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Una taxonomía para la ventilación mecánica: 10 máximas fundamentales

Robert L Chatburn MHHS RRT-NPS FAARC, Mohamad El-Khatib PhD MD RRT FAARC,
y Eduardo Mireles-Cabodevila MD

Introducción
¿Qué es un modo de ventilación mecánica?
Las 10 máximas
Aplicación de la discusión de
taxonomía
El problema de la complejidad creciente El
problema de identificar modos únicos El problema
de enseñar ventilación mecánica El problema de la
implementación
Conclusiones

La Asociación Estadounidense para el Cuidado Respiratorio ha declarado un punto de referencia para la competencia en ventilación mecánica que incluye la capacidad de

"aplicar para practicar todos los modos de ventilación actualmente disponibles en todos los ventiladores mecánicos invasivos y no invasivos". Este nivel de competencia

presupone la capacidad de identificar, clasificar, comparar y contrastar todos los modos de ventilación. Desafortunadamente, los paradigmas educativos actuales no

brindan las herramientas para lograr tales objetivos. Para llenar este vacío, ampliamos y refinamos una taxonomía descrita anteriormente para clasificar los modos de

ventilación y explicamos cómo se puede entender en términos de 10 construcciones fundamentales de la tecnología de ventiladores: (1) definición de una respiración, (2)

definición de una respiración asistida, (3) especificar los medios para ayudar a las respiraciones en función de las variables de control especificadas por la ecuación de

movimiento, (4) clasificar las respiraciones en términos de cómo se inicia y se detiene la inspiración, (5) identificar eventos de inicio y finalización iniciados por el

ventilador versus iniciados por el paciente, (6) definir respiraciones espontáneas y mandatorias, (7) definir secuencias de respiración (8), combinar variables de control y

secuencias de respiración en patrones ventilatorios, (9) describir esquemas de orientación y (10) construir una taxonomía formal para modos de ventilación compuesta

por variables de control, secuencia de respiración y esquemas de orientación. Habiendo establecido la base teórica de la taxonomía, demostramos un procedimiento paso

a paso para clasificar cualquier modo en cualquier ventilador mecánico. (7) definir secuencias de respiración (8), combinar variables de control y secuencias de

respiración en patrones ventilatorios, (9) describir esquemas de orientación y (10) construir una taxonomía formal para modos de ventilación compuesta por variables de

control, secuencia de respiración y esquemas de orientación . Habiendo establecido la base teórica de la taxonomía, demostramos un procedimiento paso a paso para

clasificar cualquier modo en cualquier ventilador mecánico. (7) definir secuencias de respiración (8), combinar variables de control y secuencias de respiración en

patrones ventilatorios, (9) describir esquemas de orientación y (10) construir una taxonomía formal para modos de ventilación compuesta por variables de control,

secuencia de respiración y esquemas de orientación . Habiendo establecido la base teórica de la taxonomía, demostramos un procedimiento paso a paso para clasificar

cualquier modo en cualquier ventilador mecánico.Palabras clave: taxonomía; ontología; Ventilacion mecanica; ventilador mecánico; modos de ventilación; clasificación;

ventilador; encuesta; nomenclatura estandarizada; vocabulario controlado.[Respir Care 2014;59(11):1747–1763. © 2014 Empresas Daedalus]

Introducción competencias del terapeuta respiratorio registrado (RRT) del

futuro.1-3Una de las competencias en el área de cuidados críticos
La Asociación Estadounidense para el Cuidado Respiratorio (AARC) fue declarada como la capacidad de “aplicar a la práctica
ha patrocinado una serie de conferencias para delinear la com-

El Dr. El-Khatib está afiliado al Departamento de Anestesiología del Centro

Médico de la Universidad Americana de Beirut, Beirut, Líbano.
El Sr. Chatburn y la Dra. Mireles-Cabodevila están afiliados al Respiratory
Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio y al Lerner College of Medicine de El material complementario relacionado con este artículo está disponible en http://
la Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio. www.rcjournal.com.

