Ficha de lnscripción

ID:

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1. DATOS PERSOT{ALES: {Coloque ios apellidos y nombres tal como figura en el DNI o
.3rné de extr:niería.!

oñcr rMrNTo DE loEf,ifrnaD: iDf\ll./raRNF nF f-XTRANTEü!a! t\!" ¿!-o55 'l§c':<:

2. DiRECCiOiri:
AV/JrlLarre: ¡,te n//J LT
-vtz
URB./LOCAL1DAD:
iJ¡:, ¡lf iiU:
PROVINCIA: DEPARTAMENTO:
CORREo ELtCTRÓlllC o k":f¿e/ü e" . /.a.",/-¿r* TELEFONo:

3. DATOS ACADEMICOS PARA MATRICULA

rtrr\rrpn ns rnpn¿ nrrÁr¡
PtloGR4{rtA: ¿:O u'lbv{¿a'
CARRERA:
LUKIU): ISOtO en CaSOS qUe SC!tCtre marrlcula por c¡.lt'§ilS,l

FIRMA DEL PADRE O APODERADO

íEn caso rie meno!'es cie edacji

LUGAR " "¿r't¡n ,rtCUe,&*J FI---L *¿¿

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Ar{i¡ ¡nt:r al nrc<onte rJnrr rrnontn'
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 Ficha de lnscripción

ID:

INFOAI\jACIOÍ'] }Í'.4PORTA!*T[: Debe ser i!enade ccn letra imprerita '; ccn lapicero csc*ro

1. DATOS PERSONALES: {Coloque los apellidos y nombres tal como figura en el DNI o
carné de ext!'anieríal

OCITIIMENTO DE !DE¡¡T¡|IAD: {DNl/TARNE ñF ExTfiANjFRlA! N" áasS *Sdq

Z. DíRECC|üiri:
HvlirlCaiie: ¡s 3¿/J vz LT

URB./LOCALIDAD:
ii¡¡ ifti rU.
PROVINCIA: DEPARTAMENTO:
rnaptrn Er FrTpnNrtrñ rE Lr F 0 N o :' _*f-5t3&i_4,'-+
3. DATOS ACADEMICOS PARA MATRICULA
CEIITRO DE FOR}IAC!Óf\
PiIOGRA{IIA: C,:é ¿¡'{d¡t'¿o'
CARRERA:
CiiRSüS: isoio en casos que soiicíie mairicuia oor cursosi

FIRMA DEL PADRE O APODERADO

iEn caso cie menores cie erjecji

LUGAR - " "¿"'lrr' ,FECHA&JA{J 2A¿

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Ar{i¡ rnter rl nre<pnte riarr rmpntn,