Señor:

JUEZ MUNICIPAL DE SINCELEJO (REPARTO)

E. S. D.

REFERENCIA: ACCIÓN DE TUTELA

ACCIONANTE: TATIANA ARÉVALO ARIAS
ACCIONADO: NUEVA EPS S. A

TATIANA MARÍA ARÉVALO ARIAS, Mayor de edad, con domicilio y residencia en el

municipio de Sampués, Sucre, identificada con la cedula de ciudadanía No 64.722.185
Expedida en Sampués, actuando en representación de mi hija TALIANA HERNÁNDEZ
ARÉVALO, menor de edad identificada con tarjeta de identidad 1.102.843.154 expedida
en Sampues, acudo respetuosamente ante su Despacho para interponer ACCIÓN
DE TUTELA, de conformidad con el artículo 86 de la Constitución Política y
Reglamentado por el decreto 2591 de 1.991, para que judicialmente se me conceda
la protección de los derechos constitucionales fundamentales que considero vulnerados
y/o amenazados por las acciones y/o omisiones de entidad pública que mencioné en la
referencia de este escrito. Fundamento mi petición en los siguientes:

HECHOS

PRIMERO: Mi hija, TALIANA HERNÁNDEZ ARÉVALO, nació 05 de noviembre del

2009, se encontraba afiliada al régimen subsidiado de la EPS CAPRECOM, tras la
liquidación de esta EPS, los servicios para la prestación de salud de mi hija fueron
traslados a NUEVA EPS.

SEGUNDO: A la edad de un año, tras valoraciones médicas mi hija fue diagnosticada

con hipoacusia neurosensorial bilateral de grado profundo congénita, por lo que el médico
tratante la consideró candidata para implante coclear bilateral.

TERCERO: Tras varios meses de control en terapias auditivas verbales y realización de

pruebas de audífonos digitales, deciden intervenir quirúrgicamente a mi hija, operación
que se llevó a cabo el 27 de octubre del 2012, donde se le coloca implante coclear en oído
izquierdo (03312).

CUARTO: En el año 2019, le hicieron cambio al procesador CP910 del implante de mi

hija debido a que estaba funcionando inadecuadamente

QUINTO:

PRETENSIONES
Solicito respetuosamente lo siguiente:

PRIMERO: Indicar claramente lo que se busca con la Acción de Tutela

SEGUNDO:

FUNDAMENTOS DE DERECHO

La Nueva EPS, vulnero los derechos Constitucionales fundamentales a la salud, a la

integridad física, a la vida en Condiciones dignas y al mínimo vital, de mi hija, al negar la
sustitución de prótesis

PRUEBAS

 Indicar los documentos o demás elementos que permitan comprobar o

corroborar lo señalado por la parte accionante (por quien presenta o interpone la
Acción de Tutela)

JURAMENTO

Manifiesto bajo la gravedad de juramento que no he interpuesto otra Acción de Tutela por
los mismos hechos y pretensiones.

NOTIFICACIONES

 Indicar la dirección de la parte accionada para que el juez pueda

notificarla

 Señalar la dirección del accionante para las notificaciones sobre esta

acción.

Atentamente,

NOMBRE DEL ACCIONANTE

Número de documento de identificación