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 TAXONOMÍA PARAMETROECANICOVENTILACIÓN
todos los modos de ventilación actualmente disponibles en todos los
ventiladores mecánicos invasivos y no invasivos, así como todos los
complementos para el funcionamiento de los modos”.2Kacmarek4
publicó recientemente un artículo sobre las expectativas de este futuro
RRT con respecto a las competencias en ventilación mecánica. (Por
supuesto, estas competencias se aplican a cualquier médico
responsable del manejo de pacientes ventilados, ya que muchos países
no tienen TRR). Afirma que:
El RT de 2015 y más allá debe ser un experto técnico
en todos los aspectos del ventilador mecánico.
Deben poder discutir todos los matices técnicos del
ventilador mecánico. Deberían poder comparar las
capacidades de un ventilador con el otro. Deben
poder discutir en detalle el mecanismo de acción de
todos los modos y complementos que existen en el
ventilador mecánico.
Además, dice que "el RT de 2015 y más allá debería ser capaz
de definir las diferencias operativas entre cada uno de estos
modos". Estas declaraciones parecen razonables a primera
vista, pero una mayor consideración revela algunos desafíos
importantes.
El número de modos de ventilación ha crecido
exponencialmente en las últimas 3 décadas. Considere solo un
libro de texto popular sobre equipos de cuidado respiratorio5eso
incluye 174 nombres únicos de modos en 34 ventiladores
diferentes. El nivel de complejidad en términos del número real de
modos únicos es mucho mayor: la mayoría de los ventiladores de
la UCI permiten que el operador active varias funciones que
modifican un modo dado y lo transforman en otro modo sin
ninguna convención de nombres para indicar la transición. El
resultado es que hay muchos más modos únicos (en términos de
diferentes patrones de interacción paciente-ventilador) que
nombres indicados en los ventiladores, en los manuales del
operador o en los libros de texto. Esta creciente complejidad ha
generado la necesidad urgente de un sistema de clasificación
(taxonomía) de los modos de ventilación mecánica para facilitar la
identificación y comparación de las capacidades técnicas de los
ventiladores.
El propósito de este artículo es describir una taxonomía formal
para los modos de ventilación mecánica (es decir, una clasificación
de los modos en grupos basados en características similares).
El Sr. Chatburn es consultor remunerado de Philips Respironics, Covidien, Dräger,
Hamilton Medical y ResMed. Los otros autores no han declarado ningún conflicto
de interés.
Correspondencia: Robert L Chatburn MHHS RRT-NPS FAARC, Cleveland Clinic,
M-56, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44195. Correo electrónico:
chatbur@ccf.org.
DOI: 10.4187/respcare.03057
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Tabla 1. Diez máximas básicas para comprender el funcionamiento del ventilador
(1) Una respiración es un ciclo de flujo positivo (inspiración) y flujo negativo
(espiración) definido en términos de la curva de flujo frente al tiempo.
(2) Una respiración es asistida si el ventilador proporciona parte o todo el
trabajo de respiración.
(3) Un ventilador asiste a la respiración usando control de presión o control
de volumen basado en la ecuación de movimiento para el sistema
respiratorio.
(4) Las respiraciones se clasifican según los criterios que activan (comienzan) y
ciclan (detienen) la inspiración.
(5) Los eventos de activación y ciclo pueden ser iniciados por el paciente
o por el ventilador.
(6) Las respiraciones se clasifican como espontáneas u obligatorias según los
eventos desencadenantes y cíclicos.
(7) Los ventiladores ofrecen 3 secuencias de respiración básicas: CMV, IMV y
CSV.
(8) Los ventiladores ofrecen 5 patrones de ventilación básicos: VC-CMV,
VC-IMV, PC-CMV, PC-IMV y PC-CSV.
(9) Dentro de cada patrón ventilatorio existen varios tipos que se pueden
distinguir por sus esquemas de focalización (set-point, dual,
biovariable, servo, adaptativo, óptimo e inteligente).
(10) Un modo de ventilación se clasifica de acuerdo con su variable de control,
secuencia de respiración y esquemas de orientación.
CMV - ventilación mandatoria continua IMV -
ventilación mandatoria intermitente CSV -
ventilación espontánea continua VC - control
de volumen
PC - control de presión
istics) utilizando un enfoque estructurado simple para enseñar y
aprender los principios fundamentales de la operación del
ventilador. Esta taxonomía ha sido adoptada recientemente por
ECRI (anteriormente el Instituto de Investigación de Atención de
Emergencia) para describir y comparar ventiladores.6No
discutimos la aplicación clínica, sino la tecnología que es la base
para la aplicación clínica. Este es un tema que creemos que no está
suficientemente tratado en los libros de texto actuales. Hemos
desarrollado este sistema durante muchos años de experiencia
clínica e instrucción de estudiantes de medicina, médicos y
terapeutas respiratorios en entornos hospitalarios y universitarios.
Se basa en lo que consideramos 10 construcciones o máximas
teóricas fundamentales (Tabla 1) que son reconocibles para la
mayoría de las personas familiarizadas con la ventilación
mecánica.7Demostramos cómo estas 10 máximas forman la base
de la taxonomía. También mostramos cómo la taxonomía es una
herramienta práctica para lidiar con la complejidad representada
por los muchos nombres de modos mencionados anteriormente.
La Figura 1 ilustra una jerarquía de habilidades que creemos que
se deben dominar antes de que uno sea completamente capaz de
usar la tecnología de ventilación mecánica como lo sugieren las
declaraciones de competencia de AARC. Tenga en cuenta que esta
jerarquía es consistente con la taxonomía revisada de Bloom de
objetivos de aprendizaje (una clasificación de niveles de
comportamiento intelectual importantes en el aprendizaje).8
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 TAXONOMÍA PARAMETROECANICOVENTILACIÓN
Fig. 1. Pirámide de habilidades requeridas para dominar la tecnología de ventilación. Los
términos en verde son de la taxonomía revisada de Bloom de los objetivos de aprendizaje.
¿Qué es un modo de ventilación mecánica?
Un modo de ventilación mecánica puede definirse, en general, como
un patrón predeterminado de interacción paciente-ventilador. Se
construye utilizando 3 componentes básicos: (1) la variable de control
de la respiración del ventilador, (2) la secuencia de respiración y (3) el
esquema de orientación (Fig. 2) Para comprender cada uno de estos
componentes, usamos las máximas que forman el base para la
taxonomía de la ventilación mecánica. Estas 10 máximas describen, de
manera progresiva, la lógica de cómo clasificamos los modos al
comprender lo que hace un modo. Las máximas 1 a 3 explican la
variable de control de la respiración del ventilador. Las máximas 4 a 8
explican la secuencia de la respiración. Maxim 9 explica los esquemas
de focalización. Maxim 10 reúne las máximas anteriores para formular
la taxonomía completa.
Las 10 máximas
Las siguientes secciones describen las 10 construcciones teóricas
que creemos que forman la base de un plan de estudios práctico para
aprender tecnología de ventilación mecánica. También brindan el
contexto para algunas definiciones básicas de términos utilizados para
construir un vocabulario estandarizado (consulte los materiales
complementarios en http://www.rcjournal.com). Comenzamos con
ideas muy simples e intuitivamente obvias y luego nos basamos en
estos conceptos para formar un marco teórico para comprender y usar
ventiladores.
(1)Una respiración es un ciclo de flujo positivo (inspiración) y flujo
negativo (espiración) definido en términos de la curva de tiempo de
flujo.. Una respiración se define en términos de la curva de flujo-tiempo
(Fig. 3). Por convención, el flujo positivo (es decir, los valores de flujo
por encima de cero) se denomina inspiración. Flujo negativo (valores
por debajo de cero) indica caducidad. El tiempo inspiratorio se define
como el período desde el inicio del flujo positivo hasta el inicio del flujo
negativo. El tiempo espiratorio se define como
RESPIRATORIOCSON•norteNOVIEMBRE2014 V.OL59 norteO11
el período desde el inicio del flujo negativo hasta el inicio del flujo
positivo. El tiempo total del ciclo (también llamado período ventilatorio)
es la suma de los tiempos inspiratorio y espiratorio. También es igual a
la inversa de la frecuencia respiratoria (tiempo de ciclo total - 1/
frecuencia, generalmente expresado como 60 s/respiraciones/min). La
relación inspiratoria-espiratoria se define como la relación entre el
tiempo inspiratorio y el tiempo espiratorio. El ciclo de trabajo (o
porcentaje de inspiración) se define como la relación entre el tiempo
inspiratorio y el tiempo total del ciclo. El volumen corriente (VT) es la
integral de flujo con respecto al tiempo. Para una inspiración de flujo
constante, esto simplemente se reduce al producto del flujo y el tiempo
de inspiración.
(2)Una respiración es asistida si el ventilador proporciona parte o todo el
trabajo de respiración.. Una respiración asistida es aquella en la que el
ventilador realiza una parte del trabajo de respiración. Este trabajo se puede
definir, por ejemplo, como la integral de la presión transrespiratoria
inspiratoria con respecto al volumen inspirado. Gráficamente, esto
corresponde al aumento de la presión en las vías respiratorias por encima de
la línea base durante la inspiración. El aumento del trabajo respiratorio por
respiración, como resultado del aumento del trabajo resistivo y/o elástico, se
caracteriza por un aumento de la presión transrespiratoria (para obtener
una definición de presión transrespiratoria, consulte los materiales
complementarios en http://www.rcjournal.com). Por el contrario, una
respiración cargada es aquella en la que la presión transrespiratoria
disminuye por debajo de la línea de base durante la inspiración.9y se
interpreta como que el paciente realiza un trabajo en el ventilador (p. ej.,
para iniciar la inspiración).
Un ventilador proporciona todo el trabajo mecánico de inspiración
(es decir, apoyo total) sólo si los músculos inspiratorios del paciente
están inactivos (p. ej., bloqueo neuromuscular inducido por fármacos).
Una respiración sin asistencia es aquella en la que el ventilador
simplemente proporciona el flujo a la velocidad requerida por el
esfuerzo inspiratorio del paciente, y la presión del sistema
transrespiratorio permanece constante durante toda la respiración. Un
ejemplo de esto sería CPAP entregado con una válvula de demanda. Un
ventilador puede asistir la espiración haciendo que la presión
transrespiratoria caiga por debajo de la línea de base durante la
espiración. Un ejemplo de esto es la compensación automática del tubo
en el ventilador Evita XL (Dräger, Lübeck, Alemania). Cuando se activa la
compensación del tubo, la presión de ventilación en el circuito
respiratorio aumenta durante la inspiración o disminuye durante la
espiración. La presión de las vías respiratorias se ajusta al nivel
traqueal si se ha seleccionado una compensación del 100 % de la
resistencia del tubo. Otro ejemplo es el uso de un dispositivo de
asistencia para la tos (p. ej., insuflador-exsuflador mecánico
CoughAssist, Philips Respironics, Murrysville, Pensilvania). En este caso,
la presión transrespiratoria se vuelve negativa durante la espiración
porque la presión en la superficie del cuerpo aumenta mientras que la
presión en la boca permanece a la presión atmosférica.
(3)Un ventilador ayuda a respirar mediante el control de presión
o el control de volumen según la ecuación de movimiento del
