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Medicina Clínica 2016 Vol 16, No 6: s53–s59
La esclerosis múltiple, una enfermedad tratable
Autores:Anisha DoshiAy Jeremy ChatawayB
Este artículo revisa nuestra comprensión actual y el
tratamiento moderno de la esclerosis múltiple (EM). La EM es
RESUMEN
una condición incapacitante que tiene efectos sociales y
económicos devastadores. Como la EM puede afectar
cualquier parte del sistema nervioso central, la presentación
suele ser diversa; sin embargo, existen características clave
que pueden ser útiles en la clínica. Comentamos los criterios
diagnósticos y revisamos los principales subtipos de EM,
incluido el síndrome clínicamente aislado, la EM remitente
recidivante, la EM secundaria progresiva y la EM primaria
progresiva. Aunque aún no se conoce la etiología subyacente
de la EM, resumimos aquellos con mayor evidencia de
asociación. Finalmente, nuestro objetivo es presentar
estrategias de tratamiento para controlar la recaída aguda,
las terapias modificadoras de la enfermedad y los síntomas
de la EM.
PALABRAS CLAVE:Criterios diagnósticos, epidemiología, esclerosis múltiple,
esclerosis múltiple progresiva, tratamientos
¿Qué es la esclerosis múltiple?
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neurológica incapacitante
adquirida de los adultos jóvenes, que afecta aproximadamente a 2,3
millones de personas en todo el mundo. Es más frecuente en América del
Norte (140 casos por 100 000) y Europa (108 casos por 100 000); la
prevalencia es más baja en África subsahariana (2,1 casos por 100.000) y
Asia oriental (2,2 casos por 100.000).1En general, hay aproximadamente
120 000 personas con EM en el Reino Unido.2
La EM es una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central (SNC),
que provoca una variedad heterogénea de síntomas y signos debido a la
afectación diferencial de los sistemas motor, sensorial, visual y autónomo.
La neuritis óptica (inflamación del nervio óptico), el fenómeno de Uhthoff
(fluctuación transitoria o empeoramiento de los síntomas de la EM con un
aumento de la temperatura corporal) y el fenómeno de Lhermitte (una
sensación anómala similar a una descarga eléctrica que desciende por la
columna o las extremidades al flexionar el cuello) son característica de la
EM.3–5Las recaídas de EM ocurren debido a áreas focales
Autores:Aasociado de investigación clínica y especialista superior en formación
en neurología, University College London, Londres, Reino Unido;Blector en
neurología y neurólogo consultor, University College London, Londres, Reino
Unido
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NEUROLOGÍA
de desmielinización que evoluciona durante 24 horas y persiste durante
días o semanas antes de mejorar en general, aunque no exclusivamente.4,6
La resonancia magnética nuclear (RMN) es una herramienta clínica
complementaria clave en términos de diagnóstico y seguimiento terapéutico,
siendo el marcador dominante las áreas de cambio de señal T2, que también
pueden realzar con gadolinio, si hay actividad reciente. Las revisiones de 2010
de los criterios de diagnóstico de McDonald advierten que podría haber
evidencia adicional de diseminación de las lesiones de la EM en el tiempo y en el
espacio, demostrada por la evidencia de resonancia magnética.7–9
Existen muchos otros índices de resonancia magnética, por ejemplo, agujeros
negros T1, o se están desarrollando, por ejemplo, medidas de atrofia de
