Anexo 02

(Cuestionario y el test de escala de Imagen Facial)

FICHA DE RECOLECCION DE DATOS

1. Datos generales
Fecha: __ /__ /__
N.º DE FICHA:
H.C N.º:
Nombre del paciente: ________________________________ Edad: _____años
Género: F( ) M( )
Diagnóstico: _________________ Tratamiento: ___________________

2. Manejo de Ansiedad

- Con musicoterapia ( )

- Sin musicoterapia ( )

3. Identificación de la ansiedad

- Resultado Fisiológico

c
Antes del tratamiento Después del tratamiento
FRECUENCIA
CARDIACA

- Resultado de la Escala de Imagen Facial (FIS)

Antes del tratamiento

Después del tratamiento