sistema respiratorio.. El marco teórico para comprender las
variables de control es la ecuación de movimiento
1749
 TAXONOMÍA PARAMETROECANICOVENTILACIÓN
Fig. 2. Bloques de construcción para construir un modo. CMV - ventilación obligatoria continua; IMV - ventilación mandatoria intermitente;
CSV - ventilación espontánea continua.
Fig. 3. Una respiración se define en términos de la curva de flujo-tiempo. Los parámetros de
temporización importantes relacionados con la configuración del ventilador están etiquetados.
para el sistema respiratorio pasivo: P(t) - EV(t) - RV̇(t). Esta
ecuación relaciona la presión (P), el volumen (V) y el caudal (V̇)
como funciones continuas del tiempo (t) con los parámetros
de elastancia (E) y resistencia (R). Si cualquiera de las funciones
(P, V o V̇) está predeterminada, se pueden derivar las otras
dos. La variable de control se refiere a la función que se
controla (predeterminada) durante una respiración
(inspiración). Esta forma de la ecuación supone que el paciente
no hace ningún esfuerzo inspiratorio y que la espiración es
completa (sin auto-PEEP).
El control de volumen (VC) significa que tanto el volumen como el flujo
están preestablecidos antes de la inspiración. Configuración de la VTes un
criterio necesario pero no suficiente para declarar el control de volumen
porque algunos modos de control de presión permiten al operador
establecer un objetivo VTpero deje que el ventilador determine el flujo
(consulte el esquema de orientación adaptativa a continuación). Del mismo
modo, establecer el flujo también es un criterio necesario pero no suficiente.
Algunos modos de control de presión permiten al operador
1750
para establecer el flujo inspiratorio máximo, pero la VTdepende del
objetivo de presión inspiratoria y de la mecánica del sistema
respiratorio.
El control de presión (PC) significa que la presión inspiratoria en
función del tiempo está predeterminada. En la práctica, esto
actualmente significa preestablecer una forma de onda de presión
particular (p. ej., P(t) - constante), o la presión inspiratoria se configura
para que sea proporcional al esfuerzo inspiratorio del paciente, medido
por varios medios. Por ejemplo, P(t) - nivel de NAVA EAdi(t), donde
NAVA significa asistencia ventilatoria ajustada neuralmente y EAdi
significa actividad eléctrica del diafragma (consulte el esquema de
orientación del servo a continuación). En un paciente pasivo, después
de establecer la forma de la función de presión (es decir, la forma de
onda), el volumen y el flujo dependen de la elastancia y la resistencia.10
El control de tiempo es una categoría general de modos de
ventilador para los cuales el flujo inspiratorio, el volumen inspiratorio y
la presión inspiratoria dependen todos de la mecánica del sistema
respiratorio. Como no hay parámetros preestablecidos de formas de
onda de presión, volumen o flujo, el único control de la respiración es
el tiempo (es decir, los tiempos de inspiración y espiración). Ejemplos
de esto son la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (ventilador 3100,
CareFusion, San Diego, California) y la respiración difusiva volumétrica
(Percussionaire, Sagle, Idaho).
(4)Las respiraciones se clasifican según los criterios que activan
(inician) y ciclan (detienen) la inspiración. La inspiración comienza (o se
activa) cuando una variable supervisada (variable de activación) alcanza
un umbral preestablecido (el evento de activación). La variable
desencadenante más simple es el tiempo, como en el caso de una
frecuencia de respiración preestablecida (recuerde que el período entre
respiraciones es 1/frecuencia). Otras variables desencadenantes
incluyen un nivel mínimo de ventilación por minuto, un intervalo de
apnea preestablecido o varios indicadores de esfuerzo inspiratorio (p.
ej., cambios en la presión o el flujo de referencia o señales eléctricas
derivadas del movimiento del diafragma).
La inspiración se detiene (o se apaga) cuando una variable
monitoreada (variable de ciclo) alcanza un umbral preestablecido
(evento de ciclo). La variable de ciclo más simple es un tiempo
inspiratorio preestablecido. Otras variables del ciclo incluyen presión
(p. ej., presión máxima en las vías respiratorias), volumen (p. ej., VT),
flujo (p. ej., porcentaje del flujo inspiratorio máximo) y señales
eléctricas derivadas del movimiento del diafragma.
RESPIRATORIOCSON•norteNOVIEMBRE2014 V.OL59 norteO11
 TAXONOMÍA PARAMETROECANICOVENTILACIÓN
(5)Los eventos de activación y ciclo pueden ser iniciados por el paciente o
por el ventilador. La inspiración puede ser activada por el paciente o ciclada
por el paciente mediante una señal que representa el esfuerzo inspiratorio
(p. ej., cambios en la presión de referencia de las vías respiratorias, cambios
en el flujo de polarización de referencia o señales eléctricas derivadas de la
actividad del diafragma, como con la asistencia ventilatoria ajustada
neuralmente).11o una estimación calculada de la presión muscular12).
Además, el ventilador puede activarse y activarse únicamente mediante la
mecánica del sistema respiratorio pasivo del paciente (elastancia y
resistencia).13Por ejemplo, un aumento en la elastancia o la resistencia en
algunos modos aumentará la presión de las vías respiratorias más allá del
umbral de alarma y ciclará la inspiración. La inspiración puede ser activada
por el ventilador o ciclada por el ventilador mediante umbrales
preestablecidos.
Activación por el paciente significa iniciar la inspiración en función de una
señal del paciente, independientemente de una señal de activación generada
por el ventilador. La activación del ventilador significa iniciar el flujo
inspiratorio en función de una señal (generalmente tiempo) del ventilador,
independientemente de la señal activada por el paciente. El ciclado del
paciente significa finalizar el tiempo inspiratorio en función de las señales
que representan los componentes determinados por el paciente de la
ecuación de movimiento (es decir, elastancia o resistencia e incluidos los
efectos debido al esfuerzo inspiratorio). El ciclado de flujo es una forma de
ciclado del paciente porque la tasa de caída del flujo hasta el umbral del ciclo
(y, por lo tanto, el tiempo inspiratorio) está determinada por la mecánica del
paciente (es decir, la constante de tiempo y el esfuerzo). El ciclado del
ventilador significa terminar el tiempo inspiratorio independientemente de
las señales que representan los componentes determinados por el paciente
de la ecuación de movimiento.
Como perfeccionamiento adicional, la activación del paciente se puede
definir como el inicio de la inspiración en función de una señal del paciente
que se produce en una ventana de activación, independientemente de una
señal de activación generada por el ventilador. Una ventana de activación es
el período compuesto por todo el tiempo espiratorio menos un breve
período refractario necesario para reducir el riesgo de iniciar una respiración
antes de que se complete la exhalación (Fig. 4). Si se produce una señal del
paciente (es decir, alguna variable medida que indica un esfuerzo
inspiratorio) dentro de esta ventana de activación, la inspiración comienza y
se define como un evento activado por el paciente.
Una ventana de sincronización es un período corto, al final de un
tiempo espiratorio o inspiratorio preestablecido, durante el cual se
puede usar una señal del paciente para sincronizar el comienzo o el
final de la inspiración con las acciones del paciente. Si la señal del
paciente se produce durante una ventana de sincronización del tiempo
espiratorio, la inspiración comienza y se define como un evento
activado por el ventilador que inicia una respiración obligatoria. Esto se
debe a que la respiración mandatoria se habría desencadenado por
tiempo independientemente de si la señal del paciente hubiera
aparecido o no y porque la distinción es necesaria para evitar
incoherencias lógicas al definir las respiraciones mandatorias y
espontáneas (ver más abajo), que son la base del modo. taxonomía Las
ventanas de activación y sincronización son otra forma de distinguir
entre la ventilación mandatoria continua (CMV) y la ventilación
mandatoria intermitente.
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Fig. 4. Ventanas de disparo y sincronización. Si se produce una señal del paciente
dentro de la ventana de activación, la inspiración es activada por el paciente. Si se
produce una señal del paciente dentro de una ventana de sincronización, la
inspiración se activa con el ventilador (o se cicla si se encuentra al final de la
inspiración) y se sincroniza con el paciente. Tenga en cuenta que, en general, se
utiliza una ventana de activación con ventilación mandatoria continua y una
ventana de sincronización con ventilación mandatoria intermitente.
tilación (IMV) (ver más abajo). A veces se utiliza una ventana de
sincronización al final del tiempo inspiratorio de una respiración ciclada
por tiempo con control de presión. Si la señal del paciente se produce
durante una ventana de sincronización del tiempo inspiratorio, la
espiración comienza y se define como un evento ciclado por ventilador,
que finaliza una respiración mandatoria.
Algunos ventiladores ofrecen el modo llamado ventilación de liberación de presión de las vías
respiratorias (o algo similar con un nombre diferente), que puede usar ventanas de sincronización tanto
espiratorias como inspiratorias. Este modo es un ejemplo de la importancia de distinguir entre ventanas de
activación/ciclo (que permiten respiraciones activadas por el paciente) y ventanas de sincronización (que
permiten respiraciones sincronizadas con el paciente y activadas por el ventilador). La ventilación con
liberación de presión de las vías respiratorias está destinada a proporcionar un número determinado de las
llamadas liberaciones o caídas desde un nivel de alta presión hasta un nivel de baja presión. Las respiraciones
espontáneas son posibles en los niveles de presión alta y baja (aunque puede que no haya suficiente tiempo
para lograr esto si la duración de la presión baja es demasiado corta). Usando el vocabulario estandarizado
que hemos estado discutiendo, estas liberaciones (junto con sus respectivos aumentos) son en realidad
respiraciones obligatorias porque se activan y ciclan en el tiempo. En algunos ventiladores, se agregaron
ventanas de sincronización tanto al tiempo espiratorio (para sincronizar la transición a presión alta con un
esfuerzo inspiratorio del paciente) como al tiempo inspiratorio (para sincronizar el ciclo con la fase espiratoria
de una respiración espontánea tomada durante el nivel de presión alta). ). Si tanto la activación como el ciclo
ocurrieron con señales del paciente en la ventana de sincronización, y si llamamos Se agregaron ventanas de
sincronización tanto al tiempo espiratorio (para sincronizar la transición a presión alta con un esfuerzo
inspiratorio del paciente) como al tiempo inspiratorio (para sincronizar el ciclo con la fase espiratoria de una
respiración espontánea tomada durante el nivel de presión alta). Si tanto la activación como el ciclo ocurrieron
con señales del paciente en la ventana de sincronización, y si llamamos Se agregaron ventanas de
sincronización tanto al tiempo espiratorio (para sincronizar la transición a presión alta con un esfuerzo
inspiratorio del paciente) como al tiempo inspiratorio (para sincronizar el ciclo con la fase espiratoria de una
respiración espontánea tomada durante el nivel de presión alta). Si tanto la activación como el ciclo ocurrieron
con señales del paciente en la ventana de sincronización, y si llamamos
1751
 TAXONOMÍA PARAMETROECANICOVENTILACIÓN