reducción en el volumen cerebral, aunque aún no se han incorporado
completamente a la práctica clínica estándar.3,10El diagnóstico de EM puede
reforzarse aún más con datos paraclínicos en forma de aumento de la latencia
de los potenciales evocados, por ejemplo, potenciales evocados visuales y
punción lumbar con la evaluación de bandas de inmunoglobulina IgG oligoclonal
no coincidentes en el líquido cefalorraquídeo (LCR) que se observan en hasta al
90% de los pacientes con EM.3,5,11Otros procesos patológicos deben ser
considerados y activamente excluidos. Una fenocopia que se ha establecido más
recientemente como separada de la EM es el trastorno del espectro de la
neuromielitis óptica (NMO) debido en parte al anticuerpo acuaporina-4 y la
subsiguiente activación del complemento.4,11,12
Subtipos de EM
Hay diferentes fenotipos de EM; aquí discutimos los más comunes (Fig. 1).7El
síndrome clínicamente aislado (CIS) es la presentación inicial en el 80% de
los casos de EM. CIS abarca un ataque clínico agudo que afecta uno o más
sitios del SNC y puede convertirse en EM remitente-recurrente (EMRR). La
tasa de conversión de CIS a RRMS a los 20 años es del 21 % de los pacientes
con una resonancia magnética normal al inicio frente al 82 %, si hay una o
más lesiones de sustancia blanca clínicamente silenciosas en la resonancia
magnética.9,13Se ha demostrado que los criterios de McDonald 2010 y el
mayor uso de la resonancia magnética están revolucionando los
diagnósticos de EM clínicamente definida para el grupo CIS.14Con la EMRR
suele haber una buena recuperación de cada episodio clínico o recaída.3,8Se
cree que estas primeras etapas de la EM con desmielinización subyacente
tienen un sustrato patológico inflamatorio con migración de linfocitos
autorreactivos a través de la barrera hematoencefálica. Esto desencadena
una cascada de inflamación con expansión clonal de células T y B, activación
de la microglía y daño oxidativo, lesión mitocondrial y falta de energía, lo
que conduce al desarrollo de la placa característica.15,16La proporción de
sexos femenino:masculino de la EM con inicio de recaída es de 2:1 y la edad
de inicio es de alrededor de 30 años.1,2
s53
Anisha Doshi y Jeremy Chataway
Discapacidad
Fig. 1. La esclerosis múltiple con inicio
de recaída conduce a la acumulación
progresiva de discapacidad con
neurodegeneración después de 10 a 15
años, con menos inflamación focal,
actividad de resonancia magnética
como se destaca por menos recaídas y
lesiones T2 en resonancia magnética o
lesiones realzadas con gadolinio.IRM =
imagen por resonancia magnética Recaídas
Con el tiempo, hay acumulación de discapacidad y recuperación
incompleta de cada recaída. 10 a 15 años después del diagnóstico de
EMRR, hasta el 80 % de las personas desarrollan EM progresiva secundaria
(EMSP).1,3,7,17Hay más daño axonal y atrofia tanto en la sustancia blanca
como en la gris, con una probable patogenia neurodegenerativa
subyacente, pero con menos inflamación.16,18
Estos subtipos de EM deben definirse de forma cruzada como activos o no
activos. Si está activo, debe haber una recaída clínica o nuevas lesiones T2 o
realzadas con gadolinio en la resonancia magnética durante al menos 1 año.
Progresión de la enfermedad es el término utilizado cuando los pacientes tienen
una discapacidad que empeora con el tiempo en comparación con aquellos que
empeoran debido a una recaída.7,19
10 a 15% de los pacientes tienen discapacidad progresiva desde el
