COMA DIABTICO O COMA HIPEROSMOLAR

INTRODUCCIN
Se caracteriza por HIPERGLUCEMIAS generalmente superiores a 600 mg/dl, con una hiperosmolaridad
plasmtica mayor de 350 mOsm/kg.
Hay ausencia de cetosis, alteraciones neurolgicas y sensoriales variables.

Muy grave (mortalidad >15 %).

Ms frecuentemente en DM tipo 2 ancianos con mal control glucmico habitual

No es infrecuente que ocurra en pacientes geritricos sin diagnstico de DM previo

Al igual que en la cetoacidosis diabtica existe incremento de las hormonas contrarreguladoras,

pero el dficit insulina es menos severo
CLINICA
Por la hiperglucemia y deshidratacin: poliuria, polidipsia y polifagia en das previos; hipotensin,
taquicardia, piel seca y caliente; deterioro neurolgico (ms severo que en la cetoacidosis diabtica).
La aparicin de los primeros sntomas suele ser das o semanas antes del ingreso.

Otros relativos a la causa desencadenante (dolor torcico, focalidad neurolgica, etc.). Puede no
existir fiebre incluso en presencia de infeccin severa desencadenante. AL IGUAL QUE EN LA
CETOACIDOSIS DIABTICA LA HIPOTERMIA ES DE MAL PRONSTICO.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS,
Bioqumica de glucosa, urea,creatinina,sodio,potasio,cloro,plomo, magnesio,amilasa,osmolaridad
plasmtica
Gasometra venosa.
Radiologa de trax para descartar infeccin como desencadenante.
Sistemtico de orina, sedimento.
Sistemtico de sangre y estudio de coagulacin.
ECG:
HALLAZGOS ANALTICOS
Hiperglucemia (>600 mg/dl)
Ausencia de acidosis. No existe cetonuria (o es mnima).Puede existir acidosis lctica, puede producir
Insuficiencia renal.
Aumento de osmolaridad plasmtica Osm > 350 mOsm/kg.
Anion gap = [ 2 x (Na+ + K +) ] + (Glucemia / 18) + (Urea / 2.8)
Insuficiencia renal (aumento urea y creatinina)
Hipo/hipernatremia
Hiperkaliemia
Leucocitosis
Hiperamilasemia
MANEJO EN URGENCIAS.
Reposicin hidro-electroltica.
Insulinoterapia.
Tratamiento de la causa desencadenante.
Tratamiento de las complicaciones.
Canalizar 2 vas perifricas y/o va central.
Monitorizacin.
Sonda vesical (balance hdrico estricto).
Sonda nasogstrica (si nivel de consciencia disminuido

costantes cada 1 o 2 h (TA, T, pulso, respiracin)

Glucemia horaria
Iones cada 4 horas
Cultivos si procede
Reposicin hidro-electroltica
Usar inicialmente slo suero salino isotnico (0.9%)
[salvo si Na
hipotnico, 0.45 %]
Cuando Glu < 300 mg/dl infundir en "Y" Suero glucosado 5%.
Dficit de agua de 150-200 ml/kg (12-18 L). Reposicin en 24h:
o
1.000 ml de suero salino cada h. en las primeras horas.
o
500 ml/h en las siguientes horas ajustando segn diuresis y PVC.
o
Administrar en "Y" suero glucosado al 5% si glucemia menos de 300 gr/dl.

>155 mEq/L (suero

REPOSICIN MUY RPIDA = EDEMA CEREBRAL

Potasio:
No reponer hasta confirmar diuresis y que la kaliemia es inferior a 5.5 mmol/L
Reponer en forma de ClK aadido a los sueros.
1 amp ClK 1M = 10 mEq
1 amp ClK 2M = 20 mEq
Reposicin similar a cetoacidosis, aunque debe ser menos agresiva por la insuficiencia renal.
Pasar 20 a 30mEq por cada litro de suero segn niveles de potasio..
Mantener Kalemia entre 4 y 5 meq/L.

Resto de iones igual que en la cetoacidosis diabtica.

INSULINA
Similar a la pauta de Cetoacidosis diabtica, teniendo en cuenta que ...

1.No se debe comenzar antes de iniciar hidratacin intensa (riesgo de shock)

2.Se precisa menor cantidad de insulina
ANTICUAGULACION
Se debe pautar heparina de bajo peso molecular siempre que no exista ninguna contraindicacin (CH es
un estado protrombtico
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE CETOACIDOSIS DIABTICA Y COMA DIABTICO
CAD
Glucemia
Glucosuria
Cetonuria
Ph arterial
Anion GAP
Bicarbonato
Na+
K+
Urea/creatinina
Leucocitosis

250-600 mg/dl
+++
+++
Bajo (menor de 7,25)
Aumentado ( mayor de 12)
Bajo ( menor de 15)
Bajo
Normal/bajo/alto
Alto
Si

Coma D.
600-2000mg/dl
+++
-/+
Normal(mayor 7.3)
Normal
Normal/alto
Alto
Normal/alto
Ms alto
Si