Fig. 5. Rúbrica para clasificar los eventos desencadenantes y cíclicos. Cortesía de Mandu Press.

estos eventos desencadenados por el paciente y ciclados por el
paciente, entonces terminaríamos con la posibilidad ambigua de tener
respiraciones espontáneas (es decir, sincronizadas) que ocurren
durante las respiraciones espontáneas (respiraciones no sincronizadas
durante el nivel de presión alta). Otro ejemplo ocurre con un ventilador
como el CareFusion Avea, que permite al operador establecer un
criterio de ciclo de flujo para el control de presión PC-IMV. Por lo tanto,
cada inspiración es ciclada por el paciente, y si dijéramos que cualquier
respiración sincronizada (IMV sincronizada) fue activada por el
paciente, estaríamos dando a entender que estas respiraciones
obligatorias eran realmente respiraciones espontáneas. Esto sería
engañoso porque la frecuencia de respiración obligatoria
preestablecida sería mayor de lo que contamos como
respiraciones obligatorias al observar al paciente. En los modos que se
clasifican como formas de IMV (como la ventilación con liberación de
presión de las vías respiratorias), debemos distinguir entre la
ventilación por minuto mandatoria y la ventilación por minuto
espontánea (para medir el nivel de soporte mecánico), y no podemos
hacer esto si las definiciones de respiraciones obligatorias y
espontáneas son de alguna manera ambiguas. La Figura 5 muestra la
rúbrica de decisión para clasificar los eventos desencadenantes y
cíclicos.
(6)Las respiraciones se clasifican como espontáneas u obligatorias
según los eventos desencadenantes y cíclicos.. Una respiración
espontánea es una respiración en la que el paciente conserva el control
del tiempo. Esto significa que el comienzo y el final de la inspiración son

1752 RESPIRATORIOCSON•norteNOVIEMBRE2014 V.OL59 norteO11

 TAXONOMÍA PARAMETROECANICOVENTILACIÓN
determinado por el paciente, independientemente de cualquier
configuración del ventilador para los tiempos de inspiración y espiración. Es
decir, el paciente activa y cicla la respiración. Puede ocurrir una respiración
espontánea durante una respiración obligatoria (p. ej., ventilación con
liberación de presión de las vías respiratorias). Una respiración espontánea
puede ser asistida o no asistida. De hecho, la definición de respiración
espontánea se aplica tanto a la respiración normal como a la ventilación
mecánica. Algunos autores utilizan el término respiración espontánea para
referirse únicamente a las respiraciones no asistidas, pero esa es una
limitación innecesaria que impide que la palabra se utilice como término
clave en la taxonomía de modos.
Una respiración obligatoria es una respiración en la que el paciente ha
perdido el control del tiempo (es decir, la frecuencia o el tiempo de
inspiración). Esta es una respiración para la cual el comienzo o el final de la
inspiración (o ambos) está determinado por el ventilador,
independientemente del paciente: el ventilador activa y/o cicla la respiración.
Una respiración mandatoria puede ocurrir durante una respiración
espontánea (p. ej., ventilación a chorro de alta frecuencia). Una respiración
obligatoria es, por definición, asistida.
(7)Los ventiladores ofrecen 3 secuencias de respiración básicas: CMV, IMV
y ventilación espontánea continua CSV. Una secuencia de respiración es un
patrón particular de respiraciones espontáneas y/u obligatorias. Las 3
secuencias de respiración posibles son CMV, IMV y CSV. CMV, comúnmente
conocido como control asistido, es una secuencia de respiración para la cual
respiraciones espontáneas no sonposible entre respiraciones obligatorias
porque cada señal activada por el paciente en la ventana de activación
produce una inspiración ciclada por el ventilador (es decir, una respiración
obligatoria). IMV es una secuencia de respiración para la cual respiraciones
espontáneasson posible entre respiraciones mandatorias. Las respiraciones
mandatorias activadas por el ventilador se pueden administrar a una
frecuencia preestablecida. La frecuencia de respiración obligatoria para CMV
puede ser superior a la frecuencia establecida pero nunca inferior a ella (es
decir, la frecuencia establecida es un valor mínimo). En algunos modos de
control de presión en ventiladores con una válvula de exhalación activa,
pueden ocurrir respiraciones espontáneas durante las respiraciones
obligatorias, pero la característica definitoria de CMV es que no se permiten
respiraciones espontáneas entre respiraciones obligatorias. Por el contrario,
la frecuencia establecida de respiraciones obligatorias para IMV es el valor
máximo porque cada señal del paciente entre respiraciones obligatorias
inicia una respiración espontánea.
Hay 3 variaciones de IMV. (1) Las respiraciones obligatorias siempre
se administran a la frecuencia establecida (p. ej., modo de control de
volumen SIMV en el ventilador PB840, Covidien, Mansfield,
Massachusetts). En general, si se usa una ventana de sincronización, el
período de ventilación real para una respiración obligatoria puede ser
más corto que el período establecido. Algunos ventiladores agregarán
la diferencia al siguiente período obligatorio para mantener la
frecuencia de respiración obligatoria establecida (p. ej., el ventilador
Dräger Evita XL). (2) Las respiraciones obligatorias se administran solo
cuando la frecuencia de respiración espontánea cae por debajo de la
frecuencia establecida (p. ej., BiPAP [presión positiva de dos niveles en
las vías respiratorias] modo S/T en el ventilador Philips Respironics
V60). En otras palabras, las respiraciones espontáneas
RESPIRATORIOCSON•norteNOVIEMBRE2014 V.OL59 norteO11
puede suprimir las respiraciones obligatorias. (3) Las respiraciones
obligatorias se administran solo cuando la ventilación por minuto medida (es
decir, el producto de la frecuencia respiratoria y VT) cae por debajo de un
umbral preestablecido (los ejemplos incluyen el modo de ventilación de
volumen por minuto obligatorio de Dräger y el modo de ventilación de
soporte adaptativo de Hamilton Medical). Nuevamente, en esta forma de
IMV, las respiraciones espontáneas pueden suprimir las respiraciones
obligatorias.
(8)Los ventiladores ofrecen 5 patrones de ventilación
básicos: control de volumen VC-CMV, VC-IMV, PC-CMV,
PC-IMV y PC-CSV. Un patrón ventilatorio es una
secuencia de respiraciones (CMV, IMV o CSV) con una
variable de control designada (volumen o presión) para
las respiraciones mandatorias (o las espontáneas para
CSV). Así, con 2 variables de control y 3 secuencias de
respiración, existen 5 patrones ventilatorios posibles:
VC-CMV, VC-IMV, PC-CMV, PC-IMV y PC-CSV. La
combinación VC-CSV no es posible porque el control de
volumen implica el ciclado del ventilador, y el ciclado
del ventilador hace que cada respiración sea
obligatoria, no espontánea (máxima 6). Para completar,
también deberíamos incluir la posibilidad de un patrón
ventilatorio de control de tiempo como IMV de control
de tiempo. Aunque esto es poco común y no
convencional, es posible, como lo demuestran modos
como la ventilación oscilatoria de alta frecuencia y la
ventilación de percusión intrapulmonar.
(9)Dentro de cada patrón ventilatorio, existen varios tipos que se
pueden distinguir por sus esquemas de focalización (set-point, dual,
bio-variable, servo, adaptativo, óptimo e inteligente). Un esquema de
focalización es un modelo14de la relación entre las entradas del
operador y las salidas del ventilador para lograr un patrón de
ventilación específico, generalmente en forma de un sistema de control
de retroalimentación. Un objetivo es una meta predeterminada de
salida del ventilador. Los objetivos pueden verse como las metas del
esquema de focalización. Los objetivos se pueden establecer para los
parámetros durante una respiración (objetivos dentro de la
respiración). Estos parámetros se relacionan con las formas de onda de
presión, volumen y flujo. Los ejemplos de objetivos dentro de la
respiración incluyen el flujo inspiratorio máximo y la VTo presión
inspiratoria y tiempo de subida (objetivo de punto de ajuste); presión,
volumen y flujo (objetivo dual); y constante de proporcionalidad entre
la presión inspiratoria y el esfuerzo del paciente (servo targeting).
Los objetivos se pueden establecer entre respiraciones para modificar los
objetivos dentro de la respiración y/o el patrón ventilatorio general
(objetivos entre respiraciones). Estos se utilizan con esquemas de objetivos
más avanzados, donde los objetivos actúan sobre múltiples respiraciones.
Los ejemplos de objetivos entre respiraciones y esquemas de objetivos
incluyen V promedioT(para focalización adaptativa usando control de
presión); tasa de trabajo de respiración y ventilación por minuto (para una
orientación óptima); y P espiratoria final combinadaCO, volumen y valores de
2
frecuencia que describen una zona de confort (para orientación inteligente,
por ejemplo, SmartCare/PS [Dräger Evita In-
1753
 TAXONOMÍA PARAMETROECANICOVENTILACIÓN
finity V500] o IntelliVent-ASV [ventilador S1, Hamilton
Medical, Reno, Nevada]).
El esquema de focalización (o combinación de esquemas de
focalización) es lo que distingue un patrón ventilatorio de otro.
Actualmente hay 7 esquemas de objetivos básicos que comprenden la
amplia variedad que se ve en los diferentes modos de ventilación. (1) El
punto de ajuste es un esquema de objetivos para el cual el operador
establece todos los parámetros de la forma de onda de presión (modos
de control de presión) o las formas de onda de volumen y flujo (modos
de control de volumen). (2) Dual es un esquema de orientación que
permite que el ventilador cambie entre control de volumen y control de
presióndurante una sola inspiración. (3) La biovariable es un esquema
de objetivos que permite que el ventilador establezca automáticamente
la presión inspiratoria (o VT) al azar para imitar la variabilidad
observada durante la respiración normal. (4) Servo es un esquema de
objetivo en el que la salida del ventilador (p. ej., la presión inspiratoria)
sigue automáticamente una entrada variable (p. ej., el esfuerzo
inspiratorio). (5) Adaptativo es un esquema de objetivos que permite
que el ventilador establezca automáticamente un objetivo (p. ej.,
presión dentro de una respiración) para lograr otro objetivo (p. ej., V
promedioTdurante varias respiraciones). (6) Óptimo es un esquema de
objetivos que ajusta automáticamente los objetivos del patrón de
ventilación para minimizar o maximizar alguna característica de
rendimiento general (p. ej., la tasa de trabajo de la respiración). (7)
Inteligente es un esquema de orientación que ajusta automáticamente
los objetivos del patrón de ventilación utilizando programas de
inteligencia artificial como lógica difusa, sistemas expertos basados en
reglas y redes neuronales artificiales.
(10)Un modo de ventilación se clasifica de acuerdo con su
variable de control, secuencia de respiración y esquema(s) de
orientación.. Las 9 máximas anteriores crean una base teórica
para la taxonomía de la ventilación mecánica. La taxonomía es la
ciencia de la clasificación. Anteriormente se ha publicado una
explicación completa de cómo se crean las taxonomías, según se
aplica a la ventilación mecánica.15En resumen, el primer paso es
crear un conjunto estandarizado de definiciones. Hemos refinado
dicho vocabulario durante los últimos 20 años (consulte los
materiales complementarios en http://www.rcjournal.com). Los
términos seleccionados en el vocabulario se utilizan para crear un
sistema de clasificación jerárquico (esencialmente un esquema)
que forma la estructura de la taxonomía.
La taxonomía tiene 4 niveles jerárquicos (análogos al orden,
clase, género y especie utilizados en las taxonomías biológicas): (1)
variable de control (presión o volumen, para la respiración
primaria), (2) secuencia de respiración (para CMV, IMV, o CSV), (3)
esquema de objetivo de respiración principal (para CMV, IMV o
CSV) y (4) esquema de objetivo de respiración secundario (para
IMV). La respiración primaria es la única respiración que ocurre
(respiraciones obligatorias en CMV y respiraciones espontáneas en
CSV) o la respiración obligatoria en IMV. Lo consideramos primario
porque si el paciente se vuelve apneico, es lo único que lo
mantiene con vida.
1754
Los esquemas de orientación se pueden representar con letras
minúsculas individuales: punto de ajuste - s, dual - d, servo - r,
biovariable - b, adaptativo - a, óptimo - o e inteligente - i. Por
ejemplo, en el ventilador Covidien PB840, hay un modo llamado
control de volumen A/C (control de asistencia de volumen). Este
modo se clasifica como VC-CMV con objetivo de punto de ajuste,
representado por VC-CMV.
Las diferencias menores en una especie de modos (como
algoritmos operativos únicos) se pueden acomodar agregando un
quinto nivel que podríamos llamar variedad (como se hace en
biología). Como ejemplo, hay 3 variedades de PC-CSV que utilizan
orientación servo. Uno hace que la presión inspiratoria sea
proporcional al cuadrado del flujo inspiratorio (compensación
automática del tubo), otro lo hace proporcional a la señal eléctrica
del diafragma (asistencia ventilatoria ajustada neuralmente) y otro
lo hace proporcional al volumen y flujo generado por el paciente
(control proporcional). ventilación asistida). El primero puede
soportar solo la carga resistiva de la respiración, mientras que los
otros dos pueden soportar tanto la carga elástica como la
resistiva.
Aplicación de la Taxonomía
Traducir un nombre de un modo en una clasificación de modo
utilizando la taxonomía es un procedimiento simple de 3 pasos. En el
paso 1, se identifica la variable principal de control de la respiración. En
pocas palabras, si se establece la presión inspiratoria o si la presión es
proporcional al esfuerzo inspiratorio, entonces la variable de control es
la presión. Por el contrario, si la VTyse ajusta el flujo inspiratorio,
entonces la variable de control es el volumen. La Figura 6 muestra la
rúbrica de decisión con algunas mejoras para adaptarse a la doble
focalización. En el paso 2, se identifica la secuencia de respiración. La
figura 7 muestra la rúbrica de decisión. En el paso 3, se identifican los
esquemas de focalización para las respiraciones primarias y, si
corresponde, secundarias (Tabla 2).
Ejemplos
Para demostrar estos pasos, clasificaremos algunos de los modos más
utilizados en las UCI, comenzando con el control de volumen del aire
acondicionado (ventilador Covidien PB840). Para este modo, tanto el
volumen inspiratorio como el flujo están preestablecidos, por lo que la
variable de control es el volumen (ver Fig. 6). Cada respiración se cicla por
volumen, que es una forma de ciclado del ventilador. Cualquier respiración
para la cual la inspiración es ciclada por un ventilador se clasifica como una
respiración obligatoria. Por lo tanto, la secuencia de respiración es CMV (ver
Fig. 7). Finalmente, el operador establece todos los parámetros de las formas
de onda de flujo y volumen, por lo que el esquema de orientación es el
punto de ajuste (consulte la Tabla 2). Por lo tanto, el modo se clasifica como
VC-CMV con objetivo de punto de ajuste (VC-CMV).
Otro modo común es el control de volumen SIMV plus
(ventilador Covidien PB840). Para este modo, el operador
establece la VT, pero no el flujo inspiratorio. Porque establecer vol-
RESPIRATORIOCSON•norteNOVIEMBRE2014 V.OL59 norteO11
 TAXONOMÍA PARAMETROECANICOVENTILACIÓN