principio, por lo general debido a enfermedad de la médula espinal. Esto se
define como EM progresiva primaria (PPMS).1,3,20La edad de inicio es a los
40 años, aproximadamente una década más que la EM de inicio en recaída,
y la proporción de sexos es de 1:1 en la mayoría de los estudios, aunque
puede haber una ligera preponderancia masculina.1,20Debido a la
disfunción de la médula espinal, los pacientes a menudo tienen una
paraparesia espástica progresiva. La base patológica parece ser una
pérdida axonal cerebral más difusa y una mayor activación microglial con
atrofia. Hay neurodegeneración anterógrada y retrógrada con daño
oxidativo y falla energética. Por lo tanto, es probable que SPMS y PPMS
compartan un sustrato patológico común.15,16
La etiología subyacente de la EM aún no se conoce, pero se cree que está
relacionada con una interacción de susceptibilidad genética y factores
ambientales. Se han investigado varios factores, incluidos virus putativos
que usan mimetismo molecular, niveles bajos de vitamina D, distancia desde
el ecuador en la primera infancia, dieta, tabaquismo y toxinas.1,3Los
metanálisis sugieren que la evidencia más sólida de asociación está
relacionada con la positividad del biomarcador del virus de Epstein-Barr, la
mononucleosis infecciosa y el tabaquismo.21En términos de susceptibilidad
genética, los resultados de grandes estudios de asociación del genoma
completo (GWAS) han demostrado la mayor
s54
Enfermedad progresiva
mapas de señales de susceptibilidad aHLA-DRB1en la región de clase II
del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC, 6p21.3) y representa
el 10% del riesgo subyacente de variación genética.22,23
Dado que la EM afecta a una población de adultos jóvenes, la enfermedad tiene un
gran impacto socioeconómico. Los estudios han demostrado que los costes de la pérdida
de empleo y productividad superan con creces los costes de la atención sanitaria y social
en el Reino Unido. Se estima que los costes de los servicios de la EM progresiva en el
Reino Unido ascienden a 3 000 millones de libras esterlinas al año.24,25
Tratos
Los tratamientos para la EM se pueden dividir en tres categorías:
1 manejo de recaídas agudas
2 tratamientos modificadores de la enfermedad
(TME) 3 tratamientos sintomáticos.
Manejo de la recaída aguda
La dificultad inicial con el manejo de una recaída proviene de definir si un
episodio es una verdadera recaída o una exacerbación o fluctuación debido
a una lesión desmielinizante existente.6De cualquier manera, la prioridad
es excluir y tratar cualquier infección concomitante (p. ej., infecciones del
tracto urinario) que pueda causar tales perturbaciones. Si hay dudas, la MRI
con gadolinio puede ser de apoyo y puede mostrar nuevas lesiones con
realce hasta 6 semanas después del inicio de una recaída. Si la recaída es de
gravedad funcional moderada o peor, se debe considerar la terapia con
dosis altas de metilprednisolona, a una dosis de 500 a 1000 mg por día
durante 3 a 5 días según las pautas locales. El ensayo COPOUSEP reciente
(NCT00984984, ClinicalTrials.gov) demostró la no inferioridad de la
metilprednisolona oral frente a la intravenosa, siempre que la dosis sea lo
suficientemente alta (1 g/día durante 3 días de cualquiera).26Si bien no
modifican la enfermedad, los corticosteroides tienden a acortar la duración
de la recaída.
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 La esclerosis múltiple, una enfermedad tratable

