Ficha de Sintomatología de la COVID-19

Declaración Jurada

Empresa o Entidad Pública: Oficina Nacional de Procesos Electorales

RUC: 20291973851
Apellidos y Nombres: Gallardo Jibaja Romina Ivonne
ODPE / ORC: ODPE CHICLAYO
DNI: 70838803 Edad: 25
Dirección de su domicilio: Paul Harris #601. Distrito: La Victoria
Número (celular): 938136126
Correo electrónico personal: gjibajari@gmail.com

Marque con una “X” si en los últimos 14 días calendario he tenido

SI NO
alguno de los síntomas siguientes:
Sensación de alza térmica y/o fiebre X

Malestar X

Dolor de garganta X
Tos y/o estornudos X
Dificultad para respirar X
Dolor de cabeza X
Diarrea X
Congestión nasal X
Pérdida del gusto y/o olfato X
Contacto con un caso confirmado de COVID-19 X
Está tomando alguna medicación X
Detallar cuál o cuales
Pertenece a algún Grupo de Riesgo para COVID-19 X
Especifique

He recibido explicación del objetivo de ésta evaluación y respondido con la verdad, para lo cual
firmo en señal de conformidad.-------------------------------------------------------------------------------------

Fecha: 20 / 11 / 2022
Firma