Fig. 6. Rúbrica para determinar la variable de control de una moda. Paw - presión de las vías respiratorias, SIMV - ventilación mandatoria intermitente
sincronizada; VT- volumen corriente; P - presión; E - elastancia; V - volumen; R - resistencia; V̇ - flujo inspiratorio. Cortesía de Mandu Press.

El volumen por sí solo (como el ajuste del flujo por sí solo) es un criterio El esquema de orientación para estas respiraciones es el punto de ajuste. La etiqueta de

necesario pero no suficiente para el control de volumen, la variable de modo es PC-IMVa,s.

control es la presión (ver Fig. 6). Se permiten respiraciones espontáneas Un modo muy común para las pruebas de respiración espontánea (o para la

entre respiraciones obligatorias, por lo que la secuencia de respiración es asistencia de respiraciones espontáneas en los modos IMV) es la presión de

IMV (ver Fig. 7). El ventilador ajusta la presión inspiratoria para las soporte o la ventilación con presión de soporte (tenga en cuenta que, aunque

respiraciones mandatorias para lograr un promedio de V preestablecidoT, omnipresente, la presión de soporte es un nombre, no una clasificación). Para este

por lo que el esquema de focalización para las respiraciones mandatorias es modo, el operador establece una presión inspiratoria, por lo que la variable de

adaptativo (ver Tabla 2). Para respiraciones espontáneas, el operador control es la presión. Todas las respiraciones son activadas por el paciente y

establece la presión inspiratoria (p. ej., presión de soporte), de modo que el cicladas por el paciente (tenga en cuenta que el ciclo de flujo

RESPIRATORIOCSON•norteNOVIEMBRE2014 V.OL59 norteO11 1755

 TAXONOMÍA PARAMETROECANICOVENTILACIÓN

Fig. 7. Rúbrica para determinar la secuencia de respiración de un modo. Cortesía de Mandu Press.