14 Hay dos escuelas principales de pensamiento sobre cómo se

deben usar los DMT:
12
Número de DMT aprobados

1 Inducción: cuando los medicamentos de alta eficacia se usan antes en

10
enfermedad para prevenir posiblemente la acumulación de discapacidad, a pesar de su

8 perfil de efectos secundarios significativos.

Aprobación de la EMA 2 Escalada: comenzando con una estrategia menos eficaz, pero potencialmente
6
Aprobación FDA más seguro, la terapia y luego ascender en la escalera del
4 tratamiento si falla el tratamiento.

2 El monitoreo clínico y de resonancia magnética es primordial para

medir la respuesta, pero actualmente faltan datos longitudinales sobre
0
los regímenes de inducción versus escalada. Además, al considerar los
19 3
19 5
19 7
99

20 1
03

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07

20 9
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13
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9
9
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0
1

DMT, una nota de precaución es que solo ha habido unos pocos

19

20

20

20

20

ensayos de comparación directos directos y, por lo tanto, los resultados

Fig. 2. El número de terapias modificadoras de la enfermedad (DMT, por sus siglas en inglés)
para la esclerosis múltiple que cuentan con la aprobación de la Agencia Europea de
Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés) o la Administración de Alimentos y
Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) de EE. UU.DMT aprobados en 2016: β-
interferón-1a (Avonex), β-interferón-1b (betaferon), acetato de glatiramer (Copaxone),
mitoxantrona (Novantrone)*, β-interferón-1a (Rebif), natalizumab (Tysabri), teriflunomida
(Aubagio), alemtuzumab (Lemtrada), fingolimod (Gilenya), dimetilfumarato (Tecfidera), interferón
beta 1b (Extavia), β-interferón-1a (Plegridy). *La mitoxantrona (Novantrone) solo cuenta con la
aprobación de la FDA.
La plasmaféresis se usa ocasionalmente, como terapia adyuvante o sola, si
la recaída es rápidamente progresiva o grave. Las intervenciones de
terapia, como la fisioterapia, también deben usarse temprano para
mejorar la recuperación.4
entre estudios deben interpretarse con cierta precaución.8,11
En el Reino Unido, los DMT se dividen en aquellos de eficacia moderada
con una reducción en la tasa de recaída anualizada (ARR) de 30 a 50 %
(categoría 1: interferones β, acetato de glatiramer, teriflunamida,
dimetilfumarato y fingolimod) y aquellos de mayor eficacia con una
reducción de la RRA superior al 50% (categoría 2: alemtuzumab y
natalizumab).11Los detalles completos se dan en la Tabla 1.
El efecto secundario más grave ocurrió inesperadamente hace
aproximadamente una década con natalizumab, un anticuerpo monoclonal
humanizado contra la molécula de adhesión celular a4-integrina, donde la
activación del virus John Cunningham (JCV) resultó en una
leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). JCV está presente en
aproximadamente el 50% de la población. La dinámica del riesgo en el
desarrollo de LMP ya está bien definida e incluye el tratamiento con
natalizumab durante más de 2 años y quimioterapia o inmunosupresión

Tratamiento modificador de la enfermedad
En los últimos 20 años se ha producido una revolución en el tratamiento de la EM,
y en particular en los últimos 5 años con la llegada de tratamientos modificadores
de la enfermedad (TME) más potentes, que se ilustran en la figura 2 y la tabla 1.
11,27–30El objetivo final de DMT es la integración de parámetros clínicos (sin
recaídas de EM o progresión de la discapacidad) y de resonancia magnética (sin
nuevas lesiones T2 o atrofia), condensados como "sin evidencia de actividad de la
enfermedad" (NEDA). La terapia modificadora de la enfermedad en el Reino Unido
es recetada y generalmente supervisada por neurólogos con un interés especial
en la EM, según las pautas del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y
Atención (NICE).6A principios de la década de 1990, solo había dos terapias
modificadoras de la enfermedad autorizadas disponibles en el Reino Unido: el
interferón β y el acetato de glatirámero. Desarrollos considerables han llevado a
un total de 11 formulaciones autorizadas en el Reino Unido, con uso ocasional de
mitoxantrona en casos específicos.3,4,6,11
tratamiento de EMRR
En el Reino Unido, los DMT generalmente se usan de acuerdo con los criterios
previas, lo que causa un riesgo de desarrollar LMP de 1 en 200 o más. Se
requiere una estrecha monitorización del estado de MRI y JCV mientras se
toma natalizumab.24Recientemente también se ha observado LMP, mucho
más raramente, con los agentes orales fingolimod y dimetilfumarato.4,11
El cambio entre agentes depende de criterios clínicos y radiológicos. Se
están desarrollando reglas basadas en la tasa de recaída y nuevas lesiones
T2 o nuevas lesiones realzadas con gadolinio, por ejemplo, los Criterios de
Río Modificados para el β-interferón.11Para todos los DMT con licencia, el
consejo es comenzar el tratamiento antes de la aparición de una
discapacidad significativa (lo antes posible) y, desde luego, cuando los
pacientes aún pueden caminar. Detener un DMT por completo puede ser
una decisión difícil en el contexto de una discapacidad progresiva donde
actualmente no hay DMT con licencia, pero esto debe equilibrarse con los
riesgos y la probabilidad de efectividad. Los estudios de historia natural
sugieren un mayor riesgo de recaída en el período posparto y, por lo tanto,
los DMT deben reiniciarse lo antes posible, según las preferencias
individuales.4,11
tratamiento de la CEI

