HOSPITAL GENERAL DE LOS YUNGAS PADRE “Mario Picchi”

Coroico – Prov. Nor Yungas

HISTORIA CLÍNICA
CODIGO: 410423
I. FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: LUCIA CORA MAMANI
Edad: 80 años
Sexo: Femenino
Procedencia: La Paz
Residencia: Coroico
Estado Civil: casada
Ocupación: agricultor
C.I: 499433 LP
Fecha de nacimiento: 23/04/41
Fecha de elaboración de Historia Clínica: 08-09-2021
Servicio o Especialidad: Consultorio covid-19
Fuente de información: Paciente confiable
Celular familiar:
II. ANAMNESIS:
1. MOTIVO DE CONSULTA
Malestar general, dificultad respiratoria, tos
2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere cuadro clínico de dos semanas de evolución caracterizado por presentar malestar general, tos
sin expectoración, refiere que a cuadro se asocio adinamia anorexia, e cuadro exacerba el día de ayer en horas
de la noche con dificultad respiratoria. Por tal motivo el día de hoy acude a nuestra institución, donde se
evidencia ortopnea.
Nota: en fecha 04/09/21 fue diagnosticado por SARS-COV2 donde ya se iniciaron tratamiento mismo no remitió
cuadro
3. ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS
Malestar general, adinamia

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Antecedentes médicos: no refiere
Internaciones previas: no refiere
Antecedentes quirúrgicos: no refiere
Antecedente de traumatismos: no refiere
Alergias: No refiere

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Vivienda: En área rural, cuenta con todos los servicios, básicos, agua, luz y alcantarillado.
Alimentación: Tres veces al día, a predominio de carbohidratos.
Hábito tabáquico: No refiere
Hábito enolico: En acontecimientos sociales

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: falleció
Madre: falleció
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Coroico – Prov. Nor Yungas

Hermanos: Aparentemente sanos.

III. EXAMEN FISICO GENERAL
Signos vitales: PA: 96/67 mmH FC 110 lpm, FR 46 rpm, T 38.7°C, SatO2: 65% sin aporte de O2. satO2:85-87Con
aporte de oxigeno húmedo de 8 l/min
Antropometría: Peso: Talla: IMC:
En mal estado general, piel y mucosas deshidratadas levemente pálidas.
IV. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Cabeza: Normocefalo, sin depresiones, ni abombamientos
Cara: Facies Simétrica, ojos con escleras blancas, pupilas isocoricas fotoreactivas, nariz central, fosas nasales
permeables
Boca: Cavidad oral con lengua saburral, dientes completos en regular estado, orofaringe normocoloreada, sin
secreción posterior, ni sangrado, oídos normo implantados, CAE permeable.
Cuello: Simétrico, no IY, cadenas ganglionares palpables, tiroides no palpable, presencia de dolor en cartílago
cricotiroideo a la deglución.
Tórax: Simétrico, movimientos aumentados uso de musculatura accesoria.
Corazón: Ruidos cardiacos normo-fonéticos, no se auscultan soplos ni sobre agregados.
Pulmones: Murmullo vesical presente.
Abdomen: plano blando depresible no doloroso a la palpación, RHA (+) normoactivos, no doloroso a la
palpación profunda.
Genitourinario: Puntos ureterales superiores y medios (-), Puño percusión bilateral (-)
Extremidades: tono y trofismo levemente disminuidos
Neurológico: Lucido, ubicado en las tres esferas sociales, funciones cerebrales superiores conservadas, no se
evidencia signos meníngeos ni cerebelosos, Glasgow 15/15.

V. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

 NAC/SARS-COV2

VI. PLAN
1. Oxigeno húmedo en mascarilla 8l/min
2. Sol. Ringer normal 1000cc + 2 amp. de sulfato de magnesio p/3hrs
3. Cefotaxima de 2g IV STAT
4. Hidrocortisona 200mg IV STAT.
5. Dexametasona 6mg IV STAT
6. Metamizol 1g IV SAT
7. Levofloxacino 750mg VO STAT (1)
8. Laboratorios Básicos
9. RX PA de tórax
10. Electrocardiograma
11. Interconsulta con MEDICINA INTERNA