1756 RESPIRATORIOCSON•norteNOVIEMBRE2014 V.OL59 norteO11

 TAXONOMÍA PARAMETROECANICOVENTILACIÓN
Tabla 2. Esquemas de focalización
Nombre
Descripción
(Abreviatura)
Puntos de ajuste) El operador configura todo
parámetros de la forma de onda de
presión (modos de control de
presión) o formas de onda de
volumen y flujo (modos de control
de volumen).
Doble (d) El ventilador puede
cambiar automáticamente
entre control de volumen
y control de presión durante
una sola inspiración.
servo (r) La salida del ventilador
(presión/volumen/flujo)
sigue automáticamente una
entrada variable.
Adaptativo (a) El ventilador automáticamente
establece objetivos entre
respiraciones en respuesta a las
diversas condiciones del paciente.
Biovariable (b) El ventilador automáticamente
ajusta la presión
inspiratoria o VTal azar
Óptimo (o) El ventilador automáticamente
ajusta los objetivos del
patrón ventilatorio para
minimizar o maximizar
alguna característica general de
rendimiento (p. ej., tasa de trabajo
de la respiración).
inteligente (yo) Este es un esquema de focalización
que utiliza artificial
programas de inteligencia como
lógica difusa, sistemas expertos
basados en reglas y
redes neuronales artificiales.
CMV - ventilación mandatoria continua ASV -
ventilación asistida adaptativa
VT- volumen corriente
cling es una forma de ciclo del paciente, como se mencionó anteriormente),
por lo que la secuencia de respiración es CSV. Debido a que el ventilador no
ajusta automáticamente ninguno de los parámetros de la respiración, el
esquema de orientación es el punto de ajuste y la etiqueta es PC-CSV.
Si se aplica con cuidado, la taxonomía tiene el poder de aclarar
y desenmascarar la complejidad oculta de un modo que tiene un
nombre críptico. Tomemos, por ejemplo, el modo denominado
CMV - AutoFlow en el ventilador Dräger Evita XL. Aunque CMV en
este ventilador es un modo equivalente al control de asistencia de
volumen (descrito anteriormente), al agregar la función Auto-Flow
se cambia a un modo completamente diferente. Para CMV -
AutoFlow, el operador establece un objetivo VT, pero no el flujo
inspiratorio. De hecho, el flujo inspiratorio es muy variable porque
el ventilador establece automáticamente la presión inspiratoria
dentro de una respiración. Así, según la ecuación de movimiento,
la variable de control es la presión. Cada inspiración tiene un ciclo
de tiempo y, por lo tanto, es obligatoria, y la secuencia de
respiración es CMV. El ventilador ajusta la presión inspiratoria
entre respiraciones para lograr un promedio
RESPIRATORIOCSON•norteNOVIEMBRE2014 V.OL59 norteO11
Ventaja
Sencillez
Se puede ajustar al cambio
condiciones del paciente y
garantizar una V preestablecidaT
o la presión inspiratoria pico,
cualquiera que sea
considerado más importante.
El apoyo del ventilador es
proporcional a
esfuerzo inspiratorio.
Puede mantener estable VT
entrega con presión
controlar para cambiar
mecánica pulmonar o
esfuerzo inspiratorio del paciente.
Simula la variabilidad
observado durante la normalidad
respirando y puede
mejorar la oxigenación o
mecánica.
Se puede ajustar al cambio
mecánica pulmonar o
esfuerzo inspiratorio del paciente.
Se puede ajustar al cambio
mecánica pulmonar o
esfuerzo inspiratorio del paciente.
Ventilador
Desventaja Ejemplo de nombre de modo
(Fabricante)
Cambiar las condiciones del paciente Control de volumen CMV Evita Infinito V500
puede hacer ajustes (Drager)
inadecuado.
Puede ser complicado para Control del volumen Servo-i (Maquet)
configurado correctamente y
puede necesitar constante
reajuste si no
controlada automáticamente
por el ventilador.
Requiere estimaciones de asistencia proporcional PB840 (Covidien)
vía aérea artificial y/o ventilación más
sistema respiratorio
propiedades mecánicas.
El ajuste automático puede Regulado por presión Servo-yo
ser inapropiado si control del volumen
supuestos del algoritmo
se violan o si no coinciden
con la fisiología.
Rango de ajuste manual de Presión variable Evita Infinito V500
la variabilidad puede ser apoyo
inadecuado para alcanzar los
objetivos.
El ajuste automático puede ASV G5 (Hamilton)
ser inapropiado si Médico)
supuestos del algoritmo
se violan o si no coinciden
con la fisiología.
El ajuste automático puede SmartCare/PS Evita Infinito V500
ser inapropiado si IntelliVent-ASV S1 (Hamilton)
supuestos del algoritmo Médico)
se violan o si no coinciden
con la fisiología.
VTigual al valor preestablecido utilizando un esquema de focalización
adaptable. Por lo tanto, el modo se clasifica como PC-CMV con
focalización adaptativa (PC-CMVa).
Por otro lado, la taxonomía puede desenmascarar la complejidad de
un modo aparentemente simple. El modo llamado control de volumen
(Servo-i, Maquet, Wayne, New Jersey) permite configurar la VTy tiempo
inspiratorio. Configurar tanto el volumen como el tiempo inspiratorio
es equivalente a configurar el flujo inspiratorio medio (flujo - volumen/
tiempo); por lo tanto, la variable de control es el volumen. Cada
respiración normalmente tiene un ciclo de tiempo y, por lo tanto, es
obligatoria, por lo que nuestro pensamiento inicial es que la secuencia
de respiración es CMV. La parte difícil es el esquema de orientación. El
manual del operador establece que “. . . si una caída de presión de 3 cm
H2O se detecta durante la inspiración, el ventilador (cambia) a presión
de soporte con un aumento resultante en el flujo inspiratorio”. Esto
indica una focalización dual como se describe anteriormente (consulte
la Tabla 2). Notar que la respiración puede cambiar a presión de
soporte nos alerta de que la secuencia de respiración no es lo que
parecía ser al principio. Un suspiro puede ser
1757
 TAXONOMÍA PARAMETROECANICOVENTILACIÓN
activado por el paciente con un esfuerzo inspiratorio del paciente, y si
el esfuerzo es lo suficientemente grande y prolongado, la inspiración es
ciclada por flujo, no ciclada por tiempo. El ciclado de flujo (a un cierto
porcentaje de la presión inspiratoria máxima) es, como describimos
anteriormente, una forma de ciclado del paciente porque la constante
de tiempo del sistema respiratorio del paciente determina cuándo se
alcanza el umbral del ciclo para la inhalación pasiva (por lo tanto, el
tiempo inspiratorio se determina por el paciente). Alternativamente, el
paciente puede hacer un esfuerzo espiratorio que interrumpe la
inspiración. De cualquier manera, una respiración activada y ciclada por
el paciente es una respiración espontánea. Por lo tanto, pueden ocurrir
respiraciones espontáneas entre respiraciones obligatorias y la
secuencia de respiración es en realidad IMV. Finalmente, la etiqueta
para este modo es VC-IMVd,d. Tenga en cuenta que con los modos de
orientación dual, necesitamos identificar qué variable de control está
en efecto al comienzo de la inspiración y, en este caso, es el volumen.
Por el contrario, el modo denominado A/C de presión con volumen de
la máquina (CareFusion Avea) también tiene un objetivo doble, pero
comienza en el control de presión y puede cambiar al control de
volumen. Esta convención se utiliza porque si el criterio que provoca el
cambio entre las variables de control nunca se cumple durante una
respiración, la variable de control original permanece vigente durante
todo el tiempo de inspiración.
Finalmente, algunos modos se componen de esquemas de
focalización compuestos. Por ejemplo, algunos ventiladores ofrecen
compensación de tubo, una función que aumenta la presión
inspiratoria en proporción al flujo para soportar la carga resistiva de la
respiración a través de una vía aérea artificial. Esta es una forma de
orientación servo. En el ventilador Dräger Evita XL, la compensación de
tubo se puede agregar a CMV - AutoFlow para obtener un modo
clasificado como PC-CMVar, donde ar representa el esquema de
objetivos compuesto compuesto por adaptativo más servo (observe la
ausencia de una coma entre a y r porque nos referimos solo a las
respiraciones primarias, y no existen respiraciones secundarias). Un
modo clasificado como PC-IMV con control de punto de ajuste para
respiraciones primarias (obligatorias) y secundarias (espontáneas)
tendría la etiqueta PC-IMVs, s (tenga en cuenta la coma que indica el
punto de referencia para respiraciones primarias y el punto de
referencia para respiraciones secundarias). Si se usa compensación de
tubo para respiraciones espontáneas (p. ej., ventilador Covidien PB840),
la etiqueta cambiaría a PC-IMVs,r. Si se agrega tanto a respiraciones
obligatorias como espontáneas (p. ej., ventilador Dräger Evita XL), la
etiqueta cambiaría a PC-IMVsr,sr. Otro ejemplo es IntelliVent-ASV
(ventilador S1 de Hamilton Medical), que utiliza una orientación óptima
para minimizar la tasa de trabajo y una orientación inteligente para
establecer límites de protección pulmonar y ajustar la PEEP y la F.IO. La
etiqueta para este modo es PC-CMVoi,oi.
2
La utilidad de esta taxonomía se hace evidente cuando se
comparan modos en diferentes ventiladores (p. ej., para tomar
una decisión de compra), como se muestra en una edición reciente
de Health Devices.6Hemos ampliado este tipo de comparación
para incluir varios ventiladores de UCI comunes (Tabla 3). La tabla
3 está ordenada por fabricante y modelo, variables de control,
1758
secuencias de respiración y esquemas de objetivos (simples a
complejos). La Tabla 4 muestra los modos más utilizados para los
ventiladores descritos en la Tabla 3, ordenados por clasificación
(etiqueta). La Tabla 4 ilustra cómo los modos que son esencialmente
iguales o muy similares reciben nombres muy diferentes. Hemos
construido una tabla de todos los modos en 30 ventiladores diferentes
de 11 fabricantes diferentes (no se muestra). La tabla enumera 290
nombres únicos de modos que representan 45 clasificaciones
diferentes (etiquetas). Lidiar con este nivel de complejidad no es
diferente al desafío que enfrentan los médicos cuando aplican el
razonamiento de diagnóstico clínico. Los elementos de la taxonomía de
modos pueden ser vistos como análogos a las características
discriminatorias y definitorias de un conjunto de hipótesis diagnósticas,
dieciséiscomo se muestra en la Figura 8.
Discusión
El problema de la creciente complejidad
Mencionamos en la introducción cómo los modos de
ventilación mecánica han evolucionado a un alto nivel de
complejidad. Si estamos de acuerdo en que el objetivo es
poder utilizar adecuadamente todos los modos de
ventilación (incluso si restringimos este objetivo a un solo
tipo de ventilador que pueda estar disponible), entonces
esto implica la capacidad de comparar y contrastar sus
ventajas y desventajas. La urgencia de hacer frente a la
complejidad de la ventilación mecánica se basa en última
instancia en la creciente preocupación por la seguridad del
paciente. La ECRI “ha subrayado repetidamente la
necesidad de que los usuarios comprendan el
funcionamiento y las características de los ventiladores. . .
El hecho de que los ventiladores sean una tecnología tan
establecida de ninguna manera garantiza que estos temas
se entiendan claramente. . .17
Para hacer frente a esta complejidad, los investigadores están
diseñando sistemas aún más complejos que intentan servir mejor a los
3 objetivos de la ventilación mecánica (es decir, seguridad, comodidad
y liberación).18Por ejemplo, Teherán19ha descrito recientemente un
sistema diseñado para controlar automáticamente el nivel de soporte
en la ventilación asistida proporcional para garantizar la entrega de la
ventilación requerida por el paciente (sirviendo al objetivo de
seguridad). Este sistema también se puede utilizar para controlar el
nivel de soporte de ventilación asistida proporcional en función del
trabajo respiratorio del paciente (sirviendo al objetivo de comodidad).
Blanch et al.20han desarrollado el sistema Better Care, que detecta de
forma fiable los esfuerzos respiratorios ineficaces durante la espiración
(es decir, la incapacidad de un paciente para activar respiraciones) con
una precisión similar a la de los intensivistas expertos y la señal EAdi (al
servicio del objetivo de comodidad). Según Kilic y Kilic,21los predictores
de destete convencionales ignoran dimensiones importantes del
resultado del destete. Describen un sistema de lógica difusa que
proporciona un enfoque que puede manejar la toma de decisiones de
atributos múltiples como una herramienta para
RESPIRATORIOCSON•norteNOVIEMBRE2014 V.OL59 norteO11
 TAXONOMÍA PARAMETROECANICOVENTILACIÓN