NICE, que dependen de variables que incluyen el número de recaídas clínicas, la
actividad radiológica de la resonancia magnética y el nivel de discapacidad
(Tabla 1).6Sin embargo, dada la heterogeneidad de la afección, la elección sigue
siendo individual junto con la orientación clínica para permitir la consideración
del beneficio frente al riesgo, los requisitos de seguimiento y la vía de
administración (p. ej., oral frente a inyectable). Los primeros datos a través del
esquema de riesgo compartido del Reino Unido han demostrado el beneficio de
DMT en la posible reducción de la acumulación de discapacidad31y se espera que
los DMT más efectivos reduzcan aún más la carga.
En los ensayos, se ha demostrado que los DMT retrasan la EM clínicamente
definida en pacientes con CIS en aproximadamente 1 año. Los interferones β y el
acetato de glatirámero son actualmente las únicas terapias autorizadas para el
CIS en el Reino Unido. Estos pueden recetarse en personas con CIS dentro de los
12 meses posteriores al episodio, si la evidencia de resonancia magnética
establece el diagnóstico de EM de acuerdo con los criterios de McDonald 2010 o
predice una alta probabilidad de episodios recurrentes.4,11
Además, puede haber una mejora en las medidas de resultado
cognitivo si la terapia inyectable se inicia antes de la EM clínicamente
definida, como lo destaca el estudio BENEFIT (NCT00544037,

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Anisha Doshi y Jeremy Chataway

Tabla 1. Tratamientos modificadores de la enfermedad (DMT, por sus siglas en inglés) autorizados en el Reino Unido para la EM remitente recurrente11,27–30

Tratamiento Modo y frecuencia Efectos secundarios Indicación notas

interferón Inyección intramuscular 30 > 1:100: reacciones similares a las de Primera línea: RRMS activo con≥2 Nevera de almacenamiento

beta 1a μg una vez por semana la gripe en el lugar de la inyección, recaídas, o 1 recaída y nuevas Precaución si la depresión /
(Avonex) dolor de cabeza, linfopenia, lesiones en RM según los criterios ideación suicida
insomnio, diarrea, náuseas y de McDonald 2010 en≤2 años
pegilado Inyección subcutánea Comience Nevera de almacenamiento
vómitos, depresión, EDSS<6,5 (capaz de caminar 20 m)
interferón con una dosis de 63 μg el día 1, Mantener fuera de la luz del sol
pérdida de cabello, trastorno de
CIS y con alto riesgo de desarrollar
beta 1a seguida de 94 μg el día 15, luego
la función hepática, tiroides
EM con lesiones MRI T2
(plegridia) 125 μg el día 29 y una vez cada 2
enfermedad
semanas a partir de entonces SPMS con≥2 recaídas en ≤2
Precaución re: anticuerpos
años y progresión EDSS ≤2
interferón Inyección subcutánea neutralizantes con interferón beta
Nevera de almacenamiento
puntos en 2 años
beta 1a Comience con 22 μg tres veces por 1b en hasta el 46% de los pacientes.
(rebif) semana y aumente durante 4 semanas Supervisar los títulos de
a 44 μg tres veces por semana. anticuerpos

interferón Inyección subcutánea

beta 1b Días alternos
(Betaferón)
Aumentar a 250 μg durante 3 a
interferón 6 semanas
beta 1b
(Extavía)
Glatirámero Inyección subcutánea > 1:100: reacciones en el lugar Primera línea: RRMS activo con≥2 Si la IPIR dura más de 30
acetato 20 mg una vez al día o 40 mg de la inyección incluyendo recaídas, o 1 recaída y nuevas minutos, los pacientes
(Copaxona) tres veces por semana. lipoatrofia, dolor de cabeza, lesiones en RM, según los criterios deben buscar
depresión, ansiedad y de McDonald 2010, en≤2 años. atencion medica urgente
náuseas. También IPIR con Capaz de caminar más de 100 m sin
rubor, palpitaciones, disnea ayudas
y dolor torácico de 15 a 30 CIS y con alto riesgo de desarrollar
minutos de duración EM con lesiones MRI T2

