FORMULARIO MS/SUS - 001

REGISTRO UNICO DE PERSONAS AL SISTEMA UNICO DE SALUD (SUS)

Emitido: 14/07/2021 20:41

Nro. de C.I.: 16403961

Ap.Paterno: PARRAGA Fecha de Nacimiento: 17 / 10 / 2014

Ap. Materno: CRUZ Sexo: M X F Ud. es asegurado: SI NO X

Nombres: JOAS Boliviano: X Extranjero:

Ap.de Casada: Estado Civil: Soltero(a)

Departamento: Municipio: Comunidad/Barrio/Zona

COCHABAMBA TIQUIPAYA MOLLE MOLLE NOROESTE

Dirección: Número/Edifico: Teléfono y/o Celular Telefono de Referencia:

MOLLE MOLLE NOROESTE 4311494

Establecimiento de Salud Asignado

Codigo de Establecimiento: Establecimiento de Salud:

300504 CIUDAD DEL NIÑO

Red de Salud:

QUILLACOLLO

Registrado por:

MARCO ANTONIO POMA UÑO

Firma del Personal de Registro Firma del Beneficiario Sello de Establecimiento

Fecha de Inscripción: 31 / 07 / 2020

El documento solo es valido si cuenta con las firmas y sellos correspondientes. Pag. 1 de 1

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