Tabla 3. Clasificación de modos en ventiladores comunes de UCI

Nombre del modo Etiqueta

Covidien PB840
Control de volumen del aire acondicionado VC-CMV*
Control de volumen SIMV con soporte de presión Control de VC-IMV, s
volumen SIMV con compensación de tubo Control de presión de VC-IMV,r
aire acondicionado PC-CMV
Control de volumen del aire acondicionado más PC-CMVa
Presostato SIMV con soporte de presión PC-IMV,s
Presostato SIMV con compensación de tubo PC-IMV,r
Binivel con soporte de presión PC-IMV,s
Dos niveles con compensación de tubo PC-IMV,r
Control de volumen SIMV plus con presión de soporte PC-IMVa,s
Control de volumen SIMV plus con compensación de tubo PC-IMVa,r
Presión de soporte espontánea PC-CSV
Compensación de tubo espontánea PC-CSVr
Asistencia proporcional espontánea PC-CSVr
Asistencia de volumen espontáneo PC-CSVa
Dräger Evita XL
CMV VC-CMV
CMV con ventilación limitada por presión VC-CMVd
SIMV VC-IMV, s
SIMV con compensación automática de tubos VC-IMV,sr
SIMV con ventilación limitada por presión VC-IMVd,s
SIMV con ventilación limitada por presión y compensación automática del tubo VC-IMVd,sr
Ventilación obligatoria por volumen minuto VC-IMVa,s
Ventilación con volumen por minuto obligatorio con compensación automática del tubo VC-IMVa,sr
Volumen por minuto obligatorio con ventilación con limitación de presión VC-IMVda,s
Volumen minuto obligatorio con ventilación limitada por presión y compensación automática del tubo Ventilación con VC-IMVda,sr
control de presión más ventilación asistida PC-CMV
CMV con flujo automático PC-CMVa
CMV con AutoFlow y compensación de tubos Ventilación PC-CMVar
con control de presión plus/presión de soporte APRV PC-IMV,s
PC-IMV,s
Volumen minuto obligatorio con AutoFlow PC-IMVa,s
SIMV con AutoFlow PC-IMVa,s
Volumen minuto obligatorio con AutoFlow y compensación de tubo PC-IMVar,sr
SIMV con AutoFlow y compensación de tubo PC-IMVar,sr
Ventilación con control de presión plus/presión de soporte y compensación de tubo PC-IMVsr,sr
APRV con compensación de tubo PC-IMVsr,sr
CPAP/presión de soporte PC-CSV
Cuidado inteligente PC-CSVi
CPAP/presión de soporte con compensación de tubo PC-CSVsr
Hamilton Medical G5
Ventilación mandatoria controlada sincronizada VC-CMV
SIMV VC-IMV, s
SIMV con compensación de resistencia de tubo CV-IMVs,sr
Control de presión CMV PC-CMV
Ventilación con presión adaptativa CMV PC-CMVa
Ventilación de presión adaptativa CMV con compensación de resistencia de tubo PC-CMVar
Control de presión CMV con compensación de resistencia de tubo PC-CMVsr
Presión SIMV PC-IMV,s
NIV-espontánea cronometrada PC-IMV,s
Soporte de presión CPAP nasal PC-IMV,s
APRV PC-IMV,s
DuoPAP PC-IMV,s

(continuado)

RESPIRATORIOCSON•norteNOVIEMBRE2014 V.OL59 norteO11 1759

 TAXONOMÍA PARAMETROECANICOVENTILACIÓN

Tabla 3. Continuado

Nombre del modo Etiqueta

Ventilación a presión adaptativa SIMV PC-IMVa,s

Ventilación con presión adaptativa SIMV con compensación de resistencia de tubo PC-IMVar,sr
ASV PC-IMVoi,oi
IntelliVent-ASV PC-IMVoi,oi
ASV con compensación de resistencia de tubo IntelliVent- PC-IMVoir, oir
ASV con compensación de resistencia de tubo Presión SIMV PC-IMVoir, oir
con compensación de resistencia de tubo APRV con PC-IMVsr,sr
compensación de resistencia de tubo Espontáneo con PC-IMVsr,sr
compensación de resistencia de tubo Espontáneo PC-CSVr
PC-CSV
NIV PC-CSV
Maquet Servo-i
Control del volumen VC-IMVd,d
SIMV (control de volumen) VC-IMVd,d
Modo automático (control de volumen a soporte de volumen) VC-IMVd,a
Control de presión PC-CMV
Control de volumen regulado por PC-CMVa
presión SIMV (control de presión) PC-IMV,s
BiVent PC-IMV,s
Modo automático (control de presión a soporte de presión) PC-IMV,s
Control de volumen regulado por presión SIMV PC-IMVa,s
Modo automático (control de volumen regulado por presión a soporte de volumen) PC-IMVa,a
Espontáneo/CPAP PC-CSV
Soporte de presión PC-CSV
Asistencia ventilatoria ajustada neuralmente PC-CSVr
Soporte de volumen PC-CSVa

* Los esquemas de focalización se representan con letras minúsculas individuales: s: punto de ajuste, r: servo, a: adaptativo, d: dual, i: inteligente y o: óptimo. Las combinaciones incluyen: sr - punto de ajuste con servo, da - dual
con adaptativo, as - adaptativo con punto de ajuste, ar - adaptativo con servo, oi - óptimo con inteligente y ois - óptimo con inteligente y servo.
A/C - control de asistencia
SIMV - ventilación mandatoria intermitente sincronizada
CMV - ventilaciones mandatorias continuas
CSV - ventilación espontánea continua
IMV - ventilación mandatoria
intermitente NIV - ventilación no invasiva
APRV: ventilación con liberación de presión en las vías
respiratorias DuoPAP: presión positiva dual en las vías
respiratorias ASV: ventilación asistida adaptable
VC - control de volumen
PC - control de presión

vienen las debilidades de los predictores de destete utilizados
actualmente (sirviendo al objetivo de la liberación). Wysocki et al.22
brindan una muy buena descripción general de las consideraciones
técnicas y de ingeniería con respecto a la ventilación controlada de
circuito cerrado, así como evidencia clínica tangible de que dichos
sistemas hacen que la ventilación mecánica sea más segura y eficiente.
El problema de identificar modos únicos
Antes de que podamos comparar modos, debemos tener una lista de
modos disponibles. Para generar dicha lista, no podemos simplemente
copiar los nombres de los modos que se encuentran en los manuales del
operador del ventilador por 2 razones. Primero, no hay consistencia entre los
fabricantes con respecto a cómo se nombran los modos: algunos nombres
son iguales pero los modos son diferentes, y algunos
los nombres son diferentes pero los modos son los mismos. En
segundo lugar, los ventiladores de UCI complejos ofrecen
características que, cuando se activan, dan como resultado modos que
no son nombrados por el fabricante y, en muchos casos, ni siquiera se
reconocen como modos diferentes. Tal ambigüedad hace que sea muy
difícil aprender cómo funcionan los ventiladores.
Por lo tanto, antes de que podamos generar una lista de modos
para comparar, primero debemos encontrar alguna forma de lidiar con
esta confusión. Una forma es distinguir entre un nombre de modo, que
lo determina el fabricante, y una etiqueta de modo o clasificación
general. Sin embargo, antes de que podamos hacer eso, debemos
tener una taxonomía práctica. Y antes de que se pueda construir una
taxonomía, debe haber un glosario estandarizado (o vocabulario
controlado, como lo llaman los taxónomos) de términos relevantes.15,23
La necesidad de una estandarización