SPMS con≥2 recaídas en ≤2

años y progresión EDSS ≤2
puntos en 2 años
teriflunamida Oral 7 o 14 mg una vez al día > 1:100: alteración de la función Primera línea: RRMS activo con≥2
(Aubagio) hepática, diarrea, náuseas, recaídas, o 1 recaída y nuevas
adelgazamiento y caída del cabello lesiones en RM en≤2 años

Etano Oral > 1:100: enrojecimiento, Primera línea: RRMS activo con ≥ Tomar dosis orales con
fumarato Inicialmente 120 mg dos veces al día,
molestias gastrointestinales, 2 recaídas, o 1 recaída y nuevas alimentos puede reducir la
(Tecfidera) luego aumente después de 7 días a
linfopenia, exantema, lesiones en RM en≤2 años incidencia de sofocos

240 mg dos veces al día

cetonuria, proteinuria, y gastrointestinales
alteración de la función hepática efectos

Casos muy raros de LMP

notificados

fingolimod Oral 0,5 mg una vez al día > 1:100: tos, Segunda línea: EMRR muy activa solo Nota: bradicardia
(Gilenya) dolor de cabeza, dolor de espalda, con recaídas a pesar del tratamiento y auriculoventricular
diarrea, infecciones, alteración con interferón beta durante al menos 1 la ralentización de la conducción puede

de la función hepática, año o recaídas con acetato de ocurren mientras toma la

linfopenia. glatiramer o tecfidera primera dosis de fingolimod,

<1:100: edema macular RRMS en natalizumab en alto riesgo

por lo tanto, la primera dosis

de LMP (aprobación posterior a NICE

se toma bajo supervisión
Casos muy raros de LMP
en 2014)
médica y control cardíaco
notificados
durante 6 horas
Primera línea: en todo el Reino Unido, la guía de

ABN sugiere que se puede usar fingolimod si la

EMRR es muy activa con 2 o más recaídas

incapacitantes en 1 año y nuevas lesiones en la

resonancia magnética

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 La esclerosis múltiple, una enfermedad tratable

Tabla 1. Tratamientos modificadores de la enfermedad (DMT, por sus siglas en inglés) autorizados en el Reino Unido para la EM remitente recurrente11,27–30

Tratamiento Modo y frecuencia Efectos secundarios Indicación notas

Natalizumab Infusión intravenosa 300 mg una > 1:100: dolor de cabeza, Primera línea: RES RRMS con≥2 recaídas≤
(Tisabri) vez cada 4 semanas mareos, erupción pruriginosa, 1 año y sin DMT anterior y tampoco≥1
infecciones lesión(es) de resonancia magnética
realzada con gadolinio o≥9 Lesiones
Claro gradiente de riesgo de LMP.
cerebrales en RM hiperintensas en T2, si
RM
disponible

Segunda línea: RES RRMS con≥1 recaídas

≤Interferón beta de 1 año y anterior que
no cumple con los criterios de
suspensión y≥1 lesión de resonancia
magnética realzada con gadolinio o≥9
Lesiones cerebrales por RM
hiperintensas en T2, si se dispone de RM

alemtuzumab Infusión intravenosa > 1:100: síndrome agudo de Primera línea: RRMS activo con ≥2 Pre-medicamentos:
(Lemtrada) Inicialmente, 12 mg al día durante 5 liberación de citoquinas recaídas en≤2 años, o 1 recidiva y oral o intravenoso
días consecutivos hasta una dosis (dolores de cabeza, erupción cutánea, nuevas lesiones en RM corticosteroide, oral
total de 60 mg fiebre, náuseas, diarrea,
Segunda línea: RRMS altamente activa
antihistamínico y
Segundo curso: 12 meses después de
hipotensión), infecciones, en DMT y recaída en el último año y
analgésico para prevenir

la dosis inicial, 12 mg al día durante 3

incluido el virus del herpes, nuevas lesiones de resonancia
liberación de citoquinas

