias/vehículos operan a una distancia
PETAR para espacio confinado. mínima de dos (2) veces la profundidad de la excavación.

Asegurar que las excavaciones críticas cuenten con el plan de Asegurar que para excavaciones con profundidad ≥ 1.5 m se utilicen
excavaciones firmado por un ingeniero colegiado. escaleras por cada 7.6 m de longitud de la excavación.

Asegurar contar con señalización e iluminación necesaria para

Cumplir con las recomendaciones del plan de excavaciones.
trabajar o dejar la zanja abierta durante la noche.

Asegurar la evaluación del tipo de terreno donde se realizará la Asegurar la identificación, bloqueo y aislamiento de pozos, aberturas
excavación por ingeniero civil colegiado y habilitado. y desniveles, con barreras físicas.

Asegurar que se identificaron (Plano/detector de metales) y

Garantizar que las personas no trabajen en excavaciones con
bloquearon los equipos/instalaciones que puedan ser afectados por
presencia de agua, si no se han implementado las medidas de control
la excavación (tubería de producto químico, línea eléctrica u otros).
necesarias.
Anexar plano del área y sus interferencias, si aplica.

5. Equipo de protección personal (EPP) obligatorios para la ejecución de la actividad

Casco de seguridad Zapatos de seguridad Otros:

Barbiquejo Bloqueador solar (FPS>=30) Otros:

Lentes tipo Otros: Otros:

Protector auditivo Otros: Otros:

Respirador con filtro para Otros: Otros:

Guantes tipo Otros: Otros:

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6. Responsables del trabajo

Tomamos conciencia de este análisis de riesgo y nos comprometemos a cumplir sus requisitos y controles establecidos en todo momento:

Apellidos y nombres Cargo Firma inicio / hora Firma término / hora

7. Verificación de inexistencia de cables eléctricos subterráneos, tuberías de agua, tuberías de productos químicos, etc. (en caso aplique)
Responsables área de Ing. Eléctrica Responsables área de Ing. Mecánica / Civil

Fecha Firma Fecha Firma

8. Autorización y supervisión
Después que se efectuó la reunión de pre trabajo y análisis de riesgo con los involucrados y se implementaron
Cierre del permiso
todas las medidas de control identificadas:

Responsable Nombre Cargo Fecha Hora Firma Hora Firma

Supervisor del ejecutante

Responsable de área

Ingeniero de Seguridad

Observaciones:

9. Revalidación del PETAR (debe ocurrir solamente cuando se agrega uno o varios miembros del equipo)

Apellidos y nombres Cargo Firma inicio / hora Firma término / hora

Responsable Nombre Fecha Hora Firma Breve descripción del cambio

Supervisor del ejecutante

Observaciones:

En caso de inicio de lluvias, se deben suspender inmediatamente las actividades y retirar a las personas.

Elaborado por: Uso: Aprobador:

Wilma Ticlla Rafael Uso Interno Flávia Helena Moraes de Oliveira