1760 RESPIRATORIOCSON•norteNOVIEMBRE2014 V.OL59 norteO11

 TAXONOMÍA PARAMETROECANICOVENTILACIÓN

Tabla 4. Modos más comunes en la Tabla 3 ordenados por etiqueta para mostrar qué nombres de modo tienen clasificaciones de modo equivalentes

Etiqueta Covidien PB840 Dräger Evita XL hamilton g5 Maquet Servo-i

VC-CMV* Control de volumen del aire acondicionado CMV controlado sincronizado N / A†

ventilación obligatoria
VC-IMV, s Control de volumen SIMV con SIMV SIMV N / A‡
presión de soporte

PC-CMV Control de presión de aire acondicionado Ventilación con control de presión Control de presión CMV Control de presion
más asistido
PC-CMVa Control de volumen del aire acondicionado más CMV con flujo automático Ventilación con presión adaptativa Volumen regulado por presión
CMV control
PC-IMV,s Control de presión SIMV con Ventilación con control de presión Presión SIMV SIMV (control de presión)
presión de soporte plus/soporte de presión
Binivel con presión APRV NIV-espontánea cronometrada BiVent
apoyo Soporte de presión CPAP nasal Automode (control de presión para
soporte de presión)
APRV
DuoPAP
PC-IMVa,s Control de volumen SIMV más Volumen minuto obligatorio Ventilación con presión adaptativa SIMV regulada por presión
con soporte de presión con flujo automático SIMV control del volumen

SIMV con flujo automático

PC-CSV Soporte de presión espontáneo CPAP/presión de soporte Espontáneo Espontánea/CPAP

PC-CSVa Soporte de volumen espontáneo N/A N/A Soporte de volumen

* Los esquemas de focalización están representados por letras minúsculas individuales: s - punto de ajuste y a - adaptativo.
† La ventilación mandatoria continua con control de volumen (VC-CMV) no está disponible porque el modo llamado control de volumen permite que el paciente active y cicle algunas respiraciones; por lo tanto, son espontáneos, lo
que hace que la secuencia de respiración sea ventilación mandatoria intermitente (IMV) en lugar de CMV.
‡ VC-IMV está disponible solo con orientación dual, llamada SIMV (control de volumen) con la etiqueta VC-IMVd,d. PC -
control de presión
CSV - ventilación espontánea continua A/C -
control de asistencia
SIMV - ventilación mandatoria intermitente sincronizada NA
- no disponible
APRV: ventilación con liberación de presión en las vías
respiratorias DuoPAP: presión positiva dual en las vías
respiratorias NIV: ventilación no invasiva

vocabulario es la razón por la que incluimos uno en los materiales proporcionar una atención eficaz a los pacientes que requieren ventilación
complementarios (http://www.rcjournal.com). Este vocabulario ha mecánica”.24
sido cuidadosamente desarrollado por los autores durante los Entonces, ¿cómo enfrentan el desafío los programas de
últimos 20 años con el propósito específico de establecer instrucción? Recientemente realizamos una encuesta informal
conceptos básicos que sean lógicamente consistentes en todas las de miembros de la sección especializada en educación de
aplicaciones. AARC. Pedimos a los directores de programas que nos
enviaran sus esquemas para enseñar ventilación mecánica.
El problema de la enseñanza de la ventilación mecánica Sobre la base de lo que encontramos, sostenemos que hay 3
categorías de estructura organizacional: (1) listas simples de
Creemos que existe un problema creciente y poco reconocido con habilidades necesarias para operar ventiladores específicos,
respecto a la capacitación en el arte y la ciencia de la ventilación (2) listas de temas que van desde indicaciones para ventilación
mecánica que con frecuencia conduce a errores operativos. La razón es hasta el destete (y todo lo demás) sin orden aparente, y (3)
que la tecnología se está expandiendo más rápido que nuestros organización de temas idéntica o siguiendo de cerca la tabla
recursos educativos. Ni siquiera un programa de atención respiratoria de contenido en los libros de texto sobre ventilación mecánica.
de 4 años puede permitirse el tiempo para garantizar las competencias Habiendo escrito contenido relacionado con el ventilador en
de ventilación mecánica mencionadas anteriormente para los TRR. El dichos libros de texto, podemos decir con seguridad que dicho
desafío para los médicos puede ser aún mayor porque generalmente material nunca fue diseñado para ser utilizado como base
dependen de su residencia (en lugar de la escuela de medicina) para para un plan de estudios de clase.7,14,25,26el énfasis ha estado
aprender ventilación mecánica. Pero según al menos un estudio, “. . . en las descripciones de los modos más que en el conocimiento
Los residentes de medicina interna no están adquiriendo el importante técnico previo requerido para comprenderlos. Ese
conocimiento basado en la evidencia necesario para conocimiento se suponía por parte del lector.

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 TAXONOMÍA PARAMETROECANICOVENTILACIÓN

Fig. 8. Diagrama de Venn que ilustra cómo se puede ver la taxonomía de modos en términos de características discriminatorias y características
definitorias. VC - control de volumen; PC - control de presión; CMV - ventilación obligatoria continua; IMV - ventilación mandatoria intermitente; CSV -
ventilación espontánea continua; PAGSETCO- presión parcial
2
de marea final de dióxido de carbono; a - focalización adaptativa; s- focalización del punto
de ajuste. Cortesía de Mandu Press.

(e instructor). Este parece ser un tema universal entre los autores de
artículos y capítulos de libros sobre cómo funcionan los ventiladores,
pero a medida que la tecnología se vuelve más compleja, la brecha
entre el conocimiento supuesto y el real se vuelve más amplia.
Confiamos en que este artículo ayude a reducir esa brecha.
La organización para la estandarización y el proyecto Integrating
the Healthcare Enterprise Rosetta Terminology Mapping están
trabajando para lograr ese objetivo. Alternativamente, la AARC
podría ser un lugar apropiado para mantener la taxonomía como
lo hacen con las guías de práctica clínica.

El problema de la implementación Conclusiones

El primer problema con respecto a la implementación de cualquier
taxonomía (y su vocabulario estandarizado subyacente) es, por
supuesto, llegar a un punto de inflexión en la aceptación por parte de
las partes interesadas. Creemos que dicha aceptación solo se puede
lograr si las herramientas para implementar la taxonomía son simples,
prácticas y eficientes para permitir tanto la identificación como la
comparación de modos. La aceptación de esta taxonomía por parte de
la ECRI es un paso en la dirección correcta. Esperamos que las
definiciones detalladas, las descripciones y los algoritmos
proporcionados aquí aborden las deficiencias en las referencias de
libros de texto disponibles. De hecho, tales herramientas son
susceptibles de difusión utilizando tecnología informática móvil, como
tabletas y teléfonos inteligentes.
El segundo problema es el mantenimiento continuo de la taxonomía. Los
términos y conceptos cambian necesariamente a medida que evoluciona la
tecnología. Idealmente, una organización profesional debería asumir la
responsabilidad de esta función. La Internacional Or-
El rápido aumento en el número y la complejidad de
los ventiladores mecánicos, y específicamente los
modos que ofrecen, ha superado el desarrollo de
herramientas para describirlos. Un problema clave ha
sido la falta de un sistema práctico de clasificación o
taxonomía. En nuestras publicaciones anteriores se han
ofrecido soluciones parciales a ese problema. En este
documento, desarrollamos una taxonomía completa y
un vocabulario estandarizado para los modos de
ventilación mecánica. Mostramos cómo la taxonomía se
basa en 10 construcciones fundamentales, o máximas,
que describen la tecnología de ventilación. Finalmente,
mostramos cómo usar la taxonomía para clasificar los
modos de ventilación que se encuentran en los
ventiladores comunes de la UCI.18Las herramientas que
se ofrecen en este documento (incluyendo el
vocabulario estandarizado y

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 TAXONOMÍA PARAMETROECANICOVENTILACIÓN
2 folletos de resumen en los materiales complementarios en http://
www.rcjournal.com) sirven como un medio para lograr las
competencias de ventilación mecánica del terapeuta respiratorio en
2015 y más allá.4De hecho, satisfacen las necesidades de todas las
partes interesadas, incluidos los médicos (para comprender las
opciones de tratamiento), los investigadores (para evaluar las opciones
de tratamiento), los educadores (para preparar a la próxima
generación de expertos en ventiladores), los administradores (para
tomar decisiones de compra) y, tal vez, lo más importante de todo, los
fabricantes (para explicar las capacidades técnicas de sus productos y
satisfacer las necesidades de los demás interesados).
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