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Nombres y apellidos
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EPS
Empresa Usuaria

ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD

La siguiente encuesta hace parte de una declaración individual que permite establecer tu
condición de salud frente a síntomas compatibles con Covid19 y situaciones personales que
pueden haberte puesto en la cadena de transmisión; esta declaración es obligatoria con el fin
de garantizar tu integridad personal y la de todas las personas en tu sitio de trabajo. Por ello, al
diligenciar esta encuesta estás declarando la veracidad de información. Debes comprender que
para que el equipo de Seguridad y Salud en el Trabajo de tu empresa pueda evaluar tu
condición de salud y situaciones de exposición, aceptas informar toda la verdad, sin
ocultamientos, ni información falsa sobre tu condición de salud.

La información suministrada será usada exclusivamente para definir conductas preventivas.

Además, esta información podrá ser ampliada por el equipo de SST en lo que consideren
necesario.
Por otra parte y con miras a garantizar el cumplimiento de todas las actividades tendientes a la
construcción de cercos epidemiológicos que garanticen la seguridad y salud de nuestros
colaboradores y con el objetivo de salvaguardar la intimidad y privacidad de quienes ha cen
parte de aquel, es importante recordarle la importancia del cumplimiento por su parte de la
obligación legal y contractual de guardar estricta confidencialidad al respecto de todos los
procedimientos llevados a cabo en desarrollo de dicha labor, así como de los resultados de
pruebas médicas propias y de terceros que llegaren a su conocim iento.

El área de SST está a su disposición para ampliar la información de este formulario, por lo que
puedes preguntar cualquier duda o inquietud.

Toda la información que sea declarada en este formulario será tratada bajo la ley de protección
de datos personales.

Por favor marque con una X si presenta alguno o varios de los siguientes síntomas:

Tos

Fiebre

Escalofríos

Dolor para tragar

Malestar general
 Debilidad o cansancio extremo

Ninguna de las anteriores

¿Has tenido contacto estrecho con alguna persona que sea caso confirmado o en estudio para
Covid 19?

Contacto estrecho: Es la persona que se encuentra a menos de 1,5 metros de un caso

confirmado de COVID-19. Este contacto puede ocurrir mientras cuida, viva, visite, comparta un
área de espera, se encuentra en el lugar de trabajo o en reuniones con un caso de COVID -19.-
Una persona que tenga contacto directo, sin protección, con secreciones infecciosas de un caso
de COVID-19 (por ejemplo, con la tos o la manipulación de los pañuelos utilizados). - Un
trabajador del ámbito hospitalario que tenga contacto con caso probable o con firmado de COVID-
19- Una persona que viaje en cualquier tipo de transporte y se siente dos asientos, en cualquier
dirección, del caso de COVID-19.

Marque con una X si cumple con alguna de las siguientes condiciones:

Ha tenido contacto con un caso confirmado de COVID-19

Ha tenido contacto con un caso sospechoso de COVID-19

Ninguna de las anteriores

¿Alguna de las personas con las que usted vive presenta alguno de los anteriores síntomas?

SI

NO

¿Alguna de las personas que vive con usted ha sido enviado a cuarentena por la EPS o la
Secretaria de Salud, en los últimos 14 días?

SI

NO

¿Alguna de las personas que vive con usted trabaja en el área de la salud?

SI

NO

¿En caso afirmativo en la respuesta anterior que medidas de prevención ha implementado en su

hogar?
 Habitación individual de la persona en su hogar que trabaja en un área de alto riesgo

Baño individual o limpieza y desinfección cada vez que es utilizado

La persona al llegar a casa se baña y se cambia de ropa

Se realiza limpieza y desinfección diaria de las superficies del hogar

Se realiza ventilación de la casa con apertura frecuente de ventanas

La persona usa tapabocas de forma permanente

No ha implementado ninguna medida

¿Se encuentra vacunado contra Covid-19?

SI

NO

¿Si su respuesta anterior es SI indique cuantas dosis tiene aplicadas?

Una dosis

Dos dosis

Dosis de refuerzo

¿Tipo de vacuna aplicada?

Pfizer

AstraZeneca

Janssen

Moderna

Sinovac

ANTECEDENTES MÉDICOS IMPORTANTES Usted tiene actualmente alguna de las

condiciones de salud mencionadas a continuación?
 Enfermedades como diabetes o hipotiroidismo

Enfermedades del sistema cardiovascular (incluye HTA y Accidente Cerebro Vascular)

Enfermedades del sistema inmune (Disminución de sus defensas)

Cáncer

Uso de corticoides o inmunosupresores (por ej: prednisolona)

Enfermedades del sistema respiratorio como: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

(EPOC), Asma

Mal nutrición (obesidad y desnutrición)

Fumadores

Enfermedades del riñón o del hígado

Embarazo

JIRO agradece toda tu colaboración en el diligenciamiento de la encuesta, para nosotros es

muy importante tener claro, como en conjunto tomamos medidas de prevención que nos
ayuden a fortalecernos frente al COVID-19. Para protegerte a ti a tu familia y a tus
compañeros de trabajo.

Firma del usuario: ____________________________

Documento de identificación: ___________________