NOMBRE:__________________________________ CEDULA:_________________________

EDAD: ____________________________________ CARGO:__________________________

PREGUNTA SI NO OBSERVACIONES
¿Tiene Fiebre? (más de 37 º)
¿Tiene tos continuada y persistente?
¿Tiene dolor de garganta?
¿Tiene malestar general?
¿Tiene dolor de cabeza?
6 ¿Tiene dificultad respiratoria?
7.¿Tiene diarrea?
8 ¿Tiene pérdida de gusto y/o olfato?
9 ¿Tiene enfermedad crónica como:
Enfermedad crónica renal, respiratoria, hepática,
enfermedad cardiovascular, tratamiento
inmunosupresor, está en tratamiento contra el cáncer

OBSERVACIONES: Las respuestas marcadas afirmativamente pueden indicar situación de riesgo de trasmisión o contagio de
la covid-19.

Cuestionario confidencial.