días consecutivos hasta una dosis total

endocrinopatía (especialmente magnética
síndrome
de 36 mg
tiroidea) Profilaxis oral con
aciclovir para el herpes

infección y continuó
durante 1 mes

NHS England ha asumido la puesta en marcha de medicamentos desde 2013 y recomienda que los pacientes deben estar bajo el cuidado de un centro de EM designado que esté registrado para
participar en el esquema nacional de riesgo compartido que involucra los tres productos de interferón beta y acetato de glatiramer. La Asociación de Neurólogos Británicos (ABN, por sus siglas en
inglés) recomienda una revisión anual durante los DMT que deberá realizar el neurólogo especialista en EM, que también es el mejor ubicado para determinar si se requiere una resonancia
magnética.
CIS = síndrome clínicamente aislado; DMT = tratamiento modificador de la enfermedad; EDSS = Escala Ampliada del Estado de la Discapacidad; IPIR = reacción inmediata posterior a la inyección;
MRI = imagen por resonancia magnética; EM = esclerosis múltiple; NICE = Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención; LMP = leucoencefalopatía multifocal progresiva; RES = grave de
rápida evolución; SPMS = esclerosis múltiple progresiva secundaria; EMRR = esclerosis múltiple remitente recurrente.

ClinicalTrials.gov). Se observa que del 30 al 50% de las personas con CIS
tienen deterioro cognitivo.32
Tratamiento de la EM progresiva
Desafortunadamente, no hay DMT con licencia para la EM progresiva.23Sin
embargo, hay una advertencia para aquellos con SPMS con dos o más recaídas
dentro de los 2 años y una progresión lenta de menos de 2 puntos de progresión
de la puntuación del estado de discapacidad expandida (EDSS) en términos de
prescripción de β-interferón-1b o acetato de glatiramer (Tabla 1) . En pacientes
con EMSP que progresa rápidamente, se puede considerar la mitoxantrona
intravenosa, pero esto requiere una estrecha vigilancia de los efectos secundarios
cardíacos y la leucemia mielógena aguda. La terapia de pulsos de
metilprednisolona intravenosa se puede considerar en la EMSP, pero nuevamente
faltan datos a largo plazo.4,11
Hay un gran número de ensayos de fase III que utilizan agentes
como azatioprina, ciclosporina, β-interferón, dirucotida (proteína
básica de mielina), inmunoglobulinas y cladribina, así como otros
inmunomoduladores, en la EM progresiva que se han informado en
los últimos 25 años. Desafortunadamente, los resultados han sido
esencialmente negativos.10Esto se vio reforzado por el ensayo
INFORMS negativo de fingolimod en EMPP.33Sin embargo, el
contrapunto a esto puede ser el reciente
anunció resultados revolucionarios del ensayo ORATORIO
(NCT01194570, ClinicalTrials.gov) de ocrelizumab, una molécula que
reduce la cantidad de CD20, en EMPP y el ensayo EXPAND
(NCT01665144, ClinicalTrials.gov) de siponimod, un modulador
selectivo del receptor de esfingosina-1-fosfato. en SPMS que retrasó la
progresión confirmada de la EM en aproximadamente un 20-25%
durante 2-3 años34,35
Medir la discapacidad en la EM progresiva es difícil y las medidas clásicas como
la EDSS, una escala ordinal, se han utilizado ampliamente hasta la fecha, aunque
es imperfecta y se centra en la discapacidad motora. Existe una necesidad urgente
de desarrollar marcadores provisionales para los estudios de fase II.10Uno de esos
parámetros es la atrofia por resonancia magnética, por ejemplo, en el ensayo MS-
STAT (NCT00647348, ClinicalTrials.gov): al usar simvastatina en dosis altas como
agente neuroprotector, la reducción en la tasa de atrofia cerebral anualizada en
comparación con el placebo fue de alrededor del 40 %.36Esta técnica y otras, como
la tomografía de coherencia óptica (OCT) y la atrofia de la médula espinal, están
comenzando a aprovecharse en plataformas de ensayos más modernas, por
ejemplo, el ensayo de aleatorización de múltiples brazos progresivos secundarios
de esclerosis múltiple de fase II (MS-SMART; NCT01910259, ClinicalTrials.gov),
donde se comparan tres supuestos agentes neuroprotectores (amilorida,
fluoxetina y riluzol) con un placebo.37

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Anisha Doshi y Jeremy Chataway

Tabla 2. Tratamientos sintomáticos sugeridos en la EM

Droga* intervencionista Entrada multidisciplinar

Fatiga amantadina Terapia ocupacional y

fisioterapia: fatiga
evaluación de la gestión y
programa de ejercicios

Cognición/ Depresión: por ejemplo, citalopram duloxetina Servicio de neuropsicología,

bajo estado de ánimo terapia cognitivo conductual,
terapia ocupacional

espasticidad Baclofeno, gabapentina, tizanidina, Baclofen intratecal, toxina botulínica Fisioterapia

clonazepam, dantroleno

Vejiga Frecuencia/urgencia: oxibutinina, Volumen vesical residual > 100 ml: autosondaje uro-neurología
solifenacina, tolterodina, mirabegron intermitente o sonda permanente; toxina

Nocturia: desmopresina/spray de DDAVP botulínica intravesicular,

Sexual Sildenafil, tadalafil, alprostadil, uro-neurología

disfunción yohimbina

Estreñimiento Fibra/líquido, agentes de carga, laxantes

estimulantes osmóticos, supositorios,
irrigación transanal

fecal Codeína, loperamida Biorretroalimentación, neuro-

incontinencia gastroenterología

Dolor Amitriptilina, pregabalina, gabapentina,

lamotrigina

Ataxia/ Propranolol, clonazepam, levetiracetam, Toxina botulínica, talamotomía Fisioterapia, terapia ocupacional,
temblor isoniazida (con piridoxina), terapia audiovestibular
carbamazepina, ondansetrón

Oscilopsia Gabapentina, memantina, levetiracetam, Neurooftalmología

clonazepam, baclofeno

* Estas pueden ser indicaciones sin licencia

Tratamientos sintomáticos Conflictos de interés

Los pacientes con EM experimentan una gran variedad de síntomas Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.

significativos e incapacitantes, que incluyen fatiga, deterioro cognitivo,

disfunción de la vejiga, dolor y espasticidad. No todos los síntomas
tienen terapias efectivas y James Lind Alliance Priority Setting
Partnership, una iniciativa de médicos de atención al paciente, junto
con la Sociedad de EM del Reino Unido, ha destacado que una de las
10 prioridades principales es encontrar 'qué tratamientos son efectivos
para mejorar la cognición en personas con EM' dado que esto tiene
efectos socioeconómicos devastadores en esta población joven. Las
modalidades actualmente disponibles son farmacéuticas y no
farmacéuticas y hemos dado un enfoque para el manejo de los
síntomas en la Tabla 2. La clave es eliminar las causas subyacentes
coexistentes, por ejemplo, infección o anemia; lidiar con factores
provocadores como la falta de sueño;
4,6
Conclusiones
Se ha producido un cambio radical en el tratamiento de la EM recurrente, con una
gran variedad de DMT disponibles que deben adaptarse estrechamente a la
persona individual con EM en términos de eficacia y seguridad. Sin embargo, es
una batalla ganada a medias, ya que es la progresión en la EM lo que debe
conquistarse y hacia donde ahora se dirige el esfuerzo global.23 -
Agradecimientos
JC cuenta con el apoyo del Instituto Nacional de Investigación en Salud
(NIHR), University College London Hospitals (UCLH)/UCL Biomedical
Research Center (BRC).
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Dirección para correspondencia: Dr. A Doshi, Queen Square MS
Centre, Department of Neuroinflammation, UCL Institute of
Neurology, 1st Floor Russell Square House, 10-12 Russell Square,
Londres WC1E 6BT, Reino Unido.
Correo electrónico: anisha.doshi@ucl.ac.uk
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